Olav Dajani
Kreftsykdommer som oppstår i ulike deler av gastrointestinaltraktus er generelt moderat følsomme for cytostatisk kjemoterapi. Innføringen av nye kombinasjonsregimer, sammen med immunmodulerende og målrettede terapier, har imidlertid åpnet for nye behandlingsmuligheter ved gastrointestinale kreftformer. Dette stiller samtidig strengere krav til behandlende lege, særlig når det gjelder kjennskap til bivirkningsprofiler som skiller seg fra de tradisjonelle cytostatika.
Adjuvant behandling etter kirurgi har vist effekt på overlevelse, og nye behandlingsregimer er nå etablert i perioperativ setting som en del av standard behandling ved kreft i øsofagus, ventrikkel, pankreas, lever, galleveier og tykktarm. For å sikre optimal behandling bør pasientene som regel vurderes av et multidisiplinært team bestående av kirurger, onkologer og radiologer, slik at den mest hensiktsmessige individuelle behandlingsstrategien kan velges.
Ghazwan Al-Haidari
Øsofaguscancer er en alvorlig og aggressiv sykdom som oftest diagnostiseres i avansert stadium. Forekomsten øker med alderen og sykdommen rammer primært eldre personer. Adenokarsinom er den vanligste histologiske typen i Norge, og forekomsten har økt de siste tiårene, særlig i den distale øsofagus og gastroøsofageale overgang. Diagnostikk og behandling krever spesialistvurdering og håndteres i tverrfaglige team ved universitetssykehus.
Øsofaguscancer utvikles fra slimhinnen i spiserøret og kan deles inn i plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Risikofaktorer inkluderer røyking, alkohol, reflukssykdom, Barretts øsofagus og overvekt. Tidlige symptomer er ofte fraværende eller uspesifikke, men kan føre til svelgvansker, vekttap og smerter når den utvikler seg. Diagnosen stilles ved endoskopi med biopsi, og videre utredning inkluderer bildediagnostikk og funksjonsvurdering. Behandlingen er avhengig av stadium og kan omfatte kirurgi, strålebehandling og/eller systemisk behandling.
Øsofaguscancer utvikler seg vanligvis over tid og gir ofte symptomer først i et avansert stadium. Det vanligste symptomet er svelgvansker (dysfagi), som begynner med vansker for fast føde og etter hvert også væske. Mange pasienter rapporterer samtidig betydelig vekttap, som følge av både redusert matinntak og tumorrelatert katabolisme. Retrosternalt ubehag eller smerter kan være et tidlig symptom, særlig hos eldre pasienter, og bør gi mistanke om sykdom. Ved lokalavansert sykdom kan tumorvekst gi heshet, hoste, aspirasjon eller luftveisplager ved innvekst i nærliggende strukturer. Sjeldnere symptomer er blødning (hematemese, melena), kvalme og oppkast.
Diagnosen stilles ved øvre endoskopi med biopsi. Tumors lokalisasjon dokumenteres i cm fra tannrekken og gastroøsofageal overgang. Ved negativ biopsi, men fortsatt klinisk mistanke, bør endoskopi gjentas eller suppleres med endoskopisk reseksjon (EMR/ESD), som både har diagnostisk og terapeutisk verdi ved tidlig sykdom, særlig ved T1a. Ved Barretts øsofagus anvendes Praha- og Paris-klassifikasjonene. For stadieinndeling inngår CT thorax og abdomen med kontrast som rutine, og PET-CT anbefales ved vurdering for kurativ behandling. Endoskopisk ultralyd (EUS) brukes selektivt for vurdering av T- og N-stadium.
TNM klinisk klassifikasjon, se tabell: Helsedirektoratet, Kreft i spiserør og magesekk – handlingsprogram. Diagnostikk og utredning, 4.6. Stadieinndeling.
Behandlingen av øsofaguscancer avhenger av sykdommens utbredelse, histologisk type og pasientens allmenntilstand. Behandlingsintensjon kan være kurativ eller palliativ. Alle pasienter vurderes i tverrfaglig team (MDT) ved universitetssykehus.
Etter kurativ behandling av øsofaguscancer bør oppfølging fokusere på tidlig identifisering av komplikasjoner, ernæringsstatus og tegn til residiv. Systematisk radiologisk kontroll anbefales foreløpig ikke, se Hdir NFR 7 Oppfølging og kontroll etter avsluttet kurativ behandling.
Fastlegen har en sentral rolle i videre oppfølging, inkludert ernæring, psykososial støtte og vurdering av seneffekter. Ved mistanke om residiv skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.
Øsofaguscancer oppstår vanligvis sporadisk. Adenokarsinom er assosiert med overvekt, reflukssykdom og Barrets øsofagus, mens plateepitelkarsinom er særlig knyttet til røyking og alkoholforbruk. Andre risikofaktorer inkluderer høy alder, mannlig kjønn, akalasi, lavt inntak av frukt og grønnsaker, samt inntak av prosessert kjøtt. Familiær opphopning av Barrets øsofagus og adenokarsinom er sjelden, men beskrevet.
Se også Hdir NFR Genetikk / arvelig kreft i spiserør og magesekk.
Det finnes ikke screeningprogram for øsofaguscancer i Norge på grunn av lav forekomst. Pasienter med Barrets øsofagus bør følges i kontrollprogram. Forebygging retter seg mot levevaner: røykeslutt, moderat alkoholforbruk, normal kroppsvekt, fysisk aktivitet og sunt kosthold kan redusere risiko. Behandling av reflukssykdom og oppfølging av Barrets øker sjansen for tidlig oppdagelse av adenokarsinom.
Se Hdir NFR 2.1. Risikofaktorer og primærforebygging.
I perioden 2013–2022 ble det diagnostisert mellom 340 og 390 nye tilfeller av kreft i øsofagus årlig i Norge. Sykdommen forekommer oftest hos menn (3:1) og har en median alder ved diagnose på 71 år. 5-års relativ overlevelse har økt fra rundt 15 % i 2010 til 22,6 % for menn og 31 % for kvinner i 2022. Forekomsten av plateepitelkarsinom har vært avtakende, mens insidensen av adenokarsinom i distale øsofagus og gastroøsofageal overgang har økt. I Norge dominerer adenokarsinom (75–80 %), mens plateepitelkarsinom er vanligst globalt.
Benigne strikturer, achalasi, øsofagitt, eosinofil øsofagitt og mediastinale prosesser kan gi lignende symptomer som øsofaguscancer og må vurderes ved utredning av dysfagi.
Komplikasjoner ved øsofaguscancer skyldes enten selve sykdommen eller behandlingen. Tumor kan gi dysfagi, smerter, blødning, perforasjon eller fisteldannelse mot luftveier. Ernæringssvikt og vekttap er vanlig og kan oppstå tidlig i forløpet. Lokalt avansert sykdom kan gi trakeoøsofageal fistel eller luftveisobstruksjon.
Kirurgisk behandling med øsofagektomi er forbundet med risiko for alvorlige komplikasjoner, inkludert anastomoselekkasje, infeksjon, lungekomplikasjoner, nerveskade (n. laryngeus recurrens) og strikturer. Postoperativ dødelighet er lav, men morbiditeten er høy, og komplikasjonene kan kreve langvarig oppfølging.
Stråle- og kjemoterapi kan gi mukositt, kvalme, benmargsdepresjon, fatigue, samt seneffekter som lungefibrose og strikturer. Immunkontrollpunkthemmere kan gi immunrelaterte bivirkninger, spesielt kolitt, pneumonitt, og endokrinopati, særlig hypotyreose og hypofysitt.
Øsofaguscancer har generelt dårlig prognose. Fem-års relativ overlevelse i Norge er 24,4 % for menn og 29,8 % for kvinner (2019–2023). Prognosen er klart bedre ved tidlig stadium og mulighet for kurativ behandling, men faller betydelig ved lokalavansert eller metastatisk sykdom. Ved stadium IV er 5-års overlevelse under 10 %. Forbedret overlevelse de siste årene skyldes økt bruk av multimodal behandling og sentralisering av kirurgi. Faktorer som alder, komorbiditet, ernæringsstatus og sykdomsutbredelse har stor betydning for behandlingsvalg og utfall.
Se avsnitt om kreft i spiserør på helsenorge.no.
De fleste pasienter med spiserørskreft er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som får kurativ behandling, bør temaet likevel diskuteres før behandlingsstart.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft.
TNM klinisk klassifikasjon kreft i spiserør, se tabell: Helsedirektoratet, Kreft i spiserør og magesekk – handlingsprogram. Diagnostikk og utredning, 4.6. Stadieinndeling.
Cisplatin – platinumbasert cytostatika, benyttes ved kurativ og palliativ behandling
Fluorouracil (5-FU) – benyttes som del av kjemoterapiregimer, også i kombinasjon med strålebehandling
Kapecitabin – peroral fluoropyrimidin, alternativ til 5-FU
Oksaliplatin – benyttes i regimer som FOLFOX og CapOx
Trastuzumab – ved HER2-positivt adenokarsinom i kombinasjon med kjemoterapi
Nivolumab – PD-1-hemmer for HER2-negativt adenokarsinom med PD-L1 CPS ≥ 5, og for adjuvant behandling etter kjemoradioterapi
Pembrolizumab – PD-1-hemmer for HER2-negativt adenokarsinom med PD-L1 CPS ≥ 10
Tislelizumab – PD-1-hemmer for plateepitelkarsinom i øsofagus og HER2-negativt adenokarsinom i ventrikkel eller GEJ med TAP-score ≥ 5 %.
Irinotekan – aktuelt i senere linjer ved adenokarsinom
Paklitaksel / Docetaksel – taksaner brukt ved metastatisk sykdom
Ghazwan Al-Haidari
Ventrikkelcancer er en aggressiv kreftform. I Norge diagnostiseres om lag to tredeler av pasientene i avansert stadium, noe som bidrar til lav 5-års relativ overlevelse (omtrent 30 %). Prognosen er særlig dårlig ved metastatisk sykdom. Tidlig diagnostikk og behandling krever spesialistkompetanse og tverrfaglig tilnærming.
Ventrikkelcancer er som regel et adenokarsinom som utgår fra slimhinnen i magesekken. Sykdommen deles histologisk i intestinal og diffust type. Viktige risikofaktorer er Helicobacter pylori-infeksjon, røyking, høyt saltinntak, tidligere ventrikkelkirurgi og arvelig disposisjon. Tidlige symptomer er ofte uspesifikke, som kvalme, tidlig metthet og magesmerter. Ved avansert sykdom forekommer vekttap, anemi og obstruksjon. Diagnosen stilles med gastroskopi og biopsi. Videre utredning inkluderer CT, eventuelt PET og laparoskopi. Behandlingen baseres på stadium og krever tverrfaglig tilnærming.
Ventrikkelcancer gir ofte få eller uspesifikke symptomer i tidlig fase, noe som fører til at mange diagnostiseres med sykdom i avansert stadium. Vanlige symptomer er redusert appetitt, tidlig metthetsfølelse, kvalme, diffuse epigastriske smerter og vekttap. Ved mer avansert sykdom kan pasienten utvikle anemisymptomer grunnet okkult blødning, eller mekaniske symptomer som ventrikkelretensjon eller dysfagi ved cardianære svulster. Hematemese og melena forekommer sjeldnere. Symptomene skyldes ofte lokal tumorvekst, obstruksjon eller metastatisk sykdom.
Diagnostikk av ventrikkelcancer baseres på gastroskopi med multiple biopsier. Tumors lokalisasjon og utbredelse dokumenteres med avstand til kardia og pylorus. Ved negativ biopsi, men fortsatt mistanke, bør undersøkelsen gjentas eller suppleres med endoskopisk reseksjon. Endoskopisk ultralyd (EUS) kan vurderes ved mistanke om dyp infiltrasjon, men anbefales ikke rutinemessig. CT thorax/abdomen med kontrast inngår i primærutredning. PET-CT brukes selektivt ved uavklarte funn.
TNM klinisk klassifikasjon kreft i magesekk, se tabell 3: Helsedirektoratet, Kreft i spiserør og magesekk - handlingsprogram. Diagnostikk og utredning. Stadieinndeling. 4.6 Stadieinndeling. Kreft i magesekk.
Behandlingen av ventrikkelcancer avhenger av stadium, histologi og pasientens allmenntilstand. Behandlingsintensjonen kan være kurativ eller palliativ. Alle pasienter vurderes i tverrfaglig team (MDT) ved universitetssykehus.
Etter kurativ behandling av ventrikkelcancer bør oppfølging fokusere på ernæringsstatus, vitamin- og mineralbalanse samt tidlige tegn til residiv. Systematisk radiologisk kontroll anbefales foreløpig ikke, men vurderes i SARONG II-studien, hvor flere norske sentre deltar. Fastlegen har en viktig rolle i videre oppfølging, inkludert støtte ved ernæringsutfordringer, koordinering av helsetjenester og vurdering ved mistanke om tilbakefall.
Ventrikkelcancer oppstår vanligvis sporadisk. Viktige risikofaktorer er infeksjon med Helicobacter pylori (særlig for non-cardia kreft), høy alder, mannlig kjønn og røyking. Overvekt og fedme er assosiert med økt risiko for cardia-cancer. Øvrige risikofaktorer inkluderer høyt alkoholinntak, inntak av saltet eller prosessert mat, samt kosthold med lite frukt og grønnsaker. Arvelige former er sjeldne, men ved mistanke om arvelig kreftsyndrom bør pasienten henvises til medisinsk genetisk vurdering.
Det finnes ikke screeningprogram for ventrikkelcancer i Norge. Røykeslutt, moderat alkoholinntak, behandling av Helicobacter pylori, samt sunt kosthold med lite salt og prosessert mat kan redusere risiko.
I perioden 2013–2022 ble det diagnostisert mellom 370 og 410 nye tilfeller av ventrikkelcancer årlig i Norge. Sykdommen forekommer hyppigst hos menn, med en kjønnsfordeling på omtrent 1,5:1, og median alder ved diagnose er rundt 72 år. Forekomsten har vært svakt synkende over tid. 5-års relativ overlevelse er cirka 29 % for menn og 39 % for kvinner. I Norge dominerer adenokarsinom, særlig av intestinal og diffus type etter Laurén-klassifikasjonen.
Gastritt, ulcus, funksjonell dyspepsi, pankreascancer (ryggsmerter, ikterus) og lymfom kan gi lignende symptomer som ventrikkelcancer og bør vurderes ved utredning.
Komplikasjoner ved magesekkreft kan skyldes sykdommen eller behandlingen. Tumorvekst gir ofte kvalme, blødning, vekttap og ernæringssvikt. Kirurgisk behandling med total gastrektomi kan føre til anastomoselekkasje, infeksjoner og dumping-syndrom, som gir kvalme, svimmelhet, diaré og uvelhet etter måltid. Langtidseffekter inkluderer jernmangel, vitamin B12- og D-mangel, og behov for ernæringsoppfølging. Kjemoterapi kan gi benmargsdepresjon, tretthet, diaré og nevropati. Biologisk behandling, inkludert trastuzumab og immunterapi, kan gi kardiotoksisitet og immunrelaterte bivirkninger som kolitt, hepatitt og endokrinopati. Tverrfaglig oppfølging er viktig for å forebygge og håndtere komplikasjoner.
Magesekkreft har generelt dårlig prognose, hovedsakelig grunnet sen diagnose og høy andel pasienter med inoperabel eller metastatisk sykdom. Fem-års relativ overlevelse i Norge er 30,3 % for menn og 33,0 % for kvinner (2019–2023), med svak økning over tid. Prognosen er best ved tidlig stadium og mulighet for kurativ behandling. Alder, komorbiditet og ernæringsstatus påvirker behandlingsvalg og utfall. Sentralisering og multimodal behandling har bedret overlevelsen.
Se avsnitt om kreft i magesekk på helsenorge.no.
De fleste pasienter med magesekkreft er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som får kurativ behandling, bør temaet likevel diskuteres før behandlingsstart.
Helsedirektoratet. Kreft i spiserør og magesekk – handlingsprogram.
TNM klinisk klassifikasjon kreft i spiserør, se tabell: Helsedirektoratet, Kreft i spiserør og magesekk – handlingsprogram. Diagnostikk og utredning, 4.6. Stadieinndeling.
Cisplatin – platinumbasert cytostatika, benyttes ved kurativ og palliativ behandling
Fluorouracil (5-FU) – benyttes som del av kombinasjonskurer som FLOT, FOLFOX og ved kjemoradioterapi
Kapecitabin – peroral fluoropyrimidin, alternativ til 5-FU
Oksaliplatin – inngår i standardregimer som CapOx og FOLFOX
Docetaksel – taksan brukt i FLOT-regimet ved perioperativ behandling
Irinotekan – aktuelt i senere behandlingslinjer ved adenokarsinom
Trastuzumab – ved HER2-positivt adenokarsinom i kombinasjon med kjemoterapi
Nivolumab – PD-1-hemmer for HER2-negativt adenokarsinom med PD-L1 CPS ≥ 5,
Pembrolizumab – PD-1-hemmer for HER2-negativt adenokarsinom med PD-L1 CPS ≥ 10
Tislelizumab – PD-1-hemmer for plateepitelkarsinom i øsofagus og HER2-negativt adenokarsinom i ventrikkel eller GEJ med TAP-score ≥ 5 %.
Olav Dajani
Pankreascancer er en aggressiv kreftform med lav overlevelse. Behandlingen er kompleks og krever tverrfaglig tilnærming. Kirurgi er eneste kurative behandling, kun et mindretall er operable ved diagnosetidspunkt. Adjuvant kjemoterapi etter kirurgi gir overlevelsesgevinst. Ved metastatisk sykdom vurderes kjemoterapi, vanligvis trippelkombinasjonen FOLFIRINOX eller gemcitabin-baserte regimer. Multidisiplinær vurdering er viktig.
I Norge diagnostiseres årlig vel 950 nye tilfeller med pancreascancer. Forekomsten er tilnærmet lik hos kvinner og menn. Den årlige insidensen er relativt stabil, og samlet for begge kjønn er insidensen 14/100 000.
Pancreascancer er en av de viktigste dødsårsakene blant kreftpasienter, og dødstallet er økende. Det er anslått at pancreascancer i 2030 blir den nest hyppigste årsaken til kreftdødelighet i Europa og USA.
Det har skjedd relativt lite med hensyn til prognosen når vi ser hele sykdomsgruppen under ett, fordi avansert sykdom ofte foreligger allerede på diagnosetidspunktet, og effekten av tilgjengelig kjemoterapi er begrenset.
For de relativt få pasientene (15–20 %) som kan opereres med kurativ hensikt er prognosen bedret og dette kan knyttes en bredere anvendelse av multimodal behandling inkludert kjemoterapi.
Årsakene til pancreascancer er fortsatt stort sett uavklart. En rekke faktorer har vært vurdert, men en sikker assosiasjon mellom risiko for og forekomst av pancreascancer er kun dokumentert for røyking. Det er også en økt forekomst av kronisk pankreatitt i sykehistorien til pasienter med pancreascancer. Størst risiko har pasienter med hereditær pankreatitt, som imidlertid er meget sjelden. Selv om flere studier har vist en assosiasjon mellom diabetes type 2 og pancreascancer, er det ikke påvist noen sikker kausalitet. Nyere studier viser at nyoppstått diabetes type 2 ofte er en følge av pancreascancer, heller enn en risikofaktor.
Det er grunnlag for å anta at 5 – 10 % av pancreascancertilfellene har arvelig årsak enten som del av et syndrom der andre tilstander inngår, f.eks. familiært malignt melanom, Peutz-Jegher syndrom eller hereditær pankreatitt eller familiær pancreascancer definert som pasienter som har to førstegrads-slektninger med pancreascancer, eller to eller flere andregrads-slektninger hvorav én er under 50 år. Ved mistanke om et arvelig syndrom, bør familien henvises til genetisk veiledning og eventuelt gentesting.
Symptomene er ofte vage. Smertefri («stille») ikterus hos en pasient > 50–60 år er et alarmtegn som bør medføre videre utredning og oppstår ofte ved at tumor i caput pancreatis obstruerer gallegangen. Appetittløshet med en kombinasjon av vekttap er av de mer uspesifikke symptomene samt smerter i øvre abdomen som kan være vedvarende og forverres etter måltider. Ryggsmerter kan ofte skyldes retroperitoneal infiltrasjon av tumor. Fatigue er også vanlig og kan skyldes både sykdommen og systemisk inflammasjon.
Både CT og MR har stor treffsikkerhet for diagnostikk og lokoregional stadieinndeling ved pancreascancer. CT pancreas er referansemodalitet fordi den gir best kartlegging av relevante blodkar. MR pancreas kan benyttes ved kontraindikasjoner mot CT med kontrast. MR er et viktig supplement til CT når mistenkt tumor ikke er synlig på CT, ved uavklarte leverlesjoner og når CT-funnene ikke entydig kan skille pancreascancer fra andre differensialdiagnoser. MR brukes også ved utredning av cystiske pancreaslesjoner. EUS gir høyoppløselig bilde og mulighet for biopsi av små lesjoner. Histologisk bekreftelse er nødvendig før oppstart av palliativ behandling.
Langtidsoverlevelsen er dårlig for pasienter med pancreascancer. Selv hos de som er resesert med kurativ intensjon er 5-årsoverlevelse på rundt 20-25 %. Adjuvant behandling etter gjennomført radikal kirurgi har både til hensikt å redusere risikoen for tilbakefall og dermed bedre langtidsoverlevelsen, og å utsette tidspunkt for eventuelt sykdomstilbakefall og dermed bedre sykdomsfri overlevelse. Førstevalg er mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotekan og oksaliplatin hver 14. dag (med tillegg av granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) støtte) som adjuvant regime hos pasienter i god allmenntilstand og høy funksjonsklasse og fullt restituert etter operasjonen. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabin dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabin tabletter 2 ganger daglig dag 1-22.
Gemcitabin monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin i 2 påfølgende dager hver 14. dag er aktuelle alternativer til GemCap. Anbefalt behandlingsvarighet er 6 måneder, men behandlingen bør avbrytes tidligere ved forverring av allmentilstand/ECOG status, tilkomst av vekttap >5%, kreatininstigning eller benmargssvikt til tross for dosereduksjon og/eller G-CSF-støtte.
Adjuvant kjemoterapi bør være påbegynt senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet. Det bør utføres en CT toraks/abdomen/bekken både ved behandlingsstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi. CA 19-9 bør være <180 U/ml ved behandlingsstart. De senere årene er det anbefalt å gi neoadjuvant kjemoterapi til pasienter med borderline resektabel sykdom. Hvorvidt disse pasientene har nytte av adjuvant kjemoterapi i tillegg, er ikke studert i prospektive studier og bør vurderes individuelt.
Pasienter som har metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet vil i halvparten av tilfellene ikke være aktuelle for kjemoterapi, oftest grunnet redusert allmenntilstand og stort vekttap. For disse pasientene er median overlevelse svært kort; 1.7 måneder. Median overlevelse for pasienter som er i form til å starte palliativ kjemoterapi er derimot 8.1 måneder.
Hos de som er aktuelle for tumorrettet behandling vil biopsi av primærtumor (ved borderline/lokalavansert sykdom) eller fra metastaser (ved metastatisk sykdom) være viktig for verifikasjon av diagnosen, og på sikt også for å gi mulighet for supplerende molekylærpatologiske analyser og mer målrettet behandling.
Vurdering av behandlingsvarighet og doseintensitet på bakgrunn av målbar behandlingseffekt (radiologisk og eventuelt biokjemisk med bestemmelse av CA 19-9) og pasientens subjektive plager er svært viktig. I praksis evalueres toleranse og klinisk effekt fra kur til kur, mens radiologisk respons evalueres med CT og CA 19-9 hver 2. -3.måned i hele behandlingsperioden.
Tidligere var gemcitabin monoterapi standard systemisk behandling av pasienter med avansert pankreaskreft (residiv etter primærbehandling, lokalavansert sykdom eller metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet).
Denne behandlingen gis som gemcitabin en gang ukentlig i 7 uker med påfølgende radiologisk evaluering, evaluering av symptomer og gjerne bestemmelse av CA 19-9 i uke 8. Ved respons, i form av regress eller stabil sykdom, og god subjektiv toleranse av behandlingen, kontinueres behandlingen. I neste 2-måneders syklus gis ukentlig behandling i 3 uker, etterfulgt av 1 uke pause før 3 nye behandlingsuker og ny responsevaluering i uke 8. Denne behandlingen tolereres subjektivt godt hos de fleste. Den gir lite eller intet håravfall, og begrenset hematologisk toksisitet, men man skal være oppmerksom på trombocytopeni, plagsomme ankelødemer og sjeldnere tilfeller av pneumonitt. Varighet av behandlingen, og om og når behandlingspauser kan eller bør legges inn, avgjøres på bakgrunn av respons og toleranse, men i første linje vil man oftest ta sikte på behandling i inntil 6 måneder.
I en studie gav kombinasjonen av 5FU/leukovorin + irinotekan + oksaliplatin (FOLFIRINOX) en signifikant bedret median total overlevelse sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsregimet ga også signifikant økte bivirkninger.
Gjennomføring av FOLFIRINOX behandlingen etter studieprotokoll forutsetter for de fleste pasienter bruk av vekstfaktor (G-CSF). Erfaring tilsier at en moderat dosereduksjon i FOLFIRINOX regimet gir god toleranse med fortsatt god behandlingsrespons. Ved de fleste institusjoner er det vanlig å gi første kur i 80 % dose for å kartlegge toleransen før man eventuelt øker til 100% fra kur nummer 2.
I en annen studie ble gemcitabin/nab-paklitaksel kombinasjonen sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsbehandlingen ga signifikant økt overlevelse, progresjonsfri overlevelse og responsrate sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsregimet ga også signifikant økte bivirkninger. Det foreligger ingen prospektiv studie som sammenligner FOLFIRINOX og gemcitabin/nab-paklitaksel regimene, men ut i fra «real world» data regnes de som nokså likeverdige med tanke på effekt, men med ulike bivirkningsprofiler.
Basert på overstående vil man hos pasienter i god funksjonsklasse, der komorbiditet eller alder ikke er til hinder, velge FOLFIRINOX med G-CSF-støtte eller gemcitabin/nab-paklitaksel som 1. linjebehandling i palliativ setting. Hos eldre, eller ved andre kontraindikasjoner mot ovennevnte kombinasjons-regimer, vil gemcitabin monoterapi eller behandling etter Nordic FLOX-regimet fortsatt være aktuelle behandlingsalternativer.
Dokumentasjonen for andre linjebehandling er begrenset. Data fra det norske pankreaskreft-registeret har vist at under halvparten (45%) av de som starter første-linjebehandling noensinne mottar andre-linjebehandling. Sannsynligvis er det pasienter som har hatt god respons og langvarig stabilisering på første-linjebehandling og som fremdeles er i god funksjonsklasse ved progresjon som har størst nytte av tilbud om andre-linjekjemoterapi. En retrospektiv studie fra Sverige pekte ut ECOG 2 og albumin under referanseverdi som dårlige prognostiske faktorer ved oppstart andre-linjekjemoterapi. Hos pasienter som har fått FOLFIRINOX som første-linjebehandling kan både gemcitabin monoterapi og kombinasjonen gemcitabin/nab-paklitaksel være aktuelt å vurdere som andre-linjebehandling, og hos pasienter som har fått et gemcitabinholdig regime som første-linjebehandling kan oksaliplatinholdig kjemoterapi (FOLFIRINOX eller Nordic FLOX-kurer), eventuelt med dosereduksjon, være et alternativ som andre-linjebehandling.
For pasienter som gjennomfører adjuvant kjemoterapi i regi av en kreftavdeling, skjer oppfølgning ved poliklinikken der i den perioden behandlingen pågår (om lag 6 mnd.). Det bør utføres en CT thorax /abdomen/bekken både ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi. Hos pasienter som har gjennomført total neoadjuvant kjemoterapi uten påfølgende adjuvant kjemoterapi bør det utføres en CT thorax /abdomen/bekken 6 mnd. postoperativt. Det samme gjelder pasienter som etter operasjon ikke starter adjuvant kjemoterapi pga f. eks. postoperative komplikasjoner, men som etter 6 mnd. er fullt restituert.
Det er ikke grunnlag for å anbefale en spesifikk poliklinisk oppfølgning ved sykehuset etter dette framfor den kontakten pasienten likevel har med fastlegen sin. Eventuell blodprøvekontroll og radiologisk utredning bør være symptomrettet.
De fleste pasienter med pancreascancer er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som far kurativ behandling, bor temaet likevel diskuteres for behandlingsstart.
Lenker:
Helsedirektoratet: Pancreascancer (bukspyttkjertelkreft)– handlingsprogram. Nasjonal faglig retningslinje
Helsenorge
Kreftlex Kreft i bukspyttkjertel
Pancreascancer Nettverk Norge
Helsedirektoratet: Pancreascancer (bukspyttkjertelkreft)– handlingsprogram. Sist oppdatert 28.mars.2025
Olav Dajani
Galleveiscancer (kolangiocarcinom) har generelt dårlig prognose og en høy andel pasienter som ikke kan tilbys potensielt kurativ kirurgisk behandling. Adjuvant behandling med kapecitabin kan vurderes ved høy risiko for residiv. Ved metastatisk sykdom benyttes gemcitabin og cisplatin i kombinasjon med durvalumab. Multidisiplinær vurdering er viktig.
Galleveiscancer omfatter maligniteter i intra- og ekstrahepatiske galleveier samt gallblære. Sykdommen er sjelden og har ofte dårlig prognose grunnet sen diagnose. Kirurgi er eneste kurative behandling. Det angis ca. 320 nye tilfeller av gallegangskreft (iberegnet galleblærekreft) per år i Norge, men bare omtrent to tredjedeler av disse er histologisk/cytologisk verifiserte. Av disse 320 er omtrent 130 intrahepatiske, 120 ekstrahepatiske (perihilære og distale) og 70 galleblærekreft. Det er stort sett adenocarcinomer, median alder er 73 år, men median alder kan være lavere hos individer med underliggende leversykdom (som PSC) eller koledochuscyste. Forekomsten er 2–3 ganger høyere hos kvinner.
Fem-års overlevelse for alle kolangiocarcinomer rapporteres av Kreftregisteret å være omtrent 25 % – iberegnet insidentell galleblærekreft (som altså har vært ukjent før histologisk vurdering foreligger, og må antas å dra estimatet markant opp). For etablert tumor på diagnosetidspunktet anslås at færre enn en tredjedel av pasientene vil kunne tilbys reseksjonskirurgi.
For perihilære og distale kolangiocarcinomer er ikterus det vanligste symptomet som leder til diagnose. Intrahepatiske kolangiocarcinomer og galleblærekreft gir ikke tidlig obstruksjon av gallegang og dermed sene symptomer som oftest vil reflektere inflammasjon (smerter under høyre ribbebue) eller lokalavansert/metastatisk sykdom (ikterus/sykdomsfølelse/vekttap). Mange oppdages tilfeldig ved radiologiske undersøkelser.
Utredning og behandling av polypper i galleblæren, se metodebok.no Kreft - handlingsprogram og pakkeforløp (HDIR) Forebygging i helsetjenesten.
CT-undersøkelse bør omfatte thorax og abdomen. Kolangiocarcinomer har gjerne langsom kontrastoppladning, det anbefales opptak i følgende kontrastfaser: sen-arteriell, portovenøs, ekvilibriumfase og senfase (5–10 min. etter kontrastinjeksjon). Komplett MR-undersøkelse bør omfatte både MRCP og avbildning av lever- og pankreasparenkym. FDG-PET har for lav sensitivitet til rutinebruk, men kan være nyttig i noen tvilstilfeller eller der en vil avklare ekstrahepatisk sykdom. Utover standard blodprøver bør CEA, CA 19-9, AFP, IgG-total og IgG-4 sikres. Histologisk bekreftelse er nødvendig før oppstart av systemisk behandling
Kirurgi er eneste potensielt kurative behandling. Overlevelse avhenger primært av R-status, vaskulær invasjon og lymfeknutestatus. Preoperativ kjemoterapi for down-staging kan vurderes ved negative prognostiske faktorerog/eller ved grenseresektabilitet. Det anbefales ikke rutinemessig adjuvant kjemoterapi ved resecert kolangiocarcinom, men ved høy residivrisiko kan kapecitabin vurderes gitt i 6 måneder som adjuvant behandling.
Pasienter bør både være i god funksjonsklasse (ECOG 0-2) og ha tilfredsstillende lever- og nyrefunksjon for å kunne tåle systemisk behandling. Mange vil trenge drenasje av obstruerte galleveier for å kunne motta systemisk behandling. Typisk må man tilstrebe en bilirubinverdi under 80 mmol/L, om mulig under 50 mmol/L. I en randomisert fase III studie ga gemcitabine-cisplatin (Gem-Cis) bedre total overlevelse (OS) sammenliknet med gemcitabine monoterapi, andre aktuelle gemcitabin-kombinasjoner med relativt lik effekt er Gem-Ox (oksaliplatin) og Gem-Cap (kapecitabin). Kombinasjonskjemoterapi anses derfor som førstevalg ved lokalavansert sykdom, metastatisk sykdom eller inoperable lokale residiver. PD-L1 hemmeren durvalumab i tillegg til kjemoterapi (Gem-Cis) viste en statistisk signifikant forskjell bedring i median overlevelse sammenlignet med kjemoterapi alene (Gem-Cis). Behandling med durvalumab i kombinasjon med gemcitabin og cisplatin anbefales til førstelinjebehandling av voksne med inoperabel eller metastatisk gallveiskreft som ikke har intoleranse for noen av disse medikamentene.
Det foreligger ingen etablert andrelinjes behandling. Man kan hos behandlingsmotiverte pasienter i god funksjonsklasse og allmenntilstand likevel vurdere 5-FU/irinotecan-basert kjemoterapi (FLIRI eller FOLFIRI).
Av såkalt målrettet behandling, er det kun entrektinib og repotrektinib som er innført som behandling i Norge. Medikamentene er indisert der det er påvist onkogen NTRK-fusjon i svulstvevet. Hos pasienter med tumorvev som har fått påvist fibroblastvekstfaktor-reseptor 2 (FGFR2)-fusjon eller rearrangering, har behandling med FGFR-hemmere vist responsrater på rundt 30 %, imidlertid er det ikke godkjent behandling av Beslutningsforum for nye metoder.
Etter reseksjon bør pasienten tilbys kontroll ved kirurg - fysisk eller telefonisk - etter 4–5 uker for oppfølging av eventuelle komplikasjoner og informasjon om histologisvar. Pasienter i god funksjonsklasse, resecert eller transplantert for intrahepatisk kolangiocarcinom anbefales kontrollert med CT hvert halvår i tre år. For andre pasienter er det ikke grunnlag for generell anbefaling om rutinemessige kontroller.
Spesielt primær skleroserende kolangitt (PSC) utgjør en betydelig risikofaktor for alle typer kolangiocarcinomer, med livstidsrisiko på 10–20 %. Visse andre lever- og/eller gallegangssykdommer preget av kronisk inflammasjon medfører en økt risiko for utvikling av kolangiocarcinom, selv om kolangiocarcinom også kan oppstå spontant i en i utgangspunktet frisk lever. Gallegangssykdommer som primær biliær kolangitt (PBC), gallestenssykdom og enkelte typer koledochuscyster er assosiert med økt risiko for utvikling av kolangiocarcinom.
HelseNorge Galleblærekreft/gallegangskreft
Kreftlex Kreft i galleganger og galleblære.
De fleste pasienter med galleveiscancer er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som far kurativ behandling, bor temaet likevel diskuteres for behandlingsstart.
Helsedirektoratet: Kreft i galleveier og galleblære – handlingsprogram. Sist oppdatert 12.juni 2025.
Helsedirektoratet: Kreft i galleveier og galleblære – handlingsprogram. Sist oppdatert 12.juni 2025.
Olav Dajani
Primær levercancer behandles med kirurgi eller transplantasjon ved operabel sykdom. Ved inoperabel sykdom vurderes systemisk behandling med multikinasehemmere, immunterapi alene eller i kombinasjon med angiogenesehemmer. Behandlingen krever god leverfunksjon og allmenntilstand. Multidisiplinær vurdering er viktig.
Hepatocellulært karsinom (HCC) er den vanligste formen for primær leverkreft (~90 %). I Norge er insidensen av histologisk verifisert HCC ca. 3/100 000 for menn og 1/100 000 for kvinner med om lag 110 nye tilfeller per år. Den reelle insidensen er sannsynligvis vesentlig høyere, siden pasienter med kun klinisk og radiologisk diagnose ikke inngår i disse tallene. Det meldes årlig 350-380 tilfeller av primær leverkreft. På verdensbasis regnes HCC som den sjette hyppigste kreftform, den tredje vanligste kreftdødsårsak og den nest dødeligste kreftsykdom (etter pankreaskreft). Global insidens av HCC har de siste 10-15 år vært økende, og Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at insidensen vil overstige én million tilfeller i 2025.
Symptomer fra HCC er avhengig av sykdomsbyrde og kan ofte knyttes til underliggende leversykdom. I tidlig fase gir sykdommen ingen symptomer og den blir ofte påvist tilfeldig ved radiologiske undersøkelser, sjeldnere ved oppfølging av cirrhose eller annen leversykdom. Mer avansert sykdom kan gi redusert allmenntilstand, tegn til leverpåvirkning som ascites og icterus, samt smerter fra kapselspreng.
Radiologisk diagnose kan være tilstrekkelig ved typiske funn i kontrastoppladningsmønsteret. HCC har hovedsakelig arteriell kontrastoppladning og viser typisk et kraftig og ujevnt oppladningsmønster, særlig i litt sen arteriell fase. Deretter sees typisk utvasking av kontrast. Andre hovedtrekk som kan indikere HCC, er kontrastforsterket kapsel og terskelvekst (vekst ≥ 50 % innen 6 mnd.). Flerfase CT og MR lever er godt egnet til å detektere kontrastdynamikken i HCC.
18F FDG-PET har ingen plass i rutinemessig utredning av HCC.
Utover standardprøver bør AFP (alfa-føtoprotein) måles. Ved usikker diagnose er histologisk bekreftelse nødvendig før oppstart av systemisk behandling.
I tillegg til kirurgi er regnes ablasjonbehandling (radiofrekvens) som potensielt kurative behandling. Overlevelse avhenger primært av R-status, vaskulær invasjon og lymfeknutestatus. Per i dag har vi ikke grunnlag for å anbefale neoadjuvant systemisk behandling i tilfeller der kurativ behandling er mulig. Det er så langt heller ikke indikasjon for adjuvant behandling etter kirurgi utenfor kliniske studier.
Levertransplantasjon er aktuelt ved cirrhose og små tumores og vurderes ved MDT møte på Rikshospitalet.
For pasienter som ikke er kandidater for kirurgisk eller annen lokalbehandling grunnet lokalavansert eller metastatisk sykdom, kan systemisk tumorrettet behandling være et alternativ. I økende grad vurderes også nå systemisk behandling tidligere i sykdomsforløpet. Det er foreløpig for lite data til å vite eksakt hvordan behandlingen skal sekvenseres.
Både effekt av - og toleranse for - systemisk behandling vil avhenge av at pasienten har bevart leverfunksjon, god allmenntilstand og funksjonsklasse (ECOG).
Systemisk behandling, som er i rask utvikling, bygger nå på tre behandlingsprinsipper: sjekkpunkthemming, angiogenesehemming og multikinasehemming.
Immunterapi i form av PD-L1-hemmeren atezolizumab i kombinasjon med bevacizumab (atezo+bev), eller i form av PD-L1-hemmeren durvalumab i kombinasjon med CTLA-4-hemmeren tremelimumab, er godkjent av Beslutningsforum til bruk i førstelinje for inoperabel HCC hos pasienter som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling.
For pasienter som er aktuelle for kombinasjonsbehandling med immunterapi bør man diskutere begge alternativer, og vektlegge både fordeler og ulemper ved hvert regime (risiko for blødning, kardiovaskulære hendelser, immunmedierte bivirkninger, tilgjengelighet av langtidsdata, hyppighet av behandlingsbesøk, behov for endoskopi osv.) for å avgjøre det mest passende alternativet for den enkelte pasient, basert på bivirkningsprofil, pasientpreferanser og behandlingsmål.
Alternative behandlingsmuligheter i førstelinje er ulike multikinasehemmere. Sorafenib har inntil godkjenning av atezolizumab og bevacizumab vært førstelinjes behandling for disse pasientene siden 2008. Lenvatinib, en annen multikinasehemmer, viste ikke-underlegenhet og annerledes bivirkningsprofil, sammenlignet med sorafenib og er basert på dette også godkjent som førstelinjes behandling ved HCC. Videre er regorafenib godkjent til bruk som andrelinjes behandling etter progresjon på sorafenib. Det er foreløpig uavklart hva som er beste andrelinjesbehandling etter atezolizumab/bevacizumab - durvalumab/tremelimumab eller durvalumab monoterapi - men aktuelle medikamenter som kan vurderes vil være lenvatinib, sorafenib og regorafenib. De vanligste bivirkninger av disse medikamentene er fatigue, diaré og hånd- og fotsyndrom, som oftest vil være reversible ved dosereduksjon eller seponering. Andrelinjes behandling bør vurderes ved bevart leverfunksjon og godt funksjonsnivå etter både tyrosinkinasehemmere og immunterapi, siden data tyder på lengre sykdomskontroll enn ved kun én linjes behandling. Biopsi for undersøkelse av genforandringer med tanke på mer målrettet terapi kan vurderes, men det kun entrektinib som er godkjent målrettet behandling for pasienter med HCC. Entrektinib har tumoragnostisk godkjenning i andre linje eller senere, når ikke andre tilfredsstillende behandlingsalternativer foreligger, dersom NTRK-fusjon påvises i tumor, noe som imidlertid er svært sjelden ved HCC.
Inklusjon i aktuelle kliniske studier bør tilstrebes i hele behandlingsløpet.
Pasienter som er behandlet for HCC med ablasjon eller reseksjon har betydelig risiko for tilbakefall. For å kunne tilby ytterligere tumorrettet behandling ved residiv eller nye tumorer, er det viktig å fange opp dette tidlig. De fleste tilbakefall kommer i løpet av de første to årene, slik at hyppigere kontroller den første tiden er nødvendig. Bildene bør vurderes ved avdeling med HPB-kirurgisk kompetanse, fordi det for eksempel kan være vanskelig å påvise mindre residiv inntil en ablasjonstomt eller reseksjonskant.
For oppfølging etter ablasjon og reseksjon gjelder samme anbefaling, nemlig flerfase CT eller MR lever og CT thorax, abdomen og bekken, samt AFP hver sjette måned de første to årene, deretter årlig de neste tre årene. Dersom det ikke er gjort CT-kontroll av pasienten under eller umiddelbart etter ablasjon, bør det suppleres med flerfase CT etter én måned. For pasienter med høy risiko for residiv eller metastaser (stor tumorbyrde, karaffeksjon, forhøyet AFP), bør man vurdere hyppigere kontroller de første to årene.
Ved underliggende leversykdom vil pasienten følges av gastroenterolog for sin leversykdom og CT/MR-kontrollene, samt AFP bør inkluderes i dette løpet. Etter fem års residivfri oppfølging fortsetter overvåkning av pasienter med underliggende leversykdom som før påvist HCC. I epikrise fra behandlende sykehus må det komme tydelig frem om ansvaret for henvisning til radiologisk kontroll tilligger behandlende sykehus, eller om det overføres til henvisende sykehusavdeling. Pasienten må også informeres om hvem som har ansvaret for bestilling av ny radiologi.
Pasienter med HCC kan få metastaser i og utenfor lever, hyppigst i lunger, lymfeknuter, skjelett og binyre. Ved ekstrahepatisk spredning er det ikke utsikt til kurativ behandling og pasienten bør henvises onkolog for vurdering av palliativ behandling.
Systematisk kontroll forutsetter at pasienten ved residiv eller metastaser vil være aktuell for tumorrettet behandling.
Mer enn 90 % av HCC-tilfeller oppstår hos pasienter med kronisk leversykdom. Levercirrhose er den klart viktigste risikofaktoren, og globalt oppstår mer enn to av tre i en cirrhotisk lever. Norske data tyder imidlertid på at andelen pasienter med underliggende cirrhose er en del lavere, noe som kan reflektere forskjeller både i epidemiologi (lavere prevalens av cirrhose i befolkningen) og i cirrhose-diagnostikk (tidlig cirrhose kan være underdiagnostisert ved normale radiologiske funn). Insidensen varierer fra 1-6 % per år, avhengig av etiologi og stadium av leversykdom, alder, kjønn og flere andre faktorer. Risikoen øker proporsjonalt med Child-Pugh-klasse.
Ved kronisk leversykdom vil vedvarende inflammasjon, nekrose, oksidativt stress, fibrose og regenerasjon kunne føre til akkumulasjon av genetiske og molekylære endringer som over tid kulminerer med dannelsen av dysplastiske noduli og HCC. De vanligste somatiske mutasjonene (TERT promotor, TP53 og CTNNB1) er foreløpig ikke angrepspunkter for terapi.
HBV-infeksjon kan effektivt forebygges gjennom vaksinasjon og ved å forhindre vertikal smitte fra mor til barn under svangerskap og fødsel. I Norge er HBV-vaksine nå inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet, og det gis rutinemessig immunglobulin og vaksine til nyfødte av HBsAg-positive mødre, samt antiviral behandling til mor i tredje trimester, dersom mor er høyviremisk. HCV-smitte hos injiserende rusmiddelbrukere kan forebygges gjennom tilgang til rent brukerutstyr og legemiddelassistert rehabilitering.
Antiviral HBV-behandling med nukleosidanalog reduserer risiko for utvikling av cirrhose, og ved virussuppresjon over tid reduseres risikoen for HCC med 50-80 %. Varig virusfrihet bremser videre progresjon av leversykdom og reduserer risikoen for HCC med 70 %.
Behandling av underliggende leversykdom vil, uavhengig av etiologi, kunne bremse progresjon av leversykdommen og indirekte bidra til å redusere HCC-risiko. Klinisk erfaring viser at totalavhold fra alkohol kan føre til betydelig hepatisk regenerasjon, og i noen tilfeller reversere selv avansert alkoholrelatert leversykdom. Selv om det finnes lite data som dokumenterer effekten av alkoholavhold på HCC-risiko, anbefales alle pasienter med avansert fibrose eller cirrhose totalavhold fra alkohol.
Ved NASH (ikke alkoholisk fettleversykdom) er det vist at 7-10 % vektreduksjon kan reversere både steatose, inflammasjon og fibroseutvikling histologisk. Selv om det foreløpig finnes lite data som dokumenterer effekt på HCC-risiko, er vektreduksjon gjennom kostendring og økt fysisk aktivitet grunnpilaren i behandlingen av NASH. Foreløpig finnes det ingen godkjent medikamentell behandling av NASH, men mange potensielle medikamenter er under utprøvning i fase 2- og fase 3-studier.
Reduksjon av øvrig metabolsk risiko gjennom antidiabetisk, antihypertensiv og lipidsenkende behandling står sentralt i håndteringen av NASH. Tallrike epidemiologiske studier har antydet at både metformin, statiner og acetylsalisylsyre (ASA) kan spille en rolle for å redusere HCC-risiko hos pasienter med kronisk leversykdom.
Epidemiologiske studier har vist at inntak av kaffe er assosiert med redusert risiko for HCC i et doseavhengig forhold. Den cytoprotektive effekten er tilskrevet de antioksidative egenskapene ved kaffe. Til tross for manglende kontrollerte studier, gir den europeiske foreningen for studiet av leveren (EASL) en sterk anbefaling om regelmessig kaffeinntak for pasienter med kronisk leversykdom.
Helsenorge Leverkreft.
Kreftlex Leverkreft.
De fleste pasienter med HCC er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som far kurativ behandling, bor temaet likevel diskuteres for behandlingsstart.
Helsedirektoratet: Leverkreft (hepatocellulært karsinom (HCC)) – handlingsprogram. Sist oppdatert 20. desember 2024.
Helsedirektoratet: Leverkreft (hepatocellulært karsinom (HCC)) – handlingsprogram. Sist oppdatert 20. desember 2024.
Jørgen Smeby
Symptomene er ofte uspesifikke. Vanligst er slapphet, blødning, anemi, magesmerter og endret avføring og/eller avføringsmønster. Symptomer kan debutere akutt med ileus eller perforasjon. Ved svulster i høyre side av tykktarm er allmennsymptomer ofte dominerende, mens stenose og endret avføring og/eller avføringsmønster er hyppigere ved svulster i endetarm og venstre side av tykktarm.
Ved mistanke om tykk- eller endetarmskreft gjøres endoskopisk undersøkelse. Det tas biopsi ved positivt funn. Ved påvist adenokarsinom anbefales testing av mikrosatelitt instabilitet (MSI) eller mismatch repair (MMR) proteiner. Det skal tas CT thorax/abdomen/bekken for å kartlegge sykdomsutbredelse, inkludert fjernmetastaser. Ved endetarmskreft tas MR bekken for å vurdere lokal utbredelse og kartlegge risikofaktorer som indikerer behov for preoperativ strålebehandling og eventuelt kjemoterapi. Ved metastatisk sykdom anbefales testing av RAS og BRAF mutasjoner og HER-2 amplifikasjon for å tilpasse målrettet behandling.
I Norge inviteres man til tarmkreftscreening i form av en immunkjemisk test for okkult blod i avføringen (iFOBT) annethvert år i 55-65 års alder. Innbyggere født i 1967 var de første som mottok tilbudet.
Avhenger av sykdomsstadium og om pasienten behandles i primærsituasjon eller for residiv. Det er viktig at kirurgisk behandling blir vurdert som behandlingsalternativ. Dette gjelder også ved spredning til lever og hos selekterte pasienter med spredning til peritoneum eller lunge. Behandlingsstrategi bør vurderes av et multidisiplinært team bestående av kirurger, radiologer og onkologer. DPYD genotyping anbefales alle som skal ha fluoropyrimidiner (fluorouracil, kapecitabin) for å identifisere pasienter med redusert enzymaktivitet og økt risiko for bivirkninger.
Sykehusinnkjøp HF har inngått LIS-avtale for behandling av kolorektalkreft.
Pasienter som har mottatt kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm følges i et systematisk kontrollopplegg i fem år. Hensikten er å detektere tilbakefall, kartlegge og behandle symptomer etter primærbehandlingen og å sikre god informasjon til pasient og pårørende. Kontrollene inkluderer blodprøver med CEA, årlig CT thorax/abdomen/bekken de første tre årene og avsluttende koloskopi etter fem år.
Tykk- og endetarmskreft utvikles som regel ved en stegvis akkumulering av genetiske og epigenetiske forandringer i polypper. Dette medfører økende grad av dysplasi og til slutt malign transformasjon. Utviklingen kan ta mange år. Fedme, fysisk inaktivitet, lavt inntak av fiber og høyt inntak av bearbeidet rødt kjøtt, fett, alkohol og tobakk regnes som risikofaktorer. Omkring 5% av tilfellene skyldes arvelige syndromer, hyppigst er Lynch syndrom og familiær adenomatøs polypose (FAP). I tillegg er det ved om lag 20% av tilfellene familiær opphopning av sykdommen, uten at det er påvist genfeil. Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er også assosiert med økt risiko for kreft i tykk- og endetarm.
Det ble i Norge i 2024 påvist 1300 nye tilfeller av kreft i endetarm og 3600 i tykktarm. Norge er blant landene i verden med høyest forekomst. Aldersjustert insidens har de siste årene dels sunket, men ettersom sykdommen er assosiert med økende alder medfører en aldrende befolkning at forekomsten i absolutte tall stiger. Median alder er >70 år, men man har de siste årene sett en gradvis økende forekomst hos unge voksne (<50 år).
Ved lokalisert tykk- og endetarmskreft er fem-års relativ overlevelse omkring 95%, ved spredning til regionale lymfeknuter 83%, mens ved fjernmetastaser er cirka 20% i live etter fem år.
Se informasjon fra aktuelle helseforetak og f.eks. Kreftlex.
Både kjemoterapi og strålebehandling mot bekkenet kan føre til redusert fertilitet. Nedfrysing av sæd/ovarialvev eller egg etter hormonstimulering bør vurderes der det er framtidig barneønske.
Helsedirektoratet: Kreft i tykktarm og endetarm – handlingsprogram. IS 2971.
Jørgen Smeby
Kløe, blødning, smerter eller endret avføringsmønster er vanligst. Noen kjenner en fast kul eller har et sår som ikke forsvinner.
Anorektoskopi med biopsi, MR bekken og CT thorax/abdomen/bekken. PET-CT bør tas bortsett fra ved små svulster (<4 cm) uten spredning til lymfeknuter. Biopsi bør undersøkes for HPV- eller p16-status.
De fleste kan behandles kurativt med strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi: En kur fluorouracil gis i kombinasjon med mitomycin ved start av stråleterapi for de minste svulstene, og en kur med samme regime gis i tillegg mot slutten av strålingen ved lokalavanserte svulster. Per oral behandling med kapecitabin gjennom hele strålebehandlingen kan gis istedenfor infusjon med fluorouracil. Man gjør responsevaluering tidligst tre måneder etter avsluttet strålebehandling for å undersøke om svulsten er gått i remisjon. Kirurgi reserveres for pasienter med restsvulst eller lokalt tilbakefall etter behandling. Ved metastatisk sykdom anbefales kjemoterapi med karboplatin i kombinasjon med paklitaksel. Som andre linjes behandling anbefales cisplatin og fluorouracil (CiFu), mens FOLFIRI ev. med tillegg av cetuksimab kan vurderes hos pasienter som har progrediert på to palliative behandlingslinjer. Pasientene henvises primært til de regionale onkologiske avdelinger for behandling og oppfølging.
Når sykdommen har gått i remisjon følges man med regelmessige kontroller i totalt fem år. Kontrollene innbefatter klinisk undersøkelse, blodprøver og billeddiagnostikk (MR bekken, CT thorax/abdomen/bekken). Hensikten er å oppdage tilbakefall og kartlegge og gi råd om eventuelle seneffekter som endret avføringsmønster, fatigue, smerter og seksuell dysfunksjon.
Analkreft er enten plateepitelkarsinomer i analkanal eller perianalt (<5 cm fra analåpningen). Infeksjon med humant papillomavirus (HPV) er den viktigste etiologiske faktoren og 85-90% av svulstene er positive for HPV og/eller p16. eller kloakogene (basaloide) karsinomer.Immunsuppresjon disponerer også og det er derfor økt risiko hos organtransplanterte og hiv-positive.
Det påvises i overkant av 100 nye tilfeller av analkreft årlig i Norge. Forekomsten har økt de siste årene. Median alder er 68 år og omtrent 75% av pasientene er kvinner.
Prognosen ved analkreft er god. Omkring 85-90% av svulstene går i komplett remisjon etter strålebehandling og 80% av pasientene lever etter fem år.
Se:
Retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft (analcancer), 02.07.2021.
Olav Dajani
Disse er relativt sjeldne og bør henvises til regionsykehus. De deles inn i høyt differensierte nevroendokrine tumores (NET) og lavt differensierte nevroendokrine karsinomer (NEC). NEC er ofte metastatisk ved diagnose og svært aggressive med dårlig prognose, i motsetning til NET som er lite aggressive der pasientene kan leve i mange år med sykdommen. Medikamentell behandling av NEC er kjemoterapi med cisplatin og etoposid, mens temozolomid med capecitabine brukes ofte i andre linje. I noen tilfeller kan det være aktuelt med everolimus og sunitinib. Aktuell behandling av NET er interferon, oktretid og streptozocin kombinert med fluoruracil. En del pasienter med NET vil oppleve plagsomme symptomer som diare, flushing og bronkialspasmer (karsinoid syndrom) som skyldes frigjøring av biogene aminer og som kan behandles med oktreotid, lanreotid og telotristat.
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av nevroendokrine svulster i fordøyelsessystemet Hdir 15.10.2020 ev. IS-2946.
Odd Terje Brustugun
Man skiller mellom småcellet lungekarsinom og ikke småcellet lungekarsinom (plateepitelkarsinom, adenokarsinom, storcellet karsinom). Gruppene har forskjellig klinisk forløp og følsomhet for cytostatika. Målrettet behandling er kun aktuelt for ikke-småcellet lungekreft.
Utredning inkluderer bildediagnostikk med CT, samt enten bronkoskopisk eller CT-veiledet biopsitagning.
Ved ikke-småcellet karsinom stadium I-III vurderes primært kurativ kirurgi etterfulgt av adjuvant medikamentell behandling. Hvis operasjon ikke er mulig, er strålebehandling eventuelt i kombinasjon med medikamentell behandling et alternativ. I stadium IV er formålet livsforlengelse og symptomlindring. Ved småcellet lungekarsinom med begrenset utbredelse kan kirurgi, eller vanligere stråleterapi, kombinert med cellegiftkurer gi kurasjon. Ved utbredt sykdom er målet symptomlindring og livsforlengelse. Ved f.eks. bronkialstenose, vena cava superior-syndrom, cerebrale trykksymptomer, truende tverrsnittslesjon, hyperkalsemi og smerter, kan øyeblikkelig hjelp-innleggelse i sykehus være berettiget.
Odd Terje Brustugun
Småcellet lungekreft utgjør ca 15 % av all lungekreft, og er sterkt assosiert med røyking. Siden sykdommen ofte er disseminert når diagnosen stilles, er kirurgi sjelden indisert. Men dette skal vurderes ved perifere svulster (< 6 cm) uten tegn til lymfeknutespredning (10 % av pasientene med begrenset sykdom). For ikke-operable pasienter i stadium I-III er strålebehandling og cytostatika aktuell behandling. Ved utbredt sykdom gis primært kjemoterapi i kombinasjon med immunsjekkpunkthemmer, mens strålebehandling kan bli aktuelt senere i forløpet mot symptomgivende metastaser (f.eks. lokalt i toraks, hjerne og skjelett). Pasienter med lokalisert sykdom som oppnår god kjemoterapieffekt, bør gis profylaktisk hjernebestråling mens dette er mer omdiskutert ved utbredt sykdom.
De cytostatika som vanligvis benyttes, er et platinapreparat (cisplatin eller karboplatin) kombinert med etoposid. Ved kurativ rettet behandling benyttes cisplatin. Oftest gis 4 kurer. Objektiv respons oppnås hos 80 – 95 %. Median overlevelse er 12–15 måneder ved begrenset sykdom, 6 – 7 måneder ved utbredt sykdom. 10 – 15 % av pasientene med begrenset sykdom blir helbredet. Annenlinjes behandling kan være aktuelt, og om residiv kommer senere enn tre måneder etter avsluttet førstelinjes behandling, kan reintroduksjon av samme kombinasjon sammen med PD-L1-hemmer (atezolizumab eller durvalumab) være aktuelt. Alternative regimer inkluderer ACO (doksorubicin, syklofosfamid og vinkristin) eller monoterapi topotekan. Sistnevnte kan også gis peroralt.
Lungekreft, mesoteliom og thymom - handlingsprogram
Nasjonal faglig retningslinje.
Odd Terje Brustugun
Denne undergruppen utgjør ca. 85 % av all lungekreft. Utredning av disse inkluderer molekylærpatologiske undersøkelser (proteinuttrykk av PD-L1 hos alle, samt mutasjonsanalyse ved ikke-plateepitelkarsinom). Kurativ behandling inkluderer kirurgi og stråleterapi, men bare ca 20 % er operable etter primærutredning. Etter operasjon varierer 5-årsoverlevelsen, avhengig av stadium, men er selv for de minst utbredte (stadium I) kun i størrelsesorden 75 %. Pasienter med begrenset sykdom som ikke kan opereres av medisinske grunner eller ikke ønsker operasjon, skal vurderes for kurativ strålebehandling. Ikke-operable i stadium IIIA-B er aktuelle for samtidig behandling med kjemoterapi og radikal stråleterapi etterfulgt av immunterapi (kun for pasienter med påvist PD-L1), mens pasienter i stadium IV tilbys medikamentell behandling. Pasienter med påvist mutasjon skal vurderes for målrettet behandling uavhengig av PD-L1-uttrykk (mot mutasjoner i EGFR, ALK, ROS1, RET, NTRK eller BRAF, som påvises hos totalt 10-15 %). Ca 30 % av resterende pasienter har høyt PD-L1-uttrykk og er aktuelle for immunterapi som monoterapi i førstelinje. Ved PD-L1 nivå under 50% gis kombinasjonsbehandling med immunterapi og kjemoterapi. Stråleterapi kan ha god effekt på de fleste symptomene ved lungekreft (obstruksjon, smerter, hjernemetastaser o.a.).
Adjuvant kjemoterapi med fire kurer cisplatin (eventuelt karboplatin) kombinert med enten vinorelbin eller pemetreksed (kun ikke-plateepitelkarsinom) etter operasjon i stadium II–IIIA bedrer 5 års overlevelse med ca. 5 %. Pasienter med PD-L1-uttrykk ≥50% kan få tilbud om atezolizumab hver 3. uke i inntil 1 år etter adjuvant kjemoterapi. Hos opererte pasienter i stadium IB-III) med påvist EGFR-mutasjon er adjuvant behandling med tre år osimertinib aktuelt. Pasienter i stadium II-IIIA skal ha fått tilbud om kjemoterapi før oppstart osimertinib.
Inoperable pasienter i stadium III vurderes for konkomitant kjemoradiasjon med stråleterapi til 60 Gy kombinert med 2 kurer platinum-holdig kjemoterapi, vanligvis cisplatin og etoposid. Hos pasienter med påvist PD-L1-uttrykk som oppnår stabil sykdom eller respons etter gjennomført behandling, vurderes konsoliderende behandling med anti-PD-L1-antistoffet durvalumab. Dette gis intravenøst hver 4. uke i inntil ett år. Bivirkninger av durvalumab er som ved annen PD-1-/PD-L1-rettet behandling, se under. Spesielt er det ikke sett økt forekomst av pneumonitt ved behandling med durvalumab i etterkant av høydosert stråleterapi.
Alle pasienter med ikke-småcellet lungekarsinom, unntatt plateepitelkarsinom, testes med neste-generasjons sekvensering for tilstedeværelse av aktiverende mutasjoner. En mutasjon påvises hos rundt 15-20 %, og da anbefales førstelinjes behandling med en peroral tyrosinkinasehemmer, osimertinib (alternativt dakomitinib, erlotinib, afatinib eller gefitinib) for EGFR-positive, brigatinib, alektinib, lorlatinib, ceritinib eller krizotinib for ALK-positive, krizotinib eller entrektinib for ROS1-positive, entrektinib eller larotrektinib for NTRK-positive, selperkatinib eller pralsetinib for RET-positive, og kombinasjonen dabrafenib/trametinib for BRAF-positive. Median effektvarighet av disse er gjennomgående ca 1,5-3 år, iblant betydelig lenger, og sannsynligheten for respons er høy (rundt 80 %) ved påvist mutasjon. For flere av disse mutasjonene kan aktuell nestelinjebehandling være en annen TKI innen samme gruppe. Forøvrig er standard førstelinjebehandling som for ikke-muterte aktuelt neste behandlingstrinn (se under).
Tyrosinkinasehemmere tolereres vanligvis godt, men har andre bivirkninger enn konvensjonelle kjemoterapeutika, spesielt kan diaré og hudutslett bli besværlig. Loperamid kan bli aktuelt mot diaré, og kortisonsalver eller antibiotika kan være nyttig ved plagsomt utslett. Interstitiell lungesykdom er en sjelden, men potensielt fatal bivirkning.
Ca 1/3 av pasientene har høyt uttrykk av PD-L1 (>50% av tumorcellene uttrykker proteinet), og disse er aktuelle for behandling med immunsjekkpunkthemmer (PD1-hemmer) som monoterapi i førstelinje. Aktuell behandling er pembrolizumab eller cemiplimab, som begge er vist å gi betydelig bedre responser enn kjemoterapi. Behandlingen gis intravenøst hver 3. eller 6. uke i inntil 2 år. Behandlingen tolereres vanligvis svært godt, men immunmedierte bivirkninger som kolitter, pneumonitter og annet kan bli alvorlige og trenge rask behandling, primært høydosert steroider.
Ved ikke-småcellet lungekarsinom, uavhengig av PD-L1-uttrykk skal cellegift i kombinasjon med immunterapi vurderes. Ved ikke-plateepitelkarsinom gis de første fire kurene gis med pemetreksed, karboplatin og pembrolizumab, deretter gis pemetreksed og pembrolizumab kombinert i inntil totalt 2 år. Ofte avsluttes pemetreksed-behandlingen før pembrolizumab, pga økende grad av kjemoterapi-indusert toksisitet. Ved plateepitelkarsinom gis de første fire kurene med paklitaksel, karboplatin og pembrolizumab, deretter gis pembrolizumab alene i inntil totalt 2 år. Behandlingen gis intravenøst oftest hver 3. uke de første kurene, etter hvert kan de gis hver 6. uke. Responsrater og responsvarighet er betydelig høyere med slik kombinasjonsbehandling enn med kjemoterapi alene.
Ved progresjon etter immunterapi gitt alene i førstelinje vurderes kjemoterapi med såkalt platinumdublett,f.eks. karboplatin og enten pemetreksed (ikke-plateepitelkarsinom) eller vinorelbin. Kombinasjonskur gis hver 3. uke, og vinorelbin gis som «påfyll» på dag 8 i hver kursyklus, enten som kapsler eller intravenøst. Generelt er behandlingsvarigheten 3–4 kurer. For utvalgte pasienter kan vedlikeholdsbehandling med pemetreksed hver 3. uke være aktuelt. Et annet alternativ kan være kombinasjonen karboplatin, paklitaksel, bevacizumab og atezolizumab, ved progresjon etter målrettet, TKI-basert, behandling. Her gis fire kurer 4-stoffbehandling, etterfulgt av atezolizumab og bevacizumab hver 3. uke inntil progresjon.
Behandling med docetaksel eller gemcitabin kan være aktuelt hos pasienter som har fått platinum-dublett og eventuelt immunterapi og tyrosinkinasehemmer. Respons-sannsynligheten er lav (ca 10%) og effekten ofte relativt kortvarig.
Lungekreft, mesoteliom og thymom - handlingsprogram
Nasjonal faglig retningslinje
Nasjonal faglig retningslinje
Redaksjonen
Se NBCG (Norsk brystcancergruppe): Nasjonalt handlingsprogram.
Bente Vilming
Gynekologisk kreft er maligne svulster utgående fra de kvinnelige genitalia, og omfatter kreft i vulva, skjede, cervix, uterus, ovarie, tube, peritoneum samt malign trofoblastsykdom. De vanligste former innen de ulike undergrupper omtales nedenfor.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
CC utgår fra slimhinnen i cervix. Ca 80 % er plateepitelkarsinomer, og nesten alle er humant papillomavirus (HPV)-assosierte. Andel adenokarsinomer er økende, fra 10 til >25 % fra 2010 til 2021, mens neuroendokrine svulster i cervix er sjeldent. Både adenokarsinomer og neuroendokrine svulster er som oftest HPV-assosierte.
I 2024 ble det registrert 269 nye tilfeller av CC i Norge, et historisk lavt antall med nedgang fra 345 i 2021. Nedgangen tilskrives økt screening og vaksinering mot HPV.
Persisterende infeksjon med onkogene typer av HPV er den vanligste risikofaktor for utvikling av CC, og er påvist i 95 % av tilfellene. Ingen vesentlig arvelig faktor er påvist, men HLA-type kan ha betydning.
Øvrige risikofaktorer inkluderer røyking (kun for plateepitelcarcinomer), nedsatt immunforsvar, tidlig seksuell debutalder, mange seksualpartnere samt annen HPV-relatert premalignitet eller kreftsykdom.
Blødningsforstyrrelser, blødning under/etter samleie, økt utflod, underlivssmerter og allmennsymptomer (mistanke om avansert sykdom).
Gynekologisk undersøkelse og cervix cytologi. Ved mistanke om kreft uten synlig tumor tas kolposkopisk rettede biopsier og utskrap fra cervix. Ved makroskopisk tumor tas biopsi og evt. utskrap fra cervix. For vurdering av tumors lokale vekst gjøres gynekologisk undersøkelse i narkose med inspeksjon, palpasjon av cervix og parametrier og eventuelt vaginal ultralyd.
Som oftest tas CT thorax, abdomen, bekken og MR bekken. PET-CT vurderes og supplerende MR kan benyttes ved mistanke om skjelettmetastaser. Cystoskopi og rektoskopi utføres ved mistanke om affeksjon av hhv. blære og rektum.
Infeksjon, polypp, iatrogen blødning (p-piller, HRT, IUD), premalign tilstand, endometriecancer med nedvekst i cervix, annen malignitet i cervix (sarkom, lymfom, metastase) og innvekst i cervix fra cancer i nærliggende organ (blære, rektum, vagina).
I primærsituasjon kategoriseres CC som tidlig stadium, lokalavansert og fjernmetastatisk, og dette avgjør hvilken behandling som tilbys:
Ved småcellet neuroendokrin CC brukes primært kombinasjonsbehandling med cisplatin og etoposid. Andre aktuelle medikamenter er karboplatin, paklitaksel, topotekan, bevacizumab, irinotekan og docetaksel.
Ved residiv vurderes pasienten også for kirurgi og strålebehandling, jmf. Hdir Handlingsprogram - CC residiv.
Vaginalcancer er sjeldent, og behandles medikamentelt etter retningslinjer for CC.
Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje. Livmorhalskreft (cervixcancer). 6.18. Oppfølging og etterkontroller etter avsluttet kurativt rettet behandling.
Nasjonalt screeningsprogram for CC (Livmorhalsprogrammet) ble innført i 1995, og HPV-vaksinasjon ble innført i Barnevaksinasjonsprogrammet for 12–13 år gamle jenter og gutter (7. klassetrinn) i 2009.
I perioden 2017-2021 var gjennomsnittlig 5-års overlevelse for alle stadier rundt 83%, for FIGO stadium I nærmere 96%, og for FIGO stadium IV ca 20%. Sykdomsstadium og tumorstørrelse er de viktigste prognostiske faktorene.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
EC, også omtalt som corpuscancer, utgår fra endometriet i uterus, og består av flere ulike histologiske subgrupper, hvorav endometrioid adenokarsinom er den vanligste (ca 80%). De øvrige vanligste histologiske subgrupper er serøst karsinom (5-10%) og klarcellet karsinom (3%). De ulike histologiske subgrupper har, i tillegg til morfologiske og molekylære karakteristika, ulike kliniske forløp.
Det er identifisert fire ulike molekylære subgrupper av EC med ulik prognose.
Sarkomer kan utgå fra muskulaturen eller bindevevet i corpus uteri, men er sjeldent forekommende og omtales ikke her.
EC er den vanligste gynekologiske kreftsykdommen i den vestlige del av verden. I Norge er EC hos kvinner den 6. hyppigste kreftformen, med 765 nye tilfeller i 2024. Gjennomsnittlig alder ved diagnose er 65 år.
Etiologien er ukjent hos ca 95% (sporadisk form). 5% er arvelig betinget, hvorav de fleste er assosiert med Lynch syndrom med nedarvet mutasjon i DNA reparasjonsgener (MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2), kalt DNA mismatch repair (MMR) gener.
Risikofaktorer inkluderer overvekt, diabetes mellitus, langvarig økt (endogent/eksogent) ensidig østrogenstimulering, høy alder, lav paritet, polycystisk ovariesyndrom og antiøstrogenbehandling hos postmenopausale.
Postmenopausal blødning, menometroragi, utflod og nytilkomne bekkensmerter.
Det utføres gynekologisk undersøkelse med transvaginal ultralyd samt endometriebiopsi eller fraksjonert abrasio (utskrapning) for histologisk vurdering. Det tas CT thorax, abdomen og bekken, mens MR og PET-CT tas på indikasjon (jmf. Handlingsprogrammet).
Uavhengig av histologisk type, bør alle pasienter med EC screenes for Lynch syndrom. Videre anbefales det at preoperativt histologisk materiale undersøkes for MMR status og at østrogen- og progesteronreseptor-status kartlegges ved residiv av endometrioid EC. For øvrige anbefalte molekylære analyser vises til Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Gynekologisk kreft. Livmorkreft - endometriecancer 1.2. Diagnostikk Patologidiagnostikk ved gynekologisk kreft - Immunhistokjemi (IHC) og molekylære analyser.
Metaplasier, endometriehyperplasi, endocervikal mikroglandulær hyperplasi, primær cancer eller metastaser i cervix med infiltrasjon i endometriet, metastaser fra andre organer, hematolymfoide og nevroendokrine neoplasier, mesenkymale svulster i corpus uteri, inflammatoriske forandringer i endometriet.
De aller fleste pasienter diagnostiseres i tidlig stadium og tilbys operasjon. I avansert stadium vurderes også kirurgi. Pasienter som er vurdert inoperable primært tilbys ofte neoadjuvant kjemoterapi med 3 kurer karboplatin og paklitaksel og deretter ny vurdering for operasjon.
Adjuvant kjemoterapi med 6 kurer karboplatin og paklitaksel anbefales ved endometrioid adenocarsinom grad 3 FIGO stadium IB, ikke-endometrioid histologi og FIGO stadium II-IV. Ved kontraindikasjon kan cisplatin erstatte karboplatin, og docetaksel eller epirubicin (alternativt doxorubicin) kan erstatte paklitaksel.
Immunterapi med PD-1 hemmeren dostarlimab er godkjent for bruk i kombinasjon med karboplatin og paklitaksel etterfulgt av monoterapi dostarlimab i inntil 3 år ved primær avansert (FIGO std III-IV) eller tilbakevendende EC, uavhengig av MMR status. PD-L1 hemmeren durvalumab har tilsvarende godkjenning, bortsett fra at den er begrenset til dMMR (mismatch repair deficient)/MSI-H (microsatellite instability-high) EC.
HER2-hemmeren trastuzumab kan tilbys pasienter med HER2-positiv serøs EC med primært avansert stadium eller residiv (off-label bruk). Se Nye metoder ID2021_032.
Ved isolert vaginalt residiv etter kirurgi er strålebehandling med kurativ intensjon indisert.
Ved residiv bør endokrin behandling vurderes ved østrogenreseptor- og/eller progesteronreseptor-positiv sykdom, da responsraten er sammenlignbar med kjemoterapi (opptil 50 %). Aktuelle preparater er megestrolacetat og aromatasehemmere.
Ved sannsynlig platinum-sensitivt residiv anbefales platinum-basert kombinasjonskjemoterapi som ved primærbehandling. Ved platium-resistent sykdom vurderes behandling med doksorubicin, alternativt epirubicin, eller ukentlig paklitaksel.
Dostarlimab monoterapi kan tilbys pasienter med tilbakevendende eller fremskreden dMMR/MSI-H sykdom som har utviklet seg under eller etter tidligere behandling med et platinumholdig regime.
Kontrollen består av klinisk undersøkelse, inkludert gynekologisk undersøkelse med ultralyd. CT og MR på indikasjon. Ved mistanke om 1. gangs residiv tas biopsi. Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft 1.6. Oppfølging og kontroller etter primærbehandling.
Ved påvist Lynch syndrom er det anbefalt årlig gynekologisk undersøkelse fra 35 års alder, og kirurgi kan vurderes ved 45–50 års alder.
De fleste pasienter har lokalisert sykdom ved diagnosetidspunktet og god prognose. Ved antatt lokalisert sykdom er 5-års overlevelse 98% og ved fjernmetastaser ca 39%. 5- og 10- års overlevelse for hele gruppen er i Norge ca 86 %.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
EOC er den vanligste formen for ovarialcancer, og utgjør ca ovarii, ca tubae og ca peritonei. EOC består av ulike subgrupper som representerer ulike sykdomsentiteter mht utgangspunkt, patogenese, kliniske funn og prognose.
Den vanligste subgruppen er høygradig serøst karsinom (HGSC, 65%), etterfulgt av endometrioid karsinom (EC, 7%), lavgradig serøst karsinom (LGSC, 5%), mucinøst karsinom (MC, 5%) og klarcellet karsinom (CCC, 5%).
Ikke-epitelial ovarialcancer er sjeldent og omtales ikke her.
I Norge er EOC den nest vanligste gynekologiske kreftformen (etter endometriecancer), med 564 nye tilfeller i 2024. Insidensen øker med alder, og gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 68 år.
Etiologien er ukjent hos 80–85 % (sporadisk form), mens nedarvede mutasjoner angis å utgjøre 15–20 %. De vanligste sykdomsgivende mutasjoner er i BRCA1 og BRCA2 genene, mens en mindre andel skyldes mutasjoner i BRIP1, RAD51C og RAD51D eller Lynch syndrom med mutasjoner i mismatch repair (MMR) genene MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.
Gjentatte eggløsninger med reparasjon av overflateepitelet i follikler samt retrograd blødning fra endometriet antas å øke risiko for kreftutvikling pga inflammasjon og aktivering av immunsystemet.
Øvrige risikofaktorer inkluderer tidlig menarche, sen menopause, få graviditeter, infertilitet, endometriose og økende BMI. P-piller reduserer risiko for EOC.
En norsk oversikt fra 2005 tyder på at 93 % har symptomer før diagnose. Pasienten har ofte uspesifikke symptomer fra abdomen med utspilthet, trykkfølelse/smerter, rask metthetsfølelse og endret avførings- og vannlatningsmønster. Redusert allmenntilstand, endret vekt, kvalme, halsbrann og anoreksi er også vanlige symptomer. Pasienter med pleuravæske kan få dyspnoe. Tromboembolisme kan også forekomme i forbindelse med sykdomsdebut.
Ved mistanke om ovarialcancer (RMI > 200 eller annen mistanke) skal pasienten henvises regionalt senter for behandling.
Utredningen omfatter gynekologisk undersøkelse med ultralyd, analyse av tumormarkørene CA125, HE4 og CEA i plasma, samt CT av thorax, abdomen og bekken. Koloskopi og gastroskopi vurderes ved klinisk indikasjon, blant annet ved forhøyet CEA.
Ved avansert stadium anbefales biopsi, vanligvis fra peritoneal karsinomatose. Cytologi av ascites og/eller pleuravæske tas ved forekomst.
Alle med EOC skal tilbys kimbane BRCA1/2 testing, og i tillegg anbefales kimbanetesting for minimum genene EPCAM, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, RAD51C og RAD51D (kan rekvireres ved regionalt senter).
Benign ovarialtumor, endometriose, tubo-ovarial abscess, tuberkulose (i bekkenet), myoma uteri, ikke-epitelial ovarialtumor, sarkom utgått fra ovarie eller uterus, metastase til ovarie, gastrointestinaltumor, diverticulitt, lymfom.
Behandling av EOC er i Norge sentralisert til regionale sentra.
Alle pasienter vurderes for operasjon. Spredning til bukhinnen er vanlig, og primær kirurgi er oftest et omfattende inngrep, der målet er å fjerne synlig tumorvev. For kirurgisk prosedyre vises det til Gynekologisk kreft – handlingsprogram. Etter operasjon anbefales adjuvant kjemoterapi med karboplatin og paklitaksel.
Dersom primær kirurgi ikke er indisert, anbefales neoadjuvant kjemoterapi med karboplatin og paklitaksel (vanligvis 3 kurer), etterfulgt av ny vurdering for operasjon. Etter operasjon anbefales adjuvant behandling med karboplatin og paklitaksel.
Kjemoterapi FIGO stadium I: Adjuvant platinumbasert kjemoterapi (karboplatin og paklitaksel eller karboplatin monoterapi) vurderes etter operasjon basert på substadium, histologisk type og differensieringsgrad. Retningsgivende regime og antall kurer fremgår i Gynekologisk kreft – handlingsprogram.
Kjemoterapi FIGO stadium II-IV: Alle anbefales kjemoterapi, og anbefalt regime er 6 kurer med karboplatin og paklitaksel. Ved kontraindikasjon mot disse medikamentene kan karboplatin erstattes med cisplatin, og paklitaksel med docetaxel, alternativt pegylert liposomalt doksorubicin (PLD) eller gemcitabin. Dersom platinum er kontraindisert kan trabectedin i kombinasjon med PLD brukes. Karboplatin monoterapi kan benyttes hos pasienter som vurderes ikke å tåle kombinasjonsbehandling.
Etter endt kjemoterapi skal pasienter med høygradig avansert sykdom (FIGO stadium III–IV) som har respondert på platinumbasert kjemoterapi eller ikke har tegn til restsykdom, vurderes for vedlikeholdsbehandling. Ved HRD (homolog rekombinasjons-defekt) sykdom anbefales olaparib i kombinasjon med bevacizumab. Ved HRP (homolog rekombinasjons-proficient) sykdom eller ukjent HR-status vurderes bevacizumab eller niraparib.
Ved lavgradig serøs ovarialcancer (LGSC) FIGO stadium II–IV vurderes endokrin vedlikeholdsbehandling etter primærbehandling, i første rekke aromatasehemmer. MEK-hemmeren trametinib er indisert ved tilbakevendende LGSC.
Ved manglende effekt av platinumbasert regime ved mucinøse carcinomer bør platinum-fri behandling som ved kolorektalkreft vurderes.
De fleste pasienter med EOC får residiv, og mål med behandlingen er da livsforlengelse og palliasjon. Ved platinum-sensitiv sykdom vurderes kirurgi, og platinumbasert behandling er indisert. Tostoffsbehandling anbefales, primært karboplatin i kombinasjon med PLD, alternativt karboplatin og paklitaksel som ved primærbehandling.
Ved høygradig serøs EOC som har respondert på platinumbasert behandling er vedlikeholdsbehandling med PARP-hemmer (olaparib eller niraparib) indisert, forutsatt at pasienten ikke tidligere har mottatt PARP-hemmer. Ved LGSC vurderes vedlikeholdsbehandling med endokrin behandling.
Ved platinum-resistent sykdom anbefales monoterapi med et legemiddel som ikke er platinum-basert; PLD, gemcitabin, ukentlig paklitaksel eller topotekan. Tamoksifen kan også forsøkes. Bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi er indisert ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske (som regel platinumresistent sykdom), best effekt er vist ved kombinasjon med ukentlig paklitaksel. Mitoxantron installasjon kan også vurderes ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske.
Mirvetuksimab soravtansin (Elahere® SPC), et folatreseptor-alfa (FRα)-rettet monoklonalt antistoff-legemiddelkonjugat (antibody-drug conjugate, ADC), er p.t. tilgjengelig ved «compassionate use» til pasienter med FRα-positiv, platinum-resistent høygradig serøs EOC som har fått én til tre tidligere systemiske behandlingsregimer. Se Nye Metoder mirvetuximab for oppdatert informasjon.
Palliativ strålebehandling vurderes i enkelte tilfeller.
Det er lite evidens for verdien av dagens oppfølgingsrutiner. Planlegging av kontroller vurderes i forhold til alder, komorbiditet og gevinst av å påvise residiv tidlig. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
Det er ikke vist redusert mortalitet ved ulike screeningtiltak. Kvinner med påvist arvelig økt risiko for EOC anbefales jevnlig oppfølging. P-piller reduserer risiko for EOC. Det vises forøvrig til risikofaktorer under etiologi.
De fleste tilfeller av EOC oppdages i et avansert stadium, og ca 70% av pasienter med stadium III-IV høygradig EOC vil få tilbakefall av sykdommen innen 3 år. I tillegg til stadium er bl.a. respons på kjemoterapi, histologi og BRCA status prognostiske faktorer. 5-års overlevelsen var i årene 2019-2023 på 50.5%.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
VC er kreft utgående fra ytre kjønnsorgan (vulva), som omfatter labia majora og minora, perineum, mons pubis, vestibulum, Bartholinis kjertler, uretraostiet og klitoris. VC består av flere subtyper med ulik prognose og etiologi. Plateepitelkarsinom er den vanligste typen og utgjør 85 %. 10% er maligne melanomer, mens 5% utgjør øvrige maligne svulster (inkl. sarkom, bartholinikarsinom, Pagets sykdom).
VC er en sjelden gynekologisk krefttype, med 75 nye tilfeller i 2024. Den rammer oftest kvinner over 70 år, men det har vært økende forekomst hos kvinner under 60 år i Norge.
Hovedårsakene til utvikling av plateepitelkarsinom er lichen sclerosis, ca 60%, og humant papillomavirus (HPV), ca 40%. Øvrige risikofaktorer inkluderer annen HPV-relatert karsinom (særlig cervix karsinom), Pagets sykdom, røyking, immunsvikt (inkl. medikamentelt indusert immunosuppresjon), diabetes og lav sosioøkonomisk status.
Kløe, brennende følelse, palpabel tumor, sårdannelse, blødning og smerte. VC kan også være asymptomatisk.
Gynekologisk undersøkelse med kolposkopi og biopsitaking. Det utføres også billeddiagnostikk av lysker med UL i FIGO stadium 1 og CT (PET CT) ved avansert stadium. MR bekken tas ved behov for mer detaljert kartlegging av primærtumor.
Eksematøs sykdom, benigne sår eller svulster, infeksjon, kondylom, bartholinitt.
Kirurgi, eventuelt i kombinasjon med strålebehandling, er kurativ behandling. Ved større reseksjoner kan plastikkirurgisk assistanse for rekonstruksjon være nødvendig.
Primær radiokjemoterapi anbefales ved inoperabel sykdom eller ved lokalavansert sykdom.
Ved fjernmetastaser og residiv vurderes multimodal behandling; kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling. Det foreligger utilstrekkelig data for anbefaling av medikamentelt regime, men i internasjonale retningslinjer anbefales det ofte å vurdere regimer som benyttes ved cervixcancer. Dog er nyere medikamenter som er godkjent for bruk i behandling av cervixcancer ikke godkjent for bruk i behandling av VC. Det er begrenset med aktuelle medikamenter, men cisplatin, alternativt karboplatin, i kombinasjon med paklitaksel eller cisplatin i kombinasjon med fluorouracil (5FU) kan vurderes.
Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
HPV-vaksinering og forebygging av HPV-smitte kan redusere risikoen for HPV-relatert VC.
Den viktigste prognostiske faktoren er lymfeknutestatus i lyskene. 5-års overlevelse ved ingen, 1 og >3 lymfeknutemetastaser i lyskene er henholdsvis ca 81%, 63% og 19%.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
Trofoblastsykdommer har sitt utgangspunkt i svangerskapet. Trofoblastene utgjør det ytre cellelaget av blastocysten, et tidlig stadium i utvikling til embyro. Ved normal befruktning invaderer trofoblastene endometriet, blodkar og myometriet, og danner placenta og således føtomaternell sirkulasjon. Ved trofoblastsykdommer er denne trofoblastinvasjonen uhemmet. Sykdommen kan oppstå ved normal og ekstrauterin graviditet og ved abort.
Trofoblastsykdommer består av premaligne og maligne tilstander. Blæremola er en premalign tilstand, og består av komplett eller partiell mola. De maligne tilstandene utgjør persisterende mola, invasiv mola, choriocarciomer og de sjeldne undergruppene placenta site trophoblastic tumor (PSTT) og epiteloid trofoblast-tumor (ETT). Videre finnes sjeldne ikke-neoplastiske lesjoner.
Trofoblastsykdom oppstår i ca 0.9 tilfeller per 1000 fødsler. I Norge har ikke mola vært systematisk meldt til Kreftregisteret, men det registreres ca 10–20 kvinner med malign trofoblastsykdom i året. Choriokarsinom forekommer i 0.2 tilfeller per 1000 fødsler.
Ved trofoblastsykdommer er altså trofoblastinvasjonen uhemmet. I de fleste tilfeller er risikofaktorer ukjent, men forekomst er høyere hos kvinner i spesielt ung eller høy alder. Det er noe høyere risiko for gjentatt mola (8-15% etter komplett mola og 2-5% etter partiell mola).
Vaginalblødning, abdominalsmerter (torkvert ovariecyste), ekstrem svangerskapskvalme, mastalgi, tidlig preeklampsi, hyperthyreose/eventuell thyreotoksisk krise (grunnet høy hCG).
Symptomer fra metastaser: Hemoptyse, hoste og/eller dyspnoe fra lungemetastastaser, intracerebral blødning fra hjernemetastaste, emboli, hematuri. Noen debuterer med kun symptomer fra metastaser.
Gynekologisk undersøkelse med ultralyd. Ofte er uterus større enn forventet, med blæredannelser intrauterint. Ovarier kan være forstørret bilateralt (thecaluteincyster). Ascites og pleuravæske kan sees (pga ovarial hyperstimulering).
Patologisk forhøyet serum hCG, eventuelt også tyreoideaprøver.
Det skal tas rtg thorax og CT thorax, abdomen og bekken. Ultralyd abdomen/bekken vurderes. MR caput skal tas ved lungemetastaser ≥ 1 cm og ved høyrisikoscore.
Det skal ikke tas biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare.
Normal graviditet, ektopisk graviditet, andre hCG-produserende svulster, f.eks germinalcellesvuster i eggstokk, primær lungekreft og hjernesvulster.
For vurdering av prognose og valg av behandling (unntatt PSTT) brukes WHO risikoscore, der pasientens alder, type svangerskap, tid fra sist avsluttede svangerskap, serum hCG, største tumor, metastasenes lokalisasjon og antall metastaser og evt. tidligere kjemoterapi inngår. Valg av behandling avhenger også av histologi.
Behandling av mola: Evacuatio uteri, materiale sendes til histologisk undersøkelse. Deretter jevnlig hCG kontroller, jmf Handlingsprogrammet.
Medikamentell behandling er i Norge sentralisert til Oslo universitetssykehus HF, Radiumhospitalet, som kontaktes ved stigning, manglende normalisering eller platå av hCG, eller ved histologisk påvist malign trofoblastsykdom. Pasientene håndteres som øyeblikkelig hjelp.
Trofoblasttumorer er svært følsomme for kjemoterapi (bortsett fra PSTT og ETT).
Lavrisikopasienter (WHO score ≤ 6) behandles med lavdose metotreksat (25 mg s.c. daglig i 4 dager hver 12. dag). Ved utilstrekkelig effekt skiftes det til daktinomycin, og ved utvikling av resistens gis kombinasjonsbehandling som for høyrisiko pasienter.
Høyrisikopasienter (WHO score > 6) behandles med kombinasjonsterapi: EMA-CO: Etoposid, metotreksat og daktinomycin (dag 1+2) og syklofosfamid og vinkristin (dag 8) hver 14. dag.
Alternative kurer:
Det er spesiell dosering ved hjernemetastaser (EMA-CNS og metotreksat intratekalt).
Ved utbredte lungemetastaser og ved hjerne- eller levermetastaser gis 1-2 kurer lavdose metotreksat før kombinasjonsbehandling.
Kirurgi: Hysterektomi overveies ved lokalisert sykdom hos eldre. PSTT og ETT behandles primært med hysterektomi pga. liten følsomhet for kjemoterapi.
Strålebehandling er ikke aktuelt.
Etter evacuatio av mola::
1. serum-hCG måling 1 uke etter evacuatio. Deretter hver 14. dag i 8 uker. Pasienter med partiell eller komplett mola ved normalisering av hCG (<1 IE/l ved to gjentatte målinger) innen 8 uker etter evacuatio avslutter videre kontroller.
Ved forhøyet hCG etter 8 uker (både komplett mola og partiell mola) følges hCG hver 14. dag hvis fortsatt fallende til normalisering.
Prevensjon anbefales under behandling og under hele oppfølgningsperioden.
Etter kjemoterapi kontrolleres serum hCG:
Lavrisikopasienter avslutter kontroller 12 måneder etter normalisering av hCG (< 1IE/L). Det anbefales sikker prevensjon i ett år etter første normale hCG (< 1IE/L).
Høyrisikopasienter kontrollerer hCG som beskrevet over i 12 måneder, deretter hver 3. måned i ytterligere 12 måneder. Det anbefales sikker prevensjon i 24 måneder etter første normale hCG.
Pasienter med PSTT kontrollerer hCG som beskrevet ovenfor i 2 år, deretter hver sjette måned i 3–8 år (totalt 5–10 år). Deretter følges i prinsippet livslang kontroll årlig på grunn av risiko for sent residiv.
Ved blæremola er sannsynlighet for helbredelse 100%, og fertiliteten bevares. For malign trofoblastsykdom er sannsynlighet for helbredelse tilnærmet 100% for lavrisikogruppen, og 80-90 % for høyrisikogruppen. For lavrisikogruppen bevares fertiliteten med mindre det gjøres hysterektomi.
Nasjonal faglig retningslinje.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Nyrekreft – handlingsprogram
Nasjonal faglig retningslinje Helsedirektoratet.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Nasjonalt handlingsprogram for blærekreft.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Nasjonal handlingsplan - prostatakreft.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Nasjonalt handlingsprogram for testikkelkreft.
Odd Terje Brustugun
Disse svulstene er hovedsakelig av plateepitelkarsinom-type, hyppigst i larynks og munnhule. Et økende antall er forårsaket av HPV-infeksjon, spesielt tonsillecancer. Diagnostikk og behandling krever et utstrakt samarbeid mellom øre-nese-hals lege og onkolog og bør skje på regionsykehusnivå.
Behandlingen består først og fremst av kirurgi og stråleterapi. Cisplatin gitt samtidig med stråling gir bedre lokal respons, og en ca. 5 % bedre overlevelse sammenlignet med stråling alene, mens hverken neoadjuvant (primær) eller adjuvant kjemoterapi gir sikker overlevelsesgevinst. Cetuksimab kan også brukes i kombinasjon med stråling ved lokalavansert sykdom og i kombinasjon med cisplatinbasert kjemoterapi ved residiverende eller metastatisk sykdom. Man må være oppmerksom på fare for allergireaksjoner og gi premedisinering med antihistamin og kortikosteroider.
Fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet er sjelden, men utelukker helbredelse. Hos tidligere ubehandlete pasienter er det imidlertid rapportert objektive responsrater på 80–90 % med cisplatin i kombinasjon med fluorouracil og eventuelt cetuksimab eller pembrolizumab (ved PD-L1 CPS-score ≥1). Det er ellers indikasjon for kjemoterapi ved residiver som ikke er tilgjengelige for kirurgi og/eller strålebehandling. Ikke alle pasienter med residiv vil tåle behandling med kombinasjonen cisplatin/fluorouracil og cetuksximab eller pembrolizumab. I slike situasjoner kan man gi monoterapi med metotreksat (25–50 mg/m2 ukentlig), alternativt cetuksimab.
Anti-PD1-antistoffet nivolumab er aktuell andrelinjebehandling hos pasienter med lokalavansert eller metastatisk sykdom som har progrediert under eller etter platinum-holdig kjemoterapi. Behandlingen gis intravenøst hver 4. uke inntil ikke-tolererbare bivirkninger eller progresjon. Immunmedierte bivirkninger som kolitter, pneumonitter og annet kan bli alvorlige og trenge rask behandling, primært høydoserte steroider
Se også Palliativ behandling.
Hode-/halskreft – handlingsprogram. Nasjonal faglig retningslinje Helsedirektoratet.
Odd Terje Brustugun
Den vanligste formen for skjoldbruskkjertelkreft er papillært thyreoideakarsinom (PTC), fulgt av follikulære, medullære karsinomer og lavt differensierte og anaplastiske karsinomer. Prognosen er gjennomgående god, med unntak av de anaplastiske thyreoideakarsinomer.
Behandlingen er primært kirurgisk, hos høyrisikopasienter etterfulgt av adjuvant behandling med radioaktivt jod (se Radiojodbehandling av høyt differensiert papillær og follikulær thyreoideacancer). Etter komplett fjerning av skjoldbruskkjertelen må tyreoideahormoner erstattes medikamentelt. Pasienter operert for papillært eller follikulært tyreoideakarsinom skal ha langvarig postoperativ suppresjonsbehandling med tyroxin-natrium, fordi TSH-mediert tumorvekst kan hemmes med tilførsel av tyreoideahormon. Fritt T4- og TSH-nivå, som skal ligge svært lavt, må følges regelmessig. Pasienter behandlet for medullært og anaplastisk tyreoideakarsinom, samt ved mikropapillære og minimalt invasivt follikulært karsinom, skal substitusjonsbehandles med tyroxin-natrium. I disse tilfellene skal TSH-nivået ligge i nedre normalområdet.
Tyreoideakreft er lite påvirkelig av cytostatika. I de tilfeller kjemoterapi er aktuell, bør behandling starte i spesialavdeling. Doksorubicin har best dokumentert effekt ved aggressive tumorformer. Vel 30 % av pasientene med anaplastisk tyreoideakreft kan respondere.
Som ved mange andre kreftsykdommer er målrettet behandling også et alternativ ved tyreoideakreft. Selperkatinib (SPC), vandetanib og kabozantinib har vist effekt hos pasienter med aggressiv og symptomatisk, inoperabel, lokalavansert eller metastaserende medullært tyreoideakarsinom. Multikinase-hemmeren lenvatinib kan forsøkes ved avansert papillært og follikulært tyreoideakarsinom som er refraktært overfor radioaktivt jod. Vandetanib, og i mindre grad kabozantinib og lenvatinib, kan gi forlenget QT-tid, og man skal derfor være spesielt på vakt mot hjertearytmier.
Helsedirektoratet: Nasjonalt handlingsprogram for thyroideakreft (skjoldbruskkjertelkreft)
Odd Terje Brustugun
Det er økt aldersavhengig risiko for strålingsrelatert skjoldbruskkjertelkreft hos barn selv etter relativt beskjedne inntak av radioaktivt jod. Erfaring viser at jodtablettbehandling av eksponert befolkning kan redusere forekomsten av skjoldbruskkjertelkreft med en faktor på 3. Ved de mest alvorlige scenarioene for radioaktiv forurensning som er aktuelle for Norge, synes tiltaket mest aktuelt for barn og unge under 18 år, gravide og ammende. Det har ingen eller veldig liten nytte for yngre voksne, og er ikke aktuelt for voksne over 40 år. Stabilt jod gir få bivirkninger ved anbefalt dose. Statens strålevern anbefaler at husstander med personer under 40 år, samt ammende og gravide, har jodtabletter lagret hjemme.
Jodtabletter bør tas umiddelbart etter et utslipp (helst innen få timer) der innånding av radioaktivt jod kan representere et problem. Etter inntak av kaliumjodid skjer en blokkering av kjertelen i løpet av to timer. Tar man tablettene umiddelbart etter å ha vært utsatt for radioaktivt jod, kan man hindre opptak av 95 – 98 % av radioaktiv mengde. Inntak av jod seks timer etter eksponering gir 50 % reduksjon, og 12 timer etter cirka 35 %. Inntak mer enn 24 timer etter eksponering gir ingen beskyttelse, men kan derimot hindre utskillelsen av radioaktivt jod. Ved inntak av tabletten 24 timer før eksponering oppnår man over 70 % beskyttelse. Beskyttelsen er marginal ved inntak av stabilt jod mer enn 72 timer før eksponering.
En dose er vanligvis nok. Evakuering og matrestriksjoner anbefales ved eventuell fortsatt eksponering for radioaktivt jod. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt med en ny dose etter ett til to døgn. Det er særlig viktig å dosere presist til nyfødte. Jodtabletter skal bare tas etter råd fra myndighetene
Se også informasjon fra Direktoratet for Strålevern og atomsikkerhet - Jodtabletter ved atomulykker
Se tabellen Dosering av jod ved profylakse etter strålingsulykker.
DSA. Jodtabletter ved atomulykker. Sist oppdatert mars 2022.
Jodtabletter ved atomhendelser. Medisinsk informasjon til helsepersonell. DSA, Hdir, SLV mars 2022..
Larsen, C. Forebygging med jod ved radioaktivitet. Tidsskr Nor Legeforen 2022, doi: 10.4045/tidsskr.22.0184
Odd Terje Brustugun
Aldersgruppe | Mengde kaliumjodid (mg) | Antall tabletter a 65 mg (Kaliumjodid SERB) | Antall tabletter a 130 mg (Jodix) |
|---|---|---|---|
Nyfødte - opptil 1 mnd | 16 | 1/4 | 1/8 |
Spedbarn fra 1 mnd opptil 3 år | 36 | 1/2 | 1/4 |
Barn fra 3 år - opptil 12 år | 65 | 1 | 1/2 |
Ungdom fra 12 år - opptil 18 år | 130 | 2 | 1 |
Gravide og ammende kvinner | 130 | 2 | 1 |
Tabellen er basert på WHOs anbefalinger, men tilpasset norske tablettstørrelser.
Odd Terje Brustugun
Se Melanom – utredning og primærbehandling Tidsskr Nor Legeforen 2022
doi: 10.4045/tidsskr.22.0043, og Helsedirektoratets nasjonal faglige retningslinje: Melanomer - handlingsprogram.
Kirurgi er viktig behandling ved tidlig-stadium melanom, og kan gi kurasjon. Også ved lokal og regional metastasering er kirurgi et viktig alternativ. Immunterapi og målrettet behandling er nå svært viktige behandlingsmuligheter ved regional eller metastatisk sykdom. Postoperativ og palliativ stråleterapi kan være aktuelt.
Adjuvant behandling er aktuelt etter fullstendig reseksjon av melanom stadium III og IV. Intravenøs behandling med anti-PD-1-antistoffene pembrolizumab (hver 6. uke) eller nivolumab (hver 4. uke) gis i inntil 12 måneder. Hos pasienter med BRAF V600-mutasjon, og hvor immunterapi er uegnet, kan adjuvant peroral behandling med dabrafenib og trametinib benyttes i inntil ett år.
Immunmodulerende behandling med monoklonale antistoffer, såkalte immun-sjekkpunkt-hemmere, er aktuell behandling ved inoperabel eller metastaserende sykdom. PD1-hemmere (nivolumab og pembrolizumab), samt kombinasjonen nivolumab og CTLA4-hemmeren ipilimumab har vist god effekt hos en andel av pasientene. Alvorlige immunrelaterte inflammatoriske fenomener kan oppstå, slik som diaré/kolitt, utmattelse, kløe, utslett/dermatitt, kvalme, feber, nedsatt appetitt, ALT/AST-økning og hypotyreoidisme, men også myokarditt, encefalitt, hypofysitt og en rekke sjeldent forekommende betennelsesreaksjoner. Behandlingen skal oppstartes og følges av leger med erfaring, og det er særs viktig å komme raskt i gang med immundempende terapi som høydoserte steroider (ofte prednisolon/metylprednisolon 1-2 mg/kg) ved bivirkninger.
Ca. 50 % av alle melanomer har mutasjon i BRAF-genet (såkalt V600-mutasjon), og ved inoperabelt eller metastaserende melanom med påvist BRAF-mutasjon og som progredierer under eller etter immunterapi vil aktuell behandling være kombinasjonsbehandling med BRAF- (enkorafenib, vemurafenib eller dabrafenib) og MEK-hemmere (trametinib, kobimetinib eller binimetinib). Bivirkninger inkluderer feber, frysninger, utslett, lysømfintlighet, kvalme, diare, fatigue, atralgi, hånd-fot syndrom og alopeci.
Maligne melanomer er lite følsomme for konvensjonelle cytostatika, og slik behandling forsøkes nå kun unntaksvis. Historisk har dakarbazin og temozolomid vært brukt.
Det pågår en rekke studier med forskjellige medikamenter i ulike klasser og kombinasjoner, og mange melanom-pasienter kan være aktuelle for inklusjon i disse studiene.
Helsedirektoratet. Melanomer - handlingsprogram.
Se Legemiddeløkonomi – pasientens venn eller fiende og Praktisk legemiddeløkonomi, ipilimumab ved føflekkreft under avsnittet 5. Praktisk legemiddeløkonomi – noen eksempler.
Kjetil Boye
Sarkomer er en heterogen gruppe sjeldne maligne svulster som oppstår fra mesenkymalt vev, inkludert bindevev, fettvev, muskulatur, kar, nerver og skjelett. De kan oppstå i alle deler av kroppen, men forekommer hyppigst i ekstremiteter, trunkus og abdominalt/retroperitonealt. Sarkomer utgjør drøyt 1 % av alle krefttilfeller hos voksne, og omfatter minst 50 histologiske undertyper med betydelig variasjon i biologisk oppførsel, prognose og behandlingsrespons. De deles inn i to hovedgrupper, bensarkom og bløtvevssarkom, ut fra hvor de oppstår. Diagnostikken kan være utfordrende og behandlingen er ofte kompleks. Diagnostikk og behandling bør foregå ved spesialiserte sarkomsentre som har multidisiplinære team med særskilt erfaring, eller i samarbeid med slike sentre. I Norge er utredning og behandling sentralisert til Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Symptomene avhenger av hvilken type sarkom det er og hvor sarkomet er lokalisert. Det vanligste symptomet ved bløtvevssarkomer i ekstremiteter og trunkus er en oppfylling som ikke er smertefull. Smerter er det vanligste symptomet ved bensarkomer. Sarkomer i retroperitoneum og indre organer gir ofte få eller diffuse plager, og kan bli store før de oppdages. Det vanligste symptomet ved gynekologiske sarkomer er blødningsforstyrrelser.
Utredning ved mistanke om sarkom skal foregå ved et sarkomsenter eller i samråd med sarkomsenter. Utredningen innebærer en kombinasjon av ulike bildediagnostiske undersøkelser og vevsprøve (biopsi). Patolog med sarkomkompetanse skal være involvert i diagnostikken, som kan være krevende og ofte involverer både morfologi, immunhistokjemi og molekylærpatologi i kombinasjon med klinisk og radiologisk informasjon.
Den viktigste differensialdiagnosen er benigne mesenkymale svulster. Enkelte av disse kan ha et aggressivt forløp, men de metastaserer ikke. Andre differensialdiagnoser inkluderer andre maligne svulster og reaktive, ikke-neoplastiske tilstander i bindevev og bløtvev.
Behandlingen avhenger av type sarkom. I tillegg vil sykdomsutbredelse, prognostiske faktorer, alder og komorbiditet ha betydning for behandlingsmål og behandlingsvalg.
Kirurgi er standard behandling for de fleste pasienter med lokalisert bensarkom. Kirurgien kan være omfattende og innebære betydelig sekvele. Definitiv strålebehandling er aktuelt hvis kirurgi vil medføre stor morbiditet, risiko eller funksjonstap, og særlig ved strålefølsomme bensarkomer som for eksempel Ewings sarkom.
Høygradig maligne osteosarkomer og Ewings sarkom krever intensiv kjemoterapi i tillegg til lokalbehandling for kurasjon. Behandlingen strekker seg over 6-9 måneder og følger som hovedregel internasjonale protokoller. Osteosarkomer behandles med høydose metotreksat, cisplatin og doksorubicin for pasienter under 40 år og med cisplatin, doksorubicin og ifosfamid for pasienter over 40 år. Ewings sarkom behandles med vinkristin, syklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid og etoposid. Behandlingen er intensiv og krevende og er både benmargstoksisk, kardiotoksisk og nefrotoksisk. Høydosebehandling med stamcellestøtte er aktuelt hos enkelte pasienter med Ewings sarkom. Ved kondrosarkom og kordom er kjemoterapi sjelden indisert.
Hvis behandlingsmålet er livsforlengelse brukes mindre intensive regimer. Aktuelle regimer ved osteoarkomer er høydose ifosfamid med eller uten etoposid, gemcitabin/docetaksel, karboplatin/etoposid, kabozantinib og pazopanib. Aktuelle regimer ved Ewings sarkom er høydose ifosfamid, syklofosfamid/topotekan, gemcitabin/docetaksel, irinotekan/temozolomid og karboplatin/etoposid.
Kurativt rettet behandling ved lokalisert bløtvevssarkom innebærer som hovedregel kirurgi, der målet er en komplett reseksjon med bevaring av viktige anatomiske strukturer så langt det lar seg gjøre. Ved tumorlokalisasjon i ekstremiteter eller trunkus gis strålebehandling i tillegg for å redusere risikoen for lokalt residiv ved høygradig maligne sarkomer, særlig dersom tumor ligger under den subkutane muskelfascien. Strålebehandlingen kan gis både pre- og postoperativt. Ved andre lokalisasjoner er strålebehandling ikke anbefalt som adjuvant behandling.
Pasienter med bløtvevssarkom i ekstremitet eller trunkus og høy risiko for tilbakefall har nytte av neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi. Pasienter med høyest risiko har sannsynligvis størst nytte, og estimert prognose basert på prognostiske risikomodeller bør derfor brukes i vurderingen. Kjemoterapien innebærer 3-6 kurer med doksorubicin og ifosfamid. Ved lav risiko for tilbakefall eller ved tumor i andre lokalisasjoner anbefales ikke adjuvant kjemoterapi.
Ved metastatisk sykdom er behandlingsmålet vanligvis livsforlengelse. Doksorubicin monoterapi, eventuelt kombinert med ifosfamid, er førstevalg. Ved leiomyosarkomer kan doksorubicin kombineres med dakarbazin eller trabektedin. Aktuelle regimer i andre og senere linjer er gemcitabin/docetaksel, trabektedin, pazopanib, eribulin, høydose ifosfamid, trofosfamid og dakarbazin. Det er ulike responsrater mellom de histologiske subtypene, hvilket betyr at subtype må hensyntas i vurderingen. Enkelte histologiske undergrupper av bløtvevssarkom behandles på andre måter, som for eksempel rhabdomyosarkom, desmoplastisk småcellet rundcellet tumor, klarcellet sarkom og alveolært bløtdelssarkom. Disse omtales ikke i videre detalj her.
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er en sarkomtype som forårsakes av mutasjon i KIT eller PDGFRA, hvilket også gjør sykdommen følsom for tyrosinkinaseinhibitorer som hemmer KIT og PDGFRA. Førstelinjes behandling ved metastatisk eller lokalisert, ikke-operabel GIST er imatinib. Behandlingen bør gis livslangt eller til progresjon. Median progresjonsfri overlevelse er mellom to og tre år, men enkelte pasienter kan ha vedvarende respons i mer enn ti år. Anbefalt andrelinjes behandling er sunitinib, og tredjelinjes behandling er regorafenib. Kjemoterapi har ingen plass i behandlingen av GIST. Ved lokalisert sykdom med høy risiko for tilbakefall er tre års behandling med imatinib anbefalt etter operasjon. Preoperativ behandling med imatinib kan vurderes ved svulster som er i grenseland for kirurgisk reseksjon eller dersom størrelsesreduksjon vil kunne føre til et mindre omfattende inngrep.
Kontroller og oppfølging av pasienter som har vært behandlet med kurativt siktemål har som formål å oppdage tilbakefall så tidlig som mulig og å kartlegge og håndtere eventuelle seneffekter. Kontrollene utføres hovedsakelig ved et sarkomsenter. Oppfølgingen varierer ut fra type sarkom og hvilken behandling som er gitt. Hovedregelen er at pasienter følges i 10 år etter avsluttet behandling. Noen pasienter har gjennomgått omfattende kirurgiske inngrep, strålebehandling og/eller intensiv kjemoterapi, og i slike tilfeller er risikoen for ulike typer seneffekter betydelig.
De fleste sarkomer oppstår uten kjent årsak. Medfødt genetisk predisposisjon, enten arvelig eller nyoppstått, er den viktigste risikofaktoren. Nyere studier har antydet at opp mot 20 % kan ha en genetisk predisposisjon. Tidligere strålebehandling er en annen viktig risikofaktor, og stråleassosierte sarkomer utgjør 2-5 % av alle sarkomtilfeller.
Omtrent 550 personer i Norge blir diagnostisert med sarkom årlig. Omkring 50 av disse er bensarkomer og de øvrige bløtvevssarkomer. Median alder ved diagnose for gruppen som helhet er over 60 år, men det er stor variasjon mellom de ulike histologiske undertypene. Sarkom er relativt sett hyppigere hos barn og ungdom og er en av de vanligste maligne tilstandene i barnealder.
Det er store forskjeller i prognose mellom ulike sarkomtyper og fra pasient til pasient. For gruppen som helhet er 5-års overlevelse 60-70 %. I tillegg til histologisk subtype avhenger prognosen av blant annet sykdomsutbredelse, malignitetsgrad, tumorstørrelse og lokalisasjon. Den viktigste prognostiske faktoren er sykdomsutbredelse, og kurativt rettet behandling er kun unntaksvis mulig ved metastatisk sykdom, mens små, lavgradig maligne sarkomer har en utmerket prognose.
Sarkomer – handlingsprogram - Helsedirektoratet
Kvalitetsregister for sarkom - FHI
Sarkom – Store medisinske leksikon
Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for sarkomer - Oslo universitetssykehus HF
Sarkom-appen – Sarkomer
Anne Sophie von Krogh
Leukemiene affiserer i første omgang beinmargens blodcelleproduksjon. De fleste pasientene vil derfor utvikle beinmargssvikt (anemi, blødningstendens, infeksjonstilbøyelighet) i større eller mindre grad. Det er stor variasjon i klinisk presentasjon ved debut fra tilfeldig oppdaget avvik i blodtellinger til dramatiske sykdomsbilder med blødninger, sepsis eller symptomer på leukostase. Mer sjelden kan leukemier debutere med skjelettsmerter eller tannkjøtthevelse.
Nedenfor omtales diagnostikk og behandling for hhv akutte leukemier, kroniske leukemier og myelodysplastiske syndromer.
Anne Sophie von Krogh
De akutte leukemiene utvikler seg fra umodne forstadier til blodceller. De utvikles raskt, og er ubehandlet dødelig i løpet av få måneder. Diagnostikk og behandling av akutte leukemier er en spesialistoppgave.
Akutt leukemi skyldes forandringer i tidlige forstadier til blodets celler i beinmargen som fører til ukontrollert cellevekst, manglende modning og hemmet produksjon av normale blodceller.
Akutt leukemi utvikler seg raskt og symptomer oppstår i løpet av få uker eller måneder. Vanligst er symptomer som skyldes benmargshemming (anemi, blødningstendens eller infeksjonstilbøyelighet). Symptomer som skyldes høyt sirkulerende antall umodne celler kan også forekomme (tungpust, påvirkning på sentralnervesystemet). Symptomer relatert til infiltrasjon av umodne blodceller i benmargen (smerter), tannkjøtt (tannkjøtthevelse og blødning) eller andre organer forekommer også.
Diagnostikk av akutte leukemier er en spesialistoppgave. Beinmargsprøve (tatt fra brystben eller hoftekammen) er nødvendig. For å stille en presis diagnose med tanke på undergruppe og prognose kreves et tett samarbeid mellom hematolog og spesiallaboratorier for flowcytometrisk, molekylærpatologisk og cytogenetiske undersøkelser av blod og beinmarg
Aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom og andre neoplastiske sykdommer i benmarg.
Målet for behandlingen, helbredelse, livsforlengelse eller palliasjon, avhenger av pasientens alder, type leukemi med prognostisk undergruppe og pasientens generelle helsetilstand. Helbredelse av akutt leukemi kan bare oppnås hvis pasienten kan bringes i komplett remisjon. For dette benyttes intensiv kombinasjonskjemoterapi. Det er realistisk å oppnå remisjon hos pasienter opp til 70–75 år hvis de ikke har alvorlig komorbiditet. Behandling etter oppnådd remisjon tar sikte på å beholde pasienten i remisjon vha cytostatikakurer eller stamcelletransplantasjon. Doseintensitet og varighet av slik behandling vil være avhengig av den spesifikke leukemiform samt pasientens alder og generelle helsetilstand.
Intensiv cytostatisk behandling av akutt leukemi er krevende, gir betydelige bivirkninger og kan gi alvorlige komplikasjoner. Behandlingen må startes og ledes av erfarne hematologer eller pediatere med spesialkompetanse i hematoonkologi, vanligvis på universitessykehusnivå.
Hematolog (oftest på universitetssykehus) utreder og initierer behandlingen ved akutte leukemier. Hematolog er også ansvarlig for å utarbeide en plan for oppfølging etter endt behandling.
Omtrent 160 personer i Norge får årlig diagnosen akutt myelogen leukemi. Median alder ved diagnose er 69 år. Akutt lymfatisk leukemi er langt sjeldnere hos voksne, men den hyppigste leukemiformen hos barn. Totalt får cirka 70 personer årlig diagnosen.
Infeksjons- og blødningskomplikasjoner forekommer hyppig før diagnose og under behandlingen. Tumorlyse kan forekomme spontant (før behandling) eller etter start av behandling. Andre komplikasjoner kan være organpåvirkninger på slimhinner (mukositt), lever, bukspyttkjertel (pankreatitt), nyrer, nerver (polynevropati), muskulatur (myopati) og koagulasjon (trombose).
Ubehandlet er akutt leukemi dødelig innen få uker eller måneder. Prognosen ved behandling varierer stort med alder og hvilke genetiske forandringer som foreligger i leukemicellene. Best overlevelse har akutt lymfatisk leukemi i aldersgruppen 1-12 år der nesten 90% blir kurert. For øvrig henvises det til spesiallitteratur.
Se avsnitt om leukemi (voksne) (barn) på helsenorge.no.
Den mest intensive behandlingen av akutt leukemi kan føre til redusert fertilitet etter endt behandling. For menn tilstrebes nedfrysning av sæd før oppstart behandling
Anne Sophie von Krogh
Disse deles i kronisk myelogen leukemi (KML) og kronisk lymfatisk leukemi (KLL). KML utgår fra en blodstamcelle og er kjennetegnet ved en økning av nøytrofile granulocytter og disses forstadier i blod og beinmarg. KLL utgår fra lymfocytter og er karakterisert ved økning av modne, lymfoide celler i blod, beinmarg eller lymfoide organ. Behandlingen av KML og KLL er svært ulik og omtales separat under.
Kronisk myelogen leukemi kan gi anemisymptomer eller symptomer fra en forstørret milt. Kronisk lymfatisk leukemi kan gi symptomer relatert til beinmargssvikt, symptomer fra forstørrede lymfeknuter eller milt eller B-symptomer (feber, nattesvette, vekttap). Ikke sjelden stilles diagnosen KML eller KLL etter tilfeldig funn av forhøyete leukocytter i blod.
Sentralt i diagnosen av KML er påvisning av fusjonsgenet BCRABL. Det kan gjøres i blod. Beinmargsprøve behøves for å vurdere andel umodne celler i beinmargen og for cytogenetisk undersøkelse ved diagnose.
Beinmargsprøve er ikke nødvendig for å stille diagnosen kronisk lymfatisk leukemi. Flowcytmetrisk undersøkelse av blod brukes til å undersøke om det foreligger klonale B-lymfocytter.
For begge diagnoser er klinisk undersøkelse nødvendig for å risikostratifisere.
Oppfølgingen skjer hos hematolog eller hos fastlege i nært samarbeid med spesialavdeling. Pasientene har ofte nedsatt infeksjonsforsvar. Begynnende symptomer eller tegn på infeksjon må tas alvorlig. Både bakterielle infeksjoner, soppinfeksjoner samt virusinfeksjoner (ikke sjelden herpes zoster) kan ha et alvorlig forløp.
Belastningen ved å leve med kronisk leukemi gjør støttetiltak viktig, og kreftkoordinator i kommunen kan bidra sammen med fastlegen.
KML skyldes en spesifikk genforandring med bytte av genmateriale mellom kromosom 9 og kromosom 22 (Philadelfiakromosom). Genforandringen er ervervet og ikke nedarvet. Årsaken er ukjent. For KLL er årsaken oftest ukjent, men det er økt risiko dersom sykdommen forekommer hos nær slektning.
Insidensen av KML er omtrent 1:100 000 per år og median alder ved diagnose er 60 år. Insidensen av KLL er omtrent 3-4: 100 000 per år, høyere for menn enn for kvinner. Median alder ved diagnose er omkring 72 år.
For KML: Myeloproliferativ neoplasi som polycytemia vera og myelofibrose. Kronisk inflammasjon.
For KLL: Non-Hodgkin og Hodgkins lymfom. For begge: akutt leukemi og andre tilstander med beinmargsinfiltrasjon.
For KML: utvikling til akutt leukemi (blastfase). For KLL: infeksjonskomplikasjoner forekommer hyppig. Utvikling til aggressivt lymfom (Richters transformasjon) er sjelden.
Prognose avhenger av risikoskår ved diagnose og behandlingsrespons (særlig KML). Ved lav risiko og/ eller optimal behandlingsrespons er forventet prognose på nivå med normalbefolkningens.
Se avsnitt om leukemi (voksne) på helsenorge.no.
TKI som brukes til behandling av KML er teratogent og skal ikke brukes under graviditet og amming. Evt svangerskap bør planlegges i nært samarbeid med hematolog.
Anne Sophie von Krogh og Anders Erik Astrup Dahm
Myelodysplastiske syndromer (MDS) er en gruppe klonale benmargssykdommer karakterisert av cytopenier, dysplasi i en eller flere av de myelogene cellelinjene, ervervede genetiske avvik og økt risiko for å utvikle akutt myelogen leukemi, se Akutte leukemier. MDS rammer oftest eldre mennesker og prognosen er veldig varierende.
MDS skyldes genetiske avvik som oppstår i benmargscellene som er forstadier til blodets celler. De genetiske avvikene forstyrrer modningen av cellene som gjør at de får dysplastisk utseende og det gir cytopenier i en eller flere av cellerekken i perifert blod, dvs. anemi, trombocytopeni og/eller nøytropeni. MDS er vanligere hos eldre. Hos eldre pasienter med makrocytær anemi der man har utelukket mangel av vitamin B12 eller folat bør man tenke på MDS.
MDS oppdages ofte tilfeldig ved en blodprøve som viser cytopeni og der utredningen videre konkluderer med MDS. MDS gir oftest ikke symptomer om ikke trombocytopenien blir så alvorlig at det gir blødninger, nøytropenien blir så alvorlig at det gir infeksjoner eller anemien blir så alvorlig at man får anemi-symptomer. I senere stadier av MDS kan noen pasienter få inflammatoriske reaksjoner som f.eks. feber av ukjent årsak.
MDS diagnostiseres ved mikroskopi av blod og benmarg, væskestrømscytometri av benmarg, samt benmargsbiopsi og undersøkelser av genetiske avvik i benmargscellene. Det er også viktig samtidig å utelukke differensialdiagnoser som f.eks. vitamin B12- mangel.
Behandlingen av MDS avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Målet for behandlingen kan være symptomlindrende, støttende eller livsforlengende. Allogen stamcelletransplantasjon, se Høydosebehandling med stamcellestøtte, er den eneste behandlingen som gir mulighet for kurasjon og kan vurderes til ellers friske pasienter med høy risiko for transformasjon til akutt leukemi. Mange pasienter med MDS kan observeres ubehandlet. Pasienter med alvorlig MDS som ikke er kandidater for allogen stamcelletransplantasjon vil ofte få behandling med de hypometylerende medikamentene azacitidin eller decitabin, som er milde former for kjemoterapi. Enkelte undergrupper av MDS kan ha god nytte av det alkylerende medikamentet melfalan eller av det immunmodulerende medikamentet lenalidomid. Noen pasienter vil få immunosuppresiv behandling med ciklosporin eller anti-thymocytt globulin (se rATG ev. eATG). Luspatercept er et nytt medikament som hjelper mot anemi hos pasienter med MDS ringsideroblast anemi. Andre pasienter kan ha god nytte av rekombinant human granulocytt kolonistimulerende faktor (G-CSF) og/eller erytropoietin-analoger. Noen pasienter ender opp med kun å få blodtransfusjoner, de kan da samtidig få jern-chelaterende behandling for å unngå hemosiderose.
Hematolog utreder og stiller diagnosen myelodysplastisk syndrom, foretar en risikovurdering og gir anbefaling vedrørende behandling. Oppfølging videre avhengig av risiko og behandlingsmål blir ofte et samarbeid mellom fastlege og hematolog.
Insidensen er for alle aldersgrupper ca. 4–5/100.000/år mens den for pasienter ≥ 70 år er minst 20/100.000/år. Median alder ved diagnose er 73 år.
Den viktigste komplikasjonen er at hos noen pasienter kan MDS utvikle seg til akutt myelogen leukemi. Andre vanligere komplikasjoner er jernopphopning grunnet multiple erytrocytt-transfusjoner. Pasienter med nøytropeni kan få alvorlige infeksjoner. Pasienter med trombocytopeni kan få alvorlige blødninger.
MDS er en sekk med forskjellige sykdommer der prognosen er avhengig av de cytogenetiske forandringene i MDS-klonen, antall umodne celler (blaster) i benmargen, og hvor alvorlig cytopeniene er. Disse faktorene inngår i prognose-skåren IPSS-R. Overlevelsen er ekstremt varierende og varierer fra normal overlevelse til under et års overlevelse.
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.
Nasjonal faglig retningslinje - lymfekreft.
Anne Sophie von Krogh
Anne Sophie von Krogh
Myelomatose, alias multippelt myelom, benmargskreft, myelom ev. plasmacellemyelom, er en kreftsykdom som kjennetegnes ved ukontrollert deling av plasmaceller i benmargen. Plasmacellene påvirker produksjonen av røde blodceller og øker bennedbrytningen i skjelettet. Nyresvikt, som følge av avleiring av lette immunglobulinkjeder fra plasmacellene, er også et vanlig presentasjonsfunn ved myelomatose. Myelomatose rammer hyppigst de over 65 år.
Diagnosen stilles på bakgrunn av funn av en monoklonal immunglobulinkomponent (M-komponent) i serum og plasmacelleøkning (> 10%) i benmargen. Vanligste presentasjon av sykdommen er skjelettsmerter, anemi, nyresvikt og/eller hyperkalsemi (CRAB symptomene). I alvorlige tilfeller kan sykdommen debutere med symptomer på ryggmargskompresjon. Om lag 1/3 av pasientene har nyresvikt som i uttalte tilfeller kan føre til behov for dialyse. Sykdommen kan per i dag ikke kureres, men nye legemidler og behandlingsmuligheter de seneste årene har forbedret overlevelsen betydelig. Fem-års median overlevelse samlet er på litt over 60% (2021). Beslektete sykdommer med egen ICD-kode og overlappende behandling er plasmacelleleukemi og solitært plasmacytom.
Myelomatose inndeles i ulike stadier, se Nasjonal faglig retningslinje Myelomatose, Stadieinndeling og prognose, sist faglig oppdatert 21.12.2023, samt Aktuelle nettressurser nedenfor.
MGUS: Tilstedeværelse av kun en monoklonal immunglobulinkomponent i serum (<30 g/l) og/ eller urin (<500mg/24t) i fravær av andre symptomer, anses i dag å være et forstadium til myelomatose. Denne tilstanden, som betegnes MGUS (monoklonal gammopati av usikker signifikans), krever ikke behandling, men bør kontrolleres jevnlig, f.eks. av primærlege. Asymptomatisk eller ulmende myelomatose oppfyller kriteriene for diagnosen myelomatose, men ingen kriterier for behandlingstrengende sykdom, og kan følges uten behandling (av hematolog). Behandlingskrevende myelomatose er en spesialistoppgave og skjer i nært samarbeid med universitetssykehus.
Pasienter med myelomrelaterte symptomer bør vurderes for behandling med kjemoterapi. Dagens behandling har god symptomatisk og tumorreduserende effekt, og forlenger levetiden hos de fleste. Kjemoterapien ved myelomatose bør startes og styres av hematolog med relevant erfaring. Se nasjonalt handlingsprogram for maligne blodsykdommer for detaljer og oppdaterte behandlingsregimer.
Hos pasienter under 70 - 75 år er høydose melfalan etterfulgt av autolog stamcelletransplantasjon (se HMAS og Kreftlex) etablert primærbehandling. Før høydose melfalan gis vanligvis tre til fire induksjonskurer, som regel med lenalidomid, deksametason og bortezomib, samt syklofosfamid før mobilisering og høsting av stamceller. Gis to høydosebehandlinger etter hverandre i ett behandlingsløp kalles det tandem HMAS.
For pasienter over 70 - 75 år gis ikke høydosebehandling, men kombinasjonsbehandling av kortikosteroid, kjemoterapi med melfalan, proteasomhemmer eller immunmodulatoriske midler og/ eller monoklonalt antistoff mot CD38 (Monoklonalt antistoff mot CD30, CD33 og CD38). Se nasjonal faglig behandlingsretningslinje for anbefalte kombinasjonsregimer.
Ved sykdomsprogresjon kan man gjenta behandlingen med høydose melfalan hvis det har gått over ett år siden avsluttet behandling, pasienten anses å tåle det, og det ble høstet nok stamceller i utgangspunktet. Ved senere residiv vil det være aktuelt å behandle med kombinasjonsbehandling med midler fra gruppene proteasonhemmer (bortezomib, kafilzomib, iksazomib), immunmodulatoriske midler (lenalidomid, talidomid, pomalidomid) og/ eller monoklonalt antistoff mot CD38 (daratumumab, isatuksimab), alle i kombinasjon med kortikosteroid (oftest deksametason). Melfalan, syklofosfamid og bendamustin er også aktuelle legemidler ved senere residiv. Det anbefales i dag at pasientene får acetylsalisylsyre, alternativt warfarin eller lavmolekylært heparin, som tromboseprofylakse dersom de behandles med talidomid, pomalidomid eller lenalidomid.
Allogen stamcelletransplantasjon er ikke et rutinetilbud og tilbys kun til yngre pasienter etter nærmere vurdering. Strålebehandling må vurderes ved smertefulle skjelettmanifestasjoner, truende tverrsnittslesjon av ryggmargen samt lokaliserte tumores (plasmacytom). Symptomgivende hyperkalsemi krever akutt innsettende tiltak for å redusere plasmanivået av kalsium (se Hyperkalsemi (T23.3.10)). Bisfosfonater eller hemmer av RANKL brukes ved myelomatoserelatert skjelettsykdom. Pasientene har ofte nedsatt infeksjonsforsvar og begynnende symptomer eller tegn på infeksjon må tas alvorlig. Gammaglobulinsubstitusjon kan bli aktuelt.
Bispesifikke antistoffer og behandling med manipulerte T-celler (CAR-T) er under klinisk utprøving ved myelomatose og til vurdering i nye metoder.
Oppfølgingen bør skje ved spesialavdeling eller i nært samarbeid med hematolog. Pasientene har ofte nedsatt infeksjonsforsvar og begynnende symptomer eller tegn på infeksjon må tas alvorlig. Mange av medisinene kan gi til dels plagsomme bivirkninger, bl.a. nevropatier.
For støttetiltak i kommunal regi er kreftkoordinator og fastlege viktige aktører.
Anne Sophie von Krogh
Amyloidose er en samlebetegnelse for sykdom som skyldes avleiring av feilfoldet protein i ett eller flere organer. Det finnes en rekke proteiner som kan avleire seg som amyloid, og tilstandene klassifiseres etter hvilket protein som har gitt opphavet til amyloidet, slik som serum amyloid A (SAA), transtyretin (TTR), Apolipoprotein A1 (AApoA1) med flere. For oversikt over amyloidnomenklatur og inndeling, se Buxbaum JN et al. Amyloid nomenclature 2022 DOI: 10.1080/13506129.2022.2147636.
Ved systemisk AL-amyloidose er det monoklonale lette kjeder som er utgangspunktet for fibrilleproteinet som gir amyloidavleiring, og disse pasientene har en underliggende B-celleneoplasi (plasmacellesykdom eller lymfom) som produserer de monoklonale lette kjedene. 5-10% av pasienter som har myelomatose har samtidig amyloidose. Organer som typisk rammes av amyloidavleiring er hjertemuskel, nyrer, nerver, tarm, lever, og eventuelt lunger. Symptomene varierer avhengig av hvilke organ som er affisert og inkluderer hjertesvikt (systolisk eller diastolisk), ortostatisme, perifer polynevropati, proteinuri og nefrotisk syndrom, gastrointestinal blødning, malabsorpsjon, makroglossi og hepatomegali.
Leveutsiktene ved systemisk AL-amyloidose varierer stort og er avhengig av hvilke organ som er rammet. Spesielt vil graden av hjerteaffeksjon kunne spille en rolle for prognosen, samt responsen på behandling og en rekke øvrige faktorer i den enkeltes sykdom.
Behandlingen retter seg mot å redusere produksjonen av det amyloide proteinet. Ved systemisk AL-amyloidose gis derfor behandling rettet mot plasmacelle- eller B-celleklonen. Mange av de samme legemidlene som brukes ved myelomatose er aktuelle, men behandlingen tåles ofte dårligere og spesiell forsiktighet må utvises ved hjerteaffeksjon.
Høydose melfalan etterfulgt av autolog stamcelletransplantasjon er aktuelt for et mindretall av pasientene som er <70 år og har lite eller ingen hjerteaffeksjon. Stamcellehøsting skjer ved bruk av G-CSF alene.
For pasienter som ikke er aktuelle for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte gis kombinasjonsbehandling av bortezomib, deksametason og melfalan eller syklofosfamid. Ved residiv gis enten rebehandling med samme midler som i førstelinje, monoterapi med daratumumab eller kombinasjon av deksametason og lenalidomid eller pomalidomid. Støttebehandling er viktig særlig ved hjerteamyloidose. Diuretika er viktig i så måte, mens betablokkere må unngås.
Oppfølgingen bør skje ved spesialavdeling eller i nært samarbeid med hematolog. Ved hjerteaffeksjon kreves nært samarbeid med kardiolog. Flere av legemidlene rettet mot B-celleklonen tåles dårlig ved amyloidose og det er økt risiko for hjertearytmi, væskeretensjon og trombose. I sykdommens sluttfase er det viktig å involvere fastlege, kreftkoordinator og palliativ kompetanse
Anne Sophie von Krogh
Waldenströms sykdom (=Morbus Waldenström og Waldenströms makroglobulinemi) er et indolent lymfom, men klassifiseres også ofte under plasmacellesykdommene. Sykdommen er sjelden. For å stille diagnosen kreves funn av lymfoplasmacyttisk lymfom i benmargen (>10%) og en M-komponent av typen IgM (uansett konsentrasjon). Mutasjon i MYD88-genet finnes i tumorcellene hos 90-95% av pasientene. Diagnosen stilles ikke sjelden tilfeldig i forbindelse med utredning av forhøyet senkningsreaksjon. Symptomer kommer enten fra lymfominfiltrasjon i lymfatisk vev (inkludert benmargssvikt), B-symptomer, eller effekter av IgM M-komponenten. Det monoklonale IgM kan gi autoimmune fenomener (som f.eks. hemolyse) eller hyperviskositet i blodet som kan gi cerebrale symptomer, synsforstyrrelser eller blødningstendens. Hyperviskositet er sjelden ved IgM < 40 g/L.
Asymptomatiske pasienter behandles ikke. Pasienter med symptomer behandles med kombinasjonsregimer som inkluderer rituximab, oftest kombinasjonen rituximab og bendamustin, kombinasjonen rituximab, syklofosfamid, deksametason eller rituximab, bortezomib og deksametason. Ibrutinib har indikasjon 2. linje eller senere behandlinger, eller til pasienter som ikke kan få kjemo-immunterapi. Plasmaferese brukes ved symptomer på hyperviskositet, men effekten er kortvarig og kjemo-immunterapi i en av nevnte kombinasjoner startes samtidig.
Utredning og eventuell behandling skjer hos hematolog, onkolog eller indremedisiner med kompetanse i behandling av hematologiske maligniteter. Asymptomatiske pasienter kan følges av fastlegen, i samarbeid med hematolog/onkolog.
Ibrutinib (Imbruvica) – Indikasjon III: Legemiddel (kapsel) til behandling ved Mb Waldenstrøm. Ibrutinib (Imbruvica) - Indikasjon III (nyemetoder.no)
Redaksjonen
Kapittelet er under revisjon.