Gunnar Reksten Husebø
Hoste er en av de mest vanlige årsakene til at folk oppsøker lege. Hoste kan klassifiseres som akutt, subakutt eller kronisk, basert på varighet. Den kan være tørr eller produktiv, hvor produktiv hoste ofte er forbundet med inflammasjon. Hoste oppstår ofte ved luftveisinfeksjoner og ulike lungesykdommer. Røyking er en hyppig årsak til hoste, og mange røykere opplever morgenhoste. Behandlingen av hoste avhenger av den underliggende årsaken, men i enkelte tilfeller kan diagnostikk være utfordrende.
Virale ev. bakterielle luftveisinfeksjoner, sigarettrøyking, snusbruk, eksposisjon for støv, gass og damp, kroniske lungesykdommer, refluks, sinusitt, medikamenter.
Generelle råd:
Betty Kalikstad
Hoste er internasjonalt det mest vanlige symptomet i primærhelsetjenesten. Mer enn 80% av barna som har vært hos spesialist har hatt mer enn fem legekontakter i forkant, og mer enn 20% hadde mer enn 20 legekontakter. Hoste defineres og behandles noe ulikt. Derfor har det opp gjennom årene vært gjort flere forsøk på å utarbeide retningslinjer og oversiktsarbeider. Fortsatt utgjør hoste en utfordring i primærhelsetjenesten. Jo tidligere barnet behandles, desto kortere sykdomsforløp.
Langvarig hoste hos barn er et symptom som innebærer stor belastning for barnet, redusert livskvalitet og potensiell risiko for respirasjonssvikt dersom underliggende forhold er til stede, som f.eks. en uoppdaget pneumoni etter langvarig luftveisinfeksjon med hoste og påvirket allmenntilstand.
Viktig å lytte til hva foreldrene kan fortelle og gi dem litt tid til anamnesen. Belastningen kan ha vært stor også for foreldrene med hyppige, nattlige oppvåkninger som har gått utover dagliglivets aktiviteter og stor bekymring dominerer.
Her omtales den praktiske håndteringen i klinisk kontekst for barnet og familien, slik det kan oppleves når barna har hostet over lengre tid og kommer til allmennlege eller legevaktslege.
Infeksjon er som regel den vanligste årsaken til langvarig hoste. Andre differensial diagnostiske muligheter som bør overveies, nevnes også her.
Symptomer og tegn ved ulike tilstander kan være nokså like hos barn som hoster. Bakgrunnen for hoste er noe som irriterer slimhinnene i luftveiene. Det kan dreie seg om slimhinnehevelse pga infeksjon, irritanter, fremmedlegeme eller bakenforliggende sykdom. Selv om det kan innebære diagnostiske utfordringer, er det noen viktige kjennetegn og huskeregler:
Innrettes etter årsak. Den primære årsaken til barnets hoste må alltid være utgangspunktet for behandlingen.
Behandlingstiltak bør vurderes i hvert enkelt tilfelle og på klinisk indikasjon. Langvarig hoste kan som regel ha en infeksiøs årsak om det ikke dreier seg om refluksproblematikk hos små barn. Barnet bør vurderes mtp antibiotika behandling av NLI (protrahert bronkitt) eller andre differensialdiagnoser og bør da henvises til pediatrisk vurdering.
Har barnet blitt preget av hoste med manglende søvnkontinuitet over tid, slik at nattesøvnen er blitt vesentlig forringet, vil hele familiesituasjonen naturlig nok være påvirket og barnet bør få rask behandling. Om barnet også har hatt vesentlig redusert matinntak, vil det støtte opp om indikasjonen for behandling av luftveisinfeksjonen med antibiotika for å sanere luftveiene ved mistanke om infeksiøs årsak.
Negative prøveresultater utelukker ikke en bakteriell NLI om barnet kommer seg raskt og har god respons på antibiotikabehandlingen.
Ved bakterielle infeksjoner kan barnet også ha hjelp av slimløsende midler: Bisolvon, Bronwel KIDS og Hostesaft for barn NAF-mikstur. Større barn kan ha hjelp av acetylcystein, ev. ½ tablett 2-3 ganger daglig.
Hostedempende medikasjon er i mindre grad indisert hos barn, da hosterefleksen er viktig å opprettholde for at barnet skal kunne hoste opp slimet og anbefales derfor ikke.
Se Legemidler ved hoste og Relis 20.04.2020: Hostedempende opioider som Cosylan og Solvipect comp til barn.
For barn med refluksproblematikk, kan fastlegen i dag foreskrive ernæringsløsninger på blå resept med søknad til HELFO. Vedtaket gjelder for 3 år ad gangen, mens resepten må fornyes årlig. Om foreldrene får slik blå resept foreskrevet av pediater, kan fastlegen fornye resepten de neste 2 år.
Ved obstruktive luftveier/bronkial astma utstedes behandlingsskjema med veiledning til foresatte om den videre inhalasjonsbehandlingen. Hos de minste barna bør inhalasjonsbehandling på forstøverapparat velges, da disse pasientene ikke har kraft nok til å inhalere medisinen helt ned der medisinen skal virke.
Atrovent kan være effektiv hos de aller minste. Midlertidige behandlingstiltak kan være nødvendig uten at barnet trenger å stå på langtidsprofylakse. Dette evalueres best ved oppfølging av barnet i infeksjonsfri periode.
Større barn kan ha nytte av inhalasjonskammer, som f.ø. vil være enklere og mindre tidkrevende å administrere for foreldrene hjemme.
Fra 2 års alder når beta2 reseptorene er mer utviklet i luftveiene, vil hurtigvirkende beta2-agonist preparater kunne være mer gunstig; salbutamol. I alle tilfeller bør det vurderes å gi barnet en prøvebehandling med inhalasjonssteroider når mistanken om astma bronkiale hos barn < 5 år er sterk.
Ved subglottisk laryngitt, se Akutt subglottisk laryngitt.
Clinical pathways for chronic cough in children Cochrane Library McCallum GB, Bailey EJ, Morris PS, Chang AB Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD006595
Education and clinical practice: Guidelines and consensus statements Vol 158. Issure 1, p 303-329, Jul 2020 Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms (chestnet.org) CHEST Guideline and expert panel report, publ. March 13 2020
ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children Eur Respir J. 2019 September 12; 55(1)
Identifying newborns with critical congenital heart disease, UpToDate April 2023.
Congenital anomalies of the intrathoracic airways and tracheoesophageal fistula, UpToDate 24.April 2023.
Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN): Clinical features and diagnosis, UpToDate April 2023.
FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women, fda.gov 01.04.2022.
Gunnar Reksten Husebø
Obstruktiv lungesykdom (OLS) er samlebetegnelse på tilstander med residiverende eller kronisk luftstrømsobstruksjon. OLS omfatter astma hos både barn og voksne, samt kols (kronisk obstruktiv lungesykdom) hos voksne. Hos yngre barn er akutt bronkiolitt nær knyttet til senere astmadiagnose, mens medfødt bronkopulmonal dysplasi i ulike varianter er en mer sjelden årsak til obstruktiv lungesykdom hos barn.
Ved astma kan luftveismotstanden variere, men er til vanlig normal eller nær normal, mens ved kols er den kronisk økt. Kols omfatter både kronisk bronkitt og emfysem, hvor pasienter med alvorlig sykdom ofte har innslag av begge deler. I tillegg kan kols ofte påvirke pulmonal sirkulasjon og bidra til høyresidig hjertesvikt. Ved karakteristika fra både astma og kols bruker noen betegnelsen ACOS (astma-kols overlappsyndrom), men dette regnes ikke som en egen diagnose. Bronkiektasier regnes av flere som en obstruktiv lungesykdom, men medfører ikke alltid luftveisobstruksjon målt ved spirometri.
Mekanismer som kan føre til luftveisobstruksjon kan variere, men felles for både astma og kols er kronisk inflammasjon av ulike årsaker som kan medføre vasodilatasjon, slimhinneødem, patologisk sekresjon av slim og kontraksjon av glatt muskulatur. Faktorer som bidrar til kronisk luftstrømsobstruksjon som ved kols er remodellering av luftveier med hypertrofi av glatt muskulatur, fibrosedannelse og destruksjon av alveolesepta ledende til emfysem som videre medfører økt stivhet, redusert alveoleflate, nedsatt elastisitet og dynamisk luftveiskollaps.
Hovedtrekk i behandlingen er å unngå eksponering for gasser, partikler og allergener som medfører økt og skadelig luftveisinflammasjon, noe som ikke alltid er mulig. Videre tiltak er å dempe inflammasjon og redusere luftstrømsmotstand med inhalerte glukokortikoider samt bronkodilatasjonsmedikamenter. Forverringer (eksaserbasjoner) av både astma og kols er hyppige og kan ha stor innvirkning på livskvalitet, funksjonsnivå og prognose. Forebygging og håndtering av forverringer er en viktig del av behandlingen og krever god opplæring av pasient, regelmessige kontroller og en plan for håndtering av symptomforverring.
Både astma og kols er heterogene tilstander og symptomer kan variere betydelig. Hos små barn får man ofte mistanke om astma grunnet betydelige eller vedvarende symptomer i forbindelse med bronkiolitt og andre luftveisinfeksjoner. Hoste og slimproblemer om natten relatert til forkjølelse, høy frekvens av luftveisinfeksjoner eller takypnø utenom infeksjon kan tidlig gi mistanke om astma hos de yngste. Hoste, hvesing/piping og uttalt tungpust i forbindelse med anstrengelse, eller at pasienten er mindre utholdende enn jevnaldrende kan være tegn på astma hos litt eldre barn. Utover dette er generelle tegn på astma tungpust i varierende grad, ofte relatert til luftveiseksponering eller andre stimuli, ofte har pasienten selv mistanke om konkrete utløsende faktorer. Hos yrkesaktive er det viktig å vurdere mulighet for skadelig eksponering i jobbsammenheng.
Symptomer ved kols, spesielt hos pasienter med kronisk bronkitt er relativt like som ved astma, men symptomer kan vedvare uavhengig av ytre stimuli. Pasienter med hovedsakelig emfysem kan ha relativt lite hoste og slimproblematikk, hovedsymptomene her er ofte betydelig aktivitetsutløst tungpust kombinert med hypoksi. Ved alvorlig grad av kols er pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt ikke uvanlig hvor tretthet, svimmelhet og perifere ødemer kan være en del av symptombildet.
Anamnese er helt sentral for vurdering både ved astma og kols, både i vurdering av alternative diagnoser og for å vurdere alvorlighetsgrad og relevant behandling. Anamnesen kan gi en indikasjon på luftveisobstruksjon, og ved klinisk vurdering er forlenget forsert ekspirasjonstid > 4 sekunder et grovt mål for dette, men ved både astma og kols bør man som hovedregel påvise luftveisobstruksjon ved spirometri for å stille diagnosen. Dette er ikke alltid mulig ved astma, og man må i større grad støtte seg på anamnese og klinisk undersøkelse. Det er likevel ønskelig å bekrefte astmadiagnose ved å påvise variabel luftveisobstruksjon ved spirometri eller PEF-måler så snart dette er mulig.
Spirometri er viktigste diagnostiske test ved astma og kols. Den kan forsøkes hos barn fra 3-4 års alder og kan gjennomføres både ved diagnostikk og ved kontroll. Med spirometri menes måling av forsert, utåndet luftvolum og luftstrøm ved munnen. Undersøkelsen gjøres som standard sittende. Pasienten skal puste rolig ut til lungene er helt tomme, deretter trekke pusten rolig inn helt til lungene er maksimalt fylt før et raskt og kraftig utpust til lungene er helt tomme, minimum 6 sekunder. Målingen må gjentas minst 3 ganger der alle kvalitetskriterier er oppfylt. Beste FEV1 og beste FVC fra de godkjente målingene skal rapporteres (FEV1 og FVC trenger ikke stamme fra en og samme måling). Observerte verdier tolkes både ut fra tidligere resultater hos samme individ og sammenlignes med forventede verdier for personens kjønn, alder, kroppshøyde og etnisitet. Forventningsverdier er vanligvis elektronisk inkorporert i spirometeret, men ofte må dette spesielt tilpasses for barn.
Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier.
Ved primærdiagnostikk er det relevant å gjøre reversibilitetstest, dette bør gjøres i stabil fase og helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant.. Spirometri gjøres før og etter inhalasjon med bronkodilatasjon (pre-BD og post-BD). Flere typer bronkodilatasjon kan brukes, enten hurtigvirkende beta-2-reseptoragonist alene, eller sammen med hurtigvirkende antikolinergika. Man regner 10 % økning i forhold til forventet verdi, alternativt 0,2 L hos voksne, som klinisk signifikant, men må brukes med forsiktighet ved diagnostikk da flere ulike lungetilstander kan fremvise reversibilitet. Normalisering av obstruktiv spirometri etter BD utelukker kols som diagnose, og kan gi støtte for astmadiagnose.
Videre er det ofte aktuelt med ulike provokasjonstester ved astmautredning hvor målet er å fremprovosere luftveisobstruksjon under kontrollerte forhold. Provokasjon med metacholin eller mannitol har hhv. høy negativ prediktiv verdi og høy positiv prediktiv verdi. Utover dette kan det være aktuelt med provokasjon med anstrengelse, kulde eller spesifikke allergener.
Måling av ekspiratorisk toppstrømhastighet med peak flow meter (PEF) har begrensninger ved utredning spesielt ved kols men også astma grunnet stor individuell variasjon. PEF-måling er likevel nyttig for å kunne vurdere luftstrømsvariasjon både som støtte for astmadiagnostikk og for å vurdere behandlingseffekt. PET-måler fås på blå resept og bør brukes sammen med PEF-dagbok.
Et hovedprinsipp ved obstruktiv lungesykdom er å unngå at luftveiene blir eksponert for gasser, partikler og allergener som utløser en skadelig inflammatorisk respons. Røykeslutt, skadelig luftveiseksponering eller å unngå kjente allergener eller andre triggere for forverring er eksempler på relevante tiltak. I andre tilfeller som ved virusepidemier, værforandringer, pollenutskillelse og reaksjon på uerkjente allergener er eksponering ofte uunngåelig og man kan da få behov for å gjøre tiltak iht. medikamentell behandling. Behandling er beskrevet under de enkelte tilstandene, men de viktigste kategoriene innenfor inhalasjonsbehandling er felles for de ulike gruppene.
Inhalasjonsbehandling
Inhalasjonsmedikamenter kan deles inn i tre hovedkategorier med beta-2-reseptoragonister, antikolinergika/muskarinantagonister og inhalasjonssterioder/inhalerte glukokortikoider. De to første kategoriene kan igjen deles inn i langtidsvirkende medikamenter, hhv. med virketid jevnt over 12-24 timer, mens hurtigvirkende medikamenter har hurtigere innsettende effekt og kortere virketid 4-6 timer. Følgende betegnelser brukes både internasjonalt og i de fleste veiledere som omfatter obstruktiv lungesykdom:
Både beta-2-reseptoragonister og antikolinergika har bronkodilaterende effekt, førstnevnte i større grad distalt mens sistnevnte har mer effekt i sentrale luftveier. Takykardi og forverring av arytmi er vanligste og viktigste bivirkning av beta-2-reseptoragonist, mens redusert slimproduksjon men også munntørrhet er viktig effekt av antikolinergika. Eldre kan ha redusert antall beta-2-reseptorer og kan relativt sett ha bedre effekt av antikolinergika enn yngre, men er også mer utsatt for antikolinerge bivirkninger som også kan være betinget av multifarmasi.
Det er tilgjengelig en rekke ulike langtidsvirkende LABA og LAMA fra ulike produsenter, evidensgrunnlag for sammenligning mellom de ulike er i hovedsak basert på non-inferiority studier, slik at man i klinisk praksis ikke har hatt grunnlag for å velge noen foran andre. Formoterol er verdt å nevnes spesielt grunnet både hurtig innsettende effekt kombinert med halveringstid som hos andre LABA, som igjen er rasjonalet for bruk i MART-behandling ved astma.
ICS finnes både som monoterapi og i kombinasjonspreparater sammen med LABA eller LABA/LAMA. ICS i monoterapi er ikke indisert ved kols.
ICS kan gi lokal irritasjon på hud og i munnhule, kan være ugunstig for tannutvikling samt disponerer for oral soppinfeksjon. Man bør skylle munn og svelg med vann etter bruk, gjerne kombinert med tannpuss spesielt hos barn. Ciklesonid er tilgjengelig kun som monoterapi og kan nevnes spesielt grunnet sin egenskap som en ICS-prodrug som aktiveres i distale luftveier og som har mindre lokale bivirkninger enn øvrige ICS.
Administrasjonsformer for inhalasjon av medikamenter
Inhalasjonsmedikamenter kan leveres ved ulike formater, og hovedkriteriet for valg av inhalasjonsformat er at pasienten er i stand til å bruke det riktig og få medikamentet levert ned i luftveiene og lungene der det skal ha effekt. Brukerfeil er vanlig, pasientene bør instrueres i riktig inhalasjonsteknikk og dette bør kontrolleres jevnlig.
For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:
Gunnar Reksten Husebø
Generelt: Astma innebærer kronisk luftveisinflammasjon, luftveissymptomer som varierer over tid, og hvor variabel luftstrømsmotstand er det viktigste kriteriet. Typiske symptomer er tungpust med piping og hvesing, ubehag i brystet og hoste, ofte relatert til virale infeksjoner eller andre ytre stimuli/triggere.
Diagnostikk: Anamnese med fokus på luftveissymptomer, utløsende faktorer, allergi. Objektiv påvisning av variabel luftveisobstruksjon med spirometri eller PEF bør tilstrebes, evt. med supplerende provokasjonstesting og måling av inflammatoriske parametre i blodprøve.
Behandling: Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste medikamentelle behandling av astma, i tillegg brukes ofte både langtidsvirkende og hurtigvirkende bronkodilatasjon for symptomlindring.
Astma er en av våre vanligste sykdommer og omfatter pasienter i alle aldre og fra de fleste grupper i samfunnet. Astma er en inflammatorisk sykdom i luftveiene og er preget av variabel luftstrømsobstruksjon, med normal eller nærmest normal ventilatorisk funksjon utenfor anfall. Anfallsvis åndenød, tetthetsfølelse, nattlig åndenød, hoste og piping i brystet er typisk hos voksne, ungdom og store barn. Hos små barn er hoste, spesielt natthoste, takypnø, respiratoriske inndragninger, piping og surkling vanlig. Voksne pasienter har i gode faser et forsert volum etter et sekund (FEV1) større enn 80 % av forventet verdi. Uspesifikk hyperreaktivitet av bronkialslimhinnen overfor luftforurensning, hyperventilasjon, fysisk aktivitet og kald luft er karakteristisk for sykdommen.
Astma kan være ofte være relatert til allergi, og den kan forverres av eksponering for irriterende og skadelige gasser, partikler og andre allergener, i tillegg opplever man ofte betydelig sykdomsforverring ved luftveisinfeksjoner. Ubehandlet eller dårlig kontrollert astma øker risikoen for både kronisk lungesykdom og alvorlige astmaforverringer. Bronkiolitter og tidlige episoder med tetthet, er risikofaktorer for senere astma. Omlag 1/3 av befolkningen får astma i løpet av livet, langt de fleste før 30 års-alder.
Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste behandling for astma. I tillegg bruker de fleste pasienter både hurtigvirkende og langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister for symptomlindring som fast eller behovsmedikasjon. Beta-2-reseptoragonister bør ikke brukes som eneste behandling da dette er assosiert med dårligere prognose enn hos pasienter som også bruker inhalasjonssteroider. Hos enkelte pasienter med dårlig astmakontroll er det aktuelt med tillegg av leukotrienreseptor-antagonister, antikolinergika og for utvalgte pasienter injeksjonsbehandling med biologiske medikamenter.
Selv om astma er en av de vanligste sykdommene både hos barn og voksne er sykdomsmekanismene hos den enkelte pasient ikke alltid fullt forstått. Astma er en heterogen tilstand som ofte kan være vanskelig å avgrense mot andre tilstander, spesielt infeksjoner og andre luftveissykdommer. Fellestrekket hos pasienter med astma er økt, endret eller dysfunksjonell inflammasjon i luftveiene.
Astma er sterkt knyttet opp mot atopi og allergi og man kan hos astmapasienter påvise en rekke avvikende faktorer inkludert genetisk variasjon knyttet opp mot T- og B-cellefunksjon, eosinofili samt IgE- og interleukinutskillelse. Videre er det beskrevet en kompleks interaksjon med gasser, partikler og ulike allergener i miljøet rundt den enkelte pasient som også påvirker tilstanden. Hos mange pasienter finner man økt antall av eosinofile granulocytter i luftveiene, såkalt T2-høy astma. Dette er knyttet opp mot allergi/atopi og god effekt av inhalasjonssterioder.
Andre pasienter kan ha overveiende nøytrofil inflammasjon som kan ha fellestrekk med det man ser ved kols, såkalt T2-lav astma, og som i større grad er assosiert med infeksjon. Ved debut av astma i voksen alder bør man være spesielt oppmerksom på yrkesrelatert sykdom eller annen tilkommet luftveiseksponering. Videre kan astma være assosiert med overvekt, da ofte uten åpenbare tegn til luftveisinflammasjon, og respons på ICS er ofte redusert.
Anamnese er grunnlaget for mistanke om astma, og detaljert historikk om luftveissymptomer, infeksjoner, allergi, atopi, familieforhold, miljøforhold og andre sykdommer er alle relevante for vurdering av diagnose. Hos de minste barna lar objektiv påvisning av luftstrømsobstruksjon seg ikke gjøre, men man bør tilstrebe å gjøre spirometri og/eller PEF-målinger så snart som mulig, dette kan forsøkes fra barnet er 4-5 år. Spirometri med og uten bronkodilatasjon samt spirometri som ledd i provokasjonstester er beskrevet i generell del og er sentrale i utredning av astma. Ved kontroller benyttes hovedsakelig spirometri under pågående medikamentell behandling. Måling av fraksjon av ekshalert nitrogenoksid (FeNO) kan gi en indikasjon om grad av luftveisinflammasjon. Astmadagbok med PEF-målinger, samt strukturerte symptomskjema som ACT (Asthma Control Test) er nyttig ved kontroller og kan gi veiledning ved behov for endring iht. behandlingstrapp. Videre er blodprøver med måling av eosinofile og IgE sammen med øvrige inflammasjonsmarkører nyttige for vurdering av relevant behandling.
Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astma. Hos de yngste er hyppige luftveisinfeksjoner vanlig og vanskelig å skille fra astma. Hos eldre barn og ungdom er stemmebåndsdysfunksjon en viktig differensialdiagnose. EILO (exercise induced laryngeal obstruction, se f.eks. NHI.no) er ofte vanskelig å skille fra anstrengelsesutløst astma, men har ofte en mer tydelig inspiratorisk luftveisobstruksjon som kan bekreftes ved videoopptak av stemmebånd under pågående symptomer. Hos eldre pasienter er hjertesykdom som angina pectoris, hjertesvikt og andre lungesykdommer viktige differensialdiagnoser.
Ikke medikamentelle behandling
Ikke-medikamentelle tiltak går i hovedsak ut på å begrense skadelig luftveiseksponering og andre triggere for forverring:
Medikamentell behandling
Mål for behandlingen er å oppnå og beholde kontroll over sykdommen slik at pasienten har ingen/minimale daglige eller nattlige symptomer, ingen eller kun sjeldne forverringer, minimalt behov for anfallsmedisin, ingen begrensninger i daglige aktiviteter eller ved fysisk anstrengelse og ingen/minimale bivirkninger av medikamentene.
Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder (ICS) utgjør grunnsteinen i astmabehandling. Tidlig innsatt behandling øker mulighetene for normalisering av symptomer og lungefunksjon. Hurtig- eller langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist, SABA eller LABA bør som hovedregel ikke brukes alene. Hurtigvirkende antikolinergika (SAMA) er lite brukt ved astma, men kan være et alternativ til SABA i spesielle tilfeller. Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) inngår nå som et tillleggsalternativ ved uttalte symptomer.
Ved tidligere anbefalinger har SABA alene ved kun lette og sjeldne symptomer inngått som trinn 1 i behandlingstrappen. I nyere GINA-veiledere inngår ICS i alle behandlingstrinn for å sikre anti-inflammatorisk effekt på alle symptomnivå. ICS kan kombineres med SABA og LABA på ulike måter, enten som fast dosering ICS eller ICS/LABA, og SABA ved behov, alternativt etter MART (maintenance and reliever therapy)-prinsippet. MART omfatter bruk av kombinasjonen ICS og formoterol som er en LABA med relativt hurtig innsettende effekt, ICS/formoterol kan da brukes både som vedlikeholdsbehandling og som behovsmedikasjon. Merk at for tilgjengelige preparater i Norge i skrivende stund er enkelte ICS/formoterol-preparater utenfor indikasjon for barn > 18 år eller for astma selv om disse er i klinisk bruk i disse gruppene.
ICS finnes som regel i ulike doseringer tilsvarende lav og middels dose i behandlingstrappen, og hvor høy dose ofte medfører doble inhalasjoner, dette er angitt i detalj i Felleskatalogen og gjelder både ICS som monoterapi og i kombinasjonspreparater. Flere produsenter har også lavdoserte preparater tilpasset barn. Begrepene lav-, middels og høydose er relative og må vurderes ut fra alder og vekt. Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder.
ICS kan ved langtidsbehandling med høye doser påvirke vekst, og man bør måle høyde og vekt hver 6.mnd hos barn som bruker ICS, i enkelte tilfeller bør man også måle kortisol. Munnskyll og/eller tannpuss etter inhalasjon forebygger skade på tenner. MART-prinsippet kan også brukes på barn, mens fast dosering av ICS gir bedre kontroll over totaldoseringen og gir mindre risiko for overforbruk.
Leukotrienreseptor-antagonisten (LTRA) montelukast har antiinflammatorisk effekt og kan brukes alene hvis ICS ikke er et alternativ, eventuelt kombineres med ICS for additiv effekt. Klinisk effekt er ofte noe mindre enn ved ICS, og man bør være oppmerksom på bivirkninger spesielt hos unge.
Øvrige medikamentelle behandlingsalternativer for trinn 5 omtales i mer detalj i kapittelet om alvorlig astma.
Behandlingstrapp for voksne og ungdom over 12 år
Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende har god inhalasjonsteknikk. I tillegg bør diagnose bekreftes og komorbiditet avklares.
For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering.
Behandlingstrapp for barn 6-12 år
Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende kan inhalasjonsteknikk. Aerosol på inhalasjonskammer foretrekkes hos de yngste, mens pulverinhalator er et alternativ når barnet kan vise til god inhalasjonsteknikk. Bekreftelse av diagnose bør alltid gjøres før oppstart av behandling, luftveisobstruksjon bør verifiseres med objektive tester så langt det lar seg gjøre. Ved bruk av MART-prinsippet bør det føres god oversikt over bruk. Barnet bør gradvis ansvarliggjøres for egen behandling.
For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Aldersgrenser iht. andre behandlingstrapper er veiledende. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering.
Behandlingstrapp for barn 0-5 år
Luftveisobstruksjon hos de yngste barna er oftest knyttet opp episoder med luftveisinfeksjoner og kan sees selv om barna ikke har astma eller andre lungesykdommer. Objektiv diagnostikk er ofte vanskelig, og en astmadiagnose vil ofte være usikker slik at alternative diagnoser må vurderes fortløpende. Vanligvis startes behandling relatert til luftveisinfeksjon, og det er vanlig med prøvebehandling over korte perioder for å vurdere effekt. Behandling gis som aerosol på inhalasjonskammer med maske eller munnstykke, alternativt kan man bruke forstøverapparat i enkelte tilfeller. I utgangspunktet brukes laveste dose av ICS initialt ved fast behandling, f.eks. flutikason 50 µg x2 eller beklometason 50 µg x2, alternativt budesonid 250 µg x2 til bruk på forstøverapparat. Ved luftveisinfeksjon som angitt i trinn 1 kan det være behov for høyere doser enn dette i kortere perioder, Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder.
For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved luftveisinfeksjon kan det ofte være behov for kortvarige doseøkninger av ICS.
Barn med stabil astma og avklart diagnose kan følges hos fastlege med kontroller i utgangspunktet hver 6. mnd. Barn som kun bruker medikamenter sporadisk kan kontrolleres sjeldnere. Barnet bør følges tettere ved dårlig astmakontroll og etter medikamentendringer.
Ved behov for behandling i trinn 3 eller høyere, ved usikkerhet rundt diagnose, eller etter alvorlig/livstruende astmaforverring er oppfølging i spesialisthelsetjenesten aktuelt. Ved kontroller bør diagnose bekreftes, symptomkontroll vurderes ut fra anamnese, PEF/spirometri og ACT-skjema eller tilsvarende. Inhalasjonsteknikk bør kontrolleres og lengdevekst sjekkes hos barn som brukes ICS. Alle barn bør ha behandlingsskjema som gjennomgås ved kontroller.
Voksne pasienter kan i hovedsak følges av fastlege. Ved usikkerhet rundt diagnose, spesielt ved debut av symptomer i voksen alder, eller ved mistanke om yrkesbetinget astma bør man vurdere henvisning til relevant spesialist, f.eks. lungelege, allergolog eller yrkesmedisiner. Videre bør pasienter med dårlig astmakontroll og/eller hvor biologisk behandling er aktuelt også vurderes i spesialisthelsetjenesten.
GINA 2023 - Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
GINA 2022: Global Initiative for Asthma. Reddel H, Boulet LP et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf
Pediatriveilederen: Nag T, Øymar K et al Generell veileder i pediatri. Astma hos barn ≤ 5 år,
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.1-astma-hos-barn-5-ar
Astma bronkiale – Barn og ungdom i alder 6-18 år
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.2-astma-bronkiale-barn-og-ungdom-i-alder-618-ar
Pediatriveilederen: Nag T, Carlsen K et al. Akuttveileder i pediatri. Akutt astma.
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7.lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.2-akutt-astma
Läkemedelsverket 2023: Astma hos barn og vuxna – behandlingsrekommendation
https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/astma-hos-barn-och-vuxna---behandlingsrekommendation
BTS/SIGN 2019: British Guideline on the Management of Asthma
https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/
NICE 2021: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management
https://www.nice.org.uk/guidance/ng80
Gunnar Reksten Husebø
Astmaforverring kan defineres som forverring av symptomer som krever endret behandling. Vanlige årsaker til astmaforverringer er virusinfeksjoner, eksponering for gasser, partikler eller andre allergener inkludert matallergi, værskifte inkludert pollenutskillelse eller fysisk anstrengelse. Faktorer som manglende bruk av inhalasjonssterioder, dårlig etterlevelse eller manglende behandlingsplan for astma øker risiko for forverringer.
De fleste forverringer kan behandles enten av pasienten selv etter en behandlingsplan eller hos fastlege/legevakt, mens et mindretall vil utvikle en mer alvorlig forverring som kan kreve sykehusinnleggelse.
Viktigste kriterier for innleggelse er alvorlige eller livstruende forverringer med hypoksi, takykardi og økt respirasjonsfrekvens (se egen tabell). Øvrige kriterier er manglende effekt av initiale behandling med SABA, sosiale forhold eller andre tilstander som påvirker prognosen. Faktorer som tidligere historikk, sykdomsforståelse og compliance bør ha innvirkning på håndtering av forverringer.
Hovedbehandling ved astmaforverring er SABA på inhalasjonskammer i gjentatte doser til effekt, evt. behandling med forstøver. Rask oppstart med perorale glukokortikoider forkorter ofte sykdomsforløpet. De fleste milde forverringer kan behandles ved økt inntak av inhalasjonsmedikamenter etter behandlingstrappen.
De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok, og man kan ofte i etterkant påvise et stort forbruk av SABA og manglende bruk av ICS i forkant av forverring.
Astma er karakterisert som en tilstand med variabel luftstrømsobstruksjon, og det er en uklar overgang for hva som kan betegnes som en variasjon av daglige symptomer og som kan kreve justeringer i henhold til behandlingstrappen nevnt over, eller hva som bør defineres som en astmaforverring og som kan kreve mer omfattende tiltak.
Diagnostikk ved astmaforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert. Rtg og/eller ultralyd av thorax er aktuelt for å vurdere differensialdiagnoser som f.eks. infeksjon og pneumothorax, men utelates ofte hos de minste barna.
Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astmaforverring hvor ikke alle nevnes her. Fremmedlegeme eller ulike infeksjonstilstander er mest aktuelt hos de minste. EILO (exercise induced laryngeal obstruction) eller annen variabel stemmebåndsdysfunksjon er relativt vanlig hos ungdom og er ofte vanskelig å skille fra astmaforverring. Hos eldre pasienter er akutt hjertesykdom eller lungesykdom viktige differensialdiagnoser.
Astmaforverring kan deles inn i 4 kategorier, mild, moderat, alvorlig og livstruende, basert på symptomer og vitale parametre.
Behov for sykehusinnleggelse avhenger av alvorlighetsgrad og effekt av behandling. Hos barn bør moderate forverringer som ikke har god effekt initial behandling og/eller som har behov for SABA hyppigere enn hver 4.time vurderes for innleggelse, i tillegg til alle alvorlige og livstruende forverringer. Tilsvarende kriterier gjelder også for voksne, men her kan man i større grad ta hensyn til tidligere historikk ved forverringer, pasientens innsikt og compliance.
De fleste astmaforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt, og mange pasienter vil allerede ha startet behandling på eget initiativ før de tar kontakt med lege. Prinsippene for inhalasjonsbehandling er de samme både i og utenfor sykehus. Milde og moderate forverringer kan som regel behandles med aerosol/spray på kammer, mens ved alvorlige og livstruende forverringer bruker man oftest forstøverapparat
Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil med en behandling som kan videreføres hjemme. For eldre barn og voksne kan PEF-målinger brukes som en del av klinisk vurdering. Før utreise bør man på ny gjennomgå diagnose og bakgrunn for forverring. Skriftlig behandlingsplan bør oppdateres, inhalasjonsteknikk bør sjekkes og man bør sikre videre oppfølging. Barn innlagt på sykehus eller som har hyppige moderate forverringer bør få tilbud om oppfølging hos barnemedisinsk poliklinikk innen 1-2 mnd. Voksne bør få oppfølging hos fastlege eller lungespesialist etter individuell vurdering.
Bernt Bøgvald Aarli
Astmapasienter som forblir ukontrollert med dårlig symptomkontroll og/eller hyppige forverringer tross høydosert astmabehandling, når all annen behandling er optimalisert, omtales som alvorlig astma. Dette kapittelet omtaler diagnostikk, behandling og oppfølging av denne pasientgruppen.
Astma er en heterogen sykdom. Selv om de fleste oppnår sykdomskontroll på lav til moderat dose inhalert kortikosteroid (ICS), forblir endel ukontrollert tross enda høyere dosering (se tabellen Definisjon av høydose inhalasjonskortikosteroid for voksne og unge (>12 år)). Pasienter som må stå på høydosert kombinasjonsbehandling med ICS og langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) kontinuerlig for å oppnå sykdomskontroll, eller som blir verre ved nedtrapping, har en vanskelig behandlbar astma. For de fleste er årsaken behandlingsbarrierer, slik som manglende sykdomsforståelse, nedsatt etterlevelse av behandling, feil inhalasjonsteknikk eller tilstedeværelse av annen sykdom som påvirker symptombildet. Pasienter som forblir ukontrollert etter optimalisering av disse forhold, har alvorlig astma.[1]
Astma regnes som ukontrollert ved dårlig symptomkontroll, hyppige forverringer som krever perorale kortikosteroider (≥2/år) eller dersom personen med astma siste år har gjennomgått en alvorlig forverring som krevde sykehusinnleggelse. Dårlig symptomkontroll preges av økt forbruk av anfallsmedisin, aktivitetsbegrensning og/eller nattlige oppvåkninger. Dette kan kartlegges med Astmakontrolltest (se tabellen Astmakontrolltest fra 12 år og eldre). Symptomskår <20 indikerer dårlig symptomkontroll.[1]
Klassiske astmasymptomer er piping fra luftveier, tungpust, tetthet for bryst og hoste. Symptomene varierer over tid og i intensitet og er ofte verre om natten eller tidlig på morgenen. Dette kan gi nattlige oppvåkninger. Symptomer kan trigges av luftveisinfeksjoner, allergener, værforhold (ofte kulde eller fukt), eller irritanter slik som røyk, luftforurensing og sterke lukter.
I tillegg til variable luftveissymptomer forenlig med astma, kreves objektivt funn av variabel luftveisobstruksjon. Dette påvises ved spirometri, eventuelt med tillegg av reversibilitetstest, provokasjonstest eller variasjon i toppstrømningshastighet (peak expiratory flow/PEF) over tid.[2] Stor spirometrisk variasjon i forsert ekspiratorisk volum det første sekund (FEV1) mellom kontroller kan også brukes, med mindre fluktuasjonen i målingene er forårsaket av luftveisinfeksjon. Ved mistanke om alvorlig astma må overnevnte behandlingsbarrierer ved vanskelig behandlbar sykdom evalueres.
Hos de fleste med alvorlig astma drives sykdommen av type 2 inflammasjon (T2).
Markører for T2 inflammasjon er:
Global Initiative for Asthma (GINA) har definert flere markører, inkludert cut-off nivåer for T2 inflammasjon: Klinisk, allergendrevet astma, eosinofile i blod ≥150 celler/μl, FeNO ≥20 ppb eller eosinofile i sputum ≥2%.[2] Norsk praktisk veileder for alvorlig astma setter eosinofile ≥300 celler/μl som kriterium for anti-IL5 og anti-IL5 reseptorbehandling (≥150 hvis under behandling med perorale kortikosteroider).[3] I Norge er dupilumab og tezepelumab godkjent på samme vilkår som IL-5 hemmere med like kriteria for behandling. Våre naboland bruker forhøyede eosinofile og/eller FeNO >25 ppb som behandlingskriterium for dupilumab i tråd med anbefalinger fra GINA.[1, 4, 5]
Sykdomsforståelse må sikres og er viktig for god etterlevelse og for å unngå utløsende triggere. Allergisanering kan være aktuelt. Hos de med alvorlig astma opplever så mange som 15% at anfall kan utløses av acetylsalisylsyre eller NSAIDS.[6] Medikamentell behandling må optimaliseres. Tiotropium anbefales som tilleggsbehandling ved manglende sykdomskontroll i GINA trinn 4-5,[2] og pasienten må få en plan for opp-/nedtrapping av behandling ved endring av symptombildet. Komorbid sykdom som påvirker symptombildet må håndteres. Feilbruk av inhalatorer er vanlig, og opplæring i inhalasjonsteknikk er viktig og skal tilbys.
Pasienter som ikke oppnår symptomkontroll ved konvensjonell behandling på GINA trinn 4-5, og pasienter med høy bivirkningsrisiko på denne behandling, bør henvises lungespesialist for vurdering om det foreligger indikasjon for biologisk behandling. De biologiske preparatene er alle injeksjonspreparater som tas hver 2-8 uke avhengig av preparat. Ultralangvirkende preparater som doseres hver 6. måned er også under utvikling.
For pasienter sensibilisert mot helårsallergen hvor symptomer har sammenheng med eksponering, kan behandling med monoklonalt antistoff mot IgE, omalizumab vurderes. Ved annen T2 høy astma kan anti-IL5 (mepolizumab og reslizumab), anti-IL5 reseptor (benralizumab). anti-IL4/IL13 (dupilumab) eller anti-TSLP (tezepelumab) være aktuelt.[1] De biologiske medikamentene som blokkerer IL-5 signalveien gir reduksjon av de eosinofile cellene. Anti-IL4/IL13 fører til fall i FeNO mens man ofte ser forbigående stigning i antall eosinofile. Anti-TSLP virker ved å hemme den epitel-avledede alarminen TSLP og dermed blokkerer flere nedstrøms signalveier i den inflammatoriske responsen, uavhengig av eosinofil status. Samtlige biologiske astmamedisiner har vist å redusere antall astmaforverringer og behovet for perorale kortikosteroider. Refusjon av biologisk astmamedisin skjer gjennom H-reseptordningen for pasienter med alvorlig, ukontrollert T2-høy astma. Behandlingen må forskrives av spesialist, og forskrivning skal skje i tråd med nasjonale kriterier og gjeldende avtaleprioriteringer.
Ved alvorlige forverringer av alvorlig astma der man ikke kommer til mål ved opptrapping av konvensjonell astmamedikasjon, eller kortvarig kur med perorale glukokortikoider, se behandlingsavsnittene i terapikapittel Akutt astmaanfall og Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Pasienter med alvorlig astma bør som hovedregel følges av lungespesialist minst hver 6. måned og hyppigere dersom klinisk tilstand tilsier det, samt ved betydningsfull endring i medikamentelle behandling. Hos pasienter uten nylige forverringer og med god symptomkontroll, kan deler av oppfølgingen gjennomføres i samarbeid med andre behandlere, f. eks som strukturert sykepleiekonsultasjon. Behandlingsmål er kontroll av astmasymptomer og fravær av behandlingskrevende forverringer, samt reduksjon av høye doser inhalerte og perorale kortikosteroider. Ved kontroll sikres god etterlevelse, samt toleranse av behandlingen. Instruksjon i inhalasjonsteknikk bør tilbys regelmessig.
For etiologi og patofysiologi, se Etiologi under Astma
Inhalert kortikosteroid er bærebjelken i all astmabehandling. Pasienter som har stått sammenhengende på systemiske (i praksis perorale) glukokortikoider i mer enn 3 måneder bør få utført beintetthetsmåling (DXA), og forebyggende osteoporosebehandling kan være aktuelt. Denne anbefalingen gjelder ikke ved bruk av inhalert kortikosteroid alene, hvor bivirkningsrisikoen for osteoporose er betydelig lavere. Influensavaksine anbefales til alle med kronisk lungesykdom.
For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:
Forekomst av astma estimert fra reseptforskriving i Norge er 5% av den voksne befolkning.[7] Av disse er 3-4% estimert å ha alvorlig astma.[8]
Sykdommer som kan forveksles med astma grunnet lignende symptombilde er bl.a.: Eosinofil granulomatose med polyangitt, allergisk bronkopulmonal aspergillose, dysfunksjonell pusting, stemmebåndsdysfunksjon/ILO (inducible laryngeal obstruction), gastroøsofagal refluks, bronkiektasier, lungeemboli, endobronkial tumor eller fremmedlegeme, trakeobronkomalasi, cystisk fibrose, kols, sarkoidose, kroniske luftveisinfeksjoner, angst/depresjon, overvekt og obstruktiv søvnapné. Sykdom i øvre luftveier, slik som rhinitt, sinusitt og kronisk rhinosinusitt med eller uten nesepolypper kan forverre symptombildet og kan ha samme inflammasjonsprosess.
Langvarig astma kan føre til kronisk remodulering av luftveier med luftveisobstruksjon og bronkiektasier. Høydose ICS over lang tid og gjentatte perorale glukokortikoidkurer kan gi mange, tildeles alvorlige bivirkninger, se Glukokortikoider med underkapitler.
Alvorlig astma har dårligere prognose enn mild til moderat astma med tanke på kronisk lungesykdom, sykehusinnleggelse og død.
Alle pasienter med alvorlig astma bør få en individualisert plan for behandling slik at de blir i stand til å starte egenbehandling ved forverring av symptombildet.
Perorale steroider bør unngås i astmabehandling. Nedtrappingsskjema er etablert under dekke av biologisk behandling.[9] Ved god astmakontroll er det ofte mulig å trappe ned/seponere annen mindre effektiv antastmatika. Man bør være svært forsiktig med nedtrapping av inhalasjonssteroid utover moderat dosering.
Symptomkontroll ved astma kan variere under svangerskap og en hyppigere oppfølging må vurderes. Det er viktig at behandling med inhalasjonssteroider fortsetter under svangerskapet for å forebygge forverringer. Når det gjelder biologisk behandling, har man noe erfaring med omalizumab som har vært lenger på markedet enn de øvrige medikamentene. Omalizumab kan vurderes under graviditet og amming dersom klinisk nødvendig. For de nyere legemidlene mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab og tezepelumab er data mer begrenset. Bruk hos gravide bør derfor bare skje hvis potensielle fordeler oppveier for risiko for foster.
Amming frarådes da sikkerhetsdata mangler.
Difficult-to-treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. A GINA Pocket Guide For Health Professionals. V2.0 April 2019. Global Initiative for Asthma, 2021. Available from: www.ginasthma.org.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: www.ginasthma.org.
Lehmann S, Stylianou E, Tøndell A, et al. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne. Norsk Forening for Lungemedisin.2019. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne (legeforeningen.no).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2021) Dupilumab for treating severe asthma with type 2 inflammation. https://www.nice.org.uk/guidance/ta751
Porsbjerg C, von Bülow A, Wimmer A, et al. Retningslinje for behandling af svær astma med biologiske lægemidler. Dansk Lungemedicinsk Selskab. (2020). https://lungemedicin.dk/astma-svaer-biologiske-behandlinger/
Rajan, J.P., N.E. Wineinger, D.D. Stevenson, et al., Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol, 2015. 135(3): p. 676-81 e1.
Nystad, W. Tema: Hva er forekomsten av astma, allergisk rhinitt og atopisk eksem blant barn, unge og voksne? Folkehelseinstituttet. Dato 19.12.2021. Se www.fhi.no.
Hekking PW, Wener RR, Amelink M, et al. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896–902.
Menzies-Gow A, Corren J, Bel EH, et al. Corticosteroid tapering with benralizumab treatment for eosinophilic asthma: PONENTE Trial. ERJ Open Res. 2019 Jul; 5(3): 00009-2019.
Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343-373. DOI: 10.1183/09031936.00202013
Bernt Bøgvald Aarli
I løpet av de siste fire ukene:
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Tall |
|---|---|---|---|---|---|---|
Hvor stor del av tiden har astmaen hindret deg i å gjøre vanlige oppgaver på jobb, skole eller hjemme? | Hele tiden | Mesteparten av tiden | En del av tiden | Nokså lite av tiden | Ikke noe av tiden |
|
Hvor ofte har du vært tungpustet? | Mer enn en gang daglig | En gang om dagen | Tre til seks ganger i uken | En til to ganger i uken | Ikke i det hele tatt |
|
Hvor ofte gjorde astmasymptomene dine (piping, hosting, tungpustethet, tetthet eller smerter i brystet) at du våknet om natta eller tidligere enn vanlig om morgenen? | Fire eller flere netter i uken | To til tre netter i uken | En gang i uken | En eller to ganger | Ikke i det hele tatt |
|
Hvor ofte har du brukt anfallsmedisin eller forstøverapparat (slik som Airomir, Bricanyl, Buventol eller Ventoline)? | Tre eller flere ganger om dagen | En eller to ganger om dagen | To til tre ganger i uken | En gang i uken eller mindre | Ikke i det hele tatt |
|
Hvordan vil du vurdere din egen kontroll over astmasymptomene? | Ikke kontrollert i det hele tatt | Dårlig kontrollert | Nokså kontrollert | Godt kontrollert | Fullstendig kontrollert |
|
Legg sammen tallene for å få poengsummen.
Bernt Bøgvald Aarli
Navn | Daglig dose GINA (μg) | Daglig dose ERS/ATS (μg) |
|---|---|---|
Budesonid | >800 spray/pulver | ≥1600 spray eller pulver |
Beklometason dipropionat | >1000 spray/pulver | ≥2000 CFC eller pulver |
Beklometason dipropionat | >400 HFA eller pulver* |
|
Ciclesonid | >320 HFA | ≥320 HFA |
Flutikason dipropionat | >500 HFA eller pulver | ≥1000 HFA eller pulver1 |
Flutikason furoat | ≥200 | ≥184 |
Mometason furoat | >400 pulver | ≥800 pulver |
Triamcinolon acetonid |
| ≥2000 |
CFC: Klorofluorokarbon spray. HFA: hydrofluoralkandrevet spray.
*Ekstra små partikler
Gunnar Reksten Husebø
Kols (kronisk obstruktiv lungesykdom), er en heterogen lungesykdom som er karakterisert av kroniske luftveissymptomer (tungpust, hoste og økt slimproduksjon) som er relatert til sykdom i luftveiene og/eller alveolene. Hovedkriteriet ved kols er påvisning av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis progredierende og er vanligvis relatert til en kronisk inflammatorisk reaksjon på skadelige partikler eller gass. I enkelte tilfeller kan også kols relateres til medfødte luftveistilstander, kroniske infeksjoner eller genetiske tilstander.
Alle nivåer i luftveiene kan være påvirket ved kols, men hovedtyngden av symptomer skriver seg fra økt luftveismotstand i små, perifere luftveier samt destruksjon av alveoler ledende til emfysem i lungeparenkymet.
Komorbiditet som aterosklerotisk hjerte- og karsykdommer, osteoporose, diabetes, lungekreft, depresjon og angst, underernæring, muskeltap og muskeldysfunksjon er vanlig ved alvorlig kols, og har ofte stor innvirkning på prognose og behandling.
Den vanligste årsaken til kols er tobakksrøyking. Andre kjente årsaker i Norge er yrkesmessig eller annen eksponering for skadelig støv, gass og damp (bl.a. støv fra metaller, kull, stein, organisk materiale, kjemikalier).
Lungesykdom som bronkopulmonale dysplasier, alvorlige infeksjoner og astma hos barn og yngre voksen kan manifestere seg som kols i voksen alder. Bronkiektasier er en tilstand med utvidete bronkier antatt grunnet tidligere infeksjoner og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømsobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger.
Medfødt mangel på proteasehemmeren alfa-1-antitrypsin kan gi emfysem, også hos ikke-røykere.
Typiske symptomer er tungpust, hoste og økt slimproduksjon. Tungpust merkes ved tidlig sykdom først ved anstrengelse, senere også ved lett aktivitet og i hvile. Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Grad av hoste og ekspektorat kan variere betydelig. Ved forverringer oppleves symptomene som mer uttalte, i tillegg kommer ofte infeksjonssymptomer som feber og forverring av allmenntilstand.
Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Personer med relevante symptomer, som er røykere/tidligere røykere eller har vært eksponert for gasser eller partikler, bør gjennomføre spirometri. Luftveisobstruktivitet defineres ut fra forholdet mellom post-bronkodilatasjon FEV1 (forsert ekspiratorisk volum på 1 sekund) og FVC (forsert vitalkapasitet). Internasjonalt defineres en FEV1/FVC-ratio < 0,7 som obstruktiv, men siden ratioen normalt faller ved økende alder vil en fiksert ratio medføre overdiagnostisering av kols hos eldre og en underdiagnostisering hos yngre. I ny norsk veileder for kols anbefales det å bruke LLN (lower limit of normal) for å definere obstruktivitet. Ved påvist obstruktivitet er det vanlig å gradere dette i henhold til den internasjonale GOLD-klassifiseringen:
Forventet verdi/referanseverdier skal være relevante for den norske befolkningen. Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier. Spirometre som benyttes i diagnostikk må kalibreres regelmessig for å unngå feildiagnostikk. FEV1 og FVC bør oppgis både absoluttverdi i liter samt forventet verdi i prosent, men FEV1/FVC-ratio kun bør oppgis som tall mellom 0 og 1 og ikke i prosent av forventet for å unngå misforståelser.
Spirometri med reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase, helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant. Spirometri gjøres for å registrere maksimum FEV1, men også for å vurdere medikamenteffekt. Etter første spirometri gis SABA (f.eks. 0,2-0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin) alene eller i kombinasjon med SAMA (0,08–0,12 mg ipratropium) og spirometri gjentas etter 30-45 minutter. En positiv reversibilitetstest indikerer effekt av antiobstruktiv behandling. På den annen side vil en negativ reversibilitetstest ikke utelukke klinisk nytte av antiobstruktiv behandling.
Ved FEV1 < 1 liter eller 30 % av forventet, eller SaO2 < 92 %, anbefales blodgassmåling. Alveolær hypoksi sammen med kronisk inflammasjon kan medføre pulmonal hypertensjon og bidra til utvikling av høyresidig hjertesvikt. Tegn på høyresidig hjertesvikt er ankelødem, forstørret lever og stuvning i vena jugularis. Ved alvorlig sykdom ser man ofte hyperkapni samtidig med hypoksemi.
Utover lungefunksjon og blodgasser bør man også vurdere symptomer ut fra standardiserte spørreskjema som CAT eller mMRC, se Nettressurser nedenfor. Man bør også bruke frekvens og grad av kolsforverringer som en del av vurderingen.
Rtg og/eller CT thorax kreves ikke for å sette diagnosen kols, men er ofte relevant for å vurdere grad av emfysem ved kols, samt for vurdering av differensialdiagnoser som bronkiektasier og interstitiell lungesykdom. Kols og spesielt emfysem er selvstendige risikofaktorer for utvikling av lungekreft. Offentlig screening av røykere med CT thorax har vist effekt på overlevelse, men er foreløpig ikke startet i Norge.
Pasienter som får påvist kols uten røykeanamnese eller annen eksponering, eller kolspasienter under 50 år bør måle alfa-1-antitrypsin ved blodprøve, ved lave verdier bør man gjennomføre genetisk testing. Ved påvist sikker alfa-1-antitrypsinmangel bør nære familiemedlemmer også vurderes.
Pasienter med kols har ofte risikofaktorer for flere andre tilstander, og komorbiditet er svært vanlig. Kolspasienter har mer enn doblet risiko for hypertensjon, koronarsykdom, hjertesvikt, lungekreft, diabetes, gastroøsofagal refluks, angst, depresjon, overvekt, underernæring, søvnapnø og adipositas, hypoventilasjonssyndrom m.fl. Vurdering og god behandling for komorbiditet kan ha betydelig innvirkning på prognosen ved kols, men er samtidig ressurskrevende og krever en god balanse mellom effektiv behandling og multifarmasi.
Det viktigste tiltaket vil være røykeslutt eller å stanse eksponering fra skadelige gasser og partikler på bosted eller arbeidsplass. Strukturert røykeavvenning er den mest betydningsfulle intervensjonen ved kronisk obstruktiv lungesykdom (se eget kapittel om røykeavvenning). Røykestopp reduserer det akselererte tapet av lungefunksjon og er viktig uansett hvilket stadium av KOLS pasienten har. Nikotinsubstitusjon, bupropion og vareniklin kan være en hjelp for dem som er motivert for å slutte å røyke.
Tverrfaglig rehabilitering er nyttig for de fleste pasienter som opplever KOLS-relaterte problemer i dagliglivet og bør fokusere på sykdomsforståelse, fysisk opptrening/mestring av daglige aktiviteter, medikamentkunnskap og trygderettigheter. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har gode tverrfaglige tilbud som dekker dette.
Både overvekt og underernæring er hyppig ved kols. Overvekt er assosiert med viktig komorbiditet som søvnapnø/OSAS og adipositas hypoventilasjonssyndrom. Underernæring, spesielt med rask forverring, er assosiert med økt dødelighet. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt ved BMI < 20 eller over 30.
Medikamentell behandling ved kols består hovedsakelig av inhalasjonsmedikamenter, i noen tilfeller kombinert med peroral anti-inflammatorisk medikasjon. Inhalasjonsmedikamenter kan deles inn i tre hovedkategorier med beta-2-agonister (LABA og SABA), antikolinergika (LAMA og SAMA) og inhalasjonssterioder (ICS). Viser ellers til generell del for utfyllende opplysninger. LAMA, LABA og ICS finnes både som monoterapi, i LAMA/LABA-, LABA/ICS- eller LAMA/LABA/ICS-kombinasjon. ICS i monoterapi er ikke indisert ved kols.
Inhalasjonsbehandling har dokumentert effekt på bedret lungefunksjon i form av økt FEV1 og FVC, bedret livskvalitet, samt reduksjon i antall kolsforverringer. Tidligere studier med ICS/LABA eller LAMA har ikke vist effekt på overlevelse, men nyere studier med trippel ICS/LABA/LAMA i fiksert dose har imidlertid vist reduksjon i mortalitet enkelte pasientkategorier. Inhalasjonsbehandling har ikke vist å kunne redusere fall i lungefunksjon over tid. Bruk av ICS ved kols har vært grunnlag for betydelig diskusjon, men det er i dag konsensus om av ICS har en rolle i å forebygge forverringer/eksaserbasjoner. ICS viser best effekt hos pasienter med eosinofili over 0,3 x109/L, og tilsvarende dårligere effekt ved eosinofili under 0,1. ICS er også assosiert med bedre effekt hos pasienter med tidligere astma og/eller ACOS. Samtidig gir ICS en noe høyere risiko for pneumoni som gjør at behandling med ICS bør vurderes nøye.
Tidligere var FEV1 brukt som viktigste parameter for å vurdere inhalasjonsbehandling, men de senere år har man i større grad tatt hensyn til både habituell symptombyrde samt hyppighet av kolsforverringer. Symptombyrde kan vurderes ved strukturerte spørreskjema som CAT eller mMRC, hvor førstnevnte er mest i bruk i Norge. CAT ≥ 10 eller mMRC ≥ 2 angir betydelige symptomer. To eller flere moderate forverringer eller minst en sykehusinnleggelse per år ansees som signifikant. Ulike behandlingsstiger eksisterer internasjonalt, men de fleste følger prinsippet om å øke opp behandling ved økende symptomer. I Norge anbefales nå en firetrinnsmodell:
Hos pasienter med astma/ACOS bør man vurdere ICS allerede på trinn to sammen med LABA, og med tillegg av LAMA hvis utilstrekkelig effekt. Ved foreskrivning eller endring av inhalasjonsmedikament bør effekten alltid evalueres etter en kort periode hvor man vurderer effekt, inhalasjonsteknikk og etterlevelse. Spesielt ICS bør vurderes for tilbaketrekking hvis ikke sikkert behov og/eller bivirkninger.
Internasjonalt har mange veiledere benyttet GOLD sin ABCD-modell, nå endret til en ABE-modell som er basert på FEV1, symptomer og eksaserbasjoner. I praksis skiller denne seg lite fra anbefalt modell i norsk veileder.
For dosering av inhalasjonsmedikamenter vises det til informasjon om det enkelte preparat, men i hovedsak er kombinasjonspreparater tilgjengelig med en enkelt, fiksert dose ved kols. For behovsmedikasjon med SABA og SAMA vises det til avsnittet om akutt kolsforverring.
Forstøverbehandling med SABA og SAMA anbefales i utgangspunktet ikke til vedlikeholdsbehandling ved kols: Man har ikke evidens for gunstige langtidseffekter ved bruk av SABA og SAMA, i tillegg medfører forstøverapparat risiko for overforbruk av SABA og SAMA som er assosiert med dårlig prognose. LABA og LAMA er ikke tilgjengelig til forstøverapparat i Norge per i dag. Hovedindikasjon for forstøverbehandling ved kols er samtidige bronkiektasier/slimstagnasjon hvor hypertont eller isotont saltvann kan benyttes, evt. i kombinasjon med salbutamol/ipratropium. Ved bruk av forstøverapparat bør langtidsvirkende inhalasjonsmedikamenter som hovedregel kontinueres.
Enkelte pasienter har nytte av tilleggsbehandling med peroral antiinflammatorisk behandling grunnet utilstrekkelig effekt av inhalasjonsmedikamenter alene:
Diagnostikk og behandling av kols kan gjøres av fastlege uavhengig av alvorlighetsgrad. Pasienter med symptomgivende kols bør kontrolleres en gang årlig, samt 4 uker etter kolsforverring.
Henvisning til lungespesialist kan vurderes hos pasienter med usikker diagnose, raskt fall i FEV1, hyppige eksaserbasjoner, betydelige symptomer på tross av relevant behandling eller ved vurdering for oksygenbehandling (se kriterier over). Rehabilitering bør vurderes hos alle pasienter som er symptombegrenset av kols.
For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:
COPD Assessment Test (CAT) website for members of the public. Testskjema på norsk.
mMRC og beregning av BODE-index. Norsk versjon (mai 2010, Glittreklinikken, LHL).
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - 2023: Agusti A, Vogelmeier C et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2023 report.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
ERS/ATS: Wedzicha J, Krishnan J et al.Management of COPD exacerbations:
a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline
https://erj.ersjournals.com/content/49/3/1600791
ATS: Nici L, Aaron D et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2020
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0625ST
Norsk forening for lungemedisin 2022: Gulsvik A, Henrichsen S et al. Veileder for kols
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-lungemedisin/fag/veiledere/retningslinjer-for-kols/
Läkemedelsverket 2023: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation
https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom-kol--behandlingsrekommendation#hmainbody1
NICE 2018: Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Gunnar Reksten Husebø
Akutte forverringer av kols, også kalt eksaserbasjoner, innebærer episoder med økt tungpust, økt hoste og/eller økt slimproduksjon, ofte samtidig med feber. Årsaken er ofte luftveisinfeksjon hvor virus ofte er utløsende årsak, men hvor man hyppig ser bakteriell superinfeksjon. Det er ofte ikke mulig å skille mellom bakteriell kolsforverring og pneumoni uten radiologisk undersøkelse da symptombildet er likt. Andre årsaker til kolsforverring kan være luftforurensning, værskifte eller eksponering for gasser og partikler som kan utløse en inflammatorisk respons og/eller bronkokonstriksjon. Man kan av og til ikke påvise en sikker utløsende årsak og man bør da vurdere alternative årsaker til symptomforverring.
Tradisjonelt har man gradert forverringer ut fra behov for behandling, lette forverringer kan håndteres ved å øke doseringen med spray-/pulverinhalatorer, moderate forverringer krever perorale glukokortikoider og/eller antibiotika aktuelt, og alvorlige forverringer defineres som behov for sykehusinnleggelse. Det eksisterer også kriterier for gradering av forverring basert på symptomer og vitale parametre, men disse har vist seg å være vanskelig å bruke i klinisk praksis.
Diagnostikk ved kolsforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, rtg og/eller ultralyd av thorax, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert.
De fleste kolsforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt. Kriterier for sykehusinnleggelse kan være:
Under transport av pasient med alvorlig kols forverring anbefales oksygentilførsel. For å unngå CO2-retensjon bør oksygendose titreres med mål om raskt å oppnå SpO2 mellom 88-92 %.
Det er få studier som omhandler bronkodilatasjon ved kolsforverring, og det mangler evidens rundt bruk av hurtigvirkende sammenlignet med langtidsvirkende medikamenter, og det er heller ikke vist sikker forskjell mellom forstøverbehandling og pulver-/sprayinhalatorer.
Før utreise må akutt respirasjonssvikt være kompensert, infeksjon må være under kontroll. Inhalasjonsmedikamenter inkludert inhalasjonsteknikk bør gjennomgås. Behov for NIV og LTOT hjemme bør vurderes. Røykeavvenning, vaksinering, behov for rehabilitering og ernæringstiltak bør gjennomgås. Man bør ta sikte på kontroll hos fastlege eller ved poliklinikk 4 uker utreise, samt regelmessige kontroller etter dette.
For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:
Se Nedre luftveisinfeksjoner under Infeksjonssykdommer.
Eirill Medin Schalit
Interstitielle lungesykdommer er en heterogen gruppe tilstander som klassifisers ifølge felles kliniske, fysiologiske, radiologiske og histopatologiske funn. Benevnelsen interstitielle henleder til at patologien sitter i interstitiet, men er forledende; alveolene og alveolærveggen er ofte også affisert. Typisk vil det være inflammasjon og/eller fibroseutvikling. Prognose og behandlingsmuligheter er svært ulik mellom de ulike interstitielle lungesykdommene.
Interstitielle lungesykdommer kan forekomme sekundært til eksponering for inhalert antigen, som skade etter medikamentbruk (se pneumotox.com) eller stråling, og som ledd i revmatologisk- eller systemsykdom (f.eks. revmatoid artritt, polymyositt/dermatomyositt, sklerodermi, SLE, MCTD). Dersom det ikke finnes påvisbar underliggende årsak betegnes den interstitielle lungesykdommen som idiopatisk. Idiopatiske interstitielle lungesykdommer inkluderer bl.annet sarkoidose og de idiopatiske interstitielle pneumoniene.
Infeksjoner med virus eller atypiske bakterielle agens, spesielt hos immunsvekkede pasienter, kan til forveksling ligne interstitiell lungesykdom, og bør utelukkes.
Eirill Medin Schalit
Sarkoidose er en granulomatøs inflammatorisk systemsykdom av ukjent etiologi. Åndedrettsorganene, inkludert luftveiene, lungeparenkym og/eller intratorakale lymfeknuter er hyppigst affisert. Symptomer og forløp er svært varierende, fra asymptomatisk til alvorlig organaffeksjon, og indikasjon for medikamentell behandling må vurderes individuelt.
Etiologien er fortsatt ukjent. Insidensen har en betydelig geografisk og fenotypisk variasjon, og både arv og miljø er av betydning. Kombinasjon av ulike genvarianter medfører økt risiko, og betydningen av autoimmunitet har vært diskutert. Dagens oppfatning er at sarkoidose rammer individer med en genetisk predisposisjon som eksponeres for et ukjent stoff eller kombinasjon av stoffer. Spesifikke mikrobiologiske agens har vært mistenkt. Eksponeringen initierer en immunologisk respons som leder til den typiske granulomdannelsen via aktivering av makrofager og T-hjelperceller. Hvorfor noen undergrupper har et benignt forløp og andre utvikler kronisk organaffeksjon og fibrose er ikke avklart.
Sarkoidose kan gi symptomer fra ulike organsystemer. Åndedrettsorganene er affisert i over 90% av tilfellene. Hoste og/eller dyspné er vanlig ved inflammasjon i luftveier og/eller lungeparenchym. Progredierende hoste og/eller dyspne kan også ses ved fibroseutvikling. Ubehag eller smerter sentralt i brystet kan oppstå ved mediastinal lymfadenopati, men i de fleste tilfeller er isolert lymfadenopati asymptomatisk. Pneumothorax kan komplisere fibrocystisk sarkoidose. Pleuraaffeksjon og øvre luftveisaffeksjon ses sjelden.
Andre vanlige symptomer på sarkoidose er leddsmerter/hevelse, hudforandringer (erytema nodosum, hudutslett) og øyeplager (uveitt). Mange er også plaget med fatigue. Mer sjeldent kan sarkoidose affisere hjerte (arytmier, kardiomyopati), nervesystemet (fascialisparese, opticusnevritt, perifer nevropati), nyrer (nefritt, nefrocalcinose), bukorganer samt muskel/skjelettsystemet. Hyperkalsemi og kalsiuri forekommer også.
Sarkoidose kan enten oppstå som en akutt inflammasjonssykdom, med feber, sykdomsfølelse og en kombinasjon av organspesifikke symptomer, eller oppstå gradvis med indulente symptomene som gradvis utvikler seg til en mer kronisk tilstand.
Løfgrens syndrom (feber, hilær lymfadenopati, ankelartritt og knuterosen) betraktes som en egen fenotype av sarkoidose med benignt forløp.
Typiske radiologiske funn kan gi høy mistanke om sarkoidose. Scaddings inndeling av funn på rtg thorax har vært mye brukt. Etterhvert har CT thorax blitt uvurderlig for å kartlegge parenkymforandringer, som ikke alltid er synlig på rtg thorax. Symmetrisk, bilateral hilær og mediastinal lymfadenopati, evt. med kalk, er klassisk. Lungeparenkymet har typisk smånodulære fortetninger, ofte overvekt i overlappene. Granulomatøs inflammasjon følger lymfekarene, og lungefortetninger ligger derfor peribronkovaskulært og paraseptalt. Fibroseutvikling gir typisk peribronkovaskulær retikulering, bronkial distorsjon og traksjonsbronkiektasier. I den rette kliniske sammenhengen og tilstedeværelse av typiske radiologiske funn kan man stille diagnosen med nokså stor grad av sikkerhet. Sarkoidose er imidlertid kalt «den store imitator», og ved klinisk mistanke om sarkoidose med atypiske radiologiske funn er videre diagnostikk nødvendig.
Vevsprøve med funn av epiteloide, ikke-nekrotiserende granulomer er diagnostisk i den rette kliniske settingen. I åndedrettsorganene er bronkoskopi med bronkialbiopsier og transbronkialbiopsier aktuelt, evt. EBUS-TBNA av mediastinale lymfeknuter. Ved mistanke om ektrapulmonal organaffeksjon er det aktuelt med biopsi fra affisert organ. Noen ganger oppdages sarkoidose som ledd i malignitetsutredning, ved transkutan biopsi av tilgjengelige, forstørrede lymfeknuter eller nodulære lesjoner i andre organer.
Lungefunksjonsundersøkelser er ofte normale. Betydelig luftveisinflammasjon kan gi luftveisobstruksjon, og parenkymaffeksjon og evt. fibrose kan gi restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med redusert gassdiffusjon. Celleanalyse av bronkoalveolær lavage med økt lymfocytt CD4/CD8 ratio >3,5 er sterkt indikativt for sarkoidose. Økt ACE kan støtte diagnosen. MR kan være aktuelt ved mistanke om nevrosarkoidose eller hjerteaffeksjon. PET-CT er aktuelt for å vurdere omfang av inflammatorisk aktivitet og for å støtte behandlingsbeslutning.
Diagnostiske undersøkelser bør søke å kartlegge utbredelse og alvorlighetsgrad av inflammasjonen, sikre histologisk bekreftelse, og utelukke andre årsaker til granulomatøs inflammasjon og/eller lungefibrose. Sarkoidose kan således betraktes som en eksklusjonsdiagnose.
Det finnes ikke kurativ medikamentell behandling for sarkoidose, men for mange går tilstanden spontant over etter en stund. Det er usikkert om medikamentell antiinflammatorisk behandling har noen langvarig effekt, selv om man initialt kan oppleve bedring. Det vitenskapelige grunnlaget for behandlingsanbefalingene som brukes er svakt. Samtidig er det risiko for bivirkninger. Derfor må beslutning om behandling individualiseres den enkelte pasient.
En del pasienter som er asymptomatiske eller har svært lite symptomer kan observeres de første månedene uten behandling, men med tett oppfølging. Ved symptomer eller tap av organfunksjon (f.eks. redusert lungefunksjonsundersøkelser) bør medikamentell behandling tilbys; glukokortikoider er førstevalg.
Et forslag er oppstart 30–40 mg prednisolon daglig, men 20 mg kan også være tilstrekkelig. Etter 4 uker responsvurdering og starte gradvis nedtrapping til vedlikeholdsdose på 5-10 mg prednisolon daglig. Man ønsker lavest mulige vedlikeholdsdose, samtidig som symptomer og organfunksjon bør holdes under kontroll. Ved manglende respons etter 1–3 mnd bør seponering vurderes ettersom ytterligere effekt er lite sannsynlig.
Alvorlige ekstrapulmonale manifestasjoner, slik som øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi er i seg selv klare indikasjoner for behandling. Også i slike tilfeller brukes primært perorale glukokortikoider, men med høyere doser og lengre behandlingstid.
For å kunne redusere steroiddosen kan tillegg av metotreksat (7,5-15 mg/uke) eller azatioprin (50–200 mg/dag) være aktuelt, ev. leflunomid (10-20 mg/dag) eller hydroksyklorokin (200–400 mg/dag) i visse tilfeller. TNF α-antagonister (infliksimab, adalimumab) har vært forsøkt ved terapiresistent sarkoidose, men så langt foreligger sparsom dokumentasjon. Effekten synes å være best ved ekstrapulmonal sykdom.
Behandlingsindikasjonen bør revurderes jevnlig, og seponeringsforsøk med prednisolon bør utføres hver 6.-12. mnd. Inhalasjonssteroider har vært brukt for å kontrollere hoste, men det foreligger lite dokumentasjon på effekt.
Pasienter med sarkoidose følges vanligvis av spesialister i det organet som i hovedsak er affisert. Siden affeksjon av lunger og intratorakale lymfeknuter er vanlig blir ofte lungespesialister konsultert.
Helsebiblioteket. Sarkoidose - Faglige retningslinjer for sarkoidose.
Thillai M, et al. BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis. Thorax 2020; =:1-17 (DOI: 10.1136/thoraxjnl-2019-214348).
Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021; 58: 2004079 (DOI: 10.1183/13993003.04079-2020).
Eirill Medin Schalit
Hypersensitivitetspneumonitt (HP) er en interstitiell lungesykdom forårsaket av inhalert antigen, som gir en immunologisk betinget granulomatøs inflammasjon hos predisponerte individer. Klinisk er bildet heterogent, og HP klassifiseres på bakgrunn av fenotype til nonfibrotisk (inflammatorisk) og fibrotisk HP.
Tidligere ble HP kalt ekstrinsisk allergisk alveolitt, som uttrykk for en eksogen utløsende agens. Eksponering for inhalert antigen kan være yrkesrelatert eller forekomme i hjemmemiljø, og hundretalls ulike agens er rapportert. Inhalert antigen er oftest finfordelt organisk støv eller protein fra mikroorganismer, sopp eller dyr (f.eks. fugleprotein), men kan også være polysaccarider eller lavmolekylære, ikke-organiske substanser. Disse inkluderer kjemiske stoffer (f.eks isocyanater, akrylater) og enkelte metaller. Visse legemidler (f.eks. metotreksat) kan gi samme reaksjon, og betegnes da som legemiddelutløst HP.
Utvikling av HP krever eksponering til inhalert antigen over lengre tid. Det er ingen klar relasjon mellom grad av eksponering og klinisk utvikling, og selv ved høygradig eksponering vil likevel bare et lite mindretall utvikle HP. I disse sensitiserte individene vil antigeneksponering initiere en kompleks immunologisk reaksjon som resulterer i lymfocyttisk inflammasjon og granulomdannelse. Neutrofil inflammasjon kan forekomme sammen med fibroseutvikling senere i forløpet. Immunologisk genetisk variasjon og polymorfisme er antatt å spille en rolle.
Insidensen varierer i ulike deler av verden. Utsatte grupper i Norge er bla. fugleholdere, gårdbrukere og sagbruksarbeidere. Røykere har mindre risiko for å utvikle sykdommen, men ved etablert sykdom vil røyking disponere for alvorligere forløp.
Bondelunge/treskelunge (Farmer’s lung), som er en de vanligste formene for HP, har vært relatert til biologisk støv fra høy, spesielt fuktig høy, sporer eller andre jordbruksprodukt. Dagens oppfatning er at "klassisk" bondelunge skyldes inhalasjon avtermofile actinomyceter (strålesopp), aspergillus, ev. saccharopolyspora rectivirgula, tidligere kjent som micropolyspora faeni. Heller enn å medføre sedvanlig infeksjon, trigges en allergisk reaksjon som resulterer i HP. For utdypende, se iinformasjon fra f.eks. CCOHS Canadian Centre for Occupational Health and Safety.
Klinisk er bildet heterogent. HP kan oppstå akutt, med åndenød og influensalignende symptomer (feber, muskesmerter, hodepine), og kan lett forveksles med luftveisinfeksjon eller pneumoni. Akutte symptomer oppstår typisk 4-12 timer etter eksponering, avtar over til flere dager etter opphør av eksponering, og kommer tilbake ved gjentatt eksponering. Gjentatt lavgradig eksponering kan gi subakutte/kroniske symptomer på HP, med gradvis økende tungpust, tørrhoste, fatigue og vekttap.
Barn har redusert allmenntilstand, slapphet, avmagring og redusert vekst.
Årvåkenhet og grundig anamnese er viktig for å avdekke vedvarende eksponering for inhalert antigen. Aktuelle agens kan finnes i yrkessammenheng eller i hjemmet. I Norge er håndtering og lagring av fuktig høy, fuglehold, dundyner, samt eksponering for muggsoppsporer i luftfuktere typiske risikosituasjoner. Positiv serum IgG mot mistenkt agens (f.eks. sopp eller fugleantigen) øker sannsynlighet for HP, men bekrefter kun sensitisering. I visse situasjoner kan provokasjon via planlagt reeksponering etter lengre tids fravær bekrefte mistanken. I opptil 50% av tilfellene finnes ingen påvisbar utløsende agens.
Vedrørende lavmolekylære, ikke-organiske substanser: Let etter sammenheng på pneumotox.com.
Rtg. thorax kan vise spredte sparsomme bilaterale fortetninger. HRCT brukes i stor grad i diagnostikk og for å skille nonfibrotisk fra fibrotisk HP. Som standard bør det tas både inspirasjonsserie og ekspirasjonsserie, uten kontrast. Ved nonfibrotisk HP vil HRCT typisk avdekke utbredte sentrilobulære mattglassfortetninger, mosaikkattenuasjon og «air-trapping». Ved fibrotisk HP ses retikulære fortetninger, traksjonsbronkiektasier og evt. bikakemønster.
Lungefunksjonsmåling kan vise obstruktiv, restriktiv eller blandet ventilasjonsinnskrenkning, evt. med element av hyperinflasjon. Gassdiffusjon vil være redusert. Celleanalyse av bronkoalveolær lavage kan påvise økt mengde lymfocytter. I noen tilfeller kan det være aktuelt med transbronkial kryobiopsi eller thorakoskopisk lungebiopsi for sikker diagnostikk. For histopatologiske funn vises til spesiallitteratur.
Resultat fra undersøkelser vil oftest vurderes i multidisiplinært team.
Opphør av skadelig antigeneksponering vil resultere i spontan bedring i mange tilfeller. Vernetiltak (maskebruk), reparasjon, rengjøring, evt. skifte av yrke/hobby eller arbeidsplass kan være aktuelle tiltak.
Det finnes ingen etablert algoritme for medikamentell behandling av HP. Det anbefales å drøfte behandlingsalternativer i multidisiplinært team.
Ved nonfibrotisk HP med redusert lungefunksjon er medikamentell behandling med glukokortikoider ofte førstevalg. Prednisolon kan da forsøkes med 0,5–1 mg/kg inntil maks 60 mg daglig i 4 uker, deretter gradvis nedtrapping til vedlikeholdsdose 10–15 mg. Tilleggsbehandling med azatioprin, mykofenolat mofetil og rituximab har vist begrenset effekt. Glukokortikoider har ikke effekt på progredierende, fibrotisk HP. Da kan antifibrotisk behandling med nintedanib være et bedre behandlingsalternativ. Ved bronkial hyperreaktivitet kan inhalasjonssteroider være nyttig.
HP kan være selvbegrensende med spontan bedring dersom eksponering for skadelig antigen opphører. I motsatt fall vil tilstanden ofte vedvare, eller kunne forårsake progredierende symptomer. Hypersensitiviteten vil vedvare i årevis. Ved yrkesrelatert antigeneksponering får dette betydelige yrkesmessige konsekvenser.
Hamblin M, Prosch H, Vasáková M. Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir Rev 2022; 31: 210169 (DOI: 10.1183/16000617.0169-2021).
Raghu G et al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in Adults. An official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 202, Iss 3, pp e36-e69, Aug 1, 2020 (DOI: 10.1164/rccm.202005-2032ST).
Eirill Medin Schalit
Idiopatisk interstitiell pneumoni beskriver en gruppe lungesykdommer preget av interstitiell inflammasjon og/eller fibrose der årsaken fortsatt er ukjent. De senere år har koordinert utredning i samarbeid mellom dedikerte lungeleger, radiologer og patologer medført betydelig bedret kunnskap om disse tilstandene. Dette har munnet ut i internasjonal konsensus vedrørende diagnostikk, behandling og klassifikasjon som jevnlig oppdateres.
Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) alias idiopatisk lungefibrose (ILF) er betegnelsen på sykdommen som tidligere ble kalt fibroserende alveolitt. Dette er en primær fibroserende tilstand som utgjør 45–65% av de idiopatiske interstitielle pneumonier. Diagnosen kan stilles radiologisk dersom HRCT avdekker typisk UIP (usual interstitial pneumonia) mønster. I tilfeller der HRCT viser mindre typiske funn er lungebiopsi ofte nødvendig.
Non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP) utgjør 15–35% og skiller seg fra IPF med tydelig bedre steroidrespons. I motsetning til ved IPF antas fibrosering her og ved de andre idiopatiske, interstitielle pneumoniene å være resultat av forutgående inflammasjon. Disse andre er sjeldne og fordeler seg på deskvamativ interstitiell pneumoni (DIP), kryptogen organiserende pneumoni (COP), respiratorisk bronkiolitt med interstitiell pneumoni (RBILD), lymfocytær interstitiell pneumoni (LIP), akutt interstitiell pneumoni (AIP- tidligere Hamman Rich syndrom) og idiopatisk pleuroperitoneal fibroelastose (PPFE).
IPF er hyppigere hos menn og opptrer sjelden før 50 års alder. Ved IPF er progresjonen rask og median overlevelse 3–5 år mot 4–13 år ved NSIP og > 10 år ved COP, DIP og RBILD. AIP kan medføre død i løpet av uker.
Tilsvarende bilde som ved IPF og NSIP, sjeldnere som ved de andre idiopatiske interstitielle pneumonier, sees tidvis også i forløpet av autoimmune bindevevsykdommer. Da oppfattes tilstanden ikke som idiopatisk; tilstanden kan holde seg stabil i årevis og responsen på immunosuppresiv behandling er bedre.
Ukjent. Noen av de idiopatiske interstielle pneumoniene er assosiert med røykehistorikk (DIP, RBILD).
Symptombildet er lite karakteristisk og bidrar lite til differensiering mellom sykdommene. Tørrhoste og funksjonsdyspné ledende til hviledyspné er vanlig. Knatrelyder er vanlig, spesielt ved idiopatisk pulmonal fibrose (IPF).
HRCT av lungene, ev. kombinert med lungebiopsi er ofte nødvendig for spesifikk diagnose. Alle tilstandene resulterer i mer eller mindre restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med nedsatt gassdiffusjonskapasitet og etterhvert hypoksemi under arbeidsbelastning.
IPF kan behandles med antifibrotisk medikasjon for å hindre fibroseutviklingen. To medikamenter er aktuelle; pirfenidon og nitedanib. De har begge vist å ha effekt på sykdomsprogresjon, men bivirkningsprofilen er ulik. IPF responderer ikke på kortikosteroider og immundempende frarådes. COP og DIP derimot, og i noe mindre grad RBILD og LIP, kan bremses med immunsuppresjon, primært kortikosteroider, ev. supplert med steroidsparende midler. Medikamentell behandling av disse tilstandene er spesialistoppgave.
Hostestillende midler som noskapin, ev. kodein, kan lindre plagsom tørrhoste, og infeksjon bør behandles med antibiotika på vanlig indikasjon. Ved hypoksemi kan man vurdere hjemmeoksygenbehandling. Ved langtkommen sykdom er palliative tiltak mot dyspne aktuelt.
Pasienter < 60 (–65) år som kan være aktuelle for lungetransplantasjon (forventet levetid < 1–2 år) bør henvises transplantasjonssenter (Rikshospitalet) tidlig i sykdomsforløpet.
Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(6):733–748. doi:10.1164/rccm.201308-1483ST. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803655/
Raghu G et al.. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47. doi: 10.1164/rccm.202202-0399ST. PMID: 35486072; PMCID: PMC9851481.
Pål Leyell Finstad
Cystisk fibrose (CF) er den vanligste av våre alvorlige autosomalt ressesivt arvelige sykdommer.
Insidensen er ca. 1:4000–5000 i Skandinavia. Det er omtrent 360 pasienter med CF i Norge, rundt 70 % er over 18 år. Sykdomsforløpet viser stor variasjon, og forventet levetid er betydelig økt de senere år. Særlig nye årsaks-korrigerende medikamenter har endret prognosen.
Det er beskrevet mer enn 2500 mutasjoner i CF genet. Noen mutasjoner gir oftest mild sykdom mens andre gir «klassisk» CF med mer uttalte organmanifestasjoner.
Ved CF er det patologisk transport av klorid og natrium over cellemembranen i alle kroppens eksokrine kjertler. Dette fører til at sekretet fra disse blir vannfattig og seigt og kan påvirke organfunksjonen. CF er altså en multiorgansykdom.
Lungeaffeksjon er alvorligst og står for ca. 95 % av mortaliteten. Seigt sekret i bronkialtreet disponerer for residiverende og kroniske infeksjoner i nedre luftveier. Resultatet er etter hvert progredierende lungeskade med bl.a. utvikling av bronkiektasier og fibrose. Stafylokokkus aureus, Hemophilus influenza og Pseudomonas aeruginosa er dominerende mikrober.
Pankreasinsuffisiens sees hos ca. 85 % av de voksne pasientene og skyldes seigt sekret som blokkerer utførselsgangen. Ubehandlet gir dette malabsorpsjon og steatoré. 10–15 % av pasientene utvikler insulinkrevende diabetes fordi også endokrine del av pankreas affiseres.
Seigt sekret fra eksokrine kjertler i tarmen disponerer for obstipasjon. Mekonium ileus hos spedbarn er patognomonisk for CF. Hos voksne kan en av og til se en ekvivalent; DIOS (distalt intestinalt obstruksjonssyndrom).
Endret gallesammensetning gir hos 10–15 % av pasientene leveraffeksjon med utvikling av fokal biliær cirrhose. Ca. 5 % utvikler alvorlig portal hypertensjon.
Menn med CF har manglende utviklet vas deferens bilateralt, og > 95% er derfor infertile. De kan henvises til IVF med aspirasjon av sædceller fra bitestikkel.
Behandling og oppfølging av pasienter med CF er kompleks og krever spesiell erfaring og kompetanse.
Norsk senter for cystisk fibrose (NSCF) ved Oslo universitetssykehus er et nasjonalt kompetansesenter som bistår helsepersonell over hele landet i diagnostikk, behandling og oppfølging av CF-pasienter. Senteret kan også kontaktes direkte av landets CF-pasienter og deres pårørende.
Hjemmeside NSCF; NSCF Norsk senter for cystisk fibrose - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no)
Hovedsymptomene er fra luftveier og gastrointestinaltraktus. Kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat, og kroniske sinusittsymptomer er vanlig.
Gastrointestinale symptomer kan være endret avføring (løs/obstipasjon), malnutrisjon og redusert allmenntilstand. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet) sees ofte hos barna.
Alle nyfødte barn i Norge blir rutinemessig screenet for CF. Diagnosen bekreftes ved svettetest og DNA-analyse. Svetteiontoforese viser økt utskillelse av natrium og klorid. Kloridverdier over 60 mmol er patologisk. Både falske positive og falske negative prøvesvar forekommer. Funn av to sykdomsgivende mutasjoner i CF-genet ved DNA-analyse bekrefter diagnosen. Svettetest og DNA-analyse gjøres også på klinisk mistanke hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.
Daglig lungedrenasje er sentralt. Pasienten læres opp i drenasjemetoder av spesialkompetente fysioterapeuter. Fysisk aktivitet anbefales. God ernæringsstatus bedrer prognosen.
Spesialistbehandling
Generelt anbefales rutinekontroll hver 6-12. uke med spirometri, vekt og ekspektoratprøve. Ekspektorat må undersøkes på vanlige mikrober, gram negative staver som Pseudomonas aeruginosa og èn gang i året på mykobakterier. Oppdatert percentilkurve hos barn er viktig. Oppfølging bør være tverrfaglig med fagpersoner med CF-kompetanse (lege, sykepleier, ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sosionom, psykolog).
NSCF tilbyr årskontroll til alle med CF og er også tilgjengelig for alle ved behov for råd og veiledning i behandling og oppfølging.
Tor Einar Calisch
Respiratorisk distressyndrom (RDS, neonatalt åndenødsyndrom) er den viktigste formen for respirasjonssvikt i nyfødtperioden.
Prematuritet og surfaktantmangel.
Sykdommen rammer i første rekke premature barn. Insidensen øker med fallende gestasjonsalder. Barn med neonatal infeksjon, barn født av mødre med diabetes mellitus eller som er født med keisersnitt og barn som har aspirert mekonium er mer utsatte enn ellers friske barn. Det finnes også – langt sjeldnere - barn med medfødt nedsatt surfaktantproduksjon.
Surfaktantmangel fører til alveolært kollaps og derved økt respirasjonsarbeid (stivere lunger). Mangel på surfaktant fører også til utskillelse av en proteinrik væske i alveolene (hyalinmembransyndrom).
Kommer raskt etter fødsel (første levedøgn) med økt respirasjonsfrekvens, pressende respirasjon og hypoksemi.
Klinisk og radiologisk diagnostikk.
Respirasjonssvikt, pneumothorax, hypoglykemi, cerebral blødning/iskemi og kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi).
Prognosen er god, men er avhengig av graden av distress og graden av tilleggsproblemer (pneumothorax, medfødte misdannelser, cerebral blødning/iskemi) og graden av prematuritet.
Prenatal tilførsel av glukokortikoider anbefales gitt til mødre fra uke 23–34 som forventes å føde prematurt innen 7 døgn. Dosen kan gjentas om det har gått mer enn to uker og det fortsatt er truende prematur fødsel. Dette kan helt eller delvis forebygge respiratorisk distressyndrom.
Walsh BK, Daigle B, Diblasi RM, Restrepo RD. AARC clinical practice guideline. Surfactant replacement therapy: 2013. Respir Care. 2013 Feb;58(2):367-75.
Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3.
Martin R. Respiratory distress syndrome (RDS) in preterm infants. Uptodate.com April 2023.
Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Henderson-Smart DJ, Steer PA. Caffeine versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.
Sweet DG et al: European Consensus Guidelines on the management of RDS . 2022 Update, Neonatology 2023 Mar; 120(1): 3-23.
Abdel-Latif et al: Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of RDS. Cochrane Database of Systematic Review 2021, Issue 5.
Tor Einar Calisch
Gjentatt apné er vanlig hos premature barn, spesielt de som er født svært tidlig, som er immature. Apné krever behandling om de varer mer enn ca. 10 - 15 sekunder eller fører til hypoksemi eller bradykardi.
Ved apné hos premature må man først utelukke annen sykdom, som for eksempel sepsis, som årsak.
Sweet DG et al: European Consensus Guidelines on the management of RDS . 2022 Update, Neonatology 2023 Mar; 120(1): 3-23.
Gunnar Husebø
Akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon forekommer hyppig, men det er sparsom dokumentasjon av effekten av medikamentell behandling. Enkelte pasientgrupper kan ha nytte av opioider som kodein og etylmorfin i korte perioder, men sett i sammenheng med misbrukspotensialet bør forskrivningen være restriktiv.
Tatt i betraktning at akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon forekommer hyppig, er det en paradoksal mangel på studier av god kvalitet der man har undersøkt nytten av medikamentell behandling av denne tilstanden. Det er motstridende data om nytten av slimløsende preparater, men man kan ikke utelukke en eventuell beskjeden effekt.
Dokumentasjon for effekt av slimhinneavsvellende behandling i monoterapi mangler, og det er grunnlag for en restriktiv bruk av efedrin på denne indikasjonen, særlig hos barn.
Det er svak dokumentasjon for nytten av kodein og etylmorfin, og på grunn av bivirkningsprofilen og misbrukspotensialet bør forskrivningen av slike preparater være restriktiv.
Gunnar Husebø
Gunnar Husebø
Gefapiksant er en selektiv antagonist av P2X3-reseptoren, med aktivitet på subtypen P2X2/3-reseptor. P2X3-reseptorer er ATP-styrte ionekanaler lokalisert på sensoriske C-fibre til vagusnerven i luftveiene. Binding av ATP til reseptoren oppfattes av C-fibre som et signal på skade. Blokkering av ATP-signalisering gjennom P2X3-reseptorer reduserer overdreven aktivering av sensorisk nerve og overdreven hoste indusert av ekstracellulær ATP.
Absorpsjon
Tmaks: 1-4 timer, lav proteinbinding, halveringstid
6-10 timer, metabolisme via oksidasjon og glukoronidering i lever utgjør en mindre andel av eliminasjonen, mens renal utskillelse er den viktigste eliminasjonsvei.
Behandling av refraktær eller uforklarlig kronisk hoste hos voksne.
1 tabelett 2 ganger daglig
Kan tas med eller uten mat. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges.
Glemt dose
Hopp over glemt dose og fortsett som vanlig. Dobbel dose eller mer enn forskrevet skal ikke tas.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: <90 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 1800 mg 2 ganger daglig i opptil 14 dager til 8 friske frivillige i kliniske studier ga utkrystallisering i urinen, men ingen tegn til skade i nyrer eller urinveier.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull om indisert. Symptomatisk behandling. Ev. hemodialyse.
Svært vanlige: A-, dys- eventuelt hypogeusi (geusi=smakssans)
Vanlige: Diaré, dyspepsi, kvalme, munntørrhet, oral hypoestesi, oral parestesi, økt spyttsekresjon, øvre abdominalsmerter, øvre luftveisinfeksjon, hoste (inkl. forverring/økt hoste), smerter i orofarynks, endringer i smakssansene, svimmelhet, insomni, redusert appetitt.
Obstruktiv søvnapné (OSA): Adekvat behandling av OSA bør vurderes før oppstart. Hypersensitivitet: Skal brukes med forsiktighet ved hypersensitivitet for sulfonamider.
Akutt nedre luftveisinfeksjon: Behandling skal vurderes og tilpasses ved utvikling av akutt nedre luftveisinfeksjon.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig effekt. I enkelte tilfeller kan svimmelhet oppstå, som kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.
Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier indikerer ingen direkte/indirekte skadelige effekter mht. reproduktiv toksisitet. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon.
Amming: Overgang i morsmelk er påvist hos dyr. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Ingen humane data.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Gefapiksant: 45 mg | 56 stk | C | 1 445,90 |
Gunnar Husebø
Se også Kodein.
Alle opioider virker hostestillende ved å bryte hosterefleksen sentralt. Med unntak av noskapin har alle midler i denne gruppen narkotiske egenskaper, som medfører døsighet, depressiv virkning på ventilasjonen, obstipasjon og fare for tilvenning. Noskapin har relativt svak hostedempende effekt, men bør likevel i alminnelighet forsøkes før midler med sterkere hostestillende effekt som kodein, etylmorfin og hydrokodon. Enstoffpreparater anbefales fremfor kombinasjonspreparater. Bruken bør innskrenkes til under en uke ved akutte tilstander med plagsom irritasjonshoste.
Tørr og smertefull hoste. Akutte virusinfeksjoner i øvre og nedre luftveier med plagsom tørrhoste, særlig når denne hindrer søvn. Sjelden indisert hos små barn, og hos større barn bare ved tørrhoste. Inoperable svulster i luftveier og pleura.
Narkotisk virkende hostestillende midler bør helst gis som tabletter. Flytende preparater gir større fare for utilsiktet overdosering (slurk av flasken).
Kvalme og obstipasjon, særlig av kodein. Respirasjonsdempning.
Graviditet: Opioider kan fremkalle hypotoni («floppy infant syndrome»), respirasjonsdepresjon, nedsatt sugeevne eller gi lettere psykomotorisk påvirkning av det nyfødte barn. Brukt over lengre tid kan de gi abstinensreaksjoner etter fødselen. Uheldige effekter på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Ved bruk av gjentatte doser opioider er det risiko for legemiddeleffekter på det brysternærte barnet. Dette gjelder spesielt hvis barnet i tillegg er blitt eksponert i tredje trimester eller er under to måneder gammelt. Apné, cyanose og bradykardi er blitt rapportert hos brysternærte barn. Langtidseffekter på kognitiv og psykomotorisk utvikling kan ikke utelukkes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Hostestillende midler er i alminnelighet kontraindisert ved kroniske tilstander med tendens til sekretstagnasjon. Videre er opioider er klassifisert som spesielt trafikkfarlige.
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn: FDA fraråder bruk av opioider mot hoste til barn under 18 år. Se også FDA: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm590435.htm
Respirasjonssvikt.
Gunnar Husebø
For mer informasjon og vedrørende indikasjoner, bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se Antitussiva – opioider
Sentraltvirkende antitussiv. Ligner kodein. Avhengighetsskapende. Obstiperende. Bør ikke gis til barn under 2 år. Finnes i kombinasjon med lakserende middel for å unngå obstipasjon (Cosylan), med antatt slimløsende og viskositetsnedsettende komponenter (Solvipect comp.), med efedrin (Sammensatt efedrinsirup NAF), med kodein (Sterk hostesirup NAF). Respirasjonsnedsettende effekt av etylmorfin bør vurderes ved obstruktiv luftveissykdom som søvnapnésyndrom og eller annen lungesykdom med risiko for CO2 retensjon.
Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i leveren, hovedsakelig ved glukuronidering. Aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden for etylmorfin er ca. 2 timer.
Hostestillende midler er i alminnelighet kontraindisert ved kroniske tilstander med tendens til sekretstagnasjon. Videre er opioider er klassifisert som spesielt trafikkfarlige.
Cosylan og Solvipect comp er hostesaft som inneholder virkestoffet etylmorfin. Etylmorfin omdannes til morfin, og hos barn under 12 år er denne omdannelsen variabel og uforutsigbar. Barn er derfor mer utsatt for alvorlige bivirkninger, som problemer med å puste. Cosylan og Solvipect comp skal derfor ikke brukes av barn under 12 år.
Etylmorfin skal heller ikke brukes av ammende mødre fordi det kan gå over i morsmelk og gi alvorlige bivirkninger hos barnet. Merk videre at risikoen for alvorlige opioidbivirkninger er høyere hos barn av mødre med ultrarask metabolisme via CYP2D6.
Se: DMP - Nye kontraindikasjoner og anbefalinger om bruk av hostesaften Cosylan og Solvipect comp, oppdatert 27.02.2025.
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn: FDA fraråder bruk av opioider mot hoste til barn under 18 år. Se også FDA: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm590435.htm
Etylmorfin
Toksisitet: Barn 6 måneder – 1 år: < 6 mg forventes ingen eller lette symptomer. Barn 1-2 år: < 12,5 mg forventes ingen eller lette symptomer. Barn > 2 år: < 25 mg forventes ingen eller lette symptomer. 22,5 mg i løpet av 12 timer til barn 3 måneder ga alvorlig, 10–12 mg til barn 1–2 år ga ingen, 25 mg til 2-åring og 50 mg til 3½-åring ga lett til moderat, 40 mg til 8-åring ga lett og 75 mg til 5-åring ga lett til moderat forgiftning.
Voksne (ikke tilvendte): 120 mg fordelt på 2 doser og 150–300 mg ga lett til moderat og 250 mg til eldre ga moderat til alvorlig forgiftning.
Klinikk: Se Opioider nedenfor. I tillegg ev. erytem, ansiktsødem (barn) og nedsatt muskeltonus ved store doser.
Behandling: Se Opioider nedenfor.
Guaifenesin
Toksisitet: Lav akutt toksisitet.
Barn: 2 g til 2-åring ga ingen symptomer.
Klinikk: Ev. kvalme og tretthet.
Behandling: Sjelden nødvendig. Ev. kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Kodein
Se Kodein
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Etylmorfin: 1.7 mg/1 ml | 180 ml | B | Blå resept | 176,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Etylmorfin: 2.5 mg/1 ml Guaifenesin: 5 mg/1 ml | 100 ml | B | Blå resept | 116,90 |
| Mikstur, oppløsning | Etylmorfin: 2.5 mg/1 ml Guaifenesin: 5 mg/1 ml | 250 ml | B | Blå resept | 189,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sirup | Etylmorfin: 1.5 mg/1 g Kodein: 5 mg/1 g | 100 ml | B | Blå resept | - |
Gunnar Husebø
For mer informasjon og vedrørende indikasjoner, bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se Antitussiva – opioider
Hydrokodon og paracetamol er virkestoffene i Vicodin®.
Semisyntetisk opioid. Hostestillende. Tilvenningsfare og respirasjonshemmende. Ikke førstevalg ved hoste.
Data for biotilgjengelighet savnes. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i leveren bl.a. via CYP2D6 til den aktive hovedmetabolitten, hydromorfon. Genetisk betinget: Rask/langsom. Øvrige metabolitter er også aktive. Utskilles via nyrene. Halveringstiden for modersubstansen er 4–6 timer.
Voksne: 5–10 mg inntil × 3.
Toksisitet: Lignende bruksområde og virkning som kodein. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Respirasjonssvikt. Respirasjonsnedsettende effekt av etylmorfin bør vurderes ved obstruktiv luftveissykdom som søvnapnésyndrom og eller annen lungesykdom med risiko for CO2 retensjon.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokodon: 5 mg | 10 stk | A | Blå resept | - |
Gunnar Husebø
For mer informasjon og vedrørende indikasjoner, bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se Antitussiva – opioider
Hostedempende. Opiumsalkaloid med hostestillende effekt, men uten andre sentralnervøse effekter i terapeutiske doser. Histaminfrigjører.
God absorpsjon ved peroral tilførsel. Kan nedsettes noe ved samtidig inntak av mat. Data for biotilgjengelighet savnes, men stor interindividuell variasjon. Virketid ca. 4 timer. Metaboliseres ved O-demetylering. Ytterligere farmakokinetiske data mangler.
Tørrhoste.
Toksisitet: Barn 1–2 år: Begrenset erfaring. < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. Kontakt Giftinformasjonen. Barn over 2 år: < 150 mg forventes ingen eller lette symptomer. 250–400 mg til barn 2–4 år ga etter brekningsfremkalling/kull lett og 400 mg til 13-åring ga lett forgiftning.
Voksne: 750–1000 mg ga etter ventrikkelskylling/kull lett forgiftning.
Klinikk: Vanligvis lette symptomer som mavesmerter, hodepine, svimmelhet, ev. eksitasjon. Lett takykardi og hypertensjon. Ved store doser, se ev. Opioidanalgetika. Respirasjonsdepresjon er uvanlig.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Graviditet: In vitro studier har vist gentoksisk effekt (aneuploidi, polyploidi) ved høye konsentrasjoner. Bør ikke brukes i første trimester, selv om in vivo studier ikke har vist tilsvarende effekt.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Lang erfaring tilsier at noskapin kan brukes sporadisk av ammende.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Større doser kan gi bronkokonstriksjon og hypotensjon hos disponerte. Miksturen inneholder 3,8% alkohol og bør derfor ikke tibys ved alkoholisme.
Økt effekt av warfarin er beskrevet ved samtidig bruk av noskapin.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Noskapin: 2.2 mg/1 ml | 100 ml | F | Blå resept | - |
| Mikstur, oppløsning | Noskapin: 2.2 mg/1 ml | 250 ml | F | Blå resept | - |
| Tablett | Noskapin: 50 mg | 20 stk | F | Blå resept | - |
| Tablett | Noskapin: 50 mg | 50 stk | F | Blå resept | - |
Gunnar Husebø
Gunnar Husebø
Reduserer viskositeten av ikke‑purulent ekspektorat in vitro. En lett økning av mukociliær clearance uten bedret lungefunksjon er påvist ved tilførsel av store doser (48 mg/døgn). Bronkialsekretet blir mer tyntflytende og øker i volum. Opphostingen av stagnert sekret lettes, men for enkelte KOLS pasienter kan inhalasjon medføre økt mengde sekret som oppfattes som forverring. Full terapeutisk effekt oppnås først etter 3 til 5 dagers terapi.
Det finnes ingen sikker dokumentasjon for at hverken guaifenesin (Solvipect) eller bromheksin har hostestillende eller slimløsende effekt. De få studiene som er gjort har få studiedeltakere og har motstridende resultater. Bromheksin er indisert som slimløsende behandling ved vedvarende/kroniske luftveissykdommer. Guaifenesin er indisert ved hoste og seigt sekret ved irritasjon i øvre luftveier. Se Relis og Legemidler ved hoste - Kilder.
Biotilgjengeligheten er ca. 25 % ved peroral tilførsel. Maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 1 time. Metaboliseres nesten fullstendig ved hydroksylering og glukuronidering. Metabolitters aktivitet er ukjent. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 1 time.
Kan forsøkes i kort tid (1–2 uker) hos pasienter hvor seigt bronkialsekret er et stort problem.
Mikstur 0,8 mg/ml: Voksne og barn >12 år: 10 ml 3 ganger daglig. I begynnelsen av behandlingen kan det være nødvendig å øke den daglige dosen opp til 48 mg (20 ml 3 ganger daglig) hos voksne. Barn 6-12 år: 5 ml 3 ganger daglig. Barn 2-6 år: 2,5 ml 3 ganger daglig. Barn <2 år: 1,25 ml 3 ganger daglig. Bør ikke brukes til barn <2 år uten avtalt med lege.
Mikstur 1,6 mg/ml: Voksne og barn >12 år: 5 ml 3 ganger daglig. I begynnelsen av behandlingen kan det være nødvendig å øke den daglige dosen opptil 48 mg (10 ml 3 ganger daglig) hos voksne. Barn 6-12 år: 2,5 ml 3 ganger daglig. Barn <6 år: Mikstur 0,8 mg/ml anbefales.
Oppløselige tabletter: Voksne og barn >12 år: 1 tablett 3 ganger daglig. I begynnelsen av behandlingen kan det være nødvendig å øke den daglige dosen opptil 48 mg (2 oppløselige tabletter 3 ganger daglig) hos voksne.
Tabletter: Voksne og barn >12 år: 1 tablett 3 ganger daglig. I begynnelsen av behandlingen kan det være nødvendig å øke den daglige dosen opptil 48 mg (2 tabletter 3 ganger daglig) hos voksne. Barn 6-12 år: 1/2 tablett 3 ganger daglig.
Administrering: Oppløselige tabletter: Løses opp i et glass kaldt eller varmt vann. Oppløsningen skal røres før den drikkes. Tabletter: Kan deles.
Ved inhalasjon kan midlet indusere obstruksjon hos voksne astmapasienter, men ved peroral tilførsel har det neppe bivirkninger av betydning.
Toksisitet: Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk: Kvalme og brekninger ved høye doser.
Behandling: Kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Anafylaktiske reaksjoner og alvorlige kutane bivirkninger (SCAR = severe cutaneous adverse reactions), inkludert erytema multiforme, Stevens-Johnson syndrom / toksisk epidermal nekrolyse og akutt generalisert eksanthematisk pustulose, har blitt rapportert hos pasienter som fikk ambroksol. Ambroksol er en metabolitt av bromheksin, slik at risikoen for anafylaktisk og alvorlig kutan reaksjoner anses å gjelde også for bromheksin. Risiko for anafylaktiske reaksjoner og SCARs med ambroksol eller bromheksin er lav. Frekvenser av disse bivirkningene er ukjente. Se EMA/168579/2015 og SPC.
Pasienter som utvikler symptomer eller tegn på hudutslett som forverres, i noen tilfeller med blemmer i huden eller slimhinnelesjoner, bør umiddelbart avbryte behandling med bromheksin og ta kontakt med lege.
Graviditet: Passerer placenta. Begrensede data vedrørende bruk hos gravide. Produsent tilrår at bruk bør unngås under graviditet.
Amming: Risiko ved amming ansees som lav, men går over i morsmelk. Produsent tilrår at preparatet ikke bør brukes under amming.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 0.8 mg/1 ml | 100 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 0.8 mg/1 ml | 125 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 1.6 mg/1 ml | 100 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 1.6 mg/1 ml | 125 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 1.6 mg/1 ml | 200 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Bromheksin: 1.6 mg/1 ml | 250 ml | F | - | |
| Oppløselig tablett | Bromheksin: 8 mg | 16 stk | F | - | |
| Tablett | Bromheksin: 8 mg | 50 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur | Bromheksin: 0.8 mg/1 ml | 125 ml | F | - | |
| Mikstur | Bromheksin: 1.6 mg/1 ml | 250 ml | F | - |
Gunnar Husebø
Reduserer viskositet i mucus (ved å splitte disulfid-bindinger) og har antioksyderende effekt i adekvate doser. Overbevisende studier mangler, men det er holdepunkter for at n-acetylcystein reduserer viskositeten i bronkialsekret ved inhalasjon, dog uklart hvorvidt dette også gjelder ved peroral tilførsel. Sikker innvirkning på lungefunksjonen er ikke dokumentert. Det er rapportert tilfeller om bronkospasme både hos barn og voksne etter inntak.Ved kronisk bronkitt med lett til moderat luftstrømobstruksjon kan peroral tilførsel redusere frekvensen av eksacerbasjoner. Dette er kun dokumentert for inntil 6 måneders behandlingstid. Brukes på empirisk grunnlag også til inndrypping hos intuberte pasienter med seigt sekret som vanskelig lar seg fjerne ved bronkialsuging. Antioksyderende effekt kan i teorien tenkes å redusere tendens til lungeskader ved kronisk infeksjon/inflammasjon. Motvirker leverskade ved paracetamoloverdosering.
Biotilgjengeligheten er 5–10 % ved peroral tilførsel. Data vedrørende inhalasjon savnes. Ved inhalasjon inntrer effekt etter få minutter, virketid 1,5 time. Metaboliseres i stor grad i leveren ved deacetylering, samt i tarmveggen. Metabolittenes aktivitet er ikke kjent. Utskilles via nyrene. Halveringstidener referert til 5-6 timer hos voksne og 11 timer hos spebarn.
Slimløsende ved kronisk bronkitt med lett til moderat luftstrømobstruksjon og hyppige eksaserbasjoner. Tidligere brukt til inhalasjon ved cystisk fibrose (CF), men manglende dokumentasjon av effekt samt introduksjon av hypertont saltvann (6–7 %) til inhalasjon har redusert bruken.
Brukes hos nyfødte med CF og mekoniumileus per oralt og rektalt.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Doser opp til 300 mg/kg intravenøst og 500 mg/kg (i løpet av 1 døgn) er godt tolerert (ved behandling av paracetamolforgiftninger).
Klinikk: Alvorlige anafylaktiske reaksjoner er rapportert (hudreaksjoner, bronkospasme og hypotensjon) ved både normal dosering og ved overdose. Ev. kvalme ved store doser peroralt.
Behandling: Symptomatisk. Antihistaminer og/eller glukokortikoider ved allergiske reaksjoner.
Stoffet er moderat lokalirriterende og kan provosere bronkospasme hos disponerte pasienter. Forbehandling med beta-2-adrenerg agonist kan motvirke dette.I starten bør ikke n-acetylcystein tas sent om kvelden da det i starten av behandlingen vil være mer tyntflytende slim som skal hostes opp. Dette kan forstyrre nattesøvnen. Brukes med forsiktighet ved astma, ved magesår eller dersom man er spesielt følsom overfor histamin.
Graviditet: Ingen holdepunkter for fosterskade, men humane studier er utilstrekkelige.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Det er ikke klarlagt om barn som ammes påvirkes. Bør ikke brukes under amming.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 25 stk | C | Blå resept | 119,30 |
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 4 x 25 stk | C | Blå resept | 368,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Acetylcystein: 600 mg | 10 stk | F | - | |
| Brusetablett | Acetylcystein: 600 mg | 2 x 25 stk | C | Blå resept | 427,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 10 stk | F | - | |
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 25 stk | F | - | |
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 4 x 25 stk | C | Blå resept | 368,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 20 stk | F | - | |
| Brusetablett | Acetylcystein: 600 mg | 10 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Acetylcystein: 200 mg | 4 x 25 stk | C | Blå resept | 368,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Acetylcystein: 200 mg/1 ml | 1 x 10 ml | C | Blå resept | 272,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Acetylcystein: 200 mg/1 ml | 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Acetylcystein: 500 mg | 90 stk | C | - |
Gunnar Husebø
Purulent slim inneholder svært høye konsentrasjoner av ekstracellulært DNA, et viskøst polyanion som dannes av ødelagte leukocytter som akkumuleres som svar på infeksjon. Deoksyribonuklease spalter fritt, ekstracellulært DNA og reduserer på dette vis viskositeten av patologisk sekret fra lungene. Effekt er kun påvist ved cystisk fibrose der en stor andel av pasientene står fast på dornase alfa og angir god slimløsende effekt. Kan brukes intrapleuralt i behandling av purulent empyem etter lokale retningslinjer.
Absorpsjonen er dårlig etter tilførsel ved inhalasjon. Enzymaktiviteten i sekretet opprettholdes i minst 6 timer. Ytterligere farmakokinetiske data savnes.
Cystisk fibrose hos voksne og barn over 5 år.
2,5 mg daglig. Inhaleres ufortynnet via forstøverapparat.
Finnes lite erfaring og dokumentasjon om overdoser. Inntil 40 mg daglig i 6 dager ga ingen overdoseringssymptomer.
Heshet (vanligst). Faryngitt, laryngitt, hudutslett og elveblest er også sett. Under 5 % av pasientene utvikler antistoff mot midlet.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Hos de dårligste pasientene har man erfart at den anbefalte dosen på 2,5 mg kan være for høy og føre til økende respirasjonsbesvær. Det kan være nyttig å forsøke å halvere dosen i slike tilfeller. Erfaringer hos barn under 5 år er meget sparsomme.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Dornase alfa: 1 mg/1 ml | 30 x 2.5 ml | C | Blå resept | 7 842,40 |
Gunnar Husebø
De fleste legemidler innen denne gruppen har liten eller ingen dokumentert terapeutisk effekt. Det finnes således intet grunnlag som kan rettferdiggjøre den utbredte bruk av kamfer, mentol, ammoniumklorid, sorbimakrogoler og guaifenesin. Mange av de populære preparater innen gruppen inneholder sukker.
Det finnes ingen sikker dokumentasjon for at hverken guaifenesin (Solvipect) eller bromheksin har hostestillende eller slimløsende effekt. De få studiene som er gjort har få studiedeltakere og har motstridende resultater. Bromheksin er indisert som slimløsende behandling ved vedvarende/kroniske luftveissykdommer. Guaifenesin er indisert ved hoste og seigt sekret ved irritasjon i øvre luftveier. Se Relis.
Guaifenesin er et virkestoff i slimløsende hostemidler som reseptfrie Solvipect og Tussin, og reseptbelagte Solvipect Comp. Guaifenesin er ikke godkjent til bruk hos barn under 6 år.
Fabrikantens dosering er angitt på pakningen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Lakrisekstrakt diluendum FS80: 180 mg/1 g Kamfer, racemisk: 1 mg/1 g Stjerneanis: 1.2 mg/1 g Honning: 310 mg/1 g | 100 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Levomentol: 2 mg/1 g Kamfer, racemisk: 2 mg/1 g Eukalyptusolje: 4 mg/1 g Senegaekstrakt, flytende: 9.5 mg/1 g Honning: 500 mg/1 g | 100 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Ammoniumglykyrrisat: 2 mg/1 g Lakrisekstrakt diluendum FS80: 50 mg/1 g Senegaekstrakt, flytende: 13 mg/1 g | 100 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Ammoniumklorid: 30 mg/1 g Stjerneanis: 0.5 mg/1 g Lakrisekstrakt diluendum FS80: 100 mg/1 g | 250 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Timianolje, tymoltype: 0.3 mg/1 g Myrratinktur: 6 mg/1 g Honning: 460 mg/1 g | 100 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Etylmorfin: 2.5 mg/1 ml Guaifenesin: 5 mg/1 ml | 100 ml | B | Blå resept | 116,90 |
| Mikstur, oppløsning | Etylmorfin: 2.5 mg/1 ml Guaifenesin: 5 mg/1 ml | 250 ml | B | Blå resept | 189,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Guaifenesin: 20 mg/1 ml | 100 ml | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Guaifenesin: 20 mg/1 ml | 250 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Guaifenesin: 20 mg/1 ml | 100 ml | F | - |
Eirill Medin Schalit
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon se også Glukokortikoider og Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
Den høye ratio mellom lokal og systemisk effekt for disse stoffene skyldes dels sterk cellulær binding slik at relativt lite går over fra slimhinner til systemisk sirkulasjon og dels effektiv hepatisk clearance. Selv om en betydelig del av inhalert dose deponeres i orofarynks og svelges, er førstepassasjemetabolisme i leveren generelt så stor at svært lite kommer over i sirkulasjonen. Det som ev. når blodbanen, antas hovedsakelig å stamme fra pulmonalt opptak og er doseavhengig. Lave/mildere terapeutiske doser av inhalasjonsglukokortikoidene gir bare ubetydelige blodkonsentrasjoner. Svært høye doser kan imidlertid gi opphav til klinisk relevante systemiske nivåer. Dette gjelder alle inhalasjonsglukokortikoidene, og ved bruk av terapeutisk ekvipotente (og høye) doser ser de ut til å ha samme tendens til systemiske bivirkninger.
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Inhalasjonsglukokortikoider kan brukes i anbefalte døgndoser uten vesentlig risiko for systemisk effekt. Avhengig av preparat og dose fordeles døgndosen vanligvis på en morgen- og en kveldsdose. Ved lav symptombyrde kan dosering en gang per døgn være tilstrekkelig, mens ved høy symptombyrde kan dosering flere ganger per døgn være indisert (spesielt ved kombinasjonsbehandling). Man starter vanligvis med en noe høyere dose enn man forventer pasienten vil ha behov for på lengre sikt. Dosen trappes etter hvert ned under regelmessig og hyppig kontroll av luftveisobstruksjon (målt ved FEV1 eller PEF) og klinikk. Målet er en situasjon med symptomer på dagtid < 2 ganger pr uke, ingen nattlige symptomer, ingen begrensning av daglig aktivitet og normalisert lungefunksjon. De fleste pasienter oppnår over tid maksimal respons på lav/moderat dose = budesonid 4-800 μg (tilsvarer flutikasonpropionat 250-500 μg) daglig.
Dårlig inhalasjonsteknikk er vanligste årsak til manglende behandlingseffekt og bør kontrolleres ved hver konsultasjon. Riktig brukt har de ulike pulver- og aerosol-inhalatorene ikke dårligere effekt enn forstøverapparatene, spesielt om man kombinerer aerosolinhalatoren med inhalasjonskammer.
Til barn under 4–5 år kan Babyhaler brukes sammen med inhalasjonsaerosoler, ev. kan budesonid gis som forstøvervæske via trykkluftskompressor. Se spesiallitteratur.
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
Eirill Medin Schalit
Kombinasjon beklometason–formoterol, se Formoterol-beklometason
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
25–60 % av inhalert dose når lungene og absorberes. Metaboliseres der raskt ved hydrolyse til en aktiv metabolitt. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 30 minutter. Absorpsjonen fra gastrointestinaltraktus er liten pga. førstepassasjemetabolisme. Utskilles hovedsakelig i feces. Halveringstiden er ca. 3 timer.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Døgndosen kan ved behov deles på 4 doser (gjelder både voksne og barn).
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 289,- |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 50 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 162,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 275,80 |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 50 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 157,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 305,20 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 305,20 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjon budesonid–formoterol, se Formoterol-budesonid
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
Biotilgjengeligheten ved turbohaler er 38 %, hvorav 1/6 kommer fra svelget budesonid. Ved bruk av inhalasjonsvæske er biotilgjengeligheten angitt til 15% av nominell dose. Metaboliseres i liten grad i lungene. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren via CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 2–3 timer.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Som for Inhalasjonsglukokortikoider, se nedenfor.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 238,- |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 238,- |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 355,50 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 355,50 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 400 mikrog/1 dose | 100 doser | C | Blå resept | 320,90 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 400 mikrog/1 dose | 2 x 100 doser | C | Blå resept | 605,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, suspensjon | Budesonid: 0.125 mg/1 ml | 20 x 2 ml | C | Blå resept | 329,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, suspensjon | Budesonid: 0.25 mg/1 ml | 20 x 2 ml | C | Blå resept | 229,30 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, suspensjon | Budesonid: 0.5 mg/1 ml | 20 x 2 ml | C | Blå resept | 292,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 238,- |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 355,50 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 400 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 605,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 355,50 |
Eirill Medin Schalit
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
Etter inhalasjon omdannes ciklesonid til den aktive hovedmetabolitten C21-desmetylpropionylciklesonid, som har kraftig antiinflammatorisk aktivitet. Ca. 50 % av dosen deponeres i lungene og er systemisk biotilgjengelig. Siden den perorale biotilgjengeligheten for den aktive metabolitten er < 1 %, bidrar ikke den svelgede delen av det inhalerte ciklesonidet til systemisk effekt. Metaboliseres primært i leveren via CYP 3A4 og utskilles hovedsakelig i feces.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Inhalasjonsaerosol: Voksne og ungdom > 12 år: 160 mikrogram × 1. Kan økes ved behov til maksimal døgndose 640 mikrogram, fordelt på 1-2 doser). Tas helst om kvelden, selv om morgendosering også har vist seg å være effektivt.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ciklesonid: 160 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 513,30 |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ciklesonid: 80 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 345,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ciklesonid: 320 mikrog/1 aktivering | 120 doser | C | Blå resept | 548,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ciklesonid: 160 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 513,30 |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ciklesonid: 80 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 345,- |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjonspreparater, se Kombinasjonspreparater
Virkestoffet flutikason er et syntetisk glukokortikoid med antiinflammatoriske egenskaper hvor esterformene flutikasonpropionat og flutikasonfuroat benyttes som prodrug. Esterformen flutikasonfuroat finnes i kombinasjonspreparater og er vesentlig mer potent enn flutikasonpropionat. Videre omtale nedenfor henspeiler på flutikasonpropionat.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
Biotilgjengeligheten er 10–30 % ved peroral inhalasjon. Metaboliseres i liten grad i lungene. Halveringstiden er ca. 8 timer. Ved inhalasjon av terapeutiske doser er den systemiske effekten neglisjerbar. Dette skyldes ubetydelig absorbsjon peroralt,ufullstendig absorpsjon fra mage-tarmkanalen og utstrakt inaktivering ved 1. passasje gjennom leveren. Metaboliseres i lever via CYP3A4 og utskilles som inaktive metabolitter, hovedsaklig i fæces.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 125 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 207,40 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 356,40 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 50 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 129,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 100 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 116,30 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 162,60 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 50 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 99,- |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 500 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 229,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 125 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 207,40 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 356,40 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjonspreparater, se Kombinasjonspreparater
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Inhalasjonsglukokortikoidene (ICS) er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.
Glukokortikoid med lokal antiinflammatorisk aktivitet ettersom systemisk biotilgjengelighet etter peroral inhalasjon er svært lav pga. dårlig absorpsjon fra lungene og tarmen. Den delen av en inhalert dose som svelges gjennomgår omfattende metabolisme. Ingen hovedmetabolitter kan detekteres i plasma. Involverer CYP3A4. Utskilles hovedsakelig i feces (74 %) og via urinen (8 %).
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler.
Voksne og barn > 12 år:
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Akutt eksponering gir minimale symptomer selv ved høye doser. Se ev. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
For både astmapasienter og kolspasienter er ICS gitt alene eller i kombinasjon med LABA, assosiert med økt risiko for pneumoni. Se f.eks. PMID: 28425216 og PMID: 24615270.
De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.
Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Felles for Inhalasjonsglukokortikoider:
Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.
Bivirkninger.
Eirill Medin Schalit
Eirill Medin Schalit
Leukotrienreceptorantagonister (LTRA) representerer en type peroral antiastmatisk medikasjon med kombinert, men individuelt varierende, antiinflammatorisk og bronkodilatatorisk effekt. Montelukast blokkerer cysteinyl leukotrien-1-receptorene, hindrer konstriksjon og relakserer bronkialmuskulaturen samtidig som leukotrienassosiert betennelsesreaksjon motvirkes og rekruttering av eosinofile levkocytter til blod, sputum og bronkialvegg avtar. Bronkodilatasjon er påvist i størrelsesorden 10-15% bedring av FEV1 ved moderat astma. LTRA beskytter spesielt mot forverring utløst av anstrengelse, allergener og kald luft. LTRA gir rask bedring av allergisk rhinitt hvilket kan ha stor betydning for mange astmatikere. Montelukast påvirker inflammasjonen ved astma på et annet vis enn inhalasjonsglukokortikoider og kan derfor ha additiv effekt.
Biotilgjengeligheten ved peroral tilførsel er ca. 64 % for vanlige tabletter og ca. 73 % for tyggetabletter. Metaboliseres i uttalt grad i leveren ved CYP2A6, CYP2C9 og CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles nesten fullstendig via gallen i feces. Halveringstid 3–6 timer. Effekt inntrer 2–3 timer etter inntak av tablett. Montelukast forventes ikke å endre metabolismen av CYP 2C8-substrater i vesentlig grad (f.eks. paklitaksel, rosiglitazon, repaglinid).
Tilleggsbehandling ved bronkialastma når behandling med inhalasjonsglukokortikoider og kortvirkende beta-2-agonister ikke gir tilstrekkelig kontroll med sykdommen. Montelukast kan også brukes i tillegg til inhalasjonsglukokortikoider og korttidsvirkende beta-2-agonister ved arbeidsindusert astma og hos pasienter som ikke er i stand til å bruke inhalatorer. Montelukast har ingen effekt mot acetylsalisylsensitiv astma.
Kan brukes hos barn fra 6 måneders alder. Sesongrelatert allergisk rhinitt hos voksne og barn > 15 år. Bruk hos barn 6–14 år ved sesongrelatert allergisk rhinitt kan overveies selv om effekt ikke er dokumentert i kliniske studier i denne aldersgruppen.
Montelukast er ikke anbefalt som monoterapi ved astma og anbefales heller ikke som erstatning for systemiske steroider ved alvorlig astma. Bakgrunnen for dette er rapporter om utvikling av eosinofil granulomatose med polyangiitt (Churg Strauss syndrom). Mekanismen er trolig demaskering av Churg Strauss syndrom når steroider i slike situasjoner er trappet ned, men kausal sammenheng kan ikke utelukkes.
Terapeutisk effekt sees i løpet av en dag. Hvis ingen effekt etter 2–3 uker, bør montelukast seponeres. Dosejusteringer hos eldre, pasienter med redusert nyrefunksjon eller ved mild til moderat leversykdom er ikke nødvendig. Tyggetabletter er ikke anbefalt til barn under 2 år. Effektdata fra kliniske studier hos barn fra 6 måneder til 2 år med vedvarende astma er begrenset.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Inntil 900 mg/døgn i én uke har i kliniske studier ikke gitt symptomer.
Klinikk: Hodepine, tretthet, mydriasis, tørste, feber, kvalme, mavesmerter og diaré.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Øvre luftveisinfeksjon. Vanlige: Diaré, kvalme, oppkast, utslett, økte serumtransaminaser, pyreksi.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Montelukast skal ikke brukes til behandling av akutt astmaanfall eller som erstatning for systemiske glukokortikoider ved alvorlig persisterende astma. Se over.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Montelukast: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 177,60 |
| Tablett | Montelukast: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
| Tyggetablett | Montelukast: 4 mg | 28 stk | C | Blå resept | 175,30 |
| Tyggetablett | Montelukast: 4 mg | 98 stk | C | Blå resept | 522,80 |
| Tyggetablett | Montelukast: 5 mg | 28 stk | C | Blå resept | 177,60 |
| Tyggetablett | Montelukast: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Montelukast: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 177,60 |
| Tablett | Montelukast: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
| Tyggetablett | Montelukast: 4 mg | 28 stk | C | Blå resept | 175,30 |
| Tyggetablett | Montelukast: 4 mg | 98 stk | C | Blå resept | 522,80 |
| Tyggetablett | Montelukast: 5 mg | 28 stk | C | Blå resept | 177,60 |
| Tyggetablett | Montelukast: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Montelukast: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
| Tyggetablett | Montelukast: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 530,90 |
Eirill Medin Schalit
Inhalerte antikolinergika blokkerer muscarinreseptorer i bronkiene, og hemmer derved vagus-indusert bronkokonstriksjon. Effekten ved kols er minst like god som effekten ved langtidsvirkende beta2-reseptoragonister.
Muscarinreseptorer finnes også i ganglier, hjerte, blodkar, eksokrine kjertler, øyet (akkomodasjon) mm og innvirkning på alle disse er vanlige ved tertiære lipidløselige antikolinergikum som atropin. Inhalerbare antikolinergika til bruk ved obstruktiv lungesykdom er i motsetning til atropin vannløselige via en ekstra ammoniumgruppe (derav betegnelsen kvartære). Absorbsjon fra munn- og tarm er derfor ubetydelig, fra lunger kun 5-25% (tiotropium, aklidinium, umeklidinium) hvorfor bivirkninger fra andre organer også nærmest er neglisjerbare ved vanlige doser.
Det finnes 5 subtyper av muscarinreseptorer, hvorav 3 finnes i lunger/luftveier. Inhalerbare antikolinergika hemmer hovedsaklig M1 og M3 reseptorene som anses å være de viktigste for bronkokonstriksjon i luftveiene. Det er forskjell på medikamentene med hensyn til virkningstid og selektiv effekt. Ipratropium er den minst selektive muskarinreseptor-hemmer og har raskt innsettende og kortvarig effekt på 4-6 timer. Tiotropium har en mer selektiv effekt på M1 og M3 reseptorene, men langsomt innsettende effekt som varer i over 24 timer.
Flere nye inhalerbare antikolinergika, som glykopyrron, aklidinium og umeklidinium er tilgjengelige. Dette er også antikolinergika med indikasjonen moderat/alvorlig KOLS. Forskjellen mellom disse tilskrives det farmakokinetiske og praktiske i forbindelse med administrasjon. Eksempelvis blokkerer både glykopyrron og umeklidinium M3-reseptorer, har lang halveringstid og inhaleres én gang daglig. Aklidinium er likeledes en selektiv M3-muskarinreseptor-hemmer, men har kortere halveringstid og administreres derfor 2 ganger daglig.
Den senere tid er det også registrert kombinasjonspreparat med langtidsvirkende beta2-reseptoragonist og antikolinergikum for behandling av kols, og trippelkombinasjoner, som i tillegg inneholder inhalasjonskortikosteroid, for behandling av kols og astma.
Tolereres vanligvis godt. Hodepine og munntørrhet forekommer. Mindre vanlig er urinretensjon, akkomodasjonsforstyrrelser, dysfoni, karies. Paradoksal bronkospasme er beskrevet.
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Perifere antikolinerge fenomener som munntørrhet, mydriasis, takykardi, urinretensjon og obstipasjon. Hodepine og svimmelhet. Ved alvorlig forgiftning ev. sentralt antikolinergt syndrom (bl.a. CNS-eksitasjon og hallusinasjoner).
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ev. fysostigmin ved uttalt sentralt antikolinergt syndrom. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Antikolinerge midler gitt nær fødsel kan gi effekter på fosterets hjerterytme. For nyere antikolinergika mangler erfaring med bruk hos gravide. Amming: Se de enkelte legemidlene.
Langtidsvirkende antikolinergika skal, i motsetning til den rasktvirkende ipratropium, ikke brukes ved akutt bronkospasme. Systemisk absorpsjon av medikamentene er generelt lav (5-25%), men noe høyere for tiotropium enn for de andre langtidsvirkende antikolinergika. Det anbefales forsiktighet ved trangvinkelglaukom, eller prostatahyperplasi.
Eirill Medin Schalit
Selektiv antikolinergikum (muskarinreseptorantagonist) med lengre residenstid på M3-reseptorene enn M2-reseptorene. Virker lokalt i lungene, antagoniserer M3-reseptorene i glattmuskulatur i luftveiene og fører til bronkodilatasjon.
Inhalert mengde i hele lungen er gjennomsnittlig 30% av oppmålt dose. Maksimal plasmakonsentrasjon nås innen 5 minutter etter inhalasjon hos friske personer, og innen 15 minutter hos kolspasienter. Andelen av den inhalerte dosen som når det systemiske kretsløpet i form av uendret legemiddel er < 5 %. Legemidlet gjennomgår en omfattende systemisk og presystemisk hydrolysering til inaktive alkohol- og karboksylsyrederivater, både kjemisk og via esteraser der butyrylkolinesterasen er viktigst. Hemmer eller induserer ikke cytokrom P450-enzymene eller P-glykoprotein. Halveringstiden er 2–3 timer. Elimineres som metabolitter, hovedsakelig via urinen (65 %) og via feces (33 %).
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
1 inhalasjon (322 µg) to ganger daglig ved hjelp av Genuair-inhalator.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Som for Antikolinergika (obstruktiv lungesykdom), se nedenfor.
Felles for Antikolinergika (lunge):
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Perifere antikolinerge fenomener som munntørrhet, mydriasis, takykardi, urinretensjon og obstipasjon. Hodepine og svimmelhet. Ved alvorlig forgiftning ev. sentralt antikolinergt syndrom (bl.a. CNS-eksitasjon og hallusinasjoner).
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ev. fysostigmin ved uttalt sentralt antikolinergt syndrom. Symptomatisk behandling.
Hyppigst rapporterte bivirkninger er hodepine og nasofaryngitt. Andre vanlige bivirkninger er forkjølelse, sinusitt, hoste og diare. Mindre vanlige bivirkninger er urinretensjon, tåkesyn, takykardi, dysfoni og munntørrhet som kan føre til kariesutvikling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Til inhalasjon: Farmakokinetiske egenskaper tilsier at aklidinium kan brukes av ammende. Erfaring med bruk hos ammende mangler.
Skal ikke brukes ved akutte episoder med bronkospasme. Dersom paradoksal bronkospasme oppstår skal legemidlet seponeres umiddelbart. Som med andre antikolinergika skal aklinidium brukes med forsiktighet hos pasienter med trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruksjon. Forsiktighet ved nylig hjerteinfarkt (innen 6 mnd.), ustabil angina, nylig diagnostisert arytmi eller hjertesvikt i funksjonsklasse III eller IV. Disse pasientgruppene ble ekskludert fra de kliniske studiene ettersom tilstanden kan påvirkes av den antikolinerge virkningsmekanismen.
Inhalatoren har et kontrollvindu som blir grønt når den er klar til inhalering. Når dosen er inhalert høres det et «klikk» og kontrollvinduet blir rødt. Det gir en indikasjon på at dosen er inhalert på riktig måte. Ved symptomer på trangvinkelglaukom skal pasienten slutte å bruke legemidlet og kontakte lege umiddelbart.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Aklidinium: 322 mikrog | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 433,40 |
| Inhalasjonspulver | Aklidinium: 322 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 1 227,80 |
Eirill Medin Schalit
Langtidsvirkende antikolinergikum som hemmer de kolinerge effektene (bronkokonstriksjon) av acetylkolin som frigjøres fra parasympatiske nerveender. Har høyere selektivitet overfor M3- enn M2-reseptorer.
Toppkonsentrasjon i plasma oppnås innen 5 minutter etter inhalasjon. Biotilgjengelighet er 45 % av avgitt dose. Metaboliseres via hydroksylering til flere metabolitter. Flere CYP-isoenzymer bidrar til den oksidative biotransformasjonen. Halveringstid etter inhalasjon er 33–37 timer. Utskilles hovedsakelig via nyrene (60–70 %). Galleclearance bidrar til den ikke-renale clearance, men trolig forårsakes ikke-renal clearance hovedsakelig av andre mekanismer.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
44 mikrogram (en kapsel) inhaleres en gang per døgn ved hjelp av Breezhaler inhalator. Dosen bør inhaleres til samme tid hver dag.
Se G12 G.
Munntørrhet som over lengre tid kan forårsake karies. Andre vanlige bivirkninger er nasofaryngitt, insomni, hodepine, gastroenteritt og urinveisinfeksjon (sistnevnte hos pasienter > 75 år). Mindre vanlige bivirkninger er rhinitt, hyperglykemi, hypoestesi, atrieflimmer, palpitasjoner, hoste, epistakse, dyspepsi, utslett, muskelskjelettsmerter, urinretensjon og asteni.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Se antikolinergika. Amming: Kvartære ammoniumforbindelser (glykopyrron): Liten sannsynlighet for systemisk opptak hos brysternærte barn.
Skal ikke brukes for å lindre akutte episoder med bronkospasme. Dersom paradoksal bronkospasme oppstår skal legemidlet seponeres umiddelbart. Akutte hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert. Som med andre antikolinergika, skal glykopyrron brukes med forsiktighet hos pasienter med trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruksjon. Hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30 ml/min), inkludert de med terminal nyresykdom som trenger dialyse, skal legemidlet kun brukes dersom forventet nytte oppveier for mulig risiko. Forsiktighet hos pasienter med koronar hjertesykdom, hjertesvikt, arytmi (unntatt stabil atrieflimmer), og forlenget QT-tid (disse pasientgruppene ble ekskludert fra de kliniske studiene, og erfaringene er derfor begrenset).
Ved symptomer på trangvinkelglaukom skal pasienten slutte å bruke legemidlet og kontakte lege umiddelbart.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Glykopyrronium: 44 mikrog | 3 x 30 x 1 stk | C | Blå resept | 1 239,60 |
Eirill Medin Schalit
Blokkerer transmisjonen i det parasympatiske nervesystem og reduserer tendensen til reflektorisk bronkial konstriksjon. Antikolinergika har langsommere inntredende effekt enn adrenerge bronkolytika. Bare lokal applikasjon er aktuelt ved bronkial obstruksjon. Må brukes profylaktisk og inhaleres regelmessig (fire ganger daglig). Lokal behandling gir meget lave systemiske konsentrasjoner. Påvirker ikke sekretproduksjonen i luftveiene, den mucociliære transporten eller gassutvekslingen.
Kun 10–30 % av avgitt dose når lungene. Resten festes til munn og slimhinner, svelges og gir ikke relevant tilskudd til systemisk eksponering. Den totale biotilgjengelighet er beregnet til 7–28 % av avgitt dose. Metaboliseres delvis i leveren til flere inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, 3–13 % av avgitt dose, og i feces. Halveringstiden er 2 timer. Effekten inntrer i løpet av 15 minutter, maks. effekt etter ca. 1-2 timer med varighet opptil 4-6 timer.
Bronkodilaterende behandling ved alvorlig forverring av obstruktiv lungesykdom (astma og kols) og som vedlikeholdsbehandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (astma og kols).
Symptomatisk behandling ved rennende nese (xylometazolin–ipratropium, se Xylometazolin–ipratropium)
Det bør gå minst to timer mellom inhalasjonene. For å påvirke bronkokonstriksjon under anstrengelse bør dosen tas minst 45 minutter på forhånd.
Det er begrenset erfaring med behandling av barn. Enkelte studier kan tyde på at ipratropium har en terapeutisk effekt i behandlingen av bronkospasme assosiert med viral bronkitt og bronkopulmonal dysplasi hos spedbarn og svært små barn. Dataene er svært begrensede, og det kan derfor ikke trekkes noen sikker konklusjon vedrørende den kliniske betydningen av disse funnene.
Gruppen med obstruktive småbarn omfatter en lik presentasjon på flere forskjellige patofysiologiske prosesser som gjør at man ved behov for behandling ofte må prøve og se hva som virker.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav peroral absorpsjon.
Barn: < 2 mg peroralt forventes ingen eller lette symptomer. < 8 inhalasjonsdoser á 42 µg/dose eller 16 inhalasjonsdoser á 21 µg/dose forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Antikolinergika (lunge) nedenfor.
Felles for Antikolinergika (lunge):
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Perifere antikolinerge fenomener som munntørrhet, mydriasis, takykardi, urinretensjon og obstipasjon. Hodepine og svimmelhet. Ved alvorlig forgiftning ev. sentralt antikolinergt syndrom (bl.a. CNS-eksitasjon og hallusinasjoner).
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ev. fysostigmin ved uttalt sentralt antikolinergt syndrom. Symptomatisk behandling.
Tørre slimhinner i øvre luftveier. Tolereres godt, også i høyere doser enn anbefalt.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Amming: Farmakokinetiske egenskaper tilsier at ipratropium som lokal inhalasjon kan brukes av ammende.
Brukes med forsiktighet hos pasienter som er predisponert for trangvinkelglaukom, ved prostatahyperplasi eller blærehalsobstruksjon.
Se også: Forskjellige administrasjonsformer av ipratropium og risiko for glaukom, utredning fra RELIS, RELIS database 2013; spm. nr. 2647, RELIS øst.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 0.125 mg/1 ml | 60 x 2 ml | C | Blå resept | 265,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Ipratropiumbromid: 20 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 101,90 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 0.125 mg/1 ml | 60 x 2 ml | C | Blå resept | 265,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 0.25 mg/1 ml | 60 x 1 ml | C | Blå resept | 233,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 0.25 mg/1 ml | 60 x 2 ml | C | Blå resept | 265,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 0.5 mg/1 ml | 60 x 1 ml | C | Blå resept | 369,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Ipratropiumbromid: 500 mikrog/2 ml | 60 x 2 ml | C | - |
Eirill Medin Schalit
Langtidsvirkende antikolinergikum som ved binding/hemming av muscarine M3 receptorer i bronkialmuskulatur hemmer de kolinerge effektene (bronkokonstriksjon) av acetylkolin som frigjøres fra parasympatiske nerveender. Tiotropium reduserer graden av dyspné og bedrer lungefunksjonen. Maksimal bronkodilatasjon observeres etter tre dagers behandling.
Den totale biotilgjengeligheten av tiotropium ved inhalasjon er ca 20 % av avgitt dose. Metaboliseres i liten grad. Esteren av tiotropiumbromid gjennomgår ikke-enzymatisk spalting til inaktive metabolitter. Effektiv halveringstid etter inhalasjon er 27-45 timer hos kolspasienter og 34 timer hos astmapasienter. 20-30% utskilles via nyrene, resten via feces. Effekten er doseavhengig, inntrer etter 30 minutter og varer i mer enn 24 timer.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
I Respimat inhalator som tilleggsbehandling hos voksne med astma, dersom ikke adekvat kontrollert med en vedlikeholdkombinasjon av inhalasjonskortikosteroid og en langtidsvirkende β2 agonist, og som opplevde 1 eller flere astmaeksaserbasjoner foregående år.
Inhalasjonspulver: 18 μg (en kapsel) inhaleres en gang per døgn ved hjelp av tilhørende pulverinhalator. Inhalasjonsvæske: 5 μg (to spraydoser) inhaleres en gang daglig ved hjelp av Respimat inhalator. Dosen bør inhaleres til samme tid hver dag. Eldre pasienter kan bruke tiotropium i samme dose som yngre. Preparatet bør ikke brukes til pasienter under 18 år, da sikkerhet og effekt ikke er klarlagt i denne aldersgruppen.
Munntørrhet kan over lengre tid forårsake karies. Akutte hypersensitivitetsreaksjoner og inhalasjonsindusert bronkospasme kan forekomme.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav peroral absorpsjon.
Barn: < 20 inhalasjonsdoser forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Antikolinergika (lunge) nedenfor.
Felles for Antikolinergika (lunge):
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Perifere antikolinerge fenomener som munntørrhet, mydriasis, takykardi, urinretensjon og obstipasjon. Hodepine og svimmelhet. Ved alvorlig forgiftning ev. sentralt antikolinergt syndrom (bl.a. CNS-eksitasjon og hallusinasjoner).
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ev. fysostigmin ved uttalt sentralt antikolinergt syndrom. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler Amming: Farmakokinetiske egenskaper tilsier minimal eksponering av brysternærte barn
Som med andre antikolinergika skal tiotropium brukes med forsiktighet hos pasienter med trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruksjon. Pasientene bør advares mot å få pulver i øyet, da dette kan utløse eller forverre trangvinkelglaukom og gi øyesmerter eller ubehag. Ved symptomer på trangvinkelglaukom skal pasienten slutte å bruke tiotropium og kontakte lege umiddelbart.
Det advares mot inhalasjonsvæske i øyet.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 346,70 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 346,70 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 90 doser | C | Blå resept | 967,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog | 1 x 60 spray | C | Blå resept | 392,50 |
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog | 3 x 60 spray | C | Blå resept | 1 078,90 |
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog | 3 x 60 spray | C | Blå resept | 1 078,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 346,70 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 346,70 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 90 doser | C | Blå resept | 967,50 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 90 doser | C | Blå resept | 967,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 1 x 30 stk | C | Blå resept | 346,70 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 1 x 90 stk | C | Blå resept | 967,50 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Tiotropium: 18 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 346,70 |
Eirill Medin Schalit
Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist som kompetitivt og reversibelt hemmer acetylcholins binding til M3 reseptorer på glatt muskulatur i luftveiene og dermed virker bronkodilaterende. En inhalasjon daglig gir forbedring i FEV1 i > 24 timer uten takyfylaksi. Effekten inntrer ila. 30 minutter etter første dose, og maksimal forbedret FEV1 innen de første 6 timer etter dosering.
Biotilgjengelighet 13 % via absorbsjon fra lunge som når maks. etter 5-15 min. Ubetydelig oral absorbsjon. Plasmahalveringstid på 19 timer etter 10 dager. Nedbrytes i lever via CYP2D6-oksidasjon og konjugering til et spekter av metabolitter med enten redusert eller hittil ikke klarlagt farmakologisk aktivitet. Substrat for P-glykoprotein (P-gp) transportøren. Systemisk eksponering for metabolittene er lav. Utskilles hovedsaklig via fæces, (urin <1%). Ikke nødvendig med dosejustering pga. alder, rase, kjønn, bruk av inhalerte glukokortikoider eller vekt. Ei heller hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon eller langsomme CYP2D6-metaboliserere.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Anbefalt dose er én inhalasjon én gang daglig til samme tid på dagen hver dag. Maksimal dose er én inhalasjon én gang daglig. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon da dette ikke er undersøkt. Ellipta inhalator (se bruksanvisning) inneholder oppmålte doser og er klar til bruk. Det er ikke mulig, ved et uhell, å få i seg ekstra legemiddel eller dobbel dose i én inhalasjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Antikolinergika (lunge) nedenfor.
Felles for Antikolinergika (lunge):
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Perifere antikolinerge fenomener som munntørrhet, mydriasis, takykardi, urinretensjon og obstipasjon. Hodepine og svimmelhet. Ved alvorlig forgiftning ev. sentralt antikolinergt syndrom (bl.a. CNS-eksitasjon og hallusinasjoner).
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ev. fysostigmin ved uttalt sentralt antikolinergt syndrom. Symptomatisk behandling.
Hodepine, nasofaryngitt er hyppigst rapportert. Andre bivirkeninger er diaré, bihulebetennelse, forkjølelse, hoste og hodepine.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler
Forsiktighet hos pasienter med trangvinkelglaukom eller urinretensjon. Bør ikke brukes hos pasienter med astma (ikke studert). Behandling med umeklidinium kan føre til paradoksal bronkospasme som kan være livstruende. Umeklidinium bør ikke brukes i behandling av akutte symptomer. Økende bruk av korttidsvirkende bronkodilatorer for å lindre symptomer indikerer en redusert kontroll av sykdommen. Dersom en forverring av kols oppstår i løpet av behandling med umeklidinium, bør det foretas en ny vurdering av pasienten og behandlingsregimet for kols. Umeklidinium bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom, spesielt hjertearytmier. Etter gjentatt dosering med umeklidinium 500 μg én gang daglig i 10 dager ble det ikke sett noen klinisk relevant effekt på forlengelse av QT-intervallet eller effekter på hjerterytmen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Umeklidinium: 55 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 095,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Umeklidinium: 55 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 391,50 |
Eirill Medin Schalit
Tor Einar Calisch
Naturlig forekommende derivat av xantin. Har positiv inotrop og kronotrop effekt. Virker perifert kardilaterende, men gir cerebral karkontraksjon. Har sentralstimulerende effekt og øker tonus på skjelettmuskulatur. De fleste effektene skyldes antagonisme av adenosinreseptorer, både A1- og A2A-undergrupper. Virkningsmekanisme mot apné ikke fullt ut avklart.
Hos premature er koffein effektivt i å redusere antall apnéer og behov for respiratorbehandling og sjansen for vellykket ekstubasjon øker. Premature behandlet med koffein har lavere insidens av bronkopulmonal dysplasi, BPD, intraventrikulær blødning, IVH, og persisterende ductus arteriosus. De har bedret utkomme med tanke på lungefunksjon og nevrologisk utvikling.
Virkningen av koffein fra koffeinsitrat starter innen minutter etter oppstart av infusjon. Distribueres raskt i hjernen. Begrenset metabolisme og sakte eliminasjon hos premature barn. De første tre levemåneder utskilles koffein stort sett bare umetabolisert i urin. Halvveringstid hos nyfødte er 3-4 dager (50-200 timer).
Cyp1A2 i lever medvirker til biotransformasjon hos eldre.
Apné hos premature barn.
Til voksne også ved tretthet og ved noen typer hodepine.
Gis ved intravenøs infusjon eller peroralt.
Mot apné hos premature: se spesiallitteratur. Vanligvis metningsdose 20 mg/kg koffeinsitrat iv (tilsvarer 10 mg/kg koffein base), deretter 5-10 mg/kg koffeinsitrat po eller iv 1 gang daglig. Høyere doser kan vurderes i spesielle tilfeller. Dokumentasjon for høyere doser, særlig med hensyn på langtidsutkomme, er manglende.
Intravenøsvæsken kan gis per os.
Mot tretthet og hodepine hos voksne: 1-3 tabletter om gangen, høyst 15 tabletter i døgnet.
Toksisitet: Toksisk dose ca. 20 mg/kg.
Barn: 2-3 g til 1-åring ga svært alvorlig, 2,5-3 g til 15-åring ga lett til moderat og 6 g til 16-åring ga alvorlig forgiftning.
Voksne: 2 g ga lett, 3 g ga moderat til alvorlig og 10 g ga svært alvorlig forgiftning.
Klinikk: Uro, kvalme, brekninger, tremor, hjertebank, eksitasjon, øresus og svimmelhet er vanlig.
Ved moderat til alvorlig forgiftning: Takykardi, hyperventilasjon, hypertermi, vasodilatasjon, hypokalemi, hyperglykemi, arytmier (ventrikulære og supraventrikulære) og kramper. Både hyper- og hypotensjon kan opptre. Kan gi laktacidose og rabdomyolyse ved alvorlig forgiftning.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Diazepam ved uro, agitasjon og/eller kramper.
Vurder metoprolol i.v. ved ventrikulære eller supraventrikulære arytmier. Kalium ved behandlingstrengende hypokalemi (men tilstreb lavere normalområde). Ved korreksjon av ev. hypotensjon er fenylefrin førstevalg (unngå betastimulering). Vurder hemodialyse/hemoperfusjon ved alvorlig forgiftning.
Se spesiallitteratur.
Graviditet: Nyere studier tyder på at koffein øker risikoen for spontanabort og lav fødselsvekt. Totalt koffeininntak bør fortrinnsvis ikke overskride 200 mg per dag (tilsvarer ca. 2 kopper kaffe). Krysser lett placenta inn i fostersirkulasjonen.
Amming: Overgang til morsmelk er moderat.
Apné hos premature barn er en utelukkelsesdiagnose.
Koffein bør gis med forsiktighet til nyfødte med kjent kardiovaskulær sykdom, gastro-øsofagal refluks eller med nedsatt nyre- eller leverfunksjon.
Koffein har lang plasmahalveringstid i spedbarn. Risiko for irritabilitet og i én studie også blødning i lillehjernen hos barnet ved høye doser.
Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, men dets rolle er uavklart, se Farmakologiportalen.
Se Lungemedisiner pkt 16 DnLF NorGep.
Koffeinsitrat: Forebygging av bronkopulmonal dysplasi
Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network. Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very preterm neonates. JAMA Pediatr. 2015 Jan;169(1):33-8. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.2223. PMID: 25402629.
Moschino L, Zivanovic S, Hartley C, et al. Caffeine in preterm infants: where are we in 2020? ERJ Open Res 2020; 6: 00330-2019; DOI: 10.1183/23120541.00330-2019
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Koffein: 10 mg/1 ml | 5 ml | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Koffein: 10 mg/1 ml | 50 x 1 ml | C | 10 229,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Koffein: 100 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Koffein: 100 mg | 50 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske | Koffein: 20 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | 2 116,40 |
Eirill Medin Schalit
Relakserer bronkienes glatte muskulatur, stimulerer mukociliær clearance, stimulerer myokard, virker vasodilaterende (ikke intrakranielt), diuretisk og sentralstimulerende.
Xantinderivatenes kliniske effekt ved obstruktiv lungesykdom synes i mange tilfelle større enn hva man skulle forvente utfra deres relakserende effekt på glatt muskulatur i luftveiene. Som bronkodilatator er xantinene (via hemming av fosfodiesterase 3) betydelig svakere enn beta2-receptoragonistene. Moderat antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt kan (trolig via hemming av fosfodiesterase 4 og aktivering av histon deacetylase) imidlertid potensiere deres kliniske effekt via redusert mikrovaskulær lekkasje, bedret mukociliær clearance og potensiering av steroideffekt. Tilleggseffekter som moderat pulmonal vasodilatasjon, økt diurese, positiv inotrop effekt på myokard, bedret diafragmafunksjon, og lett respirasjonsdrivende effekt (sentralstimulerende) kan også tenkes å virke positivt.
Teofyllin finnes i perorale administrasjonsformer og dessuten som injeksjon på godkjenningsfritak. Kolinteofyllinat som klyster og mikstur kan skaffes på godkjenningsfritak. Det er liten avstand mellom terapeutiske og toksiske konsentrasjoner; vedlikeholdsterapi bør styres ved måling av plasmakonsentrasjonen. Tidligere har plasmakonsentrasjon 55 -110 μmol/l (10 og 20 μg/ml) vært oppfattet som optimal for å oppnå maksimal bronkodilatasjon. Det er nå klare tegn til at bivirkningsrisiko kan reduseres og klinisk effekt av vedlikeholdsbehandling opprettholdes ved å dosere lavere, eks 25-50 μmol/l. (Se også forsiktighetsregler Legemidler ved obstruktiv lungesykdom.)
Teofyllin potenserer effekten av inhalasjonsglukokortikoider og forsterker effekten av betareseptoradrenerg stimulering. Det er vanligvis ingen grunn til å gi teofyllin som tillegg til adrenerge beta-2-reseptoragonister og glukokortikoider.
Teofyllin og teofyllinsalter absorberes fullstendig ved peroral tilførsel, men brukes vanligvis ikke som vanlige tabletter pga. lokalirriterende effekt. Klyster inneholder legemidlet i oppløsning og gir en effekt tilsvarende intravenøs tilførsel, men noe forsinket. Teofyllin metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP1A2. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, 10 % umetabolisert. Halveringstid: Store individuelle variasjoner. Voksne 3–9 timer (vanligvis 4–6 timer), barn 1,5–9 timer (vanligvis 3–4 timer). Meget lang hos premature: 15–58 timer! Halveringstiden er kortere ved røyking pga. induksjon av CYP1A2 og forlenget ved høy alder, hjertesvikt, kols, nedsatt leverfunksjon og akutt luftveisinfeksjon. Effekten inntrer innen få minutter ved intravenøs tilførsel, og innen 15–30 minutter ved bruk av klyster eller mikstur. Ved bruk av depottabletter kommer effekten langsomt og varer i 10–12 timer.
Merk at teofylliner er fosfodiesterasehemmere og utøver både bronkodilaterende og antiinflammatorisk effekt gjennom slike mekanismer.
Akutt astmaanfall og akutt lungeødem (intravenøs administrasjon). Som tilleggsbehandling ved reversibel bronkial obstruksjon når bronkodilaterende inhalasjonsbehandling og inhalasjonsglukokortikoider gir utilstrekkelig effekt. Se også UpToDate Theophylline use in asthma. Indications, sist oppdatert 07.12.2022.
Doseringen er angitt som teofyllin. 1g teofyllin tilsvarer ca. 1,3 g teofyllinetylendiamin (aminofyllinpreparatene).
Toksisitet: Teofyllin og derivater har et smalt terapeutisk vindu. Brukere har økt risiko for alvorlig forgiftning, særlig ved samtidig koronarsykdom. De toksiske effektene potenseres av adrenergika. Metningskinetikk gir risiko for langvarig høye plasmakonsentrasjoner ved store overdoser.
Spedbarn er spesielt følsomme (redusert evne til å metabolisere).
Barn og voksne: Risiko for symptomer ved doser > ca. 15 mg/kg.
Barn: 150 mg/døgn i 1 uke til 1½-åring ga svært alvorlig forgiftning.
Voksne: 1,5–4 g ga svært alvorlig forgiftning. God korrelasjon mellom plasmakonsentrasjon og klinisk bilde. Risiko for toksiske effekter ved konsentrasjoner > 110 μmol/liter.
Klinikk: Ved lett forgiftning takykardi, skjelvinger, uro, hodepine, brekninger, mavesmerter og økt diurese.
Ved moderat til alvorlig forgiftning kraftige brekninger, koma og kramper. Hypokalemi, metabolsk acidose, hyperglykemi og hyperventilering. Ev. andre elektrolyttforstyrrelser. Arytmier (først og fremst ventrikulære), hypotensjon, hypertermi og sirkulasjonskollaps. Ev. hypertensjon og hjerteinfarkt. Ev. rabdomyolyse og nyresvikt.
Symptomene kan opptre sent ved depotformulering. Alvorlig forgiftning kan ha dramatisk forløp og være vanskelig å behandle.
Behandling: Ventrikkelskylling hvis indisert, men kan være problematisk da depottablettene er store (vanskelig å få opp i sonden) samt at de ikke løser seg i ventrikkelen. Vurder brekkmiddel, men pasienten kaster ofte opp spontant. Gjentatt kulldosering i inntil 24 timer hvis indisert (kan være klinisk utfordrene pga. kraftige brekninger).
Viktig å gi antiemetika (ondansetron) før kull. Protonpumpehemmer intravenøst ved behov.
Vurder selektiv betablokker ved behandlingstrengende takykardi (forsiktighet ved astma). Korrigering av syre/base-, væske- og elektrolyttbalansen. Kontinuerlig EKG. Unngå pressorstoffer. Gjentatt kulldosering kan være mer effektivt enn hemoperfusjon. Følg plasmakonsentrasjonen. Symptomatisk behandling. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.
Doseavhengig opptrer søvnforstyrrelser, kvalme, hodepine og diaré også i det terapeutiske område. Takykardi og vasodilatasjon med hypotensjon er også doseavhengig. Hos barn kan teofylliner gi atferdsforstyrrelser med nedsatt konsentrasjon og læringsevne. Teofyllin virker konstringerende på blæremuskulaturen og kan gi enuresis. Ved overdosering: Arytmier og generelle kramper.
Graviditet: Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Takykardi, irritabilitet og gastrointestinalt besvær er observert i nyfødte. Dosen bør holdes så lavt som mulig. Amming: Overgang til morsmelk av teofyllin er moderat. Risiko for akkumulering av metabolitt er til stede. Uro og søvnløshet kan oppstå. Irritabilitet er rapportert hos brysternærte barn. Overgang til morsmelk av teofyllinetylendiamin og kolinteofyllinat er liten.
Den terapeutiske virkningsbredde er begrenset. Pga. variabel eliminasjonshastighet må doseringsanvisninger derfor bare betraktes som grovt veiledende når det gjelder vedlikeholdsdosering. Variasjon ved initialdoseringen og enkeltdoser er mindre. Eliminasjonshastigheten reduseres ved hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, nedsatt leverfunksjon og ofte ved akutte, virale luftveisinfeksjoner med feber.
Tilstrebes optimal bronkolytisk effekt over lengre tid er bestemmelse av serumkonsentrasjonen nødvendig når døgndosen hos voksne overstiger 600 mg. Optimalt terapeutisk nivå for å reversere akutt bronkokonstriksjon er angitt fra serumkonsentrasjon 55 til 110 μmol/l (tilsvarer 10–20 μg teofyllin per ml). Høyere konsentrasjon kan gi kardial arytmi og epileptiforme kramper. Særlig forsiktighet utvises ved ferskt hjerteinfarkt, hjertesvikt og tyreotoksikose. Klinisk effekt av vedlikeholdsbehandling kan trolig opprettholdes ved å dosere lavere, eks til serumkonsentrasjon 25-50 μmol/l.
Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Interaksjoner. Effekt av røyking og alkohol.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Teofyllinetylendiamin: 24 mg/1 ml | 100 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Teofyllinetylendiamin: 24 mg/1 ml | 5 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Teofyllinetylendiamin: 25 mg/1 ml | 10 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Teofyllinetylendiamin: 25 mg/1 ml | 10 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Teofyllinetylendiamin: 25 mg/1 ml | 10 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Teofyllin: 200 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Teofyllin: 200 mg | 50 stk | C | - | |
| Depotkapsel, hard | Teofyllin: 300 mg | 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Teofyllin: 200 mg | 90 stk | C | Blå resept | 210,30 |
| Depottablett | Teofyllin: 300 mg | 90 stk | C | Blå resept | 287,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Teofyllin: 300 mg | 40 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Teofyllin: 200 mg | 100 stk | C | - | |
| Depottablett | Teofyllin: 300 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Teofyllin: 200 mg | 40 stk | C | - |
Eirill Medin Schalit
Eirill Medin Schalit
Roflumilast er en selektiv hemmer av fosfodiesterase 4-isoenzymer. Dette gir antiinflammatorisk effekt via hemmet nedbrytning av cAMP. Man har lenge hatt mistanke til at denne mekanismen også kunne forklare den moderate antiinflammatoriske effekten man ser hos en annen fosfodiesterase-hemmer, nemlig teofyllin. Hos pasienter med kols vil roflumilast redusere antall inflammasjonsceller (nøytrofile, eosinofile, lymfocytter) i sputum og likens konsentrasjonen av inflammasjonsmarkører. Studier har vist effekt i form av 15-20 % reduksjon i moderate til alvorlige forverringer ved kols.
Biotilgjengelighet er ca. 80 %. Omdannes til den aktive metabolitten roflumilast-N-oksid via CYP3A4 og CYP1A2. Plasmahalveringstiden er ca. 18 timer for roflumilast og ca. 30 timer for den aktive metabolitten. 70 % blir skilt ut i urin, 20 % i fæces, som inaktive metabolitter.
Antiinflammatorisk vedlikeholdsbehandling for å redusere antall forverringer hos pasienter med alvorlig kols (postdilatatorisk FEV1 < 50 % av forventet), kronisk bronkitt (hoste og oppspytt) og gjentatte eksaserbasjoner. Brukes i tillegg til bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling.
Peroral dosering. 500 µg en gang daglig og til samme tid hver dag. Det kan være behov for flere ukers behandling for å se effekt. For å unngå plagsomme bivirkninger ved oppstart kan man bruke startdose 250 µg en gang daglig.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: GI-symptomer, hodepine, svimmelhet, palpitasjoner, kaldsvetting og hypotensjon.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Vekttap, diaré, kvalme, magesmerter, hodepine, søvnvansker. De fleste bivirkninger er milde og gir seg etter noen uker.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Bør ikke brukes samtidig med teofyllin. Pasienter med psykiatriske symptomer og spesielt depresjon bør ikke få roflumilast. Selvmordstanker og sjeldne tilfelle av selvmord er beskrevet.
Alvorlige immunologiske sykdommer/ defekter, alvorlige akutte infeksjoner, kreft (unntatt basalcellecarcinom), herpes zoster, viral hepatitt, tuberkulose og hos pasienter med immunsuppressiv behandling inkludert vedlikeholdsbehandling med perorale glukokortikoider (unntatt kortvarig systemisk behandling med glukokortikoider).
Vektkontroll og målrettete spørsmål om suicidale tanker.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Roflumilast: 250 mikrog | 28 stk | C | Blå resept | 597,10 |
| Tablett | Roflumilast: 500 mikrog | 90 stk | C | Blå resept | 1 685,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Roflumilast: 250 mikrog | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Roflumilast: 500 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 637,20 |
| Tablett | Roflumilast: 500 mikrog | 90 stk | C | Blå resept | 1 685,40 |
Eirill Medin Schalit
Eirill Medin Schalit
Nøytrofile granulocytter og alveolemakrofager vil ved angrep på bakterier skille ut proteaser. Dette er enzymer som nedbryter bakterielt protein, men også proteiner i alveolevegg og interstitium. I lever produseres enzymer som inaktiverer proteaser. Alfa-1-antitrypsin antas å være en av av de viktigste proteasehemmerne. Denne transporteres normalt via blodet til lungene. For å unngå destruksjon av lungevevet må protease/antiprotease-systemet være i likevekt. Individer med arvelig nedsatt proteaseaktivitet er utsatt for økt nedbrytning av proteiner i alveolevegg og interstitium. Mange av disse utvikler emfysem (noen også bronkiektasier og leveraffeksjon) allerede i ung alder, selv uten å ha røkt. Røyking og infeksjoner potensierer risikoen. Homozygot alfa-1-trypsin-mangel med serumkonsentrasjoner godt under 80 mg/dl er forbundet med økt risiko for emfysemutvikling. I teorien antas intravenøst tilført alfa-1-antitrypsin å kunne motvirke progressiv nedbrytning av lungevevet og dermed forsinke utviklingen av emfysem. Sikker klinisk effekt er fortsatt ikke dokumentert, men alfa-1-antitrypsin tilført intravenøst kan finnes igjen i lungevevet. To randomiserte studier har vist en marginal reduksjon i utviklingen av emfysem ved kvantitativ CT-undersøkelse, men ingen effekt på fallet i FEV1. Substitusjon med alfa-1-antitrypsin har i liten grad vært brukt i Norge.
Etter intravenøs administrering er praktisk talt 100% av dosen umiddelbart tilgjengelig i blodbanen. Halveringstid ca. 4,5 dager.
Vedlikeholdsbehandling for å bremse progresjon av emfysem hos voksne med dokumentert arvelig alfa-1-antitrypsinmangel (godt under 80 mg/dl, f.eks ved genotyper PiZZ, PiZ(0), Pi(0,0) og PiSZ), når det er tegn på progressiv lungesykdom på tross av optimal behandling.
Indikasjonsstilling og behandling bør diskuteres med lungemedisinsk ekspertise med erfaring med behandling av alfa-1-antitrypsinmangel. Per mai 2023 er medikamentet til vurdering i Beslutningsforum for nye metoder. Langvarig substitusjonsbehandling kan i bestemte tilfelle vurderes hos personer med arvelig serum alfa-1-trypsin-hemmernivå godt under 80mg/dl og moderat-alvorlig luftstrømsobstruksjon (FEV1 35-60 %). Dette er individer som ved nærmere undersøkelse har fenotypene fenotypene PiZZ, PiZ(0), Pi(0,0) og PiSZ. Indikasjonsstilling og behandling bør diskuteres med lungemedisinsk ekspertise før start.
Intravenøs administrasjon. Spesielle forholdsregler må anvendes.
Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Kvalme. Hud: Utslett. Immunsystemet: Urticaria. Luftveier: Dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Leddsmerter/artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet/ørhet, hodepine. Øvrige: Frysninger, feber, influensalignende symptomer, brystsmerter. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hjerte/kar: Takykardi, hypotensjon, hypertensjon. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk.
Selektiv IgA-mangel med påvist antistoff mot IgA, da allergiske reaksjoner og anafylaktisk sjokk kan forekomme.
Samtidig tobakksrøyking vil redusere eventuell effekt, og røykeslutt bør kreves før oppstart.
Bør seponeres umiddelbart ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon (blodtrykksfall til <90 mm Hg, åndenød eller anafylaktisk sjokk) og passende behandling initieres, samt om nødvendig sjokkbehandling. Kan gi forbigående økning i blodvolum, og spesiell forsiktighet er derfor påkrevd ved alvorlig hjertesvikt eller risiko for sirkulatorisk overbelasting. Potensiell risiko for overføring av infeksiøse agens foreligger (tross standard tiltak for å hindre infeksjoner som skyldes bruk av legemidler produsert av humant blod/plasma). Dette gjelder primært ikke-innkapslede virus som hepatitt A-virus og parvovirus B19. Parvovirus B19 kan gi skadelige følger hos gravide (infeksjoner hos fosteret) og hos pasienter med immunsvikt eller økt erytropoese (f.eks. hemolytisk anemi). Vaksinering mot hepatitt A og B bør vurderes ved regelmessig eller gjentatt behandling med alfa-1-proteinasehemmer. Inneholder 4,8 mmol natrium per hetteglass (tilsv. en dose med 21,6 mmol natrium for en pasient som veier 75 kg), derfor hjertesvikt eller annen tilstand som krever natriumfattig diett.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 1000 mg | 1 S | C | H-resept | 3 893,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 4000 mg | 1 S | C | H-resept | 15 463,80 |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 5000 mg | 1 S | C | H-resept | 19 320,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 1000 mg | 1 S | C | H-resept | 3 940,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 4000 mg | 1 S | C | H-resept | 16 553,50 |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Alfa-1-proteinasehemmer, human: 5000 mg | 1 S | C | H-resept | 22 466,60 |
Eirill Medin Schalit
Omalizumab, mepolizumab og benralizumab anvendes som supplerende behandling av alvorlig vedvarende astma med eosinofil inflammasjon (T2-høy). Disse virkestoffene bør kun anvendes til patienter hvor inhalationsbehandling med høydose kortikosteroider og langtidvirkende inhaleret β2-agonist ikke har medført tilfredsstillende astmakontroll.
Indikasjonsstilling og oppfølging bør skje hos lungespesialist med erfaring innen astmabehandling.
Omalizumab er et IgE-antistoff som benyttes til pasienter over 6 år med allergi over for et eller flere helårsalleregener, IgE-mediert astma, hyppige daglige symptomer eller nattlige oppvåkninger samt dokumenterte eksaserbasjoner, til tross for daglig inhalasjon av høydose kortikosteroid og langtidsvirkende beta-2-agonist. For voksne og unge over 12 år gjelder dessuten at pasienten skal ha nedsatt lungefunktion (FEV1 < 80% av forventet verdi). Finansiering etter søknad om individuell refusjon etter gjeldende kriterier.
Mepolizumab,og benralizumab er IL-5 antistoffer som anvendes til pasienter over 18 år med eosinofil astma, som til tross for høydose inhalasjonskortikosteroid og langtidsvirkende beta-2-agonist har ukontrollert astma (hyppige/alvorlige astmaforverrelser). Hvilket av disse medikamentene som til enhver tid skal velges som førstevalg avgjøres av Beslutningsforum for nye metoder, og behandlingen finansieres av helseforetaket ved H-resept.
Reslizumab, et IL-5 antistoff, utgikk i 2020. Tezepelumab er et nytt humant monoklonalt antistoff (IgG2, lambda) som bindes til tymisk stromalt lymfopoetin (TSLP), et epitelialt cytokin, for å hemme frigjøring av inflammasjonscytokiner. Behandling er til vurdering ved Beslutningsforum for nye metoder.
Farne HA, Wilson A, Powell C, Bax L, Milan SJ. Anti-IL5 therapies for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD010834. DOI: 10.1002/14651858.CD010834.pub3.
Lange P. Dansk Lægemiddelinformasjon AS pro.medicin Biologiske midler mod astma R03DX 09.02.2017
Máspero J. Reslizumab in the treatment of inadequately controlled asthma in adults and adolescents with elevated blood eosinophils: clinical trial evidence and future prospects. Ther Adv Respir Dis 2017; Vol. 11(8): 311–25. https://doi.org/10.1177/1753465817717134
Menzella F, Galeone C, Bertolini F, Castagnetti C, Facciolongo N. Innovative treatments for severe refractory asthma: how to choose the right option for the right patient? Review. Journal of Asthma and Allergy 2017; 10: 237-47. DOI https://doi.org/10.2147/JAA.S144100
NICE guidance. Reslizumab for treating severe eosinophilic asthma. Technology appraisal guidance [TA479]. 4. okt. 2017.
Eirill Medin Schalit
Se også Monoklonale antistoffer.
Rekombinant DNA-derivert humanisert monoklonalt antistoff som bindes selektivt til humant immunglobulin E (IgE). Ved omalizumabs binding til IgE hindres bindingen av dette IgE til høyaffinitetsreseptoren FCεRI som bl.a. finnes på basofile levkocytter og mastceller. Dette fører til en reduksjon av mengden sirkulerende IgE som kan utløse den allergiske kaskaden. Hos behandlede atopiske pasienter sees en betydelig nedregulering av FCεRI på basofile levkocytter. Videre er in vitro histaminfrigjøring fra basofile celler isolert fra pasienter behandlet med omalizumab redusert med ca. 90% etter stimulering med et allergen sammenlignet med verdier før behandling.
Absorberes langsomt til biotilgjengelighet ca 60% ved subkutan tilførsel. Halveringstid 20–26 dager. Kroppsvekten påvirker utskillelsen.
Tilleggsbehandling for å forbedre kontrollen med alvorlig vedvarende allergisk astma hos voksne og barn 6 år eller eldre. Alvorlig allergisk astma må være dokumentert med positiv prikktest eller in vitro reaktivitet på et helårs luftbårent allergen (IgE), redusert lungefunksjon (FEV1 < 80 % hos pasienter > 12 år), hyppige symptomer på dagtid eller oppvåkning om natten. Manglende astmakontroll på konvensjonell behandling må være dokumentert via gjentatte alvorlige astmaeksaserbasjoner til tross for daglig inhalasjon av høydose kortikosteroider og langtidsvirkende beta-2-agonist til inhalasjon. Behandling med omalizumab bør kun vurderes hos pasienter med påvist IgE-mediert astma
Tilleggsbehandling av kronisk spontan urticaria hos voksne og ungdom (12 år og over) med utilstrekkelig respons på behandling med H1 antihistaminer.
Behandling bør initieres og følges opp av lege med erfaring i diagnose og behandling av alvorlig vedvarende astma eller kronisk spontan urticaria.
Se spesiallitteratur.
Ikke indisert ved behandling av akutte astmaeksaserbasjoner, akutt bronkospasme eller status asthmaticus. Brå seponering av systemiske kortikosteroider eller kortikosteroider til inhalasjon etter initiert behandling med omalizumab, anbefales ikke. Reduksjon i kortikosteroiddosen bør skje under direkte tilsyn av lege, og gradvis nedtrapping kan være nødvendig. Medisiner til behandling av anafylaktiske reaksjoner bør derfor alltid være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering av omalizumab. Tilfeller av serumsyke og serumsyke-lignende reaksjoner er sett. IgE kan i enkelte tilfeller være involvert i immunologisk respons ved helmintiasis og andre parasittære infeksjoner. Forsiktighet må utvises ved høy risiko for helmintiasis, samt ved reiser til områder hvor slike infeksjoner er endemiske.
Begrenset erfaring med overdoser.
Opplysninger om bruk ved graviditet og amming mangler.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 150 mg | 1 ml | C | Blå resept | 2 734,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 75 mg | 0.5 ml | C | 1 443,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 150 mg/1 sprøyte | 1 ml | C | Blå resept | 2 734,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 300 mg/1 penn | 2 ml | C | Blå resept | 6 153,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 75 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | 1 443,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Omalizumab: 150 mg | 150 mg | C | - |
Eirill Medin Schalit
Se også SPC.
Mepolizumab er et humanisert monoklonalt antistoff (IgG1, kappa), som bindes til humant interleukin-5 (IL-5) med høy affinitet og selektivitet. IL-5 er det viktigste cytokinet ansvarlig for vekst og differensiering, rekruttering, aktivering og overlevelse av eosinofiler. Mepolizumab hemmer bioaktiviteten til IL-5 med nanomolar potens, ved å blokkere binding av IL-5 til alfakjeden av IL-5-reseptorkomplekset som blir utrykt på overflaten til eosinofile celler. Dermed hemmes IL-5-signalering, og produksjon og overlevelse av eosinofiler reduseres.
Absorberes langsomt, maksimal plasmakonsentrasjon (Tmaks) 4 til 8 dager. Brytes ned av proteolytiske enzymer bredt distribuert, og ikke begrenset til lever. Etter subkutan administrering er gjennomsnittlig terminal halveringstid fra 16 til 22 dager.
Fra 16.09.2021, se EMA 16.09.2021:
100 mg subkutant én gang hver fjerde uke. Beregnet til langtidsbehandling.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: Enkeltdose på 1500 mg i.v. ga i kliniske forsøk ingen forgiftning.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Astmarelaterte bivirkninger eller eksaserbasjoner kan forekomme under behandlingen. Akutte og forsinkede systemiske reaksjoner, inkludert overfølsomhetsreaksjoner. Merk spesielt at eosinofile kan være involvert i den naturlige immunologiske responsen ved helmint- eller andre parasittære infeksjoner. Pasienter med preeksisterende helmint- eller andre parasittære infeksjoner bør behandles for dette før oppstart av mepolizumab. Andre: Hodepine, nesetetthet, magesmerter, eksantem, ryggsmerter, pyreksi.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se monoklonale antistoffer M
Mepolizumab (Nucala): Tilleggsbehandling ved alvorlig refraktær eosinofil astma
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Mepolizumab: 100 mg/1 penn | 1 ml | C | H-resept | 13 587,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Mepolizumab: 100 mg/1 sprøyte | 1 ml | C | H-resept | 13 587,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Mepolizumab: 40 mg/1 sprøyte | 0.4 ml | C | H-resept | 5 537,80 |
Eirill Medin Schalit
Utgått i 2020.
Se også Monoklonale antistoffer.
Humanisert monoklonalt antistoff (IgG4, kappa) mot humant IL‑5. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til IL‑5 og forstyrrer bindingen av IL‑5 til reseptorer på celleoverflaten, og blokkerer dets biologiske funksjon. Dermed reduseres overlevelsen og aktiviteten til eosinofiler.
Fordeling: Vd ca. 5 liter. Etter flere doser akkumuleres serumkonsentrasjoner av reslizumab ca. 1,5-1,9 ganger. Halveringstid: Ca. 24 dager. Clearance er ca. 7 ml/time. Metabolisme: Ved enzymatisk proteolyse til små peptider og aminosyrer.
Tilleggsterapi hos voksne med alvorlig eosinofil astma som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye doser med inhalerte kortikosteroider pluss et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling.
Voksne inkl. eldre: 3 mg/kg, gitt intravenøst 1 gang hver 4. uke. Langtidsbehandling. Revurderes årlig. Skal forskrives av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av ovennevnte indikasjon. Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Begrenset erfaring, doseringsanbefalinger kan ikke gis.
Tilberedning/Håndtering: Fortynnes med 50 ml natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) infusjonsvæske. Se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til i.v. infusjon over 20-50 minutter gjennom sterilt, ikke‑pyrogent infusjonsfilter med lav proteinbinding til engangsbruk (0,2 μm). Skal ikke gis s.c., i.m. eller peroralt.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: Enkeltdose på 12,1 mg/kg i.v. ga ingen forgiftning.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Økt CK i blod. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Muskel-skjelettsystemet: Myalgi.
Se SPC
Graviditet: Ingen/begrensede data. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjon. Som et forsiktighetstiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Reslizumab har lang t1/2, hvilket skal tas med i vurderingen. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. De første dagene etter fødsel kan antistoffer overføres til den nyfødte via melken. I denne korte perioden kan en risiko for det diende barnet ikke utelukkes. Etterpå kan reslizumab brukes under amming dersom det er hensiktsmessig. Fertilitet: Prekliniske data indikerer ingen påvirkning på fertilitet.
Reslizumab (Cinqaero): Behandling av alvorlig eosinofil astma.
Eirill Medin Schalit
Antieosinofilt, humanisert, afukosylert monoklonalt antistoff (IgG1, kappa). Benralizumab binder med høy affinitet og spesifisitet til alfa-subenheten på interleukin‑5-reseptoren (IL‑5Rα). IL‑5Rα er spesifikt uttrykt på overflaten av eosinofiler og basofiler. Fraværet av fukose på Fc-domenet av benralizumab gir høy affinitet for FcɣRIII-reseptorer på immuneffektorceller, slik som naturlige drepeceller (NK-celler). Dette gir apoptose av eosinofiler og basofiler via økt antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC), og redusert eosinofil inflammasjon. Gir nesten fullstendig deplesjon av eosinofile i blod innen 24 timer etter første dose, noe som opprettholdes gjennom behandlingsperioden. Gir også reduksjon av eosinofile i luftveismucosa.
Se også Monoklonale antistoffer.
Absorpsjon: Etter s.c. administrering er absorpsjons t1/2 ca. 4 dager. Biotilgjengelighet ca. 58 %. Ingen klinisk relevant forskjell i relativ biotilgjengelighet ved administrering trunkalt eller proksimalt på ekstremitetene. Gir nesten fullstendig deplesjon av eosinofiler i blod innen 24 timer etter første dose, noe som opprettholdes gjennom behandlingsperioden. Halveringstid: Eliminasjons t1/2 ca. 15,5 dager. Metabolisme: Brytes ned av proteolytiske enzymer som er bredt distribuert i kroppen og ikke begrenset til levervev.
Bør forskrives av lege med erfaring med diagnostisering og behandling av alvorlig astma. Beregnet til langtidsbehandling. Voksne: Anbefalt dose er 30 mg s.c. hver 4. uke for de første 3 dosene, og deretter hver 8. uke. Behovet for fortsatt behandling bør vurderes minst én gang årlig, basert på sykdommens alvorlighetsgrad, kontroll på eksaserbasjoner og eosinofiltall i blod.
Glemt dose og spesielle pasientgrupper: Se SPC.
Tilberedning: Tempereres ved å sette esken i romtemperatur før administrering. Dette tar vanligvis 30 minutter. Administreres innen 24 timer. Se SPC.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner. Infeksiøse: Faryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Pyreksi, reaksjoner på injeksjonsstedet.
Se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. 200 mg s.c. har vært godt tolerert i kliniske studier.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Teoretisk minimal overgang til morsmelk. Se M.
Benralizumab (Fasenra): Behandling av alvorlig eosinofil astma.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Benralizumab: 30 mg/1 sprøyte | 1 ml | C | H-resept | 34 065,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Benralizumab: 30 mg/1 penn | 30 mg | C | H-resept | 34 065,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Benralizumab: 30 mg/1 sprøyte | 1 ml | C | H-resept | 34 065,90 |
Eirill Medin Schalit
Tymisk stromalt lymfopoietin (TSLP) er et cytokin i overflateepitel blant annet i lunger, hud, tarm og tymus, som stimulerer til vekst, differensiering, aktivering og rekruttering av ulike immunologiske celler. Ved astma bidrar oppregulering av TSLP til økt inflammasjon, spesielt drevet av cytokin T2 produksjon (såkalt T2-inflammasjon). Tezepelumab er et monoklonalt antistoff (IgG2λ) som binder seg til TSLP-reseptoren og dermed blokkerer signalveien for TSLP. Virkningsmekanismen ved astma er ikke fastslått.
Absorpsjon Tmaks ca. 3-10 dager.
Biotilgjengelighet ca. 77%.
Eliminasjons t1/2 ca. 26 dager.
Metabolisme via proteolytiske enzymer.
Voksne og ungdom ≥12 år: Tillegg til vedlikeholdsbehandling ved alvorlig astma som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye doser inhalasjonskortikosteroider i tillegg til et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling.
Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandlingen skal startes opp av lege med erfaring med diagnostisering og behandling av alvorlig astma.
Voksne (inkl. eldre) og ungdom ≥12 år: 210 mg som s.c. injeksjon hver 4. uke. Til langtidsbehandling. Behovet for fortsatt behandling bør vurderes minst 1 gang årlig, basert på pasientens nivå av astmakontroll.
Glemt dose og for utdypende informasjon, se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Overdosering mindre sannsynlig grunnet ferdigfylt sprøyte/penn. Voksne: Opptil 280 mg s.c. hver 2. uke og opptil 700 mg i.v. hver 4. uke ble gitt til pasienter med astma i kliniske studier uten tegn til forgiftning.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Reaksjon på injeksjonsstedet (f.eks. erytem, hevelse, smerter), utslett, faryngitt, artralgi.
Se SPC.
Graviditet
Ingen/begrensede data på bruk hos gravide. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet. Monoklonale antistoffer krysser placenta. Tezepelumab kan derfor overføres fra mor til et foster i utvikling. Som et forsiktighetstiltak er det anbefalt å unngå bruk under graviditet, med mindre forventet nytte for kvinnen oppveier mulig risiko for fosteret.
Amming
Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humant IgG utskilles i morsmelk de første dagene etter fødsel, men reduseres deretter raskt til lave konsentrasjoner. En risiko for nyfødte som ammes kan ikke utelukkes de første dagene etter fødsel. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra i denne perioden, basert på nytte-/risikovurdering. Etter dette kan tezepelumab brukes under amming.
Fertilitet
Ingen humane data. Dyrestudier har ikke vist effekt på fertilitet.
Se SPC.
Behovet for fortsatt behandling bør vurderes minst 1 gang årlig, basert på pasientens nivå av astmakontroll.
For utdypende, se SPC.
ID2022_043
Tezepelumab (Tezspire)
SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tezepelumab: 210 mg/1 sprøyte | 1.91 ml | C | H-resept | 15 053,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tezepelumab: 210 mg/1 penn | 1.91 ml | C | H-resept | 15 053,40 |
Eirill Medin Schalit
Se de enkelte virkestoffomtalene.
Se også Monoklonale antistoffer.
Se de enkelte virkestoffomtalene.
Se G12 for de enkelte virkestoffene.
Graviditet: Det er ikke funnet holdepunkter for fosterskade, men eksisterende data er sparsomme. Systemisk tilførsel kan virke rihemmende og kan utsette starten av fødselen. Inhalasjonsbehandling antas ikke å påvirke fødsel, og det er viktig fortsatt å behandle bronkokonstriksjon selv om fødsel er nær forestående. Amming: Opplysninger mangler for bambuterol, formoterol og vilanterol. Det er påvist minimal overgang til morsmelk for terbutalin og for salbutamol. Risiko for farmakologiske effekter hos brysternærte barn ansees som liten ved inhalasjonsbehandling.
Ved systemisk tilførsel må forsiktighet utvises ved tyreotoksikose, hypertensjon og koronar hjertesykdom. Det samme gjelder ved inhalasjon av store doser. Risikoen for hypokalemi øker ved samtidig bruk av xantinderivater, glukokortikoider, diuretika og hypoksi. Midlene øker risiko for hyperglykemi hos diabetikere.
Lege må kontaktes om symptomene blir verre eller PEF lavere til tross for bruk av høyere doser og inhalasjonsglukokortikoider. Valg av administrasjonsformer, se behandling av obstruktiv lungesykdom.
Eirill Medin Schalit
Klassifisering: Kombinasjonspreparat av langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist (aklidinium) og langtidsvirkende beta2-agonist (formoterol). Virkningsmekanisme: Inhalert aklidiniumbromid virker lokalt i lungene, antagoniserer M3-reseptorene i glatt muskulatur i luftveiene og gir bronkodilatasjon. Formoterol induserer bronkodilatasjon ved relaksering av glatt muskulatur i luftveiene som følge av økt cAMP, via aktivering av adenylatsyklase.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Bronkodilatator til vedlikeholdsbehandling for å lindre symptomer hos voksne med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Skal ikke brukes ved astma og ikke til akutt bruk. Ikke indisert for behandling av akutte episoder med bronkospasme. Seponeres ved paradoksal bronkospasme.
Kardiovaskulære effekter: Bør brukes med forsiktighet ved myokardinfarkt i løpet av de siste 6 månedene, ustabil angina, nylig diagnostisert arytmi i løpet av de siste 3 måneder, QTC (Bazetts metode) >470 millisekunder eller sykehusinnleggelse i løpet av de siste 12 måneder for hjertesvikt i NYHA klasse III og IV. Beta2-agonister kan gi økt puls og blodtrykk, endringer i EKG som utflating av T-bølgen, senkning av ST-segmentet og forlengelse av QTC-intervallet. Om dette inntreffer kan seponering være nødvendig. Langtidsvirkende beta2-agonister brukes med forsiktighet ved tidligere eller kjent forlengelse av QT-intervallet, eller samtidig behandling med legemidler som påvirker QTC-intervallet.
Systemiske effekter: Brukes med forsiktighet ved alvorlige kardiovaskulære sykdommer, konvulsive sykdommer, hypertyreose og feokromocytom. Effekter på stoffskiftet, hyperglykemi og hypokalemi, kan forekomme ved bruk av høye doser beta2-agonister. Brukes med forsiktighet ved symptomatisk prostatahyperplasi, urinretensjon eller lukket trangvinklet glaukom.
Formoterol forbudt iht. WADAs dopingliste, med visse unntak/restriksjoner.
En inhalasjon 2 ganger daglig. Glemt dose tas så snart som mulig, og neste dose tas til vanlig tid. Det skal aldri tas dobbel dose for å gjøre opp for glemt dose.
Samtidig bruk med andre antikolinergika og/eller langtidsvirkende beta2-agonister anbefales ikke. Ved terapeutisk dose forventes ikke interaksjoner med legemidler som er P-gp-substrater eller legemidler som metaboliseres av CYP450-enzymer og -esteraser. Formoterol hemmer ikke CYP450-enzymer ved terapeutisk relevante konsentrasjoner. Samtidig bruk med derivater av metylxantiner, steroider, eller ikke-kaliumsparende diuretika kan potensere den mulige hypokalemiske effekten av beta2-agonister, og skal derfor brukes med forsiktighet. Betablokkere kan svekke effekten av beta2-agonister. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som behandles med legemidler som er kjent for å forlenge QTC-intervallet.
Aklidinium og formoterol når Tmax innen 24 minutter og T½ 5 og 8 timer for aklidinium og formoterol hhv..Aklidinium gjennomgår en omfattende systemisk og presystemisk hydrolyse, mens formoterol transformeres hovedsakelig via lever. Aklidinium utskilles opptil 65% uforandret via urin, og opptil 33% som metabolitter i avføringen, mens formoterol 6-9% via urin.
Høye doser kan gi overdrevne antikolinerge og/eller beta2-adrenerge tegn og symptomer. Hyppigst forekommende er tåkesyn, munntørrhet, kvalme, muskelkramper, tremor, hodepine, palpitasjoner og hypertensjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Aklidinium: 340 mikrog Formoterol: 12 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 1 665,30 |
| Inhalasjonspulver | Aklidinium: 340 mikrog Formoterol: 12 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 555,10 |
Eirill Medin Schalit
Behandlingseffekten er den samme ved bruk av kombinasjonspreparat som ved å bruke enkeltkomponentene (samtidig), men compliance antas å øke. Kombinasjonen av langtidsvirkende beta-2-adrenergika og inhalasjonsglukokortikoider har synergistisk effekt.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC, formoterol og beklometason.
Astma: Regelmessig behandling av astma hos voksne når det er behov for et kombinasjonspreparat (kortikosteroid til inhalasjon og langtidsvirkende beta2-agonist) til pasienter der inhalasjonskortikosteroider og hurtigvirkende beta2-agonist til inhalasjon ved behov ikke gir tilstrekkelig kontroll, eller til pasienter som allerede er tilstrekkelig kontrollert på både inhalasjonskortikosteroider og langtidsvirkende beta2-agonister.
KOLS: Symptomatisk behandling av pasienter med alvorlig KOLS (FEV1 <50 % av forventet verdi) som har hatt gjentatte eksaserbasjoner, og som har signifikante symptomer på tross av jevnlig bruk av langtidsvirkende bronkodilaterende legemidler.
Voksne: 6 μg formoterol og 100 μg, ev. 200 µg beklometason 1–2 inhalasjoner 2 ganger daglig. Maksimalt 4 inhalasjoner daglig. Ingen erfaring med bruk til barn og ungdom under 18 år.
Beklometasondipropionat i Inuxair er av ekstra liten partikkelstørrelse som gir en mer potent effekt enn formuleringer av beklometasondipropionat med partikkelstørrelsen er større. 100 µg beklometasondipropionat med ekstra små partikler i Inuxair er ekvivalent med 250 µg beklometasondipropionat i en formulering uten ekstra små partikler. Dette bør tas hensyn til når en pasient bytter fra en formulering av beklometasondipropionat uten ekstra små partikler til Inuxair. Dosen av beklometasondipropionat bør være lavere og dosejustering er nødvendig ut fra pasientenes individuelle behov. Etter inhalasjon bør man skylle munn og hals med vann og spytte ut for å unngå lokale birkninger i form av oral trøske og/eller heshet.
Graviditet: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Glukokortikoider til lokal bruk: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Inhalasjonsglukokortikoider: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - | |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 200 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - | |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 200 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 396,- |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 200 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 457,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 396,- |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 200 mikrog/1 dose Formoterol: 6 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 457,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 100 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 396,- |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 200 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 457,10 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 100 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 463,10 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 100 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 267,90 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 200 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 490,50 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 200 mikrog Formoterol: 6 mikrog | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 399,10 |
Eirill Medin Schalit
Behandlingseffekten er den samme ved bruk av kombinasjonspreparat som ved å bruke enkeltkomponentene (samtidig), men compliance antas å øke. Kombinasjonen av langtidsvirkende beta-2-adrenergika og inhalasjonsglukokortikoider har synergistisk effekt.
For utfyllende legemiddelomtale, se formoterol, flutikason og SPC.
Jevnlig behandling av astma der bruk av et kombinasjonspreparat (inhalert kortikosteroid og langtidsvirkende beta2-agonist) er egnet: Til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig kontroll med inhalerte kortikosteroider og inhalerte korttidsvirkende beta2-agonister etter behov, eller til pasienter som allerede har oppnådd tilstrekkelig kontroll med både inhalert kortikosteroid og langtidsvirkende beta2-agonist. 50 µg/5 µg og 125 µg/5 µg er indisert for voksne og ungdom ≥12 år. 250 µg/10 µg er kun indisert for voksne.
Voksne og ungdom fra 12 år: 5 μg formoterol og 50 μg flutikason, ev. 5 μg formoterol og 125 μg flutikason, 2 inhalasjoner 2 ganger daglig. Voksne: maksimalt 10 μg formoterol og 250 μg flutikason 2 inhalasjoner 2 ganger daglig Ingen erfaring med bruk til barn og ungdom under 12 år.
Etter inhalasjon bør man skylle munn og hals med vann og spytte ut for å unngå lokale birkninger i form av oral trøske og heshet.
Graviditet: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Glukokortikoider til lokal bruk: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Inhalasjonsglukokortikoider: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 125 mikrog Formoterol: 5 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 462,70 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 250 mikrog Formoterol: 10 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 678,10 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Flutikason: 50 mikrog Formoterol: 5 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 318,30 |
Eirill Medin Schalit
Inneholder 2 bronkodilatatorer, glykopyrronium, en langtidsvirkende muskarinantagonist (antikolinergikum), og formoterol, en langtidsvirkende β2-agonist med raskt innsettende effekt. Glykopyrronium hemmer M3-reseptorene i glatt muskulatur i luftveiene, noe som fører til bronkodilatasjon. Formoterol relakserer glatt muskulatur i luftveiene som følge av økning av cAMP via aktivering av adenylatsyklase. Kombinasjonen gir relaksering av både sentrale og perifere luftveier.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling for å lindre symptomer hos voksne med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Voksne inkl. eldre: 2 inhalasjoner 2 ganger daglig (morgen og kveld). Pasienten bør rådes til ikke å ta mer enn dette. Glemt dose og spesielle pasientgrupper: Se SPC.
Til inhalasjon. Pasienten bør instrueres i riktig inhalasjonsteknikk. Ristes godt før bruk. Se SPC og pakningsvedlegg.
Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Svært små mengder glykopyrronium passerer placentabarrieren. I dyrestudier har formoterol og glykopyrronium forårsaket bivirkninger i reproduksjonsstudier ved svært høye doser/systemiske eksponeringsnivåer. Bør kun brukes under graviditet dersom forventet nytte oppveier potensiell risiko.
Amming:
Ukjent om glykopyrronium eller formoterol utskilles i human morsmelk, men begge utskilles i melk hos rotte. Bruk ved amming bør kun vurderes dersom forventet nytte for mor oppveier mulig risiko for spedbarnet.
Fertilitet:
Studier i rotter har vist bivirkninger på fertilitet kun ved formoteroldosenivåer høyere enn maks. eksponering hos mennesker. Glykopyrronium ga ikke bivirkninger på fertilitet hos rotter. Det er ikke sannsynlig at bruk ved anbefalt dose vil påvirke human fertilitet.
Se DMP interaksjonsanalyse.
Astma: Bør ikke brukes til å behandle astma. Paradoksal bronkospasme: Ikke sett ved anbefalt dosering. Ved paradoksal bronkospasme bør behandlingen avbrytes og annen behandling vurderes. Ikke til akutt bruk: Ikke indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, dvs. som akuttbehandling. Kardiovaskulære effekter: Kardiovaskulære effekter som hjertearytmier, f.eks. atrieflimmer og takykardi, kan sees etter administrering av muskarinreseptorantagonister og sympatomimetika, inkl. glykopyrronium eller formoterol. Pasienter med klinisk signifikant ukontrollert hjerte- og karsykdom er ikke studert. Bør brukes med forsiktighet ved alvorlig hjerte- og karsykdom, som iskemisk hjertesykdom, takyarytmi eller alvorlig hjertesvikt.
Forsiktighet bør også utvises ved tyreotoksikose eller kjent/mistenkt forlenget QT-intervall. Hypokalemi: β2-agonister kan gi signifikant hypokalemi, som kan øke risikoen for hjertearytmi. Nedgangen i serumkalium er vanligvis forbigående og krever ikke tilskudd. Hos pasienter med alvorlig kols kan hypokalemi potenseres av hypoksi og samtidig behandling. Hyperglykemi: Inhalasjon av høye doser β2-agonister kan gi økning i plasmaglukose. Antikolinerg aktivitet: Brukes med forsiktighet ved symptomatisk prostatahyperplasi, urinretensjon eller trangvinkelglaukom pga. antikolinerg effekt. Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Se SPC - Dosering. Bilkjøring og bruk av maskiner: Svimmelhet og kvalme er vanlige bivirkninger som det bør tas hensyn til.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Glykopyrronium: 7.2 mikrog Formoterol: 5 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 597,60 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Glykopyrronium: 7.2 mikrog Formoterol: 5 mikrog | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 720,40 |
Eirill Medin Schalit
Langtidsvirkende beta2-agonist i kombinasjon med langtidsvirkende antikolinergikum (muscarinantagonist). Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. ulike virkningsmekanismer. Ved inhalasjon virker indakaterol lokalt i lungene som en bronkodilatator ved å relaksere glatt bronkialmuskulatur. Glykopyrronium er en muskarinerg reseptorantagonist som hemmer den bronkokonstringerende virkningen av acetylkolin på glatte muskelceller, og dilaterer dermed luftveiene. Hurtig innsettende effekt i løpet av 5 minutter og konstant effekt gjennom hele doseringsintervallet på 24 timer.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling hos voksne pasienter med kols.
Samtidig bruk av andre legemidler med antikolinerg effekt anbefales ikke, pga. begrenset erfaring. Samtidig administrering av andre sympatomimetika (alene eller som del av kombinasjonsbehandling) kan potensere bivirkningene.Innholdet i 1 kapsel inhaleres 1 gang daglig.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 85 mikrog Glykopyrronium: 43 mikrog | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 589,20 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 85 mikrog Glykopyrronium: 43 mikrog | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 665,30 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjon av langtidsvirkende beta2-agonist og langtidsvirkende spesifikk muskarinreseptorantagonist (LABA/LAMA). Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. ulike virkningsmekanismer. Tiotropiumbromid bindes til muskarine reseptorer. I luftveiene vises en selektiv, kompetitiv og reversibel antagonisme til M3-reseptorene, som hemmer de kolinerge effektene av acetylkolin (bronkokonstriksjon) og fører til relaksering av bronkienes glatte muskulatur. Effekten er doseavhengig og varer i > 24 timer. Olodaterol aktiverer beta2-reseptorer, noe som fører til forhøyet nivå av cAMP, som induserer bronkieutvidelse ved å relaksere glatt muskulatur i luftveiene
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling hos voksne med kols.
2 inhalasjoner 1 gang pr. døgn, til samme tid hver dag. Samtidig bruk av tiotropiumbromid og andre antikolinergika er ikke undersøkt og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av andre adrenerge preparater (alene eller i kombinasjon) kan forsterke bivirkningene av preparatet. Inhaleres som forstøvet væske fra Respimat inhalator.
Se Olodaterol og Tiotropium.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog Olodaterol: 2.5 mikrog | 1 x 60 spray | C | Blå resept | 583,50 |
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog Olodaterol: 2.5 mikrog | 3 x 60 spray | C | Blå resept | 1 678,10 |
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Tiotropium: 2.5 mikrog Olodaterol: 2.5 mikrog | 3 x 60 spray | C | Blå resept | 1 678,10 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjonspreparat av kortikosteroid med høy lokal antiinflammatorisk aktivitet (flutikason) og selektiv langtidsvirkende beta2-agonist (salmeterol). Behandlingseffekten er den samme ved bruk av kombinasjonspreparatet som ved å bruke enkeltkomponentene (samtidig), men compliance antas å øke. Kombinasjonen av langtidsvirkende beta2-adrenergika og inhalasjonsglukokortikoider har synergistisk effekt. Flutikason foreligger i esterformen flutikasonpropionat og har 12 timers effekt.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Astma: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombinasjon av langtidsvirkende beta2-agonist og kortikosteroid er indisert.
Kols: Symptomatisk behandling av pasienter med kols, med en FEV1 < 60% av forventet verdi (pre-bronkodilatator), som har hatt gjentatte eksaserbasjoner, og som har vesentlige symptomer på tross av jevnlig bruk av bronkodilaterende legemidler.
Graviditet: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Glukokortikoider til lokal bruk: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Inhalasjonsglukokortikoider: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 294,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog Flutikason: 125 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 320,80 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 409,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 100 mikrog | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 294,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 100 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 100 mikrog/1 dose | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 500 mikrog/1 dose | 1 x 60 doser | C | Blå resept | 294,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 250 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 100 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose Flutikason: 500 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 100 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 711,10 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 294,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 100 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 261,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog Flutikason: 500 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 811,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog Flutikason: 125 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 320,80 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog Flutikason: 50 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 305,10 |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog Flutikason: 250 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 409,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog/1 dose Flutikason: 125 mikrog/1 dose | 120 doser | C | - |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjonspreparat av kortikosteroid (flutikasonfuroat) og selektiv langtidsvirkende beta2-agonist (vilanterol). Flutikasonfuroat er mer potent og har lengre virkningsvarighet enn flutikasonpropionat som inngår i andre inhalasjonsaerosoler.
Vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se vilanterol, flutikason og SPC.
Biotilgjengeligheten for flutikasonfuroat og vilanterol administrert ved inhalasjon er hhv. 15 % og 27 %. Halveringstid for vilanterol etter en enkelt inhalasjon er 2,5 timer, etter gjentatte doser er halveringstiden 16 timer hos personer med astma, og 21 timer hos personer med kols. Både flutikasonfuroat og vilanterol metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4. Flutikasonfuroat utskilles hovedsakelig i feces, <1 % i urin. Vilanterol utskilles i urin (70 %) og feces (30 %).
Astma: 22 μg/92 μg og 22 μg/184 μg: Regelmessig behandling av voksne og unge >12 år, hvor bruk av et kombinasjonspreparat (langtidsvirkende β2-agonist og kortikosteroid til inhalasjon) er egnet; pasienter som ikke er tilstrekkelig kontrollert ved bruk av kortikosteroider til inhalasjon og bruk av korttidsvirkende β2-agonister til inhalasjon ved behov og pasienter som allerede er tilstrekkelig kontrollert ved bruk av både kortikosteroid til inhalasjon og langtidsvirkende β2-agonist til inhalasjon.
Kols: 22 μg/92 μg: Symptomatisk behandling av voksne med kols med en FEV1 < 70 % av forventet normalverdi (post-bronkodilatator) som tidligere har hatt eksaserbasjoner til tross for regelmessig bronkodilaterende behandling.
Astma: Voksne og ungdom fra 12 år: 22 μg vilanterol og 92 μg flutikasonfuroat 1 gang daglig. Dosen kan ved behov økes til 22 μg vilanterol og 184 μg flutikasonfuroat 1 gang daglig. Kols: 22 µg vilanterol og 92 µg flutikasonfuroat 1 gang daglig.
Se Vilanterol (Adrenerge beta-2-reseptoragonister) og Flutikason.
Graviditet: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Glukokortikoider til lokal bruk: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Inhalasjonsglukokortikoider: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 184 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 435,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 096,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 184 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 1 x 30 doser | C | Blå resept | 502,70 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 184 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 435,60 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 1 x 30 doser | C | Blå resept | 389,50 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 096,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 184 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 435,60 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 096,10 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjonspreparat til inhalasjon bestående av langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist og langtidsvirkende beta-2-adrenerg agonist (LAMA og LABA hhv.). Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. ulike virkningsmekanismer. For umeklidinium (LAMA) se egen preparatomtale.
Vilanterols (LABA) effekt tilskrives stimulering av adenylat cyclase med økte cAMP-nivåer. Dette forårsaker relaksering av glatt muskulatur i bronkiene og hemmer frigivelse av mediatorer for hypersensitivitet, spesielt fra mastcellene.
Det er ikke observert klinisk relevant proarytmisk potensial relatert til forlengelse av QT-intervallet, ei heller klinisk signifikante effekter på hjerterytmen.
For utfyllende legemiddelomtale, se vilanterol, umeklidinium og SPC.
Komponentenes farmakokinetikk er som for virkestoffene separat. For umeklidinium, se separat preparatomtale. Biotilgjengeligheten for vilanterol er 27 % og Cmax 5 til 15 minutter. T½ av vilanterol for utskillelse i plasma etter inhalert dose i 10 dager var 11 timer. Vilanterol metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4, har høy first-pass metabolisme og elimineres via urin (70 %) og feces (30 %).
Regelmessig bronkodilaterende behandling for å kontrollere symptomer hos voksne med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
En inhalasjon 1 gang daglig vha. inhalatoren Ellipta. Se pakningsvedlegg. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Ingen dosejustering nødvendig hos eldre og/eller pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Se Vilanterol (Adrenerge beta-2-reseptoragonister) og Umeklidinium.
Bør ikke brukes hos pasienter med astma (ikke studert), og er ikke indisert til behandling av akutte anfall av bronkospasme. Umeklidinium/vilanterol kan føre til paradoksal bronkospasme som kan være livstruende.
Samtidig bruk av både ikke-selektive og selektive betablokkere bør unngås. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av potente CYP 3A4-hemmere (f.eks. ketokonazol) grunnet mulig økt systemisk eksponering for vilanterol.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Umeklidinium: 55 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 1 665,30 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Umeklidinium: 55 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 30 doser | C | Blå resept | 589,20 |
Eirill Medin Schalit
Kombinasjon av et kortikosteroid (ICS), en β2-agonist (LABA) og en muskarinreseptorantagonist (LAMA). Aerosolpartiklene er ekstra små/fine, noe som fører til en kraftigere effekt enn formuleringer med større partikler (100 µg beklometasondipropionat tilsvarer 250 µg beklometasondipropionat i en formulering som ikke er ekstra fin). For ytterligere informasjon om effekt, se SPC.
Virkningsmekanisme: Beklometasondipropionat og dens aktive metabolitt, beklometason-17-monopropionat, virker betennelseshemmende i lungene. Formoterol er en selektiv β2-agonist som virker avslappende på glatt bronkialmuskulatur. Bronkodilaterende effekt inntrer innen 1-3 minutter etter inhalasjon, og varer i 12 timer etter enkeltdose. Glykopyrronium er en langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist med høy affinitet og selektivitet for M3-reseptorer i forhold til M2-reseptorer, og virker ved å blokkere acetylkolins bronkokonstriktive effekt på luftveienes glatte muskelceller, og dilaterer dermed luftveiene.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Absorpsjon: Bruk med inhalasjonskammer øker tilførselen. Beklometasondipropionat: Raskt. Omdannes til aktiv metabolitt før absorpsjon via lungene. Absolutt biotilgjengelighet av uendret beklometasondipropionat og beklometason 17-monopropionat er hhv. ca. 2 % og 62 % av nominell dose. Formoterol: Absorberes fra lunger og mage-tarmkanal. Andelen av inhalert dose som svelges kan strekke seg fra 60-90 %. Minst 65 % av andelen som svelges absorberes fra mage-tarmkanalen. Cmax nås innen 0,5-1 time (oral dosering). Glykopyrronium: Langsom, variabel og ufullstendig gastrointestinal absorpsjon, >80 % av systemisk eksponering er fra lungeabsorpsjon. Absolutt biotilgjengelighet er 12,8 %. Proteinbinding: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Moderat høy. Formoterol: 61-64 %, 34 % til albumin. Fordeling: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Vd hhv. 20 liter og 424 liter (i.v. dosering). Glykopyrronium: Vd 6420 liter (ved inhalasjon). Halveringstid: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Plasmaclearance hhv. 150 og 120 liter/time (i.v. dosering). Terminal t1/2 er hhv. 0,5 time og 2,7 timer. Formoterol: 2-3 timer (oral dosering). Nyreclearance er 150 ml/minutt. Glykopyrronium: 5-12 timer (ved inhalasjon). Gjennomsnittlig nyreclearance er 281-396 ml/minutt. Metabolisme: Beklometasondipropionat: Svært rask metabolisme via esteraseenzymer som er tilstede i tarmvæske, serum, lunger og lever. Formoterol: Metaboliseres i utstrakt grad, spesielt i leveren. Hovedbanen involverer direkte konjugering ved fenolhydroksylgruppen og O-demetylering vha. CYP2D6, CYP2C19 og CYP2C9, etterfulgt av konjugering ved fenol-2'-hydroksylgruppen. Glykopyrronium: Hydroksylering vha. CYP2D6. Utskillelse: Beklometasondipropionat og aktiv metabolitt: Hovedsakelig via feces som polare metabolitter. Formoterol: 67 % av en oral dose utskilles i urin (hovedsakelig som metabolitter), resten i feces. Glykopyrronium: 13-14,5 % i urin.
87 mikrogram/5 mikrogram:
172 mikrogram/5 mikrogram/9 mikrogram:
2 inhalasjoner (doser) 2 ganger daglig er anbefalt dose og maks. dosering.
Ikke for akutt bruk: Ikke indisert for behandling av akutte episoder av bronkospasme eller akutt kols-eksaserbasjon (dvs. som nødbehandling). Overfølsomhet.Paradoksal bronkospasme: Kan oppstå med umiddelbar økning i hvesing og kortpustethet, og må behandles umiddelbart med hurtigvirkende inhalert bronkodilatator (lindring). Forverring av sykdom: Behandling skal ikke stoppes brått. Økt bruk av bronkodilatator som anfallsinhalator indikerer en forverring av underliggende sykdom, og behandlingen bør revurderes. Brå og progressiv forverring av kols er potensielt livstruende, og medisinsk vurdering må foretas umiddelbart.
Kardiovaskulære effekter: Forsiktighet må utvises ved hjertearytmier, spesielt 3. grads AV-blokk og takyarytmier, idiopatisk subvalvulær aortastenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, alvorlig hjertesykdom (spesielt akutt hjerteinfarkt, iskemisk hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt), okklusive karsykdommer (spesielt arteriosklerose), arteriell hypertensjon og aneurisme. Forsiktighet bør utvises ved kjent eller mistenkt forlengelse av QTC-intervallet. Ved anestesi med halogenerte anestetika, må det sikres at preparatet ikke brukes i minst 12 timer før anestesien starter, pga. risiko for hjertearytmier.
Forsiktighet må utvises ved tyreotoksikose, diabetes mellitus, feokromocytom og ubehandlet hypokalemi. Pneumoni: Økt forekomst av pneumoni, inkl. pneumoni som krever sykehusinnleggelse, er sett ved bruk av inhalasjonskortikosteroider, og forsiktighet må utvises da kliniske kjennetegn ligner symptomene på forverrring av kols. Risikofaktorer inkluderer røyking, høy alder, lav kroppsmasseindeks (BMI) og alvorlig kols.
Systemiske kortikosteroideffekter: Kan forekomme, spesielt ved høye doser foreskrevet over lang tid. Mulige systemiske effekter omfatter: Cushings syndrom, Cushing-lignende symptomer, adrenalsuppresjon, vekstretardasjon, reduksjon i benmineraltetthet, katarakt, glaukom og psykologiske eller atferdsmessige effekter, inkl. psykomotorisk hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depresjon eller aggresjon. Det er viktig at pasienten vurderes regelmessig. Preparatet bør administreres med forsiktighet ved aktiv eller latent tuberkulose, sopp- og virusinfeksjon i luftveiene.
Hypokalemi: Behandling med β2-agonister kan potensielt gi alvorlig hypokalemi og negative kardiovaskulære effekter. Utvis spesielt stor forsiktighet ved alvorlig kols, da effekten kan intensiveres av hypoksi. Forsiktighet utvises ved bruk av flere bronkodilatatorer som anfallsmedisin, serumkaliumnivåene må da overvåkes.
Hyperglykemi: Inhalasjon av formoterol kan gi økt blodsukkernivå. Blodsukkeret må overvåkes etter etablerte retningslinjer for diabetespasienter. Antikolinerg effekt: Forsiktighet må utvises ved vinkelblokkglaukom, prostatahyperplasi eller urinretensjon. Pasienten må informeres om å søke legehjelp ved symptomer på akutt vinkelblokkglaukom.
Se DMP Interaksjonssøk
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 172 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 759,20 |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 172 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 2 088,- |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 87 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 745,70 |
| Inhalasjonsaerosol, oppløsning | Beklometason: 87 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 2 055,60 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 88 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 783,80 |
| Inhalasjonspulver | Beklometason: 88 mikrog/1 dose Formoterol: 5 mikrog/1 dose Glykopyrronium: 9 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 2 215,40 |
Eirill Medin Schalit
Klassifisering: Kombinasjon av kortikosteroid (flutikasonfuroat), langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist (umeklidinium) og selektiv langtidsvirkende β2-agonist (vilanterol). Virkningsmekanisme: Flutikasonfuroat virker antiinflammatorisk på flere celletyper involvert i inflammasjon. Umeklidinium virker bronkodilaterende ved kompetitiv hemming av binding av acetylkolin til muskarinerge reseptorer på glatt muskulatur i luftveiene. Vilanterol stimulerer det intracellulære enzymet adenylatsyklase som katalyserer omdannelsen av ATP til syklisk AMP. Økt syklisk AMP-nivå forårsaker relaksering av glatt muskulatur i bronkiene og hemmer frigjøring av mediatorer forbundet med øyeblikkelig hypersensitivitet fra cellene, spesielt fra mastcellene.
For utfyllende legemiddelomtale, se vilanterol, umeklidinium og flutikasonfuroat, samt SPC for Trelegy Ellipta.
Absorpsjon: Absolutt biotilgjengelighet for flutikasonfuroat, umeklidinium og vilanterol til inhalasjon er i gjennomsnitt hhv. 15 %, 13 % og 27 %. Steady state nås for flutikasonfuroat og vilanterol innen 6 dager og umeklidinium innen 7-10 dager. Halveringstid: Plasma t1/2 for flutikasonfuroat etter inhalasjon av flutikasonfuroat/vilanterol er i gjennomsnitt 24 timer. Plasma t1/2 for umeklidinium etter gjentatte inhalasjoner i 10 dager er i gjennomsnitt 19 timer. Plasma t1/2 av vilanterol etter gjentatte inhalasjoner i 10 dager er i gjennomsnitt 11 timer. Metabolisme: Flutikasonfuroat: Primært via CYP3A4 til metabolitter med betydelig redusert kortikosteroidaktivitet. Umeklidinium: Primært via CYP2D6 til metabolitter med enten redusert eller ukjent farmakologisk aktivitet. Vilanterol: Primært via CYP3A4 til metabolitter med signifikant redusert β1- og β2-agonistaktivitet. Utskillelse: Flutikasonfuroat: Primært i feces, <1 % i urin. Umeklidinium: Primært i feces, <1 % i urin. Vilanterol: Urin (70 %) og feces (30 %).
Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert kortikosteroid og en langtidsvirkende β2-agonist, eller med en kombinasjon av en langtidsvirkende β2 agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist.
Hver dose inneh.: Flutikasonfuroat 100 μg (tilsv. avgitt dose 92 μg), umeklidiniumbromid tilsv. umeklidinium 65 μg (tilsv. avgitt dose 55 μg), vilanterol (som trifenatat) 25 μg (tilsv. avgitt dose 22 μg), laktose, magnesiumstearat.
Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 1 inhalasjon 1 gang daglig til samme tid hver dag. Glemt dose: Dersom en dose blir glemt, bør neste dose tas til vanlig tid neste dag. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Brukes med forsiktighet ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering. Barn og ungdom <18 år: Ikke relevant. Administrering: Til inhalasjon vha. inhalatoren Ellipta. Inhalatoren har en doseteller som angir hvor mange doser som er igjen. Når lokket åpnes, klargjøres dosen automatisk. Ved oppbevaring i kjøleskap, la inhalatoren ligge i romtemperatur i minst 1 time før bruk. For instruksjon, se pakningsvedlegg.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved høyst 30°C. Oppbevar inhalatoren i den forseglede folieboksen for å beskytte mot fuktighet. Holdbarhet etter åpning av folieboksen er 6 uker
Akuttbehandling: Skal ikke brukes ved astma, i behandling av akutte episoder av bronkospasme eller akutt kols-eksaserbasjon (anfallsmedisin). Økende bruk av korttidsvirkende bronkodilatatorer for å lindre symptomer kan indikere sykdomsforverring. Dersom kols forverres under behandlingen bør pasienten vurderes på nytt. Preparatet bør ikke seponeres uten legetilsyn, da symptomer kan komme tilbake. Livstruende paradoksal bronkospasme: Kan inntreffe, med en umiddelbar hvesing og tungpustethet etter inhalasjon. Preparatet må da seponeres umiddelbart. Pasienten må vurderes og alternativ behandling påbegynnes om nødvendig. Kardiovaskulære effekter: Kardiovaskulære effekter som hjertearytmier, f.eks. atrieflimmer og takykardi, kan sees etter bruk av muskarinreseptorantagonister og sympatomimetika. Brukes med forsiktighet ved ustabil eller livstruende kardiovaskulær sykdom. Kortikosteroider: Ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon bør pasienten følges opp mht. systemiske kortikosteroidrelaterte bivirkninger. Systemiske effekter kan forekomme ved bruk av kortikosteroider til inhalasjon, spesielt ved høye doser brukt over lang tid. Synsforstyrrelser: Synsforstyrrelser, inkl. grå stær, grønn stær eller mer sjelden sentral serøs korioretinopati (CSCR), er rapportert etter systemisk og topikalt kortikosteroidbruk. Ved tåkesyn/andre synsforstyrrelser bør øyelege evaluere mulige årsaker. Forsiktighet ved spesielle sykdommer: Brukes med forsiktighet ved krampelidelser, tyreotoksikose, uvanlig følsomhet overfor β2-agonister, pulmonal tuberkulose, kroniske/ubehandlede infeksjoner, trangvinkelglaukom eller urinretensjon. Pasienten bør informeres om symptomer på akutt trangvinkelglaukom, og om å seponere behandlingen og kontakte lege umiddelbart hvis noen av disse symptomene opptrer. Pneumoni: Økt forekomst av pneumoni, inkl. pneumoni som krever sykehusinnleggelse, er sett hos kolspasienter som bruker inhalasjonskortikosteroider. Vær oppmerksom på ev. utvikling av pneumoni, da symptomene kan ligne symptomer på kols-eksaserbasjoner. Risikofaktorer for pneumoni hos kolspasienter inkluderer røyking, høy alder, lav kroppsmasseindeks (BMI) og alvorlig kols. Hypokalemi: β2-agonister kan gi betydelig hypokalemi som potensielt kan gi kardiovaskulære bivirkninger. Reduksjon av serumkalium er vanligvis forbigående og krever ikke tilskudd. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av andre legemidler som kan gi hypokalemi. Diabetes mellitus: Økning i blodsukkerverdier ved diabetes er rapportert, noe som bør vurderes ved forskrivning til diabetespasienter. Plasmaglukosenivået bør følges nøye opp hos diabetespasienter ved behandlingsoppstart. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Infeksiøse: Pneumoni, øvre luftveisinfeksjoner, faryngitt, rhinitt, influensa, nasofaryngitt. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, ryggsmerter. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Supraventrikulære ekstrasystoler, takykardi og atrieflimmer. Infeksiøse: Candida i munn og svelg, virale luftveisinfeksjoner. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Frakturer. Ukjent frekvens: Øye: Tåkesyn.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Se Vilanterol (Adrenerge beta-2-reseptoragonister), Umeklidinium og Flutikasonfuroat (Inhalasjonsglukokortikoider).
Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet ved eksponering som ikke er klinisk relevant. Behandling av gravide bør kun vurderes dersom forventet nytte for moren oppveier potensiell risiko for fosteret. Amming: Utilstrekkelige data om utskillelse i morsmelk, men andre kortikosteroider og muskarinerge- og β2-agonister er påvist i morsmelk. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Data mangler. Dyrestudier har ikke vist effekter på fertilitet.
For utfyllende informasjon fra Direktoratet for medisinske produkter om relevante interaksjoner, se R03AL08. Klinisk signifikante legemiddelinteraksjoner er lite sannsynlig pga. den lave plasmakonsentrasjonen som oppnås ved inhalasjon. β2-blokkere kan svekke eller blokkere effekten av β2‑agonister. Hvis betablokkere er nødvendig bør kardioselektive betablokkere vurderes, men forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av både ikke-selektive og selektive betablokkere. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere, pga. mulig økt systemisk eksponering for både flutikasonfuroat og vilanterol. Samtidig bruk bør unngås hvis ikke fordel oppveier økt risiko for systemiske kortikosteroidbivirkninger, og pasienten skal da følges opp for systemiske kortikosteroideffekter. Samtidig bruk med andre langtidsvirkende muskarinantagonister eller β2-agonister er ikke studert og anbefales ikke, da bivirkningene kan forsterkes. Samtidig behandling med hypokalemiske legemidler som metylxantinderivater, steroider eller ikke-kaliumsparende diuretika kan forsterke mulige hypokalemiske effekter av β2-agonister, og forsiktighet bør utvises.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Umeklidinium: 55 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 1 x 30 doser | C | Blå resept | 744,80 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Flutikason: 92 mikrog Umeklidinium: 55 mikrog Vilanterol: 22 mikrog | 3 x 30 doser | C | Blå resept | 2 155,60 |
Eirill Medin Schalit
Inneholder budesonid (et glukokortikoid) og to bronkodilatatorer; glykopyrron(iumbromid) (en langtidsvirkende muskarinantagonist (antikolinergikum)) og formoterol (en langtidsvirkende β2-adrenerg agonist). Budesonid har en raskt innsettende (innen timer) og doseavhengig antiinflammatorisk effekt på luftveiene. Glykopyrron hemmer M3-reseptoren i glatt muskulatur i luftveiene og gir bronkodilatasjon. Antagonismen er kompetitiv og reversibel. Forhindring av metylkolin- og acetylkolin-indusert bronkokonstriksjon er doseavhengig og varer i over 12 timer. Formoterol gir raskt innsettende og langvarig relakserende effekt på glatt muskulatur i bronkiene hos pasienter med reversibel obstruksjon av luftveiene. Den bronkodilaterende effekten er doseavhengig og effekten inntreffer innen 1‑3 minutter etter inhalasjon. Effektvarigheten er minst 12 timer etter en enkelt dose.
For utfyllende legemiddelomtale, se formoterol, glykopyrron og budesonid, samt SPC for Trixeo Aerosphere.
Absorpsjon:
Budesonid: Cmaks nås innen 20-40 minutter. Steady state nås etter ca. 1 dag ved gjentatt dosering, og graden av eksponering er ca. 1,3 ganger høyere enn etter 1. dose. Glykopyrron: Cmaks nås etter 6 minutter. Steady state nås etter ca. 3 dager med gjentatt dosering, og graden av eksponering er ca. 1,8 ganger høyere enn etter 1. dose. Formoterol: Cmaks nås innen 40-60 minutter. Steady state nås etter ca. 2 dager med gjentatt dosering, og graden av eksponering er ca. 1,4 ganger høyere enn etter 1. dose.
Halveringstid:
Effektiv terminal eliminasjons t1/2 for budesonid er 5 timer, for glykopyrron 15 timer og for formoterol 10 timer.
Metabolisme:
Budesonid: Metaboliseres i høy grad (ca. 90 %) ved førstepassasjemetabolisme via leveren til metabolitter med lav glukokortikoidaktivitet. Glykopyrron: Via CYP2D6, men metabolisme spiller en liten rolle i eliminasjonen av glykopyrron totalt sett. Formoterol: Primært via direkte glukuronidering og O‑demetylering (CYP2D6 og CYP2C), etterfulgt av konjugering til inaktive metabolitter.
Utskillelse:
Budesonid og glykopyrron: Primært via urin. Formoterol: Ca. 62 % via urin, og ca. 24 % i feces.
Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert kortikosteroid og en langtidsvirkende β2‑agonist, eller med en kombinasjon av en langtidsvirkende β2‑agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist.
2 inhalasjoner (doser) 2 ganger daglig er anbefalt dose og maks. dosering.
Glemt dose, spesielle pasientgrupper, barn og ungdom <18 år, tilberedning/håndtering og administrasjon, se SPC for mer informasjon.
Ikke indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, dvs. som akuttbehandling.
Paradoksal bronkospasme, forverring av sykdom, kardiovaskulære effekter, systemiske effekter av kortikosteroider, synsforstyrrelser, pneumoni hos pasienter med kols, hypokalemi, hyperglykemi, antikolinerg aktivitet og nedsatt nyrefunksjon; se SPC for utfyllende informasjon.
Vanlige: Kvalme, dysfoni, hoste, muskelkramper, urinveisinfeksjon, angst, insomni og hyperglykemi. Se SPC for utfyllende informasjon.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Symptomer:
Overdrevne antikolinerge og/eller β2-adrenerge symptomer, hvorav de hyppigste inkluderer tåkesyn, munntørrhet, kvalme, muskelspasmer, tremor, hodepine, palpitasjoner og systolisk hypertensjon. Ved kronisk bruk med for høye doser kan det oppstå systemiske glukokortikoideffekter.
Behandling:
Pasienten bør få støttende behandling med tilstrekkelig monitorering om nødvendig.
Graviditet:
Ingen/begrensede data fra bruk hos gravide. Data på bruk av inhalert budesonid hos >2500 eksponerte gravide indikerte ingen økt teratogen risiko forbundet med budesonid. Enkeltdosestudier hos mennesker har funnet at svært små mengder glykopyrron passerer placenta. Ingen erfaring med eller bevis på sikkerhetsproblemer ved bruk av drivgassen norfluran (HFA134a) under graviditet eller amming hos mennesker. Studier på effekten av HFA134a på reproduksjonsfunksjonen og embryoføtal utvikling hos dyr, avdekket imidlertid ingen klinisk relevante bivirkninger. Ingen reproduksjonstoksikologiske dyrestudier er utført. Budesonid induserer embryoføtal toksisitet hos rotter og kaniner, en klasseeffekt for glukokortikoider. Ved svært høye doser/systemiske eksponeringsnivåer, forårsaket formoterol implantasjonstap samt redusert fødselsvekt og overlevelse i tidlig postnatalt stadium. Glykopyrron hadde derimot ingen signifikant effekt på reproduksjon. Administrering til gravide skal kun vurderes dersom forventet nytte for moren veier opp for potensiell risiko for fosteret.
Amming:
Inhalert budesonid utskilles i morsmelk. Budesonid ble imidlertid ikke påvist på blodprøver tatt av diende spedbarn. Det er estimert at plasmakonsentrasjonen hos barnet er <0,17% av plasmakonsentrasjonen hos moren, og det er derfor ikke forventet noen effekt av budesonid hos diende spedbarn der moren får terapeutiske doser av dette legemidlet. Det er ukjent om glykopyrron eller formoterol utskilles i morsmelk hos mennesker. Glykopyrron og formoterol skilles ut i melk hos rotter. Bruk hos ammende skal kun overveies dersom forventet nytte for moren overgår mulig risiko for barnet.
Fertilitet:
Studier med rotter har vist effekt på fertilitet kun ved dosenivåer høyere enn maks. eksponering hos mennesker for formoterol. Budesonid og glykopyrron hver for seg forårsaket ingen bivirkninger på fertilitet hos rotter. Det er lite sannsynlig at anbefalte doser vil påvirke fertilitet hos mennesker.
Se DMP interaksjonsanalyse for ATC-kode: R03AL11.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Formoterol: 5 mikrog Glykopyrronium: 7.2 mikrog Budesonid: 160 mikrog | 1 x 120 doser | C | Blå resept | 765,- |
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Formoterol: 5 mikrog Glykopyrronium: 7.2 mikrog Budesonid: 160 mikrog | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 2 155,50 |
Eirill Medin Schalit
Se SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 114 mikrog Glykopyrronium: 46 mikrog Mometason: 136 mikrog | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 742,80 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 114 mikrog Glykopyrronium: 46 mikrog Mometason: 136 mikrog | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 2 068,70 |
Eirill Medin Schalit
Behandlingseffekten er den samme ved bruk av kombinasjonspreparat som ved å bruke enkeltkomponentene (samtidig), men compliance antas å øke. Kombinasjonen av langtidsvirkende beta-2-adrenergika og inhalasjonsglukokortikoider har synergistisk effekt.
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
80 μg/4,5 μg:
160 μg/4,5 μg og 320 μg/9 μg:
Vedlikeholdsbehandling av astma: Voksne og barn > 12 år: 4,5 μg formoterol og 160 μg budesonid 1–2 inhalasjoner 2 ganger daglig. Ved titrering til laveste effektive dose, er det mulig å forsøke dosering 1 gang daglig. Barn 6–11 år: 4,5 µg formoterol og 80 µg budesonid 2 inhalasjoner 2 ganger daglig.
Vedlikeholds- og symptombehandling av astma: Voksne > 18 år: 4,5 µg formoterol og 80 µg budesonid, ev. 4,5 μg formoterol og 160 μg budesonid, 1–2 inhalasjon morgen og kveld, i tillegg 1 inhalasjon ved behov. Det bør ikke tas > 6 inhalasjoner ved ett enkelt doseringstilfelle. Det er vanligvis ikke nødvendig med > 8 inhalasjoner daglig. Det kan likevel brukes inntil 12 inhalasjoner daglig i en begrenset periode. Slik symptombehandling i tillegg til vedlikeholdsbehandling er ikke anbefalt for barn.
Kols: Anbefalt dosering til voksne: 2 inhalasjoner 2 ganger daglig.
Etter inhalasjon bør man skylle munn og hals med vann og spytte ut for å unngå lokale bivirkninger i form av oral trøske og/eller heshet.
Graviditet: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Glukokortikoider til lokal bruk: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Inhalasjonsglukokortikoider: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 160 mikrog Formoterol: 4.5 mikrog | 120 doser | C | Blå resept | 423,30 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 160 mikrog Formoterol: 4.5 mikrog | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 197,50 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 320 mikrog Formoterol: 9 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 1 188,90 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 320 mikrog Formoterol: 9 mikrog | 60 doser | C | Blå resept | 420,50 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 80 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 423,30 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 80 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 131,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 320 mikrog Formoterol: 9 mikrog | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 1 188,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Budesonid: 160 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 423,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 320 mikrog/1 dose Formoterol: 9 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 1 188,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 80 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 423,30 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 80 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 131,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 160 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 423,30 |
| Inhalasjonspulver | Budesonid: 160 mikrog/1 dose Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 3 x 120 doser | C | Blå resept | 1 197,50 |
Eirill Medin Schalit
Se også Adrenerge agonister.
Hovedsaklig bronkodilatatorisk effekt via relaksasjon av bronkialmuskulatur. Mindre fremtredende tilleggseffekter: Stimulerer mukociliær transport, reduserer karpermeabilitet, kan hemme mediatorfrigjøring fra mastceller og basofile granulocytter. Virkningen på hjertet er liten i terapeutiske doser. Det er forskjell på de enkelte midlene mht. hvor raskt effekten kommer og hvor lenge den varer etter inhalasjon:
Bambuterol finnes bare til peroral bruk (tabletter). Det er en prodrug til terbutalin og har lang virkningstid (minst 24 timer). Salbutamol og terbutalin finnes også til peroral administrasjon; terbutalin også som injeksjonsvæske. Kortvarige adrenerge beta-2-agonister har bare symptomatisk effekt og skal bare brukes ved behov. NB! Voksne som har behov for mer enn 2 inhalasjoner beta-2-agonister i løpet av en uke eller har nattlige astmasymptomer, skal bruke inhalasjonsglukokortikoider regelmessig som profylakse. Pasienten skal i tillegg alltid ha med seg et inhalasjonspreparat av salbutamol eller terbutalin for å behandle akuttanfall. Regelmessig bruk av disse midlene uten samtidig bruk av inhalasjonsglukokortikoider er uheldig.
Konkurranseidrett og inhalasjonspreparater av beta-2-agonister, se dopingkapitlet - S3 Beta-2-agonister.
Tremor, perifer vasodilatasjon med nasalstenose. Hypokalemi kan opptre. Takykardi forekommer, som følge av perifer vasodilatasjon eller direkte effekt på hjertet.
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Det er ikke funnet holdepunkter for fosterskade, men eksisterende data er sparsomme. Systemisk tilførsel kan virke riehemmende og kan utsette starten av fødselen. Inhalasjonsbehandling antas ikke å påvirke fødsel, og det er viktig fortsatt å behandle bronkokonstriksjon selv om fødsel er nær forestående.
Amming: Opplysninger mangler for bambuterol, formoterol og vilanterol. Det er påvist minimal overgang til morsmelk for terbutalin og for salbutamol. Risiko for farmakologiske effekter hos brysternærte barn ansees som liten ved inhalasjonsbehandling.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Ved systemisk tilførsel må forsiktighet utvises ved tyreotoksikose, hypertensjon og koronar hjertesykdom. Det samme gjelder ved inhalasjon av store doser. Risikoen for hypokalemi øker ved samtidig bruk av xantinderivater, glukokortikoider, diuretika og hypoksi. Midlene øker risiko for hyperglykemi hos diabetikere.
Lege må kontaktes om symptomene blir verre til tross for bruk av høyere doser og inhalasjonsglukokortikoider. Valg av administrasjonsformer, se behandling av obstruktiv lungesykdom Obstruktiv lungesykdom.
Eirill Medin Schalit
Bambec tabletter ble avregistrert i 2020 og er pt i liten bruk innen lungemedisin. Se DMP.
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Bambuterol er et prodrug til terbutalin til peroralt bruk og med lang virkningstid.
Biotilgjengeligheten er 20 % ved peroral tilførsel. Etter absorpsjon metaboliseres bambuterol langsomt ved hydrolyse (plasmakolinesterase) og oksidasjon til aktivt terbutalin. Både aktiv substans og metabolitten terbutalin utskilles via nyrene. Halveringstid for bambuterol er 13 timer, for terbutalin 21 timer. Effekten inntrer etter 2–3 timer og varer i ca. 24 timer.
Obstruktiv lungesykdom hos pasienter som ikke klarer eller ikke vil bruke inhalasjonsmidler inkludert aerosol på inhalasjonskammer, eller som har nattlige astmasymptomer til tross for optimal inhalasjonsbehandling med glukokortikoider og langtidsvirkende beta-2 adrenerge agonister (LABA).
Voksne: Initialt: 10 mg. Økes etter 1–2 uker til 20 mg om nødvendig. Doseres en gang i døgnet (om kvelden rett før sengetid). Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 50 ml/minutt) må dosen reduseres (5 mg initialt). Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon kan omdannelsen av bambuterol til terbutalin være lav, og det anbefales da heller å bruke terbutalin.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 20 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-reseptoragonister nedenfor. Bambuterol metaboliseres til terbutalin.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Nedsatt nyre- og leverfunksjon.
Bambuterol forlenger den muskelrelakserende effekten av suksameton (suksinylkolin) fordi plasmakolinesterase, som inaktiverer suksameton, delvis hemmes av bambuterol. Hemmingen er imidlertid doseavhengig og fullstendig reversibel etter avsluttet behandling med bambuterol. Denne interaksjonen bør også vurderes ved andre muskelrelakserende midler som metaboliseres av plasmakolinesterase.
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Total biotilgjengelighet ved inhalasjon er ca. 60 % av avgitt dose. 30–50 % av avgitt dose når lungene. Resten festes til slimhinner i munn og svelg og svelges. Metaboliseres i leveren ved konjugering til glukuronsyre og ved demetylering. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, ca. 10 % umetabolisert. Halveringstid er 17 timer. Effekten inntrer i løpet av 1–3 minutter og varer i ca. 12 timer.
Ved bronkialastma når behandling med inhalasjonsglukokortikoider ikke er tilstrekkelig. Behandling av symptomer på bronkoobstruksjon ved kols. Monoterapi frarådes ved astma.
Voksne og barn over 6 år: 4,5–9 μg med Turbuhaler × 1–2. Dosen kan gis om morgenen og/eller om kvelden. Kveldsdosering kan motvirke nattlig besvær. Enkelte voksne pasienter kan ha behov for ytterligere inhalasjoner utover vedlikeholdsdosen (opp til total døgndose 36 µg). Skal ikke brukes alene, men sammen med inhalasjonsglukokortikoider ved bronkialastma.
Formoterol inhalasjon er tillatt brukt innen idretten med maksimaldose 54 μg per døgn.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 60 µg (peroralt) forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-agonister nedenfor
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 704,60 |
| Inhalasjonspulver | Formoterol: 4.5 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 259,- |
| Inhalasjonspulver | Formoterol: 9 mikrog/1 dose | 3 x 60 doser | C | Blå resept | 789,60 |
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Langtidsvirkende beta2-agonist. Partiell agonist på beta2-reseptorer. Indakaterol virker lokalt i lungene som en bronkodilatator ved å relaksere glatt bronkialmuskulatur. Hurtig og langvarig effekt. Anfallsforebyggende.
Total biotilgjengelighet ved inhalasjon er ca. 40 % av gitt dose, som en sum av pulmonal og gastrointestinal absorpsjon. Indakaterol metaboliseres delvis i lever ved CYP3A4. Utskilles via feces, ca. 50 % umetabolisert. Halveringstid ca. 50 timer. Maks. serumkonsentrasjon oppnås ca. 15 minutter etter en enkelt eller gjentatte inhalerte doser. Serumkonsentrasjon øker med gjentatt dosering 1 gang daglig. Steady state nås innen 12-14 dager.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling av luftveisobstruksjon hos voksne pasienter med kols.
150 μg × 1 ved bruk av inhalator. Dosen kan om nødvendig økes til 300 μg × 1.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: 10 ganger terapeutisk dose hos kols-pasienter har gitt moderate symptomer.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-reseptoragonister nedenfor.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 150 mikrog | 3 x 30 stk | C | Blå resept | 885,40 |
| Inhalasjonspulver, hard kapsel | Indakaterol: 300 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 319,30 |
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA). Aktivering av beta2-adrenerge reseptorer fører til forhøyet nivå av cAMP, som induserer bronkieutvidelse ved å relaksere glatt muskulatur i luftveiene.
Total biotilgjengelighet ved inhalasjon er ca. 30 % av gitt dose, hovedsakelig i form av pulmonal absorbsjon. Metaboliseres i lever ved konjugering til glukoronsyre og ved demetylering. Inaktive metabolitter. Utskilles via feces og i noe mindre grad via nyrene. Halveringstid ca. 45 timer. Maks. plasmakonsentrasjon innen 10-20 minutter. Effektvarighet min. 24 timer.
Bronkodilaterende vedlikeholdsbehandling hos pasienter med kols.
Voksne og eldre: 5 μg (2 doser inhalasjonsspray) en gang daglig, til samme tid hver dag.
Bivirkninger typiske for beta-2-agonister.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-agonister nedenfor.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Olodaterol: 2.5 mikrog | 1 x 60 spray | C | Blå resept | 319,30 |
| Inhalasjonsvæske, oppløsning | Olodaterol: 2.5 mikrog | 3 x 60 spray | C | Blå resept | 885,40 |
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Selektiv kortvirkende beta-2-agonist. Virker i terapeutiske doser hovedsakelig på beta-2-reseptorene i bronkialmuskulaturen.
Kun 10–25 % av inhalert dose når lungene. Resten festes til slimhinner i munn og svelg og svelges. Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Plasmakonsentrasjonen etter inhalert salbutamol er lavere enn etter peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren og sannsynligvis i tarmveggen til inaktiv sulfatforbindelse. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstid er 3–5 timer. Ved inhalasjon inntrer effekt etter få minutter og varer i 4–6 timer.
Bronkospasme ved astma, KOLS og andre lungesykdommer hvor bronkokonstriksjon er en kompliserende faktor.
Ved astma hos barn >6 år skal ikke korttidsvirkende beta 2 brukes uten samtidig inhalasjonssteroid, ref. GINA 2023 Box 3-13 side 66.
I følge WADA's dopingreglement er maksimalt tillatt inhalert døgndose ved bruk innen idretten 1.6 mg (1600 μg). Oral bruk er ikke tillatt i det hele tatt.
Toksisitet:
Barn og voksne: Vurder tiltak ved perorale doser > 1 mg/kg.
Barn: < 10 mg forventes ingen eller lette symptomer. 10–30 mg til 3½-åringer ga etter ventrikkeltømming lett, 40 mg til 4-åring ga etter kull lett til moderat, 40–50 mg til 2-åringer ga etter ventrikkeltømming moderat og 100 mg til 15-åring ga moderat forgiftning.
Voksne: 80 mg ga moderat, 160 mg ga etter ventrikkeltømming lett og opp til 240 mg ga moderat forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-reseptoragonister nedenfor.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Forbigående hypoglykemi er rapportert hos nyfødte premature etter beta2-agonist
behandling av moren. Økning av fosterets hjertefrekvens er påvist ved iv
administrasjon av beta2-stimulatorer i behandling av premature rier. Salbutamol i store
doser kan hemme uteruskontraksjonen hos fødende. Dyrestudier med høye doser har
vist at beta2-agonister har gitt typiske klasse-effekter hos fosteret (forlenget drektighet,
ganespalte, forsinket forbeining). Lang klinisk erfaring ved bruk av beta2-agonister har
ikke gitt holdepunkter for at dette har klinisk betydning ved terapeutiske doser.
Preparatet skal bare brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko.
Amming: Se gruppeomtale Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Det er ikke kjent hvor mye av salbutamol som går over i morsmelk. Det er lite
sannsynlig at barn som ammes kan påvirkes i terapeutiske doser.
Fertilitet:
Det foreligger ingen informasjon om effekter av salbutamol på fertilitet hos
mennesker. Det er ikke sett noen uønskede effekter på fertilitet hos dyr (se SPC pkt 5.3, side 6)
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salbutamol: 0.1 mg/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 151,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salbutamol: 0.1 mg/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 87,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Salbutamol: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 250,- |
| Inhalasjonspulver | Salbutamol: 100 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 250,- |
| Inhalasjonspulver | Salbutamol: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 251,80 |
| Inhalasjonspulver | Salbutamol: 200 mikrog/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 251,80 |
| Inhalasjonspulver | Salbutamol: 200 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 100,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 2.5 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 1.25 mg/2.5 ml | 50 x 2.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 1.25 mg/2.5 ml | 50 x 2.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 2.5 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sirup | Salbutamol: 0.4 mg/1 ml | 150 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Salbutamol: 2 mg/5 ml | 150 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salbutamol: 0.1 mg/1 dose | 200 doser | C | Blå resept | 87,40 |
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salbutamol: 0.2 mg/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 100,90 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 1.25 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | Blå resept | 205,10 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 2.5 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | Blå resept | 205,10 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 5 mg/1 ml | 20 ml | C | Blå resept | 92,50 |
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 5 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | Blå resept | 205,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsvæske til nebulisator, oppløsning | Salbutamol: 2.5 mg/2.5 ml | 60 x 2.5 ml | C | - | |
| Mikstur, oppløsning | Salbutamol: 0.4 mg/1 ml | 150 ml | C | - |
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Langtidsvirkende beta2-adrenoreseptoragonist med en lang sidekjede som binder seg utvendig til reseptoren. Bronkodilaterende effekt inntrer etter 10-20 minutter og varer i minst 12 timer. Ved regelmessig bruk oppnås bronkodilaterende effekt hele døgnet. Hemmer straks- og senreaksjon etter allergeneksponering.
Kun en liten del av inhalert dose når lungene. Resten festes til slimhinner i munn og svelg og svelges. Peroral absorpsjon ukjent. Metaboliseres i stor grad i leveren ved hydroksylering via CYP3A4. Svak aktiv/inaktiv metabolitt. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Halveringstiden er 5–6 timer. Effekt inntrer etter 10–20 minutter, full effekt etter 2 timer og varer i minst 12 timer.
Regelmessig symptomatisk tilleggsbehandling av reversibel luftveisobstruksjon hos pasienter med astma, inkl. pasienter med nattlig astma, når tilstrekkelig kontroll ikke oppnås med inhalasjonssteroider, i samsvar med gjeldende behandlingsretningslinjer. Langtidsvirkende bronkodilatatorer skal ikke brukes alene eller som primær behandling i vedlikeholdsbehandling av astma. Bør ikke brukes ved akutte astmaanfal, men kan benyttes til forebygging av anstrengelsesutløst astma. Kan benyttes som vedlikeholdsbehandling ved symptomer på bronkoobstruksjon hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Salmeterol er tillatt brukt innen idretten i vanlige terapeutiske doser.
Voksne og barn > 4 år: 50 μg (2 doser inhalasjonsaerosol eller 1 dose inhalasjonspulver) × 2. Dosen kan hos voksne og barn > 12 år om nødvendig økes til 100 μg × 2. Ikke anbefalt til bruk hos barn < 4 år på grunn av utilstrekkelige data.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: 1,3 mg (26 inhalasjonsdoser) til 5-åring ga sinustakykardi (170/min og tremor) og 2,5 mg (50 inhalasjonsdoser) til 14-åring ga lett forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-reseptoragonister nedenfor.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister. Forbigående hypoglykemi er rapportert hos nyfødte premature etter beta2-agonist
behandling av moren. Økning av fosterets hjertefrekvens er påvist ved iv
administrasjon av beta2-stimulatorer i behandling av premature rier. Salbutamol i store
doser kan hemme uteruskontraksjonen hos fødende. Dyrestudier med høye doser har
vist at beta2-agonister har gitt typiske klasse-effekter hos fosteret (forlenget drektighet,
ganespalte, forsinket forbeining). Lang klinisk erfaring ved bruk av beta2-agonister har
ikke gitt holdepunkter for at dette har klinisk betydning ved terapeutiske doser.
Preparatet skal bare brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver, dosedispensert | Salmeterol: 50 mikrog/1 dose | 60 doser | C | Blå resept | 300,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonsaerosol, suspensjon | Salmeterol: 25 mikrog/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 321,50 |
Eirill Medin Schalit
For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se Adrenerge beta-2-reseptoragonister
Selektiv korttidsvirkende beta2-agonist.
Terbutalin er ikke tillatt brukt innen idretten unntatt etter særskilt søknad (Therapeutic Use Exemption (TUE).
Kun 20–30 % av den avgitte dosen når lungene ved inhalasjon. Resten festes til slimhinner i munn og svelg og svelges. Biotilgjengeligheten er 10–15 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i tarmvegg og i leveren ved sulfatkonjugering. Inaktiv metabolitt. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 16 timer. Ved inhalasjon raskt inntredende effekt som varer i 4–6 timer. Ved inntak av depottabletter varer effekten inntil 12 timer.
Ved astma hos barn >6 år skal ikke korttidsvirkende beta 2 brukes uten samtidig inhalasjonssteroid, ref. GINA 2023 Box 3-13 side 66.
Toksisitet: Barn: < 5 mg forventes ingen eller lette symptomer. 1,35 mg (subkutant) til 1-åring ga lett forgiftning. Hos barn 2–4 år ga 5–10 mg lett, 10–30 mg lett til moderat og 30–45 mg moderat forgiftning.
Voksne: 1,75 mg (subkutant) ga lett forgiftning. 150–250 mg ga etter ventrikkeltømming moderat og 350 mg ga etter ventrikkeltømming moderat til alvorlig forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Adrenerge beta-2-reseptoragonister nedenfor.
Felles for Adrenerge beta-2-reseptoragonister:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. Inhalasjonseksponering gir som regel lette forgiftningssymptomer.
Klinikk for gruppen: Takykardi, skjelvinger, hypokalemi (ofte forbigående) og kvalme er vanlig. Hodepine, uro, irritabilitet, eksitasjon, ev. somnolens og kramper. Hyper- eller hypotensjon. Ved store doser ev. supraventrikulære arytmier og hjerteinfarkt. Hyperglykemi. Ev. metabolsk acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Skyll munnen og spytt ut ved nylig inhalasjon. Ventrikkeltømming og kull hvis indisert.
Følg blodtrykk og puls. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved symptomgivende takykardi kan uselektiv betablokker forsøkes hos ikke-astmatikere. Korriger hypokalemi og metabolsk acidose. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Se gruppeomtalen Adrenerge beta-2-reseptoragonister.
Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Terbutalin: 0.5 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 349,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Terbutalin: 0.5 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 349,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Terbutalin: 0.5 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | - | |
| Tablett | Terbutalin: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Inhalasjonspulver | Terbutalin: 0.25 mg/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 107,50 |
| Inhalasjonspulver | Terbutalin: 0.5 mg/1 dose | 120 doser | C | Blå resept | 113,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Terbutalin: 0.3 mg/1 ml | 180 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Terbutalin: 2.5 mg | 100 stk | C | - |
Pål Leyell Finstad
Øvrige midler ved cystisk fibrose finnes forskjellige steder i oppslagsverket; for fullstendig oversikt, se kapittelet Cystisk fibrose.
Pål Leyell Finstad
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC. Aka "vanza triple".
Synergistisk virkende trippel kombinasjonspreparat bestående av deutivakaftor, vanzakaftor og tezakaftor.
Alle pasienter med cystisk fibrose (CF) har varianter i cystisk fibrose transmembran konduktansregulator (CFTR) -genet. Genet koder for en ionekanal, CFTR, og mindre CFTR på celleoverflaten eller nedsatt funksjon av CFTR på celleoverflaten fører til redusert transmembranøs klorutskillelse. Dette gir salt-og vannfattig sekret fra eksokrine kjertler og er årsak til pasientens symptomer. Se Cystisk fibrose for utdypende.
Vanzakaftor og tezakaftor virker begge ved å øke mengden CFTR-proteiner på celleoverflaten, mens deutivakaftor virker ved å øke aktiviteten til de defekte CFTR-proteinene. Tilsammen fører dette til økt mengde og funksjon av CFTR-proteiner på celleoverflaten, som resulterer i økt CFTR-mediert kloridtransport.
Se SPC.
Cystisk fibrose (CF) hos personer fra 6 års alder som har minst én variant i CFTR-genet som ikke er av klasse I. Se SPC tabell 4 side 12-14.
Spesialistoppgave. Skal kun forskrives av lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose.
Anbefalt dosering:
Se SPC for utdypende inkl. glemt dose. Merk spesielt endrede doseringsanbefalinger ved koadministrering av CYP 3A-hemmere (f.eks. verapamil, makrolider, ketokonazol m.fl.) angitt i SPC pkt 4.2 tabell 2.
Administrering: Peroral, en gang daglig. Bør tas sammen med fettholdig mat. Se pakningsvedlegg for eksempler.
Overfølsomhet overfor noen virkestoffene eller hjelpestoffene som er listet opp i SPC pkt. 6.1.
Tezakaftor
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Økte transaminaser, øvre luftveisinfeksjon (forkjølelse), inkludert tett og rennende nese, hodepine, smerter i munn eller hals, influensalignende sykdom, diaré og magesmerter.
Vanlige: Depresjon, angst, hudutslett.
I forbindelse med initiale studier, var stigning i ALAT og ASAT hyppigste årsak til seponering.
Se SPC pkt 4.8 side 9 og tabell 3 for utfyllende informasjon.
CYP3A-induktorer og CYP3A-hemmere: Se SPC pkt 4.4.
Se også DMP ev. Felleskatalogens interaksjonssøk for ATC-kode R07AX33.
Se SPC pkt 4.6 side 9.
Se Nye Metoder: ID2025_038 Vanzakaftor/tezakaftor/deutivakaftor (Alyftrek)
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deutivakaftor: 125 mg Tezakaftor: 50 mg Vanzakaftor: 10 mg | 56 stk | C | H-resept | 237 364,60 |
| Tablett | Deutivakaftor: 50 mg Tezakaftor: 20 mg Vanzakaftor: 4 mg | 84 stk | C | H-resept | 237 364,60 |
Pål Leyell Finstad
Selektiv forsterker av CFTR-proteinet. In vitro påvirker ivakaftor CFTR-kanalreguleringen slik at transporten av klorid over cellemembranen øker.
Maksimal plasmakonsentrasjon nås ca. 4,0 timer etter et måltid. Omfattende metabolisert, hovedsakelig av CYP3A. M1 og M6 er to hovedmetabolitter. Ca. 90 % elimineres i feces. Terminal halveringstid er ca. 12 timer.
Voksne og barn > 6 år: 150 mg to ganger daglig. Tablettene bør tas sammen med fettholdig mat. Effekt og sikkerhet hos pasienter > 65 år har ikke blitt utredet. Redusert dose på 150 mg én gang daglig anbefales hos pasienter med moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh klasse B). Behandlingen er spesialistoppgave. Vedrørende detaljer, henvises det til spesiallitteratur.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 300 mg forventer ingen eller lette symptomer.
Voksne: Opptil 800 mg har vært godt tolerert i kliniske studier. 450 mg x 2 (totalt 9 doser) ga svimmelhet og kvalme. Samtidig inntak av fettrik mat øker biotilgjengeligheten betydelig.
Klinikk: Svimmelhet og GI-symptomer. Rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Unngå fettrik mat etter inntak. Symptomatisk behandling.
Abdominalsmerter, diaré, svimmelhet, utslett, øvre luftveisreaksjoner, tinnitus, hodepine og hals-(oropharynx)smerter. Transaminaseøkning.
Dosereduksjon ved bruk av andre sterke CYP3a inhibitorer som ketoconazol, itraconazol, voriconazol og claritromycin. Dosen kan reduseres til èn tablett a 150mg, 2 ganger pr uke. Ved samtidig bruk av moderate CYP3a inhibitorer som fluconazol og erythromycin kan dosen reduseres til 150mg x1 pr dag. Unngå grapefrukt som også er en moderat CYP3a inhibitor. Unngå samtidig bruk av CYP3a forsterkere som rifampicin, som vil gi lavere konsentrasjon av ivacaftor.
Erfaring med bruk hos gravide mangler. Opplysninger mangler vedrørende amming.
Forsiktighet anbefales ved bruk hos pasienter med sterkt nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance på 30 ml/minutt eller lavere) eller terminal nyresykdom. Det er ingen erfaring hos pasienter med sterkt nedsatt leverfunksjon. Bruk er derfor ikke anbefalt med mindre nytten oppveier risikoen. I slike tilfeller bør startdosen være 150 mg annenhver dag. Leverfunksjonsprøver er anbefalt før oppstart med ivakaftor, hver 3. måned første behandlingsår og deretter årlig. Pasienter som får uforklarlig økte transaminasenivåer under behandling bør overvåkes nøye til forstyrrelsen opphører, og videre behandling bør overveies etter vurdering av individuell nytte og risiko. Ved moderat redusert leverfunksjon, bør dosen reduseres, og ved sterkt redusert leverfunksjon, må antatt nytteverdi veies opp mot risiko. Bruk hos transplanterte pasienter er ikke anbefalt. Svimmelhet er rapportert som mulig bivirkning, og pasienter bør frarådes å kjøre eller bruke maskiner ved slike plager.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat | Ivakaftor: 13.4 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 150 414,30 |
| Granulat | Ivakaftor: 25 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 150 414,30 |
| Granulat | Ivakaftor: 50 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 150 414,30 |
| Granulat | Ivakaftor: 59.5 mg | 28 x 1 stk | C | H-resept | 75 125,50 |
| Granulat | Ivakaftor: 75 mg | 28 x 1 stk | C | H-resept | 78 732,60 |
| Granulat | Ivakaftor: 75 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 150 414,30 |
| Tablett | Ivakaftor: 150 mg | 28 stk | C | H-resept | 73 729,40 |
| Tablett | Ivakaftor: 150 mg | 56 stk | C | H-resept | 147 422,50 |
| Tablett | Ivakaftor: 75 mg | 28 stk | C | H-resept | 73 729,40 |
Pål Leyell Finstad
Den kombinerte effekten av lumakaftor og ivakaftor resulterer i økt mengde og funksjon av F508del-CFTR på celleoverflaten, noe som resulterer i økt kloridion transport.
Bedring, dog begrenset, i lungefuksjonsparametra er vist 15 dager etter oppstart og å vedvare minst 48 uker. Frekvens av akutte lungeinfeksjoner reduseres med ca. 40 %.
Absorpsjon: Eksponering av lumakaftor og ivakaftor øker hhv. 2 og 3 ganger når tatt med fettholdig mat. Median Tmaks er for begge ca. 4 timer etter måltid.
Proteinbinding: 99 %.
Halveringstid: Ca. 26 timer for lumakaftor, ca. 9 timer for ivakaftor. Tilsynelatende clearance ca. 2,38 liter/time for lumakaftor, ca. 25,1 liter/time for ivakaftor.
Metabolisme: Lumakaftor blir ikke omfattende metabolisert. Ivakaftor metaboliseres av CYP3A til M1 (biologisk aktiv) og M6.
Utskillelse: Lumakaftor utskilles uendret i feces (51 %), ubetydelig urinutskillelse. Ivakaftor utskilles i feces (87,8 %), ubetydelig urinutskillelse.
2 år og eldre med cystisk fibrose homozygote for F508del-mutasjon i CFTR-genet. Ingen nedre begrensning i FEV1.
Beslutningsforum for nye metoder 25.04.2022: Lumakaftor/ivakaftor (Orkambi) innføres til behandling av cystisk fibrose hos pasienter over to år som er homozygote for F508 delmutasjonen i CTFR-genet.
Pasienter 12 år og eldre: 2 tabletter lumakaftor 200mg/ivakaftor 125 mg hver 12. time Pasienter 6–11 år: 2 tabletter lumakaftor 100mg/ivakaftor 125mg hver 12. time. Tas sammen med fettrik mat.
Ivakaftor
Se Ivakaftor
Lumakaftor
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 400 mg forventer ingen eller lette symptomer.
Klinikk: Ev. forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Alvorlige, men < 1 %: pneumoni, hemoptyse, hoste. Hyppigst: dyspné, nasofaryngitt, diaré, øvre luftveisinfeksjon, fatigue, kvalme m.fl.. Andre: Kataraktutvikling hos barn.
Lumakaftor er en sterk CYP3A induktor. Unngå samtidig bruk med cyklosporin, everolimus, sirolimus og takrolimus. Redusert effekt, men økte birkninger, av hormonelle antikontraseptiva. Annen type antikonsepsjon må vurderes.
Ivakaftor er et substrat for CYP3A og CYP3A5 isoenzymer. Bruk sammen med sterke CYP3A induktorer (f.eks. rifampin, rifabutin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, Johannesurt) vil redusere effekten av ivakaftor.
Også interaksjonspotensiale for CYP2B6, CYP2C, P-gp substrater m.fl.. Se DMP interaksjonssøk.
Erfaring med bruk hos gravide mangler. Opplysninger mangler vedrørende amming.
Alvorlige respirasjonskomplikasjoner er sett hyppigere hos pasienter med prosent forventet FEV1 (ppFEV1) <40, og tettere oppfølging av disse pasientene anbefales. Lever- og/eller nyresykdom. Bør institueres av og følges opp av lege med særskilt kompetanse vedrørende cystisk fibrose.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat | Lumakaftor: 100 mg Ivakaftor: 125 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 143 099,50 |
| Granulat | Lumakaftor: 150 mg Ivakaftor: 188 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 143 099,50 |
| Granulat | Lumakaftor: 75 mg Ivakaftor: 94 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 142 829,30 |
| Tablett | Lumakaftor: 100 mg Ivakaftor: 125 mg | 112 stk | C | H-resept | 143 087,20 |
| Tablett | Lumakaftor: 200 mg Ivakaftor: 125 mg | 4 x 28 stk | C | H-resept | 143 087,20 |
Pål Leyell Finstad
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Tezakaftor er en selektiv CFTR-korrigerende substans som bedrer cellulær prosessering og transport slik at mengden CFTR og på celleoverflaten øker, noe som gir økt kloridtransport. Ivakaftor er en CFTR-forsterker som bidrar til økt kloridtransport ved å øke sannsynligheten for åpen kanal (eller regulering) av CFTR-proteinet på celleoverflaten. Den kombinerte effekten gir økt mengde og funksjon av CFTR på celleoverflaten, og dermed økt væskeinnhold i bronkialsekret og bedret ciliefunksjon i bronkialepitel. Eksakt mekanisme er ikke fastslått.
Absorpsjon: Median Tmaks er for tezakaftor ca. 4 timer og for ivakaftor ca. 6 timer etter måltid. AUC for ivakaftor øker ca. 3 ganger når tatt med fettholdig mat.
Proteinbinding: 99 %.
Halveringstid: Ca. 156 timer for tezakaftor, ca. 9 timer for ivakaftor. Tilsynelatende clearance ca. 1,3 liter/time for tezakaftor, ca. 15,7 liter/time for ivakaftor.
Metabolisme: Tezakaftor metaboliseres av CYP3A4 og CYP3A5 (inkl. til flere aktive metabolitter). Ivakaftor metaboliseres primært av CYP3A og CYP3A5 (inkl. til 1 aktiv metabolitt).
Utskillelse: Tezakaftor via feces (72 %) og urin (14 %). Ivakaftor via feces (87,8 %), ubetydelig urinutskillelse.
Behandling, i kombinasjonsregime med ivakaftor tabletter, av pasienter med cystisk fibrose (CF) fra 6 års alder som er homozygote for F508del-mutasjonen, eller som er heterozygote for F508del-mutasjonen og har én av følgende mutasjoner i cystisk fibrose transmembran konduktansregulator (CFTR)-genet: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272 26A→G og 3849+10kbC→T.
Skal kun forskrives av lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose. Ved ukjent genotype skal en nøyaktig og validert genotypingsmetode foretas.
Voksne, ungdom og barn >12 år: Anbefalt dose er 1 tablett tezakaftor/ivakaftor om morgenen og 1 tablett ivakaftor 150 mg om kvelden, 12 timer mellomrom. For utdypende informasjon, se SPC.
Ivakaftor
Se Ivakaftor
Tezakaftor
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, hodepine, svimmelhet, abdominalsmerte, diaré, utslett, økte transaminaser. Se SPC.
Samtidig bruk av CYP3A-induktorer (se G6.1 Tabeller og FK Symkevi, Interaksjoner) kan gi redusert effekt, og samtidig bruk av sterke CYP3A-induktorer anbefales ikke. Dosen bør justeres ved samtidig bruk av moderate eller sterke CYP3A-hemmere (se G6.1 tabeller og FK Symkevi, Dosering), da eksponeringen kan økes. Mat eller drikke som inneholder grapefrukt eller pomerans (bitre appelsiner) bør unngås, da eksponeringen kan økes. Det bør utvises forsiktighet ved samtidig bruk av P-gp-hemmere. Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av OATP1B1-substrater. Substrater for transportproteinene OCT1 (SLC22A1), MATE1 (SLC47A1), MATE2 (SLC47A) og BSEP (ABCB11) bør brukes med forsiktighet. INR-overvåkning anbefales ved samtidig bruk av warfarin, da ivakaftor kan hemme CYP2C9. Det bør utvises forsiktighet, og relevant overvåkning anbefales, ved samtidig bruk med digoksin eller andre P-gp-substrater med lav terapeutisk indeks. Se også G6 Interaksjoner.
Se DMP interaksjonssøk.
Graviditet: Overgang i placenta er ukjent. Bruk under graviditet bør unngås.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det må besluttes om amming eller behandling skal opphøre.
Fertilitet: Effekt på fertilitet er ukjent.
Forsiktighet anbefales ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresykdom. Brukes ved sterkt nedsatt leverfunksjon kun dersom nytten forventes å oppveie risiko, se Dosering. Leverfunksjonsprøver er anbefalt hver 3. måned 1. behandlingsår og deretter årlig. Ved tidligere forhøyet ALAT, ASAT eller bilirubin, bør doseringen avbrytes og laboratorieprøver overvåkes nøye til forstyrrelsen opphører, og videre behandling bør overveies etter individuell nytte-/risikovurdering. Bruk hos organtransplanterte anbefales ikke. Øyeundersøkelser før og under behandling anbefales hos barn, da ikke-medfødt uklar linse uten synspåvirkning er rapportert hos barn. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienter som opplever svimmelhet, bør frarådes å kjøre eller bruke maskiner til symptomene avtar.
Tezakaftor/ivakaftor: Kombinasjonsbehandling tezakaftor/ivakaftor morgen og ivakaftor (Kalydeco) kveld hos pasienter med cystisk fibrose. For status se Nye metoder
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tezakaftor: 100 mg Ivakaftor: 150 mg | 28 stk | C | H-resept | 75 734,60 |
| Tablett | Tezakaftor: 50 mg Ivakaftor: 75 mg | 28 stk | C | H-resept | 75 734,60 |
Pål Leyell Finstad
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Eleksakaftor og tezakaftor er CFTR-korrigerende substanser som bedrer cellulær prosessering og transport av F508del-CFTR slik at mengden CFTR-protein på celleoverflaten øker. Ivakaftor øker sannsynligheten for åpen kanal (eller regulering) av CFTR-proteinet på celleoverflaten. Den kombinerte effekten gir økt mengde og funksjon av F508del-CFTR på celleoverflaten, og dermed økt CFTR-aktivitet målt som CFTR-mediert kloridtransport. Mekanismen ved MF-CFTR-varianten er uklar.
Absorpsjon: Median Tmaks (etter mat): Eleksakaftor ca. 6 timer, tezakaftor ca. 3 timer og ivakaftor ca. 4 timer. AUC for eleksakaftor og ivakaftor øker hhv. ca. 1,9-2,5 ganger og ca. 2,5-4 ganger, når tatt med fettholdig mat.
Proteinbinding: >99 %.
Halveringstid: Eleksakaftor: Ca. 25 timer. Tezakaftor: Ca. 60 timer. Ivakaftor: Ca. 13 timer.
Metabolisme: Metaboliseres primært av CYP3A4/CYP3A5 (inkl. til flere aktive metabolitter).
Utskillelse: Eleksakaftor: Via feces (87 %). Tezakaftor via feces (72 %) og urin (14 %). Ivakaftor via feces (87,8 %). Ubetydelig urinutskillelse av uendret legemiddel.
Kombinasjonsregime med ivakaftor til behandling av cystisk fibrose hos pasienter ≥6 år som har minst én F508del-mutasjon i cystisk fibrose transmembran konduktansregulator (CFTR)-genet.
Skal kun forskrives av lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose. Kaftrio tas om morgenen og kombineres med Ivacaftor som tas 12 timer senere.
Barn >6 år og <30 kg: Anbefalt dose er 2 tabletter à ivakaftor 37,5 mg/tezakaftor 25 mg/eleksakaftor 50 mg om morgenen og 1 ivakaftortablett à 75 mg om kvelden.
Voksne, eldre, ungdom og barn ≥6 år og ≥30 kg: Anbefalt dose er 2 tabletter à ivakaftor 75 mg/tezakaftor 50 mg/eleksakaftor 100 mg om morgenen og 1 ivacaftortablett à 150mg om kvelden.
Se SPC for utdypende.
Eleksakaftor
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Ivakaftor
Se Ivakaftor
Tezakaftor
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Abdominalsmerter, diaré, hudutslett, nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, økte transaminaser, smerter i orofarynks, tett nese, hodepine, svimmelhet, bakterier i sputum.
Se SPC for utfyllende.
Se DMP interaksjonssøk for R07AX32.
Graviditet: Overgang i placenta er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mht. reproduksjonstoksisitet. Bruk under graviditet bør unngås.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Nedsatt nyrefunksjon: Forsiktighet anbefales ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresykdom, se Dosering. Nedsatt leverfunksjon: Bruk ved moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B) anbefales kun dersom nytten forventes å oppveie risiko, se Dosering. Bør ikke brukes ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Leverfunksjonsprøver er anbefalt hver 3. måned 1. behandlingsår og deretter årlig. Ved anamnese med leversykdom eller transaminaseøkninger, bør hyppigere kontroll overveies. Ved økt ALAT eller ASAT >5 × ULN, eller ALAT eller ASAT >3 × ULN og bilirubin >2 × ULN, bør doseringen avbrytes og laboratorieprøver overvåkes nøye til forstyrrelsen opphører, og videre behandling bør overveies etter nytte-/risikovurdering. Organtransplanterte: Ikke undersøkt, bruk hos organtransplanterte anbefales ikke. Utslett: Er sett, spesielt hos kvinner som tar hormonelle antikonseptiva og hos barn ifm. oppstart. Seponering av legemidlene bør vurderes inntil utslettet opphører. Etter opphør av utslett skal det vurderes å gjenoppta behandlingen i kombinasjon med ivakaftor, uten hormonelle antikonseptiva, hvis aktuelt. Dersom utslettet ikke returnerer, kan det vurderes å gjenoppta bruk av hormonelle antikonseptiva. Katarakter: Barn gjennomfører undersøkelse mtp katarakt før og årlig etter oppstart. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol natrium (23 mg) pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienter som opplever svimmelhet, bør frarådes å kjøre eller bruke maskiner til symptomene avtar.
Se Nye Metoder: Kaftrio.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat | Ivakaftor: 60 mg Tezakaftor: 40 mg Eleksakaftor: 80 mg | 4 x 7 stk | C | H-resept | 129 403,90 |
| Granulat | Ivakaftor: 75 mg Tezakaftor: 50 mg Eleksakaftor: 100 mg | 4 x 7 stk | C | H-resept | 129 679,30 |
| Tablett | Ivakaftor: 37.5 mg Tezakaftor: 25 mg Eleksakaftor: 50 mg | 56 stk | C | H-resept | 129 822,90 |
| Tablett | Ivakaftor: 75 mg Tezakaftor: 50 mg Eleksakaftor: 100 mg | 56 stk | C | H-resept | 129 822,90 |
Pål Leyell Finstad
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC.
Eksakt virkningsmekanisme er ukjent, men inhalert mannitol kan endre de viskoelastiske egenskapene til mucus, øke hydreringen av væskelaget rundt ciliene og bidra til økt fjerning av oppsamlet sekret gjennom mucociliær aktivitet. Produktiv hoste kan bidra til fjerning av sputum.
Absorpsjon
Tmaks 1,5 ± 0,5 timer.
Fordeling
24,7% deponering av inhalert mannitol.
Halveringstid
Gjennomsnittlig terminal t1/2 hos voksne er ca. 4-5 timer for serum og ca. 3,66 timer for urin.
Metabolisme
En liten del systemisk absorbert mannitol gjennomgår hepatisk metabolisering til glykogen og karbondioksid.
Utskillelse
Kumulativ mengde som filtreres over i urinen i løpet av 24 timer er ca. lik for inhalert (55%) og oral (54%) mannitol. Når det gis i.v. elimineres mannitol i høy grad uforandret ved glomerulær filtrasjon, og 87% av dosen utskilles i urin innen 24 timer.
Behandling av cystisk fibrose (CF) hos voksne >18 år som tilleggsbehandling til beste standardbehandling.
Skal kun forskrives av lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose. Skal ikke forskrives før startdoseevaluering er gjennomført og har bekreftet toleranse for preparatet.
Inhaleres via medfølgende inhalator. Anbefalt dose er 400 mg (10 kapsler) 2 ganger pr. dag.
Se SPC for utdypende.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling. Ved uttalt bronkokonstriksjon vurdere beta-2-agonist og oksygen.
Vanlige: Hoste, oppkast, ubehag i brystet, hemoptyse, hoste, smerter i orofarynks, hodepine.
Se SPC for utfyllende.
Se DMP interaksjonssøk for R05CB16.
Graviditet
Begrensede kliniske data. Forsiktighet må utvises ved forskrivning til gravide, da effekten av mulig overfølsomhetsreaksjon hos mor og/eller foster er ukjent. Det anbefales å unngå bruk under graviditet.
Amming
Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet
Ingen kliniske data. Reproduksjonsstudier med dyr er ikke utført med inhalert mannitol, men studier med oralt administrert mannitol indikerer ingen effekt på fertilitet.
Overfølsomhet for mannitol: Under startdoseevaluering i innledningsfasen og før behandling startes, skal pasienten undersøkes for bronkial hyperreaktivitet for inhalert mannitol. Hvis pasienten ikke kan utføre spirometri eller fullføre startdoseevalueringen, skal preparatet ikke forskrives. Anbefalte forholdsregler og beredskap vedundersøkelse av pasienter for bronkial hyperreaktivitet gjelder. Hvis behandlingsindusert hyperresponsiv reaksjon mistenkes, skal behandlingen opphøre. Alle pasienter bør overvåkes inntil FEV1 har returnert til baseline.
Bronkospasme: Er rapportert, inkl. hos pasienter som ikke var overfølsomme for startdosen av inhalert mannitol. Skal behandles med bronkodilatator eller på annen medisinsk hensiktsmessig måte. Ved tegn til behandlingsindusert bronkospasme, skal legen vurdere nøye om fordel med fortsatt behandling oppveier risikoen. Alle pasienter skal undersøkeles etter ca. 6 ukers behandling mtp. symptomer på bronkospasme indusert av mannitol. Startdoseevaluering skal gjentas ved usikkerhet.
Astma: Sikkerhet/effekt er ikke formelt studert. Astmatikere må følges nøye mtp. forverring av symptomer på astma etter startdosen. Pasienten må rådes til å rapportere symptomer på forverret astma til legen ved terapeutisk bruk. Ved tegn til behandlingsindusert bronkospasme skal legen vurdere nøye om fordel med fortsatt bruk oppveier risikoen. Bronkospasme skal behandles med bronkodilatator eller på annen medisinsk hensiktsmessig måte.
Hemoptyse: Ikke studert hos pasienter med signifikante episoder av hemoptyse (>60 ml) i de foregående 3 månedene. Disse pasientene skal derfor overvåkes nøye, og preparatet skal ikke gis dersom det oppstår massiv/alvorlig hemoptyse, dvs. akutt blødning ≥240 ml over en 24-timers periode; tilbakevendende blødninger ≥100 ml/dag over flere dager. Gjenopptagelse eller tilbakeholdelse av preparatet etter mindre hemoptyseepisoder skal baseres på klinisk vurdering.
Hoste: Pasienten skal opplæres i riktig inhalasjonsteknikk og rådes til å informere lege ved vedvarende hoste under behandling.
Svekket lungefunksjon: Sikkerhet og effekt er ikke vist ved FEV1 på <30% av predikert verdi, og behandling anbefales ikke.
Pasienter med ikke-CF bronkiektasi: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, og behandling anbefales ikke.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.
Barn og ungdom (<18 år): Sikkerhet og effekt er ikke fastslått.
Se Nye Metoder: Mannitol.
Eirill Medin Schalit
Eirill Medin Schalit
Nintedanib er en trippel-tyrosin-kinase inhibitor som interferer med flere prosesser nødvendig for fibrosedannelse så som proliferasjon, differensiering og migrasjon av fibroblaster samt sekresjon av ekstracellulær matrix. Dette skjer bl.a. via hemmet aktivering av fibroblast-vekstfaktor-receptor (FGFR) og platederivert-vekstfaktor-receptor (PDGFR).
Samtidig hemming av vaskulær endotelial vekstfaktor-receptor (VEGFR) hindrer spredning og overlevelse av endoteliale så vel som perivaskulære celler og er med på å forklare antiangiogenetisk effekt. Dette bidrar til at nintedanib også er klassifisert som et antineoplastisk middel, se Nintedanib.
Absorpsjon: Cmax nås etter ca. 2-4 timer under ikke-fastende forhold. Steady state nås senest 1 uke etter doseringsstart. Absorberes 20% bedre når gitt sammen med mat enn på fastende mage. Proteinbinding: Ca. 98% in vitro, i stor grad til serumalbumin. Terminal halveringstid ca. 10-15 timer. Metabolisme: Primært ved hydrolytisk esterasespalting, deretter glukuronidering i lever. Fullstendig (>90%) utskilt via fæces og galle etter 4 dager.
Idiopatisk lungefibrose (IPF) hos voksne. Andre kroniske fibroserende interstitielle lungesykdommer (ILD) med en progressiv fenotype (PF-ILD), refusjonsberettiget etter egne kriterier. Systemisk sklerose assosiert interstitiell lungesykdom (SSc-ILD). Spesialistoppgave.
Nintedanib (Vargatef) har i kombinasjon med docetaksel indikasjon ikke-småcellet lungekreft, se Nintedanib.
Behandling skal initieres av lege med erfaring innen diagnostisering og behandling av IPF. Voksne: Anbefalt dose 150 mg 2 ganger daglig med ca. 12 timers mellomrom. Anbefalt daglig dose må ikke overskrides.
Bivirkninger håndteres ved symptomatisk behandling, dosereduksjon og midlertidig behandlingsavbrudd, inntil aktuell bivirkning tillater fortsatt behandling. Behandling kan gjenopptas med full eller redusert dose på 100 mg 2 ganger daglig. Dersom redusert dose ikke tolereres, bør behandlingen seponeres.
Lever-enzymer bør kontrolleres før start, månedlig første 3 måneder og deretter hver tredje måned. Ved avbrudd pga. økt ASAT/ALAT>3 × øvre normalnivå, kan behandlingen gjenopptas med redusert dose (100 mg 2 ganger daglig) når transaminaseverdiene har returnert til utgangsnivået. Denne dosen kan etter hvert økes til full dose.
Nedsatt leverfunksjon: Justering av startdosen er unødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B og C).
Nedsatt nyrefunksjon: Justering av startdosen er unødvendig ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ingen data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt).
Barn og ungdom: Ingen data. Eldre: Ingen justering av innledende dose kreves.
Administrering: Bør tas til samme tid hver dag. Skal tas med mat, dvs. under eller straks før eller etter et måltid. Skal svelges hele med vann. Skal ikke tygges. Skal ikke knuses.
Felles for Proteinkinasehemmere:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Kvalme, magesmerter, brekninger, diaré og ev. ulcerasjon. Tretthet, hodepine, hudutslett, muskelspasmer, væskeretensjon, leverskade, beinmargsdepresjon, økt blødningstendens (bl.a. pga. redusert antall blodplater), hjerteeffekter, infeksjon og lungetoksisitet. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Vurder gjentatt kulldosering (også ved parenteral administrering). Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.
Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme, abdominalsmerter. Lever/galle: Økte leverenzymer. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast. Lever/galle: Økt ALAT, ASAT og GGT. Stoffskifte/ernæring: Vekttap, nedsatt appetitt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Hypertensjon. Lever/galle: Hyperbilirubinemi, økt ALP.
Nintedanib er et P-glycoprotein-substrat. Samtidig bruk av potente P-glycoprotein-hemmere eller CYP3A4 hemmere (ketoconazoler, erythromycin, verapamil) kan øke nintedanibeksponeringen. Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling av bivirkninger kan kreve avbrudd, dosereduksjon eller seponering av nintedanib.
Potente P-glycoprotein- eller CYP3A4-induktorer (rifampicin, carbamazepine, fenytoin) kan redusere nintedanibeksponeringen. Valg av alternativt legemiddel med ingen eller minimale P-glykoprotein-(og/eller CYP3A4)-induserende egenskaper bør overveies.
Overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya.
Ev. samtidig tobakksrøyking kan redusere effekten, og røykeslutt anbefales på det sterkeste.
Gastrointestinale sykdommer: Første tegn på diaré bør behandles med hydrering og antidiarroika, som loperamid. Støttebehandling med antiemetika bør gis ved kvalme og oppkast. Behandlingsavbrudd eller dosereduksjon kan være nødvendig. Behandlingen kan gjenopptas med redusert eller full dose. Ved vedvarende, alvorlige symptomer bør behandlingen seponeres. Lever: Transaminase- og bilirubinnivåer skal måles før behandlingsoppstart og overvåkes under behandling. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering kan være nødvendig ved økte leverenzymnivåer. Behandlingen skal seponeres permanent ved kliniske tegn eller symptomer på leverskade.
Blødning: VEGFR-hemming kan være assosiert med økt blødningsrisiko. Pasienter med kjent risiko for blødning, inkl. pasienter som er arvelig predisponert for blødning eller som får full dose antikoagulantia bør kun behandles med nintedanib hvis forventet fordel oppveier potensiell risiko.
Tromboemboliske hendelser: Basert på virkningsmekanismen, økt risiko for tromboemboliske bivirkninger. Forsiktighet må utvises ved forhøyet kardiovaskulær risiko, inkl. kjent koronarsykdom. Behandlingsavbrudd bør vurderes ved tegn eller symptomer på akutt myokardiskemi.
Gastrointestinal perforasjon: Kan gi økt risiko for gastrointestinal perforasjon, og behandling bør seponeres permanent ved en slik utvikling.
Hypertensjon: Kan øke blodtrykket. Blodtrykk skal måles jevnlig og som klinisk indisert.
Sårtilheling:Kan svekke sårtilheling. Ved perioperativt avbrudd kan behandling gjenopptas etter klinisk vurdering av adekvat sårtilheling.
Soya: Inneholder soya. Peanøttallergikere kan ha økt risiko for alvorlige allergiske reaksjoner på soyapreparater.
Ofev SPC.
Mazzei M, Richeldi L, Collard HR. Nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Adv Respir Dis 2015, Vol. 9(3) 121-129
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Nintedanib: 100 mg | 60 x 1 stk | C | H-resept | 16 354,90 |
| Kapsel, myk | Nintedanib: 150 mg | 60 x 1 stk | C | H-resept | 28 422,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Nintedanib: 100 mg | 60 x 1 stk | C | 16 354,90 | |
| Kapsel, myk | Nintedanib: 150 mg | 60 x 1 stk | C | 28 422,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Nintedanib: 100 mg | 60 x 1 stk | C | H-resept | 16 354,90 |
| Kapsel, myk | Nintedanib: 150 mg | 60 x 1 stk | C | H-resept | 28 422,- |
| Kapsel, myk | Nintedanib: 25 mg | 60 x 1 stk | C | 16 354,90 |
Eirill Medin Schalit
Antifibrotisk og antiinflammatorisk effekt, klassifisert som et immunsuppressivum. Hemmer fibroblastproliferasjon, produksjon av fibroserelaterte proteiner og cytokiner, spesielt transformerende vekstfaktor-beta (TGF-β) og platederivert vekstfaktor (PDGF). På denne måten hemmes biosyntese og akkumulering av ekstracellulær matriks.
Metaboliseres hovedsakelig via CYP1A2. Utskilles hovedsakelig via urin, 80 % i løpet av 24 timer. Halveringstid: ca. 2 timer.
Idiopatisk lungefibrose (IPF) hos voksne. Spesialistoppgave.
Dosering: Ved behandlingsstart bør dosen titreres til anbefalt døgndose på 9 kapsler per døgn over 14 dagers periode som følger: Dag 1 –7: 1 kapsel x 3. Dag 8 –14: 2 kapsler x 3. Fra dag 15: 3 kapsler x 3.
Anbefalt døgndose for pasienter med IPF er tre 267 mg kapsler tre ganger daglig sammen med mat, totalt 2403 mg/døgn. Doser over 2403 mg/døgn anbefales ikke.
Pasienter som mister > 14 påfølgende dager med pirfenidon behandling skal starte behandlingen på nytt ved å gjennomgå den innledende 2 ukers opptitreringen til anbefalt døgndose. Ved behandlingsavbrudd kortere enn 14 påfølgende dager kan dosen gjenopptas med forrige anbefalte døgndose uten titrering.
Toksisitet: Begrenset erfaring med akutte overdoser.
Klinikk: GI-symptomer, utslett og leverpåvirkning. Forsterkning av øvrige rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Kvalme, utslett, tretthet, diaré, dyspepsi og lysfølsomhetsreaksjon. Vanlige: Øvre luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon, redusert appetitt, søvnløshet, svimmelhet, hodepine, søvnighet, hetetokter, dyspné, hoste, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominalt ubehag, økte leverenzymer, kløe, erytem, myalgi, artralgi.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Som en forholdsregel bør bruk av pirfenidon under graviditet unngås. Amming: Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes.
Leverfunksjonsprøver bør tas før oppstart av behandling, hver måned de første 6 månedene og deretter hver 3. måned. Ved signifikant økning i leveraminotransferaser bør dosen justeres eller behandlingen seponeres. Eksponering for direkte sollys (inkludert solarium) bør unngås eller begrenses ved behandling. Se spesialliteratur.
Samtidig bruk av fluvoksamin. Sterkt nedsatt leverfunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30 ml/minutt).
Esbriet SPC.
Ley B, Swigris J, Day BM, et al. Pirfenidone Reduces Respiratory-related Hospitalizations in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(6): 756-61. doi: 10.1164/rccm.201701-0091OC. PMID: 28471697
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 252 stk | C | H-resept | 15 803,20 |
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 63 stk | C | H-resept | 3 978,- |
| Tablett | Pirfenidon: 801 mg | 84 stk | C | H-resept | 15 525,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 252 x 1 stk | C | H-resept | 15 803,20 |
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 63 x 1 stk | C | H-resept | 3 978,- |
| Tablett | Pirfenidon: 801 mg | 84 x 1 stk | C | H-resept | 15 525,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 252 stk | C | H-resept | 15 803,20 |
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 63 stk | C | H-resept | 3 978,- |
| Tablett | Pirfenidon: 801 mg | 84 stk | C | H-resept | 15 525,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 252 x 1 stk | C | H-resept | 15 803,20 |
| Tablett | Pirfenidon: 267 mg | 63 x 1 stk | C | H-resept | 3 978,- |
| Tablett | Pirfenidon: 801 mg | 84 x 1 stk | C | H-resept | 15 525,20 |
Tor Einar Calisch
Tor Einar Calisch
Poraktant alfa er naturlig surfaktant fra svin. Det finnes også andre i Norge uregistrerte lungesurfaktanter, som bovin surfaktant, beraktant (Survanta), kalfaktant (Infasurf) samt syntetisk surfaktant, lucinaktant (Surfaxin).
Generelle farmakokinetiske data savnes. Effekt av legemidlet kan forventes i løpet av 5 minutter.
Hetteglasset vendes forsiktig opp og ned (ristes ikke) og varmes til 37°C (hold rundt glasset noen minutter). Hvis det er sliming fra luftveiene, suges disse rene før legemidlet gis. Legemidlet skal bare gis enten 1) til intuberte barn ved instillasjon i trakealtuben, eller 2) via et halvstivt katetersonde og laryngoskop til selvpustende barn på CPAP eller noninvasiv ventilasjon (MIST/ LISA) eller 3) via en larynksmaske.
Etter at legemidlet er gitt, bør man vente noen timer før neste suging.
Behandlingen kan gjentas etter 6- 24 timer ved behov for fortsatt respiratorbehandling og ekstra oksygentilskudd. Dose: 200 mg/kg (Curosurf) som første dose til barn med fødselsvekt < 1500 g eller gestasjonsalder < 28 uker. Ellers 100 mg/kg/dose.
Tidlig forbigående fall i systemisk blodtrykk kan ha uheldig virkning på cerebral blodstrøm. Effekten av legemidlet kommer etter få minutter og respiratorinnstillingen må følges nøye i tiden umiddelbart etter at surfaktant er gitt. Det er etter at legemidlet er gitt fare for hyperoksi, hypokarbi, lungeblødning/hemoragisk lundeødem og pneumothorax. Det kan også være fare for tubeplugging med metningsfall og hyperkarbi. Barnet må derfor monitoreres tett etter instillasjon av surfaktant.
Koble Naturlige fosfolipider
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Endotrakeopulmonal instillasjonsvæske, suspensjon | Fosfolipider og hydrofobe proteiner fra svinelunge: 80 mg/1 ml | 1.5 ml | C | 5 793,30 | |
| Endotrakeopulmonal instillasjonsvæske, suspensjon | Fosfolipider og hydrofobe proteiner fra svinelunge: 80 mg/1 ml | 3 ml | C | 11 550,30 |