Tiazider øker utskillelsen av vann, natrium og klorid ved å hemme reabsorpsjon av natrium og klorid i proksimale del av distale tubuli (hemmer Na⁺-Cl^--kotransportøren). Utskillelsen av kalium og magnesium økes også, mens utskillelsen av kalsium og urinsyre reduseres. Metabolsk alkalose kan sees ved kronisk tiazidbehandling og kan motvirkes ved tilskudd av kaliumklorid. Den diuretiske effekten avtar ved redusert nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) og effekten opphører ved betydelig svekket nyrefunksjon (eGFR<30 ml/min/1,73 m²), men midlene kan anvendes ved moderat reduksjon av nyrefunksjon. Ved avansert nyresvikt benyttes i stedet slyngediuretika, selv om enkelte nyere studier viser tilleggseffekt av tiazider i form av økt natriumutskillelse og blodtrykkssenkning, også ved mer avansert nyresvikt. Alle tiazider antas å ha prinsipielt samme virkninger. De skiller seg fra hverandre først og fremst ved forskjeller i dose og virkningstid. Den blodtrykkssenkende virkningen skyldes i noen grad den diuretiske effekt med reduksjon i plasmavolum og hjerteminuttvolum, men trolig i større grad vasodilatasjon som synes å ha en kompleks virkningsmekanisme, og ser ut til å være lite påvirket av redusert nyrefunksjon. I symptomatisk behandling av hjertesvikt vil en vanligvis starte med slyngediuretika, men et tiazid i kombinasjon med et slyngediuretikum kan være effektivt ved behandlingsresistente ødemer. Tiazider kan gi redusert diurese ved nefrogen diabetes insipidus, mekanismen er kompleks og ikke fullt ut forstått.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper.

Hypertensjon. Hjertesvikt. Ødemer. Morbus Ménière. Diabetes insipidus. Profylakse mot residiverende kalsiumoksalatstein (nyre-/ureterstein; enkelte preparater). Tilleggsbehandling til slyngediuretikum og hemmer av renin-angiotensin-systemet ved terapiresistente ødemer ved hjertesvikt (kombinasjonsbehandling forutsetter tett oppfølging av personell med særlig erfaring med hjertesviktbehandling).

Tiazider skal gis i den lavest mulige dosen som gir tilfredsstillende blodtrykkssenkende effekt. Den terapeutiske effekt oppnås ved lave til moderate doser. Ved doseøkning utover dette øker bivirkningsrisikoen raskt uten at den terapeutiske effekt øker tilsvarende.

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Svimmelhet, ortostatisk hypotensjon, særlig hos eldre, hodepine. Hypokalemi, magnesiumtap, hyponatremi, hypokloremi og kalsiumretensjon. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering, kan motvirkes med kaliumtilskudd og ev. volumkorreksjon. Urinsyreøkning og ev. urinsyregiktanfall. Elektrolyttforstyrrelser er et relativt lite problem ved behandling med lave doser hos stabile pasienter. Elektrolyttforstyrrelser opptrer lettere ved alvorlig hjertesvikt (induksjon av sekundær hyperaldosteronisme). Ved å kombinere et tiazid-diuretikum med ACE-hemmer, angiotensin II reseptorantagonist eller aldosteronantagonist reduseres faren for hypokalemi. Kaliumtilskudd kan gis, men normalt ikke samtidig med et kaliumsparende diuretikum, ACE-hemmer eller angiotensin II reseptorantagonist over lengre tid. Magnesiumtilskudd kan være aktuelt, særlig ved terapiresistent hypokalemi. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre. Tiazidbruk er assosiert med lett økning i fastende blodglukose, nedsatt glukosetoleranse, ev. manifestering av en latent diabetes. Økningen er mindre ved bruk av lave doser. Hos enkelte pasienter sees økning i serum-triglyseridnivået og lett økning av LDL-kolesterol, særlig ved vektøkning. De metabolske bivirkningene er imidlertid oftest uten klinisk betydning ved så lave tiaziddoser som svarende til 12,5 mg hydroklortiazid daglig eller mindre. Tretthet og impotens sees sjelden ved lave doser, men av og til ved litt større doser. Andre bivirkninger er gastrointestinale plager (kvalme, obstipasjon og diaré) og allergiske reaksjoner. Sjeldne bivirkninger er benmargsaffeksjon (trombocytopeni, nøytropeni, eosinofili). Tiazider har en fotosensitiserende effekt og i enkelte observasjonelle studier har en sett en økning i ikke-melanom hudkreft, mens andre studier ikke har påvist en slik sammenheng. Det anbefales beskyttende tiltak for å begrense soleksponering og bruk av tiazider frarådes hos pasienter som tidligere har fått påvist ikke-melanom hudkreft.

Graviditet: Diuretika kan gi væske- og elektrolyttforstyrrelser som i uttalte tilfeller kan true placental sirkulasjon og forstyrre fosterets elektrolyttbalanse. Ved de lave doser som i dag anbefales, kan det ikke påvises noen ugunstig effekt på fosteret, men tiazider bør unngås hos gravide. Diuretika skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemisk) eller der det er mistanke om vekstrestriksjon.

Amming: Overgang til morsmelk er liten til moderat. Kan hemme melkeproduksjonen ved høye doser. Tilbakeholdenhet anbefales ved langtidsbehandling og ved høye doser.

Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon svekkes den diuretiske virkningen av tiazider. Ved eGFR < 30 ml/minutt/1.73 m² brukes slyngediuretika. Diabetes mellitus (kan gi økt behov for insulin og perorale antidiabetika, gjelder særlig ved høye doser). Metabolsk syndrom inkludert nedsatt glukosetoleranse (kan medføre økt insulinresistens ved høye doser). Hyperkalsemi (primær hyperparatyreoidisme).

Sterkt nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Alvorlig dehydrering/hypovolemi. Refraktær hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalsemi. Symptomgivende hyperurikemi/podagra. Addisons sykdom. Preeklampsi. Overfølsomhet mot tiazider og beslektede sulfonamider. Samtidig bruk av litium.

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart, etter 4–6 uker og minimum en gang årlig hos stabile pasienter. Ved utvikling av hypokalemi under tiazidbehandling av hypertensjon anbefales det å gi tillegg av ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist og/eller et kaliumsparende diuretikum, alternativt ekstra kaliumtilskudd. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Tiazider bør tas om morgenen. En liten økning i vannlating kan forekomme, men er sjelden et klinisk problem. Saltreduksjon i kosten kan gi en betydelig tilleggseffekt på blodtrykket. Rå grønnsaker og frukt gir kaliumtilskudd.

Tiazid som virker diuretisk og antihypertensivt. Finnes også i kombinasjon med kaliumklorid.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Elimineres fortrinnsvis (ca. 70 %) ved metabolisme. Ca. 30 % utskilles uendret via nyrene. Halveringstiden er ca. 9 timer. Effekten inntrer etter ca. 2 timer, maks etter ca. 4 timer og varer 10–16 timer.

Hypertensjon. Hjertesvikt. Profylaktisk ved residiverende kalsiumoksalatsteiner i urinveier. Bør ikke gis alene som behandling av hjertesvikt, men kombineres med en hemmer av renin-angiotensin-systemet og vanligvis slyngediuretika avhengig av volumstatus.

Laveste effektive dose etterstrebes.

1. Hjertesvikt: 1,25–5 mg om morgenen
2. Hypertensjon: 2,5 mg om morgenen
3. Ødemer: 2,5-5 mg om morgenen
4. Profylaktisk ved residiverende kalsiumoksalatsteiner: 2,5 mg × 2

Felles for Tiazider:

Svimmelhet, ortostatisk hypotensjon, særlig hos eldre, hodepine. Hypokalemi, magnesiumtap, hyponatremi, hypokloremi og kalsiumretensjon. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering, kan motvirkes med kaliumtilskudd og ev. volumkorreksjon. Urinsyreøkning og ev. urinsyregiktanfall. Elektrolyttforstyrrelser er et relativt lite problem ved behandling med lave doser hos stabile pasienter. Elektrolyttforstyrrelser opptrer lettere ved alvorlig hjertesvikt (induksjon av sekundær hyperaldosteronisme). Ved å kombinere et tiazid-diuretikum med ACE-hemmer, angiotensin II reseptorantagonist eller aldosteronantagonist reduseres faren for hypokalemi. Kaliumtilskudd kan gis, men normalt ikke samtidig med et kaliumsparende diuretikum, ACE-hemmer eller angiotensin II reseptorantagonist over lengre tid. Magnesiumtilskudd kan være aktuelt, særlig ved terapiresistent hypokalemi. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre. Tiazidbruk er assosiert med lett økning i fastende blodglukose, nedsatt glukosetoleranse, ev. manifestering av en latent diabetes. Økningen er mindre ved bruk av lave doser. Hos enkelte pasienter sees økning i serum-triglyseridnivået og lett økning av LDL-kolesterol, særlig ved vektøkning. De metabolske bivirkningene er imidlertid oftest uten klinisk betydning ved så lave tiaziddoser som svarende til 12,5 mg hydroklortiazid daglig eller mindre. Tretthet og impotens sees sjelden ved lave doser, men av og til ved litt større doser. Andre bivirkninger er gastrointestinale plager (kvalme, obstipasjon og diaré) og allergiske reaksjoner. Sjeldne bivirkninger er benmargsaffeksjon (trombocytopeni, nøytropeni, eosinofili). Tiazider har en fotosensitiserende effekt og i enkelte observasjonelle studier har en sett en økning i ikke-melanom hudkreft, mens andre studier ikke har påvist en slik sammenheng. Det anbefales beskyttende tiltak for å begrense soleksponering og bruk av tiazider frarådes hos pasienter som tidligere har fått påvist ikke-melanom hudkreft.

Bendroflumetiazid

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 10 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 125–250 mg ga lett forgiftning.

Klinikk og behandling: Som for Tiazider, se nedenfor.

Bendroflumetiazid og kalium

Toksisitet: Voksne: 20–40 tabletter ga moderat og 60–70 tabletter ga alvorlig forgiftning (S-kalium 6,7 mmol/liter). I begge tilfeller inneholdt hver tablett 2,5 mg bendroflumetiazid og 570 mg kaliumklorid. Se ev. også Bendroflumetiazid (over) og Kalium.

Klinikk og behandling: Som for Tiazider, se nedenfor og Kalium.

Felles for Tiazider:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Felles for Tiazider:

Sterkt nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Alvorlig dehydrering/hypovolemi. Refraktær hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalsemi. Symptomgivende hyperurikemi/podagra. Addisons sykdom. Preeklampsi. Overfølsomhet mot tiazider og beslektede sulfonamider. Samtidig bruk av litium.

Felles for Tiazider:

Graviditet: Diuretika kan gi væske- og elektrolyttforstyrrelser som i uttalte tilfeller kan true placental sirkulasjon og forstyrre fosterets elektrolyttbalanse. Ved de lave doser som i dag anbefales, kan det ikke påvises noen ugunstig effekt på fosteret, men tiazider bør unngås hos gravide. Diuretika skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemisk) eller der det er mistanke om vekstrestriksjon.

Amming: Overgang til morsmelk er liten til moderat. Kan hemme melkeproduksjonen ved høye doser. Tilbakeholdenhet anbefales ved langtidsbehandling og ved høye doser.

Felles for Tiazider:

Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon svekkes den diuretiske virkningen av tiazider. Ved eGFR < 30 ml/minutt/1.73 m² brukes slyngediuretika. Diabetes mellitus (kan gi økt behov for insulin og perorale antidiabetika, gjelder særlig ved høye doser). Metabolsk syndrom inkludert nedsatt glukosetoleranse (kan medføre økt insulinresistens ved høye doser). Hyperkalsemi (primær hyperparatyreoidisme).

Felles for Tiazider:

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart, etter 4–6 uker og minimum en gang årlig hos stabile pasienter. Ved utvikling av hypokalemi under tiazidbehandling av hypertensjon anbefales det å gi tillegg av ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist og/eller et kaliumsparende diuretikum, alternativt ekstra kaliumtilskudd. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Felles for Tiazider:

Tiazider bør tas om morgenen. En liten økning i vannlating kan forekomme, men er sjelden et klinisk problem. Saltreduksjon i kosten kan gi en betydelig tilleggseffekt på blodtrykket. Rå grønnsaker og frukt gir kaliumtilskudd.

Tiazid som virker diuretisk og antihypertensivt. Finnes også i kombinasjon med amilorid, ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten er 60–80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i svært liten grad. Elimineres hovedsakelig uendret via nyrene, aktiv tubulær sekresjon. Halveringstiden er ca. 5-15 timer. Effekten inntrer etter ca. 2 timer og varer 10–12 timer.

Hypertensjon. Hjertesvikt. Profylaktisk ved residiverende kalsiumoksalatsteiner i urinveier. Bør ikke gis alene som behandling av hjertesvikt, men kombineres med en hemmer av renin-angiotensin-systemet og slyngediuretika avhengig av volumstatus.

Laveste effektive dose etterstrebes. Dosen tas helst tidlig på dagen, helst etter måltid.

1. Hjertesvikt:
   1. Voksne: 12,5–25 mg hver eller hver annen dag
   2. Barn:
      1. Under 6 måneder: Opptil 3,5 mg/kg kroppsvekt/døgn fordelt på to doser
      2. Over 6 måneder: 2,5 mg/kg/døgn fordelt på to doser
2. Hypertensjon: 12,5–25 mg daglig
3. Profylaktisk ved residiverende kalsiumoksalatsteiner: 25 mg × 2

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 1 g ga lett forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Tiazider nedenfor.

Felles for Tiazider:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Felles for Tiazider:

Svimmelhet, ortostatisk hypotensjon, særlig hos eldre, hodepine. Hypokalemi, magnesiumtap, hyponatremi, hypokloremi og kalsiumretensjon. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering, kan motvirkes med kaliumtilskudd og ev. volumkorreksjon. Urinsyreøkning og ev. urinsyregiktanfall. Elektrolyttforstyrrelser er et relativt lite problem ved behandling med lave doser hos stabile pasienter. Elektrolyttforstyrrelser opptrer lettere ved alvorlig hjertesvikt (induksjon av sekundær hyperaldosteronisme). Ved å kombinere et tiazid-diuretikum med ACE-hemmer, angiotensin II reseptorantagonist eller aldosteronantagonist reduseres faren for hypokalemi. Kaliumtilskudd kan gis, men normalt ikke samtidig med et kaliumsparende diuretikum, ACE-hemmer eller angiotensin II reseptorantagonist over lengre tid. Magnesiumtilskudd kan være aktuelt, særlig ved terapiresistent hypokalemi. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre. Tiazidbruk er assosiert med lett økning i fastende blodglukose, nedsatt glukosetoleranse, ev. manifestering av en latent diabetes. Økningen er mindre ved bruk av lave doser. Hos enkelte pasienter sees økning i serum-triglyseridnivået og lett økning av LDL-kolesterol, særlig ved vektøkning. De metabolske bivirkningene er imidlertid oftest uten klinisk betydning ved så lave tiaziddoser som svarende til 12,5 mg hydroklortiazid daglig eller mindre. Tretthet og impotens sees sjelden ved lave doser, men av og til ved litt større doser. Andre bivirkninger er gastrointestinale plager (kvalme, obstipasjon og diaré) og allergiske reaksjoner. Sjeldne bivirkninger er benmargsaffeksjon (trombocytopeni, nøytropeni, eosinofili). Tiazider har en fotosensitiserende effekt og i enkelte observasjonelle studier har en sett en økning i ikke-melanom hudkreft, mens andre studier ikke har påvist en slik sammenheng. Det anbefales beskyttende tiltak for å begrense soleksponering og bruk av tiazider frarådes hos pasienter som tidligere har fått påvist ikke-melanom hudkreft.

Felles for Tiazider:

Sterkt nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Alvorlig dehydrering/hypovolemi. Refraktær hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalsemi. Symptomgivende hyperurikemi/podagra. Addisons sykdom. Preeklampsi. Overfølsomhet mot tiazider og beslektede sulfonamider. Samtidig bruk av litium.

Felles for Tiazider:

Graviditet: Diuretika kan gi væske- og elektrolyttforstyrrelser som i uttalte tilfeller kan true placental sirkulasjon og forstyrre fosterets elektrolyttbalanse. Ved de lave doser som i dag anbefales, kan det ikke påvises noen ugunstig effekt på fosteret, men tiazider bør unngås hos gravide. Diuretika skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemisk) eller der det er mistanke om vekstrestriksjon.

Amming: Overgang til morsmelk er liten til moderat. Kan hemme melkeproduksjonen ved høye doser. Tilbakeholdenhet anbefales ved langtidsbehandling og ved høye doser.

Felles for Tiazider:

Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon svekkes den diuretiske virkningen av tiazider. Ved eGFR < 30 ml/minutt/1.73 m² brukes slyngediuretika. Diabetes mellitus (kan gi økt behov for insulin og perorale antidiabetika, gjelder særlig ved høye doser). Metabolsk syndrom inkludert nedsatt glukosetoleranse (kan medføre økt insulinresistens ved høye doser). Hyperkalsemi (primær hyperparatyreoidisme).

Felles for Tiazider:

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart, etter 4–6 uker og minimum en gang årlig hos stabile pasienter. Ved utvikling av hypokalemi under tiazidbehandling av hypertensjon anbefales det å gi tillegg av ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist og/eller et kaliumsparende diuretikum, alternativt ekstra kaliumtilskudd. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Felles for Tiazider:

Tiazider bør tas om morgenen. En liten økning i vannlating kan forekomme, men er sjelden et klinisk problem. Saltreduksjon i kosten kan gi en betydelig tilleggseffekt på blodtrykket. Rå grønnsaker og frukt gir kaliumtilskudd.

Sulfonamid med tiazidlignende diuretisk effekt, hemmer reabsorpsjon av natrium og klorid (hemmer Na⁺-Cl^--kotransportør) primært i distale tubuli, fører til økt utskillelse av natrium og vann, men sekundært også kalium-, magnesium- og hydrogenioner. I motsetning til klassiske tiazider beholdes den diuretiske effekten også ved nedsatt nyrefunksjon. Påvirker i liten grad eGFR og kan brukes hos pasienter med redusert eGFR. Synergistisk effekt i kombinasjon med slyngediuretika (hemmer natriumreabsorpsjon i forskjellige deler av nefronet).

God peroral absorpsjon (ca. 65 %). Den diuretiske effekten inntrer etter ca. 1 time, halveringstid 8–14 timer, utskilles primært i urin (80 %), resten metaboliseres.

Ødemer hos nyresviktpasienter. Resistente ødemer hos hjertesviktpasienter i kombinasjon med slyngediuretika.

Startdose og vanlig vedlikeholdsdose: 2,5 mg x 1. Kan økes til 10 mg x 1.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 10 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: < 0,7 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er hovedproblemet. Økt diurese. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser for eksempel tørste, kvalme, brekninger, desorientering, somnolens, hodepine, kramper, hypotensjon og ev. arytmier.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lett økt diurese som kan se an hjemme. Symptomatisk behandling med hovedvekt på væske- og elektrolyttbalansen.

Gastrointestinale bivirkninger, hyppigst diaré og kvalme. Hypovolemi. Ortostatisk hypotensjon, svimmelhet og hodepine. Elektrolyttforstyrrelser (hyponatremi, hypokalemi, hypokloremisk alkalose, hypomagnesemi, hypofosfatemi). Hyperurikemi/urinsyregikt. Hyperglykemi. Muskelkramper. Mindre vanlig forekommer beinmargsaffeksjon med leukopeni, eksantem og hyperkalsemi. Angioødem kan forekomme, men er sjelden.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Ukjent om metolazon kan redusere melkeproduksjonen pga. sterk diurese. Andre diuretika anbefales fortrinnsvis til ammende.

Forsiktig bruk hos eldre pasienter med hypovolemi og hypotensjon. Måling av elektrolytter, særlig kalium, må utføres regelmessig. Sulfonamidderivater kan utløse synsfeltsutfall og trangvinkelglaukom.

Overfølsomhet for sulfonamider eller tiazider. Hypokalemi. Anuri. Alvorlig leversvikt.

Bør tas til samme tid og sammen med mat. Kan deles.

Legemidler med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme Na⁺/K⁺/2Cl^--kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Den diuretiske virkningen er langt kraftigere enn tiazidenes, og effekten reduseres i mindre grad av nedsatt nyrefunksjon, selv om det da kreves større doser for å oppnå tilsiktet diurese. Det er god korrelasjon mellom dose og effekt. I motsetning til tiazidene øker slyngediuretika kalsiumutskillelsen. Gir hypoton urin i motsetning til tiazider. Den gunstige effekten av slyngediuretika ved lungeødem skyldes først venedilatasjon med reduksjon av preload (venøs tilbakestrømning til hjertet), dernest den diuretiske effekten. Bumetanid kan ha en bedre effekt enn furosemid ved kreatinin > 300 μmol/l. Ved refraktære ødemer hos pasienter med nyre- og/eller hjertesvikt kan bumetanid være mer effektivt, antagelig på grunn av bedre biotilgjengelighet etter peroral administrasjon. Slyngediuretika vil, særlig i høye doser, stimulere renin-angiotensin-systemet, og bruk ved hjertesvikt bør derfor alltid kombineres med ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller sakubitril-valsartan. Kontinuerlig infusjon vs. bolus og høy vs. lav dose furosemid ble sammenlignet i DOSE-studien. En fant ingen signifikante forskjeller i primært endepunkt som var symptombedring og endring i nyrefunksjon. Høydosebehandling var assosiert med økt diurese og væsketap og en forbigående økning i kreatinin. Ingen forskjell ble påvist i lengde på sykehusinnleggelse eller klinisk endepunkt for øvrig.
Pasienter med hjerte- og/eller nyresvikt med ødemer kan utvikle redusert diuretikarespons. NSAID hemmer renal sekresjon av slynge-diuretika og bidrar dermed til redusert effekt. Kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum som eks. metolazon vil kunne motvirke diuretikaresistens ved å påvirke ulike deler av nefronet.

Diuretisk effekt inntrer i løpet av 30–60 minutter ved peroralt inntak, ved intravenøs tilførsel i løpet av få minutter. Virkningstiden er kort for tabletter (4-6 timer), ca. 12 timer for depotkapsler, ca 2-4 timer etter iv. injeksjon (se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper). Ved peroral administrasjon er absorpsjonen av bumetanid mer forutsigbar enn av furosemid, og bumetanid vil ofte velges ved peroral behandling av pasienter med uttalte ødemer relatert til hjertesvikt.

Hjertesvikt. Nyresvikt, for å opprettholde diuresen. Hypertensjon komplisert med hjertesvikt, særlig ved ødemer, men ACE-hemmere er primærvalg ved denne tilstanden. Hypertensjon ved nyresvikt (i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist). Slyngediuretika egner seg ikke ved behandling av mild og moderat ukomplisert hypertensjon pga. den kraftige diuretiske effekten. Ødemer av annen genese (OBS! skal utredes). Adjuvant behandling (intravenøst) ved malign hypertensjon ved samtidig væskeretensjon. Morbus Ménière (Morbus Ménière).

Laveste effektive dose bør alltid brukes. Behandlingen er først og fremst symptomatisk, og spesielt ved hjertesvikt kan den gjerne være intermitterende. Doseringen bør tilpasses endringer i pasientens væsketilførsel og symptomer. Pasientopplæring er viktig og bør inkludere råd om regelmessig måling av kroppsvekt. Dosen bør f.eks. reduseres ved samtidig feber eller væske- og elektrolyttap, f.eks. i forbindelse med gastroenteritt.

Hypokalemi, hypokloremi, hypomagnesemi og hypokalsemi. Elektrolyttforstyrrelsene kan gi alvorlig ventrikulær arytmi og plutselig død. Hyppigheten tiltar ved økende dose. Retensjon av urinsyre. Nedsatt glukosetoleranse (sjelden) som synes å være relatert til hypokalemi. Allergiske hudreaksjoner, vaskulitt, trombocytopeni. Gastrointestinalt besvær. Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokloremi kan motvirkes ved å bruke lav dose og ved kombinasjon med amilorid, aldosteronantagonist, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Kaliumtilskudd er lite effektivt. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering. Blodtrykksfall, ev. sirkulasjonskollaps kan sees ved intravenøs injeksjon av slyngediuretika, spesielt hos dehydrerte pasienter. Hyponatremi med salttapsyndrom (dilution og depletion syndrom) forekommer ved langvarig bruk og store doser av slyngediuretika og/eller tiazider, kombinert med kalium- og magnesiumsparende diuretika. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre, og kan forverre/utløse nyresvikt. Mange har hypovolemi kombinert med perifere ødemer. Økning av serum-triglyserider og lett økning av LDL og totalkolesterol kan sees hos enkelte pasienter, særlig ved vektøkning. Den kliniske betydningen er usikker. Øresus og hørselsnedsettelse kan sees ved høye plasmakonsentrasjoner, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon som behandles med intravenøs infusjon av høye doser. Problemet ser ut til å være noe mindre ved bruk av bumetanid enn furosemid.

Graviditet: Diuretika kan gi elektrolyttforstyrrelser og redusert placentaperfusjon. Skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemi). Se også D.

Amming: Bruk av høye doser i lengre tid frarådes ved amming. Kan hemme melkeproduksjonen.

Hypokalemi, hyponatremi. Hypovolemi. Alvorlig leversvikt (nedsetter ammoniakkutskillelsen). Tidligere urinsyregikt eller forhøyet serum-urinsyre (> 500–600 μmol/l). Tillegg av allopurinol overveies.

Alvorlig leversvikt. Anuri ved nyresvikt. Hypovolemi. Alvorlig hyponatremi.

Se ovenfor under Bivirkninger. Særlig varsomhet hos eldre med fare for dehydrering og hypovolemi.

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart/doseendring, etter 4–6 uker og 1–2 ganger årlig hos stabile pasienter. Ved urinsyre > 500–600 μmol/l bør slyngediuretikum kombineres med urinsyrereduserende behandling. Ved kalium < 3,0 mmol/l må primær hyperaldosteronisme mistenkes. Alle hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon som behandles med slyngediuretikum bør i tillegg få dokumentert behandling som er vist å redusere mortalitet (betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister), ACE-hemmer/ARNI (Angiotensinkonverterende enzymhemmere, Neprilysinhemmere), aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner))) Kombinasjonsbehandling med aldosteronantagonist krever nøye oppfølging med måling av kalium. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Ved nedsatt nyrefunksjon skal det vanligvis ikke gis kaliumtilskudd; i alle fall må stor forsiktighet utvises og hyppige elektrolyttkontroller foretas. Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Felles for Slyngediuretika:

Legemidler med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme Na⁺/K⁺/2Cl^--kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Den diuretiske virkningen er langt kraftigere enn tiazidenes, og effekten reduseres i mindre grad av nedsatt nyrefunksjon, selv om det da kreves større doser for å oppnå tilsiktet diurese. Det er god korrelasjon mellom dose og effekt. I motsetning til tiazidene øker slyngediuretika kalsiumutskillelsen. Gir hypoton urin i motsetning til tiazider. Den gunstige effekten av slyngediuretika ved lungeødem skyldes først venedilatasjon med reduksjon av preload (venøs tilbakestrømning til hjertet), dernest den diuretiske effekten. Bumetanid kan ha en bedre effekt enn furosemid ved kreatinin > 300 μmol/l. Ved refraktære ødemer hos pasienter med nyre- og/eller hjertesvikt kan bumetanid være mer effektivt, antagelig på grunn av bedre biotilgjengelighet etter peroral administrasjon. Slyngediuretika vil, særlig i høye doser, stimulere renin-angiotensin-systemet, og bruk ved hjertesvikt bør derfor alltid kombineres med ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller sakubitril-valsartan. Kontinuerlig infusjon vs. bolus og høy vs. lav dose furosemid ble sammenlignet i DOSE-studien. En fant ingen signifikante forskjeller i primært endepunkt som var symptombedring og endring i nyrefunksjon. Høydosebehandling var assosiert med økt diurese og væsketap og en forbigående økning i kreatinin. Ingen forskjell ble påvist i lengde på sykehusinnleggelse eller klinisk endepunkt for øvrig.
Pasienter med hjerte- og/eller nyresvikt med ødemer kan utvikle redusert diuretikarespons. NSAID hemmer renal sekresjon av slynge-diuretika og bidrar dermed til redusert effekt. Kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum som eks. metolazon vil kunne motvirke diuretikaresistens ved å påvirke ulike deler av nefronet.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten er 60–70 % ved peroral tilførsel. Absorpsjonen er rask, men med stor individuell variasjon. Det er ingen direkte relasjon mellom plasmanivå og terapeutisk effekt. Elimineres både ved metabolisme (ca. 35 %) og ved utskillelse gjennom nyrene (ca. 65 %). Metabolismen foregår fortrinnsvis i nyrene. Metabolittenes aktivitet er ikke klarlagt. Halveringstiden er ca. 1,5 time.

Felles for Slyngediuretika:

Hjertesvikt. Nyresvikt, for å opprettholde diuresen. Hypertensjon komplisert med hjertesvikt, særlig ved ødemer, men ACE-hemmere er primærvalg ved denne tilstanden. Hypertensjon ved nyresvikt (i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist). Slyngediuretika egner seg ikke ved behandling av mild og moderat ukomplisert hypertensjon pga. den kraftige diuretiske effekten. Ødemer av annen genese (OBS! skal utredes). Adjuvant behandling (intravenøst) ved malign hypertensjon ved samtidig væskeretensjon. Morbus Ménière (Morbus Ménière).

1. Voksne:
   1. Hjertesvikt:
      1. Peroralt: 20–120 mg daglig. Høyere doser sjelden nødvendig hvis normal nyrefunksjon. Depotkapsler 30–120 mg daglig. Ved alvorlig nyresvikt: 250–1000 mg per døgn. Bør fordeles på to eller flere doser.
      2. Parenteralt: Ved intravenøs injeksjon bør første dose være lav (5–20 mg) til moderat (20–40 mg) inntil individuell følsomhet er kjent (særlig ved hypotensjon, risiko for ytterligere blodtrykksfall). Injeksjonen bør skje langsomt. Alternativt kan en gi infusjon styrt etter timediurese.
   2. Hypertensjon: Depotkapsel 30–60 mg daglig.
   3. Malign hypertensjon: Ved samtidig væskeretensjon: Initialt 40 mg intravenøst.
   4. Ødemer: 20–40 mg/døgn, ev. 20–40 mg med 6–8 timer intervall til tilfredsstillende effekt.
2. Barn:
   1. Peroralt: 1–3 mg/kg kroppsvekt/døgn fordelt på to doser.
   2. Parenteralt (intravenøst, intramuskulært): 0,5–2 mg/kg/døgn fordelt på to doser. Intravenøs injeksjon bør skje langsomt (10–15 minutter).

Behandling med tabletter 250 mg og 500 mg bør startes i sykehus eller av spesialist i indremedisin.

Toksisitet: Barn: < 80 mg forventes ingen eller lette symptomer. 240–320 mg til 2-åring og 600–800 mg til 14-åring ga moderat forgiftning.

Voksne: 420–500 mg til eldre ga lett til moderat forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Tiazider nedenfor.

Felles for Tiazider:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hypokloremi, hypomagnesemi og hypokalsemi. Elektrolyttforstyrrelsene kan gi alvorlig ventrikulær arytmi og plutselig død. Hyppigheten tiltar ved økende dose. Retensjon av urinsyre. Nedsatt glukosetoleranse (sjelden) som synes å være relatert til hypokalemi. Allergiske hudreaksjoner, vaskulitt, trombocytopeni. Gastrointestinalt besvær. Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokloremi kan motvirkes ved å bruke lav dose og ved kombinasjon med amilorid, aldosteronantagonist, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Kaliumtilskudd er lite effektivt. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering. Blodtrykksfall, ev. sirkulasjonskollaps kan sees ved intravenøs injeksjon av slyngediuretika, spesielt hos dehydrerte pasienter. Hyponatremi med salttapsyndrom (dilution og depletion syndrom) forekommer ved langvarig bruk og store doser av slyngediuretika og/eller tiazider, kombinert med kalium- og magnesiumsparende diuretika. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre, og kan forverre/utløse nyresvikt. Mange har hypovolemi kombinert med perifere ødemer. Økning av serum-triglyserider og lett økning av LDL og totalkolesterol kan sees hos enkelte pasienter, særlig ved vektøkning. Den kliniske betydningen er usikker. Øresus og hørselsnedsettelse kan sees ved høye plasmakonsentrasjoner, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon som behandles med intravenøs infusjon av høye doser. Problemet ser ut til å være noe mindre ved bruk av bumetanid enn furosemid.

Felles for Slyngediuretika:

Alvorlig leversvikt. Anuri ved nyresvikt. Hypovolemi. Alvorlig hyponatremi.

Felles for Slyngediuretika:

Graviditet: Diuretika kan gi elektrolyttforstyrrelser og redusert placentaperfusjon. Skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemi). Se også D.

Amming: Bruk av høye doser i lengre tid frarådes ved amming. Kan hemme melkeproduksjonen.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hyponatremi. Hypovolemi. Alvorlig leversvikt (nedsetter ammoniakkutskillelsen). Tidligere urinsyregikt eller forhøyet serum-urinsyre (> 500–600 μmol/l). Tillegg av allopurinol overveies.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Slyngediuretika:

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart/doseendring, etter 4–6 uker og 1–2 ganger årlig hos stabile pasienter. Ved urinsyre > 500–600 μmol/l bør slyngediuretikum kombineres med urinsyrereduserende behandling. Ved kalium < 3,0 mmol/l må primær hyperaldosteronisme mistenkes. Alle hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon som behandles med slyngediuretikum bør i tillegg få dokumentert behandling som er vist å redusere mortalitet (betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister), ACE-hemmer/ARNI (Angiotensinkonverterende enzymhemmere, Neprilysinhemmere), aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner))) Kombinasjonsbehandling med aldosteronantagonist krever nøye oppfølging med måling av kalium. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Ved nedsatt nyrefunksjon skal det vanligvis ikke gis kaliumtilskudd; i alle fall må stor forsiktighet utvises og hyppige elektrolyttkontroller foretas. Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Felles for Slyngediuretika:

Legemidler med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme Na⁺/K⁺/2Cl^--kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Den diuretiske virkningen er langt kraftigere enn tiazidenes, og effekten reduseres i mindre grad av nedsatt nyrefunksjon, selv om det da kreves større doser for å oppnå tilsiktet diurese. Det er god korrelasjon mellom dose og effekt. I motsetning til tiazidene øker slyngediuretika kalsiumutskillelsen. Gir hypoton urin i motsetning til tiazider. Den gunstige effekten av slyngediuretika ved lungeødem skyldes først venedilatasjon med reduksjon av preload (venøs tilbakestrømning til hjertet), dernest den diuretiske effekten. Bumetanid kan ha en bedre effekt enn furosemid ved kreatinin > 300 μmol/l. Ved refraktære ødemer hos pasienter med nyre- og/eller hjertesvikt kan bumetanid være mer effektivt, antagelig på grunn av bedre biotilgjengelighet etter peroral administrasjon. Slyngediuretika vil, særlig i høye doser, stimulere renin-angiotensin-systemet, og bruk ved hjertesvikt bør derfor alltid kombineres med ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller sakubitril-valsartan. Kontinuerlig infusjon vs. bolus og høy vs. lav dose furosemid ble sammenlignet i DOSE-studien. En fant ingen signifikante forskjeller i primært endepunkt som var symptombedring og endring i nyrefunksjon. Høydosebehandling var assosiert med økt diurese og væsketap og en forbigående økning i kreatinin. Ingen forskjell ble påvist i lengde på sykehusinnleggelse eller klinisk endepunkt for øvrig.
Pasienter med hjerte- og/eller nyresvikt med ødemer kan utvikle redusert diuretikarespons. NSAID hemmer renal sekresjon av slynge-diuretika og bidrar dermed til redusert effekt. Kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum som eks. metolazon vil kunne motvirke diuretikaresistens ved å påvirke ulike deler av nefronet.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Elimineres både ved metabolisme (ca. 40 %) og ved utskillelse via nyrene (ca. 60 %). Inaktive metabolitter. Halveringstiden er 1–2 timer.

Felles for Slyngediuretika:

Hjertesvikt. Nyresvikt, for å opprettholde diuresen. Hypertensjon komplisert med hjertesvikt, særlig ved ødemer, men ACE-hemmere er primærvalg ved denne tilstanden. Hypertensjon ved nyresvikt (i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist). Slyngediuretika egner seg ikke ved behandling av mild og moderat ukomplisert hypertensjon pga. den kraftige diuretiske effekten. Ødemer av annen genese (OBS! skal utredes). Adjuvant behandling (intravenøst) ved malign hypertensjon ved samtidig væskeretensjon. Morbus Ménière (Morbus Ménière).

1. Voksne:
   1. Hjertesvikt: Peroralt: 0,5–2 mg daglig
   2. Ved nyresvikt og alvorlig hjertesvikt: Peroralt: 2,5–5 mg × 2
   3. Akutt lungeødem: Parenteralt: 1–4 mg i.v., ev. gjentatt etter 10–15 minutter
   4. Akutt nyresvikt: Parenteralt: 6,25–12,5 mg langsomt i.v., ev. over 1–2 timer
   5. Malign hypertensjon: Ved samtidig væskeretensjon: 1–4 mg i.v.
2. Barn:
   1. Nyresvikt og akutte ødemer: Peroralt: 0,01-0,1 mg/kg/dose, vanligvis 0,015 mg/kg/dose, en gang per dag, men kan økes under nøye overvåkning

Behandling med tabletter 5 mg bør startes i sykehus eller av spesialist i indremedisin.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hypokloremi, hypomagnesemi og hypokalsemi. Elektrolyttforstyrrelsene kan gi alvorlig ventrikulær arytmi og plutselig død. Hyppigheten tiltar ved økende dose. Retensjon av urinsyre. Nedsatt glukosetoleranse (sjelden) som synes å være relatert til hypokalemi. Allergiske hudreaksjoner, vaskulitt, trombocytopeni. Gastrointestinalt besvær. Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokloremi kan motvirkes ved å bruke lav dose og ved kombinasjon med amilorid, aldosteronantagonist, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Kaliumtilskudd er lite effektivt. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering. Blodtrykksfall, ev. sirkulasjonskollaps kan sees ved intravenøs injeksjon av slyngediuretika, spesielt hos dehydrerte pasienter. Hyponatremi med salttapsyndrom (dilution og depletion syndrom) forekommer ved langvarig bruk og store doser av slyngediuretika og/eller tiazider, kombinert med kalium- og magnesiumsparende diuretika. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre, og kan forverre/utløse nyresvikt. Mange har hypovolemi kombinert med perifere ødemer. Økning av serum-triglyserider og lett økning av LDL og totalkolesterol kan sees hos enkelte pasienter, særlig ved vektøkning. Den kliniske betydningen er usikker. Øresus og hørselsnedsettelse kan sees ved høye plasmakonsentrasjoner, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon som behandles med intravenøs infusjon av høye doser. Problemet ser ut til å være noe mindre ved bruk av bumetanid enn furosemid.

Toksisitet: Barn: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Som for Tiazider, se nedenfor.

Felles for Tiazider:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Felles for Slyngediuretika:

Alvorlig leversvikt. Anuri ved nyresvikt. Hypovolemi. Alvorlig hyponatremi.

Felles for Slyngediuretika:

Graviditet: Diuretika kan gi elektrolyttforstyrrelser og redusert placentaperfusjon. Skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemi). Se også D.

Amming: Bruk av høye doser i lengre tid frarådes ved amming. Kan hemme melkeproduksjonen.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hyponatremi. Hypovolemi. Alvorlig leversvikt (nedsetter ammoniakkutskillelsen). Tidligere urinsyregikt eller forhøyet serum-urinsyre (> 500–600 μmol/l). Tillegg av allopurinol overveies.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Slyngediuretika:

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart/doseendring, etter 4–6 uker og 1–2 ganger årlig hos stabile pasienter. Ved urinsyre > 500–600 μmol/l bør slyngediuretikum kombineres med urinsyrereduserende behandling. Ved kalium < 3,0 mmol/l må primær hyperaldosteronisme mistenkes. Alle hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon som behandles med slyngediuretikum bør i tillegg få dokumentert behandling som er vist å redusere mortalitet (betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister), ACE-hemmer/ARNI (Angiotensinkonverterende enzymhemmere, Neprilysinhemmere), aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner))) Kombinasjonsbehandling med aldosteronantagonist krever nøye oppfølging med måling av kalium. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Ved nedsatt nyrefunksjon skal det vanligvis ikke gis kaliumtilskudd; i alle fall må stor forsiktighet utvises og hyppige elektrolyttkontroller foretas. Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Aldosteronantagonistene (MRA) binder seg til den intracellulære mineralkortikoidreseptoren (MR) og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. I de distale nyretubuli reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Andre aldosteroninduserte effekter som kan motvirkes, er: kardial og perivaskulær fibrose, venstre ventrikkel hypertrofi og remodellering, myokardial nekrose, vaskulær skade og inflammasjon, endotelial dysfunksjon, økt effekt av katekolaminer. I tillegg til hovedproduksjonen i binyrebarken produseres aldosteron også i andre vev, bl.a. i hjerte og blodårer. Aldosteron øker ved flere kardiovaskulære lidelser, særlig ved hjertesvikt. Kardiale og vaskulære gunstige effekter av aldosteronantagonister synes å kunne forekomme ved doser som gir små effekter på elektrolytter. Aldosteronantagonistene klassifiseres i to grupper: ikke-selektive (spironolakton og kanrenoat) og selektive (eplerenon, finerenon). De ikke-selektive binder seg også til androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. Derved utøver de antiandrogene, partielle østrogene og progestine (gestagene) effekter. Dessuten er spironolakton vist å hemme produksjonen av testosteron. Disse egenskapene er ansvarlig for noen av bivirkningene og begrenser den kliniske anvendelse av de ikke-selektive aldosteronantagonistene hos menn. Eplerenon har betydelig høyere selektivitet for MR og utøver ikke effekter via andre steroidreseptorer. Finerenon er en ikke-steroid, selektiv MRA som har tilnærmet lik affinitet for epitelialt vev (bl.a. nyretubuli, tarmepitel) og ikke-epitelialt vev (hjerte, blodkar, sentralnervesystemet etc).

Aldosteronantagonister er godt dokumentert i behandling av hjertesvikt, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (EF) hvor det er et av fire medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse. Lavdosert spironolakton (25 mg daglig) er vist å redusere mortalitet ved hjertesvikt med nedsatt EF. Relativt lav dose eplerenon (25–50 mg daglig) reduserte mortalitet ved venstre ventrikkel-dysfunksjon (redusert EF) etter gjennomgått hjerteinfarkt. Spironolakton er også vist å redusere reinnleggelse for hjertesviktforverring, men ikke mortalitet, hos pasienter med hjertesvikt med bevart EF.

Finerenon er godkjent og markedsført for behandling av pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom basert på studier som viste effekt på kardiovaskulære hendelser.

Per mars 2025 er ikke hjertesvikt godkjent indikasjon. Finerenon reduserte et kompositt endepunkt av hjertesviktforverring og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo hos hjertesviktpasienter med lett redusert EF (alle over 40 %) i Finearts-HF studien, men hele effekten var på episoder med hjertesviktforverring, ingen effekt på kardiovaskulær død. I studien ga en 20 eller 40 mg en gang daglig avhengig av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved inklusjon, men svært få fikk dosen over 20 mg.

Alle MRA medfører økt risiko for hyperkalemi og kalium må derfor monitoreres nøye. Det er sannsynlig at en i hjertesviktbehandling oppnår ønsket effekt ved lave doser (25 mg for spironolakton og eplerenon) som i mindre grad gir hyperkalemi.

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF): Klasse 1A (sterk) anbefaling. Gis sammen med en hemmer av renin-angiotensinsystemet (ACE-hemmer eller en angiotensinreseptor-neprilysin-hemmer, se Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet), betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister) og en SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner)).

Hypertensjon i kombinasjon med annen behandling.

Ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese, spesielt ved mistanke om hyperaldosteronisme. Ofte i kombinasjon med slyngediuretika (Slyngediuretika). Ved primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom) brukes aldosteronantagonist alene, likeledes er det aktuelt ved uttalt sekundær hyperaldosteronisme ved leversvikt.

Brukes også ved tilstander hvor behandling med andre diuretika ønskes kombinert med profylakse mot kalium/magnesiumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap.

Hypertensjon og ødemer: Gi laveste dose som er forenlig med tilstrekkelige kliniske effekter og normale elektrolytter. Økt risiko for bivirkninger og elektrolyttforstyrrelser ved økt dose.

Hjertesvikt: Reduksjon i dødelighet og nye innleggelser for hjertesvikt er vist ved doser på 25 mg for spironolakton og eplerenon. Dosering er avhengig av kalium- og nyrefunksjon. Dosen kan økes til 50 mg, men med økt risiko for hyperkalemi. Hvis kalium stiger til ≥5 mmol/liter skal dosen reduseres til maks 25 mg og hvis kalium stiger ≥ 5,5 mmol/liter skal medikamentet vanligvis seponeres. Finerenon gis vanligvis med startdose 20 mg, men kan vurderes økt til 40 mg forutsatt normal GFR.

Hyperkalemi. Nyresvikt. Gastrointestinale plager, tretthet, hodepine. Erytematøse hudreaksjoner. Spironolakton og kanrenoat kan (særlig ved høye doser) gi endokrine bivirkninger (gynekomasti, impotens, testisatrofi, menstruasjonsforstyrrelser) som reverseres ved seponering. Eplerenon gir ikke disse endokrine bivirkningene.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Dehydrering etterfulgt av hyperkalemi og ev. hyponatremi. Kvalme og brekninger. Svimmelhet, forvirring, ataksi og lett somnolens.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg og korriger væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.

Graviditet: Spironolakton og kanrenoat anbefales ikke brukt under graviditet pga. endokrine bivirkninger, særlig risiko for antiandrogen effekt på fosteret. Finerenon frarådes brukt til gravide.

Amming: Selv om overgangen av spironolakton til morsmelk er minimal, bør legemidlet ikke brukes av ammende. Opplysninger vedrørende eplerenon og kanrenoat mangler. Risiko for spedbarn som ammes kan heller ikke utelukkes for finerenon.

Hyperkalemi, kontraindisert ved s-kalium > 6 mmol/L, relativ ved s-kalium > 5.5 mmol/L. Alvorlig nyresvikt med GFR< 30. Hyponatremi. Kalium-, magnesiumsparende diuretika må ikke gis til pasienter med hyperkalemi. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Behandling krever nøye kontroll av kalium og kreatinin mhp. risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Nyrefunksjon, serum-kalium og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponer ved hyperkalemi.

Informer om mulige endokrine bivirkninger ved bruk av spironolakton og kanrenoat.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Aldosteronantagonistene (MRA) binder seg til den intracellulære mineralkortikoidreseptoren (MR) og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. I de distale nyretubuli reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Andre aldosteroninduserte effekter som kan motvirkes, er: kardial og perivaskulær fibrose, venstre ventrikkel hypertrofi og remodellering, myokardial nekrose, vaskulær skade og inflammasjon, endotelial dysfunksjon, økt effekt av katekolaminer. I tillegg til hovedproduksjonen i binyrebarken produseres aldosteron også i andre vev, bl.a. i hjerte og blodårer. Aldosteron øker ved flere kardiovaskulære lidelser, særlig ved hjertesvikt. Kardiale og vaskulære gunstige effekter av aldosteronantagonister synes å kunne forekomme ved doser som gir små effekter på elektrolytter. Aldosteronantagonistene klassifiseres i to grupper: ikke-selektive (spironolakton og kanrenoat) og selektive (eplerenon, finerenon). De ikke-selektive binder seg også til androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. Derved utøver de antiandrogene, partielle østrogene og progestine (gestagene) effekter. Dessuten er spironolakton vist å hemme produksjonen av testosteron. Disse egenskapene er ansvarlig for noen av bivirkningene og begrenser den kliniske anvendelse av de ikke-selektive aldosteronantagonistene hos menn. Eplerenon har betydelig høyere selektivitet for MR og utøver ikke effekter via andre steroidreseptorer. Finerenon er en ikke-steroid, selektiv MRA som har tilnærmet lik affinitet for epitelialt vev (bl.a. nyretubuli, tarmepitel) og ikke-epitelialt vev (hjerte, blodkar, sentralnervesystemet etc).

Aldosteronantagonister er godt dokumentert i behandling av hjertesvikt, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (EF) hvor det er et av fire medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse. Lavdosert spironolakton (25 mg daglig) er vist å redusere mortalitet ved hjertesvikt med nedsatt EF. Relativt lav dose eplerenon (25–50 mg daglig) reduserte mortalitet ved venstre ventrikkel-dysfunksjon (redusert EF) etter gjennomgått hjerteinfarkt. Spironolakton er også vist å redusere reinnleggelse for hjertesviktforverring, men ikke mortalitet, hos pasienter med hjertesvikt med bevart EF.

Finerenon er godkjent og markedsført for behandling av pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom basert på studier som viste effekt på kardiovaskulære hendelser.

Per mars 2025 er ikke hjertesvikt godkjent indikasjon. Finerenon reduserte et kompositt endepunkt av hjertesviktforverring og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo hos hjertesviktpasienter med lett redusert EF (alle over 40 %) i Finearts-HF studien, men hele effekten var på episoder med hjertesviktforverring, ingen effekt på kardiovaskulær død. I studien ga en 20 eller 40 mg en gang daglig avhengig av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved inklusjon, men svært få fikk dosen over 20 mg.

Alle MRA medfører økt risiko for hyperkalemi og kalium må derfor monitoreres nøye. Det er sannsynlig at en i hjertesviktbehandling oppnår ønsket effekt ved lave doser (25 mg for spironolakton og eplerenon) som i mindre grad gir hyperkalemi.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten ved peroral tilførsel er vist å være 69 %. Maksimal plasmakonsentrasjon etter 1–2 timer. Eliminasjon ved metabolisme, i stor grad i leveren ved CYP3A4. Halveringstiden er 4–6 timer.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF): Klasse 1A (sterk) anbefaling. Gis sammen med en hemmer av renin-angiotensinsystemet (ACE-hemmer eller en angiotensinreseptor-neprilysin-hemmer, se Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet), betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister) og en SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner)).

Hypertensjon i kombinasjon med annen behandling.

Ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese, spesielt ved mistanke om hyperaldosteronisme. Ofte i kombinasjon med slyngediuretika (Slyngediuretika). Ved primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom) brukes aldosteronantagonist alene, likeledes er det aktuelt ved uttalt sekundær hyperaldosteronisme ved leversvikt.

Brukes også ved tilstander hvor behandling med andre diuretika ønskes kombinert med profylakse mot kalium/magnesiumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap.

Ved hjertesvikt starter en med (12,5–)25 mg daglig som titreres opp til 50 mg en gang daglig under kontroll av serum-kalium og kreatinin. Reduser dosen ved s-kalium > 5,5 mmol/L ved å halvere dosen ved dosering 50 mg x1, redusere til 25 mg hver annen dag ved dosering 25 mg x1.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk og behandling: Se Aldosteronantagonister nedenfor.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Dehydrering etterfulgt av hyperkalemi og ev. hyponatremi. Kvalme og brekninger. Svimmelhet, forvirring, ataksi og lett somnolens.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg og korriger væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi. Nyresvikt. Gastrointestinale plager, tretthet, hodepine. Erytematøse hudreaksjoner. Spironolakton og kanrenoat kan (særlig ved høye doser) gi endokrine bivirkninger (gynekomasti, impotens, testisatrofi, menstruasjonsforstyrrelser) som reverseres ved seponering. Eplerenon gir ikke disse endokrine bivirkningene.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi, kontraindisert ved s-kalium > 6 mmol/L, relativ ved s-kalium > 5.5 mmol/L. Alvorlig nyresvikt med GFR< 30. Hyponatremi. Kalium-, magnesiumsparende diuretika må ikke gis til pasienter med hyperkalemi. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Graviditet: Spironolakton og kanrenoat anbefales ikke brukt under graviditet pga. endokrine bivirkninger, særlig risiko for antiandrogen effekt på fosteret. Finerenon frarådes brukt til gravide.

Amming: Selv om overgangen av spironolakton til morsmelk er minimal, bør legemidlet ikke brukes av ammende. Opplysninger vedrørende eplerenon og kanrenoat mangler. Risiko for spedbarn som ammes kan heller ikke utelukkes for finerenon.

Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Behandling krever nøye kontroll av kalium og kreatinin mhp. risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Nyrefunksjon, serum-kalium og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponer ved hyperkalemi.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Informer om mulige endokrine bivirkninger ved bruk av spironolakton og kanrenoat.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig.

Kanrenon til IV bruk er ikke markedsført i Norge, men brukes på registreringsfritak

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet og amming, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner, kontroll og oppfølging samt informasjon til pasient, se Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Kanrenoat er en prodrug som gis intravenøst. Metaboliseres raskt i leveren og i nyrene til aktiv substans, kanrenon. Maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 30 minutter. Maksimal effekt etter ca. 48 timer. Eliminasjon fortrinnsvis ved renal utskillelse. Halveringstiden varierer mye, terminal halveringstid oppgitt til 3–30 timer.

200 mg daglig langsomt intravenøst til voksne.

Se G12 A

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Aldosteronantagonistene (MRA) binder seg til den intracellulære mineralkortikoidreseptoren (MR) og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. I de distale nyretubuli reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Andre aldosteroninduserte effekter som kan motvirkes, er: kardial og perivaskulær fibrose, venstre ventrikkel hypertrofi og remodellering, myokardial nekrose, vaskulær skade og inflammasjon, endotelial dysfunksjon, økt effekt av katekolaminer. I tillegg til hovedproduksjonen i binyrebarken produseres aldosteron også i andre vev, bl.a. i hjerte og blodårer. Aldosteron øker ved flere kardiovaskulære lidelser, særlig ved hjertesvikt. Kardiale og vaskulære gunstige effekter av aldosteronantagonister synes å kunne forekomme ved doser som gir små effekter på elektrolytter. Aldosteronantagonistene klassifiseres i to grupper: ikke-selektive (spironolakton og kanrenoat) og selektive (eplerenon, finerenon). De ikke-selektive binder seg også til androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. Derved utøver de antiandrogene, partielle østrogene og progestine (gestagene) effekter. Dessuten er spironolakton vist å hemme produksjonen av testosteron. Disse egenskapene er ansvarlig for noen av bivirkningene og begrenser den kliniske anvendelse av de ikke-selektive aldosteronantagonistene hos menn. Eplerenon har betydelig høyere selektivitet for MR og utøver ikke effekter via andre steroidreseptorer. Finerenon er en ikke-steroid, selektiv MRA som har tilnærmet lik affinitet for epitelialt vev (bl.a. nyretubuli, tarmepitel) og ikke-epitelialt vev (hjerte, blodkar, sentralnervesystemet etc).

Aldosteronantagonister er godt dokumentert i behandling av hjertesvikt, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (EF) hvor det er et av fire medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse. Lavdosert spironolakton (25 mg daglig) er vist å redusere mortalitet ved hjertesvikt med nedsatt EF. Relativt lav dose eplerenon (25–50 mg daglig) reduserte mortalitet ved venstre ventrikkel-dysfunksjon (redusert EF) etter gjennomgått hjerteinfarkt. Spironolakton er også vist å redusere reinnleggelse for hjertesviktforverring, men ikke mortalitet, hos pasienter med hjertesvikt med bevart EF.

Finerenon er godkjent og markedsført for behandling av pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom basert på studier som viste effekt på kardiovaskulære hendelser.

Per mars 2025 er ikke hjertesvikt godkjent indikasjon. Finerenon reduserte et kompositt endepunkt av hjertesviktforverring og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo hos hjertesviktpasienter med lett redusert EF (alle over 40 %) i Finearts-HF studien, men hele effekten var på episoder med hjertesviktforverring, ingen effekt på kardiovaskulær død. I studien ga en 20 eller 40 mg en gang daglig avhengig av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved inklusjon, men svært få fikk dosen over 20 mg.

Alle MRA medfører økt risiko for hyperkalemi og kalium må derfor monitoreres nøye. Det er sannsynlig at en i hjertesviktbehandling oppnår ønsket effekt ved lave doser (25 mg for spironolakton og eplerenon) som i mindre grad gir hyperkalemi.

Biotilgjengeligheten er ca. 70 % ved peroral tilførsel, øker noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres fullstendig i leveren og i nyrene. Aktive metabolitter, hvorav kanrenon er hovedmetabolitt og utgjør den største effekten. Utskilles via nyrene og i feces, i omtrent like store mengder. Halveringstiden for modersubstansen er ca. 1,5 time, for kanrenon 3–30 timer. Maksimal effekt først etter 3–4 døgns behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF): Klasse 1A (sterk) anbefaling. Gis sammen med en hemmer av renin-angiotensinsystemet (ACE-hemmer eller en angiotensinreseptor-neprilysin-hemmer, se Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet), betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister) og en SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner)).

Hypertensjon i kombinasjon med annen behandling.

Ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese, spesielt ved mistanke om hyperaldosteronisme. Ofte i kombinasjon med slyngediuretika (Slyngediuretika). Ved primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom) brukes aldosteronantagonist alene, likeledes er det aktuelt ved uttalt sekundær hyperaldosteronisme ved leversvikt.

Brukes også ved tilstander hvor behandling med andre diuretika ønskes kombinert med profylakse mot kalium/magnesiumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap.

1. Voksne: Ødemer/hypertensjon: 25–100 mg × 1–2 (opptil 200 mg × 2)
2. Voksne: Ved hjertesvikt i kombinasjon med ACE-hemmer: Startdose 25 (12,5) mg, trappes opp til måldose 50 mg en gang daglig under kontroll av kalium og kreatinin.
3. Barn: 1–3 mg/kg kroppsvekt/dag fordelt på 2–3 doser

Bør tas til måltid (gir bedre biotilgjengelighet).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne: 625 mg til 16-åring ga etter ventrikkeltømming lett forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Aldosteronantagonister nedenfor.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Dehydrering etterfulgt av hyperkalemi og ev. hyponatremi. Kvalme og brekninger. Svimmelhet, forvirring, ataksi og lett somnolens.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg og korriger væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi. Nyresvikt. Gastrointestinale plager, tretthet, hodepine. Erytematøse hudreaksjoner. Spironolakton og kanrenoat kan (særlig ved høye doser) gi endokrine bivirkninger (gynekomasti, impotens, testisatrofi, menstruasjonsforstyrrelser) som reverseres ved seponering. Eplerenon gir ikke disse endokrine bivirkningene.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi, kontraindisert ved s-kalium > 6 mmol/L, relativ ved s-kalium > 5.5 mmol/L. Alvorlig nyresvikt med GFR< 30. Hyponatremi. Kalium-, magnesiumsparende diuretika må ikke gis til pasienter med hyperkalemi. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Graviditet: Spironolakton og kanrenoat anbefales ikke brukt under graviditet pga. endokrine bivirkninger, særlig risiko for antiandrogen effekt på fosteret. Finerenon frarådes brukt til gravide.

Amming: Selv om overgangen av spironolakton til morsmelk er minimal, bør legemidlet ikke brukes av ammende. Opplysninger vedrørende eplerenon og kanrenoat mangler. Risiko for spedbarn som ammes kan heller ikke utelukkes for finerenon.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Behandling krever nøye kontroll av kalium og kreatinin mhp. risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Nyrefunksjon, serum-kalium og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponer ved hyperkalemi.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Informer om mulige endokrine bivirkninger ved bruk av spironolakton og kanrenoat.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Aldosteronantagonistene (MRA) binder seg til den intracellulære mineralkortikoidreseptoren (MR) og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. I de distale nyretubuli reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Andre aldosteroninduserte effekter som kan motvirkes, er: kardial og perivaskulær fibrose, venstre ventrikkel hypertrofi og remodellering, myokardial nekrose, vaskulær skade og inflammasjon, endotelial dysfunksjon, økt effekt av katekolaminer. I tillegg til hovedproduksjonen i binyrebarken produseres aldosteron også i andre vev, bl.a. i hjerte og blodårer. Aldosteron øker ved flere kardiovaskulære lidelser, særlig ved hjertesvikt. Kardiale og vaskulære gunstige effekter av aldosteronantagonister synes å kunne forekomme ved doser som gir små effekter på elektrolytter. Aldosteronantagonistene klassifiseres i to grupper: ikke-selektive (spironolakton og kanrenoat) og selektive (eplerenon, finerenon). De ikke-selektive binder seg også til androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. Derved utøver de antiandrogene, partielle østrogene og progestine (gestagene) effekter. Dessuten er spironolakton vist å hemme produksjonen av testosteron. Disse egenskapene er ansvarlig for noen av bivirkningene og begrenser den kliniske anvendelse av de ikke-selektive aldosteronantagonistene hos menn. Eplerenon har betydelig høyere selektivitet for MR og utøver ikke effekter via andre steroidreseptorer. Finerenon er en ikke-steroid, selektiv MRA som har tilnærmet lik affinitet for epitelialt vev (bl.a. nyretubuli, tarmepitel) og ikke-epitelialt vev (hjerte, blodkar, sentralnervesystemet etc).

Aldosteronantagonister er godt dokumentert i behandling av hjertesvikt, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (EF) hvor det er et av fire medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse. Lavdosert spironolakton (25 mg daglig) er vist å redusere mortalitet ved hjertesvikt med nedsatt EF. Relativt lav dose eplerenon (25–50 mg daglig) reduserte mortalitet ved venstre ventrikkel-dysfunksjon (redusert EF) etter gjennomgått hjerteinfarkt. Spironolakton er også vist å redusere reinnleggelse for hjertesviktforverring, men ikke mortalitet, hos pasienter med hjertesvikt med bevart EF.

Finerenon er godkjent og markedsført for behandling av pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom basert på studier som viste effekt på kardiovaskulære hendelser.

Per mars 2025 er ikke hjertesvikt godkjent indikasjon. Finerenon reduserte et kompositt endepunkt av hjertesviktforverring og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo hos hjertesviktpasienter med lett redusert EF (alle over 40 %) i Finearts-HF studien, men hele effekten var på episoder med hjertesviktforverring, ingen effekt på kardiovaskulær død. I studien ga en 20 eller 40 mg en gang daglig avhengig av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved inklusjon, men svært få fikk dosen over 20 mg.

Alle MRA medfører økt risiko for hyperkalemi og kalium må derfor monitoreres nøye. Det er sannsynlig at en i hjertesviktbehandling oppnår ønsket effekt ved lave doser (25 mg for spironolakton og eplerenon) som i mindre grad gir hyperkalemi.

Behandling av kronisk nyresykdom (med albuminuri) assosiert med diabetes type 2 hos voksne. Per mars 2025: Hjertesvikt med lett redusert til normal venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon vil sannsynligvis bli indikasjon i framtiden,

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF): Klasse 1A (sterk) anbefaling. Gis sammen med en hemmer av renin-angiotensinsystemet (ACE-hemmer eller en angiotensinreseptor-neprilysin-hemmer, se Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet), betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister) og en SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner)).

Hypertensjon i kombinasjon med annen behandling.

Ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese, spesielt ved mistanke om hyperaldosteronisme. Ofte i kombinasjon med slyngediuretika (Slyngediuretika). Ved primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom) brukes aldosteronantagonist alene, likeledes er det aktuelt ved uttalt sekundær hyperaldosteronisme ved leversvikt.

Brukes også ved tilstander hvor behandling med andre diuretika ønskes kombinert med profylakse mot kalium/magnesiumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap.

Absorpsjonen av finerenon er nesten fullstendig, men absolutt biotilgjengelighet er ca. 44 % ved peroral tilførsel grunnet førstepassasjemetabolisme i tarmveggen og leveren. Metaboliseres av CYP3A4 (90 %) og CYP2C8 (10 %) til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene (80 %) og i feces (20 %). C_max oppnås etter 0,5-1,25 timer. Halveringstiden er ca. 2-3 timer.

Måldose: 20 mg x1 daglig.

Dosering er avhengig av serumkaliumnivå og eGFR.

Skal ikke startes ved GFR (ml/min/1,73m2) <25 eller ved S-kalium > 5mmol/l.

Ved GFR ≥ 60 er startdosen 20 mg, ved GFR ≥ 25-60 reduseres dosen til 10 mg. S-kalium monitoreres nøye og kontrollmåles etter 4 uker eller etter doseendringer. S-kalium < 5,5 mmol/l: dosen opprettholdes. S-kalium > 5,5 mmol/l: behandling avbrytes, men kan forsøkes gjenopptatt med redusert dose når S-kalium er ≤ 5 mmol/l.

Ved startdose 10 mg og S-kalium ≤ 4.8 mmol/l etter 4 uker: øk dosen til 20 mg.

Glemt dose tas så snart som mulig, men kun samme dag som den skulle vært tatt. Pasienten skal ikke ta 2 doser samme dag.

Nedsatt nyrefunksjon: Pasienter med eGFR <25 ml/min/1,73 m² skal ikke begynne behandling med finerenon. Pasienter hvor eGFR er ≥15 ml/min/1,73 m² kan fortsette behandling med finerenon med dosejustering basert på serumkaliumnivåer. Ved eGFR < 15ml/min/1,73 m² skal finerenon seponeres.

Nedsatt leverfunksjon: Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon skal finerenon ikke initieres.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hypertensjon og ødemer: Gi laveste dose som er forenlig med tilstrekkelige kliniske effekter og normale elektrolytter. Økt risiko for bivirkninger og elektrolyttforstyrrelser ved økt dose.

Hjertesvikt: Reduksjon i dødelighet og nye innleggelser for hjertesvikt er vist ved doser på 25 mg for spironolakton og eplerenon. Dosering er avhengig av kalium- og nyrefunksjon. Dosen kan økes til 50 mg, men med økt risiko for hyperkalemi. Hvis kalium stiger til ≥5 mmol/liter skal dosen reduseres til maks 25 mg og hvis kalium stiger ≥ 5,5 mmol/liter skal medikamentet vanligvis seponeres. Finerenon gis vanligvis med startdose 20 mg, men kan vurderes økt til 40 mg forutsatt normal GFR.

Sterke CYP3A4-hemmere er kontraindisert. Sterke og moderate CYP3A4-induktorer, kaliumsparende diuretika og andre MRAer anbefales ikke brukt samtidig med finerenon. Det bør tas forholdsregler ved samtidig bruk av finerenon sammen med moderate og svake CYP3A4-hemmere, samt legemidler som øker serumkalium. Amiodaron øker finerenon- konsentrasjonen med ca 20 %, og kalium må monitoreres hyppigere ved samtidig bruk. Se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Grapefrukt eller grapefruktjuice skal ikke inntas under behandling med finerenon (hemmer CYP3A4).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Risikofaktorer vil være underliggende økt risiko for dehydrering, hypotensjon og/eller hyperkalemi.

Barn og voksne: > 3 mg/kg kroppsvekt til sykehus.

Klinikk og behandling: Se Aldosteronantagonister nedenfor.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Dehydrering etterfulgt av hyperkalemi og ev. hyponatremi. Kvalme og brekninger. Svimmelhet, forvirring, ataksi og lett somnolens.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg og korriger væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi. Nyresvikt. Gastrointestinale plager, tretthet, hodepine. Erytematøse hudreaksjoner. Spironolakton og kanrenoat kan (særlig ved høye doser) gi endokrine bivirkninger (gynekomasti, impotens, testisatrofi, menstruasjonsforstyrrelser) som reverseres ved seponering. Eplerenon gir ikke disse endokrine bivirkningene.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi, kontraindisert ved s-kalium > 6 mmol/L, relativ ved s-kalium > 5.5 mmol/L. Alvorlig nyresvikt med GFR< 30. Hyponatremi. Kalium-, magnesiumsparende diuretika må ikke gis til pasienter med hyperkalemi. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Graviditet: Spironolakton og kanrenoat anbefales ikke brukt under graviditet pga. endokrine bivirkninger, særlig risiko for antiandrogen effekt på fosteret. Finerenon frarådes brukt til gravide.

Amming: Selv om overgangen av spironolakton til morsmelk er minimal, bør legemidlet ikke brukes av ammende. Opplysninger vedrørende eplerenon og kanrenoat mangler. Risiko for spedbarn som ammes kan heller ikke utelukkes for finerenon.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Behandling krever nøye kontroll av kalium og kreatinin mhp. risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Nyrefunksjon, serum-kalium og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponer ved hyperkalemi.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Informer om mulige endokrine bivirkninger ved bruk av spironolakton og kanrenoat.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig.

Amilorid er et kalium-, magnesiumsparende middel med svak natriuretisk, diuretisk og antihypertensiv effekt brukt alene. Virker uavhengig av aldosteron ved å hemme direkte absorpsjonen av natrium gjennom spesielle kanaler (ENaC, epitelial luminal natriumkanal) i den luminale membran av tubuluscellene i distale tubuli og samlerørene. Derved motvirkes utskillelsen av kalium-, magnesium- og hydrogenioner i distale tubuli. Størst effekt ved samtidig bruk av tiazid eller slyngediuretika. Amilorid hemmer også Na⁺/H⁺-byttemekanismen i proksimale tubuli, som igjen vil ha betydning for angiotensin II’s regulering av proton (H⁺ ion)- sekresjon i proksimale tubuli, og dermed proton (syre)-sekresjonen. Amilorid har dokumentert effekt fra kliniske studier på hypertensjon, i kombinasjon med et tiazid. Amilorid vil kunne motvirke tiazid-assosiert hypokalemi og hyperglykemi.

Markedsført bare i kombinasjon med hydroklortiazid.

Biotilgjengeligheten er 30–90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres ikke. Utskilles via nyrene og via gallen i feces, i like store mengder. Maks serumkonsentrasjon etter 4 timer. Halveringstiden er 6–9 timer.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper.

Begrenset erfaring med overdoser. Vurderes som lite toksisk.

Se også Amilorid og Hydroklortiazid.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper.

1. Amilorid: Se Amilorid
2. Hydroklortiazid: Se Hydroklortiazid

Tilstander hvor tiazidbehandling ønskes kombinert med profylakse mot magnesium- og kaliumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap. Resistent hypertensjon, kardialt betinget ødem, levercirrhose med ascites og ødem.

Hypertensjon og ødemer: Gi laveste dose som er forenlig med tilstrekkelige kliniske effekter og normale elektrolytter. Økt risiko for bivirkninger og elektrolyttforstyrrelser ved økt dose.

Ved hypertensjon: ½-1 tablett daglig.

Ved kardialt ødem: 1-2 tabletter initialt.

Ved levercirrhose med ascites: 1 tablett per dag, men om nødvendig kan dosen økes.

Ved oppnådd diurese/vektreduksjon: reduser vedlikeholdsdosen.

Maks. døgndose for alle tilstander: 4 tabletter.

Se Hydroklortiazid og Amilorid.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist.

Anoreksi, kvalme, hodepine, diaré, magesmerter, muskelsmerter, eksantem, reversibel nedsettelse av leverfunksjon.

Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Kontroll av nyrefunksjon og elektrolytter. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Graviditet: Kliniske data mangler. Se også G7 Diuretika D.

Amming: For alle diuretika foreligger det en mulighet for reduksjon av melkevolumet. Tilbakeholdenhet anbefales ved langtidsbehandling og ved høye doser.

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller sulfonamidderivater. Hyperkalemi (serumkalium > 5,5 mmol/liter), bruk av andre kaliumsparende preparater. Alvorlig nyre- eller leversvikt. Hyponatremi, hyperurikemi. Diabetes nefropati. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Nyrefunksjon, serum-kalium, og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponér ved hyperkalemi.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig. Kontakt lege med tanke på behandlingspause dersom det oppstår kraftig diaré eller oppkast.

Optimal tilførsel av kalium reduserer antakelig blodtrykket og er viktig for stabil hjerterytme samt skjelettmuskelfunksjon. Kalium finnes i grønnsaker, frukt, juice, fisk, poteter, kli, kim og sammalt hvete.

Absorberes godt. Fra depottablettene avgis kaliumklorid gradvis over 6–8 timer. Utskilles hovedsakelig via nyrene.

Hypokalemi ved diuretikabehandling eller av annen årsak.

10–20 mmol kalium × 2–3 avhengig av serum-kalium.

(10 mmol K tilsvarer 750 mg kaliumklorid eller 1080 mg kaliumsitrat)

Gis som depottabletter (kaliumklorid) eller mikstur (kaliumklorid/kaliumsitrat).

Toksisitet for gruppen: Barn: < 0,5 g K⁺ forventes ingen eller lette symptomer. 8,4 g til 2-åring ga svært alvorlig forgiftning (S-K 9,9 mmol/liter).
Voksne: 45 (–75) g ga svært alvorlig forgiftning (S-K 9,1 mmol/liter). Serum-kaliumverdier på 5,5–6,5 mmol/liter gir som regel lett til moderat, 6,5–8,0 mmol/liter alvorlig og > 8,0 mmol/liter svært alvorlig forgiftning. 1 g KCl tilsvarer ca. 0,5 g K⁺ eller 13 mmol K⁺. Underliggende hjertesykdom øker risikoen.

Klinikk for gruppen: Hovedproblemet er hyperkalemi med sekundære hjerteeffekter som hypotensjon, bradykardi, ledningsforstyrrelser og arytmier/hjertestans. Hyperkalemi gir også nevromuskulære symptomer (tremor, parestesier, kramper, hyporefleksi og paralyse), metabolsk acidose og respirasjonsdepresjon. Brekninger og diaré ved peroral administrering.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming hvis indisert. Vurder tarmskylling ved inntak av depotpreparater (kan sees på røntgen).
Vurder snarest behov for glukose-/insulininfusjon og kalsiumglubionat eller kalsiumglukonat i.v. ved S-K > 7 mmol/liter.
Følg syre/base og elektrolytter. Rikelig med i.v. væske. Ved store inntak kontinuerlig EKG-overvåkning.
Vurder hemodialyse ved alvorlig forgiftning, særlig ved nyresvikt. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Hyperkalemi. Gastrointestinale (lokale ulcerasjoner, smerter, kvalme).

Kalium depottabletter bør ikke gis til pasienter med forsnevringer i spiserør eller andre deler av mage-tarm-kanalen (sterkt lokaletsende). Forsiktighet ved samtidig bruk av kaliumsparende diuretika. Kontroll av serum-kalium, hyppigere ved nedsatt nyrefunksjon. Se også DMPs interaksjonssøk.

Hyperkalemi, nyresvikt, strikturer i spiserør.

Elektrolytter og nyrefunksjon.

Depottablettene skal svelges hele med 1/2 glass vann i stående eller sittende stilling.

Magnesium er viktig for en rekke enzymer i muskel og nervevev og balanserer/motvirker noen effekter utløst av kalsium. I mage-tarmkanalen promoterer magnesium magetømming ved osmotisk retensjon av væske som utvider tarmen og fører til økt peristaltikk. Magnesium brukes derfor i lakserende preparater. Magnesiumsalter brukes også i antacida da magnesium har en syrenøytraliserende effekt ved å reagere med hydroklorid i magen og danne magnesiumklorid.

Det finnes mange ulike salter av magnesium (f.eks. -hydroksid, -karbonat, -sitrat, -oksid, -acetat, -sulfat) som brukes i ulike formuleringer og ved ulike indikasjoner. Magnesiumsulfat brukes til intravenøst bruk.

Magnesium spiller en særlig viktig rolle i regulering av glatt muskulatur, skjelettmuskulatur, endotelcellefunksjon og myokardfunksjon. Magnesium påvirker både hjertets kontraktilitet og elektrisk ledningsevne.

Det meste av magnesium i kroppen er lagret i beinmassen, mens <1% finnes i blod og ekstracellulære væsker. Dette gjør at serummagnesium er et dårlig mål på totalt magnesiuminnhold i kroppen da det ikke nødvendigvis reflekterer intracellulært magnesium. Lavt magnesium i serumprøver (hypomagnesemi, se definisjon under Hypomagnesemi) kan være assosiert med magnesiummangel, men også normale totalnivåer og motsatt. Magnesiummangel oppdages vanligvis ved serummålinger, men også ved kliniske symptomer eller assosiert hypokalemi eller hypokalsemi. En kan også gjøre magnesium belastningstest. Vanlige eksempler på årsaker til magnesiummangel er tap i mage-tarmkanalen (diare, oppkast, malabsorpsjon, laksantia, protonpumpehemmere) eller nyrer (diuretikabruk, alkoholinntak, dårlig regulert diabetes/ketoacidose, hyperparatyreoidisme, hypertyreoidisme, hyperaldosteronisme). Ved hypokalemi under diuretikabehandling er det også ofte samtidig intracellulær magnesiummangel som ikke nødvendigvis gjenspeiler seg i lav serum-magnesium. Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor også gis magnesiumtilskudd. Magnesiumbelastning kan ev. utføres for å avsløre magnesiummangel. En måler da magnesium i døgnurin etter tilførsel av magnesium peroralt.

Ved hjerte-karsykdom kan magnesiumsulfat virke vasodilaterende og motvirke arytmier. Magnesiumsulfat brukes også til behandling og forebygging av kramper ved preeklampsi og eklampsi (Preeklampsi) og kan motvirke kramper i skjelettmuskulatur.

Magnesiummangel: Mangel forårsaket av manglende inntak, redusert absorpsjon eller økt tap i tarm eller urin.

Muskelkramper: Profylaktisk og forsøksvis ved muskelkramper

Preeklampsi Se Preeklampsi

Kardiovaskulært: Profylaktisk forsøksvis ved paroksystisk atrieflimmer. Intravenøs infusjon ved spesielle former for polymorf ventrikkeltakykardi (torsades de pointes; sykehus/spesialistbehandling).

Obstipasjon: Se Pikosulfat ev. med magnesiumoksid.

Gastroøsofageal reflukssykdom: Se Aluminium‑ og magnesiumholdige antacida.

Svært beskjedne, men kvalme, flatulens, diaré og magesmerter er rapportert. Uabsorbert magnesiumsalt kan føre til diaré og lakserende effekt grunnet osmotisk aktivitet i tarmen som stimulerer motiliteten. Intravenøs administrering kan gi kortvarig vasodilatasjon og blodtrykksfall.

Anbefalt daglig tilførsel: 350 mg/dag for menn, 300 mg/dag for kvinner gjennom kost (nøtter, fullkorsprodukter, bladgrønnsaker som spinat og grønnkål) og tilskudd. Se også Sporelementer-kilder og anbefalt tilførsel.

Tilskudd ved terapiresistent hypokalemi: 5-20 mmol daglig, 20 mmol tilsvarer 486 mg. Se også Hypomagnesemi og Hypokalemi.

Substitusjon ved magnesiummangel med behov for rask normalisering: Intravenøs infusjon, vanligvis 30 mmol over 6 timer, gis fortynnet i glukose 5% eller fysiologisk natriumklorid (250 ml). Ev. gis en bolusdose på 5-10 mmol ved behov for rask effekt. Se også Hypomagnesemi og Hypokalemi.

Ved alvorlige kramper eller arytmi, spesielt ved torsades de pointes: Bolusdose på 10 mmol gis ufortynnet (10 ml MgSO₄-konsentrat, 1 mmol/ml ) etterfulgt av 30 mmol over 4-6 timer intravenøst fortynnet i 250 ml (glukose 5 % eller fysiologisk natriumklorid).

Profylaktisk ved muskelkramper og arytmi, f.eks. paroksystisk atrieflimmer med rask ventrikkelfrekvens (off-label): (120 mg) 1-2 tabletter x 3. Se også Leggkramper og Hypomagnesemi.

Obstipasjon og gastroøsofageal reflukssykdom: Se dosering av magnesiumholdige preparater under Pikosulfat ev. med magnesiumoksid og Aluminium‑ og magnesiumholdige antacida.

Oralt gis magnesiumpreparater i forbindelse med måltid 2 timer unna andre legemidler (se Interaksjoner).

Absorpsjon: Absorpsjon i jejunum og ileum, men også i tykktarmen. Magnesium absorberes som et ion og løselige former av magnesium blir lettere absorbert i magen enn mindre løselige former. Magnesiumhydroksid, magnesiumoksid og magnesiumkarbonat er tungtløselige salter og brukes i dag i henholdsvis antacida, avføringsmiddel og bl.a. tannkrem. De fleste andre magnesiumsalter på markedet er godt løselige i vann, noe som taler for at disse saltene lettere vil kunne bidra til intestinal absorpsjon av peroral magnesium.

Biotilgjengeligheten er ca. 30 %, men opptaket er inverst proporsjonalt med inntatt mengde magnesium. Opptaket vil også variere med kroppens totale magnesiuminnhold. Biotilgjengeligheten av magnesium er høyere ved inntak av flere lave doser gjennom dagen enn inntak av én høy enkeltdose.

Utskillelse: Utskilles som Mg²⁺ via nyrene med reabsorpsjon i proksimale tubuli eller som uabsorbert salt gjennom feces. Utskillelsen gjennom nyrene er direkte relatert til plasmakonsentrasjonen og nyrefunksjonen og økes av slyngediuretika og tiazider.

Toksisitet: Relativt lav akutt toksisitet ved inntak. Økt risiko ved gjentatt eksponering, hos spedbarn, hos personer med nedsatt nyrefunksjon og etter i.v. administrering.
Barn: < 1200 mg Mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: < 5 g Mg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk: Diaré. Hypermagnesemi gir brekninger, nedsatt tarmmotorikk, takykardi, hypotensjon, muskelsvakhet, bortfall av reflekser, CNS- og respirasjonsdepresjon, arytmier og elektrolyttforstyrrelser (eks. hypokalsemi).

Behandling: Ventrikkeltømming hvis indisert. Ved store doser kontinuerlig EKG, loop-diuretika og kalsiumtilførsel (tilstreb øvre normalområde). Følg serummagnesium. Korriger syre-/base-, væske- og elektrolyttforstyrrelser. Ev. hemodialyse. Symptomatisk behandling. For pasienter som kan se an hjemme, anbefal adekvat med væske og kalsiumholdig mat og drikke.

Se også Hypermagnesemi.

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon, uttalt bradykardi, atrioventrikulære overledningsforstyrrelser, hypotensjon.

Se Forsiktighetsregler angående endring av dose ved bruk av ulike magnesiumsalter.

Nevromuskulær sykdom: Brukes med ekstrem forsiktighet i pasienter med myastenia gravis eller andre nevromuskulære sykdommer.

Nedsatt nyrefunksjon: Brukes ved forsiktighet, akkumulering av magnesium kan føre til intoksikering.

Parenteral administrering: Monitorering av serumkonsentrasjon, respirasjonsrate, blodtrykk og nyrefunksjon, spesielt ved gjentatte doser. Magnesiumtoksisitet kan føre til kardiovaskulære hendelser og respirasjonshemming.

Ulike salter av magnesium finnes på markedet. Substitusjon av et salt mot et annet uten justering av dose kan føre til over- eller underdosering (se tabellen Mengde Mg2+ i 1).

Magnesium i kosttilskudd, antacida eller laksantia kan påvirke opptaket av flere legemidler. Samtidig inntak med andre legemidler bør unngås (se Dosering og administrasjon). Se DMPs interaksjonssøk for magnesium og antacida, samt Micromedex for detaljer.

Magnesiumsulfat intravenøst kan forsterke effekten av muskelrelaksantia og sentralt virkende anestesimedikamenter.

Magnesium krysser placenta, serum konsentrasjon i foster er lik som i mor. Funnet i brystmelk. Det er ikke behov for økt inntak av magnesium hos gravide eller ammende kvinner.

Plasmakonsentrasjon av magnesium, ev. magnesiumbelastning, måling av kreatinin. Kreatininmålinger bør gjøres før oppstart med fast peroral behandling. Dersom et preparat er ineffektivt eller tolereres dårlig, bør et annet forsøkes.

EFSA – Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Magnesium