Hopp til hovedinnhold
Logo for Norsk Legemiddelhåndbok

Hovedgrupper av analgetika

Revidert:
31.08.2023
Sist endret:
27.11.2025
Forfatter:

Luis Romundstad

Det er vanlig å skille mellom ikke-opioide analgetika, opioide analgetika og co-analgetika.

Underkapitler

Ikke-opioide analgetika

Revidert:
31.08.2023
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Luis Romundstad

Denne gruppen består av acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), paracetamol og fenazon.

Acetylsalisylsyre gir irreversibel hemning av blodplateaggregasjon og brukes lite i smertebehandling i dag. Optimalt dosert kan NSAIDs gi svært effektiv lindring av akutte nociceptive smerter, f.eks. etter kirurgi med number needed to treat (NNT) eller antall som må behandles for > 50 % smertelindring hos en pasient på < 2 for etorikoksib. Den analgetiske effekten begrenses av bivirkninger når dosen økes utover standard dose. Både acetylsalisylsyre og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler kan gi komplikasjoner fra mage-tarm-kanal og nyrer. Pasienter over 60–70 år har allerede nedsatt nyrefunksjon og er følsomme for renale bivirkninger av NSAIDs. Særlig forsiktighet må utvises etter operative inngrep med store blodtap eller tilstander der pasientene har et betydelig væskeunderskudd. NSAIDs kan kun gis når pasienten er hemodynamisk stabil og har god diurese med normalisert nyrefunksjon. Overømfintlighetsreaksjoner (bronkospasme), kardiovaskulære og sentralnervøse bivirkninger forekommer. COX-2-spesifikke hemmere (koksiber) ser ut til å ha færre gastrointestinale bivirkninger enn tradisjonelle NSAIDs som både hemmer COX-1 og 2, men kan gi alvorlige nyre- og kardiovaskulære bivirkninger. Koksiber er kontraindisert ved hjertesvikt, koronarsykdom og cerebrovaksulær sykdom.

Noen av de som over tid bruker paracetamol og NSAIDs hyppigere enn tre dager i uken, kan utvikle en kronisk legemiddelutløst daglig hodepine «medication overuse headache» (MOH). Det er særlig pasienter som tar analgetika pga. episodisk tensjonshodepine og migrene som utvikler dette. Hodepinen vil ofte ha spenningskarakter, men med elementer av den hodepinetype som de hadde initialt. Behandlingen er å seponere analgetika, inkludert migrenemedisiner. Dersom dette ikke er mulig, må man forsøke å begrense hyppigheten av inntak av analgetika til under tre ganger i uken.

Optimalt dosert er paracetamol nesten like sterkt smertelindrende som NSAIDs, og har færre bivirkninger. Overdosert kan paracetamol gi levernekrose og akutt leversvikt. Ved moderate til sterke akutte smerter hos pasienter som ikke har kontraindikasjoner, kan man evt. alternere mellom et NSAID og paracetamol og dermed unngå for store døgndoser.

Paracetamol er et trygt førstevalg for de aller fleste alle med unntak av de med alvorlig leversvikt eller underernæring. Under svangerskap er det tryggest å unngå NSAIDs. Det er økt fare for spontanabort ved bruk i første trimester, men det er ikke påvist at medikamentene fører til misdannelser. Bruk sent i svangerskapet frarådes fordi rieaktivitet dempes, og både nyre og hjertefunksjon kan påvirkes hos fosteret.

Alle koksiber, spesielt etorikoksib, er kontraindisert hos pasienter med ukontrollert hypertensjon og hos pasienter som behandles med diuretika, ACE-hemmere og angiotensin II-resptorblokkere (ARB). Selv ved korttidsbehandling bør en utøve forsiktighet, f.eks. er parekoksib kontraindisert i behandling av postoperativ smerte etter koronar bypasskirurgi. Disse forholdsreglene gjelder også diklofenak som forskrives mye, og som har en høy COX-2 selektivitet.

Mange eldre har kroniske artrosesmerter samtidig som de behandles for hjerte-karsykdom og har aldersfysiologisk fall i nyrefunksjonen. Særlig viktig er det å minnes om den potensielt farlige interaksjonen mellom alle NSAIDs og ACE-hemmere/ARB. NSAIDs som hemmer prostaglandinsyntese, gir konstriksjon av afferente arteriole, mens ACE-hemmere og ARB dilaterer efferente arteriole. Resultatet er fall i filtrasjonstrykket i glomerolus og nyrefunksjon - i verste fall nyresvikt og forverring av hjertesvikt.

Legemidler

Opioide analgetika

Revidert:
31.08.2023
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Luis Romundstad

Disse midlene virker ved interaksjon med opioidreseptorer i kroppens egne smertehemmende systemer. Opioider inndeles tradisjonelt i svake (kodein, tramadol) og sterke (morfin, oksykodon, buprenorfin, metadon, petidin, hydromorfon, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil, tapentadol). Opioidene har effekt på en rekke smertetyper, i vanlige doser mest på nociseptive smerter, både somatiske og viscerale. Den individuelle responsen på disse legemidlene er sterkt varierende.

Dosering og regime tilpasses behovet hos den enkelte pasient og justeres etter respons (smertelindring og bivirkninger). Opioidene skal brukes mot akutte sterke smerter, og kreftrelaterte sterke smerter. Ved langvarige smerter som ikke skyldes kreft, skal opioider som regel ikke benyttes.

Se Helsebiblioteket, Generell veileder i pediatri kap 13. Smerte og sedasjon, spesielt 13.5 Medikamentell smertebehandling, Aktuelle medikamenter, avsnitt Opioider.

  • Paracetamol er førstevalg ved behandling av smerter hos barn.
  • Ibuprofen kan gis ved utilstrekkelig effekt av paracetamol.
  • Sett deg nøye inn i preparatomtalen før du forskriver morfin til barn.
  • Vær oppmerksom på risiko for respirasjonshemning og faren for interaksjoner med andre legemidler.
  • Veiled foreldre og omsorgspersoner i riktig bruk og nøyaktig dosering.

Legemidler

Sorter etter:

Co-analgetika

Revidert:
31.08.2023
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Luis Romundstad

  • TCA (ved nevropatisk smerte): nortriptylin 10–25 mg × 1, evt. amitriptylin 10–50 mg. Forsiktighet hos eldre.
  • SNRI (ved smertefull diabetisk polynevropati): duloksetin 60 mg × 1 eller 120 mg × 1, evt. venlafaksin.
  • Antiepileptika (ved postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk polynevropati): gabapentin og pregabalin (samt karbamazepin ved trigeminusnevralgi).
  • Anestetika: Ketamin i subanestetisk dose ved refraktær nevropatisk smerte hos alvorlig syke kreftpasienter eller ved sterke postoperative smerter der opioider ikke gir tilstrekkelig lindring, eller ved utilstrekkelig effekt av regionalanestesi.
  1. Antidepressiva:
    1. Trisykliske antidepressiva (TCA) kan ha noe smertelindrende effekt ved en rekke smertetilstander som postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati, tensjonshodepine, migrene og fibromyalgi. Den smertelindrende effekten er ikke direkte relatert til den antidepressive effekten da den oppnås raskere (3–7 døgn) og ved lavere doser. Effekten er best dokumentert for amitriptylin 25 mg x 1. Dosering: Initialt 10 mg om kvelden, deretter ev. økning med 10 mg hver annen eller tredje kveld til smertelindrende effekt oppnås uten for sjenerende bivirkninger. Individuell dosering innen doseringsområde 10–50 mg. Nortriptylin gir mindre sedasjon og antakelig samme effekt på smertene som amitriptylin. Som førstelinjebehandling i retningslinjer for nevropatisk smerte anbefales 25 mg nortriptylin × 1 etter oppstart med 10 mg om morgenen. Trisykliske antidepressiva kan gi en rekke antikolinerge bivirkninger, men disse er vanligvis mindre uttalte ved lave doser. TCA, spesielt amitriptylin, gir økt risiko for svekket hukommelse og kognisjon, og uro/forvirring/delirium hos eldre over 65 år på grunn av antikolinerge effekter, særlig siden disse også ofte bruker andre legemidler med antikolinerge effekter. TCA bør også brukes med forsiktighet hos eldre pasienter, pasienter med epilepsi og hos pasienter med kjent hjertesykdom.
    2. Selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere (SNRI): Venlafaksin og duloksetin er nyere monoaminreopptakshemmere som har større selektivitet for serotonin og noradrenalin enn TCA. Dessuten hemmer TCA reopptaket av monoaminer generelt og har andre virkninger som acetylkolinblokade. Både venlafaksin og duloksetin er vist å ha smertedempende effekt uavhengig av den antidepressive effekten. Det er god evidens for at duloksetin 60 mg × 1 eller 120 mg × 1 kan gi lindring hos noen pasienter med smertefull diabetisk polynevropati. NNT for 50 % smertelindring er på ca. 6. Dette betyr at hver 6. behandling gir ønsket effekt. SNRI har generelt mindre kardiovaskulære bivirkninger enn TCA. Venlafaksin kan hos noen pasienter gi blodtrykksstigning, mens duloksetin foreløpig ikke ser ut til å gi kardiovaskulære bivirkninger. De vanligste bivirkninger ved duloksetin er kvalme, tretthet, obstipasjon og redusert matlyst. Venlafaksin forsinker metaboliseringen og øker virkninger og bivirkninger av metadon. Kombinasjon av TCA eller SNRI med enkelte opioider som tramadol, fentanyl eller petidin gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom.
  2. Antiepileptika: Antiepileptika kan være effektive i behandling av nevropatisk smerte med dokumentert effekt på postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk polynevropati. Gabapentinoidene (gabapentin og pregabalin) er de mest brukte antiepileptika i smertebehandling i dag, mens karbamazepin nå bare brukes ved trigeminusnevralgi. I tillegg til analgetisk og antiepileptisk aktivitet har gabapentinoidene flere effekter som angstdempning, sedasjon og gunstig innvirkning på søvn. Metaanalyser har ikke vist sikker forskjell i analgetisk effekt mellom pregabalin og gabapentin. Pregabalin har vist seg å være attraktivt blant rusavhengige, og man må her være oppmerksom på misbruksfare. Valproat er også brukt i smertebehandling, men i randomiserte, kontrollerte studier har det ikke vist sikker effekt, hverken ved akutt eller langvarig smerte. Benzodiazepinderivatet klonazepam har også vært benyttet, men har ikke noen sentral plass i smertebehandling både pga. manglende dokumentert effekt og fare for utvikling av avhengighetssyndrom.
  3. Alfa-2 agonister: Klonidin og dexmedetomedin har sedative, analgetiske og opioidsparende egenskaper. De virker synergistisk med opioider og forsterker effekten av disse med hensyn på analgesi, men også når det gjelder bivirkninger som sedasjon og respirasjonsdepresjon. Brukes mye som sedativa og co-analgetika hos intensivpasienter, men brukes mer og mer som co-analgetika ved postoperative og andre akutte og kroniske smerter. Alfa-2 agonister kan være nyttige ved opioidnedtrapping, da de i tillegg til potensering av opioider og opioidsparing demper abstinens.
  4. Glukokortikoider: En enkeltdose med et glukokortikoid f.eks. deksametason 0,2 mg/kg i.v. eller metylprednisolon 1,5 mg/kg i.v. har analgetisk effekt ved akutt postoperativ smerte. Deksametason og methylprednisolon har også uttalt postoperativ antiemetisk effekt.
  5. Anestetika:Ketamin eller esketamin (NMDA antagonist) i subanestetisk dose kan brukes i behandling av refraktær nevropatisk smerte hos alvorlig syke kreftpasienter, vanligvis som subkutan infusjon sammen med et opioid. Mange foretrekker esketamin fremfor ketamin da esketamin er omtrent dobbelt så potent som ketamin. Ketamin kan også gis intravenøst ved postoperativ smerte, særlig etter større kirurgi der nevraksiale, regionale eller perifere blokader er kontraindisert. Denne typen behandling er en spesialistoppgave.

Legemidler

Legemidler med liten eller ingen analgetisk effekt

Revidert:
31.08.2023
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Luis Romundstad

  1. Antipsykotika: Har tidligere vært brukt i stor utstrekning ved en rekke smertetilstander, men det er ikke evidens for smertelindrende eller opioidbesparende effekt, bortsett fra levomepromazin gitt parenteralt. Dette, samt ubehagelige bivirkninger, gjør at antipsykotika som hovedregel ikke bør brukes mot smerter. Unntaksvis kan man ha nytte av de dempende effektene av antipsykotika ved smertekriser som er ledsaget av ekstrem uro/agitasjon der man ikke kommer til målet med konvensjonell smertebehandling, og der man ikke ønsker å bruke benzodiazepiner eller anestetika som ketamin eller propofol.
  2. Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) har liten analgetisk effekt.
  3. Angstdempende legemidler: I denne gruppen er benzodiazepiner dominerende. Til tross for at disse ikke har smertestillende effekt, tyder data fra reseptregisteret på at det er altfor mange av de som har langvarige smerter som får slike legemidler mer eller mindre fast.
  4. Sentralt virkende muskelavslappende legemidler: Disse medikamentene har vært brukt sammen med analgetika ved tilstander der smerte og muskelspenninger virker gjensidig forsterkende. Slike legemidler har liten plass i behandling av akutte eller langvarige smerter pga. stor fare for toleranseutvikling, bivirkninger og avhengighet. Kun baklofen er fortsatt registrert og brukes ved spastisitet som skyldes skader eller sykdommer i hjerne og ryggmarg.