Dette kapitlet omhandler medikamentell, symptomatisk behandling av smerte. I omtalen av smertetilstander der ikke-medikamentell behandling bør gis som et supplement eller alternativ til analgetika, vil slik behandling nevnes kort. Kausal behandling dekkes ikke.
Luis Romundstad
Smerte er en av de vanligste årsakene til at pasienter oppsøker lege. Ved noen smertetilstander er bruk av analgetika helt nødvendig, mens andre må håndteres uten legemidler. Smerte er i utgangspunktet et signal om at noe er galt, og mange tar kontakt selv om smertene er beskjedne fordi de er engstelige for at det foreligger en alvorlig sykdomstilstand. Dette gjelder ikke minst en del av dem som har langvarige smerter, som nesten 30 % av nordmenn angir å ha. Da vil en undersøkelse, som konkluderer med at smertene ikke er uttrykk for noe farlig, kunne være bedre behandling enn å gi analgetika.
I tillegg til å klassifisere smertetilstander som må behandles og håndteres på ytterst forskjellig måte, er det viktig å ta hensyn til individuelle forskjeller. Pasienter med samme smertelidelse kan angi forskjellig skår på en numerisk smerteskala og ha ulike analgetikabehov etter samme type operative inngrep. Mye av denne variasjonen skyldes genetiske forskjeller i smertefølsomhet. Psykososiale faktorer har også betydning. Det er uklart i hvilken grad tidligere bruk av smertestillende påvirker hvor mye smertestillende en person trenger. Men det er gode holdepunkter for at pasienter som bruker opioider jevnlig, og som har utviklet opioidtoleranse, vil kreve høyere opioiddoser ved akutte sterke smerter.
Et felles utgangspunkt for å lykkes med behandling uansett smertetype og individuelle forskjeller er å møte pasienten med respekt og med en biopsykososial grunnforståelse slik det kommer til uttrykk i International Association for the Study of Pain’s definisjon: «Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse eller beskrives som dette». Denne definisjonen inneholder også et annet vesentlig poeng: Mange pasienter med smerter er vare for å bli oppfattet som om de overdriver, og det er derfor viktig at legen tror på at pasienten lider.
En måte å klassifisere smerte på, er å skille mellom akutt og langvarig smerte der kreftrelatert smerte kommer i en egen kategori. Moderate og sterke akutte og kreftrelaterte smertetilstander krever ofte behandling med analgetika (om nødvendig opioider). Langvarige smerter skal ikke nødvendigvis ha langtidsbehandling med smertestillende legemidler, men bør i større grad håndteres med ikke-medikamentell behandling.
Langvarige smerter er en stor utfordring, og er av og til starten på et overforbruk av opioider. Dette til tross for at det ikke finnes god dokumentasjon for nytte av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. Derfor bør man bruke ikke-farmakologiske mestringsorienterte tilnærminger i tillegg til medikamenter ved kroniske smerter. Motiverende intervju, kognitiv adferdsterapi, aksept- og forpliktelsesterapi (ACT), fysisk aktivitet, fysioterapi og meditative teknikker som oppmerksomt nærvær («mindfullness») er dokumenterte ikke medikamentelle metoder som lindrer smerte indirekte via stressreduksjon. Dersom legemidler skal benyttes, bør man først velge ikke-opioider. Ved moderate til sterke muskel-skjelettsmerter bør paracetamol velges først, selv om langtidseffekten er usikker. Når paracetamol alene er utilstrekkelig, vil NSAIDs og trisykliske antidepressiva i mange tilfelle gi god smertelindring, men bivirkninger og kontraindikasjoner begrenser bruken.
Opioide analgetika er ofte indisert ved akutte sterke smerter, f.eks. postoperativt, og ved alvorlige kreftrelaterte smerter. Dog bør terskelen være svært høy for å kontinuere opioidbehandling utover 1-2 uker etter skader og operasjoner.
Som det kommer frem av Tabell 1: Forskjeller mellom akutt og langvarig smerte, er akutte og langvarige smerter kvalitativt forskjellige, ikke bare i forhold til varighet, men også med hensyn til kontekst og pasientens opplevelse av smertene. Det kan også være nyttig å gjøre en mekanismebasert klassifisering og skille mellom nociseptive, nevropatiske og idiopatiske smertetilstander. Det er viktig å være klar over at en slik mekanismebasert klassifisering er en forenkling. Smerter har veldig ofte både nociceptive og nevropatiske komponenter, og vil dessuten påvirkes av den situasjonen pasienten befinner seg i.
Luis Romundstad
Nociseptive smerter skyldes stimulering av smertereseptorer (nociseptorer) i forbindelse med vevsødeleggelse eller stimuli fra en prosess som kan føre til vevsødeleggelse. Dette er en normal og nødvendig reaksjon på vevsskade. Smerten kan skyldes direkte mekanisk stimulering av nociseptorer eller stimulering via kjemiske substanser som produseres i vevet pga. skaden eller den mulige e vevsødeleggelsen.
Nociseptive smerter kan deles inn i somatiske og viscerale smerter. Somatiske nociseptive smerter kommer raskt og er ofte kraftige og vellokaliserte, som etter stikk/ kutt i huden, mekanisk vevsskade, eller etter forbrenning/forfrysning. Muskelskjelettmerter kan være kraftige og vellokaliserte, eller diffust verkende, utstrålende ofte til dels refererte og dermed vanskelig å lokalisere. Viscerale nociseptive smerter fra indre organer kommer langsommere, oppleves verkende, er diffuse og vanskelige å lokalisere, ofte med smerte referert til kroppsdel, kroppens overflate (hud), eller dypt i bryst og arm – som ved myokardinfarkt. Smerter i høyre skulder ved gallesteinsanfall er et annet eksempel.
Nociseptive smerter lindres vanligvis av ikke-opioide og opioide analgetika gitt systemisk. Ved større skader og etter større kirurgi kan imidlertid perifere, regionale eller neuraksiale blokader som epidural være nødvendig for å gi tilstrekkelig lindring, særlig av dynamisk (bevegelsesutløst) smerte.
Luis Romundstad
Nevropatiske smerter oppstår pga. skade eller sykdom i nervevev, enten i sentralnervesystemet eller i det perifere nervesystemet. Nevropatiske smerter kan være spontane og uavhengige av stimuli, vedvarende, anfallsvise eller utløst av stimuli som vanligvis ikke er smertefulle (allodyni). Eksempler på sentrale nevropatiske smertetilstander er smerter etter hjerneslag, ryggmargskade og smerter ved multippel sklerose. Eksempler på perifere nevropatiske smerter er slike som skyldes innklemming av perifere nerver, f.eks. klem på nerverøtter ved radikulopatier, ved canalis carpi-syndrom, og smertefulle polynevropatier ved diabetes mellitus. Postherpetisk nevralgi har både sentrale og perifere komponenter. Det samme har trigeminusnevralgi.
Legemiddelbehandling av nevropatiske smerter er bare delvis effektiv. Vanlige svake og middels sterke analgetika har liten eller ingen effekt, mens noen antidepressiva (trisykliske og SNRI), antikonvulsiva og opioide analgetika kan gi lindring hos enkelte pasienter. Hos noen av disse pasientene er kombinasjonsbehandling med disse legemidlene nødvendig. Moderate doser opioider er kun et alternativ hos selekterte pasienter med sterke og langvarige nevropatiske smerter der annen aktuell behandling er forsøkt. Tett oppfølging er en betingelse. Dersom det ikke er tilstrekkelig med moderate doser og opioidforbruket øker, må man hjelpe pasienten med å trappe ned og seponere. Selv om opioider helt klart gir bedre smertelindring enn placebo ved perifere nevropatier og postherpetisk nevralgi, er dokumentasjonen på effekt av opioider ved andre typer nevropatiske smerter mangelfull. Lokalbehandling med lokalanestesi eller capsaicin, som plaster eller krem, kan forsøkes ved noen perifere nevropatiske smertetilstander, f.eks. ved postherpetisk nevralgi.
Nevropatiske smerter er som regel langvarige. Da må prinsippene for ikke-medikamentell behandling av langvarige smerter alltid benyttes, også når det er nødvendig å gi medikamentell behandling. Ellers kan i noen få tilfeller transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) eller epidural ryggmargsstimulering/ «spinal cord stimulation» (SCS) være aktuelt. Imidlertid hersker det usikkerhet omkring effekten av både TENS og SCS over tid. Sistnevnte behandling vurderes ved et tverrfaglig smertesenter på et universitetssykehus.
Luis Romundstad
Hos mange pasienter med langvarige smerter, klarer vi ikke å forstå patogenesen. Siden man ofte hverken kan gi en klar somatisk eller psykologisk forklaring, er tendensen nå mer og mer å benytte nøytrale begreper om disse smertetilstandene, som idiopatisk smerte, medisinsk uforklarte plager og symptomer, sammensatt symptomlidelse eller subjektive helseplager. Samtidig som man må unngå å forordne samme type behandling som ved veldefinerte smertetilstander (legemiddelbehandling, injeksjoner, infusjoner, blokader, invasive intervensjoner og kirurgiske inngrep), er det viktig at pasienten ikke får forståelse av at helsepersonell tror dette er «innbilt» smerte.
Fokus for behandlingen må være hjelp til mental mestring som kan virke tanke- og atferdsendrende. Som ved andre kroniske smertetilstander kan mestringsorienterte kognitive tilnærminger, individuelt tilpasset fysisk aktivitet, fysioterapi og meditative teknikker som oppmerksomt nærvær («mindfullness») være viktige verktøy ved idiopatiske smerter. Selv om smerten ikke forsvinner, har disse metodene dokumentert effekt på livsmestring.
Luis Romundstad
Flere bruker nå begrepet nociplastiske smerter der man ikke finner skader som kan forklare smerten. Man tror at det her dreier seg om endret nocicepsjon der både perifere og sentrale sensitiseringsmekanismer spiller en rolle. Nociplastisitet, der smerten er mer intens enn forventet, kan også ses ved muskelskjelettsmerter, fibromyalgi, artrose, revmatiske lidelser, kronisk pankreatitt, interstitiell cystitt, kroniske underlivssmerter, irritabel tarmsyndrom osv. Ofte ser man en kombinasjon av nociceptiv og nociplastisk smerte. Psykososiale faktorer som stress, angst og depresjon kan spille en rolle for at denne type smerte oppstår og vedvarer.
Som for idiopatiske smerter, men der man har holdepunkter for at pasienten har vært utsatt for langvarig smerteeksponering med sannsynlig perifer og sentral sensitisering, kan man forsøke gabapentinoider eller antidepressiva (TCA eller SNRI).
Luis Romundstad
Det er vanlig å skille mellom ikke-opioide analgetika, opioide analgetika og co-analgetika.
Luis Romundstad
Denne gruppen består av acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), paracetamol og fenazon.
Acetylsalisylsyre gir irreversibel hemning av blodplateaggregasjon og brukes lite i smertebehandling i dag. Optimalt dosert kan NSAIDs gi svært effektiv lindring av akutte nociceptive smerter, f.eks. etter kirurgi med number needed to treat (NNT) eller antall som må behandles for > 50 % smertelindring hos en pasient på < 2 for etorikoksib. Den analgetiske effekten begrenses av bivirkninger når dosen økes utover standard dose. Både acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan gi komplikasjoner fra mage-tarm-kanal og nyrer. Pasienter over 60–70 år har allerede nedsatt nyrefunksjon og er følsomme for renale bivirkninger av NSAIDs. Særlig forsiktighet må utvises etter operative inngrep med store blodtap eller tilstander der pasientene har et betydelig væskeunderskudd. NSAIDs kan kun gis når pasienten er hemodynamisk stabil og har god diurese med normalisert nyrefunksjon. Overømfintlighetsreaksjoner (bronkospasme), kardiovaskulære og sentralnervøse bivirkninger forekommer. COX-2-spesifikke hemmere (koksiber) ser ut til å ha færre gastrointestinale bivirkninger enn tradisjonelle NSAIDs som både hemmer COX-1 og 2, men kan gi alvorlige nyre- og kardiovaskulære bivirkninger. Koksiber er kontraindisert ved hjertesvikt, koronarsykdom og cerebrovaksulær sykdom.
Noen av de som over tid bruker paracetamol og NSAIDs hyppigere enn tre dager i uken, kan utvikle en kronisk legemiddelutløst daglig hodepine «medication overuse headache» (MOH). Det er særlig pasienter som tar analgetika pga. episodisk tensjonshodepine og migrene som utvikler dette. Hodepinen vil ofte ha spenningskarakter, men med elementer av den hodepinetype som de hadde initialt. Behandlingen er å seponere analgetika, inkludert migrenemedisiner. Dersom dette ikke er mulig, må man forsøke å begrense hyppigheten av inntak av analgetika til under tre ganger i uken.
Optimalt dosert er paracetamol nesten like sterkt smertelindrende som NSAIDs, og har færre bivirkninger. Overdosert kan paracetamol gi levernekrose og akutt leversvikt. Ved moderate til sterke akutte smerter hos pasienter som ikke har kontraindikasjoner, kan man evt. alternere mellom et NSAID og paracetamol og dermed unngå for store døgndoser.
Paracetamol er et trygt førstevalg for de aller fleste alle med unntak av de med alvorlig leversvikt eller underernæring. Under svangerskap er det tryggest å unngå NSAIDs. Det er økt fare for spontanabort ved bruk i første trimester, men det er ikke påvist at medikamentene fører til misdannelser. Bruk sent i svangerskapet frarådes fordi rieaktivitet dempes, og både nyre og hjertefunksjon kan påvirkes hos fosteret.
Alle koksiber, spesielt etorikoksib, er kontraindisert hos pasienter med ukontrollert hypertensjon og hos pasienter som behandles med diuretika, ACE-hemmere og angiotensin II-resptorblokkere (ARB). Selv ved korttidsbehandling bør en utøve forsiktighet, f.eks. er parekoksib kontraindisert i behandling av postoperativ smerte etter koronar bypasskirurgi. Disse forholdsreglene gjelder også diklofenak som forskrives mye, og som har en høy COX-2 selektivitet.
Mange eldre har kroniske artrosesmerter samtidig som de behandles for hjerte-karsykdom og har aldersfysiologisk fall i nyrefunksjonen. Særlig viktig er det å minnes om den potensielt farlige interaksjonen mellom alle NSAIDs og ACE-hemmere/ARB. NSAIDs som hemmer prostaglandinsyntese, gir konstriksjon av afferente arteriole, mens ACE-hemmere og ARB dilaterer efferente arteriole. Resultatet er fall i filtrasjonstrykket i glomerolus og nyrefunksjon - i verste fall nyresvikt og forverring av hjertesvikt.
Luis Romundstad
Disse midlene virker ved interaksjon med opioidreseptorer i kroppens egne smertehemmende systemer. Opioider inndeles tradisjonelt i svake (kodein, tramadol) og sterke (morfin, oksykodon, buprenorfin, metadon, petidin, hydromorfon, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil, tapentadol). Opioidene har effekt på en rekke smertetyper, i vanlige doser mest på nociseptive smerter, både somatiske og viscerale. Den individuelle responsen på disse legemidlene er sterkt varierende.
Dosering og regime tilpasses behovet hos den enkelte pasient og justeres etter respons (smertelindring og bivirkninger). Opioidene skal brukes mot akutte sterke smerter, og kreftrelaterte sterke smerter. Ved langvarige smerter som ikke skyldes kreft, skal opioider som regel ikke benyttes.
Se Helsebiblioteket, Generell veileder i pediatri kap 13. Smerte og sedasjon, spesielt 13.5 Medikamentell smertebehandling, Aktuelle medikamenter, avsnitt Opioider.
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Luis Romundstad
I tillegg til at akutt smerte har en viktig signalfunksjon, har den også en beskyttende funksjon ved å redusere aktivitet slik at en skade ikke forverres. I tilhelingsfasen etter en skade (og etter kirurgi) er det i flere uker overfølsomhet både for smertefulle stimuli (hyperalgesi) og for normalt ikke-smertefulle stimuli, som berøring og bevegelse (allodyni). Dette er en nyttig smertereaksjon så lenge det pågår tilheling. Når normal tilheling er oppnådd, har ikke smerten lenger noen meningsfull funksjon. Men sterke akutte smerter etter skade/operasjon kan også ha negative fysiologiske og psykologiske effekter:
Riktig behandling av akutte smerter er derfor viktig, både for å redusere lidelse og for å redusere de mange negative virkningene på viktige kroppsfunksjoner. Optimal smertelindring vil redusere lidelse og komplikasjoner etter skade/kirurgi og legge til rette for tilheling. Ved en rekke tilstander er tidlig mobilisering av pasienten gunstig. En svært viktig gevinst av god smertelindring, er at den letter mobilisering.
Luis Romundstad
Hovedindikasjonsområde er svake til moderate smertetilstander og som «grunnsmøring» i tillegg til opioider ved akutte sterke smerter.
Opioider har oftest god effekt ved akutte, sterke nociseptive smerter. Dosen må titreres til ønsket effekt. Dette gjøres sikrest intravenøst. Opioider kan også administreres intramuskulært eller subkutant. Men merk at subkutant og intramuskulært opioid er uegnet når pasienten er nedkjølt, hypovolemisk eller i annen sjokktilstand. Absorpsjonen vil da være forsinket og usikker. Mer fettoppløselige midler går raskere gjennom blod-hjerne-barrieren og gir raskere innsettende effekt (oksykodon noe raskere enn morfin, alfentanil raskere enn fentanyl). Ved sterke akutte smerter vil et raskere virkende opioid oppleves som mer effektivt enn et opioid som tar opp til 15 minutter før maksimal effekt (som morfin). Det valgte opioid må gis i gjentatte små doser, titrert til pasienten har ønsket effekt uten plagsomme eller alvorlige bivirkninger. Dette kan gjøres ved:
Ved skader og alvorlig sykdom (hjerteinfarkt, akutt abdomen) økes sympatikustonus av smerter; derfor kan smertelindring med opioider gi vasodilatasjon og blodtrykksfall. God intravenøs tilgang må være etablert slik at væskebehandling og ev. pressor kan gis. Skal pasienten transporteres, er det forsvarlig å gi opioid, forutsatt at pasienten gis antiemetisk profylakse og overvåkes under transporten. Ved akutt abdomen kan opioid gis før transport. Om nødvendig kan effekten reverseres med små doser nalokson ved ankomst til sykehus, hvis en frykter maskering av smerter som er av betydning for diagnostikken. I praksis er det sjelden slik at god akutt smertelindring forkludrer diagnostikk.
Sufentanil, alfentanil, remifentanil og fentanyl er potente opioider som brukes i anestesiologisk praksis.
Hos hospitaliserte pasienter: Ta kontakt med anestesilege for om mulig å optimalisere smertebehandlingen. Nerveblokader eller epidural tilførsel av en blanding av lokalanestetikum, opioid og adrenalin er effektive metoder for behandling av akutt smerte og kan i mange tilfeller gjøre pasienten smertefri med minimal sedasjon eller andre opioidbivirkninger. God smertelindring kan i vesentlig grad bidra til å mobilisere og påskynde rehabilitering av pasienten. Perifere nerveblokader brukes i økende grad for smertelindring i sykehus etter kirurgi og skader, særlig på ekstremiteter, men også ved smerter i bukvegg og toraks. Dersom epidural, regional eller perifer blokade ikke lar seg gjøre eller er kontraindisert, er lavdosert ketamininfusjon et alternativ.
I primærhelsetjenesten kan det være vanskelig og upraktisk å gi opioider parenteralt. Da er peroral administrasjon et alternativ. Svake opioider som tramadol og kodein alene gir mindre smertelindring enn paracetamol alene, men som kombinasjonspreparater med paracetamol, er kodein og tramadol mye brukt. Man må imidlertid være oppmerksom på at tramadol har en betydelig serotonerg effekt og kan gi serotonergt syndrom når det kombineres med andre medikamenter med serotonerge egenskaper. Optimalt dosert gir de jevngod analgesi med ibuprofen. Men selv svake opioider gir risiko for tilvenning og uhensiktsmessig bruk, dessuten kan kombinasjonspreparater øke risikoen for paracetamoloverdose. Der man ikke kommer til målet med kombinasjonspreparater med svake opioider eller kombinasjon med et NSAID, kan man gi et kortidsvirkende peroralt opioid som morfinmikstur eller -tabletter, alternativt oksykodon hver 4. time titrert inntil effekt. Peroral opioidbehandling krever like stor årvåkenhet med hensyn på risiko for respirasjonsdepresjon som ved parenteral behandling.
Ved akutte smerter i muskel- og skjelettsystemet kan en lete etter ømme punkter som gir utstrålende smerte ved palpasjon (triggerpunkter). Ved injeksjon av lokalanestetikum via tynn nål og på langs av muskelfibrene, etterfulgt av forsiktig tøyning, kan slike muskelsmerter lindres for kortere tid. Dette må følges opp med strekke- og styrkeøvelser for å gi virkning over tid.
Smerter Kilder, Smerter
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Smerteopplevelsene med langtkommen kreftsykdom inkluderer også psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle komponenter, og det er viktig med en helhetlig tilnærming til pasientene.
Analgetika kan gi effektiv smertelindring. Når man starter smertebehandling, skal man alltid vurdere om man skal rette behandling også mot tumorsykdommen som gir opphav til smertetilstanden. Tumorspesifikk behandling som strålebehandling, cytostatika og av og til glukokortikoider for reduksjon av tumorstørrelse eller reduksjon av tumorødem, kan redusere smerter ved langtkommen kreft.
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Legemiddelbehandling:
Analgetika gir god lindring av smerter hos pasienter med kreft. Når man starter smertebehandling, skal man alltid også vurdere om det skal gis palliativ antitumorbehandling mot kreftsvulsten eller metastaser som gir opphav til smertene, se Legeforeningens Retningslinjer for smertelindring 2009. Ikke-medikamentelle tiltak som avspenning, samtaler og mestringsgruppe kan være nyttige tiltak for pasienter med kreftrelatert smerte. Fysioterapi kan bidra til å bevare funksjon og lindre smerte. Aktuelle tiltak kan være massasje, mobilisering, bevegelsestrening, og spesifikke tiltak mot lymfødem. Men det må presiseres at det er god analgetikaterapi som er hjørnesteinen i behandling av smerter ved langtkommen kreft.
Bruk av fentanyl plaster forutsetter at smerten er stabil. Buprenorfin depotplaster egner seg best til kreftpasienter som tidligere ikke er blitt behandlet med opioider. Merk at dosene er lave i forhold til fentanyl depotplasterdoser. Laveste buprenorfindepotplasterdose (5 μg/time) angis å svare omtrent til 10 mg morfin per os i døgnet eller 40 mg kodein hos en som normalt omdanner kodein til morfin. Det sterkeste buprenorfinplasteret tilgjengelig i Norge (30 μg/time) svarer omtrent til det svakeste fentanylplaster (12 μg/time).
Behandling med metadon er spesialistoppgave og kan forsøkes dersom man ikke har effekt av andre opioider.
Gjennombruddssmerter behandles med opioider med raskere innsettende effekt, som morfin tabletter/mikstur, oksykodon kapsler eller transmukosalt tilført fentanyl (sublingvale tabletter, bukkaltablett, nesespray).
Man bør hvis mulig bruke samme virkestoff både som depotformulering og hurtigvirkende.
Bruk av opioider har konsekevenser for førerkort, se Helsedirektoratets veileder:
Når sterke perorale opioider er trappet opp til et nivå der det kommer alvorlige bivirkninger, må man benytte invasive tiltak.
Opioider parenteralt (når peroralt inntak er umulig): morfin subkutant via smertepumpe, alternativt oksykodon.
Opioider og/eller lokalanestetika intratekalt: Ved intraktabel nevropatisk smerte, kan det være nødvendig med intratekal behandling.
Infusjon av opioid, lokalanestetikum, klonidin, deksmedetomedin eller ketamin er spesialistoppgave for anestesileger.
Smerter Kilder, Smerter
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Nesten 30 % av nordmenn oppgir å ha moderate, sterke eller veldig sterke langvarige smerter. En del av disse har nociseptive smerter, f.eks. artrose, andre har nevropatiske smerter som polynevropatier, mens de aller fleste har trolig idiopatiske/nociplastiske, sammensatte smertetilstander, oftest uspesifikke muskelsmerter. Smerter som følge av ulike typer hodepine, muskelsmerter og ikke minst degenerative muskel- og skjelettplager medfører ofte fast forskrivning av NSAIDs, paracetamol og mer bekymringsfullt tramadol og kodein/paracetamol kombinasjoner. Opioidepedemien i USA har sin årsak i ukritisk forskrivning til pasienter med kroniske ikke-maligne smerter pga. vanlige lidelser. Alle med kroniske smerter, også de med spesifikke nociseptive og nevropatiske smerter som vurderes i forhold til medikamentell behandling, bør derfor vurderes for ikke-medikamentell behandling.
Generelt anbefales ikke å bruke opioider til behandling av langvarige, ikke-maligne smerter. Moderate doser opioider er unntaksvis et alternativ hos selekterte pasienter med svært sterke og langvarige smerter der annen aktuell behandling er forsøkt. Tett oppfølging er en betingelse. Dersom det ikke er tilstrekkelig med moderate doser og opioidforbruket øker markant, plikter man hjelpe pasienten med å trappe ned og evt. seponere.
Fastleger kan søke Helfo om dekning på blå resept for pasienter som trenger opioider til behandling av langvarige og sterke smerter som unntaksvis ikke skyldes kreft. Vedtaket fra Helfo gjelder for alle opioider. Se: Individuell stønad til opioider ved kroniske ikke-maligne smerter. SLV Nytt om legemidler. T. nr. 6/17.
Luis Romundstad
Personer med mindre alvorlige, langvarige smerter bør undersøkes for avklaring av smertens årsak, hvis dette er mulig, samt for kartlegging av smertens innvirkning på pasientens liv. Hvis man konkluderer med at nye utredninger eller inngrep er nytteløse, må man forsøke å hjelpe pasienten med å styre unna "polyfarmasi", skadelige kirurgiske inngrep, ev. dyr alternativ behandling uten vitenskapelig basis. KUPP kampanjen oppfordrer til ikke-medikamentell støtte og behandling, se Relis Kupp, ikke bare i tillegg til, men også som et alternativ til medikamentell behandling. For noen vil rådgivning og informasjon angående smertetilstanden og viktigheten av aktivitet være tilstrekkelig behandling. Andre trenger skifte fokus og rolle fra å være passive mottakere av behandling til aktivt å ta del i behandlingen og selv å gjøre en innsats for å bli bedre av smertene. Ved kroniske smerter må legen hjelpe pasienten med å hjelpe seg selv.
For pasienter med alvorlige langvarige smerter må man ta seg mer tid til å kartlegge pasientens plager, tanker og atferd omkring smertetilstanden. Det er viktig å identifisere frykt, helseangst og verstefallstenkning samt vurdere nedsatt funksjon og annen endret atferd. Pasienter med langvarige, sterke smerter kan ha dramatiske forestillinger og tolkninger som det tar tid å avdekke. Først når dette er gjort, kan man imøtegå og bearbeide pasientens tolkninger av atferd pga. smertene. Målet med denne samtaleterapien er at pasienten skal kunne endre tolkninger av smertene og gjenoppta mange av de funksjonene de hadde før de ble syke. Motiverende intervju, endringsfokusert rådgivning og kognitivt rettede samtaler og livmestringskurs kan hjelpe mange, men en forutsetning for å lykkes er en god og trygg relasjon mellom pasient og lege.
Uavklarte spørsmål om pasientskadeerstatning, uføretrygd eller andre sykdomsbetingede ytelser, vil forsterke den negative effekten smertene har for pasientens livsmestring og vil ofte hindre et godt behandlingsresultat.
Posttraumatisk stress og spesielt traumatiske erfaringer som fysiske, seksuelle og psykiske overgrep tidligere i livet kan gi kroniske smertetilstander mange år senere. Det samme kan traumatiske opplevelser fra krig, terror, tortur og politisk forfølgelse. Avdekking og adekvat terapi ved slike livshistorier vil kunne være viktig ikke-medikamentell behandling. Enkelte studier kan tyde på at "body-mind"-teknikker som oppmerksomt nærvær ("mindfullness") kan dempe smerter.
Pasientene må informeres om at regelmessig fysisk aktivitet har en viss smertelindrende effekt, samtidig som at de står i fare for å få mer smerter og dårligere livskvalitet ved inaktivitet. Videre må de få vite at de i noen grad vil kunne bli bedre hvis de er aktive i sin fritid, og hvis mulig, i hel- eller deltidsjobb. Samarbeid med fysioterapeut for gradvis opptrening kan være nyttig. For å oppnå et godt resultat er det viktig at legen og fysioterapeuten avtaler å benytte samme budskap, begreper og forklaringsmodeller i kommunikasjonen med pasienten. For mange er ikke fullstendig smertefrihet et realistisk mål. Behandlingen må derfor søke å lindre smertene best mulig og å hjelpe pasienten til å mestre livet med smerter.
Luis Romundstad
Mange pasienter som har langvarige smerter har idiopatiske smerter, og de vanligste blant disse er uspesifikke muskel/skjelettsmerter. Spesielt overfor pasienter med langvarige idiopatiske smerter er det viktig å forsikre seg om at pasientene har akseptert at det ikke foreligger forklaringer og/eller funn som en kausal behandling kan rettes inn mot.
Slike smertetilstander skal håndteres og behandles med samtaleterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak (se over). Som hovedregel skal man ikke behandle med analgetika. Legemidler som kan forsøkes som et tillegg er paracetamol og trisykliske antidepressiva i lav dose. Sistnevnte er spesielt indisert ved søvnproblemer. Amitriptylin kan ved sterke smerter fås på blå resept og bør tas ca. 2 timer før sengetid.
Luis Romundstad
Det er viktig å være klar over at det er stor forskjell på prinsippene for bruk av opioider til pasienter med kort livsprognose i forhold til de som må benyttes for pasienter som forventes å leve lenge. WHOs analgetikatrapp, som anbefaler at man alltid skal gå opp til trinn III ved sterke smerter, er forbeholdt kreftrelaterte smertetilstander. Det samme er tilfelle for regelen om at man skal supplere med raskt virkende opioider i tillegg til lengevirkende opioider når det foreligger gjennombruddssmerter.
Disse behandlingsprinsippene er forbeholdt pasienter med kort forventet levetid og bør ikke anvendes ved langvarige, smertetilstander. Ved oppstart av behandling er det viktig å avtale med pasienten om hva som skal være kriterier og mål for langtidsbehandling. Man må evaluere effekten og avslutte behandlingen dersom kriteriene og målene for langtidsbehandling ikke blir oppfylt.
Tradisjonelt har en kreftdiagnose medført at terskelen for å starte opioidbehandling har vært lav. Imidlertid er det slik at de fleste som får en kreftdiagnose er i live etter fem år.
Det vil ofte være galt å starte opoioidbehandling hos kreftpasienter med forventet lang levetid. Smertebehandlingen hos kreftoverlevere og pasienter som lever lenge med sin kreft, bør følge de samme prinsipper som for andre langvarige smerter med ikke-malign årsak.
Nociceptive smerter som følge av degenerative leddlidelser (artrose) er svært utbredt og ofte skaper et farmakologiske dilemmaer hos eldre som også behandles for hjerte-karsykdom. Smertelindring er faktisk den viktigste indikasjonen for ortopedisk protesekirurgi. Behovet for potensielle problematiske analgetika vil ofte forsvinne med protesekirurgi.
Luis Romundstad
Maksimal utnyttelse av ikke-medikamentelle metoder må anvendes sammen med medikamentelle tiltak.
Nortriptylin, amitriptylin eller SNRI i lav til moderat dose (se T20.5.4 pkt IV), alternativt gabapentin eller pregabalin. Gabapentin: Start med 300 mg om kvelden og øk gradvis til 300 mg × 3 med minst 3 dager mellom hver doseøkning. Den effektive dosen er individuell. I første omgang titrerer man dosen opp til f.eks. 1800 mg/døgn fordelt på 3–5 doser. Dosen kan vurderes å økes ytterligere, maksimalt til 3600 mg/døgn. Som for alle antiepileptika må seponering skje gradvis, f.eks. med minst 3 dager mellom hver dosereduksjon pga. faren for kramper. Pregabalin: Startdose 75 mg × 2, lavere for eldre, ev. langsomt økende opp til maksimalt 600 mg/døgn. Karbamazepin har liten effekt i forhold til bivirkningene (unntak: trigeminusnevralgi). Lamotrigin har usikker effekt og potensielt alvorlige bivirkninger, slik at meget langsom økning av dosen er nødvendig.
Også ved nevropatisk smerte kan det unntaksvis være indisert med langvarig opioidbehandling, som regel i tillegg til TCA og/eller gabapentin/pregabalin. Moderate doser opioider er kun et alternativ hos selekterte pasienter med sterke og langvarige nevropatiske smerter der annen aktuell behandling er forsøkt. Tett oppfølging er en betingelse. Dersom det ikke er tilstrekkelig med moderate doser og opioidforbruket øker, må man hjelpe pasienten med å trappe ned og seponere. Selv om opioider helt klart gir bedre smertelindring enn placebo ved perifere nevropatier og postherpetisk nevralgi, er dokumentasjonen på effekt av opioider ved andre typer nevropatiske smerter mangelfull. Se tabeller i kapittelet Avmedisinering.
Lokalbehandling med lokalanestetika eller kapsaicinkrem/ -plaster har en viss effekt i behandlingen av postherpetisk nevralgi (se Herpes zoster og kan ellers forsøkes ved lokalisert nevropatisk smerte, f.eks. allodynisk område på amputasjonsstump. Kan det palperes nevromer (etter amputasjon, andre kirurgiske inngrep eller traumer), kan lokal injeksjon med lokalanestetika og glukokortikoid depotpreparat lindre i en periode.
Smerter Kilder, Smerter
Luis Romundstad
Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008; 101:17.
International Association for the Study of Pain: Terminology updated 2020: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698.
Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021;397(10289):2098-110.
Prevalence of pain in hospitalised cancer patients in Norway: a national survey. Holtan A, Aass N, Nordøy T, Haugen DF, Kaasa S, Mohr W, Kongsgaard UE. Palliat Med. 2007 Jan;21(1):7-13
Fredheim OM, Kvarstein G, Undall E, Stubhaug A, Rustøen T, Borchgrevink PC: Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i norske sykehus. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Sep 20;131(18):
Brunton L, Chabmer B, Knollman B: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw Hill. New York. 2011
Oxford Textbook of Palliative Medicine (4 ed). Edited by Geoffrey Hanks, Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell K. Portenoy. Publisher: Oxford University Press. Print Publication Date: Oct 2009. Published to Oxford Medicine: Mar 2011
Flor H, Turk D.C: Chronic Pain. An Integrated Biobehavioral Approach. IASP press. Seattle. 2011
Nasjonalt kompetansesenter for legemidler til barn. Smertebehandling.
Generell veileder i pediatri: 13. Smerte og sedasjon.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
WHO Smertetrapp. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Se også T21.1.1.2
Retningslinjer for smertelindring. Den norske legeforening. 2009
Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke maligne smerter. Helsedirektoratet 2015; oppdatert 2018.
Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for Vanedannende legemidler 2021 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler.
Romundstad L, Niemi G. Liberal long-term opioid prescription--more pain than gain? Editorial. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60(5): 555-9.
Alam A, Juurlink DN. The prescription opioid epidemic: an overview for anesthesiologists. Can J Anaesth 2016; 63:61.
Levy N, Quinlan J, El-Boghdadly K, et al. An international multidisciplinary consensus statement on the prevention of opioid-related harm in adult surgical patients. Anaesthesia 2021; 76:520.
Thybo KH, Hägi-Pedersen D, Dahl JB, et al. Effect of Combination of Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen vs Either Alone on Patient-Controlled Morphine Consumption in the First 24 Hours After Total Hip Arthroplasty: The PANSAID Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321:562.
Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med 2018; 43:456.
Regional kompetansetjeneste for smerte Metodebok for langvarige smertetilstander Versjon 1.0. 2021 [Available from: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/Regional-kompetansetjeneste-for smerte/Documents/Metodebok%20langvarige%20smerter%20OUS%20v1.0.pdf.
Luis Romundstad
Se også NSAID Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
Generell pediatriveileder: Kap 13. Smerte og sedasjon.
Nyfødtveileder: Kap 18 Smertebehandling, sedering og palliasjon
Opioidanalgetika
Crews KR, Monte AA, Huddart R, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6, OPRM1, and COMT Genotypes and Select Opioid Therapy. Clin Pharmacol Ther. 2021;110(4):888-896. doi:10.1002/cpt.2149
Diakonhjemmet Sykehus, Klinikk for psykisk helse og rus, Senter for psykofarmakologi, Farmakogenetiske analyser.
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(No. RR-1):1–49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6501e1.
Sebastiano Mercadante et al. Opioid switching from and to tapentadol extended release in cancer patients: conversion ratio with other opioids. Curr Med Res Opin. 2013 Jun;29(6):661-6.
Torbjørn Rian et al. Tapentadol vs oxycodone for postoperative pain treatment the first 7 days after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. 2021 Feb 1;162(2):396-404. doi: 10.1097/j.pain.
UK Medicines Information. What are the equivalent doses of oral morphine to other oral opioids when used as analgesics in adult palliative care? 2016.
Camilla Staahl et al. Tapentadol er et nyt stærktvirkende analgetikum med to virkningsmekanismer. Ugeskrift for Læger. 2011.
Craig T Hartrick, Richard J Rozek. Tapentadol in pain management: a μ-opioid receptor agonist and noradrenaline reuptake inhibitor. CNS Drugs. 2011 May;25(5):359-70.
Smertestillende midler
Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part I--evidence assessment. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):S1-S65.
Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part 2--guidance. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):S67-S116.
Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke maligne smerter. Helsedirektoratet. 2015; oppdatert 2018.
Brunton L, Chabmer B, Knollman B: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw Hill. New York. 2011
Fredheim OMS, Skurtveit S, Borchgrevink PC. Utlevering av analgetika til barn før og etter nye anbefalinger om kodein Tidsskr Nor Legeforen 2017; :881-4
Retningslinjer for smertelindring. Den norske legeforening. 2009
Helsedirektoratet: Helsekrav til førerkort
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Fenazon har analgetisk og antipyretisk, muligens også antiinflammatorisk effekt. Gir ikke ventrikkelirritasjon og øker ikke blødningstendensen. Virkningstiden kan være dobbelt så lang som for acetylsalisylsyre og paracetamol. Internasjonalt sett er fenazon nå et lite brukt legemiddel. Også i Norge brukes det lite pga. fare for bivirkninger.
Koffein virker sentralstimulerende hovedsakelig via blokade av adenosin-reseptorer. Dette øker våkenhet og forsinker behovet for søvn og kan redusere utmattelse/tretthet som assosieres med smerte. Den analgetiske effekten er omdiskutert, men kan tenkes å virke analgetisk ved migrene via vasokonstriksjon av cerebrale kar. Koffein har muligens også en viss analgetisk effekt på andre typer hodepine. Det er usikkert om koffein øker den smertestillende effekten av andre analgetika som gis samtidig.
Som for paracetamol. Ikke førstevalgspreparat. Forsøkes av og til mot spinalhodepine, men effekten er mot spinal hodepine er ikke godt dokumentert, se DOI 10.1097.
Fenazon-Koffein/Fanalgin: 1–2 tabletter inntil 3 ganger daglig. Fenazon-Koffein sterke: 1 tablett inntil 3 ganger daglig. Tablettene tas med drikke. Pediatrisk populasjon: Bør ikke gis til barn under 15 år.
Fenazon: Forgiftningsrisikoen er antakelig liten. Beslektede pyrazolonderivater er vist å kunne gi agranulocytose og sentralnervøse bivirkninger. Fare for anafylaktiske reaksjoner. Store doser av fenazon kan farge urinen rød. Kan gi hodepine ved seponering.
Koffein: Nervøsitet, svimmelhet. Når koffein i anbefalte doser kombineres med annet koffeininntak, øker potensialet for koffeinrelaterte bivirkninger som søvnløshet, rastløshet, engstelse, irritabilitet, hodepine, gastrointestinalt ubehag, takykardi, ekstrasystoler, tremor, eksitasjon og insomni.
Fenazon:
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 1,5 g forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: < 3 g forventes ingen symptomer.
Klinikk: Brekninger, somnolens og kramper. Ev. cyanose, nyrepåvirkning og methemoglobinemi.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Se i tillegg også Koffein og koffeinsalter.
Graviditet: Fenazon: Ingen kjent risiko. Koffein: Nyere studier tyder på at koffein øker risikoen for spontanabort og lav fødselsvekt. Totalt koffeininntak bør fortrinnsvis ikke overskride 200 mg per dag (tilsvarer 2 tabletter fenazon-koffein eller ca. 2 kopper kaffe)
Amming: Fenazon: Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes av ammende ved sporadisk bruk i terapeutiske doser. Koffein: Overgang til morsmelk er moderat. Koffein har lang plasmahalveringstid hos spedbarn. 3–5 kopper kaffe daglig ansees som forenlig med amming. Risiko for irritabilitet hos barnet ved høye doser.
Forsiktighet ved ulcus/dyspepsi, nedsatt lever- eller nyrefunksjon, hypertensjon og hjertesykdom. Anbefales ikke til eldre pga. vesentlig langsommere eliminasjon. Forbruket er fallende og i tråd med legemiddelmyndighetenes anbefaling pga. bivirkningsprofil og sikkerhet. I råd om reseptfrie smertestillende på helsenorge.no forfattet av DMP, anbefales ikke bruk av fenazon og ASA ved egenbehandling av smerter.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fenazon: 500 mg Koffein: 100 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fenazon: 1 g Koffein: 100 mg | 20 stk | F | - |
Luis Romundstad
Paracetamol har dels lignende, dels andre mekanismer for smertelindring og febernedsettende virkning enn acetylsalisylsyre (ASA) og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID inkl. koksiber). Paracetamol kan optimalt dosert ha lignende smertelindrende virkning, men har mindre analgetisk effekt enn NSAID når smertene er relatert til uttalt inflammasjon. Pga. mindre bivirkningsbelastning anbefales paracetamol som regel som førstevalg, selv om enkelte høyt doserte NSAID kan gi noe bedre smertelindring enn paracetamol (0,5–1 g x 3 daglig). I motsetning til acetylsalisylsyre og NSAID påvirker ikke paracetamol blodplateaggregasjonen i nevneverdig grad og skader ikke ventrikkelslimhinnen. Den analgetiske effekten er som for NSAID, både via sentrale (bl.a. svak COX-2-hemning og stimulering av serotonerg smertehemning) og perifere mekanismer (bl.a. svak COX-2-hemning i CNS). Den antipyretiske effekten skjer ved påvirkning på varmereguleringssenteret i hypothalamus. Tabletter og mikstur gir likeverdig effekt. Kan også gis som stikkpiller med langsommere innsettende og noe mer usikker effekt. Intravenøs infusjon gir rask og sikker effekt.
Biotilgjengeligheten er 60–100 % ved peroral tilførsel, 30–40 % ved rektal tilførsel. Tas opp i tynntarm og effekten er derfor uforutsigbar/dårlig ved ventrikkelretensjon. Penetrerer blodhjernebarrieren med signifikante konsentrasjoner 20 minutter etter parenteral tilførsel. Responstid 0,5 timer etter peroral tilførsel. Varighet av effekt er doseavhengig, knapt 4 timer etter en dose på 1 g til voksen pasient. Metaboliseres raskt i leveren til inaktive glukuronid- og sulfatkonjugater. En mindre del (3–10 % ved terapeutiske doser) oksyderes via CYP2E1 og CYP3A4 i leveren og nyrene til en reaktiv metabolitt. Denne detoksifiseres normalt ved konjugering til glutation og utskilles etter ytterligere konjugering med cystein og merkaptopurinsyre. Denne metabolitten kan akkumuleres ved overdosering, forårsake irreversibel leverskade, og i verste fall livstruende leversvikt. Aktiv substans (opptil 4 %) og metabolitter utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer. Ved uttalt leversvikt kan halveringstiden øke til ca. 15 timer.
Muskel , skjelettsmerter, hodepine, menstruasjonssmerter, smerter ved traumer, postoperative smerter og kreftsmerter. Fordi optimalt dosert paracetamol tåles godt av de fleste pasienter, bør paracetamol være førstevalg. NSAID eller opioidanalgetika kan legges til paracetamol for å øke og forlenge den smertestillende virkningen når smertene er sterkere enn det paracetamol kan lindre alene. Det er ikke alltid påkrevet å senke feber, men når det er nødvendig å senke høy feber, er paracetamol førstevalg. Pga. den korte virketiden vil pasientens temperatur fort gå opp igjen, ofte ledsaget av plagsomme feberfrysninger. Dose og doseintervall er derfor viktig også ved denne indikasjon for paracetamol.
Toksisitet:
Spedbarn/premature 0–3 måneder: Risikogruppe, kontakt Giftinformasjonen .
Barn 3 måneder–6 år: <170 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne og barn > 6 år: < 150 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer (inntil 12 g, som alltid er toksisk). Ved doser over dette, til sykehus (gjelder barn og voksne). Subakutt og terapeutisk overdosering kan gi forgiftning, og gjentatte overdoser gir særlig økt risiko.
Klinikk: Kvalme, brekninger og magesmerter i løpet av det første døgnet. Pasienten kan også være uten symptomer. Innen 1,5 døgn starter vanligvis tegn på leverskade: Smerter i øvre mageregion, økning i ALAT/ASAT, INR og bilirubin (lett forhøyet INR opptil 1,5 uten ASAT/ALAT-stigning er relativt vanlig og medfører ikke risiko for levernekrose). Innen 3–4 døgn utvikling av maks. levertoksisitet: Leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser og hypoglykemi. Akutt nyresvikt kan også forekomme.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ved akutt overdose (tatt innenfor 1 time) mål serumkonsentrasjonen 4 timer etter inntaket, eller så snart som mulig etter dette. Vurder indikasjon for acetylcystein (se Acetylcystein (antidot)) spesielt ut fra anamnese og sannsynlighet for subakutt forgiftning, men vurder også serumparacetamol og klinikk. Gi acetylcystein ved sannsynlig inntak av toksisk dose. Lav terskel for acetylcystein ved gjentatte inntak eller inntak over flere dager. Følg leververdier og ev. nyrefunksjon. Symptomatisk behandling. Økt acetylcysteindose og eksperimentell tilleggsbehandling kan være aktuelt med store overdoser. Kontakt Giftinformasjonen ved behov. Levertransplantasjon kan bli aktuelt i spesielt alvorlig tilfeller.
Folkehelseinstituttet advarer: Forgiftninger med paracetamol øker blant unge jenter. FHI Nyheter 9. mars 2017. https://fhi.no/nyheter/2017/roper-varsko-om-paracetamolforgiftning-bant-unge-jenter/
Få bivirkninger ved korttidsbruk og i terapeutiske doser. Allergilignende reaksjoner, leukopeni, trombocytopeni og hemolytisk anemi kan forekomme. Risiko for leverskade ved langvarig bruk av store doser. Som for NSAID gir også paracetamol økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner ved høyt forbruk gjennom lang tid. Risikoen er doseavhengig, og den er høyere for røykere. Enkelte pasienter får blodtrykksfall ved rask intravenøs administrering av paracetamol.
Legemiddelrelatert hodepine: Ved langtidsbruk (> 3 mnd.) av paracetamol med inntak annenhver dag eller oftere, kan hodepine utvikles eller forverres. Hodepine utløst av overforbruk (MOH – medication-overuse headache) bør ikke behandles med doseøkning. I slike tilfeller bør paracetamol seponeres i samråd med lege. Se godkjent preparatomtale pkt. 4.4.
Graviditet: Mulig økt risiko for kryptorkisme/testisretensjon hos foster. Ved intoksikasjoner er det høy frekvens av fosterdød og spontanaborter. Pga. mulig teratogen effekt anbefaler legemiddelverket at gravide bruker laveste effektive dose over så kort tid som mulig. Gravide bør oppsøke lege ved smerter som varer mer enn noen få dager.
Amming: Overgang til morsmelk er liten til moderat. Fremdeles førstehåndsvalg blant smertestillende midler til gravide og ammende.
Det må utvises varsomhet ved påviste lever‑ og nyreskader (jfr. overdosering Paracetamol). Forsiktighet hos pasienter i dårlig ernæringstilstand (lavt glutation) og pasienter med mulig eller sikkert redusert levermetabolisme. Ved kronisk alkoholmisbruk og hos pasienter som er i dårlig ernæringstilstand (lavt glutation) er toksiske lever‑ og nyreskader rapportert også ved ordinære døgndoser. NB! Risiko for overdosering ved samtidig bruk av andre paracetamolholdige legemidler (analgetikakombinasjoner). NB! Natriuminnholdet i brusetabletter (hypertoni, hjertesvikt).
Alvorlig leverinsuffisiens.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Advar mot overdosering, spesielt ved kombinasjon av reseptfrie og reseptpliktige legemidler som inneholder paracetamol.
Amar PJ, Schiff ER. Acetaminophen safety and hepatotoxicity--where do we go from here? Expert Opin Drug Saf. 2007 Jul;6(4):341-55. doi: 10.1517/14740338.6.4.341. PMID: 17688378
Saragiotto B T, Abdel Shaheed C, Maher C G. Paracetamol for pain in adults BMJ 2019; 367 :l6693 doi:10.1136/bmj.l6693.
UpToDate. Acetaminophen (paracetamol): Drug information. Dosing Adult. Note: Safety. Lest 24.05.2022.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Paracetamol: 100 mg/1 ml | 30 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, suspensjon | Paracetamol: 250 mg/5 ml | 140 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 10 x 100 ml | C | Blå resept | 177,50 |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 10 x 50 ml | C | Blå resept | 147,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 1 g | 100 stk | C | Blå resept | 96,40 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 300 stk | C | Blå resept | 187,30 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 96 stk | C | Blå resept | 84,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | Blå resept | - |
| Mikstur, oppløsning | Paracetamol: 24 mg/1 ml | 500 ml | C | Blå resept | 249,70 |
| Mikstur, oppløsning | Paracetamol: 24 mg/1 ml | 60 ml | F | - | |
| Smeltetablett | Paracetamol: 250 mg | 12 stk | F | Blå resept | - |
| Stikkpille | Paracetamol: 1 g | 10 stk | F | - | |
| Stikkpille | Paracetamol: 125 mg | 10 stk | F | Blå resept | - |
| Stikkpille | Paracetamol: 250 mg | 10 stk | F | Blå resept | - |
| Stikkpille | Paracetamol: 500 mg | 10 stk | F | - | |
| Stikkpille | Paracetamol: 60 mg | 10 stk | F | Blå resept | - |
| Tablett | Paracetamol: 1 g | 100 stk | C | Blå resept | 96,40 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 10 stk | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,60 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 50 x 1 stk | C | 190,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 10 x 100 ml | C | Blå resept | 177,50 |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 10 x 50 ml | C | Blå resept | 147,90 |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 20 x 10 ml | C | Blå resept | 469,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 25 x 100 ml | C | Blå resept | 389,40 |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml | 25 x 50 ml | C | Blå resept | 315,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Paracetamol: 24 mg/1 ml | 60 ml | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,60 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 300 stk | C | Blå resept | 187,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Paracetamol: 30 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | Blå resept | - |
| Granulat | Paracetamol: 500 mg | 10 x 1 stk | F | - | |
| Mikstur, oppløsning | Paracetamol: 24 mg/1 ml | 60 ml | F | - | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg | 20 stk | F | - |
Luis Romundstad
For mer informasjon og vedrørende kontraindikasjoner og informasjon til pasient, se preparatomtale for respektive preparat.
Kombinasjon av paracetamol og koffein.
Se separate omtaler av paracetamol og koffein f.eks. Koffein og koffeinsalter.
Lette til moderate kortvarige smerter. Ubehag ved feber. Under legekontroll, forebyggende mot komplikasjoner ved høy feber, langvarige hodesmerter og muskel- og leddplager.
Voksne og barn over 12 år (> 40 kg): 1–2 tabletter inntil 3 ganger daglig med et intervall på minst 4 timer. Høyeste enkeltdose er 1 g paracetamol (2 tabletter), maksimal daglig dose er 3 g paracetamol (6 tabletter).
Pediatrisk populasjon: Legemidlet skal ikke brukes av barn under 12 år.
Nedsatt nyrefunksjon: Ved GFR 50–10 ml/min: 1 tablett hver 6. time. Ved GFR < 10 ml/min: 1 tablett hver 8. time.
Se Paracetamol og Koffein.
Overdrevent inntak av kaffe eller te mens man tar tablettene bør unngås. Forøvrig som for paracetamol (se Paracetamol).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml Ibuprofen: 3 mg/1 ml | 10 x 100 ml | C | 1 375,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 650 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 x 1 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 1000 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 30 stk | C | 80,90 | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 50 stk | C | 108,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Koffein: 65 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 250 mg Acetylsalisylsyre: 250 mg Koffein: 50 mg | 20 stk | F | - |
Luis Romundstad
For mer informasjon og vedrørende kontraindikasjoner og informasjon til pasient, se Paracetamol og Acetylsalisylsyre.
Kombinasjon av paracetamol, acetylsalisylsyre og koffein. Koffein forsterker den analgetiske effekten av paracetamol og reduserer symptomer på tretthet for en kort periode.
Se separate omtaler av paracetamol, acetylsalisylsyre og koffein.
Hodepine ved migrene, spenningshodepine. Til voksne og barne over 12 år.
Voksne og barn over 12 år: 1–2 tabletter inntil 3 ganger daglig, med et intervall på minst 4 timer.
Nedsatt nyrefunksjon: Ved GFR 10–50 ml/min: doseringsintervall minst 6 timer, ved GFR < 10 ml/min: doseringsintervall minst 8 timer.
Nedsatt leverfunksjon: Doseringsintervall bør være minst 6 timer.
Se Paracetamol, Acetylsalisylsyre og Koffein.
Bør kun brukes unntaksvis hos pasienter med vedvarende nedsatt nyrefunksjon, med diabetes mellitus, dehydrering, kronisk lavt blodtrykk, traumer eller som behandles med antirevmatiske legemidler. Overdrevent inntak av kaffe eller te mens man tar tablettene bør unngås. For øvrig som for paracetamol og som for ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml Ibuprofen: 3 mg/1 ml | 10 x 100 ml | C | 1 375,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 650 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 x 1 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 1000 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 30 stk | C | 80,90 | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 50 stk | C | 108,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Koffein: 65 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 250 mg Acetylsalisylsyre: 250 mg Koffein: 50 mg | 20 stk | F | - |
Luis Romundstad
For mer informasjon, se Paracetamol og Ibuprofen.
Kombinasjonspreparater med paracetamol og ibuprofen foreligger som tabletter og som infusjonsvæske.
Paracetamol: Virkningsmekanisme for analgetisk effekt er ikke helt klarlagt.
Ibuprofen: Analgetisk, antiinflammatorisk (NSAID) og antipyretisk effekt. Hemmer prostaglandinsyntesen med effekt på COX-enzymer.
Absorpsjon Tabletter Tmaks 10-60 minutter, infusjonsvæske 15 minutter.
Proteinbinding Ibuprofen: 90-99%.
Halveringstid Paracetamol: T1/2 1-3 timer. Ibuprofen: T1/2 1,9-2,2 timer.
Metabolisme Paracetamol metaboliseres i leveren til inaktive glukoronid- og sulfatkonjugater. Ibuprofen metaboliseres i leveren primært via glukuronidering.
Utskillelse Via nyrene.
Tabletter: Midlertidig lindring av akutte smerter forbundet med hodepine (ikke migrene), ryggsmerter, tannsmerter, muskelsmerter og vond hals. Feber.
Infusjonsvæske: Til kortvarig, symptomatisk behandling av akutte, moderate smerter hos voksne der en i.v. administreringsvei er vurdert klinisk nødvendig og/eller når andre administreringsveier ikke er mulig.
Det bør brukes lavest mulig effektive dose i kortest mulig tidsperiode som er nødvendig for å kontrollere symptomene. Til kortvarig bruk. Lege må kontaktes hvis symptomene vedvarer i >3 dager eller forverres, eller ved bruk >3 dager.
Voksne >18 år 1-2 tabletter hver 6. time, etter behov, opptil maks. 8 tabletter i løpet av 24 timer.
Spesielle pasientgrupper
Administrering Tas med eller uten mat, med et fullt glass vann. For å minimere bivirkninger anbefales det at preparatet tas med mat. Tablettene kan deles (delestrek) for å lette svelging, ikke for å dele i like doser.
Kun til i.v. administrering og korttidsbruk i opptil 2 dager. Bivirkninger kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose med kortest mulig varighet for å kontrollere symptomer.
Administrering Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Nøye overvåkning er nødvendig, spesielt mot slutten av infusjonen, uavhengig av administreringsvei. Overvåkningen mot slutten av infusjonen er spesielt viktig ved infusjon via sentralt venekateter for å unngå luftembolisme.
Kliniske studier med Oprixxa® har ikke antydet noen andre bivirkninger enn de som oppstår for paracetamol alene eller ibuprofen alene.
Se paracetamol og ibuprofen.
Graviditet:
Ibuprofen: Ibuprofen hemmer prostaglandinsyntesen og dette kan ha skadelig effekt på svangerskapsforløpet og/eller embryonal/føtal utvikling. Studier indikerer økt risiko for spontanabort, hjertemisdannelser og gastroschisis etter bruk tidlig i svangerskapet. Den absolutte risikoen for kardiovaskulære misdannelser er økt fra <1% til 1,5%. Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Bruk av ibuprofen etter svangerskapsuke 20 kan gi for lite fostervann (oligohydramnion) pga. renal dysfunksjon hos fosteret. Dette kan inntreffe kort tid etter behandlingsstart, men vil vanligvis reverseres ved seponering. I tillegg er det rapportert innsnevring av ductus arteriosus etter behandling i 2. trimester, de fleste tilfeller ble reversert ved seponering. Ibuprofen skal ikke brukes under 1. og 2. trimester, hvis ikke strengt nødvendig. Dersom ibuprofen brukes av kvinner som forsøker å bli gravide, eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være så lav og behandlingsvarigheten så kort som mulig. Det skal vurderes om fostervannsmengden og innsnevring av ductus arteriosus bør overvåkes dersom ibuprofen brukes over flere dager etter svangerskapsuke 20. Ibuprofen skal seponeres dersom redusert mengde fostervann eller innsnevring av ductus arteriosus blir påvist.
Bruk i 3. trimester er kontraindisert, da bruk kan gi kardiopulmonal toksisitet, renal dysfunksjon, mulig forlenget blødningsperiode eller hemming av rieaktivitet og dermed forsinket/forlenget fødsel.
Paracetamol: En stor mengde data på gravide indikerer hverken misdannelser eller toksisitet hos foster eller det nyfødte barnet. Hvis klinisk nødvendig kan paracetamol brukes under graviditet med lavest mulig effektive dose i kortest mulig tid og med lavest mulig frekvens.
Amming: Både ibuprofen og paracetamol utskilles i morsmelk. Ingen skadelige effekter på det diende barnet er kjent. Det er ikke nødvendig å avbryte ammingen for kortvarig behandling med den anbefalte dosen av dette preparatet.
Fertilitet: Anbefales ikke til kvinner som forsøker å bli gravide, da preparatet kan nedsette fertilitet. Hos kvinner som har problemer med å bli gravide, eller som er under utredning for infertilitet, bør seponering av legemidlet vurderes.
Se DMP legemiddelsøk Oprixxa® for oppdatert preparatomtale.
Samtidig bruk med andre preparater som inneholder NSAID, inkl. COX-2-hemmere og doser med ASA >75 mg daglig, bør unngås pga. økt risiko for alvorlige gastrointestinale bivirkninger. Samtidig bruk med andre paracetamolholdige preparater bør unngås pga. økt risiko for alvorlig leverskade. Pasienter som behandles med NSAID over tid, bør få regelmessig legetilsyn for å overvåke bivirkninger.
Nedsatt leverfunksjon: Brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon da paracetamol i høyere doser kan føre til hepatotoksisitet, leversvikt og død. Ved nedsatt leverfunksjon bør leverfunksjonen overvåkes regelmessig. Alvorlig leverreaksjon, inkl. gulsott og fatalt utfall, er rapportert sjeldent ved bruk av ibuprofen. Pasienten bør rådes til å ikke bruke andre paracetamol- eller ibuprofenholdige legemidler samtidig.
Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Bruk av NSAID kan føre til dårligere nyrefunksjon. Dosen bør holdes så lav som mulig, og nyrefunksjonen skal vurderes før behandlingsstart og deretter regelmessig. Samtidig bruk med ACE-hemmere eller angiotensin-reseptorblokkere, antiinflammatoriske legemidler og tiaziddiuretika, øker risikoen for nedsatt nyrefunksjon.
Metabolsk acidose med høyt aniongap (HAGMA): Forsiktighet anbefales dersom paracetamol brukes samtidig med flukloksacillin, pga. en økt risiko for HAGMA, spesielt hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, sepsis, underernæring og andre kilder til glutationmangel (f.eks. kronisk alkoholisme) samt de som bruker maks. antall daglige paracetamoldoser. Nøye overvåkning, inkl. måling av 5-oksoprolin i urinen, anbefales.
Eldre: Eldre som trenger behandling >3 dager, skal oppsøke lege for overvåkning av tilstanden. Brukes med forsiktighet hos eldre, pga økt risiko for bivirkninger, som hjertesvikt, gastrointestinal ulcerasjon og nedsatt nyrefunksjon. Dolerin skal ikke tas av eldre >65 år uten at komorbiditeter og samtidig medisinering vurderes av legen.
Hematologiske effekter: Bloddyskrasier er rapportert sjelden. Regelmessig hematologisk overvåkning bør gjennomgås ved langtidsbehandling med ibuprofen.
Koagulasjonsdefekter: Brukes med forsiktighet ved koagulasjonsdefekter og hos pasienter på antikoagulasjonsbehandling. Ibuprofen kan hemme blodplateaggregering, samt forlenge blødningstid.
Gastrointestinale hendelser: Brukes med forsiktighet hos pasienter med ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, porfyri og vannkopper, da øvre gastrointestinale ulcerasjoner, kraftige blødninger eller perforering er kjent ved bruk av NSAID. Risikoen øker med dose og behandlingsvarighet, og er vanligere hos eldre >65 år. Skal seponeres ved påvist gastrointestinal blødning.
Kardiovaskulære trombotiske hendelser: Bruk av ibuprofen ved høye doser (2400 mg/dag) kan være assosiert med en liten økt risiko for arterielle trombotiske hendelser (som myokardinfarkt eller slag). Pasienter med ukontrollert hypertensjon, hjertesvikt med stuvning (NYHA II-III), etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom eller cerebrovaskulær sykdom, skal bare behandles med ibuprofen etter grundig vurdering, og høye doser (2400 mg/dag) bør unngås. En grundig vurdering må også legges til grunn før oppstart av langtidsbehandling av pasient med risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking), spesielt ved behov for høye ibuprofendoser (2400 mg/dag).
Hypertensjon: NSAID kan gi utbrudd av ny hypertensjon eller forverring. Pasienter som bruker antihypertensiver samtidig med NSAID, kan få nedsatt antihypertensiv respons. Forsiktighet anbefales ved forskriving av NSAID til pasienter med hypertensjon. Blodtrykket bør overvåkes nøye under oppstart av NSAID og deretter regelmessig.
Hjertesvikt: Brukes med forsiktighet hos pasienter med hjertesvikt, da væskeretensjon og ødem er sett.
Alvorlige hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er sett i sjeldne tilfeller ved bruk av NSAID. Disse kan være fatale. De fleste tilfellene oppstår i løpet av 1. behandlingsmåned. Akutt generalisert eksantematøs pustulose (AGEP) er sett ved ibuprofenbruk. Dolerin bør seponeres umiddelbart ved symptomer på alvorlige hudreaksjoner, som utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på hypersensitivitet. Pasienten bør få informasjon om tegn/symptomer på alvorlige hudreaksjoner og om å kontakte lege så snart de oppdager et hudutslett eller andre tegn på overfølsomhet.
Eksisterende astma: Brukes med forsiktighet hos pasienter med astma.
Oftalmologiske effekter: Øyebivirkninger er sett ved bruk av NSAID. Ved synsforstyrrelser bør pasienten gjennomgå en oftalmologisk undersøkelse.
Åndedrettsforstyrrelser: Hos pasienter som lider av eller tidligere har hatt bronkospasme eller allergisk sykdom, kan NSAID utløse bronkospasme.
Systemisk lupus erytematosus (SLE) og blandet bindevevssykdom: Hos pasienter med SLE og blandede bindevevssykdommer, kan det være økt risiko for aseptisk meningitt.
Aseptisk meningitt: Er også sett i sjeldne tilfeller hos pasienter som behandles med ibuprofen.
Nedsatt kvinnelig fertilitet: Preparatet kan gi nedsatt fertilitet hos kvinner, se Graviditet, amming og fertilitet.
Maskering av symptomer på underliggende infeksjoner: Ibuprofen kan maskere symptomer på infeksjon, noe som kan føre til forsinket oppstart av riktig behandling og dermed forverre følgene av infeksjonen. Dette er sett ved bakteriell samfunnservervet lungebetennelse og bakterielle komplikasjoner til varicella. Når ibuprofen brukes til lindring av feber og smerter relatert til en infeksjon, anbefales overvåkning av infeksjonen. Ved behandling utenfor sykehus skal pasienten kontakte lege dersom symptomer vedvarer eller forverres.
Legemiddelutløst hodepine (MOH): Kan oppstå eller forverres ved langvarig bruk (>3 måneder) ved bruk hver 2. dag eller oftere. I slike tilfeller skal bruk seponeres i samråd med lege.
Hjelpestoff: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ibuprofen har generelt ingen negativ påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Men ettersom bivirkninger som fatigue, svimmelhet og synsforstyrrelser kan oppstå ved høye doser, kan evnen til å kjøre bil og bruke maskiner bli nedsatt hos noen pasienter.
Preparatet er ment til korttidsbruk, og bruk anbefales ikke >2 dager. Samtidig bruk med andre NSAID, inkl. selektive COX-2-hemmere, bør unngås. Unngå risiko for overdosering ved å kontrollere at andre legemidler ikke inneholder paracetamol eller NSAID, og observer maks. anbefalt dose.
For utdypende, se oppdatert preparatomtale DMP legemiddelsøk Comboval® pkt 4.4.
Kort nevnes: Kardiovaskulære trombotiske hendelser, nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon, kombinert bruk av ACE-hemmer, angiotensinreseptorantagonist (ARB), antiinflammatorisk legemiddel og tiaziddiuretikum, eldre, hematologiske effekter, anafylaktoid reaksjn, koagulasjonsdefekt, gastrointestinal blødning, sårdannelse eller perforasjon, hypertensjon, hjertesvikt, eksisterende astma, alvorlige hudreaksjoner, oftalmologiske effekter, aseptisk meningitt, maskering av underliggende infeksjon, medikamentoverforbrukshodepine, fertilitet, forstyrrelse i porfyrinmetabolismen og alkohol.
Se oversikt over visse tilstander som kan forverres og som derfor krever varsomhet.
Forsiktighet anbefales dersom paracetamol brukes samtidig med flukloksacillin pga. økt risiko for høyt aniongap (HAGMA), spesielt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, sepsis, underernæring og andre kilder til glutationmangel (f.eks. kronisk alkoholisme), samt hos de som bruker maks. daglige paracetamoldoser. Tett overvåkning, inkl. måling av 5-oksoprolin i urin, anbefales.
Tabletter: Oppbevares ved høyst 30°C og i originalpakningen for å beskytte mot lys.
Infusjonsvæske: Oppbevares ved høyst 25°C. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Paracetamol: 10 mg/1 ml Ibuprofen: 3 mg/1 ml | 10 x 100 ml | C | 1 375,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 650 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 x 1 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Paracetamol: 1000 mg Fenylefrin: 10 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 30 stk | C | 80,90 | |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Ibuprofen: 150 mg | 50 stk | C | 108,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Koffein: 65 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 250 mg Acetylsalisylsyre: 250 mg Koffein: 50 mg | 20 stk | F | - |
Luis Romundstad
Sentralnervesystemet har systemer som hemmer eller forsterker smerteimpulsene som kommer inn til bakhornet i ryggmargen. Disse systemene påvirker hvordan disse sendes videre til hjernen, der de kan bli til en bevisst og emosjonell smerteopplevelse. Opioidreseptorer (μ-,κ-,δ- og «opioid receptor like» ORL1-reseptorer) finnes i nerveceller som har med smertehemningsmekanismene i CNS å gjøre. Endogene opioidligander (endorfin, enkefalin og dynorfin) virker på disse. Felles virkningsmekanismer for opioidanalgetika er at de bindes til opioidreseptorer i sentralnervesystemet og øker aktiviteten i noen av disse endogene smertehemningssystemene. Opioidreseptorer finnes i mange andre celler i det sentrale og perifere nervesystem og gir opphav til andrevirkninger, oftest uønskede bivirkninger.
Man må være oppmerksom på faren for overdiagnostisering av pasienter som får problemer under opioidbehandling for langvarige smerter. Dette fordi de to kriteriene abstinensproblemer og toleranseutvikling utvikles hos alle som bruker opioider daglig over tid, også de som får slik behandling f.eks. i palliativt øyemed. Dessuten er det fare for overdiagnostisering fordi tre av de fire gjenværende kriteriene kan forveksles med atferden til pasienter som fortsatt har sterke smerter til tross for opioidbehandling. Imidlertid er det også slik at sterke smerter ikke er et eksklusjonkriterium for avhengighetssyndrom. Pasienter som både har sterke smerter og er opioidavhengige kan være krevende å behandle. En biopsykososial tverrfaglig tilnærming er ofte nødvendig.
Opioid-panel (CYP2D6, OPRM1, COMT)
Det er individuell variasjon i den smertelindrende effekten av opioider. Noe av denne variasjonen kan være genetisk betinget og relatert til OPRM1-genet som koder for µ-opioidreseptoren, COMT-enzymet og polymorfisme i CYP2D6 som metaboliserer noen opioider. I opioid-panelet analyseres OPRM1, COMT og CYP2D6, og det gis en felles tolkning av hvilken betydning pasientens genvarianter har for forventet effekt, og risiko for bivirkninger av opioider, se Senter for psykofarmakologi, Farmakogenetiske analyser.
CYP2D6: Opioidene kodein og tramadol er prodrugs som omdannes via CYP2D6 til aktive metabolitter. Noen genvarianter av CYP2D6 kan gi tap av enzymaktivitet og manglende omdanning til aktiv metabolitt og dermed manglende effekt av disse opioidene. På den andre siden kan duplikasjon av CYP2D6-genet gi økt omdanning til aktiv metabolitt og økt risiko for bivirkninger/toksisitet av kodein og tramadol. Også oksykodon omdannes til en viss grad via CYP2D6 til en aktiv metabolitt. Men størstedelen av metabolismen går via CYP3A4, slik at varianter av CYP2D6 har mindre betydning for oksykodon. Øvrige opioider metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4. Forekomsten av CYP2D6 med tap av funksjon («poor metaboliser», PM) er 5-10 % hos europeere, mens duplikasjon av CYP2D6 gir økt metabolisme som finnes hos 1-2 %.
OPRM1: En genvariant av OPRM1 (c.118 A>G) gir aminosyrebytte fra asparagin til aspartat (Asn40Asp), som igjen medfører endret funksjon av µ-opioidreseptoren. Pasienter som har G-varianten er i studier vist å ha mindre smertelindrende effekt av opioider, og kan trenge høyere doser for å oppnå smertelindring. Spesielt gjelder dette de som er homozygote med GG-genotype. Varianter av OPRM1-genet er hovedsakelig vist å ha betydning for dosebehovet ved akutt/postoperativ smertebehandling. Forekomsten av OPRM1 118A>G er ca. 16% hos europeere, 39% hos asiatere og 1% hos afrikanere.
I tillegg analyseres en sjeldnere variant, OPRM1 c.541 C>T, som gir aminosyreendring fra arginin til cystein i posisjon 181 (Arg181Cys). Denne endringen har stor klinisk konsekvens. Pasienter som har homozygot T/T-genotype har manglende funksjon av µ-opioidreseptoren, og er dermed svært vanskelige å smertelindre med opioider. De heterozygote (C/T) har sterkt nedsatt funksjon av reseptoren. Forekomsten av disse genotypene er estimert til henholdsvis 1 av 10000 og 1 av 100.
COMT: Enzymet COMT (catechol-O-methyltransferase) metaboliserer dopamin, adrenalin og noradrenalin. Dopamin påvirker regulering av µ-opioidreseptorer i hjernen. En vanlig genvariant av COMT, Val158Met (rs4680), er vist å påvirke aktiviteten til COMT-enzymet slik at dopaminmetabolismen endres. Endret dopaminmetabolisme medfører en endret regulering av µ-opioidreseptorer i hjernen (sensitivitet og antall) som igjen kan påvirke smertelindring. Pasienter som har G/G-varianten er vist å ha lavere respons på opioider enn pasienter med A/G eller A/A-varianten, og kan ha behov for høyere doser for å oppnå smertelindring.
Se CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) sine retningslinjer for CYP2D6, OPRM1 and COMT genotyper og utvalgte opioidbehandlinger PMID: 33387367.
Det er svært mange faktorer som har betydning for smertefølsomhet og effekt/manglende effekt av smertelindrende medisin. Toleranseutvikling utvikles etter kort tids bruk av opioider og er en hyppig årsak til at opioider «ikke virker». Ved slik bortfall av effekt over tid, og/eller behov for stadig høyere doser, er det ikke relevant med farmakogenetisk analyse.
Overdoseringsavsnittet nedenfor er en generell omtale som ikke nødvendigvis gjelder for alle legemidler i gruppen. Teksten er hentet inn i de individuelle omtalene der den er relevant, og er i flere tilfeller supplert av konkret informasjon om det enkelte legemiddel.
Se derfor de individuelle omtalene for informasjon om overdosering.
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Opioide analgetika kan fremkalle hypotoni («floppy infant syndrome»), respirasjonsdepresjon, nedsattsugeevne eller gi lettere psykomotorisk påvirkning av det nyfødte barn. Brukt over lengre tid kan de gi abstinensreaksjoner etter fødselen. Uheldige effekter på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Ved bruk av gjentatte doser under amming er det risiko for legemiddeleffekt på det brysternærte barnet. Dette gjelder spesielt hvis barnet i tillegg har vært eksponert i tredje trimester eller er < 2måneder gammel. Ved langtidsbruk bør barnet observeres for døsighet, dårlig sugeevne og hypotoni. Sedasjon, apné, cyanose og bradykardi er blitt rapportert hos brysternærte barn. Langtidseffekter på kognitiv og psykomotorisk utvikling kan ikke utelukkes. Ved akutte sterke smerter hos den ammende kvinnen er korttidsbehandling med opioide analgetika trygt og antagelig mindre uheldig for mor og barn enn sterke smerter som ikke lindres.
Crews KR, Monte AA, Huddart R, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6, OPRM1, and COMT Genotypes and Select Opioid Therapy. Clin Pharmacol Ther. 2021;110(4):888-896. doi:10.1002/cpt.2149
Diakonhjemmet Sykehus, Klinikk for psykisk helse og rus, Senter for psykofarmakologi, Farmakogenetiske analyser.
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(No. RR-1):1–49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6501e1.
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Morfinderivat med analgetisk, antitussiv og en viss sedativ effekt. Kodein brukes vanligvis i kombinasjonspreparater med paracetamol. Kodein har en liten affinitet til opioidreseptorer. Den analgetiske virkningen skyldes derfor overveiende omdannelse ved O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6. Metabolismegraden er genetisk betinget: Rask/langsom.
Ca. 10 % av befolkningen omdanner kodein langsomt til morfin og har derfor mindre virkning.
Noen har arvelige varianter av leverenzymene som omdanner kodeinet svært hurtig. Dette kan selv ved normale doser føre til pustestopp. Ved å erstatte kodein med morfin (peroralt) får man sikrere kontroll med virkningen av en gitt dose.
Kodein og dets metabolitter kan være tilstede i morsmelk i meget lave doser.
For mer informasjon, se også Opioidanalgetika.
Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral og rektal tilførsel. Responstid 30–60 minutter. Virketid 4–6 timer, doseavhengig. Metaboliseres i leveren, hovedsakelig ved glukuronidering, mest til inaktive metabolitter. Ca. 10 % metaboliseres via CYP2D6 til morfin og via CYP3A-isoenzymer til norkodein, begge aktive substanser. Utskilles hovedsakelig via nyrene, i fri konjugert form: kodein 70 %, norkodein 10 %, morfin 10 %, normorfin 4 %, hydrokodon 1 %. Halveringstiden er 2–4 timer.
Voksne > 18 år: Tørrhoste og annen uproduktiv hoste. Smertestillende ved moderate til sterke smerter.
Barn og ungdom < 18 år: Ikke godkjent for bruk. Se Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, Alternativ til kodein til barn med smerter 23.09.2015 og DMP.
Merk: Kodein i kombinasjonspreparater med paracetamol er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi på grunn av søvnapné.
Toksisitet: Spedbarn: Lege/sykehus ved alle inntak.
Barn over 1 år: < 3 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer. Risiko for alvorlig respirasjonsdepresjon ved doser > 5 mg/kg. 20 mg i løpet av 24 timer til spedbarn (3 kg) ga alvorlig og 30 mg til barn 11 måneder ga lett forgiftning.
Voksne (ikke tilvendt): 640 mg ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Se Opioidanalgetika nedenfor. I tillegg erytem og ansiktsødem.
Behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Fra omtale av Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
De vanligste er kvalme, munntørrhet, døsighet og obstipasjon i likhet med de andre opioidanalgetika. Kvalmen er ofte mest uttalt når pasienten er i bevegelse. Respirasjonsdepresjon. Øker tonus i glatt muskulatur og kan gi smerter pga. galleveiskolikksmerter.
Graviditet: Ingen kjent risiko under graviditet.
Amming: Ammende skal ikke bruke kodeinholdige preparater. Dersom ammende har fått i seg kodeinholdige preparater, må diebarnet observeres med tanke på slapphet og sedasjon. Se Graviditet og amming K om kvinner med ultrarask genotype av CYP2D6 der hurtig omdannelse av kodein til morfin kan påvirke barnet. Se ellers Opioidanalgetika.
FDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming ikke er anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos spedbarn som ammes. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, redusert sugekraft eller alvorlige respirasjonshemming som i verste fall kan være dødelig.
Risiko for feilbruk og misbruk. Kodeinholdige preparater er de mest brukte opioide analgetika i Norge. En liten del av dette representerer et overforbruk i forhold til smertelindring som kan oppnås med kodein. Enkelte omdanner kodein svært raskt til morfin og risikerer derfor betydelig forsterket effekt.
Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvnapné eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017 eller Direktoratet for medisinske produkter.
Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapné eller av ammende kvinner.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Rekvirert dose må ikke overstiges. Trafikkfarlig. Fare for paracetamoloverdosering ved bruk av kombinasjonspreparatene, særlig ved samtidig bruk av andre paracetamolholdige preparater, både reseptfrie og reseptpliktige.
Nasjonalt kompetansesenter for legemidler til barn: Alternativer til kodein ved smertebehandling av barn.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kodein: 25 mg | 20 stk | B | Blå resept | 144,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Kodein: 8 mg/1 ml | 200 ml | B | - |
Luis Romundstad
For utfyllende legemiddelomtale, se kodein og paracetamol.
Voksne: 30–60 mg kodein peroralt, ev. rektalt, hver 4.–8. time, tilsvarer 0,4–1 g paracetamol per dose. Se Førerkortforskriften Kap 14 § 36.
Barn: Ved sterke akutte smerter: > 40 kg (> 12 år): 30 mg kodein som tablett/brusetablett eller stikkpille inntil x 4 daglig. Kodeinholdige preparater er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapne. Anbefalt behandlingstid hos barn over 12 år er maksimalt 3 dager. Til barn < 12 år som har behov for noe mer enn paracetamol, vil alternativet være et NSAID eller morfin dråper/mikstur. På sykehus der man kan overvåke pasientens respirasjon og våkenhet bedre, vil man ofte velge å gi titrerte doser opioider parenteralt også til barn.
Se Kodein og Paracetamol.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 10 stk | B | Blå resept | 94,40 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 100 stk | B | Blå resept | 224,30 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 20 stk | B | Blå resept | 108,80 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 50 stk | B | Blå resept | 142,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Kodein: 2.5 mg Paracetamol: 37.5 mg | 10 stk | B | - | |
| Stikkpille | Kodein: 5 mg Paracetamol: 75 mg | 10 stk | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 10 stk | B | Blå resept | 104,10 |
| Tablett | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 10 stk | B | Blå resept | 87,70 |
| Tablett | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 100 stk | B | Blå resept | 246,10 |
| Tablett | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 100 stk | B | Blå resept | 246,10 |
| Tablett | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 20 stk | B | Blå resept | 115,30 |
| Tablett | Paracetamol: 400 mg Kodein: 30 mg | 50 x 1 stk | B | Blå resept | 153,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Paracetamol: 800 mg Kodein: 60 mg | 10 stk | B | Blå resept | 110,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 20 stk | B | Blå resept | 108,60 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 10 stk | B | Blå resept | 94,40 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 100 stk | B | Blå resept | 224,30 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 20 stk | B | Blå resept | 108,80 |
| Tablett | Paracetamol: 500 mg Kodein: 30 mg | 50 stk | B | Blå resept | 142,10 |
Luis Romundstad
For mer informasjon, se også Opioidanalgetika.
Prodrug til et svakt opioidanalgetikum. En metabolitt er μ-agonist. Den analgetiske effekten kommer sent (ca. 1 time etter peroralt inntak), men den varer noe lenger enn for kodein. Som for kodein er ca. 10 % av befolkningen langsomme omdannere av tramadol til aktiv metabolitt og har liten analgetisk virkning. Tramadol er en racemisk blanding, og enantiomerene har en hemmende effekt på reopptaket av serotonin og noradrenalin, noe som kan hende kan medvirke til den analgetiske effekten. Denne effekten gir også risiko for serotonergt syndrom. Derfor skal tramadol ikke kombineres med MAO-hemmere, TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Kombinasjon med karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og den smertelindrende effekten. Statens Legemiddelverks sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang fraråder bruk av tramadol til pasienter > 65 år pga. fare for alvorlige bivirkninger.
Selv om tramadol er et svakt opioid, er det som ved alle opioider fullt mulig å bli avhengig av det. Prinsippene ved forskrivning og administrasjon må derfor være de samme som for andre opioider. Det vil si at tramadol er ment brukt ved akutte sterke smerter, og bør unngås ved langvarige ikke-maligne smerter.
Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 85–90 % ved tilførsel av depottabletter. Initial responstid 1 time. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2B6, CYP2D6 og CYP3A4 og ved glukuronidkonjugering, demetylering og sulfatering. Aktiv metabolitt. Utskilles via nyrene, 30 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 6 timer.
Se Farmakogenetikk, avsnitt CYP2D6 under Opioidanalgetika.
Moderate akutte og kroniske smerter. Til voksne og barn > 12 år.
Voksne og barn > 12 år: Inntil 100 mg × 4. Alternativt OD 400 mg × 1.
Depottabletter: 100–200 mg x 2. Tramagetic OD depottabletter: 150–400 mg x 1. Maks 400 mg per døgn.
Toksisitet: Store individuelle variasjoner. Toksisiteten potenseres av andre agens som påvirker CNS. Toleranseutvikling.
Spedbarn (under 1 år): Til sykehus. Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. 50 mg til 1-åring ga lett, 100 mg til 2-åring ga etter kull ingen, 100 mg (rektalt) til barn 5 uker (27 mg/kg) og 100 mg (rektalt) til barn 6 måneder ga alvorlig forgiftning.
Voksne: Inntil 600 mg ga ingen eller lett, 600 mg–2 g ga lett til moderat og mer enn 2 g ga moderat til alvorlig forgiftning. Doser over 1,5 g gir økt risiko for kramper (finnes enkeltstående kasus med kramper ved lavere doser).
Klinikk: Kvalme, obstipasjon, munntørrhet, CNS-depresjon, miose, kramper og hypotensjon. Respirasjonsdepresjon er mindre vanlig, men forekommer ved store doser (> 4 g til voksne). Ev. serotonergt syndrom.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson kan være nødvendig (noe kortere halveringstid for nalokson enn for tramadol). Øvrig symptomatisk behandling.
Graviditet: Dyrestudier med tramadol viste ved svært høye doser effekter på organutvikling, bendannelse og neonatal mortalitet. Teratogene effekter er ikke sett. Tramadol går over i placenta. Sikkerhet ved bruk under graviditet er ikke klarlagt, da human erfaring er utilstrekkelig. Bør ikke brukes ved graviditet. Tramadol administrert før eller under fødsel påvirker ikke livmorsammentrekningene. Hos nyfødte kan det medføre forandringer i respirasjonsfrekvensen. Disse forandringene er vanligvis ikke klinisk relevante. Kronisk bruk under svangerskapet kan føre til neonatale seponeringssymptomer.
Amming: Ca. 0,1% av dosen skilles ut i human morsmelk. I den umiddelbare postpartumperioden tilsv. dette i gjennomsnitt 3% av morens vektjusterte dose, ved orale daglige doser på inntil 400 mg. Preparatet bør ikke brukes under amming, eller alternativt, bør amming stoppes under behandling. Ved én enkelt tramadoldose er det vanligvis ikke nødvendig å avbryte ammingen. FDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming er ikke anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos det ammende spedbarn. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, problemer med amming eller alvorlige pusteproblemer som kan føre til død.
Fertilitet: Dyrestudier og overvåkning etter markedsføring har ikke vist effekt på fertilitet.
Hodeskader med økt intrakranielt trykk. Betydelig nedsatt lever- og nyrefunksjon. Krampetendens. Sjokktilstander. Bør ikke brukes sammen med TCA, SSRI, SNRI. Bør unngås hos alkohol- og legemiddelmisbrukere. Risiko for feilbruk og misbruk hos ca. 10 % av langtidsbrukere. Brukes med forsiktighet til eldre da disse er særlig utsatt for bivirkninger som forvirring og synsforstyrrelser. Disse nevrologiske bivirkningene kan trolig føre til mer ubalanse/ustøhet/falltendens.
Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvnapné eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017.
Pågående behandling med MAO-hemmere og i 2 uker etter avsluttet slik behandling.
Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapné. Ref. FDA Safety Announcement 20.04.2017.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 100 stk | B | Blå resept | 149,30 |
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 20 stk | B | Blå resept | 87,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 100 mg | 100 stk | B | Blå resept | 243,30 |
| Depottablett | Tramadol: 100 mg | 20 stk | B | Blå resept | 112,60 |
| Depottablett | Tramadol: 150 mg | 100 stk | B | Blå resept | 334,90 |
| Depottablett | Tramadol: 150 mg | 20 stk | B | Blå resept | 138,90 |
| Depottablett | Tramadol: 200 mg | 100 stk | B | Blå resept | 377,20 |
| Depottablett | Tramadol: 200 mg | 20 stk | B | Blå resept | 164,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 100 stk | B | Blå resept | 149,30 |
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 20 stk | B | Blå resept | 87,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Tramadol: 100 mg/1 ml | 50 ml | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 100 stk | B | Blå resept | 149,30 |
| Kapsel, hard | Tramadol: 50 mg | 20 stk | B | Blå resept | 87,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Tramadol: 100 mg/1 ml | 50 ml | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Tramadol: 100 mg/1 ml | 30 ml | B | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tramadol: 50 mg/1 ml | 20 x 1 ml | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 200 mg | 98 stk | B | Blå resept | 663,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 150 mg | 100 x 1 stk | B | Blå resept | 641,- |
| Depottablett | Tramadol: 200 mg | 100 x 1 stk | B | Blå resept | 675,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 100 mg | 20 x 1 stk | B | Blå resept | 130,90 |
| Depottablett | Tramadol: 150 mg | 20 x 1 stk | B | Blå resept | 154,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Tramadol: 100 mg/2 ml | 5 x 2 ml | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 75 mg | 56 stk | B | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tramadol: 150 mg | 60 stk | B | - |
Luis Romundstad
For utfyllende legemiddelomtale, se tramadol og paracetamol.
Voksne: Startdose 2 tabletter. Maks 8 tabletter i døgnet.
Tramadolholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år, se kodein.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tramadol: 37.5 mg Paracetamol: 325 mg | 20 stk | B | Blå resept | 118,90 |
| Tablett | Tramadol: 37.5 mg Paracetamol: 325 mg | 60 stk | B | Blå resept | 179,40 |
Luis Romundstad
Luis Romundstad
Buprenorfin er en μ-opioidagonist og en svak κ- og δ-antagonist.
For mer informasjon, se Opioidanalgetika
For buprenorfin–nalokson (Suboxone SPC) se Buprenorfin–nalokson.
Biotilgjengeligheten er 100 % ved intramuskulær tilførsel, ca. 30 % ved sublingval og 15% ved transdermal tilførsel. Responstid ved intramuskulær tilførsel er 15–30 minutter og ca. 30 minutter ved sublingval tilførsel. Maks effekt av plaster etter 3 dager. Virketid 4–6 timer, 7 dager for plaster. Førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4. Noe aktiv hovedmetabolitt, norbuprenorfin. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, men også ca. 30 % via nyrene. Er gjenstand for enterohepatisk sirkulasjon. Halveringstiden for buprenorfin er tofasisk; initialt 2 timer, terminalt 20–25 timer. Halveringstiden for hovedmetabolitt er 34 timer.
Buprenorfin har både antagonistisk og agonistisk virkning. Pasienter som bruker buprenorfin plaster vil ha effekt av morfin ved en akutt smerte. Det er rapportert at enkelte pasienter som bruker andre opioider kan få abstinenssymptomer ved tilførsel av buprenorfin, forenlig med dets partielle antagonist-egenskaper.
I tillegg til buprenorfin inneholder implantatformuleringen etylenvinylacetatkopolymer. Se SPC.
Depotplaster er beregnet på behandling av langvarig smerte av moderat styrke, spesielt hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med opioidanalgetika. De lave buprenorfindosene egner seg ikke til behandling av meget sterke smerter hos kreftpasienter eller hos pasienter som tidligere har brukt opioidanalgetika.
Resoribletter og parenteralt: Akutte nyresteinsanfall og gallesteinsanfall. Postoperative smerter og kreftsmerter.
Implantat: Vedlikeholdsbehandling for opioidavhengighet hos klinisk stabile voksne som ikke krever >8 mg/dag med sublingval buprenorfin, innen en ramme av medisinsk, sosial og psykologisk behandling.
Substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (Buvidal, Subutex), se Buprenorfin (opioidavhengighet).
Substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet er en spesialistoppgave.
Døsighet, svimmelhet, svetting, munntørrhet og kvalme er de vanligste bivirkningene, særlig uttalt hos ambulante pasienter. Obstipasjon. Kombinasjon med andre sederende sentraltvirkende midler vil gi økt sedasjon som for andre opioider. Buprenorfin kan som alle μ-reseptoragonister gi respirasjonsstans. Midlet har en sterk binding til opioidreseptorene, og vanlige opioidantagonister (f.eks. nalokson i vanlige doser) er bare delvis virksomme. Virkningen av doksapram (anbefalt av produsenten) kan være for kortvarig. Ved uttalt respirasjonsdepresjon bør assistert/kontrollert ventilasjon gis inntil egenrespirasjon er tilstrekkelig. Depotplasteret kan gi lokal hudirritasjon.
Lokal hudirritasjon av plaster.
Implantat: Se SPC.
Toksisitet: Store individuelle variasjoner. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Toleranseutvikling.
Barn: < 0,2 mg forventes ingen eller lette symptomer. 4 mg til 2½-åring ga etter kull moderat forgiftning.
Voksne: 16 mg (delvis sublingvalt) ga etter ventrikkeltømming lett til moderat forgiftning.
Klinikk: Svimmelhet, svette, miose, munntørrhet, kvalme og obstipasjon. Eufori, hallusinasjoner. Bradykardi og hypotensjon. Respirasjonsdepresjon og CNS-depresjon (ofte langsomt innsettende og mindre uttalt sammenlignet med morfin, men lengre varighet).
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Nalokson i normal dose har begrenset effekt på respirasjonsdepresjon, men store doser kan forsøkes. Øvrig symptomatisk behandling.
Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Risiko for mennesker er ukjent. I siste del av graviditeten kan buprenorfin indusere respirasjonsdepresjon hos det nyfødte barnet selv etter kort tids bruk. Langvarig bruk av buprenorfin i løpet av de siste 3 månedene av graviditeten kan gi abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (f.eks. hypertoni, neonatal tremor, neonatal uro, myoklonus eller kramper). Syndromet er vanligvis forsinket i flere timer til flere dager etter fødselen. Neonatal overvåkning i flere dager mot slutten av graviditeten bør vurderes for å forebygge risiko for respirasjonshemming eller abstinenssyndrom hos nyfødte..
Amming: Buprenorfin og dets metabolitter går over i morsmelk. Preparatet skal derfor ikke brukes under amming. Nalokson: Overgang i morsmelk er ukjent.
Fertilitet: Reduksjon i fertilitet hos hunndyr er sett ved høye doser, ukjent effekt hos mennesker.
Døsighet potenseres ved kombinasjon med alkohol og andre sentralt dempende legemidler. Misbrukspotensial som for sterkere opioidanalgetika. Selv om buprenorfin i lave doser er et relativt svakt opioid, er buprenorfin i Norge plassert i utleveringsgruppe A fordi de sublingvale tablettene ble misbrukt ved oppløsning og injeksjon.
Implantat: Se SPC.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Implantat: Se SPC.
Buprenorfinimplantat (Sixmo): Se beslutning 13.12.2021.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Buprenorfin: 10 mikrog/1 time | 4 stk | A | Blå resept | 230,70 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 15 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 322,80 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 20 mikrog/1 time | 4 stk | A | Blå resept | 392,60 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 30 mikrog/1 time | 4 stk | A | Blå resept | 534,10 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 5 mikrog/1 time | 4 stk | A | Blå resept | 171,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Buprenorfin: 10 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 230,70 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 15 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 322,80 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 20 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 392,60 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 30 mikrog/1 time | 4 stk | A | Blå resept | 534,10 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 5 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 171,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Buprenorfin: 0.2 mg | 50 stk | A | Blå resept | 173,40 |
| Sublingvaltablett | Buprenorfin: 0.4 mg | 50 stk | A | Blå resept | 293,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Buprenorfin: 70 mikrog/1 time | 8 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Buprenorfin: 10 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 230,70 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 15 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 322,80 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 20 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 392,60 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 30 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 534,10 |
| Depotplaster | Buprenorfin: 5 mikrog/1 time | 4 x 1 stk | A | Blå resept | 171,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Buprenorfin: 0.2 mg | 50 stk | A | Blå resept | 173,40 |
| Sublingvaltablett | Buprenorfin: 0.4 mg | 50 stk | A | Blå resept | 293,80 |
Luis Romundstad
For mer informasjon se også Opioidanalgetika
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Vanlig dosering er angitt under de enkelte legemidlene. Se også tabell 1 Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid. Det er vanskelig å angi doseintervall, og rettesnor ved akutte smerter må være å dosere etter behov (titrere). NB! En del av de angitte perorale dosene er relativt mindre enn de parenterale, da graden av smerte bør påvirke valg av administrasjonsform.
Se tabellen Forslag til nedtrappingsskjema for sterke opioider.
Se også G12 O. Respirasjonsdepresjon kan reverseres med nalokson. Hos pasienter som har vært smertebehandlet i lengre tid med opioider, bør nalokson i fortynnet løsning brukes, med titrering (0,05–0,1 mg av gangen til voksne) til akseptabel respirasjonsfrekvens. Fraksjonert dosering etter behov er ønskelig fordi større doser også opphever opioidenes gunstige virkninger (analgesi, sedasjon). Gjentatte naloksondoser kan være nødvendig etter respirasjonsdepresjon, da nalokson har kortere virkningstid enn de fleste opioidene. Etter store opioiddoser kan større naloksondoser være nødvendig. I enkelte tilfeller med overdosering av opioider med lang halveringstid slik som metadon, kan det bli behov for nalokson infusjon i flere dager.
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se Eldre og legemidler og tabellen START pkt K.
Luis Romundstad
Potent, korttidsvirkende, syntetisk μ-reseptor agonist.
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Som opioidkomponenten i generell anestesi, eller i et analgosedasjons-regime ved intensivsedasjon. Som analgesi ved små, korte, men smertefulle inngrep.
Felles for Sterke opioidagonister:
Responstiden er 2 minutter ved intravenøs tilførsel, 5 minutter ved intramuskulær tilførsel. Virketid 10 minutter gitt intravenøst, 60 minutter gitt intramuskulært. Metaboliseres i leveren ved CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 1–3 timer.
Spesialistoppgave. Se godkjent preparatomtale.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Relativt kort virketid. Høypotent opioidanalgetikum.
Klinikk og behandling: Som for fentanyl.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se godkjent preparatomtale.
Graviditet: Alfentanil er et opioid analgetikum og skal ikke brukes i andre fødselsfase og ved for tidlig nedkomst fordi det kan gi neonatal respirasjonsdepresjon hos barnet. Ved langvarig behandling av moren med opioider ved graviditet er det sett neonatal abstinens som kramper, irritabilitet, brekninger og økt dødelighet. Preparatet skal bare brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko, og hvis opioidbruk kreves for en lengre periode hos en gravid kvinne, skal pasienten informeres om risikoen for neonatal opioidabstinenssyndrom. Intravenøs administrasjon under fødsel (inkludert keisersnitt) er ikke anbefalt fordi alfentanil passerer placenta og kan hemme spontanrespirasjon i nyfødtperioden. Dersom alfentanil likevel gis må assistert ventilasjon være lett tilgjengelig for bruk ved behov. En opioidantagonist til barnet skal alltid være tilgjengelig. Da halveringstiden til opioidantagonisten kan være kortere enn halveringstiden til alfentanil, kan det være nødvendig med gjentatt administrasjon av opioidantagonisten.
Amming: Alfentanil går over i morsmelk. Derfor er det ikke anbefalt å amme de første 12 timene etter administrering av alfentanil. Melk som er pumpet i denne perioden, bør kastes.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | 448,30 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | 144,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | 448,30 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | 144,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 5 x 10 ml | A | 254,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Alfentanil: 0.5 mg/1 ml | 5 x 2 ml | A | 102,20 |
Luis Romundstad
Biotilgjengeligheten er ca. 50 % ved bruk av sugetablett, opp til 90–100 % ved transmukosal tilførsel. Absorpsjonen ved transdermal tilførsel er temperaturavhengig og øker ved stigende kroppstemperatur. Responstiden er 5–15 minutter ved peroral tilførsel, 12–24 timer ved transdermal tilførsel. Virketid 1–2 timer ved parenteral tilførsel, opp til 72 timer ved transdermal tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4. Inaktive metabolitter. Metabolitter og 10 % umetabolisert utskilles via nyrene. Halveringstiden ved korttidsbruk er 3–4 timer, etter lengre tids bruk er den forlenget. Ved nasal administrasjon er maks. serumkonsentrasjon 12-15 minutter og halveringstid 3-4 timer.
Merk: Bruk av fentanyl hos barn er en kompleks medisinsk beslutning som bør gjøres av erfarne medisinske fagpersoner.
Felles for Sterke opioidagonister:
Toksisitet: Terapeutisk dosering av sugetabletter eller plaster med høy styrke har gitt alvorlig forgiftning. Svelging av plaster kan gi alvorlig og langvarig forgiftning. Voksne (ikke-brukere): 15 μg/kg intravenøst og 25 μg/time (plaster) ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Respirasjonsdepresjon, apné og CNS-depresjon. Bradykardi og hypotensjon. Miose. Muskelrigiditet (som kan hindre ventilasjonen), myoklonier. Ev. uro og eksitasjon. Kvalme og brekninger.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull sjelden indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson kan være nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn fentanyl). Alvorlig rigiditet kan kreve muskelrelaksering og ev. respiratorbehandling. Øvrig symptomatisk behandling.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Se Opioidanalgetika Graviditet Amming:Parenteral tilførsel: Overgang til morsmelk er liten. Kan brukes av ammende ved engangsdosering eller dosering over kort tid. Noen anbefaler likevel at amming utsettes til 6 timer etter eksponering. Depotplaster: Overgang til morsmelk er moderat. Observer barnet for farmakologiske effekter.
Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev(2014) om potensialet for livstruende skader fra utilsiktet eksponering for transdermalt fentanyl (depotplaster).
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Se SPC for respektive preparat.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 100 mikrog | 10 stk | A | Blå resept | 764,60 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 100 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 173,80 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 200 mikrog | 10 stk | A | Blå resept | 800,40 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 200 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 281,10 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 300 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 286,20 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 400 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 286,20 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 600 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 455,90 |
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 800 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 496,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Fentanyl: 100 mikrog | 30 stk | A | Blå resept | 2 173,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sugetablett | Fentanyl: 800 mikrog | 3 x 1 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Fentanyl: 100 mikrog/1 time | 10 stk | A | - | |
| Depotplaster | Fentanyl: 12 mikrog/1 time | 10 stk | A | - | |
| Depotplaster | Fentanyl: 25 mikrog/1 time | 10 stk | A | - | |
| Depotplaster | Fentanyl: 50 mikrog/1 time | 10 stk | A | - | |
| Depotplaster | Fentanyl: 75 mikrog/1 time | 10 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 10 x 10 ml | A | 273,40 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 10 x 2 ml | A | 118,80 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 50 ml | A | 166,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 10 x 10 ml | A | 273,40 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 10 x 2 ml | A | 118,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 5 x 10 ml | A | 132,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 5 x 2 ml | A | 78,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Fentanyl: 100 mikrog/1 time | 5 stk | A | Blå resept | 457,80 |
| Depotplaster | Fentanyl: 12 mikrog/1 time | 5 stk | A | Blå resept | 172,70 |
| Depotplaster | Fentanyl: 25 mikrog/1 time | 5 stk | A | Blå resept | 214,90 |
| Depotplaster | Fentanyl: 50 mikrog/1 time | 5 stk | A | Blå resept | 277,10 |
| Depotplaster | Fentanyl: 75 mikrog/1 time | 5 stk | A | Blå resept | 396,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 50 ml | A | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 ml | 50 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotplaster | Fentanyl: 100 mikrog/1 time | 5 x 1 stk | A | Blå resept | 457,80 |
| Depotplaster | Fentanyl: 12 mikrog/1 time | 5 x 1 stk | A | Blå resept | 172,70 |
| Depotplaster | Fentanyl: 25 mikrog/1 time | 5 x 1 stk | A | Blå resept | 214,90 |
| Depotplaster | Fentanyl: 50 mikrog/1 time | 5 x 1 stk | A | Blå resept | 277,10 |
| Depotplaster | Fentanyl: 75 mikrog/1 time | 5 x 1 stk | A | Blå resept | 396,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 100 mikrog/1 dose | 20 doser | A | Blå resept | 1 636,30 |
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 100 mikrog/1 dose | 40 doser | A | Blå resept | 3 212,70 |
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 200 mikrog/1 dose | 20 doser | A | Blå resept | 1 636,30 |
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 200 mikrog/1 dose | 40 doser | A | Blå resept | 3 212,70 |
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 dose | 20 doser | A | Blå resept | 1 633,40 |
| Nesespray, oppløsning | Fentanyl: 50 mikrog/1 dose | 40 doser | A | Blå resept | 3 206,70 |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Virkningsmekanisme: Sentral smertestillende effekt. Hydromorfon er en selektiv agonist på μ1-opioidreseptorer. Effekt inntrer vanligvis innen 5 minutter og 5–10 minutter for hhv. i.v. og s.c. injeksjon, og varer i 3–4 timer.
Halveringstid: 2,6 timer.
Metabolisme: I lever, hovedsakelig ved glukuronidering.
Utskillelse: I urin, hovedsakelig som konjugert hydromorfon.
Felles for Sterke opioidagonister:
Avhengig av smerteintensitet og individuell respons, titreres til optimal analgetisk effekt. Skal gis i laveste effektive dose og ikke lengre enn absolutt nødvendig. Ved behov for langtidsbehandling kreves grundig og regelmessig oppfølging for å sjekke om og i hvilken grad videre behandling er nødvendig. Kun 2 mg/ml er egnet ved oppstart av behandling. Høydoseformene skal kun brukes ved utilstrekkelig respons på lavere doser av hydromorfon eller analgetika av tilsvarende styrke, ved kronisk smertebehandling. 10 mg, 20 mg eller 50 mg kan brukes i smertepumpe da dosekontroll sikres ved pumpekalibrering.
Voksne og ungdom > 12 år: Bolusinjeksjon: 1–1,5 mg gis langsomt i.v. over minst 2–3 minutter hver 3.–4. time, eller 1–2 mg gis s.c. hver 3.–4. time. Infusjon: 0,15–0,45 mg/time eller 0,004 mg/kg kroppsvekt/time gis s.c. eller i.v. PCA: 0,2 mg bolus gis s.c. eller i.v., stoppintervall 5–10 minutter.
Spesielle pasientgrupper:Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Kan trenge lavere dose og bør titreres til klinisk effekt. Barn <12 år: Anbefales ikke. Eldre >75 år: Kan trenge lavere dose og bør titreres til klinisk effekt.
Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegget. Skal sjekkes visuelt før bruk. Kun klar oppløsning fri for partikler skal brukes. Kun til engangsbruk. Skal ikke blandes med andre legemidler enn de som er angitt i pakningsvedlegget/SPC.
Administrering: I.v. eller s.c. injeksjon eller infusjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: Til sykehus.
Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Tilstrekkelige data på bruk hos gravide foreligger ikke. Bør ikke brukes under graviditet og fødsel pga. nedsatt uterin kontraksjonsevne og risiko for respirasjonsdepresjon hos den nyfødte. Langvarig bruk under graviditeten kan føre til neonatalt abstinenssyndrom.
Amming: Utskilles i morsmelk i små mengder. Skal ikke brukes under amming.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Hydromorfon: 50 mg/1 ml | 5 x 1 ml | A | Blå resept | 2 173,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Hydromorfon: 50 mg/1 ml | 5 x 1 ml | A | Blå resept | 2 173,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Hydromorfon: 4 mg | 56 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Hydromorfon: 8 mg | 56 stk | A | - |
Luis Romundstad
Ketobemidon (Ketorax®) og ketobemidon i kombinasjon med difenyldimetylaminobuten (Ketogan®) ble avregistrert i Norge (og Danmark og Sverige) i 2024. Omtalen beholdes inntil videre av historisk interesse, men vil ikke bli oppdatert.
Analgetiske, respirasjonsdepressive, sedative og sentralnervøse effekter. For parenteral eller peroral administrasjon er ketobemidon uten tilsatt difenyldimetylaminobuten (Ketorax®), mens ketobemidon for rektaladministrasjon er med difenyldimetylaminobuten (Ketogan®). Difenyldimetylaminobuten er et antikolinergikum, og hensikten med kombinasjonen er å oppnå spasmeløsende effekt. Det foreligger ikke dokumentasjon for dette.
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Felles for Sterke opioidagonister:
Voksne (lavest dose hos eldre):
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Toksiske doser tilsvarende morfin.
Barn: Til sykehus.
Voksne: Se Morfin.
Klinikk: Se Opioidanalgetika nedenfor. I tillegg antikolinerge fenomener som eksitasjon, hallusinasjoner, mydriasis, munntørrhet og urinretensjon.
Behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Fra omtale av Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Se Opioidanalgetika.
Amming: Overgang til morsmelk er liten. Se Opioidanalgetika.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Biotilgjengeligheten er 85 % ved peroral tilførsel, men stor individuell variasjon. Metadon er lokalirriterende og derfor bør man unngå subkutan og rektal administrasjon. Responstiden er 15 minutter etter intravenøs tilførsel, 2 timer etter peroral tilførsel. Virketid 2–10 timer. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4 og andre CYP-isoenzymer. Inaktive hovedmetabolitter. Utskilles via nyrene, ca. 30 % umetabolisert. Denne fraksjonen øker med økt surhetsgrad av urinen. Halveringstiden er 10–25 timer, ved gjentatte doser 13–55 timer. Hos enkelte pasienter enda lengre.
Opioidavhengighet hos pasienter godkjent for legemiddelassistert rehabilitering. Sterke kroniske smerter. Som alternativ til andre opioider ved smertebehandling. Forskrives som andre opioide analgetika. Oppstart av behandling ved spesialist.
Felles for Sterke opioidagonister:
Smertebehandling med metadon er en spesialistoppgave. Metadon kan gi hjerterytmeforstyrrelser og EKG-forandringer. Det bør utøves spesiell forsiktighet hos pasienter med risiko for QT-forlengelse. Det henvises til nasjonale retningslinjer for metadonbehandling/legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Metadon skal ikke gis til barn.
Ved konvertering til metadon ved smertebehandling hos pasienter som opplever avtagende effekt av andre opioider, må man benytte doseavhengige konverteringstabeller, ikke ta utgangspunkt i verdiene for ekvianalgetisk dose ved engangsdoser.
Genetisk variasjon i CYP2B6 har vist seg å ha betydning for metadoneksponering. Pasienter som har redusert eller manglende metabolisme via CYP2B6 får høyere serumkonsentrasjon av metadon og har økt risiko for bivirkninger, inkludert økt risiko for forlenget QT-tid. Det analyseres for to varianter av CYP2B6; *6 og *18. Genotyping er aktuell hos pasienter som ligger høyt i serumspeil, eller som ledd i monitorering av risiko for bivirkninger, inkludert forlenget QT-tid.
Toksisitet: Store individuelle variasjoner. Toleranseutvikling.
Barn: Til sykehus.
Voksne (uten toleranse): 20 mg, 40 mg og 60 mg (kombinert med alkohol) ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi. CNS-depresjon, kramper (spesielt barn), respirasjonsdepresjon (selv om pasienten er kontaktbar) og uttalt miose. Bradykardi, hypotensjon, sirkulasjonssvikt, ev. forlenget QT-tid og «torsades de pointes». Acidose. Risiko for rabdomyolyse, nyresvikt og ikke-kardielt lungeødem. Vær oppmerksom på at alvorlige symptomer kan komme sent i forløpet og ha lang varighet.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson ved behov. Langvarig observasjon er nødvendig på grunn av lang halveringstid. Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Følg EKG i minst 24 timer ved alvorlig forgiftning. Øvrig symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Graviditet: Begrensede data viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser. Seponeringssymptomer/respirasjonsdepresjon kan forekomme hos nyfødte av mødre som har fått kronisk behandling under graviditet. QT-forlengelse etter eksponering under graviditet kan ikke utelukkes. EKG med 12 avledninger bør foretas ved bradykardi, takykardi eller uregelmessig hjerterytme hos nyfødt. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Detoksifisering anbefales generelt ikke, spesielt ikke etter 20. svangerskapsuke. Bruk like før og under fødselen anbefales ikke pga. risiko for neonatal respirasjonsdepresjon.
Amming: Utskilles i morsmelk i små mengder. Ved avgjørelse om amming skal råd fra klinisk spesialist tas med i betraktning. Det skal vurderes hvorvidt kvinnen står på en stabil vedlikeholdsdose, samt mulig fortsatt bruk av ulovlige substanser. Dersom amming vurderes, skal metadondosen være så lav som mulig. Forskriver skal gi råd til kvinner som ammer om å overvåke spedbarnet for sedasjon og pusteproblemer, og søke medisinsk hjelp umiddelbart dersom dette inntreffer. Selv om mengde metadon som utskilles i morsmelk ikke er tilstrekkelig til å fullstendig undertrykke abstinenssymptomer hos diende spedbarn, kan det dempe alvorlighetsgraden av neonatalt abstinenssyndrom. Dersom amming avbrytes, bør det gjøres gradvis, siden brå avvenning kan gi økt abstinenssymptomer hos spedbarnet.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metadon: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 362,30 |
| Tablett | Metadon: 10 mg | 20 stk | A | Blå resept | 139,30 |
| Tablett | Metadon: 20 mg | 100 stk | A | Blå resept | 671,20 |
| Tablett | Metadon: 20 mg | 20 stk | A | Blå resept | 222,70 |
| Tablett | Metadon: 40 mg | 25 stk | A | Blå resept | 493,80 |
| Tablett | Metadon: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 207,40 |
| Tablett | Metadon: 5 mg | 20 stk | A | Blå resept | 99,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 10 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 100 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 105 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 115 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 120 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 125 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 130 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 135 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 140 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 145 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 15 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 150 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 155 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 160 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 165 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 170 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 175 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 180 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 185 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 190 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 195 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 20 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 200 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 25 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 30 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 35 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 40 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 45 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 5 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 50 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 55 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 60 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 65 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 70 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 75 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 80 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 85 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 90 mg/1 dose | 1 dose | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 95 mg/1 dose | 1 dose | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 100 mg/1 flaske | 7 x 20 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 100 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 flaske | 7 x 22 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 flaske | 7 x 55 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 120 mg/1 flaske | 7 x 24 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 120 mg/1 flaske | 7 x 60 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 130 mg/1 flaske | 7 x 26 ml | A | 739,60 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 140 mg/1 flaske | 7 x 28 ml | A | 739,60 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 15 mg/1 flaske | 15 ml | A | 126,70 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 150 mg/1 flaske | 7 x 30 ml | A | 739,60 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 20 mg/1 flaske | 20 ml | A | 126,70 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 30 mg/1 flaske | 30 ml | A | 126,70 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 40 mg/1 flaske | 7 x 40 ml | A | 526,60 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 50 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 526,60 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 60 mg/1 flaske | 7 x 30 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 70 mg/1 flaske | 7 x 14 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 70 mg/1 flaske | 7 x 35 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 80 mg/1 flaske | 7 x 16 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 80 mg/1 flaske | 7 x 40 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 90 mg/1 flaske | 7 x 18 ml | A | 569,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 90 mg/1 flaske | 7 x 45 ml | A | 569,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 flaske | 55 ml | A | 110,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 130 mg/1 flaske | 65 ml | A | 110,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 150 mg/1 flaske | 75 ml | A | 110,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 50 mg/1 flaske | 25 ml | A | 98,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metadon: 10 mg/1 ml | 20 ml | A | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 10 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 100 mg/1 flaske | 50 ml | A | 121,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 100 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 493,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 flaske | 50 ml | A | 126,80 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 110 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 527,80 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 120 mg/1 flaske | 50 ml | A | 126,80 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 120 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 527,80 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 130 mg/1 flaske | 50 ml | A | 139,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 130 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 614,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 140 mg/1 flaske | 50 ml | A | 139,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 140 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 614,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 15 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 15 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 150 mg/1 flaske | 50 ml | A | 139,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 150 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 614,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 160 mg/1 flaske | 50 ml | A | 153,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 160 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 712,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 170 mg/1 flaske | 50 ml | A | 153,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 170 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 712,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 180 mg/1 flaske | 50 ml | A | 153,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 180 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 712,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 190 mg/1 flaske | 50 ml | A | 153,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 190 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 712,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 20 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 20 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 200 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 801,70 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 25 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 25 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 30 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 30 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 35 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 35 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 40 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 40 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 45 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 45 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 50 mg/1 flaske | 50 ml | A | 115,50 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 50 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 448,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 55 mg/1 flaske | 50 ml | A | 116,20 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 55 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 453,- | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 60 mg/1 flaske | 50 ml | A | 118,70 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 60 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 471,- | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 70 mg/1 flaske | 50 ml | A | 121,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 70 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 493,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 80 mg/1 flaske | 50 ml | A | 121,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 80 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 493,10 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 90 mg/1 flaske | 50 ml | A | 121,90 | |
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 90 mg/1 flaske | 7 x 50 ml | A | 493,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metadon: 10 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Biotilgjengeligheten er 30–50 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 10–50 % ved depottabletter og ca. 25% for mikstur. Penetrerer langsomt blod-hjerne-barrieren. Ved epidural tilførsel er det 40–100 ganger høyere konsentrasjon i cerebrospinalvæsken enn ved samme dose gitt intravenøst. Responstiden er 15–30 minutter ved subkutan og intramuskulær tilførsel. Virketid 3–5 timer, doseavhengig. Responstid for vanlige tabletter og mikstur ca. 1 time. Med depottabletter maksimal effekt etter 6 timer. Ved epidural/intratekal tilførsel virketid opptil 24 timer, doseavhengig. Metaboliseres i leveren ved demetylering, dealkylering, konjugering og hydrolyse. Interindividuelle variasjoner. Aktive metabolitter er morfin-6-glukuronid og normorfin. Utskilles via nyrene, opptil 12 % umetabolisert. Er gjenstand for en svak grad av enterohepatisk sirkulasjon. Halveringstiden er 2–4 timer. Virketiden for depottabletter er 8–15 timer etter inntak, doseavhengig. Virketiden øker med økende alder.
Akutte, sterke nociseptive smerter.
Felles for Sterke opioidagonister:
Smerter:
Diaré (og kolikksmerter) hos voksne: 5–10 dråper opiumtinktur (10 mg/ml) 2–3 ganger daglig.
Alvorlig diaré hos voksne: 5–10 dråper Dropizol dråper 2–3 ganger daglig. Dropizol dråper: 1 dråpe inneholder 0,5 mg vannfritt morfin. 1 ml = 20 dråper. "Off label" ved bruk til barn, spesialistoppgave. Se godkjent preparatomtale.
Tungpust: Morfin kan brukes for å lindre tungpust ved langtkommet kreftsykdom og hos andre pasienter i terminalfase. 2,5 – 5 mg s.c./i.v. injeksjon hos opioidnaive, ev. høyere dose hos pasienter som er tilvent opioider.
Toksisitet: Stor individuell variasjon.
Barn: Til sykehus.
Voksne (uten toleranseutvikling): Toksisk dose 40–60 mg. 30 mg intravenøst gir risiko for alvorlig forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Risiko for påvirkning av barnet ved bruk nær fødselen. Se opioidanalgetika.Amming: Overgang til morsmelk er høy. Se opioidanalgetika.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Depottablettene skal svelges hele og ikke deles, tygges eller knuses. Deling, tygging eller knusing av depottablettene før inntak medfører raskere frisetting av virkestoffet og absorpsjon av en potensielt dødelig morfindose.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Morfin: 100 mg | 30 stk | A | - | |
| Depottablett | Morfin: 200 mg | 30 stk | A | - | |
| Depottablett | Morfin: 300 mg | 30 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Morfin: 150 mg | 28 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Morfin: 90 mg | 28 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Morfin: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 242,70 |
| Depottablett | Morfin: 100 mg | 100 stk | A | Blå resept | 755,50 |
| Depottablett | Morfin: 200 mg | 90 stk | A | 2 526,- | |
| Depottablett | Morfin: 30 mg | 100 stk | A | Blå resept | 315,- |
| Depottablett | Morfin: 30 mg | 25 stk | A | 158,50 | |
| Depottablett | Morfin: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 168,50 |
| Depottablett | Morfin: 60 mg | 100 stk | A | Blå resept | 477,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 1 x 10 ml | A | Blå resept | 622,40 |
| Dråper, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 3 x 10 ml | A | Blå resept | 1 747,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Morfin: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 242,70 |
| Depottablett | Morfin: 10 mg | 25 stk | A | Blå resept | 109,30 |
| Depottablett | Morfin: 100 mg | 100 stk | A | Blå resept | 755,50 |
| Depottablett | Morfin: 100 mg | 25 stk | A | Blå resept | 352,20 |
| Depottablett | Morfin: 30 mg | 100 stk | A | Blå resept | 315,- |
| Depottablett | Morfin: 30 mg | 25 stk | A | Blå resept | 158,50 |
| Depottablett | Morfin: 60 mg | 100 stk | A | Blå resept | 477,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | Blå resept | 424,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 2 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | Blå resept | 1 051,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 100 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 1 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 40 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | Blå resept | 424,70 |
| Tablett | Morfin: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 449,20 |
| Tablett | Morfin: 30 mg | 100 stk | A | Blå resept | 449,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | Blå resept | 3 719,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 20 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | Blå resept | 3 719,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 0.2 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 1 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 0.1 mg/1 ml | 250 ml | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 0.5 mg/1 ml | 100 ml | A | - | |
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 1 mg/1 ml | 100 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Morfin: 1 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Morfin: 2 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Morfin: 20 mg/1 ml | 100 ml | A | - | |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Morfin: 5 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Morfin: 0.5 mg | 10 stk | A | - | |
| Stikkpille | Morfin: 1 mg | 10 stk | A | - | |
| Stikkpille | Morfin: 10 mg | 10 stk | A | Blå resept | - |
| Stikkpille | Morfin: 30 mg | 10 stk | A | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Morfin: 10 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 2 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | 208,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Morfin: 20 mg/1 ml | 20 ml | A | Blå resept | 236,80 |
| Mikstur, oppløsning | Morfin: 2 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | 208,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Morfin: 20 mg/1 ml | 20 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Morfin: 200 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Morfin: 30 mg | 30 stk | A | - |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Biotilgjengeligheten er 50–90 % ved peroral tilførsel. Responstiden er 1/2–1 time for vanlige tabletter. For depottabletter varierer farmakokinetikken noe mellom de ulike preparatene. For OxyContin er responstiden så kort at det har blitt vanlig å bruke den som ledd i basisbehandlingen av akutt postoperativ smertebehandling. Virketid opptil 6 timer ved vanlige tabletter og parenteral tilførsel, 8–12 timer ved depottabletter. Metaboliseres i leveren ved CYP2D6 og CYP3A4. Genetisk metabolisme: Langsom/rask. Svakt aktive hovedmetabolitter. Metabolitter og ca. 20 % umetabolisert oksykodon utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 3 timer.
Felles for Sterke opioidagonister:
5 mg oksykodon tilsvarer omtrent 10 mg morfin peroralt, intravenøs dose er ekvipotent med morfin.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Depotpreparater tolereres bedre enn vanlige tabletter.
Barn: Til sykehus.
Voksne (ikke-brukere): ≥ 20 mg eller ved symptomer til sykehus, og estimert letal dose er 60–100 mg.
Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se opioidanalgetika.
Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Sedasjon er rapportert. Se opioidanalgetika.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Depottablettene skal svelges hele og ikke deles, tygges eller knuses. Deling, tygging eller knusing av depottablettene før inntak medfører raskere frisetting av virkestoffet og absorpsjon av en potensielt dødelig oksykodon-dose.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 1 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 5 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 100 ml | A | - | |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 20 mg/1 ml | 100 ml | A | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 20 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 1 mg/1 ml | 100 ml | A | 453,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Oksykodon: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 298,60 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 170,50 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 20 mg | 100 stk | A | Blå resept | 510,50 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 244,40 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 212,50 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 105,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | Blå resept | 252,30 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | Blå resept | 362,20 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 50 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | Blå resept | 1 270,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Oksykodon: 1 mg/1 ml | 250 ml | A | Blå resept | 187,70 |
| Mikstur, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 120 ml | A | Blå resept | 678,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 1 mg/1 ml | 10 x 10 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 132,70 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 240,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 199,- |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 358,80 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg | 98 stk | A | Blå resept | 615,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 391,20 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 615,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 109,60 |
| Depottablett | Oksykodon: 60 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 536,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 80 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 1 536,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 5 x 1 ml | A | Blå resept | 156,20 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 5 x 2 ml | A | Blå resept | 211,10 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksykodon: 50 mg/1 ml | 5 x 1 ml | A | Blå resept | 665,30 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 10 mg | 28 stk | A | Blå resept | 163,10 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 10 mg | 98 stk | A | Blå resept | 293,90 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 20 mg | 28 stk | A | Blå resept | 232,10 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 20 mg | 98 stk | A | Blå resept | 501,50 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 5 mg | 28 stk | A | Blå resept | 102,70 |
| Kapsel, hard | Oksykodon: 5 mg | 98 stk | A | Blå resept | 209,50 |
| Mikstur, oppløsning | Oksykodon: 1 mg/1 ml | 250 ml | A | Blå resept | 187,70 |
| Mikstur, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 120 ml | A | Blå resept | 678,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Oksykodon: 10 mg/1 ml | 4 x 30 ml | A | Blå resept | 678,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg | 28 stk | A | Blå resept | 132,70 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg | 50 stk | A | Blå resept | 152,10 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg | 98 stk | A | Blå resept | 240,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 15 mg | 28 stk | A | Blå resept | 145,40 |
| Depottablett | Oksykodon: 15 mg | 98 stk | A | Blå resept | 358,80 |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg | 28 stk | A | Blå resept | 199,- |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg | 98 stk | A | Blå resept | 358,80 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg | 28 stk | A | Blå resept | 318,10 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg | 98 stk | A | Blå resept | 615,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg | 28 stk | A | Blå resept | 391,20 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg | 98 stk | A | Blå resept | 615,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg | 28 stk | A | Blå resept | 109,60 |
| Depottablett | Oksykodon: 60 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 536,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 80 mg | 28 stk | A | Blå resept | 706,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 80 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 536,50 |
Luis Romundstad
Kombinasjonspreparat som inneholder det naturlige opiumsalkaloidet oksykodon (analgetikum) og det semisyntetiske morfinderivatet og spesifikke opioidantagonisten nalokson. Oksykodon og nalokson har affinitet til opioide κ-, μ- og δ-reseptorer i hjerne, ryggmarg og perifere organer (f.eks. tarm).
Oksykodon virker som opioidreseptoragonist ved disse reseptorene og gir smertelindring ved binding til endogene opioidreseptorer i CNS. Nalokson derimot, er en ren antagonist som virker på alle typer opioidreseptorer. Nalokson forhindrer bl.a. opioidindusert obstipasjon ved å blokkere opioide analgetikas virkning på perifere opioidreseptorer lokalt i tarmen. Nalokson har svært lav biotilgjengelighet ved peroral tilførsel i depotform.
Det gjør at effekten på tarmreseptorer oppnås uten at den analgetiske effekten av oksykodon påvirkes. Den lave biotilgjengeligheten av nalokson ved peroral tilføresel skyldes førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved leversvikt kan man se systemisk antagonistisk effekt av naolokson administrert peroralt.
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Sterke smerter som kun kan behandles tilfredsstillende med opioide analgetika.Andrelinjebehandling ved alvorlig restless legs-syndrom.
Felles for Sterke opioidagonister:
Doseringen tilpasses smerteintensitet og den enkelte pasients følsomhet.
Fastsatt dosering tas to ganger daglig etter en fast tidsplan. Symmetrisk administrasjon (samme dose morgen og kveld) etter en fast tidsplan (hver 12. time) er egnet for de fleste pasienter, men hos enkelte pasienter kan, avhengig av individuell smertesituasjon, asymmetrisk dosering tilpasset smertemønsteret være gunstig. Vanligvis skal laveste effektive analgetiske dose velges.
Depottablettene kan tas med eller uten mat, men med tilstrekkelig væske. Depottablettene skal svelges hele og ikke deles eller tygges.
Voksne: Vanlig startdose for en pasient som ikke tidligere har fått opioider er 10 mg/5 mg oksykodonhydroklorid/naloksonhydroklorid hver 12. time. Ved ikke-malign smertebehandling er døgndoser inntil 40 mg/20 mg oksykodonhydroklorid/naloksonhydroklorid vanligvis tilstrekkelig, men høyere doser kan være nødvendig. Maksimal døgndose for kombinasjonspreparatet oksykodon–nalokson er 80 mg oksykodonhydroklorid og 40 mg naloksonhydroklorid pga. naloksonmengden som slipper gjennom leveren ved første passasje.
Er ikke anbefalt til barn og ungdom under 18 år pga. manglende data vedrørende sikkerhet og effekt.
Vanlige bivirkninger er: nedsatt appetitt, rastløshet, svimmelhet, hodepine, vertigo, blodtrykksfall, magesmerter, forstoppelse, diaré, munntørrhet, dyspepsi, oppkast, kvalme, flatulens, økte leverenzymer, kløe, hudreaksjoner, svetting. Som følge av sine farmakologiske egenskaper kan oksykodon gi respirasjonsdepresjon, miose, bronkialspasmer og spasmer i glatt muskulatur, samt undertrykke hosterefleksen.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet. Det foreligger ikke klinisk data på bruk av oksykodon/nalokson hos gravide kvinner eller under fødsel.
Begrensede klinisk data på bruk av oksykodon under graviditet hos mennesker ga ingen holdepunkter for en økt
risiko for medfødte misdannelser. For nalokson foreligger det ikke tilstrekkelige kliniske data på bruk under
graviditet. Systemisk eksponering for nalokson hos kvinner etter bruk av Tanonalla er imidlertid relativt lav (se pkt. godkjent preparatomtale 5.2).
Både oksykodon og nalokson passerer placenta. Ingen dyrestudier er blitt utført med oksykodon og nalokson i kombinasjon (se pkt. godkjent preparatomtale 5.3). Dyrestudier med oksykodon eller nalokson gitt som eneste legemiddel har ikke vist teratogene eller embryotoksiske effekter.
Langtidsbruk av oksykodon under graviditet kan gi abstinenssymptomer hos nyfødte. Gitt under fødsel kan oksykodon utløse respirasjonsdepresjon hos nyfødte.
Tanonalla skal kun brukes under graviditet hvis nytten oppveier mulig risiko for ufødte barn eller nyfødte.
Amming. Oksykodon går over i morsmelk. Det er målt et forhold mellom konsentrasjonen i melk og plasma på 3,4:1, og oksykodoneffekter hos barn som ammes er derfor mulig. Det er ukjent om nalokson også går over i morsmelk.
Etter inntak av Tanonalla er imidlertid det systemiske naloksonnivået svært lavt (se pkt. preparatomtale 5.2). Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes, spesielt etter at den ammende moren har inntatt flere doser av Tanonalla.
Amming bør avbrytes under behandling med Tanonalla.
Er ikke anbefalt til barn og ungdom under 18 år pga. manglende data vedrørende sikkerhet og effekt.
Hovedrisiko ved bruk av opioider er respirasjonsdepresjon.
Det bør vises forsiktighet med eldre eller svake pasienter, pasienter med opioidindusert paralytisk ileus/opioidindusert obstipasjon (kan få abdominalsmerter), pasienter med alvorlig nedsatt lungefunksjon, myksødem, hypotyreose, Addisons sykdom (binyrebarkinsuffisiens), toksisk psykose, gallestein, prostatahypertrofi, alkoholisme, delirium tremens, pankreatitt, hypotensjon, hypertensjon, underliggende hjerte- eller karsykdom, hodeskader (grunnet fare for økt intrakranielt trykk), epileptisk sykdom eller disposisjon for kramper, eller pasienter som bruker MAO-hemmere.
Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon som står på opioidbehandling med høye opioiddoser, kan overgang til kombinasjonspreparat utløse abstinenssymptomer pga. høyt naloksonopptak.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
For ikke å ødelegge depottablettenes egenskaper, skal de svelges hele og ikke deles, tygges eller knuses. Deling, tygging eller knusing av depottablettene før inntak medfører raskere frisetting av virkestoffene og absorpsjon av en potensielt dødelig oksykodondose. Igangsetting av tarm etter langvarig opioidindusert obstipasjon kan gi abdominalsmerter.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg Nalokson: 5 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 233,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg Nalokson: 5 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 637,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg Nalokson: 10 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 406,70 |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg Nalokson: 10 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 1 214,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg Nalokson: 15 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 557,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg Nalokson: 15 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 1 791,80 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg Nalokson: 20 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 753,40 |
| Depottablett | Oksykodon: 40 mg Nalokson: 20 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 2 369,10 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg Nalokson: 2.5 mg | 28 x 1 stk | A | Blå resept | 146,70 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg Nalokson: 2.5 mg | 98 x 1 stk | A | Blå resept | 348,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg Nalokson: 10 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 214,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg Nalokson: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 649,10 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg Nalokson: 5 mg | 28 stk | A | Blå resept | 233,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 10 mg Nalokson: 5 mg | 98 stk | A | Blå resept | 637,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 15 mg Nalokson: 7.5 mg | 98 stk | A | Blå resept | 925,90 |
| Depottablett | Oksykodon: 20 mg Nalokson: 10 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 214,50 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg Nalokson: 15 mg | 28 stk | A | Blå resept | 557,30 |
| Depottablett | Oksykodon: 30 mg Nalokson: 15 mg | 98 stk | A | Blå resept | 1 791,80 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg Nalokson: 2.5 mg | 28 stk | A | Blå resept | 146,70 |
| Depottablett | Oksykodon: 5 mg Nalokson: 2.5 mg | 98 stk | A | Blå resept | 348,60 |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Absorberes raskt ved intramuskulær tilførsel, langsommere ved rektal tilførsel. Responstiden er 10 minutter ved parenteral tilførsel. Virketid 2–4 timer. Har høy førstepassasjemetabolisme i leveren ved hydrolyse, demetylering og konjugering. Tre aktive hovedmetabolitter, hvorav en er toksisk (norpetidin). Metabolitter og ca. 5% umetabolisert utskilles gjennom nyrene. Halveringstiden er 3–4 timer for petidin, 25–50 timer for norpetidin.
Felles for Sterke opioidagonister:
Toksisitet: 75–100 mg tilsvarer ca. 10 mg morfin. Doser over 400 mg har gitt kramper.
Klinikk: Se Opioidanalgetika nedenfor. I tillegg antikolinerge fenomener som eksitasjon, hallusinasjoner, mydriasis, munntørrhet og urinretensjon. Ev. serotonergt syndrom dersom kombinert med legemidler som øker serotoninnivået. Klinikk av ikke-opioidkarakter er mest vanlig ved gjentatt eksponering.
Behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Se opioidanalgetika.
Amming: Overgang til morsmelk er liten. Ved bruk av petidin som smertestillende før og under fødselen er det blitt observert svekket søke- og sugeatferd, forsinket amming, redusert våkenhetsgrad og respirasjonsdepresjon hos nyfødte. Unngå gjentatt bruk. Langtidseffekter av petidineksponering på atferd og psykomotorisk utvikling er ukjent. Se også opioidanalgetika.
Lengre tids bruk av petidin gir akkumulasjon av metabolitten norpetidin (plasmahalveringstid ca. 40 timer) som er nevrotoksisk og som kan gi agitasjon, eksitasjon og kramper. Petidin anbefales derfor ikke til barn. Økt risiko ved nyresvikt.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Petidin: 100 mg | 10 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Petidin: 50 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Petidin: 50 mg/1 ml | 10 x 2 ml | A | 1 115,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Petidin: 50 mg/1 ml | 10 x 1 ml | A | 587,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Petidin: 100 mg | 10 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Petidin: 100 mg | 10 stk | A | - |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Responstiden er 1–3 minutter ved intravenøs tilførsel. Virketid 3–10 minutter, og lenger ved større doser. Metaboliseres i blod og vev ved uspesifikke esteraser. Inaktiv metabolitt. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 3–10 minutter.
Felles for Sterke opioidagonister:
Spesialistoppgave. Se godkjent preparatomtale.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Relativt kort virketid. Høypotent opioidanalgetikum.
Klinikk og behandling: Som for Fentanyl.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Se anestesimidler G8 A.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 1 mg | 5 x 1 mg | A | 309,70 | |
| Pulver til konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 2 mg | 5 x 2 mg | A | 543,60 | |
| Pulver til konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 5 mg | 5 x 5 mg | A | 1 251,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 5 mg | 5 x 5 mg | A | 1 251,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 1 mg | 5 x 1 mg | A | 309,70 | |
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 2 mg | 5 x 2 mg | A | 543,60 | |
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Remifentanil: 5 mg | 5 x 5 mg | A | 1 251,10 |
Luis Romundstad
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Responstiden er 1–3 minutter ved intravenøs tilførsel. Forventet virketid ca. 50 minutter. Metaboliseres i leveren ved CYP3A4 og i tynntarmen. Noe aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er terminalt 2–4 timer.
Felles for Sterke opioidagonister:
Spesialistoppgave. Se godkjent preparatomtale.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Relativt kort virketid. Høypotent opioidanalgetikum.
Klinikk og behandling: Se omtalen for Fentanyl.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Se SPC for respektive preparat.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Se anestesimidler G8 A.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Sufentanil: 30 mikrog | 5 x 1 stk | A | 1 016,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 50 mikrog/1 ml | 5 x 1 ml | A | 190,80 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 50 mikrog/1 ml | 5 x 5 ml | A | 669,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 5 mikrog/1 ml | 5 x 10 ml | A | 235,90 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 5 mikrog/1 ml | 5 x 2 ml | A | 95,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 5 mikrog/1 ml | 5 x 10 ml | A | 235,90 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 5 mikrog/1 ml | 5 x 2 ml | A | 95,60 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 50 mikrog/1 ml | 5 x 1 ml | A | 190,80 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Sufentanil: 50 mikrog/1 ml | 5 x 5 ml | A | 669,60 |
Luis Romundstad
Sterkt analgetikum med μ-agonistisk opioid og i tillegg noradrenalinreopptakshemmende egenskaper. Utøver analgetisk effekt direkte uten noen farmakologisk aktiv metabolitt.
Felles for Sterke opioidagonister:
Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.
Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.
Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.
Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.
Biotilgjengelighet etter enkeltdoser (fastende) er ca. 30 % pga. omfattende første passasje-metabolisme. Maksimal serumkonsentrasjon oppnås etter 3–6 timer. Metaboliseres i lever, hovedsakelig til glukoronider (ca. 70 %), men også ved CYP2C9, CYP2C19 og CYP2D6 til metabolitter som igjen glukuronideres. Glukuronidene utskilles via nyrene. Terminal halveringstid er gjennomsnittlig 4 timer etter peroralt inntak.
Felles for Sterke opioidagonister:
Depottabletter tas to ganger daglig, ca. hver 12. time. Kan tas uavhengig av måltid. Individuell dosering. Initialt 50 mg x 2. Ved behov økes dosen med 50 mg to ganger daglig hver 3. dag. Totale døgndoser > 500 mg er ikke anbefalt. Tabletter: Startdose voksne er 50 mg, om nødvendig høyere. Tas hver 4. til hver 6. time. Dosejustering er ikke nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon eller ved lett nedsatt leverfunksjon. Mikstur: Startdose hos voksne er 50 mg hver 4.–6. time.
Ved moderat nedsatt leverfunksjon bør behandling startes med lavest tilgjengelige styrke, dvs. 50 mg, og ikke gis oftere enn hver 8. time. Depottabletter ikke gis oftere enn hver 24. time. Videre behandling bør gjenspeile vedlikehold av analgesi med akseptabel tolerabilitet.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Store individuelle variasjoner. Toksisiteten potenseres av andre stoffer som påvirker CNS. Toleranseutvikling.
Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.
Felles for Opioidanalgetika:
Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.
Felles for Sterke opioidagonister:
Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.
Felles for Sterke opioidagonister:
Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.
Felles for Sterke opioidagonister:
Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.
Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.
Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.
Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.
Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tapentadol: 100 mg | 100 stk | A | Blå resept | 1 493,40 |
| Depottablett | Tapentadol: 100 mg | 30 stk | A | Blå resept | 532,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 150 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 202,20 |
| Depottablett | Tapentadol: 150 mg | 30 stk | A | Blå resept | 767,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 200 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 911,10 |
| Depottablett | Tapentadol: 200 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 002,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 250 mg | 100 stk | A | Blå resept | 3 619,80 |
| Depottablett | Tapentadol: 250 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 224,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 50 mg | 100 stk | A | Blå resept | 771,70 |
| Depottablett | Tapentadol: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 273,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tapentadol: 100 mg | 100 stk | A | Blå resept | 1 493,40 |
| Depottablett | Tapentadol: 150 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 202,20 |
| Depottablett | Tapentadol: 200 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 911,10 |
| Depottablett | Tapentadol: 50 mg | 100 stk | A | Blå resept | 771,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Tapentadol: 20 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | 615,90 |
| Mikstur, oppløsning | Tapentadol: 4 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | 615,90 |
| Tablett | Tapentadol: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 282,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tapentadol: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 282,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Tapentadol: 100 mg | 100 stk | A | Blå resept | 1 493,40 |
| Depottablett | Tapentadol: 100 mg | 30 stk | A | Blå resept | 532,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 150 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 202,20 |
| Depottablett | Tapentadol: 150 mg | 30 stk | A | Blå resept | 767,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 200 mg | 100 stk | A | Blå resept | 2 911,10 |
| Depottablett | Tapentadol: 200 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 002,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 250 mg | 100 stk | A | Blå resept | 3 619,80 |
| Depottablett | Tapentadol: 250 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 224,30 |
| Depottablett | Tapentadol: 50 mg | 100 stk | A | Blå resept | 771,70 |
| Depottablett | Tapentadol: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 273,50 |
Luis Romundstad
Beskrivelse | Akutt | Langvarig |
|---|---|---|
Betydning | Varselsignal | Ingen eller negativ |
Psykisk reaksjon | Angst | Angst/depresjon |
Konsekvens | Bevarer helsen | Negative |
Autonome | Takykardi, blodtrykksforandringer, | Vanligvis relativt |
Ledsagende | Kvalme, særlig ved | Anoreksi/kvalme, |
Respons på | +++ | +(+) |
Sosiale følger | Økt oppmerksomhet | Inaktivitet, isolasjon, |
Luis Romundstad
Legemiddel | Administrasjonsform | Ekvianalgetisk ratio* | Ekvianalgetisk | Virketid | Tid til maks |
|---|---|---|---|---|---|
Morfin | Tabletter | 1 | 30 mg | 3-5 | 1-2 |
| Depottabletter | 1 | 30 mg | 8-12 | 2-6 |
| Intravenøst | 3 | Ca. | 4-5 | Ca. 20 |
| Mikstur | 1 | 30 mg | 3-5 | Ca. 1 |
| Dråper | 1 | 30 mg | 3-5 | Ca . 1 |
Oksykodon | Kapsler | 1,3-2 | Ca. | Ca. 6 | Ca. 1 |
| Depottabletter | 1,3-2 | Ca. | Ca. 12 | Ca. 1-3 |
| Mikstur | 1,3-2 | 20 mg | ca. 6 | Ca. 1 |
| Injeksjon/infusjon | 3 | ca. 10 mg | 4-6 | Ca. 20 min |
Buprenorfin | Depotplaster ** |
|
| 7 dager | 3 dager |
| Sublingvaltabletter | 33–60 | ca. 0,6 mg | 6–8 | 1 |
Fentanyl | Depotplaster ** |
|
| 72 | 12–24 |
| Sublingvaltabletter og nesespray | 200-300 | ca. 0,1 mg | Kort virketid | 10–15 minutter |
Hydromorfon | Kapsler | 3,6–8 | ca. 5 mg | 4 | ca. 1 |
| Depotkapsler | 3,6–8 | ca. 5 mg | 12 | 12–16 |
| Injeksjon/infusjon | 15-30 | 3-5 mg | 3-4 | ca 15 min? |
Ketobemidon*** | Intravenøst | 3 | ca. 10 mg | 3–5 | ca. 20 minutter |
| Tabletter | 1 | ca. 30 mg | 3–5 | 1–2 |
Petidin | Stikkpiller | 0,03–0,13 | ca. 300 mg | ca. 3 | > 1 |
| Intramuskulært | 0,3 | ca. 100 mg | ca. 3 | 30–50 minutter |
Kodein | Tabletter | 0,05–0,15 | ca. 200 mg | 4–6 | ca. 1 |
| Stikkpiller | 0,05-0,15 | ca. 200 mg | 4-6 | Ca. 1.5 |
Tramadol | Kapsler | 0,1–0,2 | ca. 150 mg | 6–8 | 1–2 |
| Depottabletter | 0,1–0,2 | ca. 150 mg | 12–24 | 5–6 |
Tapentadol | Depottabletter | 0,4 | ca. 75 mg | 12 | 3–6 |
Merk at dette er omtrentlige verdier. Verdiene kan variere fra pasient til pasient og i ulike situasjoner. Ved konvertering mellom ulike opioider, vil det vanligvis være riktig å dosere det nye opioidet lavere enn ekvianalgetisk dose, og eventuelt titrere videre opp til effekt.
* Ekvianalgetisk ratio (morfin/aktuelle virkestoff) = forholdstallet mellom doser av morfin og aktuelle virkestoff med identisk analgetisk effekt.
** Fentanyl depotplaster 25 ug/time tilsvarer omtrent 40-70 mg morfin tabletter/depottabletter peroralt per døgn. Buprenorfin depotplaster 15 ug/time tilsvarer omtrent 30 mg morfin tabletter/depottabletter peroralt per døgn. Ved konvertering mellom de ulike administrasjonsveiene og preparatene må man være oppmerksom på at individuelle forskjeller i biotilgjengelighet kan påvirke hva som er ekvianalgetiske doser.
*** Ketobemidon (Ketorax®) og ketobemidon i kombinasjon med difenyldimetylaminobuten (Ketogan®) ble avregistrert i Norge (og Danmark og Sverige) i 2024.
Modifisert etter:
Svendsen K, Borchgrevink P, Fredheim O, Hamunen K, Mellbye A, Dale O. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011 Oct; 25(7): 725-32.