- Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram.
- Generell veileder i pediatri. 9. Hematologi og onkologi.
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Jernpreparater med jern(II)-forbindelser er svært toksiske, særlig for små barn. Jern(III)-forbindelser gjenfinnes ikke som fritt jern i gastrointestinaltraktus, og derfor forventes det å være mindre toksisk enn jernpreparater med jern(II)-forbindelser.
For III-verdig jern finnes ingen rapporterte tilfeller av utilsiktede forgiftninger med fatale konsekvenser, men dataene på overdosering er begrensede. I tilfelle av overdosering skal klinisk status vurderes og generelle rutine for mistanke om overdosering bør følges. Symptomer på overdosering omfatter: oppkast, hematemese, abdominalsmerter, letargi, akutt leversvikt, koagulopati, akutt tubulær nekrose, metabolsk acidose, sjokk, gastrisk arrdannelse og striktur av pylorus. Akutt leversvikt og kardiovaksulær kollaps er de viktigste dødsårsakene ved overdosering av jern.
Se Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) - Tokisistet, klinikk og behandling J.
Anders Erik Astrup Dahm
Markedsførte jernpreparater foreligger som sulfat, glukonat eller fumarat. Jernpreparater med lavt jerninnhold (30 mg eller mindre) finnes som handelsvarer og fås i dagligvarehandel og på apotek. Hemjerntabletter har ofte noe mindre bivirkninger, men jernmengden per tablett er så liten (9 mg) at de ikke alltid egner seg til behandling av jernmangel. Ved jernmangel øker absorpsjonen slik at organismen tilføres jern uansett hvilket jernpreparat som velges. Lav startdose medfører at tarmens transportkapasitet ikke overskrides, og risikoen for bivirkninger reduseres. Hvis bivirkninger tross dette hindrer gjennomføringen av behandlingen, bør et annet preparat forsøkes, ev. lavere dose i lengre tid.
Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum. Ferrosaltene absorberes tre ganger bedre enn ferrisaltene (3-verdig jern). Variasjonene i de ulike ferrosaltene har liten betydning for biotilgjengeligheten, som er best ved lave jerndepoter. Samtidig inntak av mat reduserer absorpsjonen noe. Utskilles kun i små mengder via nyrene og via gallen i feces. Dette medfører fare for toksisk opphopning. Halveringstiden er 5 timer for sirkulerende jern og 20 timer for totalt jern.
Høy dose (200 mg jern/døgn) gir ofte bivirkninger. Derfor tilrådes lav dose i startfasen. Mikstur kan være egnet til barn. Jern absorberes lettere på fastende mage, men gis av praktiske grunner ofte til måltidene. Jernet i enterokapsler og depottabletter absorberes best, og den gradvise frigjøringen bidrar til å redusere bivirkningene. Samtidig inntak av vitamin C, f.eks. i juice, øker absorpsjonen. Jern skal ikke gis samtidig med tetrasykliner, da disse reduserer eller hindrer absorpsjonen. Absorpsjonen kan også reduseres ved samtidig bruk av antacida. Innholdet i preparatene er angitt som mg jern (Fe++).
Små barn, pasienter med dysfagi og enkelte andre foretrekker flytende preparater fremfor tabletter. Depottabletter mister depoteffekten hvis de deles (knuses).
Toksisitet for gruppen: Barn og voksne: < 10 mg/kg forventes ingen, 10–30 mg/kg forventes lett, 30–60 mg/kg forventes moderat og > 60 mg/kg forventes alvorlig forgiftning.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra mage-tarm opptrer oftest innen 6 timer, men utviklingen av en alvorlig forgiftning skjer i løpet av 12–48 timer. GI-symptomer kan bli uttalte: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré og ev. tarmperforasjon. Alvorlig forgiftning vil utvikles gradvis: Dehydrering, metabolsk acidose, sirkulasjonssvikt, koma, leversvikt, hypoglykemi, ev. nyre- og lungepåvirkning. Risiko for sekveler bl.a. pga. skade i mage-tarm ved alvorlig forgiftning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming hvis indisert. Abdominalrøntgen kan bekrefte inntak av uløste jerntabletter. Vurder tarmskylling ved betydelige mengder jernpreparater i tarmen. Måling av serum-jern etter 4–6 timer, ev. 8 timer (depot) anbefales. Etter dette vil verdien korrelere dårligere med alvorlighetsgrad. Måling av jernbindingskapasiteten (TIBC) har liten verdi. Vurder å gi intravenøs væske. Følg syre-base-status, blodgasser og leverfunksjonen. Antidotbehandling med deferoksamin er indisert ved vurdert fare for/etablert alvorlig klinikk, ev. S-jern > 90 mol/liter.
Ved alvorlig forgiftning er det viktig å gi deferoksamin tidlig. Øvrig symptomatisk behandling
Gastrointestinale symptomer som kvalme, obstipasjon, diaré eller magesmerter varierer mellom individer samt mellom ulike jernpreparater. Dessuten er disse bivirkningene doseavhengige. Misfarging av tenner kan sees ved bruk av toverdig, flytende jernpreparater, men går ofte tilbake etter avsluttet behandling.
Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk i graviditeten.
Amming: Jerninnholdet i brystmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det ansees som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet hos barnet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.
Barn er utsatt for forgiftning med jern. Alvorlige symptomer inntrer ofte først etter flere timer. Jernsulfat kan gi ulcerasjoner i spiserøret, først og fremst hos sengeliggende, gamle pasienter.
Korreksjon av anemien bekrefter diagnosen. Stigning i Hb på minst 0,5–0,7 g/100 ml på 1-2 uker er tilfredsstillende, og normalisering sees etter 4–8 uker avhengig av anemiens grad. Sviktende svar på behandlingen kan skyldes:
Svikt i gjennomføring av behandlingen skyldes ofte bivirkninger. Det er derfor viktig å motivere pasienten for behandlingen og forklare at bivirkningene ofte bare forekommer i startfasen. Ved store bivirkninger kan lavere dose eller skifte av jernpreparat gi mindre bivirkninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Jern(II)ion: 100 mg | 100 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Jern(II)ion: 30 mg/1 ml | 30 ml | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Jern(II)ion: 65 mg | 100 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Jern(II)ion: 170 mg/1 ml | 25 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Enterokapsel, hard | Jern(II)ion: 100 mg | 100 stk | F | - | |
| Enterokapsel, hard | Jern(II)ion: 100 mg | 50 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Jern(II)ion: 100 mg | 100 stk | F | - | |
| Depottablett | Jern(II)ion: 100 mg | 5 x 200 stk | F | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Absorpsjon av jern, målt som hemoglobin i erytrocytter er omvendt proporsjonal med den gitte dosen (jo høyere dose, jo lavere absorpsjon). Det er negativ korrelasjon mellom graden av jernmangel og mengden jern som absorberes (jo større jernmangel, jo bedre absorpsjon). Den høyeste absorpsjonen av jern finner sted i duodenum og jejunum. Jern som ikke absorberes, blir skilt ut via feces. Utskillelse via eksfoliasjon av epitelceller i gastrointestinaltraktus og huden samt ved perspirasjon, galle og urin er på ca. 1 mg jern daglig. Hos kvinner må også jerntapet i forbindelse med menstruasjon tas med i betraktningen.
Stabile jern(III)-kompleks (trimaltol alternativt hydroksidpolymaltose) avgir jern via tarmveggen til kroppens jerntransport- og -lagringsproteiner (hhv. transferrin og ferritin). Komplekset dissosieres ved opptak fra mage-tarmkanalen. Selve komplekset går ikke over i systemisk sirkulasjon.
De polynukleære jern(III)-hydroksidkjernene er omgitt på overflaten av ikke-kovalentbundne polymaltosemolekyler, slik at diffusjon gjennom slimhinnemembranen er mer enn 40 ganger mindre enn den til hexaqua-jern(II)-enhetene. Komplekset er stabilt og frigjør ikke ionisk jern under fysiologiske forhold. Jernet i den polynukleære jernkjernen har en struktur tilsvarende kjernen til det fysiologisk forekommende ferritin. På grunn av denne likheten er det bare jern(III) i komplekset som absorberes av en aktiv absorpsjonsprosess. Ved hjelp av en kompetitiv ligandutveksling kan ethvert jernbindende protein i gastrointestinalvæsken og overflaten av epitelet ta opp jern(III). Det absorberte jernet lagres hovedsakelig i leveren der det er bundet til ferritin. Senere, i benmargen, blir det inkorporert i hemoglobinet. Jern(III)-hydroksidpolymaltosekomplekset har ingen pro-oksidative egenskaper slik som det er for jern(II)-salter. Følsomheten til lipoproteiner som Very Low Density Lipoprotein (VLDL) + Low Density Lipoprotein (LDL) overfor oksidasjon er redusert.
Trimaltol:Absorpsjon: Maks. verdi for transferrinmetning (TSAT) og totalt serumjern nås etter 1,5-3 timer. Metabolisme: Maltol metaboliseres via UGT1A6 og ved sulfatering.
Trimaltol: Voksne med jernmangel (EMA/84262/2018).
Hydroksidpolymaltose: Jernmangel hos voksne og ungdom over 12 år.
Trimaltol: 1 kapsel 2 ganger daglig, morgen og kveld, på tom mage. Behandlingsvarighet avhenger av grad av jernmangel, men det er vanligvis nødvendig med minst 12 ukers behandling. Behandlingen bør fortsette så lenge det er nødvendig å etterfylle kroppens jernlagre, basert på blodprøver. Barn: Sikkerhet og effekt ikke fastslått, ingen data. Skal ikke gis til barn. Administrering: Tas uten mat (på tom mage), da mat hemmer jernopptaket. Skal svelges hele med et halvt glass vann.
Hydroksidpolymaltose: Dosering og varighet av behandlingen er avhengig av graden av jernmangel. Ungdom (> 12 år) og voksne: Jernmangel: 100-300 mg (1-3 tabletter) daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av jernmangelen. Effekten av behandlingen bør overvåkes av laboratorieprøver som hemoglobin og/eller jernlagernivåer for optimalisering av doseringen og varighet av behandlingen. Pediatrisk populasjon: Ikke anbefalt til barn under 12 år. Administrasjonsmåte: Det anbefales å ta dette legemidlet under eller rett etter et måltid for bedre absorpsjon. Tyggetablettene kan tygges eller svelges hele. Merk at tyggetablettene inneholder glukose (fra dekstraner).
Se Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling J.
Jernpreparater med jern(II)-forbindelser er svært toksiske, særlig for små barn. Jern(III)-forbindelser gjenfinnes ikke som fritt jern i gastrointestinaltraktus, og derfor forventes det å være mindre toksisk enn jernpreparater med jern(II)-forbindelser.
For III-verdig jern finnes ingen rapporterte tilfeller av utilsiktede forgiftninger med fatale konsekvenser, men dataene på overdosering begrensede. I tilfelle av overdosering skal klinisk status vurderes og generelle rutine for mistanke om overdosering bør følges. Symptomer på overdosering omfatter: oppkast, hematemese, abdominalsmerter, letargi, akutt leversvikt, koagulopati, akutt tubulær nekrose, metabolsk acidose, sjokk, gastrisk arrdannelse og striktur av pylorus. Akutt leversvikt og kardiovaksulær kollaps er de viktigste dødsårsakene ved overdosering av jern.
Trimaltol
Hydroksidpolymaltose
Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter. Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.
Bare pasienter med jernmangel med eller uten anemi bør behandles. Årsaken til jernmangel bør undersøkes. Under behandling kan pasienten få mørk avføring, men dette er uten klinisk betydning. Legemidler som inneholder jern kan forårsake forgiftning, særlig hos barn. Spesiell forsiktighet må utvises ved bruk av jerntilskudd. Pasienter med sjelden glukose-galaktose malabsorpsjon skal ikke ta hydroksidplymaltose-preparatet.
Siden jernet er kompleksbundet, er det usannsynlig at ionisk interaksjoner med bestanddeler av matvarer (fytin, oksalater, tannin etc.) og ved samtidig administrasjon av legemidler (tetracykliner, antacida) vil forekomme. Hemoccult-test (selektiv for Hb) for påvisning av okkult blødning blir ikke svekket, og derfor er det ingen grunn til å avbryte jernbehandling ved positiv test. Samtidig bruk av oralt og parenteralt jern bør unngås siden samtidig bruk signifikant hemmer absorpsjon av oralt jern.
Trimaltol: Hemokromatose og andre jernoverskuddssyndromer. Pasienter som får gjentatte blodtransfusjoner.
Hydroksidpolymaltose: Jernavleringssykdommer, f.eks. hemokromatose eller hemosiderose. Pasienter med anemi som ikke skyldes jernmangel, f.eks. hemolytisk anemi eller megaloblastisk anemi på grunn av vitamin B12-mangel.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Jern(III)ion: 30 mg | 56 stk | C | Blå resept | 866,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 30 ml | F | - | |
| Tyggetablett | Jern(III)ion: 100 mg | 100 stk | F | - | |
| Tyggetablett | Jern(III)ion: 100 mg | 30 stk | F | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Markedsførte preparater til intravenøst bruk finnes som karbohydratbundne jernoksidkomplekser. Karbohydratdelen kan være dekstran-, maltose- eller sukrose.
Etter intravenøs tilførsel tas jernkomplekset raskt opp av cellene i det retikuloendoteliale systemet, spesielt i lever og milt. Herfra frigis jernet langsomt og bindes til proteiner. Se for øvrig Jern III-verdig til peroral administrasjon.
Parenteralt jern kan være nødvendig for et fåtall pasienter som pga. dårlig absorpsjon, store blodtap eller intoleranse ikke kan behandles med peroralt jern. Aktuelt hos pasienter som har fått utført bariatrisk kirurgi samt ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom hos pasienter hvor perorale jernpreparater er dokumentert ineffektive eller ikke tolereres og ved klinisk behov for rask tilførsel av jern. Hemoglobin øker ikke raskere ved parenteralt enn ved peroralt jern. Peroralt jern bør ikke gis samtidig med parenteralt. Parenteral jernbehandling av barn er en spesialistoppgave.
Hjertesvikt med anemi og jernmangel har nå indikasjon for i.v. jern 1000 mg over 15 min. Tilsvarende ved anemi sekundært til nyresvikt som ikke bare skyldes mangel på erytropoetin.
Dosering bestemmes ut fra kroppsvekt og hemoglobinnivå. 100–200 mg jern 2–3 ganger per uke som intravenøs infusjon eller langsom intravenøs injeksjon. CosmoFer kan gis ufortynnet intramuskulært, mens Venofer ikke kan gis intramuskulært. Pasienten bør være i liggende eller halvt liggende stilling under infusjonen og i minimum 30 minutter etterpå. Pasienten skal i det samme tidsrommet overvåkes nøye med tanke på tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner, inkl. overvåking av BT og puls. Under hemodialysebehandling kan preparatene administreres direkte i de venøse delene av slangesettet. Ved blodtap medfører tilførsel av 200 mg jern en hemoglobinstigning som svarer til omlag 1 enhet blodlegemekonsentrat. Dokumentasjon for effekt og sikkerhet hos barn foreligger ikke.
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Injisert jern har høyere biotilgjengelighet enn perorale preparater (dvs. lavere toksiske doser). Se ev. Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor
Klinikk for gruppen: Se Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor. Forventer mindre uttalte GI-symptomer.
Behandling for gruppen: Se Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor. Forventer mindre uttalte GI-symptomer.
Felles for Jern II-verdig til peroral administrasjon:
Toksisitet for gruppen: Barn og voksne: < 10 mg/kg forventes ingen, 10–30 mg/kg forventes lett, 30–60 mg/kg forventes moderat og > 60 mg/kg forventes alvorlig forgiftning.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra mage-tarm opptrer oftest innen 6 timer, men utviklingen av en alvorlig forgiftning skjer i løpet av 12–48 timer. GI-symptomer kan bli uttalte: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré og ev. tarmperforasjon. Alvorlig forgiftning vil utvikles gradvis: Dehydrering, metabolsk acidose, sirkulasjonssvikt, koma, leversvikt, hypoglykemi, ev. nyre- og lungepåvirkning. Risiko for sekveler bl.a. pga. skade i mage-tarm ved alvorlig forgiftning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming hvis indisert. Abdominalrøntgen kan bekrefte inntak av uløste jerntabletter. Vurder tarmskylling ved betydelige mengder jernpreparater i tarmen. Måling av serum-jern etter 4–6 timer, ev. 8 timer (depot) anbefales. Etter dette vil verdien korrelere dårligere med alvorlighetsgrad. Måling av jernbindingskapasiteten (TIBC) har liten verdi. Vurder å gi intravenøs væske. Følg syre-base-status, blodgasser og leverfunksjonen. Antidotbehandling med deferoksamin er indisert ved vurdert fare for/etablert alvorlig klinikk, ev. S-jern > 90 mol/liter.
Ved alvorlig forgiftning er det viktig å gi deferoksamin tidlig. Øvrig symptomatisk behandling
Graviditet: Det finnes ingen velkontrollerte studier med bruk hos gravide. Bør unngås i første trimester. Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.
Hemolytisk anemi, hemokromatose, hemosiderose. Astma, eksem eller annen atopisk allergi. Dekompensert levercirrhose, hepatitt. Akutt eller kronisk infeksjon fordi parenteral jernbehandling kan forverre bakterielle og virale inflammasjoner. Akutt nyresvikt. Revmatoid artritt med symptomer eller tegn på aktiv inflammasjon. Venofer må ikke gis intramuskulært fordi det er hypertonisk og sterkt basisk og kan gi reaksjoner på injeksjonsstedet.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 5 x 2 ml | C | 698,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 25 x 2 ml | C | 6 792,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, dispersjon | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 10 ml | C | 1 429,50 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, dispersjon | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 20 ml | C | 2 822,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, dispersjon | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 10 ml | C | 1 429,50 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, dispersjon | Jern(III)ion: 50 mg/1 ml | 20 ml | C | 2 822,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 100 mg/1 ml | 2 x 10 ml | C | 5 770,60 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 100 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | 1 532,40 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 100 mg/1 ml | 5 x 5 ml | C | 7 203,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske/konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Jern(III)ion: 20 mg/1 ml | 5 x 5 ml | C | 711,- |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Peroral behandling bør vanligvis anbefales; det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk. Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.
Pernisiøs anemi, gastrektomerte, gastric bypass-opererte og andre med dokumentert B12‑mangel. Se også: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-selskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/
Injeksjonsbehandling er foretrukket behandling når det foreligger nevropati.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet (både peroral og parenteral).
Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.
Behandling: Ev. symptomatisk behandling.
Komplikasjoner er sjeldne. Urtikaria og eksantem er de vanligste. Ved oppstart kan det sees hurtig fall i serum-kalium i sammenheng med at den tilvante resirkulasjon av jern, kalium og andre næringsstoffer fra beinmargen reduseres betydelig når hematopoesen tar seg opp. Lungeødem og hjertesvikt med lungestuvning er rapportert. Anafylaksi.
Ingen kjent risiko. Se også Legemidler og amming V.
Doser over 10 μg daglig kan gi tilsynelatende bedring dersom pasienten har en megaloblastanemi som skyldes folsyremangel, og dermed vanskeliggjøre diagnostiseringen.
Tidlig i behandlingen bør plasma-kalium monitoreres, og kaliumtilskudd gis ved behov. Terapieffekt kontrolleres med Hb og retikulocyttelling. Retikulocyttene når maksimumsverdi 4–6 dager etter første behandlingsdag ved parenteral behandling og litt senere ved peroral behandling. Retikulocyttresponsen er den første og beste bekreftelsen på at diagnosen var korrekt. Blodbildet er oftest normalisert etter 6 uker. Manglende terapisvar skyldes oftest feil diagnose. Forsinket eller suboptimalt svar tyder på kombinert svikt med folsyre- og/eller jernmangel (obs. cøliaki). Vitamin B12 analyse behøver ikke å rekvireres etter oppstart med injeksjonsbehandling siden verdien vil være normal eller høy. Ved peroral behandling anbefales kontroll av vitamin B12 en gang i året.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyanokobalamin: 1 mg | 100 stk | C | Blå resept | 141,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyanokobalamin: 1 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyanokobalamin: 1 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyanokobalamin: 1 mg | 105 stk | C | Blå resept | 146,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Cyanokobalamin: 500 mikrog/1 dose | 4 x 1 spray | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Hydroksokobalamin: 10 mg/2 ml | 10 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Hydroksokobalamin: 5000 mikrog/1 ml | 10 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Hydroksokobalamin: 1 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | Blå resept | 538,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Hydroksokobalamin: 1 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Cyanokobalamin: 1 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | Blå resept | 461,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Hydroksokobalamin: 1500 mikrog/1 ml | 10 x 1 ml | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Folsyre, alias vitamin B9, kommer hovedsakelig fra planter og omdannes til ulike folatvarianter. Særlig tetrahydrofolat er nødvendig for en rekke transmetyleringsprosesser i kroppen, bl.a. ved syntese av DNA og RNA.
Biotilgjengeligheten er 75–95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Data om halveringstiden savnes.
Etablert folsyremangel ved feilernæring, tilstander med økt behov, nedbrytning eller nedsatt utnyttelse. Profylaktisk ved graviditet for å hindre medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter). Reduksjon av bivirkninger av metotreksat ved lavdosebehandling av revmatoid artritt og psoriasis. Gravide og pasienter som bruker antiepileptika kan ha særskilte behov for folsyre.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet.
Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.
Behandling: Ev. symptomatisk behandling.
Graviditet: Flere undersøkelser tyder på at folsyretilskudd beskytter fosteret mot nevralrørsdefekter. Amming: Kan brukes av ammende. Se også Graviditet og amming V.
Anemi av ukjent årsak da folsyre kan maskere en underliggende mangel på vitamin B12 som f.eks. pernisiøs anemi. Ved B12‑mangel korrigerer folsyre anemien, men ikke nevropatien. Ca. 50 % av pasientene med megaloblastanemi pga. B12‑mangel har lave erytrocyttfolsyreverdier. Ved behandling med B12 normaliseres folsyremengden i røde blodceller.
Medicines for Children, RCPCH publications limited 1999, ISBN 1-900954-38-9
Pediatric Dosage Handbook 8th edition 2001-2002, Lexi comp inc, ISBN 1-930598-76-9
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 801,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 1 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Folsyre: 1 mg | 105 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Folsyre: 0.2 mg/1 ml | 100 ml | C | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 1 mg | 100 stk | C | Blå resept | 189,30 |
Anders Erik Astrup Dahm
Hver tablett inneholder folsyre 0,8 mg, cyanokobalamin 0,5 mg og pyridoksinhydroklorid 3,0 mg.
Forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B12, folsyre og vitamin B6 ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre.
1 tablett daglig.
Vitamin B-kompleks, usammensatte preparater
Tilnærmet ingen forgiftningsfare ved peroral administrering. Miksturer kan inneholde etanol. Nikotinsyre (vitamin B3) kan gi hudreaksjoner, se Nikotinsyre. Nikotinamid (betegnes også som vitamin B3) gir normalt ikke slik reaksjon, se Nikotinamid.
Kombinasjonspreparat ikke indisert for behandling av symptomgivende mangel på vitamin B12, folsyre og vitamin B6. Effektiv behandling av manifest megaloblastisk anemi og pernisiøs anemi kan kreve parenteral administrering av vitamin B12. Preparatet skal ikke anvendes til pasienter som har gjennomgått en større tynntarmsreseksjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | 12 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyanokobalamin: 0.5 mg Folsyre: 0.8 mg Pyridoksin: 3 mg | 100 stk | C | 285,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tiamin: 11 mg Riboflavin: 3.8 mg Nikotinamid: 110 mg Dekspantenol: 6 mg Pyridoksin: 3.8 mg | 5 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tiamin: 5.5 mg Riboflavin: 0.95 mg Nikotinamid: 27.5 mg Dekspantenol: 2 mg Pyridoksin: 1.9 mg | 5 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Folsyre: 0.8 mg Cyanokobalamin: 0.5 mg Pyridoksin: 3 mg | 100 stk | C | 323,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tiamin: 100 mg Nikotinamid: 100 mg Folinsyre: 400 mikrog Biotin: 100 mikrog Kolin: 100 mg 4-Aminobenzosyre: 30 mg Riboflavin: 100 mg Pyridoksin: 10 mg Mekobalamin: 100 mikrog Pantotensyre: 100 mg Inositol, myo-: 100 mg | 60 stk | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Epoetiner (darbepoetin alfa, epoetin alfa, epoetin beta, epoetin theta, epoetin zeta og metoksypolyetylenglykol-epoetin beta) brukes blant annet til å behandle blodmangel (anemi) blant annet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller kreft. Se detaljer nedenfor.
Epoetiner kan gi alvorlige hudbivirkninger. Alvorlige hudbivirkninger, som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er i svært sjeldne tilfeller sett hos pasienter som behandles med epoetiner. Noen av tilfellene har vært dødelige. Alvorlige hudbivirkninger regnes som en klasseeffekt for alle epoetiner. Reaksjonene har vært mer alvorlige ved bruk av langtidsvirkende epoetiner.
Pasientene bør ved start av behandling informeres om følgende tegn og symptomer på alvorlige hudreaksjoner: Utbredt utslett med rødhet og blemmer i hud, munnslimhinne, øyne, nese, svelg eller genitalier, som gjerne kommer etter influensalignende symptomer som feber, tretthet, muskel- og leddsmerter samt etter hvert flassing av huden og et utseende som minner om brannskader.
Pasienter som får alvorlige hudbivirkninger må aldri behandles med epoetin igjen.
Meld bivirkninger til RELIS i din helseregion på meldeskjema.
Se SLV Epoetiner kan gi alvorlige hudbivirkninger 05.10.2017.
Anders Erik Astrup Dahm
Rekombinant humant erytropoietin. Erytropoietin stimulerer dannelsen av erytrocytter og produseres alt vesentlig (over 90 %) i nyrene hos mennesker (med unntak av de første leveukene). Forekommer i to likeverdige former; epoetin alfa og epoetin beta.
Biotilgjengeligheten for begge former er 20–30 % ved subkutan tilførsel. Halveringstiden er 4–12 timer ved intravenøs tilførsel, 15–28 timer ved subkutan tilførsel.
Anemi ved kronisk nedsatt nyrefunksjon (se Kronisk nyresykdom). Anemi sekundær til kjemoterapi mot solide tumores, ved malignt lymfom og myelomatose. Autolog blodtransfusjon (lagring av eget blod for planlagt operasjon.). I spesielle tilfeller for å redusere eksponering for allogen blodtransfusjon i forbindelse med større kirurgiske inngrep. Behandlingsmål er hemoglobinnivå på 10–12 g/dl hos voksne, 9,5–11 g/dl hos barn.
Må gis som intravenøs eller subkutan injeksjon, ikke som infusjon eller sammen med andre legemidler i oppløsning.
Dosering til barn:
Behandlingen bør startes av lege som har erfaring med indikasjonsområdene. For detaljerte doseringsanbefalinger generelt, og i korreksjons- og vedlikeholdsfasen, se SPC for de respektive preparater.
Influensalignende symptomer (muskel‑, ledd- og knokkelsmerter, feber, hodepine) særlig ved start av behandlingen. Ødem, artralgi, tretthet. Hodepine (kan reflektere økning i blodtrykk) reaksjon rundt innstikkstedet.
Graviditet: Det foreligger ingen kliniske data fra bruk under graviditet. Dyrestudier indikerer ingen direkte skadelige effekter på svangerskapsforløp, fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling, men indikerer en klasserelatert reduksjon i fostervekt. Forsiktighet må utvises ved forskrivning til gravide.
Amming: Ukjent, men en dyrestudie indikerer utskillelse. Ved amming bør mulig risiko for barnet vurderes mot nytteverdien av behandlingen for moren.
Fertilitet: Dyrestudier har ikke vist svekket fertilitet. Potensiell risiko hos mennesker er ukjent.
Forsiktighet bør utvises ved hypertensjon og koronar hjertesykdom. Likeledes ved grand mal epilepsi, trombocytose, kronisk leversvikt. Hemoglobin bør ikke stige mer enn 2 g/100 ml per måned.
Ukontrollert hypertensjon.
Jern-, vitamin B12- og folsyrestatus bør undersøkes før og under behandlingen. Tilførsel gis ved behov.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Epoetin zeta: 10000 IE/1 sprøyte | 6 x 1 ml | C | H-resept | 3 722,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Epoetin zeta: 30000 IE/1 sprøyte | 0.75 ml | C | H-resept | 1 969,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Stimulerer erytropoesen via samme mekanismer som endogent erytropoietin. Det er fremstilt rekombinant og har høyere karbohydratinnhold og lengre halveringstid enn andre rekombinante erytropoietiner. Det medfører en høyere in vivo aktivitet og tillater sjeldnere administrering for å oppnå samme biologiske respons.
Biotilgjengeligheten er ca. 37 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i leveren. Halveringstiden er 25 timer ved intravenøs tilførsel.
Behandling av symptomatisk anemi hos voksne og barn fra 1 års alder med kronisk nyresvikt. Behandling av anemi hos voksne kreftpasienter med ikke-myeloide maligniteter som mottar kjemoterapi.
Individuell etter klinisk respons, spesialistoppgave.
Erfaring med bruk under graviditet og overgang til morsmelk mangler.
Som for Epoetin.
Darbepoetin alfa (Aranesp): Behandling av anemi hos voksne pasienter med myelodysplastiske syndromer.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 10 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.4 ml | C | H-resept | 892,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 100 mikrog/1 penn | 0.5 ml | C | H-resept | 2 063,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 100 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.5 ml | C | H-resept | 8 146,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 130 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.65 ml | C | H-resept | 11 146,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 150 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.3 ml | C | H-resept | 12 024,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 20 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.5 ml | C | H-resept | 1 684,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 30 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.3 ml | C | H-resept | 2 506,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 300 mikrog/1 penn | 0.6 ml | C | H-resept | 6 039,80 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 300 mikrog/1 sprøyte | 0.6 ml | C | H-resept | 6 039,80 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 40 mikrog/1 penn | 0.4 ml | C | H-resept | 856,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 40 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.4 ml | C | H-resept | 3 315,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 50 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.5 ml | C | H-resept | 4 122,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 500 mikrog/1 penn | 1 ml | C | H-resept | 9 881,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 500 mikrog/1 sprøyte | 1 ml | C | H-resept | 9 881,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 60 mikrog/1 penn | 0.3 ml | C | H-resept | 1 263,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 60 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.3 ml | C | H-resept | 4 946,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 80 mikrog/1 penn | 0.4 ml | C | H-resept | 1 665,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Darbepoetin alfa: 80 mikrog/1 sprøyte | 4 x 0.4 ml | C | H-resept | 6 551,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Stimulerer erytropoesen via samme mekanismer som endogent erytropoietin, dvs. hovedsakelig ved binding til erytropoietinreseptoren. Det er fremstilt rekombinant og består av kovalent protein konjugert til metoksy-PEG slik at halveringstiden øker.
Biotilgjengelighet 50–60 %. Halveringstiden er ca. 135 timer.
Behandling av symptomatisk anemi i forbindelse med kronisk nyreinsuffisiens («chronic kidney disease», CKD) til voksne. Behandling av symptomatisk anemi i forbindelse med CKD hos pediatriske pasienter ≥3 måneder til <18 år som bytter fra et annet erytropoesestimulerende legemiddel (ESA) etter at hemoglobinnivået var stabilisert med det foregående ESA.
Individuell, spesialistoppgave. Anbefales ikke til pasienter < 18 år på grunn av manglende data vedrørende sikkerhet og effekt.
Erfaring med bruk under graviditet og opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Ukontrollert hypertensjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 100 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 2 353,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 120 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 3 131,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 150 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 3 511,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 200 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 4 566,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 50 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 1 194,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Metoksypolyetylenglykol-epoetin beta: 75 mikrog/1 sprøyte | 0.3 ml | C | H-resept | 1 773,90 |
Kristian Heldal
Roksadustat er en hypoksiinduserbar faktor, prolylhydroksylase-hemmer (HIF‑PHI). Aktiviteten til HIF‑PH-enzymer styrer det intracellulære nivået av HIF, en transkripsjonsfaktor som regulerer uttrykket til gener som er involvert i erytropoese. Aktivering av HIF-veien er viktig for å øke produksjonen av røde blodceller i den adaptive responsen på hypoksi. Gjennom reversibel hemming av HIF‑PH stimulerer roksadustat en koordinert erytropoetisk respons som omfatter en økning av nivået av endogent erytropoetin (EPO) i plasma, regulering av transportørproteiner for jern og en reduksjon av hepcidin (et jernregulerende protein som øker under inflammasjon ved CKD). Dette fører til bedre biotilgjengelighet av jern, økt produksjon av hemoglobin og økt mengde røde blodceller.
AUC og Cmaks er doseproporsjonal innenfor det anbefalte terapeutiske doseområdet. Ved et doseregime på 3 × i uken oppnås det likevekt i konsentrasjonen i løpet av 1 uke (3 doser) med minimal akkumulering. Farmakokinetikken endres ikke over tid.
Absorpsjon Cmaks vanligvis 2 timer.
Proteinbinding Ca. 99%, hovedsakelig albumin.
Fordeling Blod til plasma-forhold: 0,6.
Halveringstid Gjennomsnittlig effektiv t1/2 ca. 15 timer hos CKD-pasienter. Metabolisme Roksadustat er substrat for enzymene CYP2C8 og UGT1A9, samt BCRP, OATP1B1, OAT1 og OAT3.
Utskillelse Ca. 50% via feces (28% uendret), ca. 46% via urin.
Behandling av voksne med symptomatisk anemi som er assosiert med kronisk nyresykdom (CKD).
Spesialistoppgave. Andre årsaker til anemi bør vurderes før behandling innledes og ved beslutning om doseøkning. For startdose, dosejustering og vedlikeholdsdosering, se SPC.
Tablettene tas med eller uten mat. For å beskytte den lysfølsomme tablettkjernen mot lysnedbrytning, skal tablettene svelges hele, ikke tygges, deles eller knuses. Tablettene skal tas minst 1 time etter administrering av fosfatbindere (med unntak av lantan) eller andre legemidler som inneholder multivalente kationer, som kalsium, jern, magnesium eller aluminium.
Graviditet: Data mangler. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Kontraindisert under 3. trimester. Er ikke anbefalt under 1. og 2. trimester. Kvinner i fertil alder må bruke svært sikker prevensjon under behandlingen og i minst 1 uke etter den siste dose. Hvis graviditet oppstår under behandling, skal behandlingen avbrytes og ev. alternativ behandling igangsettes.
Amming: Ukjent om roksadustat/metabolitter utskilles i human morsmelk. Utskillelse i melk hos dyr er sett. Kontraindisert ved amming.
Fertilitet: Dyrestudier viser ingen effekt av roksadustat på fertilitet. Det er imidlertid sett endringer i hannrotters reproduksjonsorganer. Mulige effekter på mannlig human fertilitet er ukjent. Ved en maternaltoksisk dose ble det sett økt embryodød.
Svært vanlige; diaré, kvalme, perifert ødem, hypertensjon, trombose i kartilgang, hyperkalemi.
Vanlige; forstoppelse, oppkast, sepsis, dyp venetrombose, krampeanfall, hodepine, insomni.
For utdypende, se SPC.
For oversikt, se SPC.
Overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya. 3. trimester av graviditet. Amming.
Se DMP interaksjonsanalyse.
Symptomer:
Overdosering kan øke Hb. Supraterapeutiske enkeltdoser med 5 mg/kg (opptil 510 mg) hos friske er assosiert med en forbigående økning i hjertefrekvens, økt forekomst av lette til moderate muskel-skjelettsmerter, hodepine, sinustakykardi og mindre vanlig, lavt blodtrykk.
Behandling:
Ved Hb over målnivået (10-12 g/dl) bør roksadustat seponeres eller dosen reduseres og pasienten nøye overvåkes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Roksadustat: 100 mg | 12 x 1 stk | C | H-resept | 5 311,90 |
| Tablett | Roksadustat: 150 mg | 12 x 1 stk | C | H-resept | 7 947,90 |
| Tablett | Roksadustat: 20 mg | 12 x 1 stk | C | H-resept | 1 094,- |
| Tablett | Roksadustat: 50 mg | 12 x 1 stk | C | H-resept | 2 675,70 |
| Tablett | Roksadustat: 70 mg | 12 x 1 stk | C | H-resept | 3 730,20 |
Anders Erik Astrup Dahm
Bindes til transformerende vekstfaktor-β (TGF‑β) superfamilie-ligander. Ved å binde seg til spesifikke endogene ligander (f.eks. GDF‑11, aktivin B) hemmer luspatercept Smad2/3 som signaliserer og resulterer i erytroid modning gjennom differensiering av sen-stadium erytroidforløpere (normoblaster) i benmargen. Smad2/3-signalering er unormalt høy i sykdomsmodeller karakterisert ved ineffektivt erytropoese, dvs. myelodysplastiske syndromer (MDS) og beta‑talassemi, og i benmargen hos MDS-pasienter.
Absorpsjon Sakte, med Cmaks sett i serum ca. 7 dager post-dose på tvers av alle dosenivåer. Interindividuell variasjon i AUC ca. 38% hos MDS-pasienter og 36% hos beta‑talassemi-pasienter.
Halveringstid Gjennomsnittlig t1/2 i serum er ca. 13 dager for MDS-pasienter og 11 dager hos beta‑talassemi-pasienter.
Terapeutisk serumkonsentrasjon Ved administrering hver 3. uke nås steady state serumkonsentrasjon etter 3 doser, med en akkumuleringsratio på ca. 1,5.
Spesialistoppgave. Se SPC.
Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandling skal initieres av lege med erfaring i behandling av hematologiske sykdommer. Før administrering skal hemoglobin (Hb)-nivået vurderes. Ved rød blodcelle (RBC)-transfusjon før dosering, må Hb-nivået før transfusjonen vurderes for doseringsformål.
Ved myelodysplastiske syndromer (MDS) er anbefalt startdose 1 mg/kg 1 gang hver 3. uke.
Graviditet: Behandling skal ikke startes under graviditet. Ingen data ved bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Ved graviditet skal behandlingen avbrytes. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Graviditetstest må tas før behandlingsstart hos kvinner i fertil alder.
Amming: Ukjent om luspatercept/metabolitter utskilles i morsmelk. Luspatercept er sett i morsmelk hos rotter. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre under behandling og i 3 måneder etter siste dose eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Basert på funnene i dyr, kan kvinnelig fertilitet kompromitteres.
Ved myelodysplastiske syndromer
Ved beta-talassemi, se SPC.
For utfyllende, se SPC.
For komplett oversikt, se SPC.
Overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya. 3. trimester av graviditet. Amming.
Se DMP interaksjonsanalyse.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Forventet lav akutt toksisitet.
Klinikk: Forventer forsterkning av bivirkninger inkl. økt Hb-verdi.
Behandling: Vurder seponering og følg Hb-verdien ved betydelige overdoser. Symptomatisk behandling.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Luspatercept: 25 mg | 25 mg | C | H-resept | 17 677,80 |
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Luspatercept: 75 mg | 75 mg | C | H-resept | 52 462,90 |
Kristian Heldal
Hypoksiinduserbar faktor prolylhydroksylase-hemmer (HIF‑PHI) som gir økt cellulært nivå av HIF og dermed stimulerer endogen erytropoietin (EPO)-produksjon, som øker jernmobilisering og erytrocyttproduksjon og gir gradvis Hb-økning.
Absorpsjon Rask. Median Tmaks ca. 2-3 timer. Proteinbinding ≥99,5% i plasma. Fordeling Vd/F er 11,6 liter. Halveringstid 9,2 timer. Metabolisme Primært direkte glukuronidering via UGT-enzymer til O-glukuronidkonjugater. Utskillelse 58,9% i urin og 26,9% i feces. Uendret form <1% i urin og ca. 9% i feces.
Behandling av voksne med symptomatisk anemi i forbindelse med dialyseavhengig kronisk nyresykdom (CKD).
Spesialistoppgave. Andre årsaker til anemi bør vurderes før behandling innledes og ved beslutning om doseøkning. For startdose, dosejustering og vedlikeholdsdosering, se DMP legemiddelsøk for oppdatert preparatomtale.
For spesielle pasientpopulasjoner, se preparatomtale.
Kan tas med eller uten mat. Kan tas når som helst før, under eller etter dialyse. Skal tas minst 1 time før orale jerntilskudd, hvor hovedkomponenten består av jern eller jernholdige fosfatbindere. Skal tas minst 1 time før eller 2 timer etter ikke-jernholdige fosfatbindere og andre legemidler hvor hovedkomponenten består av kalsium, magnesium eller aluminium.
Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier indikerer ingen direkte/indirekte effekter mhp. reproduksjonstoksisitet. Ikke anbefalt under graviditet.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist overgang i melk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Dyrestudier viste ingen effekt. Mulig human risiko er ukjent.
De hyppigste (> 10 %) bivirkningene er tromboemboliske hendelser (13,7 %), diaré (12,7 %) og hypertensjon (11,1 %).
De hyppigste (≥ 1 %) alvorlige bivirkningene er tromboemboliske hendelser (10,0 %), hypotensjon (1,6 %) og hypertensjon (1,1 %).
For utdypende, se preparatomtale.
Kardiovaskulær risiko og risiko for død, tromboemboliske hendelser, levertoksisitet, forverring av hypertensjon og kramper. Feilbruk kan føre til overdreven økning i erytrocyttvolum, som kan være forbundet med livstruende komplikasjoner.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning.
For oversikt, se Kilder.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Se DMP interaksjonssøk vadadustat.
Symptomer: Økte farmakologiske effekter, som økt Hb og sekundær polycytemi.
Behandling: Som klinisk indisert (f.eks. dosereduksjon/seponering) og nøye monitorering. Ca. 16% fjernes ved dialyse.
DMP legemiddelsøk oppdatert preparatomtale vadadustat.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vadadustat: 150 mg | 28 stk | C | H-resept | 2 978,10 |
| Tablett | Vadadustat: 150 mg | 98 stk | C | H-resept | 10 120,70 |
| Tablett | Vadadustat: 300 mg | 28 stk | C | H-resept | 5 864,50 |
| Tablett | Vadadustat: 300 mg | 98 stk | C | H-resept | 20 034,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Selektivt immunsuppressivt middel - antihumant T‑lymfocytt-immunglobulin fra hest (eATG). Består av antistoffer som binder seg til flere proteiner på overflaten av lymfocytter. Bindes også til granulocytter, blodplater og benmargsceller.
Virkningsmekanisme: Mekanismen bak immunsuppresjon er ikke klarlagt, data tyder på at hovedmekanismen er deplesjon av sirkulerende lymfocytter, med størst virkning på T‑lymfocytter. Lymfocyttdeplesjon kan være forårsaket av komplementavhengig lysis og/eller aktiveringsindusert apoptose. Immunsuppresjon kan også medieres av bindingen av antistoffer til lymfocytter, noe som resulterer i delvis aktivering og induksjon av T‑lymfocytt‑anergi. Mekanismen bak behandling for aplastisk anemi tilskrives immunsuppresjon. I tillegg stimulerer preparatet direkte vekst av hematopoetiske stamceller og frigjøring av hematopoetiske vekstfaktorer som interleukin‑3 og granulocytt-/makrofagkolonistimulerende faktor.
Halveringstid 1,5-13 dager.
Til bruk hos voksne og barn ≥2 år til behandling av ervervet moderat til alvorlig aplastisk anemi med kjent eller mistenkt immunologisk etiologi. Brukes som del av standard immunsuppressiv behandling hos pasienter som ikke er egnet for hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT), eller der egnet HSC‑donor ikke er tilgjengelig.
Spesialistoppgave.
Voksne og barn ≥2 år: Anbefalt total dose er 160 mg/kg kroppsvekt, administrert som del av standard immunsuppressiv behandling, som følger: 16 mg/kg kroppsvekt i 10 dager, eller 20 mg/kg kroppsvekt i 8 dager, eller 40 mg/kg kroppsvekt i 4 dager. Premedisinering: Kortikosteroider og antihistaminer anbefales før infusjon iht. lokale retningslinjer. Antipyretika kan også gi økt toleranse for infusjonen. Samtidig bruk av immunsuppressiv behandling: Administreres vanligvis med ciklosporin A.
Spesielle pasientgrupper, oppbevaring, holdbarhet, tilberedning, håndtering og administrasjon, se SPC.
Svært vanlige: Nøytropeni, diare, feber, frysninger, smerter, ødem, utslett, serumsyke, infeksjon, hypertensjon, artralgi, hodepine, unormale leverfunksjonstester.
Se utdypende i SPC.
Graviditet: Begrensede data, bruk anbefales ikke. Fertile kvinner skal bruke sikker prevensjon under og opptil 10 uker etter avsluttet behandling.
Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Risiko hos barn som ammes kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Ikke forbundet med nedsatt fertilitet i dyrestudier.
Se utdypende i SPC.
Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre legemidler med gammaglobulin fra hest.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Immunglobulin anti-T-lymfocytt, animalsk, til human bruk: 50 mg/1 ml | 5 x 5 ml | C | 42 351,80 |
Børre Fevang og Kristian Heldal
Se også Immunglobuliner og Immunmodulerende immunglobuliner
Renset polyklonalt immunglobulin fra kanin som inaktiverer T-lymfocytter og derved hemmer T-cellemediert rejeksjon av solide transplanterte organer.
Halveringstid 2–3 dager.
Behandling av glukokortikoidresistent rejeksjon av transplanterte solide organer. Profylaktisk behandling transplantat-mot-vertssykdom (GVHD) ved stamcelletransplantasjon.
Off label: Brukes i 2. linje for aplastisk anemi.
Gis som intravenøs infusjon, langsomt i en stor vene. Vanlig dose er 2 mg/kg kroppsvekt som initialdose og 1 mg/kg som vedlikeholdsdose. Den daglige dosen av glukokortikoider og ev. intravenøst antihistamin skal gis forut for infusjonen.
Frysninger, feber, svimmelhet, hypotensjon, takykardi, oppkast, diaré og dyspne. Lokale reaksjoner som smerte ved infusjonsstedet eller perifer tromboflebitt har vært rapportert under behandling. Det brukes derfor sentrale vener i albuen eller sentralvenøs tilgang. Sjeldne, forsinkete allergiske reaksjoner med feber, kløe, utslett assosiert med artralgi og myalgi kan forekomme 7–15 dager etter behandlingsstart. Øyeblikkelige, alvorlige allergiske reaksjoner forekommer kun unntaksvis. Alvorlige bivirkninger forekommer oftest etter første infusjon. Virkningsmekanismen for disse bivirkningene er sannsynligvis relatert til frigjøring av cytokiner. Premedikasjon med glukokortikoider og antihistaminer nedsetter både frekvensen og alvorlighetsgraden av disse bivirkningene. Reduksjon av infusjonshastigheten eller bruk av et større volum fortynningsvæske kan virke positivt.
Som for Selektive immunsuppressiver, se nedenfor,
Felles for Selektive immunsuppressiver:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om bruk ved amming mangler. Se G8 I.
Overimmunsuppresjon, det anbefales å senke CNI-dosering (kalsineurinhemmer) med 50 % under behandlingen.
Ukontrollerte, alvorlige infeksjoner og ustabile kardiopulmonale forhold.
Spesialistoppgave, vurdere effekt av behandling og normalisering av basis immunsuppresjon.
Informasjon om hyppige bivirkninger ved første injeksjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Immunglobulin anti-human thymocytt (kanin): 20 mg/1 ml | 10 x 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til infusjonsvæske, oppløsning | Immunglobulin anti-human thymocytt (kanin): 25 mg | 25 mg | C | 2 235,10 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Eltrombopag er en agonist til reseptoren for trombopoietin og virker ved å stimulere produksjonen av trombocytter.
Metaboliseres hovedsakelig i lever. Halveringstiden i plasma er 21–32 timer.
Kronisk immunologisk trombocytopeni (ITP) hos voksne splenektomerte pasienter der annen behandling (f.eks. glukokortikoider, immunglobuliner) enten er kontraindisert eller har sviktet. Alvorlig aplastisk anemi hos voksne. Behandlingen bør institueres av spesialist i blodsykdommer. Kronisk hepatitt C-virus (HCV)-assosiert trombocytopeni.
Før behandlingsstart skal utstryk av perifert blod undersøkes nøye for å fastslå baselinenivå av cellulære morfologiske avvik.
Ved ITP: Anbefalt startdose er 50 mg daglig. Pasienter med østasiatisk opphav bør starte med 25 mg daglig. Døgndosen bør ikke overstige 75 mg. Skal ikke gis til personer under 18 år. Kan gis sammen med andre legemidler mot ITP. Ved kombinasjonsbehandling justeres dosene slik at utilsiktet økning i konsentrasjonen av trombocytter unngås. Dose justeres etter trombocyttkonsentrasjon og blødningstendens. Ved trombocyttkonsentrasjoner < 50·109/l etter minst to ukers behandling økes daglig dose med 25 mg, til maksimalt 75 mg daglig. Ved konsentrasjoner > 50·109/l og < 150·109/l brukes laveste dose av eltrombopag og ev. kombinasjonsbehandling som er nødvendig for å holde trombocyttkonsentrasjonen på et nivå som hindrer eller reduserer blødning. Ved verdier > 150·109/l og < 250·109/l reduseres daglig dose med 25 mg, og dosen vurderes igjen etter to uker. Ved trombocyttkonsentrasjoner > 250·109/l stoppes behandlingen, trombocytter måles to ganger ukentlig og behandling startes ved trombocyttkonsentrasjon < 100·109/l, dosen reduseres da med 25 mg. Behandlingen skal seponeres hvis konsentrasjonen av trombocytter ikke øker til et nivå som er tilstrekkelig for å hindre klinisk signifikant blødning etter fire uker med dosering 75 mg daglig. Noen pasienter vil også klare seg med 25 mg annenhver dag eller til og med kun 25 mg en dag per uke. Tablettene svelges hele med vann. Det bør gå minimum fire timer mellom inntak av eltrombopag og inntak av melkeprodukter eller syrenøytaliserende midler.
Ved aplastisk anemi: Anbefalt startdose 50 mg 1 gang daglig. Øst-/sørøstasiatiske pasienter bør starte med 25 mg 1 gang daglig. Behandling bør ikke initieres ved eksisterende cytogenetiske abnormaliteter i kromosom 7. Monitorering og dosejustering: Hematologiske responser krever dosetitrering, generelt opptil 150 mg, og kan ta inntil 16 uker etter oppstart. Dosen bør justeres med 50 mg hver 2. uke for å oppnå trombocyttverdi ≥50 × 109/liter. For pasienter som tar 25 mg 1 gang daglig bør dosen økes til 50 mg 1 gang daglig før dosen økes med 50 mg. Daglig dose skal ikke overskride 150 mg. Klinisk hematologi og levertester bør monitoreres jevnlig under hele behandlingen og doseregimet bør justeres basert på trombocyttverdi.
Ved HCV-assosiert trombocytopeni: Startdose bør være 25 mg 1 gang daglig. Dosejustering ikke nødvendig ved øst-/sørøstasiatisk opphav. Økt blodplatetall sees oftest innen 1 uke etter oppstart. Behandlingsmål bør være å oppnå minimalt blodplatenivå nødvendig for å initiere antiviral behandling, i samsvar med kliniske anbefalinger. Under antiviral behandling bør blodplatetallet opprettholdes på et nivå som forhindrer risiko for blødningskomplikasjoner, normalt rundt 50‑75 × 109/liter. Blodplatetall >75 × 109/liter bør unngås. Lavest mulig dose for å oppnå riktig nivå bør brukes. Dosejustering baseres på respons av blodplatetallet.
Søvnforstyrrelser, hodepine, økning i leverenzymer, hyperbilirubinemi, kvalme, diare, alopeci, kløe, myalgi, artralgi, katarakt. Beinmargssvikt (anemi, trombocytopeni, levkopeni), redusert nyrefunksjon, hypertensjon, tromboemboliske hendelser og QT-forlengelse er mindre vanlig. Det er rapportert økning i beinmargsretikulin samt tilfeller av tykktarmskreft.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Leversykdom. Kjente risikofaktorer for tromboembolisme. Legemidlet kan øke risikoen for utvikling av retikulinfiber i benmarg.
Trombocytopeni forårsaket av myelodysplastiske syndromer.
Etter oppstart med eltrombopag skal hematologiske prøver samt blodutstryk vurderes ukentlig inntil en stabil konsentrasjon av trombocytter (≥ 50·109/l i minst 4 uker) er oppnådd. Hematologiske prøver og leverprøver bør så kontrolleres månedlig. Ved beinmargssvikt vurderes undersøkelse av beinmargen med tanke på retikulininfiltrasjon. Måling av ASAT, ALAT og bilirubin skal gjøres før oppstart, annenhver uke under dosejusteringen, og månedlig etter etablert stabil dose. Rutinemessig monitorering for katarakt anbefales.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Eltrombopag: 25 mg | 28 stk | C | H-resept | 11 438,40 |
| Tablett | Eltrombopag: 50 mg | 28 stk | C | H-resept | 22 732,20 |
| Tablett | Eltrombopag: 75 mg | 28 stk | C | H-resept | 34 458,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Eltrombopag: 25 mg | 28 stk | C | H-resept | 11 438,40 |
| Tablett | Eltrombopag: 50 mg | 28 stk | C | H-resept | 22 732,20 |
| Tablett | Eltrombopag: 75 mg | 14 stk | C | H-resept | 17 247,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Eltrombopag: 25 mg | 28 stk | C | H-resept | 11 438,40 |
| Tablett | Eltrombopag: 50 mg | 28 stk | C | H-resept | 22 732,20 |
| Tablett | Eltrombopag: 75 mg | 14 stk | C | H-resept | 17 247,60 |
| Tablett | Eltrombopag: 75 mg | 28 stk | C | H-resept | 34 458,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, suspensjon | Eltrombopag: 25 mg | 30 x 1 stk | C | H-resept | 13 348,30 |
| Tablett | Eltrombopag: 25 mg | 28 stk | C | H-resept | 11 438,40 |
| Tablett | Eltrombopag: 50 mg | 28 stk | C | H-resept | 22 732,20 |
| Tablett | Eltrombopag: 75 mg | 14 stk | C | H-resept | 17 247,60 |
Anders Erik Astrup Dahm
Romiplostim er et fusjonsprotein mellom Fc-delen av immunglobulinet og et peptid som stimulerer trombopoietinreseptoren. Dette fører til økt blodplateproduksjon.
Maksimale plasmanivåer nås 7–50 timer etter subkutan injeksjon. Halveringstid fra 1 til 34 dager. Elimineringen av romiplostim er avhengig av trombopoietinreseptoren på blodplatene slik at et høyt blodplatetall fører til lav serumkonsentrasjon av romiplostim, og omvendt.
Indisert for behandling av kronisk immun (idiopatisk) trombocytopeni (ITP) hos pasienter ett år og eldre der annen behandling (eks. kortikosteroider, immunglobuliner) ikke har ført frem. Konf. EMA/CHMP/738145/2017.
Det anbefales å utføre undersøkelser med tanke på cellulære morfologiske avvik vha. blodutstryk fra perifert blod, og fullstendig blodtelling før og under behandlingen. Gis subkutant 1 gang per uke. Startdose 1 μg/kg. Dosen kan økes med 1 μg/kg til blodplatetallet overstiger 200·109/l. Maksimal dose er angitt til 10 μg/kg.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Forventet lav akutt toksisitet.
Klinikk: Økte trombocyttverdier kan gi komplikasjoner.
Behandling: Vurder seponering og følg trombocyttverdiene ved betydelige overdoser. Symptomatisk behandling.
Trombocytopeni (pga. økt retikulinmengde i beinmargen), søvnløshet, svimmelhet, hodepine, kvalme, myalgi og artralgi. Ved økt platetall utover referanseområdet er det risiko for trombotiske komplikasjoner.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler, men er trolig minimal. Erfaring med bruk hos ammende mangler.
Bør ikke gis til pasienter med myelodysplastisk syndrom pga. faren for utvikling av akutt levkemi.
Dersom blodplatetallet overstiger 400·109/l, bør administreringen avbrytes. Blodplatetallet bør så følges regelmessig. Det er ikke påvist noen klinisk nytte med doser høyere enn 10 μg/kg.
Telling av blodplater bør gjøres jevnlig. Dersom blodplatetallet begynner å falle etter en periode med respons på romiplostim, bør man vurdere måling av antiromiplostim antistoffer i blod samt undersøkelse av beinmargen med tanke på infiltrasjon med retikulin.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Romiplostim: 125 mikrog | 125 mikrog | C | H-resept | 3 821,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Romiplostim: 250 mikrog | 1 S | C | H-resept | 7 153,10 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Romiplostim: 500 mikrog | 1 S | C | H-resept | 14 460,10 |
Anders Erik Astrup Dahm
Småmolekylær trombopoietinreseptoragonist som stimulerer proliferasjon og differensiering av megakaryocytter fra progenitorceller i benmargen, som gir økt blodplateproduksjon. Konkurrerer ikke med reseptorer for trombopoietin (TPO). Har tilleggseffekt på blodplateproduksjon ved bruk sammen med TPO.
Absorpsjon: Cmax: 6-8 timer. Steady state nås innen dag 5. Doseproporsjonal farmakokinetikk etter enkeltdoser på 10-80 mg.
Proteinbinding: >96%.
Fordeling: Vd for trombocytopeni og kronisk leversykdom: Ca. 180 liter. Vd for kronisk immunologisk trombocytopeni: Ca. 235 liter.
Halveringstid: T1/2 i plasma: Ca. 19 timer. Gjennomsnittlig clearance estimert til 6,9 liter/time.
Metabolisme: Oksidativ metabolisme primært via CYP2C9 og CYP3A4. Substrat for transport mediert av P‑gp.
Utskillelse: Hovedsakelig via feces (88%). 6% via urin.
Alvorlig trombocytopeni hos voksne med kronisk leversykdom som har en invasiv prosedyre planlagt. Primær kronisk immunologisk trombocytopeni (ITP) hos voksne som er refraktære overfor andre behandlinger (f.eks. kortikosteroider, immunoglobuliner).
Spesialistoppgave, se SPC
Svært vanlige: Fatigue, hodepine. Se SPC for utfyllende informasjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Økte trombocyttverdier kan gi komplikasjoner.
Behandling: Vurder seponering og følg trombocyttverdiene ved betydelige overdoser. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Ingen eller begrensede data. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon.
Amming: Ingen kliniske data på overgang i morsmelk, effekt hos spedbarn som ammes eller effekt på melkeproduksjon. Risiko for nyfødte/spedbarn som ammes kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Effekt på fertilitet ikke fastslått og risiko kan ikke utelukkes.
Se DMP interaksjonsanalyse
Se SPC
Spesialistoppgave, se SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Avatrombopag: 20 mg | 10 stk | C | H-resept | 7 471,70 |
| Tablett | Avatrombopag: 20 mg | 15 stk | C | H-resept | 11 189,40 |
| Tablett | Avatrombopag: 20 mg | 30 stk | C | H-resept | 22 342,50 |
Anders Erik Astrup Dahm
Aktiv metabolitt, R406, er en milttyrosinkinasehemmer. Hemmer signaltransduksjon av B-celle- og Fc-aktiverende reseptorer, som har nøkkelroller i antistoffmediert cellerespons. Reduserer antistoffmediert ødeleggelse av blodplater.
Absorpsjon: R406: Gjennomsnittlig absolutt biotilgjengelighet: 55% med høy variabilitet (30-85%).
Median Tmaks: Ca. 1,5 timer (1-4 timer). Etter en enkeltdose på 150 mg fostamatinib er gjennomsnittlig R406
Cmaks: 550 ng/ml og AUC: 7080 ng/ml.
Proteinbinding: Hovedsakelig bundet til plasmaproteiner (98,3%) og fordeles reversibelt i blodceller.
Gjennomsnittlig terminal t er ca. 15 timer. Lineær farmakokinetikk og eksponering ca. doseproposjonal <200 mg 2 ganger daglig. Akkumuleres ca. 2-3 ganger etter dosering 2 ganger daglig med 100-160 mg.
Metabolisme Fostamatinib metaboliseres av alkalisk fosfatase i tarmen til R406. R406 metaboliseres i stor grad, primært av CYP3A4 og UGT1A9. Hemmer av P-gp-transportør, CYP3A4, BCRP og UGT1A1. Kan indusere CYP2C8.
Utskillelse Ca. 20% i urin, primært som N-glukuronid av R406. Renal eliminasjon av modersubstansen er lav. Ca. 80% i feces, primært som 2 hovedmetabolitter av R406.
Behandling av kronisk immunologisk trombocytopeni (ITP) hos voksne som er refraktære overfor annen behandling.
Spesialistoppgave, se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Kontraindisert til gravide. Barn: ≤100 mg forventer ingen eller lette symptomer. Brukere bør konferere med behandlende lege/hematolog.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Lav terskel for å konferere hematolog.
Svært vanlige: Diaré, hyppig avføring, kvalme, hypertensjon, svimmelhet, økt diastolisk og/eller systolisk blodtrykk, økte leverenzymer Se SPC for utfyllende informasjon.
Graviditet: Kontraindisert. Kan gi fosterskade, dødfødsel og spontanabort. Gravide skal informeres om risiko for fosteret. Seponeres dersom pasienten blir gravid under bruk. Kvinner i fertil alder skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose.
Amming: Ukjent om fostamatinib/metabolitter skilles ut i morsmelk. Utskillelse hos dyr er vist. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre ved behandling og i minst 1 måned etter siste dose.
Fertilitet: Ingen humane data. Redusert hyppighet av drektighet er sett hos dyr. Fostamatinib kan påvirke kvinnelig fertilitet. Dyrestudier har ikke vist negativ effekt på fertilitet hos menn. Fødselsdefekter mediert av menn er ikke forventet.
Se DMP interaksjonssøk for B02BX09 (fostamatinib).
Se SPC.
Spesialistoppgave, se SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fostamatinib: 100 mg | 60 stk | C | - | |
| Tablett | Fostamatinib: 150 mg | 60 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fostamatinib: 100 mg | 60 stk | C | H-resept | 49 875,80 |
| Tablett | Fostamatinib: 150 mg | 60 stk | C | H-resept | 74 532,30 |
Anders Erik Astrup Dahm
Humanisert bivalent nanoantistoff fremstilt ved rekombinant DNA-teknikk i E. coli.
Virkningsmekanisme Bindes til A1-domenet til von Willebrands faktor (VWF), og hemmer interaksjon mellom VWF og blodplater. Forhindrer dermed blodplateadhesjon mediert av lange VWF multimerer karakteristisk for ervervet trombotisk trombocytopenisk purpura (aTTP). Gir også forbigående reduksjon av totalt VWF-antigennivå og samtidig reduksjon av faktor VIII:C-nivåer.
Absorpsjon Raskt og nesten fullstendig i systemisk sirkulasjon etter s.c. bruk. Tmaks 6-7 timer ved s.c. bruk.
Fordeling Sentralt Vd 6,33 liter. Distribueres til godt perfunderte organer.
Halveringstid Ikke doseproporsjonal, målmediert disposisjon. Konsentrasjons- og målnivåavhengig. Høyere nivåer av VWF-antigen øker fraksjon av kaplasizumab-VWF-komplekser i sirkulasjonen. Steady state nås etter 1. administrering, med minimal akkumulering.
Utskillelse Målbundet kaplasizumab nedbrytes i leveren, mens ubundet fraksjon utskilles renalt.
Voksne og ungdom ≥12 år (≥40 kg): Pasienter med en episode av aTTP, i tillegg til plasmautskiftning og immunsuppresjon.
Spesialistoppgave, se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Økt blødningsrisiko er hovedproblemet.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Svært vanlige: Blødninger, asteni, hodepine, urtikaria mm..
For utdypende, se SPC.
Se SPC.
Se DMP interaksjonssøk for kaplacizumab.
Økt blødningsrisiko.
Se SPC.
Spesialistoppgave, se SPC.
ID2017_095 Kaplacizumab (Cablivi®).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Kaplasizumab: 10 mg | 1 S | C | 56 558,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Kaplasizumab: 10 mg | 1 S | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Plasmaderiverte faktorkonsentrater er fremstilt av humant plasma fra friske blodgivere og dobbelt virussikret (gir effektiv inaktivering av lipidkappekledde virus som HIV, hepatitt B- og C-virus og ikke-lipidkappekledde virus som hepatitt A-virus). Rekombinante faktorkonsentrater har tilnærmet den samme hemostatiske effekt og in vivo plasmahalveringstid som plasmaderiverte konsentrater. Plasmaderiverte faktor VIII-konsentrater kan inneholde von Willebrand faktor og disse kan brukes til behandling av von Willebrand sykdom. Det gjelder ikke rekombinante faktor VIII-konsentrater som ikke inneholder von Willebrand faktor.
Sykehusinnkjøp HF har inngått LIS-avtale for blodkoagulasjonsfaktorer, se terapianbefalingene
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Behandling av blødning hos pasienter med medfødt hypo- eller afibrinogenemi med blødningstendens.
Bør administreres under tilsyn av en lege med kompetanse om koagulasjonsdefekter. Dosering baseres på regelmessig måling av funksjonelt fibrinogen og pasientens kliniske tilstand. Generelt kan blødninger oppstå når fibrinogen i plasma faller under 0,5–1,0 g/l (normalt 1,5–4,5 g/l). Ved mindre kirurgi/blødninger bør en tilstrebe nivå > 1,0 g/l i minst 3 dager, og ved større kirurgi eller alvorlige blødninger > 1,5 g/l i minst 7 dager.
Trombosefare.
Trombosefare, særlig ved høy dose eller gjentatt dosering. Det er ikke observert antistoff (=inhibitor) dannelse. Allergiske eller anafylaktiske reaksjoner.
Graviditet: Opplysninger mangler. Amming: Opplysninger mangler. Liten sannsynlighet for absorbsjon av legemidlet fra barnets mage-tarm-kanal.
Selv om humant fibrinogen er virusinaktivert og tiltakene anses tilstrekkelige i forhold til kjente virus, foreligger det en liten mulighet for smitteoverføring. Hos pasienter med økt risiko for tromboemboliske komplikasjoner må nytte av behandlingen vurderes i forhold til risiko for tromboemboliske komplikasjoner.
Fibclot: Til behandling og perioperativ profylakse av blødning hos pasienter med medfødt hypo- eller afibrinogenemi med blødningstendens. Se Nye metoder 25.09.2017.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Fibrinogen, humant: 1 g | 1 S | C | H-resept | 5 227,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Fibrinogen, humant: 1 g | 1 g | C | H-resept | 6 422,20 |
Anders Erik Astrup Dahm
Fire preparater har markedsføringstillatelse. De består alle av to separate komponenter som kombineres når de påføres. Komponent I inneholder en konsentrert oppløsning med humane plasmaproteiner som kan levre seg, komponent II inneholder humant trombin (faktor II).
Tre av preparatene (Artiss, Beriplast P Combi-Set og Tisseel Duo Quick) er tilsatt aprotinin (bovint), for å hindre for hurtig nedbrytning av dannet fibrin.
Tachosil består av en ekvin (hest) kollagenmatte hvor den koagulasjonsfremmende gule siden er innsatt med humant fibrinogen og trombin.
Som vevslim benyttes også preparatene Floseal ("glatt" gelatin og humant trombin) og Surgiflo ("stjerne"-formet gelatin og humant trombin) for lokal hemostase. Disse er i EU regulert som medisinsk utstyr selv om de inneholder en legemiddelsubstans (humant trombin). For utdypende informasjon, se EMA CHMP sine omtaler av Floseal og Surgiflo.
Alle preparatene har gjennomgått tiltak for virussikring mot lipidkappekledde vira som HIV, HBV og HCV, samt HAV. For noen av preparatene er klinisk dokumentasjon sparsom.
Brukes for å oppnå lokal hemostase som tilleggsbehandling ved åpen og laparoskopisk kirurgi. Ingen av de markedsførte preparatene har indikasjon ved endoskopiske prosedyrer.
Tachosil er også velegnet til bruk ifm. reseksjoner av parenkymatøse organer og har i tillegg indikasjon for støttende lukking av dura mater for å forebygge postoperativ lekkasje av cerebrospinalvæske.
Som en konsekvens av fare for luftemboli satt i sammenheng med bruk av fibrinpreparater i sprayform, er anbefalinger for bruk av disse revidert. Se Sprayable fibrin sealants (Evicel, Tisseel and Artiss): updated guidance og EMA/785380/2012 rev.1.
Mengden som trengs avhenger av typen intervensjon, se spesiallitteratur. Skal appliseres lokalt på vevsoverflaten ev. ved hjelp av spesielle applikatorer som følger med preparatene. Områder som ikke skal behandles, dekkes om mulig til for å hindre uønsket vevsadhesjon. Hvis hemostase ikke oppnås, påføres et nytt lag. Må aldri injiseres i vevet pga. stor risiko for trombosering.
Tachosilmattens gule side skal mot vevet.
Hypersensitivitetsreaksjoner forekommer. Disse kan omfatte brenning og svie på applikasjonsstedet, urtikaria, bronkospasme, rødme, angioødem, hypotensjon og takykardi. Gjentatte applikasjoner øker risikoen. Utilsiktet intravaskulær administrasjon kan gi trombose og disseminert intravaskulær koagulasjon.
Mulig risiko for anafylaksi i forhold gelatin i preparatene Floseal og Surgiflo. Se Alfa-gal-allergi (kjøttallergi).
Mulig antistoffutvikling mot bovint trombin.
Tachosil: For å hindre utvikling av vevsadhesjoner på uønskede områder, må vev utenfor ønsket påføringsområde være tilstrekkelig rengjort før administrering. Ved bruk ved kirurgi nær tarmen er det rapportert om tilfeller av adhesjon til gastrointestinalt vev, noe som har forårsaket tarmobstruksjon.
Preparatene kan denatureres ved kontakt med løsninger som inneholder alkohol, jod eller tungmetaller (f.eks. antiseptiske oppløsninger). Denne type substanser skal fjernes så godt som mulig før bruk av preparatet.
Data vedrørende bruk i graviditeten og i ammeperioden mangler.
Det er rapportert tilfeller av luft- eller gassemboli ved bruk av sprayenheter for administrering av vevslim.
Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2016) om risiko for intestinal obstruksjon (TachoSil)
Intravaskulær bruk. Arteriell blødning, betydelig venøs blødning der behandlingen ikke kan forventes å ha effekt. Overfølsomhet for bovine proteiner (gjelder Beriplast P Combi-Set og Tisseel Duo Quick).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Oppløsning til vevslim | 4 ml | C | 3 292,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Matriks til vevslim | Fibrinogen, humant: 5.5 mg/1 cm2 Trombin, humant: 2 IE/1 cm2 | 1 x 23 cm2 | C | 2 972,80 | |
| Matriks til vevslim | Fibrinogen, humant: 5.5 mg/1 cm2 Trombin, humant: 2 IE/1 cm2 | 1 x 45.6 cm2 | C | 3 735,30 | |
| Matriks til vevslim | Fibrinogen, humant: 5.5 mg/1 cm2 Trombin, humant: 2 IE/1 cm2 | 1 x 7.5 cm2 | C | 864,10 | |
| Matriks til vevslim | Fibrinogen, humant: 5.5 mg/1 cm2 Trombin, humant: 2 IE/1 cm2 | 2 x 23 cm2 | C | 4 059,80 | |
| Matriks til vevslim | Fibrinogen, humant: 5.5 mg/1 cm2 Trombin, humant: 2 IE/1 cm2 | 5 x 7.5 cm2 | C | 4 175,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Oppløsning til vevslim | Fibrinogen, humant: 45.5 mg/1 ml Aprotinin: 1500 KIU/1 ml Trombin, humant: 250 IE/1 ml Kalsiumklorid: 20 mikromol/1 ml | 2 ml | C | 1 693,30 | |
| Oppløsning til vevslim | Fibrinogen, humant: 45.5 mg/1 ml Aprotinin: 1500 KIU/1 ml Trombin, humant: 250 IE/1 ml Kalsiumklorid: 20 mikromol/1 ml | 4 ml | C | 3 350,30 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Ingen aktuelle preparater på publiseringstidspunktet.
Anders Erik Astrup Dahm
Rekombinant, aktivert faktor VII. Danner kompleks med «tissue factor» (tidligere kalt vevstromboplastin), komplekset aktiverer faktor IX og faktor X. «Tissue factor» eksponeres ved skade av karveggens endotel. Aktiveringen skjer derfor lokalt, hvor det dannes et hemostatisk koagel. Alternativt kan aktivert faktor VII bindes til negativt ladet fosfolipid (f.eks. fra aktiverte blodplater) og aktivere koagulasjonen uavhengig av «tissue factor».
Halveringstiden er 4–6 timer.
Spesialpreparat som kun bør forskrives av leger med spesiell kompetanse i behandling av blødersykdommer. Seksjon for blodsykdommer, Rikshospitalet bør kontaktes ved spørsmål om behandling av blødninger hos pasienter med antistoff mot faktor VIII eller IX (telefon: 23 07 00 00).
Indisert for behandling av blødningsepisoder og for å forhindre blødninger ved kirurgi eller invasiv undersøkelse hos følgende pasientgrupper:
Alvorlig postpartumblødning:
Indisert for behandling av alvorlig postpartumblødning når uteruskontraherende midler ikke er tilstrekkelig for å oppnå hemostase.
Individuell, anbefalt dosering: 60–90 μg/kg gitt som infusjon hver 2–3 time.
Erytem, kløe, kvalme, feber, hodepine, svette, blodtrykksendring. Tromboemboliske komplikasjoner, spesielt arteriell trombose.
Spesialistoppgave. Sikkerhet ved bruk utenfor godkjent indikasjon er ikke etablert, og all bruk utenfor godkjent indikasjon bør være utprøvende behandling som del av kliniske studier.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eptakog alfa: 1 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 6 048,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eptakog alfa: 2 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 12 060,50 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eptakog alfa: 5 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 30 097,- |
Anders Erik Astrup Dahm
Plasmaderivert og rekombinant faktor VIII har samme ATC-kode, derav felles preparatopplisting. Se nedenfor for differensiert virkestoffomtale.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 1000 IE | 2 ml | C | H-resept | 8 111,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 1500 IE | 2 ml | C | H-resept | 12 327,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 2000 IE | 5 ml | C | H-resept | 16 400,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 250 IE | 2 ml | C | H-resept | 2 100,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 3000 IE | 5 ml | C | H-resept | 24 572,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 500 IE | 2 ml | C | H-resept | 4 117,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Rurioktokog alfa pegol: 1000 IE/2 ml | 2 ml | C | H-resept | 8 234,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Rurioktokog alfa pegol: 2000 IE/5 ml | 5 ml | C | H-resept | 16 400,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Rurioktokog alfa pegol: 3000 IE/5 ml | 5 ml | C | H-resept | 24 507,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Rurioktokog alfa pegol: 500 IE/2 ml | 2 ml | C | H-resept | 4 302,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 7 632,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 1500 IE | 1 S | C | H-resept | 11 455,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 15 274,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 1 915,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 2500 IE | 1 S | C | H-resept | 19 167,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 3000 IE | 1 S | C | H-resept | 23 684,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Lonoktokog alfa: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 3 954,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 1000 IE | 1 S | C | 15 292,30 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 2000 IE | 1 S | C | 30 079,90 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 250 IE | 1 S | C | 3 904,90 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 3000 IE | 1 S | C | 44 996,- | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 4000 IE | 1 S | C | 59 709,80 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 500 IE | 1 S | C | 7 739,10 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efanesoktokog alfa: 750 IE | 1 S | C | 11 419,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 1000 IU | 1 S | C | H-resept | 8 234,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 1500 IU | 1 S | C | H-resept | 12 929,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 2000 IU | 1 S | C | H-resept | 16 400,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 250 IU | 1 S | C | H-resept | 2 045,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 3000 IU | 1 S | C | H-resept | 24 507,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 4000 IU | 1 S | C | H-resept | 32 576,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 500 IU | 1 S | C | H-resept | 4 244,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Efmoroktokog alfa: 750 IU | 1 S | C | H-resept | 6 240,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa pegol: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 8 821,30 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa pegol: 1500 IE | 1 S | C | H-resept | 13 238,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa pegol: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 17 454,50 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa pegol: 3000 IE | 1 S | C | H-resept | 26 029,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa pegol: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 4 554,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Damoktokog alfa pegol: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 9 343,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Damoktokog alfa pegol: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 18 604,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Damoktokog alfa pegol: 3000 IE | 1 S | C | H-resept | 27 761,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Damoktokog alfa pegol: 4000 IE | 1 S | C | H-resept | 37 172,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Damoktokog alfa pegol: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 4 700,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 8 035,40 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 15 888,30 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 2 100,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 3000 IE | 1 S | C | H-resept | 23 755,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Oktokog alfa: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 4 094,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 7 145,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 1500 IE | 1 S | C | H-resept | 11 106,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 14 199,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 1 967,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 3000 IE | 1 S | C | H-resept | 21 245,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Turoktokog alfa: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 3 525,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Simoktokog alfa: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 6 260,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Simoktokog alfa: 1500 IE | 1 S | C | H-resept | 9 360,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Simoktokog alfa: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 12 368,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Simoktokog alfa: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 1 517,10 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Simoktokog alfa: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 3 175,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 6 589,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 2 431,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 4 164,60 |
Anders Erik Astrup Dahm
Faktor VIII-konsentratet Octanate er fremstilt av ferskfrosset plasma fra friske blodgivere. Dobbelt virussikret. Inneholder faktor VIII, von Willebrand faktor (245 E per 500 E faktor VIII) og ristocetin kofaktor aktivitet (= von Willebrand faktor aktivitet, 160 E per 500 E faktor VIII).
Halveringstiden er 8–20 timer.
Brukes til profylakse og behandling av spontane eller kirurgisk relaterte blødninger hos pasienter med hemofili A. Kan også brukes til profylakse og behandling av blødning hos pasienter med von Willebrand sykdom, men er mindre egnet fordi preparatet inneholder lite von Willebrand faktor i forhold til faktor VIII (forholdsmessig 1:3).
Individuell dosering.
Anders Erik Astrup Dahm
Rekombinant faktor VIII har identisk hemostatisk effekt som plasmaderivert human faktor VIII og tilnærmet lik plasmahalveringstid in vivo. Garantert fri for humane virus. Inneholder ikke von Willebrand faktor.
Halveringstiden er 10–20 timer. Ytterligere farmakokinetiske data savnes.
Hemofili A; ved akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen blødningsprofylakse. Kan brukes av alle aldersgrupper.
Individuell dosering: Se Hemofili A (faktor VIII mangel) og B (faktor IX mangel) og ring Avdeling for blodsykdommer på Rikshospitalet (23 07 00 00).
Efmoroctocog alfa (Elocta): Til behandling av hemofili A
Lonoktokog alfa (Afstyla): Behandling av hemofili A
Octocog alfa (Iblias;Kovaltry): Til behandling av hemofili A
Susoctocog alfa (Obizur ): Til behandling av hemofili forårsaket av antistoffdannelse mot faktor VIII
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Von Willebrand faktorkonsentratet Wilate er fremstilt av ferskfrosset plasma fra friske blodgivere. Dobbelt virussikret. Inneholder et tilnærmet 1:1 forhold mellom von Willebrand faktor og faktor VIII.
Halveringstiden er 7–30 timer for von Willebrand faktor og om lag 14 timer for faktor VIII.
Brukes til profylakse og behandling av spontane eller kirurgisk relaterte blødninger hos pasienter med alvorlig von Willebrand sykdom, som skyldes kvantitativ og/eller kvalitativ mangel på von Willebrand faktor, og når behandling med desmopressin alene ikke er tilstrekkelig. Kan også brukes til profylakse og behandling av spontane eller kirurgisk relaterte blødninger hos pasienter med hemofili A.
Individuell dosering: Se SPC og retningslinjer, f.eks. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/1/301/474884/ASH-ISTH-NHF-WFH-2021-guidelines-on-the-management?searchresult=1.
Utvikling av antistoffer mot von Willebrand faktor. Allergisk/anafylaktisk reaksjon (meget sjelden).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 1000 IE von Willebrandfaktor, human: 2400 IE | 1 S | C | H-resept | 9 384,10 |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 250 IE von Willebrandfaktor, human: 600 IE | 1 S | C | H-resept | 4 784,80 |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 500 IE von Willebrandfaktor, human: 1200 IE | 1 S | C | H-resept | 4 784,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 1000 IE von Willebrandfaktor, human: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 8 853,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor VIII, human: 500 IE von Willebrandfaktor, human: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 4 444,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Vonikog alfa - rekombinant human von Willebrand-faktor (rVWF). Inneholder spormengder av human rekombinant koagulasjonsfaktor VIII. Virker på samme måte som endogen VWF, og gjenoppretter plateadhesjonen til karveggens subendotel på sted med karskade og gir primær hemostase i form av forkortet blødningstid. Gir forsinket korreksjon av den assosierte FVIII-mangelen. Bindes til endogen FVIII ved i.v. administrering, og ved å stabilisere denne faktoren unngås rask degradering.
Normaliserer FVIII:C-nivået som sekundær effekt. Etter 1. infusjon stiger FVIII:C til >40% innen 6 timer, og når høyeste nivå innen 24 timer hos de fleste, avhengig av baselinenivået av FVIII:C. Se SPC for ytterligere egenskaper.
Til voksne (≥18 år) med alvorlig von Willebrand sykdom (VWD) når behandling med desmopressin (DDAVP) alene ikke er tilstrekkelig eller ikke er indisert for behandling av blødning og kirurgisk blødning og forebygging av kirurgisk blødning. Skal ikke brukes til behandling av hemofili A.
Individuell dosering: Se SPC.
I Norge skal denne behandlingen alltid gis under veiledning fra Senter for sjeldne diagnoser ved OUS Rikshospitalet. I akuttsituasjon kan avdeling for blodsykdommer eller barneavdelingen ved OUS Rikshospitalet kontaktes.
Administrering: Til i.v. bruk. Administreringshastigheten bør være maks. 4 ml/minutt. Observér for ev. umiddelbare reaksjoner. Oppstår en reaksjon, f.eks. takykardi, skal infusjonshastigheten reduseres eller stoppes. Hvis rVWF og rFVIII gis samtidig, kan de ferdigblandes i en enkelt sprøyte til ønsket dose. Innholdet av hvert hetteglass med rVWF og rFVIII kan trekkes opp i en enkelt sprøyte vha. en separat, ubrukt rekonstitueringsenhet.
Oppbevaring og holdbarhet, se SPC.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Brekninger, kvalme. Hjerte/kar: Takykardi, dyp venetrombose, hypertensjon, hetetokter. Hud: Generalisert pruritus. Nevrologiske: Svimmelhet, vertigo, dysgeusi, skjelving. Undersøkelser: T-bølgeinversjoner på EKG, økt puls. Øvrige: Ubehag i brystet, parestesi på infusjonsstedet. Ukjent frekvens: Risiko for utvikling av overfølsomhet eller allergiske reaksjoner (inkl. angioødem, svie og stikking på infusjonsstedet, frysninger, hetetokter, rhinokonjunktivitt, generell urticaria, hodepine, elveblest, hypotensjon, letargi, kvalme, uro, takykardi, tetthet i brystet, kribling, brekninger, pipende pust) som i noen tilfeller kan utvikle seg til alvorlig anafylaksi (inkl. sjokk). Ved VWD, særlig type 3, kan det i svært sjeldne tilfeller utvikles nøytraliserende antistoffer (inhibitorer) mot VWF, som kommer til uttrykk som utilstrekkelig klinisk respons. Slike antistoffer kan oppstå i nær tilknytning til overfølsomhet/anafylaktiske reaksjoner. Derfor bør pasienter som opplever overfølsomhet eller anafylaktiske reaksjoner, testes og evalueres for forekomst av en inhibitor. Det anbefales i slike tilfeller å kontakte sykehusavdeling spesialisert innen hemofili. Det er risiko for trombotiske hendelser, særlig ved kjente kliniske eller laboratoriemessige risikofaktorer, inkl. lavt ADAMTS13-nivå. Infusjonsrelatert reaksjon klinisk manifestert med symptomene takykardi, hetetokter, utslett, dyspné og uklart syn er sett.
Ved aktiv blødning anbefales et samtidig FVIII-preparat som førstelinjebehandling, avhengig av FVIII-aktivitetsnivået. For overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylakse), nøytraliserende antistoffer (inhibitorer), trombose og embolisme, samt hjelpestoffer, se SPC.
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kjent allergisk reaksjon på muse- eller hamsterprotein.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Vonikog alfa: 1300 IE | 1 S | C | H-resept | 16 978,10 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Vonikog alfa: 650 IE | 1 S | C | H-resept | 8 507,20 |
Anders Erik Astrup Dahm
Plasmaderivert og rekombinant faktor IX har samme ATC-kode, derav felles preparatopplisting. Se nedenfor for differensiert virkestoffomtale.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eftrenonakog alfa: 1000 IU | 1 S | C | H-resept | 13 371,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eftrenonakog alfa: 2000 IU | 1 S | C | H-resept | 29 029,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eftrenonakog alfa: 250 IU | 1 S | C | H-resept | 3 372,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eftrenonakog alfa: 3000 IU | 1 S | C | H-resept | 43 430,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Eftrenonakog alfa: 500 IU | 1 S | C | H-resept | 6 705,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Albutrepenonakog alfa: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 26 212,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Albutrepenonakog alfa: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 52 186,30 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Albutrepenonakog alfa: 250 IE | 1 S | C | H-resept | 6 598,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Albutrepenonakog alfa: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 13 147,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor IX, human: 1200 IE | 1 S | C | H-resept | 10 548,- |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor IX, human: 600 IE | 1 S | C | H-resept | 5 375,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor IX, human: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 6 532,70 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor IX, human: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 3 931,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Nonakog beta pegol: 500 IE | 1 S | C | H-resept | 8 838,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Nonakog beta pegol: 1000 IE | 1 S | C | H-resept | 17 630,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Nonakog beta pegol: 2000 IE | 1 S | C | H-resept | 35 214,- |
Anders Erik Astrup Dahm
Faktor IX-konsentratet Nanotiv er fremstilt av ferskfrosset plasma fra friske blodgivere og er dobbelt virussikret.
Halveringstiden er 10–25 timer. Hastigheten faktor IX forbrukes med er avhengig av blødningsgrad og pasientens allmenntilstand.
Hemofili B; ved akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen blødningsprofylakse.
Individuell dosering.
Utvikling av antistoffer mot faktor IX. Allergisk/anafylaktisk reaksjon (meget sjelden).
Anders Erik Astrup Dahm
Rekombinant fremstilt protein med strukturelle og funksjonelle egenskaper tilnærmet som plasmaderivert, humant faktor IX. Hemostatisk effekt som for plasmaderivert faktor IX. Garantert fri for humane virus. In vivo utbytte etter intravenøs infusjon er ca. 30 % lavere enn for plasmaderivert faktor IX, hvilket antas å bero på strukturforskjeller. Tilførsel av 1 E rekombinant faktor IX/kg kroppsvekt øker plasmakonsentrasjonen av faktor IX med om lag 0,007 E/ml (normal plasmakonsentrasjon 1,0 E/ml).
Halveringstiden er ca. 19 timer (samme som for plasmaderivert faktor IX).
Hemofili B; ved akutte blødninger, pre- og postoperativ behandling og annen blødningsprofylakse. Behandling med rekombinant faktor IX-konsentrat kan gjennomføres hos pasienter med lavtitret nøytraliserende antistoff mot faktor IX under forutsetning av klinisk respons. Ved antistofftiter > 5 Bethesda enheter/ml plasma kan klinisk respons ikke forventes med vanlig dosering.
Individuell dosering: Se kapittel Hemofili A (faktor VIII mangel) og B (faktor IX mangel). Ved beregning av dose må man ta hensyn til et 30 % lavere utbytte sammenlignet med plasmaderivert faktor IX-konsentrat. For alle pasienter med alvorlig blødning eller som ikke tidligere har vært behandlet med rekombinant faktor IX-konsentrat, skal faktor IX-aktiviteten i plasma måles etter tilførsel av konsentrat.
Forbigående reaksjoner som feber og frysninger, utslett, flushing og kribling ansees å ha sammenheng med høy infusjonshastighet og kan bedres hos de fleste om hastigheten reduseres.
Potensielt alvorlige: Hjerteinfarkt, venøs tromboembolisme og disseminert intravaskulær koagulasjon. Allergisk/anafylaktisk reaksjon. Risikoen for utvikling av nøytraliserende faktor IX-antistoffer er liten.
Pga. risiko for trombose bør forsiktighet utvises hos nyfødte, pasienter med leversykdom eller som har tegn på disseminert intravaskulær koagulasjon.
Overfølsomhet for hamsterproteiner.
Anders Erik Astrup Dahm
Et genterapeutisk legemiddel som innfører en kopi av DNA-sekvensen som koder for human faktor IX i hepatocytter.
For utdypende, se SPC.
Metabolisme
Faktor IX-protein produsert i leveren, forventes å gjennomgå lignende distribusjon og katabolisering som endogen native faktor IX-protein hos personer uten faktor IX-mangel.
For utdypende, se SPC.
Alvorlig og moderat alvorlig hemofili B (medfødt faktor IX-mangel) hos pasienter uten faktor IX-hemmere i historikken.
Spesialistoppgave. For utdypende, se SPC.
Spesialistoppgave, se SPC.
Anbefalt dose er 2 × 1013 gc/kg kroppsvekt, tilsv. 2 ml/kg kroppsvekt, gitt som 1 i.v. infusjon.
Skal kun gis 1 gang.
Se SPC.
Hyppigst rapporterte bivirkninger er hodepine
(svært vanlig; 31,6 % av pasientene), forhøyet ALAT (svært vanlig; 22,8 % av pasientene), forhøyet
ASAT (svært vanlig; 17,5 % av pasientene) og influensalignende sykdom (svært vanlig; 14 % av
pasientene).
Se SPC.
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktive infeksjoner, enten akutte eller ukontrollerte kroniske. Kjent avansert leverfibrose eller cirrhose (se Forsiktighetsregler).
NA
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | 10 ml | C | 43 028 738,- |
Anders Erik Astrup Dahm
Faktor XIII (FXIII), også kalt fibrin stabiliseringsfaktor (FSF) eller Laki-Lorand-faktor, er en koagulasjonsfaktor (transglutaminase) som finnes i plasma, trombocytter og monocytter, så vel som i forskjellige vev (placenta, uterus og prostata). Består av to subenheter A og B. I sluttfasen av koagulasjon aktiveres FXIII av trombin med kalsium som kofaktor. Aktivert FXIII stabiliserer blodplatepluggen.
FXIII-mangel kan enten være arvelig eller ervervet som følge av FXIII-antistoffer (inhibitor) eller tap på grunn av kirurgi eller traume. FXIII-mangel er svært sjelden, og den samlede beregnede frekvensen er ett tilfelle per 2-5 millioner med kjønnslik fordeling.
Det er to preparater tilgjengelig - ett plasmaderivert FXIII (renset fra humant plasma) og ett rekombinant FXIII - med bl.a. noe forskjellig indikasjon.
Anders Erik Astrup Dahm
Koagulasjonsfaktor XIII renset fra humant plasma.
Ved medfødt FXIII-mangel er T1/2 6-7 dager. Metaboliseres som endogen FXIII.
Profylaktisk behandling av blødning ved medfødt FXIII-mangel og for perioperativ behandling av kirurgisk blødning ved medfødt FXIII-mangel.
Gis intravenøst. Dose og hyppighet tilpasses individuelt basert på kroppsvekt, laboratorieverdier og klinisk tilstand. Se spesiallitteratur.
Forsiktighet ved fersk trombose på grunn av den fibrinstabiliserende effekten av FXIII. Utvikling av antistoffer har vært sett. Til tross for tiltak for å hindre smitteoverføring ved administrasjon av legemidler fremstilt av humant blod eller plasma, kan slik smitteoverføring ikke utelukkes
Ved regelmessig/gjentatt bruk av humane plasmabaserte legemidler anbefales egnet vaksinering (hepatitt A og B).
Se Forgiftninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor Xlll, human: 1250 IU | 1 S | C | H-resept | 24 232,20 |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor Xlll, human: 250 IU | 1 S | C | H-resept | 4 875,40 |
Anders Erik Astrup Dahm
Rekombinant koagulasjonsfaktor XIII A-subenhet produsert i gjærceller. Strukturelt identisk med den humane FXIII A-subenheten.
T½ 11,8 dager.
Langtidsprofylakse mot blødning hos pasienter som har medfødt mangel på faktor XIII A-subenhet. Behandling av episoder med gjennombruddsblødning under regelmessig profylakse. Preparatet kan brukes av alle aldersgrupper.
Voksne og barn: 35 IE per kg kroppsvekt 1 gang per måned (hver 28. dag ± 2 dager), administrert som i.v. bolusinjeksjon.
Dosejustering vurderes ved utilstrekkelig forebygging av blødning, og bør baseres på måling av FXIII-aktivitetsnivå i plasma.
Behandling bør startes under tilsyn av lege som har erfaring med behandling av sjeldne blødersykdommer.
Vanlige: Leukopeni og forsterket nøytropeni, hodepine, smerte i ekstremitet, smerte på injeksjonsstedet, ikke-nøytraliserende antistoffer, økt fibrin D-dimer.
Doseringen og konsentrasjonen av FXIII i NovoThirteen er forskjellig fra andre preparater som inneholder FXIII. Forhøyede nivåer av aktivert NovoThirteen kan øke risikoen for trombose. Inneholder rekombinant protein, og kan gi allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner.
Ingen kliniske data fra bruk hos gravide eller ammende.
Forsiktighet hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og dialysekrevende nyresvikt (manglende studier). Begrenset erfaring ved bruk hos eldre.
Pasienten bør bli informert om tidlige tegn på overfølsomhetsreaksjoner og anafylaksi.
Se Forgiftninger.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Katridekakog: 2500 IE | 1 S | C | H-resept | 211 389,60 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Ferskfrosset plasma, virusinaktivert etter solvent-/detergentmetoden, ikke dobbelt virussikret. Inneholder alle koagulasjonsfaktorer og -hemmere. De største von Willebrand faktor multimerene mangler sammenlignet med normalt plasma.
Octaplasma er 2. generasjons Octaplas. Produksjonsprosessen er forbedret, samt at det er lagt til et prionfilter.
Sjeldne faktormangler som faktor V- eller faktor XI-mangel der ingen spesifikke koagulasjonsfaktorkonsentrater er tilgjengelige. Kan brukes som faktor VIII- eller IX-kilde hvis faktorkonsentrat ikke er for hånden. Infusjon av 800–1000 ml Octaplasma til en person på 70 kg øker plasmakonsentrasjonen av faktor VIII med 15–20 % og av faktor IX med 5–10 % av den normale plasmakonsentrasjonen (tilstrekkelig for å stoppe vanlige ledd-/muskelblødninger). Brukes også for å erstatte protrombinkomplekset hos pasienter med alvorlige blødninger som følge av warfarinoverdosering eller leversykdom og ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), ev. i forbindelse med plasmautskiftning.
Ved moderate blødninger pga. en faktormangel vil vanligvis 10–20 ml Octaplasma/kg kroppsvekt gi god hemostase (svarende til 10–30 % av normalkonsentrasjonen av den manglende faktoren).
Milde allergiske reaksjoner pga. hypersensitivitet overfor infunderte proteiner kan forekomme.
Potensielt alvorlige: Anafylaktiske reaksjoner er sjeldne, men kan forekomme ved IgA-mangel. Hvis allergi/anafylaksi oppstår, skal infusjonen stanses umiddelbart. Plasmainfusjon kan pga. volumbelastning utløse lungeødem hos pasienter med hjertesvikt.
Octaplasma må ikke blandes med andre legemidler pga. fare for inaktivering og utfelling. Løsninger som inneholder kalsium må ikke gis gjennom samme infusjonssett som Octaplasma.
Blodtypeantistoff kan forårsake hemolyse ved bruk av ABO-uforlikelig plasma. Bruken av Octaplasma må derfor baseres på ABO-forlikelighet. Octaplasma blodtype AB kan gis til alle.
IgA-mangel med dokumentert IgA-antistoff.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Plasmaproteinfraksjon, human: 45 mg/1 ml | 200 ml | C | 1 355,70 | |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Plasmaproteinfraksjon, human: 45 mg/1 ml | 200 ml | C | 1 355,70 | |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Plasmaproteinfraksjon, human: 45 mg/1 ml | 200 ml | C | 1 355,70 | |
| Infusjonsvæske, oppløsning | Plasmaproteinfraksjon, human: 45 mg/1 ml | 200 ml | C | 1 355,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Plasmaproteinfraksjon, human: 45 mg/1 ml | 1 S | C | 7 086,10 |
Anders Erik Astrup Dahm
Protrombinkomplekskonsentrat fremstilt av humant plasma. Dobbelt virussikret (solvent/detergentmetoden og virusfiltrering). Inneholder faktorene (ikke aktiverte) II, VII, IX og X i omtrent ekvivalente mengder.
Brukes til å reversere antikoagulasjonseffekten hos pasienter som bruker vitamin K-antagonist i forbindelse med øyeblikkelig hjelp-operasjon eller ved alvorlig blødning. Kan også brukes ved annen ervervet mangel på protrombinkompleks (leversykdom) og ved faktor VII-mangel og hemofili B dersom en ikke har spesifikt faktorkonsentrat tilgjengelig.
Er dessuten aktuelt ved alvorlige blødninger som er forårsaket av DOAK.
Mulig risiko for tromboemboliske komplikasjoner.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Protrombinkompleks, humant: 1000 IU | 1 S | C | H-resept | 6 522,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Protrombinkompleks, humant: 500 IU | 1 S | C | H-resept | 3 134,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | 1 S | C | H-resept | 5 503,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | 1 S | C | H-resept | 2 620,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Koagulasjonsfaktor II, human: 480 IE Koagulasjonsfaktor VII, human: 500 IE Koagulasjonsfaktor IX, human: 500 IE Koagulasjonsfaktor X, human: 600 IE Protein C, human: 400 IE | 1 S | C | H-resept | 4 125,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Renset koagulasjonskonsentrat fra humant plasma. Inneholder hovedsakelig ikke-aktivert faktor II, IX og X og aktivert faktor VII.
Behandling av akutt blødning, profylaktisk behandling og pre-/postoperativ behandling hos pasienter med påviste antistoffer mot faktor VIII (= faktor VIII-hemmer).
Kan også være aktuelt ved alvorlige blødninger forårsaket av DOAK der andre tiltak ikke er tilstrekkelige eller der blødningen må stoppes med en gang.
Behandlingen bør skje i samråd med hematolog med relevant erfaring. Dosering og behandlingsvarighet avhenger av graden av hemostasedefekt, blødningens lokalisering og omfang samt pasientens kliniske tilstand. Måling av faktor VIII-hemmer er nødvendig for adekvat behandling. Klinisk effekt er retningsgivende for behandlingen. Generelt anbefales 50–100 E/kg kroppsvekt, maksimal engangsdose er 100 E/kg kroppsvekt og maksimal døgndose er 200 E/kg kroppsvekt (én enhet av det markedsførte preparatet (Feiba) defineres som den mengde som halverer den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT) i plasma som inneholder høye titre av faktor VIII-antistoff (-inhibitor)). Høye doser skal bare gis så lenge det er nødvendig for å stoppe blødning. Koagulasjonstester som helblodskoagulasjonstid, tromboelastografi og APTT viser oftest mindre reduksjon og samsvarer ikke alltid med klinisk forbedring. Derfor har disse testene bare begrenset verdi ved monitorering av behandlingen.
Viktigst er tromboemboliske komplikasjoner inklusive disseminert intravaskulær koagulasjon, akutt hjerteinfarkt og akutt venøs trombose.
Opplysninger mangler for sikkerhet ved bruk under graviditet og for overgang til morsmelk.
Ved overfølsomhet skal administrasjonen avbrytes. Mildere reaksjoner kan kontrolleres med antihistaminer.
Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2014) om potensiell risiko for feilmedisinering.
Pasienter med tromboembolisk sykdom/disseminert intravaskulær koagulasjon. Risikoen må i slike situasjoner vurderes opp mot nytten av behandlingen, dvs. blødningens omfang og mulighet for å stoppe blødningen.
Pasienter som gis engangsdoser på 100 E/kg kroppsvekt bør følges nøye med tanke på utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon eller symptomer på akutt koronarsykdom.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Faktor VIII hemmer bypassaktivitet: 100 E/1 ml | 1 S | C | H-resept | 25 594,20 |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Faktor VIII hemmer bypassaktivitet: 100 E/1 ml | 1 S | C | H-resept | 10 259,40 |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Faktor VIII hemmer bypassaktivitet: 50 E/1 ml | 1 S | C | H-resept | 10 259,40 |
Anders Erik Astrup Dahm
Frysetørret kryopresipitat fra friske blodgivere. Virusinaktivert etter solvent/detergentmetoden, ikke dobbelt virussikret. Inneholder 500 E von Willebrand antigen, 400 E ristocetin kofaktor aktivitet (von Willebrand faktor aktivitet), 100 E faktor VIII C og 350 mg fibrinogen.
Brukes ved alvorlig grad av von Willebrand sykdom. Velegnet produkt for å erstatte fibrinogen ved hypofibrinogenemi pga. disseminert intravaskulær koagulasjon eller hyperfibrinolyse.
Kryopresipitat, frysetørret:
Preparater: SD-kryo inneholder von Willebrands faktor, faktor VIII og fibrinogen samt humant protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex) med faktorene II, VII, IX og X.
Søknad Direktoratet for medisinske produkter via apotek, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak
Høiseth LØ. Større kirurgiske inngrep hos Jehovas vitner. Tidsskr Nor Lægeforen 2006: 126; 2658-61.
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Fibrinolysehemmer. Syntetisk analog av lysin og hemmer kompetitiv aktivering av plasminogen til plasmin. Er også en svak hemmer av plasmin.
Biotilgjengeligheten er 35 % ved peroral tilførsel. Utskilles via nyrene, 95 % umetabolisert etter intravenøs tilførsel, ca. 40 % umetabolisert etter peroral tilførsel. Halveringstiden er ca. 2 timer.
Blødning/blødningsrisiko pga. lokal/generell fibrinolyse. Reduserer blødningstendensen ved tannekstraksjoner. Har vist seg effektiv ved blødning fra slimhinner: menoragi, neseblødning, gastrointestinal blødning, blødning fra urinblære. Brukes i utstrakt grad ved slimhinneblødninger hos pasienter med defekt hemostase, f.eks. ved von Willebrand sykdom. Generell aktivering av det fibrinolytiske system som ved traumer, cancer prostatae og store kirurgiske inngrep som thoraxkirurgi. Hereditært angionevrotisk syndrom. Indikasjoner for fibrinolysehemmere ved blødning hos pasienter med normal hemostasefunksjon:
Det ble tidligere anbefalt å gi traneksamsyre prehospitalt til alvorlig skadde pasienter, men en ny studie fant ingen effekt av et slikt tiltak.
Traneksamsyre inj. skal ved systemisk administrasjon gis som langsom i.v. injeksjon (1 ml/min) eller infusjon. Skal ikke gis i.m. eller intratekalt. Traneksamsyre inj. må ikke blandes i blodinfusjon eller løsninger som inneholder penicillin. Se SPC pkt. “Uforlikeligheter”.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav akutt toksisitet gitt peroralt. Feiladministrering intratekalt og spinalt har vært letalt.
Barn: < 1000 mg forventes ingen symptomer.
Voksne: 37 g ga etter ventrikkeltømming lett forgiftning.
Klinikk: Svimmelhet, hodepine, kvalme, hypotensjon, myopati og ev. økt tromboserisiko.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Frarådes brukt, spesielt i siste del av svangerskapet pga. økt tromboserisiko. Amming: Passerer over i morsmelken, men risiko for påvirkning av barnet synes liten ved terapeutiske doser.
Skal ikke gis ved nyreblødning/hematuri i øvre urinveier pga. fare for obstruerende koagler. Forsiktighet ved disseminert intravaskulær koagulasjon og annen tilstand med økt tromboserisiko, bør ev. kombineres med antikoagulasjonsbehandling. Årsak til uregelmessig menstruasjonsblødning skal fastslås før oppstart. Fare for akkumulering ved nyresvikt (dosereduksjon). Må ikke gis intramuskulært.
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Akutt venøs eller arteriell trombose. Fibrinolytiske tilstander etter konsumptiv koagulopati, unntatt ved dominerende aktivering av det fibrinolytiske systemet med akutt alvorlig blødning. Tidligere kramper.
Intratekal, epidural, intraventrikulær injeksjon og intracerebral anvendelse (risiko for cerebralt ødem, kramper og død). Se også DMP 11.12.2025 “Risiko for alvorlige bivirkninger dersom traneksamsyre gis intratekalt”.
Roberts I et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011 Mar 26; 377(9771): 1096-101, 1101.e1-2. PMID: 21439633 DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X
Fischer PE et al. Guidance Document for the Prehospital Use of Tranexamic Acid in Injured Patients. Prehosp Emerg Care. 2016 Sep-Oct;20(5):557-9. doi: 10.3109/10903127.2016.1142628. Epub 2016 Mar 17.
Gruen RL et al. Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med. 2023 Jul 13;389(2):127-136. doi: 10.1056/NEJMoa2215457. Epub 2023 Jun 14.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Traneksamsyre: 1 g | 16 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Traneksamsyre: 100 mg/1 ml | 10 x 5 ml | C | Blå resept | 377,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Traneksamsyre: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 320,- |
| Tablett | Traneksamsyre: 500 mg | 30 stk | C | Blå resept | 229,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Traneksamsyre: 100 mg/1 ml | 10 x 5 ml | C | Blå resept | 377,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Traneksamsyre: 500 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Traneksamsyre: 100 mg/1 ml | 5 x 5 ml | C | 206,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Vitamin K (VK) inndeles tradisjonelt i to hovedvarianter; vitamin K1(VK1 alias fyllokinon, alt. det syntetiske fytomenadion) og vitamin K2(VK2 alias menakinon). Disse har noe forskjellige, men antatt overlappende egenskaper. Felles er at de strukturelt ligner warfarin og andre kumarinlignende antikoagulanter. VK1 har en singulær form, mens VK2 har flere former (MK-4 tom. MK-13). VK1 er antatt avhengig av ekstern tilførsel, mens flere av VK2-variantene kan produseres endogent fra VK1 av tarmens mikrobiota.
Døgnbehov ved per oralt inntak av vitamin K for voksne er anslått til 90 μg for kvinner og 120 μg for menn - alt. 1 μg/kg kroppsvekt. For barn, se UpToDate tabell 4. Det er små lagre av vitamin K i kroppen og omsetningen er rask, slik at jevn tilførsel er nødvendig. Behovet for VK kan være betydelig økt ved malabsorpsjon og ved behandling med antibakterielle midler.
VK-rike matkilder: Grønne bladgrønnsaker (VK1) som grønnkål, spinat, brokkoli mfl., se tabell 3 UpToDate, men absorbsjon av VK fra grønnsaker er angitt å være beskjeden, kun 5-15%. Av melkeprodukter på det norske markedet, inneholder syrnet norsk melk (kun kefir, kulturmelk, skumma kulturmelk) VK1. Noen vellagrede hvite oster inneholder angivelig VK2. Studier viser at absorbsjon av per oral VK2 gitt som vellagret hvit norsk ost er god. Videre verser det tabeller over VK-innholdet i matvarer med svært forskjellige verdier, f.eks. for matoljer, majones mfl.. Selv om VK, som vitamin A, D og E, er fettløslig, så er det ikke VK i Møller’s tran®.
Den i Norge lovpålagte pasteurisering av melk skal angivelig ha medført at de bakterier som naturlig inngår i den intestinale mikrobiota (f.eks. Bacillus ssp., forskjellige melkesyrebakterier, se tabell 1 Kang et al.) som bidrar til konvertering av VK1 til VK2, nå er fjernet. Men enkelte oster laget på upasteurisert ("tank"-) melk (f.eks. fra ulike gårdsysterier) synes å inneholde disse bakteriene som er nødvendige for endogen konvertering av VK1 til VK2. Enkelte oster som tidligere ble laget på upasteurisert melk (f.eks. norsk gamalost) er nå tilsatt VK2.
Til tross for en ikke ubetydelig internasjonal forskningsinnsats og industriell satsing på området over flere år, foreligger det fortsatt ingen godkjente legemidler verken med bakteriekulturer for konvertering av VK1 til VK2 eller fullverdige VK2-preparater. Derimot er en rekke VK- og VK2-natur/helseprodukter tilgjengelige. Det foregår pt. meget interessant og viktig forskning på VK2 og osteoporose i Norge.
Vitamin K er nødvendig for:
Videre kan mangel på vitamin K teoretisk medføre økt kalsifisering av kar, samt dårligere prognose hos covid-19-pasienter. Se Nettressurser UpToDate nedenfor.
Osteoporose, gallestase, malabsorpsjon, blødningstendens hos nyfødte, overdosering av vitamin K‑antagonister, total parenteral ernæring over lengre tid sammenfallende med behandling med antibakterielle midler. For utdypende, se UpToDate.
Se Fytomenadion.
Toksisk dose 20–40 mg/dag.
UpToDate Overview of vitamin K. Sist oppdatert 26. april 2022.
Kang MJ, Baek KR, Lee YR, Kim GH, Seo SO. Production of Vitamin K by Wild-Type and Engineered Microorganisms. Microorganisms. 2022;10(3):554. Published 2022 Mar 3. doi:10.3390/microorganisms10030554.
Melien Ø, Johansen PW, Westergren T, Rugstad HE. Vitamin K i matvarer og effekt av warfarin. TnLF 2003
123
:
1862-3.
Bentley, R.; Meganathan, R. Biosynthesis of vitamin K (menaquinone) in bacteria. Microbiol. Rev. 1982, 46, 241–280.
Bøe CA and Holo H. Engineering Lactococcus lactis for
Increased Vitamin K2 Production.
Front. Bioeng. Biotechnol. 2020; 8: 191.
doi: 10.3389/fbioe.2020.00191
Liu Y, de Groot A, Boeren S, Abee T, Smid EJ. Lactococcus lactis Mutants Obtained From Laboratory Evolution Showed Elevated Vitamin K2 Content and Enhanced Resistance to Oxidative Stress. Front Microbiol. 2021;12:746770. Published 2021 Oct 14. doi:10.3389/fmicb.2021.746770
Universitetet i Oslo, Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet, Institutt for biovitenskap. Vitamin K.
Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for medisinske basalfag. Vitamin K2 beskytter oss når vi er syke 2015.
Olson RE. Vitamin K. I: Shils ME, Olson JA, Shike M, red. Modern nutrition in health and disease. Philadelpia: Lea & Febiger, 1994: 342 – 58.
Askim M. Vitamin K i norsk kosthold og beinskjørhet.TnLF 2001; 121:
2614-6.
Schurgers L.J.
Vermeer C.
Determination of phylloquinone and menaquinones in food. Effect of food matrix on circulating vitamin K concentrations.
Haemostasis. 2000; 30: 298-307. PMID: 11356998 DOI: 10.1159/000054147
Hojo K, Watanabe R, Mori T, Taketomo N. Quantitative measurement of tetrahydromenaquinone-9 in cheese fermented by propionibacteria. J Dairy Sci. 2007;90(9):4078-4083. doi:10.3168/jds.2006-892.
Lundberg HE, Glasø M, Chhura R, et al. Effect on bone anabolic markers of daily cheese intake with and without vitamin K2: a randomised clinical trial. BMJ Nutrition, Prevention & Health 2022;e000424. doi: 10.1136/bmjnph-2022-000424.
Lundberg HE et al. Int J Clin Trials. 2021; 8(3):174-183. http://dx.doi.org/10.18203/2349-3259.ijct20212841
Anders Erik Astrup Dahm
Fytomenadion er en syntetisk form av vitamin K₁, alias fyllokinon. Vitamin K1 er nødvendig for produksjon av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X og koagulasjonshemmerne protein C og protein S. Funksjonell antidot overfor vitamin K-antagonister.
Biotilgjengeligheten er ca. 50 % ved peroral og intramuskulær tilførsel. Optimal absorpsjon fra gastrointestinaltrakten krever nærvær av galle- og pankreassekret. Metaboliseres raskt i leveren til inaktive metabolitter. Halveringstiden er 10–20 timer.
Anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner. Ved injeksjon: smerte, ømhet, erytem på injeksjonsstedet.
Graviditet: Ved bruk av antiepileptika bør både moren og barnet få vitamin K i forbindelse med fødselen for å beskytte mot koagulasjonsforstyrrelser og blødningsrisiko det første døgnet. Ved bruk av enzyminduserende antiepileptika anbefales peroralt vitamin K-inntak de siste 4 ukene før termin. Amming: Kan brukes av ammende. Se også G8 V.
Hvis det oppstår tromboseresidiv under behandling, bør man gi heparin.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, emulsjon | Fytomenadion: 20 mg/1 ml | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, emulsjon | Fytomenadion: 20 mg/1 ml | 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fytomenadion: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fytomenadion: 10 mg/1 ml | 5 x 0.2 ml | C | Blå resept | 140,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fytomenadion: 10 mg | 30 stk | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Idarusizumab er et humanisert monoklonalt antistoff som bindes potent og spesifikt til dabigatran og dets metabolitter, danner et stabilt idarusizumab-dabigatran-kompleks og nøytraliserer umiddelbart den antikoagulante effekten av dabigatran. Reversering av dabigatranindusert forlengelse av koagulasjonstiden, enten bestemt ved fortynnet trombintid (dTT) eller aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), kommer umiddelbart etter første dose og varer for over 75 % av pasientene mer enn 24 timer.
Se også Antidoter Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering
Multifasisk disposisjonskinetikk og begrenset ekstravaskulær distribusjon. Halveringstid: Initial T1/2 47 minutter, terminal T1/2 10,3 timer. Metabolisme: Biodegradering til mindre molekyler som reabsorberes og inkorporeres i den generelle proteinsyntesen. Utskillelse: 32 % av dosen gjenfinnes i urin etter 6 timer, < 1 % i de påfølgende 18 timene. Resten antas eliminert via proteinkatabolisme.
Spesifikt reverserende middel for dabigatran, indisert til voksne pasienter som får behandling med dabigatraneteksilat (Pradaxa) når rask reversering av dets antikoagulasjonseffekt er påkrevd; ved akutt kirurgi/akutte prosedyrer, ved livstruende eller ukontrollert blødning.
Anbefalt dose er 5 g (2 × 2,5 g, dvs. 2 × 50 ml) iv. som 2 påfølgende infusjoner á 2,5 g over 5-10 minutter hver, eller som bolusinjeksjon. Administrering av ytterligere 5 g kan vurderes i følgende situasjoner: Ny klinisk relevant blødning sammen med forlengede koagulasjonstider, dersom en potensiell reblødning ville være livstruende og det observeres forlengede koagulasjonstider eller dersom pasienten trenger ytterligere akutt kirurgi/akutt prosedyre og har forlengede koagulasjonstider. Idarusizumab skal brukes sammen med medisinsk hensiktsmessig standard støttebehandling. Gjenopptak av antitrombotisk behandling, se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: 8 g til friske personer ga i kliniske studier ingen forgiftning.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Ingen bivirkninger påvist.
Idarusizumab gir midlertidig proteinuri uten at dette indikerer nyreskade.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Bindes selektivt til dabigatran. Ingen kjent biologisk aktivitet i mennesker. Amming: Opplysninger mangler. Se Legemidler og amming Monoklonale antistoffer M
Bindes spesifikt til dabigatran og reverserer dets antikoagulasjonseffekt. Reverserer ikke effekten av andre antikoagulanter.
Ingen interaksjonsstudier utført. Se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
Idarucizumab (Praxbind): Legemiddel til forebygging og reversering av dabigatran induserte blødninger
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Idarusizumab: 2.5 g/50 ml | 2 x 50 ml | C | 29 798,40 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Antidot. Protaminsulfat nøytraliserer den antikoagulerende effekten av heparin i løpet av 5-15 minutter.
Nøytraliserer nesten fullstendig antitrombinaktiviteten (anti-IIa) av lavmolekylært heparin, og nøytraliserer delvis dens anti-Xa-effekt. Graden av nøytralisering av ulike LMWH med protaminsulfat, se SPC.
Aktuelle farmakokinetiske data savnes. Halveringstiden er ca. 7 minutter.
Til behandling av overdose eller blødning oppstått ved behandling med heparin- eller lavmolekylært heparin (LMWH). For å motvirke den antikoagulerende effekten av heparin eller LMWH før akutt kirurgi. For å reversere den antikoagulerende effekten av heparin ved inngrep med bruk av ekstrakorporal sirkulasjon.
Langsom intravenøs injeksjon. 1 mg protamin nøytraliserer 100 E heparin. F.eks. 50 mg protamin vil nøytralisere 5000 E heparin. Hvis større mengder heparin finnes i sirkulasjon, kan ytterligere 50 mg protamin settes intravenøst etter et opphold på minst 10 minutter. Protamin nøytraliserer også fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner, men maksimal effekt er ca. 50 % av den antikoagulante effekten av lavmolekylært heparin.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Protamin: 1400 anti-heparin IE/1 ml | 5 x 5 ml | C | 520,80 |
Anders Erik Astrup Dahm
Klassifisering: Rekombinant, humanisert monoklonalt IgG2/4k-antistoff. Tilvirkningsprosessen omfatter spesifikke trinn for virusinaktivering og -fjerning. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til humant C5-komplementprotein, slik at spalting til C5a og C5b hemmes og dannelsen av det terminale komplementkomplekset C5b-9 hindres. Eculizumab opprettholder de tidlige komponentene i komplementaktiveringen som er nødvendige for opsonisering av mikroorganismer og fjerning av immunkomplekser. Administrering blokkerer ukontrollert terminal komplementaktivering og blokkerer påfølgende komplementmediert intravaskulær hemolyse hos pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) og komplementmediert trombotisk mikroangiopati (TMA) hos pasienter med atypisk hemolytisk-uremisk syndrom (HUS).
Halveringstid: Eliminasjons T1/2 er ca.11 og 12 dager hos henholdsvis PNH og atypisk HUS. Clearance er ca. 0,3 ml/time/kg og 0,014 liter/time (kroppsvekt 70 kg) hos henholdsvis PNH og atypisk HUS. Steady state anslås å inntreffe etter ca. 49-56 dager hos PNH-pasienter. Plasmautskiftning hos pasienter med atypisk HUS reduserer eculizumabkonsentrasjonen i serum med 50% og eliminasjons T1/2 til 1,3 timer etter 1 times intervensjon. Tilleggsdosering anbefales derfor i slike tilfeller. Terapeutisk serumkonsentrasjon: Farmakodynamisk aktivitet korrelerer direkte med serumkonsentrasjon av eculizumab. Tilnærmet fullstendig blokade av hemolytisk aktivitet oppnås hos de fleste PNH-pasienter og hos alle pasienter med atypisk HUS ved opprettholdelse av bunnivåer på henholdsvis ≥35 μg/ml og ca. 50-100 µg/ml. Metabolisme: Humane antistoffer nedbrytes ved endocytose i celler i det retikuloendoteliale system. Eculizumab inneholder bare naturlig forekommende aminosyrer og har ingen kjente aktive metabolitter.
Har også vært brukt med hell ved katastrofalt antistoffsyndrom (off-label).
For utfyllende, se SPC.
Som for legemiddelgruppen “Selektive immunsuppresiver”, se nedenfor.
Felles for Selektive immunsuppressiver:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.
Den alvorligste bivirkningen er meningokokksepsis. Vanligste bivirkning hos barn er hodepine. Antistofftiter mot eculizumab er påvist hos 2% av PNH-pasienter og 3% av pasientene med atypisk HUS. Se SPC.
Behandling skal ikke startes ved pågående Neisseria meningitidis-infeksjon, hos pasienter som ikke er vaksinert mot Neisseria meningitidis, eller som ikke får forebyggende antibiotikabehandling inntil 2 uker etter vaksinering. Se SPC.
Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon under behandling og inntil 5 måneder etter behandling. Graviditet: Ingen kliniske data på bruk under graviditet. Reproduksjonsstudier hos dyr er ikke utført med eculizumab. Det er kjent at humant IgG passerer placentabarrieren hos mennesker, og det er derfor mulig at eculizumab kan forårsake terminal komplementhemming i fosterets sirkulasjon. Eculizumab skal derfor bare gis til en gravid kvinne hvis strengt nødvendig. Amming: Det er ukjent om eculizumab blir skilt ut i morsmelk hos mennesker. Da mange legemidler og immunglobuliner utskilles i morsmelk, og på grunn av faren for alvorlige bivirkninger hos barn som ammes, bør ammingen avbrytes under behandling og inntil 5 måneder etter behandling. Fertilitet: Ingen spesifikke fertilitetsstudier er blitt utført.
Behandlingen gjør pasientene mer utsatt for meningokokkinfeksjon (Neisseria meningitidis), og meningokokksykdom forårsaket av alle serogrupper kan oppstå. Tilfeller av alvorlige eller fatale meningokokkinfeksjoner er rapportert ved bruk av eculizumab. Med hensyn til effektiv meningokokkvaksinering og/eller forebyggende antibiotikabehandling, samt oppfølging, se SPC. PNH-pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på intravaskulær hemolyse, inkl. serumnivåer av LD. Pasienter med atypisk HUS bør overvåkes for TMA ved måling av blodplatetall, LD-serumnivå og serumkreatinin. Ved intravaskulær hemolyse/TMA kan dosejustering være nødvendig, innenfor anbefalt doseringsplan med hver 14. ± 2 dag i vedlikeholdsfasen (inntil hver 12. dag). Seponering ved PNH: Tegn og symptomer på alvorlig intravaskulær hemolyse bør følges. Alvorlig hemolyse påvises ved serumnivåer av LD over nivået før behandling, sammen med noe av følgende: >25 % absolutt fall i PNH-klonestørrelse (i fravær av fortynning pga. transfusjon) i løpet av ≤ 1 uke, hemoglobin < 5 g/dl eller et fall > 4 g/dl i løpet av ≤ 1 uke, angina, endret mental status, 50 % økning i serumkreatinin eller trombose. Overvåkning i minst 8 uker for å påvise alvorlig hemolyse og andre reaksjoner. Ved alvorlig hemolyse etter seponering skal følgende prosedyrer/behandlinger vurderes: Blodtransfusjon (erytrocyttkonsentrat (RBC)) eller utskiftingstransfusjon hvis PNH-RBC er >50 % av totale RBC ved flowcytometri, behandling med antikoagulantia, kortikosteroider eller gjenopptatt behandling med eculizumab. Seponering ved atypisk HUS: Nøye overvåkning av tegn på alvorlige TMA-relaterte komplikasjoner. Disse kan påvises vha. (i) enten to av følgende eller gjentatte målinger av én av følgende: Reduksjon i blodplatetall ≥ 25 % sammenlignet med enten baseline eller høyeste blodplatetall under behandlingen, økning i serumkreatinin ≥ 25 % sammenlignet med baseline eller nadir under behandlingen, eller økning i serum-LD ≥ 25 % sammenlignet med enten baseline eller nadir under behandlingen, eller (ii) én av følgende: Endring i mental status eller krampeanfall, angina eller dyspné, eller trombose. Dersom dette oppstår skal gjenoppstart av behandlingen, plasmaferese/-infusjon eller organspesifikke støttende tiltak som dialyse, mekanisk ventilering eller antikoagulantia vurderes. Natriuminnhold: 5 mmol/dose. Må tas i betraktning hos pasienter som er på en kontrollert natriumdiett.
Se DMP interaksjonssøk.
Eculizumab (Soliris). Legemiddel til behandling av pasienter med behandlingsrefraktær generalisert myasthenia gravis.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Ekulizumab: 300 mg | 1 x 30 ml | C | H-resept | 50 426,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Ekulizumab: 300 mg | 30 ml | C | H-resept | 50 917,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Ekulizumab: 300 mg | 30 ml | C | H-resept | 50 917,60 |
Anders Erik Astrup Dahm
Emicizumab binder aktivert faktor IX og faktor X for å gjenopprette funksjonen til manglende faktor VIII som er nødvendig for effektiv hemostase. Emicizumab har ingen strukturlikhet eller homolog sekvens med faktor VIII og induserer eller forsterker dermed ikke utviklingen av direkte inhibitorer av faktor VIII. Emicizumab er produsert ved hjelp av rekombinant DNA-teknologi og ved bruk av cellekulturer. Forebyggende behandling med emicizumab forkorter aPTT og øker rapportert faktor VIII-aktivitet (ved bruk av en kromogen analyse med humane koagulasjonsfaktorer). Disse to farmakodynamiske markørene reflekterer ikke faktisk hemostatisk effekt av emicizumab in vivo (aPTT er for mye forkortet og rapportert faktor VIII-aktivitet kan overestimeres), men gir en relativ indikasjon på den prokoagulerende effekten av emicizumab. Klinisk effekt og sikkerhet, samt immunogenisitet, se SPC.
Etter subkutan administrering hos pasienter med hemofili A var halveringstiden for absorpsjon 1,7 dager. Etter intravenøs administrering av 0,25 mg/kg hos friske forsøkspersoner, var total clearance av emicizumab 3,26 ml/kg/dag (dvs. 0,228 l/dag for en voksen som veier 70 kg) og gjennomsnittlig terminal halveringstid var 26,7 dager. Etter subkutane enkeltinjeksjoner hos friske forsøkspersoner var halveringstiden for eliminasjon omtrent 4 til 5 uker.
Rutinemessig profylakse av blødningsepisoder hos pasienter med hemofili A (medfødt faktor VIII-mangel):
Kan brukes i alle aldersgrupper.
Behandling (inkludert rutinemessig profylakse) med bypass-midler (f.eks. aPCC og rFVIIa) skal avsluttes dagen før oppstart med emicizumab. Anbefalt dose er 3 mg/kg én gang per uke de første 4 ukene (startdose), etterfulgt av 1,5 mg/kg én gang per uke (vedlikeholdsdose). Dosen administreres som en subkutan injeksjon.
Pasientens dose (i mg) og volum (i ml) beregnes slik:
Totalt volum som skal injiseres subkutant beregnes slik:
Total mengde (mg) emicizumab som skal administreres ÷ konsentrasjon i hetteglasset (mg/ml) = totalt volum (ml) som skal injiseres.
Ulike konsentrasjoner (30 mg/ml og 150 mg/ml) skal ikke kombineres til totalt volum som skal administreres. Et større volum enn 2 ml per injeksjon skal ikke administreres.
Emicizumab er ment for langvarig profylaktisk behandling, og det ikke anbefalt å justere doseringen.
Kun til subkutan bruk, se SPC for detaljer.
For eksempler, spesielle populasjoner mm., se SPC.
De mest alvorlige bivirkningene rapportert i kliniske studier var trombotisk mikroangiopati (TMA) og trombotiske hendelser, inkludert kavernøs sinustrombose (CST) og overfladisk venetrombose samtidig med hudnekrose. De vanligste bivirkningene rapportert i ≥ 10 % av pasientene behandlet med minst én dose var: reaksjoner på injeksjonsstedet (19 %), hodepine (15 %) og artralgi (10 %). Se SPC for utdypende informasjon og bivirkningstabell.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Anbefaler behandling og oppfølging i samråd med behandlende lege.
Se SPC.
Graviditet: Opplysninger mangler.
Amming: Ingen klinisk erfaring.
Fertilitet: Det er ingen data på fertilitet hos mennesker.
Ingen påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Trombotisk mikroangiopati assosiert med emicizumab og aktivert protrombinkomplekskonsentrat.
Se DMP interaksjonssøk. Erfaring tyder på en interaksjon mellom emicizumab og aPCC. Basert på prekliniske forsøk er det en mulighet for hyperkoagulerbarhet med rFVIIa eller FVIII i kombinasjon med emicizumab. Emicizumab øker koagulasjonspotensialet, derfor kan nødvendig dose av koagulasjonsfaktor være lavere enn ved bruk uten emicizumab forebyggende. Det er begrenset erfaring med samtidig administrering av antifibrinolytika med aPCC eller rFVIIa hos pasienter som får emicizumab profylaktisk. Muligheten for trombotiske hendelser bør imidlertid vurderes når antifibrinolytika brukes i kombinasjon med aPCC eller rFVIIa hos pasienter som får emicizumab.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Emicizumab: 150 mg/1 ml | 0.4 ml | C | H-resept | 48 090,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Emicizumab: 150 mg/1 ml | 0.7 ml | C | H-resept | 83 886,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Emicizumab: 150 mg/1 ml | 1 ml | C | H-resept | 120 237,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Emicizumab: 30 mg/1 ml | 1 ml | C | H-resept | 24 227,80 |
Anders Erik Astrup Dahm
Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.
Anders Erik Astrup Dahm
Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.
Anders Erik Astrup Dahm
Den antikoagulante effekten er umiddelbar in vivo og in vitro. Heparin virker på flere trinn i koagulasjonen. Viktigst er en doseavhengig potensering av den fysiologiske koagulasjonshemmeren antitrombin som hemmer flere av koagulasjonsfaktorene, bl.a. trombin og faktor Xa, men også frigjøring av koagulasjonshemmeren «tissue factor pathway inhibitor» fra karveggen. Heparin tilføres subkutant eller intravenøst.
Biotilgjengeligheten er 10–20 % ved subkutan tilførsel. Stor variabilitet. Metaboliseres ved binding til karveggens endotel og ved fagocytose i det retikuloendoteliale system. Metaboliseres sannsynligvis også i leveren ved desulfatisering til inaktiv metabolitt. Utskilles hovedsakelig ved overføring til ekstravaskulært rom. Doseavhengig eliminasjon (viser metningskinetikk); halveringstiden er 60–120 minutter.
Profylakse mot tromboemboliske tilstander (lavdose). Akutt trombose: dyp venetrombose, lungeembolisme, mural trombose ved akutt hjerteinfarkt, ustabil angina pectoris, annen akutt arteriell trombose, ev. med systemisk embolisering, hjerteklaffprotese og trombose i svangerskap. Kan vurderes ved hyppige transitoriske iskemiske attakker og hjerneslag under utvikling hos pasienter som bruker platehemmer. Spesielle regimer ved disseminert intravaskulær koagulasjon, ekstrakorporal sirkulasjon, hemodialyse.
Ufraksjonert heparin gis hovedsakelig intravenøst, selv om det også kan gis subkutant. Den antikoagulante effekten varierer fra individ til individ. Økt heparinbehov kan skyldes lavt antitrombin, heparinnøytraliserende akuttfaseproteiner, frigjøring av heparinantagonister fra blodplater og/eller kort plasmahalveringstid. Dosen justeres i henhold til effekt på koagulasjonsprøver. Ved behandling av akutt trombose gis heparin som kontinuerlig intravenøs infusjon. Heparineffekten i plasma måles 4–6 timer etter behandlingsstart, senere daglig. Man tilstreber en aktivert partiell tromboplastintid (APTT) svarende til 1,5–2,5 ganger øvre grense for referanseverdien avhengig av APTT-reagens (tilsvarer en plasmakonsentrasjon på 0,3–0,8 E heparin/ml).
Toksisitet: Individuelle variasjoner.
Voksne: 125 000 IE intravenøst i løpet av 6 timer ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Blødninger er hovedproblemet. Ev. trombocytopeni. Pga. kort halveringstid er varigheten av blødningsrisikoen kort (timer).
Behandling: Følg og vurder blødningsrisikoen (APTT ev. anti-Xa). Vurder å konferere med hematolog. Vurder protamin intravenøst ved store mengder eller alvorlige blødninger. Symptomatisk behandling.
Passerer ikke placenta eller over i morsmelken. Ansees som trygt å bruke av gravide og ammende.
Se ev. også SPC for respektive preparat.
Pasienter med latent blødningsfokus (ulcus, nyrestein) behandles med forsiktighet. Unngå intramuskulære injeksjoner og arteriell punksjon i lyske. Pasienter som behandles med heparin, må observeres nøye med henblikk på blødning.
Heparinoverømfintlighet (sjelden). Heparinindusert trombocytopeni (HIT). Nylig eller pågående blødning, inklusive nylig hjerneblødning. Nylige skader og operasjoner i sentralnervesystemet og øyet. Alvorlige koagulasjonsdefekter. Bakteriell endokarditt. Heparinbehandling perioperativt, hos nyopererte pasienter og ved skader/traumer må vurderes i forhold til risiko for trombose og blødning. Forsiktighet anbefales hos pasienter med trombocytopeni (spesielt når trombocyttene faller under 40·109/L) og hos pasienter med nedsatt trombocyttfunksjon (f.eks. pasienter pasienter som bruker blodplatehemmere). Det samme gjelder pasienter med alvorlig leversvikt eller vitamin K-mangel.
Dosen justeres i henhold til effekt på APTT (måles daglig; skal være 1,5–2.5 ganger forlenget i forhold til øvre referansegrense for APTT-reagenset). Overdosering: Antidot er protamin.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IU/0.2 ml | 10 x 0.2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Heparin: 1000 IE/1 ml | 5 x 10 ml | C | - | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IE/1 ml | 5 x 5 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 100 IE/1 ml | 10 x 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 100 IE/1 ml | 10 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IE/1 ml | 10 x 5 ml | C | Blå resept | 647,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IE/1 ml | 5 x 5 ml | C | 341,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IE/1 ml | 10 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 10 IE/1 ml | 10 x 20 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 10 IE/1 ml | 10 x 250 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 100 IE/1 ml | 10 x 20 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 50 IE/1 ml | 10 x 20 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Heparin: 5000 IE/0.2 ml | 5 x 0.2 ml | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Alder | Bolus (E/kg) | Vedlikehold (E/kg/time) |
|---|---|---|
Premature < 28 ukers gestasjonsalder | 25 | 15 |
Premature 28–36 ukers gestasjonsalder | 50 | 20 |
Fullbårne nyfødte – 1 år | 75 | 30 |
Over 1 år | 75 | 20 |
Anders Erik Astrup Dahm
Fraksjonerte hepariner med gjennomsnittlig molekylvekt 4000–6000 (low molecular weight heparin - LMWH) skiller seg fra ufraksjonert heparin (gjennomsnittlig molekylvekt ca. 15 000) mht. antikoagulant effekt og farmakokinetikk. De inaktiverer faktor Xa analogt med standard heparin, men har mindre effekt på inaktivering av trombin og fører i terapeutiske doser bare til en meget moderat forlengelse av APTT. Effekten på blodplatefunksjonen er også mindre. Forholdet mellom antitrombotisk effekt og risiko for blødning er den samme som for standard heparin. De forskjellige preparater er ikke helt identiske mht. gjennomsnittlig molekylvekt eller antikoagulant effekt. Dette kan ha en viss betydning for antitrombotisk effekt.
Substansenes farmakokinetikk muliggjør effektiv dosering med en eller to injeksjoner i døgnet. Eliminasjonen viser ikke metningskinetikk. Se for øvrig under de enkelte substansene.
Tromboseprofylakse ved kirurgi, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og indremedisinske pasienter med høy risiko for trombose. Behandling av ustabil angina pectoris, akutt dyp venetrombose og/eller lungeembolisme, sekundærprofylakse (3–6 måneder) hos pasienter etter akutt venøs trombose og kreft. Kan vurderes hos pasienter med akutt iskemisk cerebrovaskulær sykdom som bruker platehemmer. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon.
Lavmolekylært heparin doseres i forhold til indikasjon. Ved indikasjon for full heparinisering (behandling av venøs trombose m.m.) dosering i forhold til kroppsvekt uten rutinemessig monitorering. Heparinkonsentrasjonen i plasma kan måles som anti-Xa (antifaktor Xa) aktivitet, f.eks. under svangerskap og hos barn. APTT kan ikke brukes for å monitorere behandlingen. Tromboseprofylakse ved elektiv kirurgi bør starte enten kvelden preoperativt, men kan også starte 4-8 t postoperativt.
Antidot er protamin intravenøst, men protamin opphever ikke effekten fullstendig. 1 mg protamin reduserer anti Xa effekten av 100 E lavmolekylært heparin i plasma til 25–50 %. Ved overdosering er den lange plasmahalveringstiden (i forhold til standard heparin) en ulempe. Gjentatte protamindoser må gis; initialt forsøksvis 50 mg. Se ellers Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling H.
Som for standard ufraksjonert heparin, men mindre tendens til heparinindusert trombocytopeni, mindre lipolyse og mindre tendens til osteoporose ved langvarig bruk (måneder).
Passerer ikke placenta eller over i morsmelk. Kan derfor benyttes av gravide og ammende.
Se ev. SPC for respektive preparat.
Som for standard Ufraksjonert heparin.
Som for standard Ufraksjonert heparin.
Suen K, Westh RN, Churilov L, et al. Low-Molecular-Weight Heparin and the Relative Risk of Surgical Site Bleeding Complications: Results of a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Venous Thromboprophylaxis in Patients After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017 Apr 14. pii: S0883-5403(17)30332-7. doi: 10.1016/j.arth.2017.04.010. (Systematic Review) PMID: 28522244
Anders Erik Astrup Dahm
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Fraksjonerte hepariner med gjennomsnittlig molekylvekt 4000–6000 (low molecular weight heparin - LMWH) skiller seg fra ufraksjonert heparin (gjennomsnittlig molekylvekt ca. 15 000) mht. antikoagulant effekt og farmakokinetikk. De inaktiverer faktor Xa analogt med standard heparin, men har mindre effekt på inaktivering av trombin og fører i terapeutiske doser bare til en meget moderat forlengelse av APTT. Effekten på blodplatefunksjonen er også mindre. Forholdet mellom antitrombotisk effekt og risiko for blødning er den samme som for standard heparin. De forskjellige preparater er ikke helt identiske mht. gjennomsnittlig molekylvekt eller antikoagulant effekt. Dette kan ha en viss betydning for antitrombotisk effekt.
Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved subkutan tilførsel. Bindes i liten grad til akuttfaseproteiner og det retikuloendoteliale systemet. Utskilles via nyrene, umetabolisert. Halveringstiden er 3-4 timer gitt subcutant, lenger ved alvorlig redusert nyrefunksjon.
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Tromboseprofylakse ved kirurgi, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og indremedisinske pasienter med høy risiko for trombose. Behandling av ustabil angina pectoris, akutt dyp venetrombose og/eller lungeembolisme, sekundærprofylakse (3–6 måneder) hos pasienter etter akutt venøs trombose og kreft. Kan vurderes hos pasienter med akutt iskemisk cerebrovaskulær sykdom som bruker platehemmer. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon.
Se Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling D.
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Antidot er protamin intravenøst, men protamin opphever ikke effekten fullstendig. 1 mg protamin reduserer anti Xa effekten av 100 E lavmolekylært heparin i plasma til 25–50 %. Ved overdosering er den lange plasmahalveringstiden (i forhold til standard heparin) en ulempe. Gjentatte protamindoser må gis; initialt forsøksvis 50 mg. Se ellers Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling H.
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Som for standard ufraksjonert heparin, men mindre tendens til heparinindusert trombocytopeni, mindre lipolyse og mindre tendens til osteoporose ved langvarig bruk (måneder).
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Passerer ikke placenta eller over i morsmelk. Kan derfor benyttes av gravide og ammende.
Se ev. SPC for respektive preparat.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 10000 IE | 5 x 0.4 ml | C | Blå resept | 511,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 10000 IE/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 925,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 12500 IE | 5 x 0.5 ml | C | Blå resept | 619,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 15000 IE | 5 x 0.6 ml | C | Blå resept | 729,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 18000 IE | 5 x 0.72 ml | C | Blå resept | 858,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 2500 IE | 10 x 0.2 ml | C | Blå resept | 341,80 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 2500 IE | 25 x 0.2 ml | C | Blå resept | 800,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 5000 IE | 10 x 0.2 ml | C | Blå resept | 524,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 5000 IE | 25 x 0.2 ml | C | Blå resept | 1 256,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 7500 IE | 10 x 0.3 ml | C | Blå resept | 803,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dalteparin: 10000 IE/4 ml | 10 x 4 ml | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Fraksjonerte hepariner med gjennomsnittlig molekylvekt 4000–6000 (low molecular weight heparin - LMWH) skiller seg fra ufraksjonert heparin (gjennomsnittlig molekylvekt ca. 15 000) mht. antikoagulant effekt og farmakokinetikk. De inaktiverer faktor Xa analogt med standard heparin, men har mindre effekt på inaktivering av trombin og fører i terapeutiske doser bare til en meget moderat forlengelse av APTT. Effekten på blodplatefunksjonen er også mindre. Forholdet mellom antitrombotisk effekt og risiko for blødning er den samme som for standard heparin. De forskjellige preparater er ikke helt identiske mht. gjennomsnittlig molekylvekt eller antikoagulant effekt. Dette kan ha en viss betydning for antitrombotisk effekt.
Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i leveren ved desulfatisering og depolymerisering. Svakt aktive metabolitter. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 5–7 timer.
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Tromboseprofylakse ved kirurgi, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og indremedisinske pasienter med høy risiko for trombose. Behandling av ustabil angina pectoris, akutt dyp venetrombose og/eller lungeembolisme, sekundærprofylakse (3–6 måneder) hos pasienter etter akutt venøs trombose og kreft. Kan vurderes hos pasienter med akutt iskemisk cerebrovaskulær sykdom som bruker platehemmer. Antikoagulasjon ved hemodialyse og hemofiltrasjon.
Enoksaparin 1 mg tilsvarer 100 E anti‑Xa (= 100 IU).
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Som for standard ufraksjonert heparin, men mindre tendens til heparinindusert trombocytopeni, mindre lipolyse og mindre tendens til osteoporose ved langvarig bruk (måneder).
Begrenset erfaring med overdoser. Se ev. Ufraksjonert heparin.
Felles for Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner:
Passerer ikke placenta eller over i morsmelk. Kan derfor benyttes av gravide og ammende.
Se ev. SPC for respektive preparat.
Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2017) om oppdatering av styrkeangivelse og doseringsregimer ved dyp venetrombose (DVT) / lungeemboli, samt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 10000 IE | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 770,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 10000 IE | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 770,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 2000 IE | 10 x 0.2 ml | C | Blå resept | 279,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 2000 IE | 10 x 0.2 ml | C | Blå resept | 279,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 30000 IE | 3 ml | C | Blå resept | 316,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 4000 IE | 10 x 0.4 ml | C | Blå resept | 466,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 4000 IE | 10 x 0.4 ml | C | Blå resept | 466,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 6000 IE | 10 x 0.6 ml | C | Blå resept | 565,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 6000 IE | 10 x 0.6 ml | C | Blå resept | 565,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 8000 IE | 10 x 0.8 ml | C | Blå resept | 670,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 8000 IE | 10 x 0.8 ml | C | Blå resept | 670,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 12000 IU/1 sprøyte | 10 x 0.8 ml | C | Blå resept | 1 095,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 2000 IU/1 sprøyte | 10 x 0.2 ml | C | Blå resept | 279,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 10000 IU/1 sprøyte | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 770,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 15000 IU/1 sprøyte | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 1 292,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 4000 IU/1 sprøyte | 10 x 0.4 ml | C | Blå resept | 466,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 6000 IU/1 sprøyte | 10 x 0.6 ml | C | Blå resept | 565,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Enoksaparin: 8000 IU/1 sprøyte | 10 x 0.8 ml | C | Blå resept | 670,10 |
Anders Erik Astrup Dahm
Fondaparinuks er en syntetisk, selektiv hemmer av aktivert faktor X (Xa). Det inneholder en spesifikk pentasakkaridsekvens i ufraksjonert heparin som danner et kompleks med, og induserer en konformasjonsendring i, antitrombin og som derved øker antitrombinets hemning av faktor Xa ca. 300 ganger. Etter hemningen av faktor Xa frisettes fondaparinuks og kan inngå i ny kompleksdannelse med antitrombin. Fondaparinuks hemmer ikke trombin og har ingen effekt på blodplater. I profylaktiske doser påvirkes ikke APTT eller protrombintid/INR.
Biotilgjengeligheten er 100 % ved subkutan tilførsel. Utskilles via nyrene, 50–80 % umetabolisert. Halveringstiden er 17–21 timer, lenger hos eldre og hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Profylakse mot venøs trombose ved kirurgiske inngrep; abdominalkirurgi med antatt høy risiko for trombose og større ortopediske inngrep på hofte/hofteledd og kneledd. Forebygging av venøs trombose hos voksne som er vurdert til å ha høy risiko for VTE og som er immobilisert grunnet akutt sykdom som hjertesvikt og/eller akutte respiratoriske forstyrrelser, og/eller akutte infeksjoner eller inflammatoriske sykdommer. Behandling av voksne med akutt symptomatisk spontan overfladisk venetrombose av underekstremitetene uten samtidig dyp venetrombose Fondaparinuks har forsøksvis vært benyttet til behandling av heparinindusert trombocytopeni (HIT).
Anbefalt profylaktisk dosering 2,5 mg subkutant på abdomen én gang daglig; første dose gis tidligst 6 timer etter avsluttet operasjon.
Dosering ved behandling av venøs trombose (off label) i situasjoner der man ikke kan bruke lavmolekylært heparin eller andre antikoagulantia, f.eks. ved HIT:
Trombocytopeni. Lokale reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Allergiske/anafylaktiske reaksjoner (sjelden). Komponenter i preparatet inneholder lateks som kan gi alvorlig reaksjon hos sensitive personer, inkludert personer som håndterer preparatet.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Økt blødningsrisiko er hovedproblemet.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Legemidler som kan øke blødningsrisikoen bør generelt ikke gis samtidig, se interaksjoner. Eldre, pasienter med kroppsvekt < 50 kg og pasienter med nyresvikt har økt blødningsrisiko.
Pågående blødning. Generell hemostasedefekt (trombocytter < 100·109/l, kjent koagulasjonsdefekt, høy INR pga. warfarin). Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatinin clearence < 30 ml/minutt). Ukontrollert hypertensjon. Bakteriell endokarditt. Epiduralkateter. Heparinindusert trombocytopeni (HIT) (men fondaparinuks er også brukt til behandling av HIT – se over). Skal ikke gis intramuskulært.
Kontroll av koagulasjonsprøver unødvendig ved profylaktisk bruk. Ved indikasjon for etterfølgende behandling med vitamin K-antagonist skal INR ha vært i terapeutisk område i 1 døgn før seponering. Blodplater bør telles før og etter behandling.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Fondaparinuks: 2.5 mg/0.5 ml | 10 x 0.5 ml | C | 501,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Lokaltvirkende antikoagulans. Koagulasjons- og inflammasjonshemmende effekt. Ved lokal applikasjon på hud/slimhinner oppnås ikke systemiske effekter.
Infusjonstromboflebitt, overflatisk flebitt, forsøksvis ved tromboserte hemoroider.
3–5 cm salve påsmøres × 1–2.
Kontaktdermatitt kan forekomme.
Toksisitet: Peroralt inntak regnes ikke som farlig fordi heparinet brytes ned av magesyren. Lite sannsynlig med overdose via hud.
Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk av salven under graviditet og amming.
Må ikke brukes på rifter eller åpne sår, i øyne eller på slimhinner.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Salve | Mukopolysakkaridpolysulfat: 3 mg/1 g | 40 g | F | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Økt risiko ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (lepirudin, bivalirudin og dabigatraneteksilat).
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedproblemet.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert (dabigatran). Unngå aktiviteter som kan gi eks. slag, fall og blødning i 24 timer etter inntak. Vurder idarusizumab ved alvorlige blødninger forårsaket av dabigatran. Symptomatisk behandling. Vurder ev. hemodialyse/hemofiltrasjon ved betydelige overdoser (lepirudin, bivalirudin og dabigatran), men behandlingen kan gi økt risiko for blødning.
Anders Erik Astrup Dahm
Dabigatran er en selektiv, kompetitiv og reversibel direkte hemmer av koagulasjonsfaktor IIa (trombin). Hemmer både fritt trombin, trombin bundet til fibrin og trombinindusert plateaggregasjon.
Dabigatran eteksilat er en prodrug uten farmakologisk aktivitet. Omdannes i plasma og lever til dabigatran som er den aktive formen. Utskilles hovedsakelig renalt uten metabolisering (ca. 85 %).
Absorpsjon: Absolutt biotilgjengelighet for dabigatran ca. 6,5%. Absorpsjonen postoperativt er relativt langsom sammenlignet med friske individer og viser en jevn plasmakonsentrasjonstidskurve uten høye topper. Cmax oppnås 6 timer etter administrering i postoperativ periode. Langsom og forsinket absorpsjon forekom vanligvis bare på operasjonsdagen. De påfølgende dager er dabigatranabsorpsjonen rask og Cmax oppnås etter 2 timer. Mat påvirker ikke biotilgjengeligheten av dabigatran, men forlenger tiden til Cmax med 2 timer. Peroral biotilgjengelighet kan øke med 75% etter en enkeltdose og 37% ved steady state, hvis kapselinnholdet inntas alene uten kapselskallet. Halveringstid: Plasmakonsentrasjonen av dabigatran viser et bieksponentielt fall med gjennomsnittlig terminal t1/2 på 11 timer hos friske, eldre, og ca. 12-14 timer etter multiple doser. T1/2 er doseuavhengig og forlenget ved nedsatt nyrefunksjon.
Forebygging av venøs tromboembolisme hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi.
Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeembolisme (LE), og forebyggelse av residiverende DVT og LE hos voksne. Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-valvulær atrieflimmer med én eller flere av følgende risikofaktorer: tidligere slag eller TIA, symptomatisk hjertesvikt > NYHA klasse 2, alder ≥ 75 år, diabetes eller hypertensjon
Reiseprofylakse: (off label). Forebyggende mot VTE (DVT/LE), se G28.5 Medikamentell profylakse Venøs tromboembolisme.
Forebygging av venøs tromboembolisme etter gjennomgått elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 220 mg x 1.
Behandling av akutt DVT/LE og forebyggelse av residiverende DVT/LE
Profylaktisk ved ikke-valvulær atrieflimmer med risikofaktor(er): 150 mg x 2.
Pediatisk populasjon: Legemidlet anbefales ikke til pasienter < 18 år grunnet manglende data om effekt og sikkerhet.
Toksisitet: Barn: < 75 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne (ikke-brukere): < 300 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Direkte trombinhemmere nedenfor. Se også avsnittet Blødningskomplikasjon lenger ned på siden.
Felles for Direkte trombinhemmere:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Økt risiko ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (lepirudin, bivalirudin og dabigatraneteksilat).
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedproblemet.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert (dabigatran). Unngå aktiviteter som kan gi eks. slag, fall og blødning i 24 timer etter inntak. Vurder idarusizumab ved alvorlige blødninger forårsaket av dabigatran. Symptomatisk behandling. Vurder ev. hemodialyse/hemofiltrasjon ved betydelige overdoser (lepirudin, bivalirudin og dabigatran), men behandlingen kan gi økt risiko for blødning.
Dabigatran kan påbegynnes når INR er < 2.
Tidspunktet for start av vitamin K-antagonist basert på kreatininclearance tilpasses på følgende måte:
Dabigatran kan medvirke til økt INR. INR bør ikke måles før dabigatran er seponert i minst 2 dager.
Den hyppigste bivirkningen er blødning. Magesmerter, kvalme, diaré og dyspepsi er vanlige bivirkninger. Mindre vanlige er trombocytopeni, økte leverenzymer, utslett, pruritus og GERD. Bronkospasme og urikaria er rapportert.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Brukes med forsiktighet ved økt risiko for blødning samt ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Forsiktighet må utvises ved leversykdom. Klinisk erfaring fra pasientgruppen med forhøyede leverenzymer > 2 ganger øvre normalverdi er ikke tilgjengelig.
Nedsatt nyrefunksjon, alder ≥ 75 år, lav eller høy kroppsvekt (< 50 kg eller > 110 kg) eller samtidig behandling med sterke P-glykoprotein-hemmere (f.eks. amiodaron eller verapamil) er faktorer som er forbundet med økt plasmanivå av dabigatran. Blødningsrisikoen kan også være økt hos pasienter som samtidig behandles med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) eller serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI).
Nedsatt nyrefunksjon og pasienter > 75 år: Før behandlingen startes, må nyrefunksjonen vurderes ved å beregne kreatininclearance for å utelukke alvorlig nedsatt nyrefunksjon (Clcr< 30 ml/minutt). Nyrefunksjonen må undersøkes minst 1 gang årlig, hyppigere ved behov (ved f.eks. hypovolemi, dehydrering og bruk av legemidler som kan påvirke nyrefunksjonen).
DOAK er ikke anbefalt hos pasienter med antifosfolipidsyndrom (APS):
Monitorering av antikoagulasjonseffekten er normalt ikke nødvendig, men kan likevel være aktuelt i visse situasjoner. Metoder for å måle antikoagulasjonseffekten er etablert ved Oslo universitetssykehus og er under etablering ved andre sykehus. Metoder for måling av plasmakonsentrasjonen, se Farmakologiportalen.
Idarusizumab (Praxbind) er godkjent spesifikk antidot mot dabigatran og reverserer den antikoagulerende effekten innen 5 minutter etter injeksjon/infusjon. Indikasjon for idarusizumab er når rask reversering av den antikoagulerende effekt av dabigatran eteksilate er påkrevet i forbindelse med akutt kirurgi/prosedyrer og/eller livstruende eller ukontrollerte blødninger.
Alvorlige eller livstruende blødninger skal behandles etter vanlige retningslinjer (kirurgisk hemostase om mulig, ev blodtransfusjon og transfusjon av friskt, frossent plasma).
Administrasjon av aktivert protrombinkomplekskonsentrat (50-80 E/kg) eller protrombinkomplekskonsentrat (30-50 E/kg) bør vurderes, spesielt dersom antidot ikke er tilgjengelig. Spesialistoppgave. Se Forgiftninger.
Se Blødning under behandling med direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 180 x 1 stk | C | Blå resept | 1 158,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 180 x 1 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,80 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 75 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 180 stk | C | Blå resept | 1 158,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 1 158,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 180 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,80 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,80 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 75 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 75 mg | 60 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 158,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,80 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 75 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 20 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 30 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 40 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Granulat, drasjert | Dabigatraneteksilat: 50 mg | 60 x 1 stk | C | 4 078,50 | |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 158,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 75 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 110 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,30 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 180 x 1 stk | C | Blå resept | 1 159,90 |
| Kapsel, hard | Dabigatraneteksilat: 150 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 410,80 |
Anders Erik Astrup Dahm
Bivalirudin (Angiox®, Angiomax®) er pt. ikke allment tilgjengelig i Norge, men virkestoffomtale er tatt inn på oppfordring, da norske pasienter og turister behandlet i utlandet har fått dette.
Bivalirudin er en direkte og spesifikk trombinhemmer. Det bindes både til fritt sirkulerende og til koagelbundet trombin og hemmer trombinets trombotiske effekter.
Responstiden er 2 minutter etter intravenøs bolus. Effekten varer ca. 2 timer. Metaboliseres av proteaser i blodet og i nyrene til aminosyrer. Utskilles via nyrene, ca. 20 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 25 minutter.
Antikoagulasjonsbehandling til pasienter med akutt koronarsyndrom (ustabil angina/non-ST-segmentelevasjons myokardinfarkt (UA/NSTEMI)) planlagt for øyeblikkelig eller tidlig perkutan koronar intervensjon (PCI). Antikoagulasjonsbehandling ved PCI inklusive pasienter med tidligere HIT diagnose (gjelder også ved åpen hjertekirurgi). Bivalirudin skal brukes sammen med acetylsalisylsyre og klopidogrel. Kan brukes sammen med glykoprotein IIb/IIIa antagonister.
Anbefalt dosering ved akutt koronarsyndrom er intravenøs bolusdose på 0,1 mg/kg kroppsvekt umiddelbart fulgt av intravenøs infusjon med 0,25 mg/kg kroppsvekt/time i inntil 72 timer. Dersom pasienten skal videre til PCI gis ytterligere en bolusdose på 0,5 mg/kg, og infusjonen økes til 1,75 mg/kg som gis minst under hele inngrepet. Etter inngrepet kan infusjonen reduseres til 0,25 mg/kg og gis over 4–12 timer avhengig av klinisk indikasjon. Ved planlagt PCI uten forutgående behandling gis en intravenøs bolusdose på 0,75 mg/kg kroppsvekt umiddelbart fulgt av en intravenøs infusjon med en infusjonshastighet på 1,75 mg/kg kroppsvekt/time, som gis minst under hele inngrepet. Infusjonen kan fortsette i opptil 4 timer etter PCI dersom klinisk nødvendig. Ved redusert nyrefunksjon skal dosen reduseres ved høy dosering. Se spesiallitteratur. Forsiktighet bør utvises hos eldre pga. aldersrelatert reduksjon av nyrefunksjonen. Den arterielle innføringshylsen kan fjernes 2 timer etter at infusjonen er avbrutt.
Hovedbivirkningen er blødning, og risikoen øker ved samtidig administrering av andre antitrombotiske midler. Mindre blødninger forekommer ofte, og først og fremst på injeksjonsstedet. Trombocytopeni, hypotensjon, bradykardi, allergisk reaksjon.
Toksisitet: Voksne: 10 ganger terapeutisk dose og bolusdose på 7,5 mg/kg ga ingen symptomer.
Klinikk og behandling: Som for Direkte trombinhemmere, se nedenfor.
Felles for Direkte trombinhemmere:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Økt risiko ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (lepirudin, bivalirudin og dabigatraneteksilat).
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedproblemet.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert (dabigatran). Unngå aktiviteter som kan gi eks. slag, fall og blødning i 24 timer etter inntak. Vurder idarusizumab ved alvorlige blødninger forårsaket av dabigatran. Symptomatisk behandling. Vurder ev. hemodialyse/hemofiltrasjon ved betydelige overdoser (lepirudin, bivalirudin og dabigatran), men behandlingen kan gi økt risiko for blødning.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Aktiv blødning eller økt blødningsrisiko pga. forstyrrelser i hemostasen og/eller irreversible koagulasjonsforstyrrelser. Alvorlig, ukontrollert hypertensjon og subakutt bakteriell endokarditt. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 30 ml/minutt) eller dialyseavhengige pasienter.
ACT (activated clotting time) kan brukes for å bestemme bivalirudinaktiviteten. Se SPC.
Anders Erik Astrup Dahm
Meget selektiv, reversibel hemmer av trombin med lav molekylvekt som hemmer både fritt og fibrinbundet trombin. Har antikoagulant effekt uavhengig av antitrombin og hemmer fibrindannelse og aktivering av koagulasjonsfaktorene V, VIII og XIII, koagulasjonshemmeren protein C og plateaggregasjon.
Metaboliseres i lever, og det meste (> 2/3) skilles ut i galle. Metabolismen er ikke klarlagt. Halveringstiden er 50–60 minutter.
Antikoagulering hos voksne pasienter med heparinindusert trombocytopeni type II (HIT type II) som behøver parenteral antitrombotisk behandling.
Heparinbehandling må stoppes forut for behandlingen, og en APTT-verdi bør måles som utgangspunkt for videre behandling. Startdosen hos voksne pasienter uten nedsatt leverfunksjon er 2 μg/kg/minutt administrert ved kontinuerlig infusjon. Etter 1–3 timer oppnås likevektsverdier for argatroban. APTT bør måles første gang 2–3 timer etter oppstart og deretter minst en gang daglig. Argatrobandosen bør justeres slik at APTT er forlenget 1,5–3 ganger øvre referansegrense.
Blødning, risikoen øker ved samtidig administrering av andre antitrombotiske midler. Mindre blødninger forekommer ofte, først og fremst på injeksjonsstedet.
Toksisitet, klinikk og behandling: Som for Direkte trombinhemmere, se nedenfor.
Felles for Direkte trombinhemmere:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Økt risiko ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (lepirudin, bivalirudin og dabigatraneteksilat).
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedproblemet.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert (dabigatran). Unngå aktiviteter som kan gi eks. slag, fall og blødning i 24 timer etter inntak. Vurder idarusizumab ved alvorlige blødninger forårsaket av dabigatran. Symptomatisk behandling. Vurder ev. hemodialyse/hemofiltrasjon ved betydelige overdoser (lepirudin, bivalirudin og dabigatran), men behandlingen kan gi økt risiko for blødning.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Overgang til morsmelk er ukjent. Kort halveringstid og lav biotilgjengelighet tilsier at amming kan gjenopptas ca. 5 timer etter avsluttet infusjon.
Ukontrollert blødning. Alvorlig nedsatt leverfunksjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Argatroban: 100 mg/1 ml | 2.5 ml | C | 4 116,30 |
Anders Erik Astrup Dahm
Direkte faktor Xa-hemmere virker ved å hemme koagulasjonsfaktor Xa direkte og uavhengig av antitrombin. Felles for faktor Xa-hemmere:
For mer informasjon se Informasjon omde perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban utarbeidet av Helsedirektoratet og Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse utarbeidet av Norsk Selskap for Trombose og Hemostase:
Anders Erik Astrup Dahm
Potent, reversibel, direkte og meget selektiv aktiv hemmer av faktor Xa. Krever ikke antitrombin for antitrombotisk aktivitet. Hemmer fritt og trombebundet faktor Xa og protrombinaseaktivitet. Den har ingen direkte effekter på blodplateaggregasjon, men hemmer indirekte trombinindusert blodplateggregasjon.
Biotilgjengelighet er ca. 50 %. Maksimal konsentrasjon (Cmax) 3–4 timer etter tablettinntak. Metaboliseres i hovedsak via CYP3A4/5 med mindre bidrag fra CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2J2. Ca. 25 % utskilles som metabolitter, mesteparten i avføringen. Utskillelse via nyrene står for ca. 27 % av total clearance. Utskilles også via galle og direkte fra tarmen. Halveringstid er ca. 12 timer, men forlenges av alvorlig nyresvikt.
Forebygging av venøs trombose hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeembolisme (LE), og forebyggelse av residiverende DVT og LE hos voksne. Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som tidligere slag eller TIA, alder ≥ 75 år, hypertensjon, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvikt (NYHA klasse ≥ II).
Før oppstart skal nyre- og leverfunksjon kartlegges, se SPC.
Behandling med warfarin eller annen vitamin K-antagonister seponeres, og apiksaban igangsettes når INR er < 2,0.
Behandling med apiksaban fortsettes i minst 2 dager etter oppstart av behandling med vitamin K-antagonist. Etter 2 dagers samtidig administrering av apiksaban med vitamin K-antagonist tas en INR-prøve før neste planlagte dose av apiksaban. Samtidig administrering av apiksaban og vitamin K-antagonist fortsettes inntil INR er ≥ 2,0.
Overdosering øker risikoen for blødningskomplikasjon. Alvorlig eller livstruende blødning behandles i samsvar med retningslinjene over. Se Antitrombotiske midler Direkte faktor Xa-hemmere, Generelt Antidot andexanet alfa over og Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling A.
Vanlige bivirkning er anemi, blødninger, kontusjoner og kvalme. Mindre vanlige bivirkninger er trombocytopeni, allergiske reaksjoner og økning i leverfunksjonsverdier.
Blødning under behandling med direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK)
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se også under Antikoagulantia, perorale på denne siden. Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler.
Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt blødningsrisiko og ved samtidig behandling med legemidler som påvirker hemostasen, f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), acetylsalisylsyre, blodplateaggregasjonshemmere eller andre antitrombotiske midler. Til pasienter med risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Det er begrenset erfaring ved bruk av trombolytiske midler for behandling av akutt iskemisk slag hos pasienter som bruker apiksaban. Legemidlet bør seponeres minst 48 timer før elektiv kirurgi ved moderat eller høy risiko for blødning og minst 24 timer før elektiv kirurgi ved lav risiko for blødning. Innlagt epidural eller intratekalkateter må fjernes minst 5 timer før første dose av apiksaban. Bør brukes med forsiktighet av pasienter med lett eller moderat nedsatt leverfunksjon (Child Pugh A eller B).
Anbefales ikke brukt hos pasienter som har mekanisk hjerteklaff og/eller som samtidig får systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv proteasehemmere grunnet fare for økt blødningsrisiko (se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk).
DOAK er ikke anbefalt hos pasienter med antifosfolipidsyndrom (APS):
Klinisk signifikant aktiv blødning. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Alvorlig nyresvikt (kreatininclearance < 15 ml/minutt).
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen
Oversikt over forventede verdier ved ulike doseringer av apiksaban, se Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi OUS (ous.labfag.no).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Apiksaban: 2.5 mg | 10 stk | C | Blå resept | 171,40 |
| Tablett | Apiksaban: 2.5 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 298,70 |
| Tablett | Apiksaban: 2.5 mg | 20 stk | C | Blå resept | 306,50 |
| Tablett | Apiksaban: 2.5 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 844,30 |
| Tablett | Apiksaban: 5 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 1 387,70 |
| Tablett | Apiksaban: 5 mg | 14 stk | C | Blå resept | 225,40 |
| Tablett | Apiksaban: 5 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 306,60 |
| Tablett | Apiksaban: 5 mg | 28 stk | C | Blå resept | 414,60 |
| Tablett | Apiksaban: 5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 793,- |
Anders Erik Astrup Dahm
Selektiv hemmer av koagulasjonsfaktor Xa. Hemmer ikke trombin (aktivert faktor II), og det er ikke påvist effekt på blodplater.
Biotilgjengelighet 80–100 %. Ca. 65 % metaboliseres, resten utskilles uendret renalt. Halveringstid 5-9 timer hos unge og 11-13 timer hos eldre. Adsorpsjonen øker betydelig ved samtidig matinntak.
Ved forebyggende behandling av slag og systemisk emboli initieres rivaroksaban når INR er ≤ 3,0. Ved behandling av DVT og forebyggende behandling av tilbakevendende DVT og LE initieres behandlingen når INR er ≤ 2,5. INR-verdier viser falsk økning etter inntak av rivaroksaban. INR bør derfor ikke brukes til å måle antikoagulerende aktivitet for rivaroksaban.
Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vitamin K-antagonister bør gis samtidig med rivaroksaban inntil INR er ≥ 2,0. Mens pasientene bruker begge legemidlene bør INR ikke testes tidligere enn 24 timer etter forrige dose rivaroksaban, før neste dose tas.
Overdosering øker risikoen for blødningskomplikasjon. Alvorlig eller livstruende blødning behandles i samsvar med retningslinjene over. Se Antitrombotiske midler Direkte faktor Xa-hemmere, Generelt Antidot andexanet alfa over og Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling A.
Hyppigste bivirkning er blødning. Andre vanlige bivirkninger er svimmelhet, hodepine, synkope, takykardi, hypotensjon, dyspepsi, kvalme, diaré, konstipasjon, pruritus, feber, perifert ødem, smerter i ekstremiteter, asteni og forhøyede leverfunksjonsprøver. Mindre vanlige bivirkninger er trombocytose, allergiske reaksjoner, lokalt ødem, uvelhet og nedsatt nyrefunksjon.
Blødning under behandling med direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK)
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se også under Antikoagulantia, perorale på denne siden . Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler.
Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt blødningsrisiko og ved samtidig behandling med legemidler som påvirker hemostasen, f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), acetylsalisylsyre, blodplateaggregasjonshemmere eller andre antitrombotiske midler. Forsiktighet ved nyresykdom med kreatininclearance < 30 ml/minutt grunnet økt blødningsrisiko. Til pasienter med risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes.
Anbefales ikke brukt hos pasienter som samtidig får systemisk behandling med azolantimykotika (posakonazol, itrakonazol, høydose flukonazol, ketokonazol, voriconazol, se Imidazol-/triazolderivater) eller hiv proteasehemmere grunnet fare for økt blødningsrisiko (se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk).
Merk:
DOAK er ikke anbefalt hos pasienter med antifosfolipidsyndrom (APS):
Klinisk signifikant aktiv blødning. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Alvorlig nyresvikt (kreatininclearance < 15 ml/minutt). Skal ikke brukes hos pasienter med mekaniske hjerteklaffer grunnet manglende data om sikkerhet og effekt.
Monitorering av koagulasjonseffekten er ikke nødvendig.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 10 stk | C | Blå resept | 285,60 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 14 stk | C | Blå resept | 385,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 90 stk | C | Blå resept | 2 255,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 90 stk | C | Blå resept | 2 255,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 648,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 90 stk | C | Blå resept | 2 255,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 648,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 10 stk | C | Blå resept | 285,60 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 112 stk | C | Blå resept | 2 797,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 14 stk | C | Blå resept | 385,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 112 stk | C | Blå resept | 2 797,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 112 stk | C | Blå resept | 721,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 636,20 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 112 stk | C | Blå resept | 2 798,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Rivaroksaban: 15 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Kapsel, hard | Rivaroksaban: 15 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Kapsel, hard | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Kapsel, hard | Rivaroksaban: 20 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Kapsel, hard | Rivaroksaban: 20 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 14 stk | C | Blå resept | 385,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 648,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 648,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat til mikstur, suspensjon | Rivaroksaban: 1 mg/1 ml | 103.4 ml | C | Blå resept | 306,60 |
| Granulat til mikstur, suspensjon | Rivaroksaban: 1 mg/1 ml | 51.7 ml | C | Blå resept | 171,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 14 stk | C | Blå resept | 385,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 784,30 |
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 244,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 42 stk | C | Blå resept | 1 071,90 |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 648,40 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 236,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 2.5 mg | 56 stk | C | Blå resept | 379,10 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 28 stk | C | Blå resept | 734,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 7 stk | C | Blå resept | 1 244,50 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Rivaroksaban: 10 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 2 502,- |
| Tablett | Rivaroksaban: 15 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
| Tablett | Rivaroksaban: 20 mg | 98 stk | C | Blå resept | 2 452,70 |
Anders Erik Astrup Dahm
Selektiv og reversibel hemmer av faktor Xa. Edoksaban hemmer fri faktor Xa og protrombinaseaktivitet.
Effekt innen 1-2 timer sammenfaller med Cmax.Biotilgjengelighet 62 %. Uendret edoksaban er hovedformen i plasma. Metaboliseres ved hydrolyse, konjugering eller oksidering via CYP 3A4/5 (< 10 %). Tre aktive metabolitter. Substrat for P-glykoprotein. Nyreclearance ca 35% av administrert dose, resten metaboliseres og utskilles via galle/tarm. T1/2 er 10-14 timer.
Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som stuvningssvikt, hypertensjon, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall (TIA).
Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og residivforebygging av DVT og LE hos voksne.
Anbefalt dose er 60 mg edoksaban én gang daglig. Ved nedsatt nyrefunksjon, lav kroppsvekt (≤ 60 kg) eller P-glykoprotein-hemmere anbefales 30 mg én gang daglig. Ved start av behandling av DVT og LE må det først gis 5 dager med parentereal antikoagulant, f.eks. lavmolekylært heparin. Ingen overlappende behandling mellom parenteral antikoagulasjon og edoksaban.
Bytte til eller fra edoksaban, se SPC.
Overdosering øker risikoen for blødningskomplikasjon. Alvorlig eller livstruende blødning behandles i samsvar med retningslinjene over. Se L4.5.3 Antitrombotiske midler Direkte faktor Xa-hemmere og Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling A.
Vanlige: Anemi, nese- munn- og halsblødninger, GI-blødninger, kvalme, økt bilirubin og gamma-GT.
Blødning under behandling med direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK)
Graviditet: Pga. risiko for blødning anses det å foreligge potensial for fosterskadelig effekt. Edoksaban bør derfor ikke brukes av gravide.
Amming: Sannsynlighet for systemisk opptak hos barnet tilsier at et alternativt antitrombotisk middel bør brukes av ammende.
Edoksaban øker blødningsrisikoen og kan medføre alvorlig, potensielt fatal blødning. Edoksabans antikoagulasjonseffekt kan ikke måles på en pålitelig måte med standard laboratorieprøver. Det foreligger ikke spesifikt antikoagulasjonsreverserende middel for edoksaban. Ikke anbefalt hos pasienter med terminal nyresykdom eller som er i dialyse, hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon eller med kunstige hjerteklaffer eller moderat til alvorlig mitralstenose. Ei heller til hemodynamisk ustabile lungeembolipasienter eller pasienter som trenger trombolyse eller lungeemboliektomi.
Dersom antikoagulasjon må seponeres for å redusere blødningsrisikoen ved kirurgiske eller andre prosedyrer, skal edoksaban seponeres så snart som mulig og helst minst 24 timer før prosedyren. Den antikoagulasjonseffekt av edoksaban kan anslås med anti-faktor Xa-test som kan være til hjelp, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Edoksaban forlenger protrombintid (PT), INR og aktivert partiell tromboplastintid (aPTT). Forandringer observert i disse koagulasjonstestene ved forventet terapeutisk dose er imidlertid små, underlagt høy grad av variabilitet, og ikke anvendelige til overvåking av edoksabans antikoagulasjonseffekt. Samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostase kan øke blødningsrisikoen. Se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
DOAK er ikke anbefalt hos pasienter med antifosfolipidsyndrom (APS):
P-glykoprotein-hemmere: Samtidig bruk med ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol krever dosereduksjon til 30 mg én gang daglig. Samtidig bruk av edoksaban og kinidin, verapamil eller amiodaron krever ikke dosereduksjon basert på kliniske data. Bruk av edoksaban sammen med andre P-gp-hemmere, inkludert HIV-proteasehemmere, har ikke blitt undersøkt. P-gp-indusere og P-gp-substrater: Se SPC.
Se også DMP interaksjonssøk.
Aktiv eller betydelig risiko for blødning som ved visse leversykdommer, ulkussykdom og/eller malignitet. Videre nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakraniell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurismer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliter. Ukontrollert, alvorlig hypertensjon. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter unntatt i spesielle tilfeller ved bytte av oral antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres i doser som er nødvendig for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent (se SPC). Graviditet og amming.
Monitorering av koagulasjonseffekten er begrenset, se Forsiktighetsregler over. Se Farmakologiportalen for ev. serumkonsentrasjonsmåling.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Edoksaban: 15 mg | 10 stk | C | Blå resept | 283,40 |
| Tablett | Edoksaban: 30 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 561,30 |
| Tablett | Edoksaban: 30 mg | 30 stk | C | Blå resept | 831,20 |
| Tablett | Edoksaban: 60 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 652,40 |
| Tablett | Edoksaban: 60 mg | 30 stk | C | Blå resept | 831,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Edoksaban: 15 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Edoksaban: 30 mg | 100 stk | C | Blå resept | 2 561,30 |
Anders Erik Astrup Dahm
Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.
Anders Erik Astrup Dahm
Frysetørret konsentrat fremstilt av plasma fra friske givere. Dobbelt virussikret (solvent/detergent og varmeinaktivering). 1 E tilsvarer antitrombinmengden i 1 ml normalt plasma. Antitrombin hemmer samtlige serinproteaser i koagulasjonssystemet. Antikoagulasjonseffekten potenseres sterkt av heparin. Normal plasmakonsentrasjon 0,15 g/l (definert som 1 E/ml). Biologisk halveringstid er 2,5–4 døgn.
Distribueres og metaboliseres på samme måte som den fysiologiske hemmeren.
Behandling bør alltid gjøres i samråd med koagulasjonsekspert.
Vasodilatasjon under infusjon av konsentratet er rapportert. Risiko for overførsel av hepatitt kan ikke utelukkes.
Begrenset erfaring med overdoser. Se ev. Heparin.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Risiko for farmakologiske effekter hos barnet ansees som liten.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Antitrombin III-konsentrat, humant: 1000 IE | 1 S | C | 3 820,50 | |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Antitrombin III-konsentrat, humant: 500 IE | 1 S | C | 2 008,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Antitrombin III-konsentrat, humant: 1000 IE | 1 S | C | 3 820,50 | |
| Pulver og væske til infusjonsvæske, oppløsning | Antitrombin III-konsentrat, humant: 500 IE | 1 S | C | 2 008,20 |
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Protein C fra humant plasma, renset ved hjelp av monoklonale antistoffer fra mus. Dobbelt virussikret. Naturlig forekommende, vitamin K-avhengig, koagulasjonshemmer som produseres i leveren. Konverteres til aktivert protein C (APC) av trombin-trombomodulinkomplekser på overflaten av vaskulært endotel, først og fremst i mikrosirkulasjonen. APC inaktiverer aktivert koagulasjonsfaktor V (Va) og VIII (VIIIa), hvilket fører til nedsatt dannelse av trombin. Øker fibrinolysen ved å redusere fibrinolysehemmeren PAI1.
Halveringstiden er 5–28 timer.
Purpura fulminans og annen alvorlig trombose. Hudnekrose utløst av vitamin-K-antagonist hos pasient med alvorlig protein C-mangel. Protein C-konsentrat er også indisert som kortvarig profylakse hos pasienter med alvorlig protein C-mangel hvis en eller flere av følgende forutsetninger er oppfylt: kirurgisk/invasiv behandling umiddelbart forestående, når behandling med vitamin K-antagonist ikke er tilstrekkelig eller umulig å gjennomføre og ved oppstart av behandling med vitamin K-antagonist. Alvorlig grad av ervervet protein C-mangel med kompliserende trombose/purpura fulminans kan også være indikasjon.
Doseringen bør justeres i henhold til plasmakonsentrasjonen i hvert enkelt tilfelle. Man tilstreber innledningsvis en protein C-konsentrasjon på ca. 100 %, deretter å holde konsentrasjonen over 25 % under behandlingen. Behandlingen er en spesialistoppgave (hematolog/koagulasjonsekspert).
Se dosering.
Anders Erik Astrup Dahm
Warfarin og dikumarol er kumarinderivater (KD). Warfarin er den eneste godkjente vitamin K-antagonist i Norge, mens dikumarol er indisert ved warfarinallergi.
Fenylindandion har en annen kjemisk struktur, men den samme antikoagulante effekt som kumarinderivatene. Pga. ikke‑blødningsrelaterte bivirkninger skal fenylindandion bare brukes ved warfarin‑ og dikumarolallergi.
Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.
De to aktuelle kumarinderivatene (KD), warfarin og dikumarol, hemmer kompetitivt (reversibelt) enzymet vitamin K epoksid(redukt)ase (VKOR). VKOR er ansvarlig for resirkulering av oksydert vitamin K (epoksidet, inaktiv form) tilbake til redusert vitamin K (vitamin K hydrokvinon - VKH2) i leveren. VKH2, som er den aktive formen av vitamin K, er for det første nødvendig for gammakarboksylering, dvs. aktivering, av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X), men også for aktivering av koagulasjonshemmerne protein S og protein C.
Ved at KD induserer VKH2-mangel, dannes derved inaktive koagulasjonsfaktorer og -hemmere. Tidsintervallet fra start av antikoagulasjonsbehandling til full terapeutisk effekt svarer til plasmahalveringstiden av normale faktorer og -hemmere. Faktor VII og protein C har kort plasmahalveringstid (5–7 timer), mens de øvrige vitamin K-avhengige faktorer vesentlig lenger (60–70 timer). Full antikoagulerende effekt oppnås derfor først etter 5–7 døgn.
Det raske fallet av protein C initialt før full antikoagulerende effekt er oppnådd kan trolig være trombosedisponerende. Se f.eks. Warfarin-indusert hudnekrose doi:10.1310/hpj4911-1044.
Det gis derfor rutinemessig lavmolekylært heparin de første 5 dagene med warfarin eller til INR er i terapeutisk nivå, særlig hos pasienter med medfødt eller ervervet protein C- eller S-mangel. Hos slike pasienter er det viktig å gi adekvat heparinbehandling i minst 7–10 dager samt å passe på at antikoagulasjonsnivået har vært i terapeutisk område i 1–2 dager før heparin seponeres ved overgang til warfarin.
Kumarin finnes naturlig i kanel og da spesielt i kassiakanel (cinnamomum aromaticum, cinnamomum cassia). Ved per oralt inntak av kumarinholdig kanel vil kumarin kunne omdannes til dikumarol (=bishydroksykumarin), og derfor hemme de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer - dvs. faktor II, VII, IX og X. Inntak av større mengder kassiakanel vil derfor kunne medføre økt blødningstendens i flere dager etter inntak. I samsvar med teori, kasuistikker og klinisk erfaring synes at spesielt utsatt for blødningskomplikasjon ved inntak av selv relativt beskjedne mengder kassiakanel, er pasienter som står på antitrombotiske midler innbefattet DOAK. Se Drugs.com Drug Interactions Checker, samt Vitamin K.
Om ikke annet er angitt, er hel og malt kanel som selges i Norge, kumarinholdig kassiakanel. Kassiakanel, som også kalles kinesisk kanel eller falsk kanel, benyttes som smakstilsetning i en rekke matvarer blant annet te. For friske voksne anbefales å ikke spise mer enn 1,4 gram kassiakanel eller drikke mer enn 1,9 dl kassiakanelholdig te daglig. For barn er grensen mye lavere. Den "andre" kaneltypen - ceylonkanel (cinnamomum zeylanicum), er lysere i farge, er merket og inneholder knapt kumarin.
Chase C, Doyle A, John SS, Laurent T, Griffith S. Post-operative haemorrhage secondary to cinnamon use. A case report. Int J Surg Case Rep. 2022;95:107179. doi:10.1016/j.ijscr.2022.107179
Maadarani O, Bitar Z, Mohsen M. Adding Herbal Products to Direct-Acting Oral Anticoagulants Can Be Fatal. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(8):001190. Published 2019 Jul 19. doi:10.12890/2019_001190
Urtekildens planteleksikon, Kassiakanel, Cinnamomum aromaticum, sist endret 15.01.2021.
Anders Erik Astrup Dahm
Warfarin er gitt som racemat. S-formen er to til fem ganger mer potent enn R-formen.
Se Vitamin K-antagonister Egenskaper.
Absorberes raskt og fullstendig fra tarmen. Over 99% er bundet til plasmaproteiner. Metaboliseres i leveren ved CYP2C9 til svakt aktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Genetiske polymorfismer i CYP2C9-enzymet forklarer warfarinfølsomhet, mens genetiske polymorfismer i genet som koder for vitamin K-epoksidreduktase (VKORC1) forklarer warfarinresistens hos enkelte personer. Genetiske variasjoner i CYP2C9- og VKOR-genene forklarer trolig omlag 2/3 av dose-respons-variasjon på warfarin. CYP2C9- og VKOR-genotyping bør vurderes ved særlig warfarinfølsomhet eller warfarinresistens. Halveringstiden er 20–60 timer. INR normaliseres 4–5 dager etter seponering.
Se norske retningslinjer https://app.magicapp.org/#/guideline/4246.
7,5 mg første og 7,5 mg annen dag (forutsatt normal leverfunksjon). Barn: 0,2 mg/kg (maksimalt 10 mg) første dag, 0,1 mg/kg (maksimalt 5 mg) andre dag. Ved hjerte- og leversvikt bør en starte med lavere doser. Videre dosering retter seg etter oppnådd antikoagulasjonsnivå. Økt blødningsrisiko ved INR > 5,0. Hvilket antikoagulasjonsnivå man tilstreber, avhenger av indikasjonen:
Det understrekes at disse retningslinjene fravikes hos enkelte pasienter. Hvis blødningsrisikoen ansees stor, tilstreber man en noe lavere intensitet, omvendt hvis tromboserisikoen er stor.
Ved tromboseprofylakse hos pasienter med hjerteklaffproteser anvender noen kombinasjonen av acetylsalisylsyre og warfarin. Som sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt er slik kombinasjon bedre enn warfarin alene. For å unngå blødning bør INR holdes mellom 2,0 og 2,5.
Langtidsprofylakse etter venøs trombose har vist effekt med INR 1,5–2,0, men effekten er vesentlig dårligere enn ved INR 2,0–3,0.
Toksisitet: Økt toksisitet ved gjentatte overdoser, ved leversvikt, hos terapeutiske brukere eller hos spedbarn (< 6 måneder). Tildels dårlig korrelasjon mellom inntatt mengde og koagulasjonspåvirkning.
Barn: < 0,5 mg/kg forventes ingen eller mild INR-stigning. 4,4 mg/kg ga koagulasjonspåvirkning (etter kull og K1-vitaminbehandling).
Voksne (ikke-brukere): Toksisk dose er ca. 0,5 mg/kg. 600 mg ga betydelig koagulasjonspåvirkning. Lav terskel for INR-kontroll (etter 1-2 døgn) hos terapeutiske brukere etter inntak av mer enn dobbel terapeutisk dose.
Klinikk: Koagulasjonsforstyrrelser som gir blødninger, er hovedproblemet og opptrer vanligvis 24–48 timer etter inntak, men blødningene kan også opptre senere. Eksempler er slimhinneblødning, hematuri, GI- og intrakraniell blødning. Rask INR-stigning indikerer alvorlig forgiftning.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ved mistanke om inntatt toksisk dose, følg INR daglig (ev. poliklinisk) i 72 timer. Hvis INR er normal etter 72 timer, forventes ingen forgiftning. Ved rask INR-stigning eller koagulasjonsforstyrrelser gi vitamin K1 i.v. ev. p.o. Vurder vitamin K1 ved sikre store inntak. Juster mengden (1-10 mg) og varigheten av behandlingen etter INR. Utvis spesiell forsiktighet med behandling av vitamin K1 til terapeutiske brukere av warfarin (særlig ved mitralventil). Lav terskel for å konferere med hematolog eller Giftinformasjonen. Ved blødning vurder å tilføre koagulasjonsfaktorer (konsentrat eller virusinaktivert plasma). Øvrig symptomatisk behandling.
Økt blødningstendens som kan gi blødninger fra forskjellige organer. Håravfall, allergisk vaskulitt, hudnekroser, diaré. Alvorlige blødninger forekommer hos 2–5 %, risikoen relatert til INR, alder og kompliserende sykdommer. Se Blødning under behandling med vitamin K-antagonist.
Graviditet: Kan gi diverse alvorlige misdannelser (f.eks. brusk- og knokkeldefekter med bl.a. hypoplastiske ansiktsforandringer) og fosterdød eller abort. Risiko for intrakranielle blødninger som gir misdannelser (bl.a. lokalisert cerebral atrofi, encefalocele) også i 2. og 3. trimester. Skal ikke brukes av gravide. Amming: Overgang av warfarin til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.
Vitamin K‑antagonister bør ikke gis til pasienter som samarbeider dårlig eller ved kronisk alkoholisme. Pasienter med latent blødningsfokus (ulcus, nyrestein) behandles med forsiktighet.
Som en generell regel skal pasienter som bruker warfarin unngå acetylsalisylsyre , samt NSAID. Det finnes imidlertid unntak, f.eks. som når embolisering fra hjerteventiler inntreffer til tross for adekvat gjennomført behandling med warfarin. I denne og andre spesielle situasjoner kan det foreligge konsensus for kombinasjonen acetylsalisylsyre–warfarin. Man må da være klar over at risikoen for blødning øker, og at intensiteten av antikoagulasjonsbehandlingen derfor bør være moderat (INR 2,0–2,5).
Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
Økt respons sees ved vitamin K‑mangel, leversvikt og hypermetabolisme (feber, tyreotoksikose). Nedsatt respons foreligger under graviditet (økt produksjon av koagulasjonsfaktorer), ved nefrotisk syndrom (økt tap i urinen) og ved arvelig betinget resistens mot vitamin K‑antagonister.
Ved kirurgiske inngrep hos antikoagulerte pasienter må INR reduseres til < 1,8–2,0 før inngrepet, men raskest mulig postoperativt heves til terapeutisk nivå. Tanntrekning, mindre kirurgiske inngrep og intramuskulære injeksjoner kan utføres ved INR < 2.5.
Endret kosthold og livsstil kan påvirke INR. Ved langvarige endringer i livsstil (f.eks. ferie) anbefales hyppigere INR-kontroller, f. eks. hver 2. uke.
Se også: Interaksjoner mellom warfarin og naturmidler, TnLF 2010;130:1252–4, samt avsnittet "Kumarinholdig kanel" under Vitamin K-antagonister.
Manglende samarbeidsevne hos pasient. Alvorlig hemostasedefekt: trombocytopeni, nedsatt trombocyttfunksjon, koagulasjonsdefekt (medfødt, ervervet; alvorlig leversykdom), alvorlig grad av nyresvikt eller hypertensjon. Lokal hemostasedefekt: pågående blødning, nylig operasjon eller traume, epiduralt kateter. Graviditet, spesielt uke 6–12.
INR måles før behandlingen startes og kontrolleres jevnlig, hos velinnstilte pasienter hver 4. uke, eventuelt enda lengre intervaller. Kontrollen kan ev. ivaretas av pasienten selv etter opplæring. Pasienter med antifosfolipid syndrom kan imidlertid få feil INR på instrumenter som brukes til hjemmemåling. Varigheten av behandlingen retter seg etter den kliniske tilstand. Behandlingen kan seponeres brått.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Ved små blødninger som skyldes overdosering, seponeres behandlingen i et par døgn og dosen justeres. Ved noe større blødning, seponering og langsom intravenøs injeksjon av vitamin K1, se Fytomenadion.
Ved alvorlig blødning gis samtidig protrombinkomplekskonsentrat 25–50 E/kg kroppsvekt og erytrocyttkonsentrat. Tilførsel av vitamin K1 har effekt på INR i løpet av 4–6 timer, men effekten kan vare flere dager. Fytomenadion (vitamin K1) er naturlig antidot.
For mer informasjon se Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse utarbeidet av Norsk Selskap for Trombose og Hemostase
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Warfarin: 1 mg | 40 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Warfarin: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 223,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Warfarin: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 223,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Warfarin: 2.5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Warfarin: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 223,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, suspensjon | Warfarin: 1 mg/1 ml | 150 ml | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Se også Vitamin K-antagonister.
Absorberes langsomt og variabelt fra tarmen. Metaboliseres i leveren ved hydroksylering til inaktive metabolitter. Data om utskillelsesveier savnes. Halveringstiden er 1–4 dager og konsentrasjonsavhengig.
Merk at dikumarol kan dannes endogent fra kumarinholdig kanel, se avsnittet Kumarinholdig kanel under Vitamin K-antagonister og at SLV interaksjonssøk pt. ikke dekker dikumarol, kun warfarin.
Dikumarol er bare indisert ved warfarinallergi. For øvrig samme indikasjoner som warfarin.
120 mg første dag og 120 mg annen dag (forutsatt normal leverfunksjon). Videre dosering retter seg etter antikoagulasjonsnivået (se dosering warfarin). Eldre viser ofte nedsatt følsomhet for dikumarol, sannsynligvis pga. nedsatt absorpsjon.
Toksisitet: Tildels dårlig korrelasjon mellom inntatt mengde og koagulasjonspåvirkning.
Barn: 40–80 mg til 3-åring ga etter ventrikkeltømming koagulasjonspåvirkning. 60 mg til 1,5-åring ga etter ventrikkeltømming ingen koagulasjonspåvirkning.
Voksne: 800 mg og 6 g ga behandlingstrengende koagulasjonspåvirkning.
Klinikk og behandling: Se Warfarin.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Dikumarol: 20 mg | 100 stk | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Fenylindandion (fenindion) har en annen kjemisk struktur, men den samme antikoagulante effekt som warfarin og dikumarol. Metabolitt kan medføre misfarging av urin.
Aktuelle farmakokinetiske data savnes.
Skal bare brukes ved warfarin‑ og dikumarolallergi pga. alvorlige, ikke‑blødningsrelaterte bivirkninger (hypersensitivitetsreaksjon med affeksjon av flere organer).
Se spesiallitteratur.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Tildels dårlig korrelasjon mellom inntatt mengde og koagulasjonspåvirkning.
Klinikk og behandling: Se Warfarin
Anders Erik Astrup Dahm
Alle trombolytiske midler aktiverer plasminogen til det aktive enzymet plasmin. Plasminogen binder seg til fibrin under trombedannelsen og ved aktivering til plasmin nedbrytes fibrinnettverket i tromben. Trombolytiske midler er forskjellige mht. fibrinspesifisitet, farmakokinetikk og antigenisitet. Streptokinase, som nå brukes kun til lokalbehandling, er ikke fibrinspesifikk og aktiverer fritt plasminogen like effektivt som fibrinbundet. Alteplase (fibrinolytisk karveggsaktivator = t‑PA = tissue plasminogen activator) og tenekteplase er fibrinspesifikke, idet aktiveringen akselereres betydelig når plasminogen er bundet til fibrinoverflaten. Men fibrinspesifisiteten er ikke absolutt, og terapeutiske doser fører til en viss grad av systemisk aktivering av fritt plasminogen. Alle trombolytiske midler kan forårsake blødninger. Alteplase (rt‑PA) og tenekteplase er fremstilt ved rekombinant teknikk.
Dosering og varighet av behandling avhenger av indikasjonen. Se også under de enkelte legemidlene.
Når trombolytisk behandling seponeres, må pasienten antikoaguleres med enten ufraksjonert heparin/lavmolekylært heparin og senere warfarin eller DOAK for å unngå retrombosering. Peroral antikoagulasjon startes med vanlige initialdoser. Heparininfusjon intravenøst (24 000 E/døgn) uten forutgående initialdose startes umiddelbart. Etter 6–8 timer justeres heparindosen i henhold til APTT på vanlig måte, eller man kan gå over til fraksjonert (lavmolekylært) heparin. Alternativt kan en starte med lavmolekylært heparin, 50 % av terapeutisk døgndose subkutant umiddelbart etter avsluttet trombolytisk behandling. Heparin seponeres etter minimum 5–7 dager når INR har vært ≥ 2,0 i ett døgn.
Ved kateterbasert trombolyse må kontinuerlig infusjon av alteplase kombineres med kontinuerlig infusjon av ufraksjonert heparin. Behandlingen krever en multidisiplinær tilnærming og samarbeid mellom ulike spesialiteter.
Spontane blødninger fra innstikksteder er vanlig og indiserer ikke seponering. Spontane blødninger er 2–3 ganger hyppigere enn ved heparinbehandling, særlig etter invasive prosedyrer som må begrenses til et nødvendig minimum. Kritisk utvelgelse av pasienter mht. kontraindikasjoner er viktig. Ved alvorlige blødninger seponering. Ved å gi ferskfrosset, virusinaktivert plasma tilføres fibrinogen og andre koagulasjonsfaktorer. Fibrinolysehemmere gis ved livstruende og annen alvorlig blødning.
Graviditet: Bør som hovedregel ikke gis til gravide fordi sikkerheten er utilstrekkelig dokumentert. Bør dog gis ved livstruende tromboser, f.eks. lungeembolisme eller hjerteventiltrombose. Amming: Opplysninger vedrørende overgang i morsmelk mangler. Liten sannsynlighet for systemisk absorpsjon hos brysternærte barn. Kan brukes av ammende.
Intramuskulære injeksjoner og traumer må unngås. NB! Økt blødningsrisiko kan forekomme pga. interaksjoner. Ved alvorlig blødning må behandlingen stoppes og behandling med traneksamsyre vurderes. Spesiell forsiktighet ved behandling av eldre (> 75 år). Trombolytisk behandling skal ikke gis hvis INR er > 2,5 som følge av behandling med vitamin K-antagonist.
Hemoglobin, blodplater og INR bør være målt før start av trombolytisk behandling. Ved akutt hjerteinfarkt venter man ikke på prøvesvar. Hb måles daglig under behandlingen. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver skal foretas hos pasienter som får langvarig kontinuerlig infusjon av aktivator intravenøst eller intraarterielt.: Blodplater, INR, APTT, ev. også fibrinogen måles daglig så lenge infusjon av aktivator pågår. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver er unødvendig når høy dose aktivator gis over kort tid, f.eks ved hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller lungeembolisme.
Anders Erik Astrup Dahm
Aktiverer plasminogen til det aktive enzym plasmin, men er i motsetning til streptokinase fibrinspesifikk, idet aktiveringen akselereres betydelig når plasminogen er bundet til fibrinoverflaten.
Elimineres raskt fra blodsirkulasjonen og metaboliseres i hovedsak i leveren (plasmaclearance 550 – 680 ml/min). Relevant halveringstid i plasma t1/2-α er 4-5 minutter. Det betyr at etter 20 minutter er mindre enn 10 % av startkonsentrasjonen tilstede i plasma. For den gjenværende mengden i dype kompartment ble det målt en β-halveringstid på ca. 40 minutter.
Se SPC for utdypende informasjon.
Felles for Trombolytiske midler:
Se SPC.
Se hovedomtalen Trombolytiske midler.
Anafylaktiske reaksjoner er meget sjeldne (inneholder polysorbat 80 som kan gi hypersensitivitetsreaksjoner hos enkelte).
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se ev. Streptokinase i Streptokinase-streptodornase.
Felles for Trombolytiske midler:
Graviditet: Bør som hovedregel ikke gis til gravide fordi sikkerheten er utilstrekkelig dokumentert. Bør dog gis ved livstruende tromboser, f.eks. lungeembolisme eller hjerteventiltrombose. Amming: Opplysninger vedrørende overgang i morsmelk mangler. Liten sannsynlighet for systemisk absorpsjon hos brysternærte barn. Kan brukes av ammende.
Felles for Trombolytiske midler:
Hemoglobin, blodplater og INR bør være målt før start av trombolytisk behandling. Ved akutt hjerteinfarkt venter man ikke på prøvesvar. Hb måles daglig under behandlingen. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver skal foretas hos pasienter som får langvarig kontinuerlig infusjon av aktivator intravenøst eller intraarterielt.: Blodplater, INR, APTT, ev. også fibrinogen måles daglig så lenge infusjon av aktivator pågår. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver er unødvendig når høy dose aktivator gis over kort tid, f.eks ved hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller lungeembolisme.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Alteplase: 10 mg | 1 S | C | 1 812,10 | |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Alteplase: 20 mg | 1 S | C | 3 014,70 | |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Alteplase: 50 mg | 1 S | C | 6 551,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Alteplase: 1 mg/1 ml | 5 ml | C | - |
Anders Erik Astrup Dahm
Tenekteplase er en genteknologisk fremstilt mutant av alteplase (rt-PA) med modifikasjoner på tre steder i proteinstrukturen. Modifikasjonene fører til større grad av fibrinspesifisitet og økt motstand mot inaktivering av den endogene hemmeren PAI-I enn tilsvarende for alteplase. Tenekteplase katalyserer spaltingen av endogent plasminogen til plasmin, hovedsakelig i nærvær av fibrin. Terapeutiske doser reduserer plasmafibrinogen med 15 % og plasminogen med 25 %. Tenekteplase reduserer mortaliteten ved akutt hjerteinfarkt i samme størrelsesorden som alteplase. Risikoen for hjerneblødning er den samme, mens forekomsten av andre blødninger er rapportert å være noe mindre for tenekteplase.
Metaboliseres hovedsakelig i leveren ved binding til spesifikke reseptorer og deretter nedbryting til små peptider. Halveringstiden er ca. 2 timer.
Felles for Trombolytiske midler:
Tenekteplase skal gis som intravenøs injeksjon i løpet av 10 sekunder. Doseres på bakgrunn av kroppsvekt: < 60 kg: 30 mg, 60–70 kg: 35 mg, 70–80 kg: 40 mg, 80–90 kg 45 mg og over 90 kg: 50 mg. Antitrombotisk tilleggsterapi med platehemmere og antikoagulantia administreres i henhold til gjeldende relevante retningslinjer for behandling av pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger. Blødningsrisiko.
Behandling: Symptomatisk behandling. Ved behandlingstrengende blødning vurder substitusjonsbehandling. Vurder å konferere med hematolog.
Se hovedomtalen Trombolytiske midler.
Anafylaktiske reaksjoner forekommer meget sjelden.
Felles for Trombolytiske midler:
Felles for Trombolytiske midler:
Graviditet: Bør som hovedregel ikke gis til gravide fordi sikkerheten er utilstrekkelig dokumentert. Bør dog gis ved livstruende tromboser, f.eks. lungeembolisme eller hjerteventiltrombose. Amming: Opplysninger vedrørende overgang i morsmelk mangler. Liten sannsynlighet for systemisk absorpsjon hos brysternærte barn. Kan brukes av ammende.
Felles for Trombolytiske midler:
Intramuskulære injeksjoner og traumer må unngås. NB! Økt blødningsrisiko kan forekomme pga. interaksjoner. Ved alvorlig blødning må behandlingen stoppes og behandling med traneksamsyre vurderes. Spesiell forsiktighet ved behandling av eldre (> 75 år). Trombolytisk behandling skal ikke gis hvis INR er > 2,5 som følge av behandling med vitamin K-antagonist.
Felles for Trombolytiske midler:
Hemoglobin, blodplater og INR bør være målt før start av trombolytisk behandling. Ved akutt hjerteinfarkt venter man ikke på prøvesvar. Hb måles daglig under behandlingen. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver skal foretas hos pasienter som får langvarig kontinuerlig infusjon av aktivator intravenøst eller intraarterielt.: Blodplater, INR, APTT, ev. også fibrinogen måles daglig så lenge infusjon av aktivator pågår. Rutinemessig kontroll av koagulasjonsprøver er unødvendig når høy dose aktivator gis over kort tid, f.eks ved hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller lungeembolisme.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Tenekteplase: 10000 E | 1 S | C | 12 255,10 | |
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Tenekteplase: 5000 E | 5000 E | C | 11 475,40 |
Anders Erik Astrup Dahm
For mer informasjon, se Trombolytiske midler.
Pulver til oppløsning i fysiologisk saltvann. Streptokinase virker fibrinolytisk, se Trombolytiske midler.
Streptodornase er et enzymkompleks av deoksyribonuklease og reduserer viskositet i puss og purulente eksudat. Ingen effekt på friskt vev.
Til oppløsning av nekroser, koagulert blod, fibrin, purulente eksudat.
Streptokinase
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: 1,5 millioner IE (i løpet av 10 minutter) ga ingen forgiftning.
Klinikk: Blødning, vasodilatasjon, feber, kvalme, ev. overfølsomhetsreaksjoner.
Behandling: Vurder traneksamsyre og tilførsel av koagulasjonsfaktorer (plasma eller konsentrat).
Vurder å konferere med hematolog. Symptomatisk behandling
Streptodornase
Streptodornase har lav akutt toksisitet og lite effekt på friskt vev. Inaktiveres i mage-tarm-kanalen.
Sjeldne: Temperaturstigning, særlig ved instillasjonsbehandling. Allergiske reaksjoner.
Forstyrrelser i koagulasjon, blødninger, antikoagulasjonsbehandling.
Anders Erik Astrup Dahm
For mer informasjon, se Trombolytiske midler.
Antitrombotisk middel produsert av tarmslimhinne fra gris. Virkningsmekanismen er ikke helt klarlagt, men det er angitt at defibrotid kan beskytte endotelet i slimhinner samt bidra til å gjenopprette trombo-fibrinolytisk balanse. Ikke identifisert in vivo.
Cmaks 1-2 timer, T½ 0,7 timer. Utskilles uendret i urin.
Behandling av alvorlig venookklusiv leversykdom (VOD), også kjent som sinusoid obstruksjonssyndrom (SOS), i forbindelse med behandling med hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT).
Voksne: Anbefalt dose er 6,25 mg/kg kroppsvekt hver 6. time (25 mg/kg/dag) som i.v. infusjon over 2 timer. Gis i minst 21 dager, og inntil symptomene og tegnene på alvorlig VOD forsvinner. Barn 1 måned-18 år: Samme dose som for voksne, dvs. 6,25 mg/kg kroppsvekt hver 6. time.
Bruk av legemidler som øker risiko for blødning anbefaling ikke innen 24 timer etter administrering. Midlertidig seponering anbefales ved kirurgi eller invasive prosedyrer med stor risiko for alvorlig bløding. Anbefales ikke hos hemodynamisk ustabile pasienter.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger mangler.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Økt blødningsrisiko er hovedproblemet.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Blødningstendens, større blødninger, rødme og generell varmefølelse, hypotensjon, kvalme/brekning, febril reaksjon.
Samtidig bruk av trombolytisk terapi (f.eks. tPA).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Defibrotid: 80 mg/1 ml | 10 x 2.5 ml | C | 49 356,50 |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Antitrombotiske legemidler står sentralt i behandling av arteriell og venøs tromboembolisk sykdom inkludert hjerte-/karsykdommer. De inndeles grovt i blodplatehemmere og koagulasjonshemmere. Acetylsalisylsyre samt ADP-reseptorantagonistene (P2Y12-reseptorantagonistene) klopidogrel, prasugrel og tikagrelor er perorale blodplatehemmere til bruk primært ved koronar hjertesykdom. Dipyradimol, acetylsalisylsyre og klopidogrel brukes også etter iskemisk hjerneslag. Acetylsalisylsyre brukes også etter ulike former for hjertekirurgi samt perkutan klaffeintervensjon. I tillegg er tiklopidin registrert, men brukes i dag svært sjelden grunnet bivirkninger og bedre alternativer. Kangrelor, tirofiban, eptifibatid og abciximab er blodplatehemmere til intravenøs bruk. Kangrelor virker via ADP-reseptorantagonisme mens de andre tre er GPIIb/IIIa-antagonister til bruk primært i forbindelse med perkutan koronarintervensjon (PCI). Abciximab er ikke lenger tilgjengelig i det norske markedet, det har i lengre tid vært leveringsproblemer for både tirofiban og eptifibatid.
Bruk av effektive platehemmere har medført redusert dødelighet ved akutt hjerteinfarkt, forekomst av stenttrombose etter PCI, residiv av hjerteinfarkt og iskemiske hjerneslag. Acetylsalisylsyre kan brukes som primærprofylakse mot hjerte-/karsykdom, men bare hos pasienter med påvist forhøyet risiko iht. NORRISK-2. Rutinebruk av acetylsalisylsyre i primærprofylakse f.eks. av pasienter med diabetes eller forhøyet kolesterol anbefales ikke lenger.
Tredje generasjons P2Y12-antagonister (prasugrel: TRITON-TIMI 38-studien; tikagrelor: PLATO-studien), vanligvis i kombinasjon med acetylsalisylsyre, har vist seg mer effektive enn klopidogrel (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) i å redusere dødelighet, hjerneslag og nye hjerteinfarkt hos pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS). ISAR-REACT 5-studien sammenlignet tikagrelor med prasugrel hos pasienter med AKS bestemt for invasiv strategi. Tikagrelor ble gitt før koronarangiografi, mens prasugrel ble gitt på angiolaboratoriet etter utført koronarangiografi. En strategi med prasugrel gitt først etter kjent koronaranatomi medførte noe færre iskemiske hendelser sammenlignet med tikagrelor gitt på forhånd uten at det var forskjell i blødningsrisiko. En svakhet ved studien var åpent design (ikke-blindet).
Individuell tilnærming med vurdering av iskemisk risiko og blødningsrisiko er sentralt. Standard behandlingstid er 12 mnd med kombinasjon av acetylsalicylsyre og en P2Y12-antagonist til pasienter med akutt koronarsyndrom. Nyere studier har vist at en hos pasienter med høy blødningsrisiko kan forkorte tiden med dobbelt platehemmer til 3 måneder uten at en har sett økt forekomst av iskemiske hendelser. Vanligvis vil en da seponere acetylsalisylsyre (de-eskaleringsstrategi). Monoterapi med tikagrelor eller klopidogrel vil da være aktuelt. Det foreligger også tilsvarende studier hvor en har seponert acetylsalisylsyre etter bare 4 uker, men disse studiene bør reproduseres. De første 4 ukene etter PCI ser det ut til at acetylsalisylsyre er nødvendig for å hindre nye iskemiske hendelser inkludert stenttrombose.
Når det foreligger samtidig indikasjon for antikoagulasjon (eks. hos pasienter med atrieflimmer) skal en gi acetylsalisylsyre i kombinasjon med klopidogrel, vanligvis kortvarig trippel-behandling (vanlig med en uke) før en fortsetter med klopidogrel og oral antikoagulasjon. Hos pasienter med høy iskemisk risiko (eks. omfattende stenting i venstre hovedstamme) uten høy blødningsrisiko kan trippel-behandling forlenges opptil 1-3 måneder.
Prasugrel er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, alder > 75 år, tidligere TIA/cerebralt insult/hjerneblødning eller kroppsvekt <60 kg. Skal bare gis ved besluttet PCI. M.a.o. må koronaranatomi være kjent. Tikagrelor er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, tidligere hjerneblødning eller høygradig AV-blokk.
For å få tilstrekkelig rask effekt gir en alltid metningsdose av alle platehemmerne før vedlikehold. Acetylsalisylsyre: 150-300 mg, deretter 75 mg x1. Klopidogrel 300-600 mg, deretter 75 mg x1. Prasugrel 60 mg, deretter 10 mg x1. Tikagrelor 180 mg, deretter 90 mg x 2.
Ved PCI for stabil koronarsykdom gir en fortsatt klopidogrel i kombinasjon med acetylsalisylsyre. Ved PCI for akutt koronarsyndrom bør prasugrel eller tikagrelor velges fremfor klopidogrel (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Platehemmere til intravenøst bruk: Kangrelor er en P2Y12-reseptorantagonist som gis pga. manglende evne til å svelge tabletter, eller oppkast med tvilsom absorpsjon av tabletter. Infusjon gis kun i forbindelse med PCI og en må være oppmerksom på interaksjon med orale P2Y12-reseptorantagonist. Se egen omtale. GPIIb/IIIa-antagonister (eptifibatid, tirofiban) gis under PCI i tillegg til acetylsalisylsyre og en P2Y12-reseptorantagonist der det er indikasjon i form av redusert flow/perifer embolisering.
Det er viktig å sette seg inn i hvilke pasientgrupper som har indikasjon for de ulike kombinasjoner av platehemmere og hva som er kontraindikasjoner. Et eksempel på mer detaljerte praktiske anbefalinger kan en finne i Medisinsk metodebok OUS Ullevål. Se også Terapikapittelet (T8).
Øvrige NSAID gir reversibel platehemning og bør unngås når annen platehemmende behandling pågår.
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedrisikoen. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré, forvirring, agitasjon, CNS-depresjon, hypotensjon, takykardi, blodforandringer, metabolsk acidose og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Pga. blødningstendens vil kull alene oftest være mest hensiktsmessig. Symptomatisk behandling.
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Antitrombotisk: Antitrombotisk effekt, spesielt på arterielle tromboser. Den antitrombotiske effekten skyldes acetylering av enzymet syklooksygenase-1 i blodplatene. Dette medfører irreversibel hemming av blodplate-funksjonen ved at spaltingen av arakidonsyre til tromboksan A2 reduseres. Gir nedsatt aggregasjons- og «release»-funksjon gjennom hele blodplatens levetid. Blødningstiden forlenges i inntil en uke etter en litt større dose. Ved høyere doser vil man også kunne se påvirkning av prostasyklin gjennom hemning av syklooksygenase-2 i karendotelet. Se også Blodplatehemmere.
Acetylsalisylsyre er fortsatt helt sentral i antitrombotisk behandling av pasienter med akutt koronarsyndrom, særlig hos pasienter behandlet med PCI/stent. Bruk av acetylsalisylsyre som primærprofylakse hos pasienter uten kjent hjerte-karsykdom med lav til moderat risiko for hjerte-karsykdom er derimot i stor grad forlatt. En moderat effekt på iskemiske hendelser og mulig reduksjon i risiko for kolorektalcancer oppveies av økt blødningsrisiko.
Analgetisk/antiinflammatorisk/antipyretisk: Acetylsalisylsyre virker analgetisk i middels store doser (1–3 g per dag) og har i tillegg en antipyretisk effekt, som i hovedsak medieres av salisylsyre gjennom reversibel hemming av syklooksygenase. Den antiinflammatoriske effekt sees bare ved høyere doser på 1-3 g eller mer per dag. ASA brukes svært lite i grunnbehandlingen av den inflammatoriske sykdommer. Plasmakonsentrasjon av salisylsyre bør være mellom 1,0 og 1,8 mmol/l for å oppnå antiinflammatorisk effekt. Toksiske reaksjoner sees ved verdier over 2,2 mmol/l (ca. 400 mg/l). Serumkonsentrasjonsbestemmelse er aktuelt ved mistanke om forgiftninger.
Kreftforebyggende og metastasehemmende effekter: For utdypende, se artiklene: “Aspirin and the risk of colorectal and other digestive tract cancers: an updated meta-analysis through 2019” og “Understanding How Aspirin Prevents Metastasis” hhv..
Absorpsjonen av acetylsalisylsyre er god, men variabel. Data for biotilgjengelighet savnes. Den platehemmende effekten inntreffer raskt, ca. en halvtime etter inntak, men 3-4 timer etter inntak av enterotabletter. Metaboliseres hovedsakelig i leveren med uttalt førstepassasjemetabolisme, men også i plasma og i erytrocytter ved esteraser, til salisylsyre. Salisylsyre metaboliseres videre til inaktive metabolitter. Både acetylsalisylsyre og salisylsyre utskilles via nyrene, 5–35 % umetabolisert salisylsyre, avhengig av dosen. Halveringstiden for acetylsalisylsyre er ca. 15 minutter. Virkningen på blodplatene krever eksponering for intakt acetylsalisylsyre og skjer i hovedsak i portakretsløpet. Effekten på blodplatene er irreversibel og varer derfor i platenes levetid. Halveringstiden for salisylsyre er doseavhengig fra 2–3 timer til ca. 20 timer. Utskillelsen av salisylsyre øker ved økende pH i urinen.
Reseptpliktig bruk: Akuttbehandling og residivprofylakse ved akutte tromboemboliske tilstander som akutt koronarsyndrom med eller uten ST-hevning, hjerneslag inkl. transitoriske iskemiske attakker (TIA) eller andre akutte tromboemboliske tilstander. Langtidsbehandling etter hjerteinfarkt, stabil iskemisk hjertesykdom, perkutan koronarintervensjon (PCI), gjennomgått hjerneslag eller TIA. Brukes også etter koronar bypassoperasjon og innsetting av biologiske hjerteklaffeproteser samt etter enkelte andre perkutane inngrep i hjertet (eks. lukking av PFO). Primærprofylakse mot kardiovaskulære hendelser ved erkjent aterosklerotisk sykdom eller ved høy risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser. Slik bruk må avveies mot økt blødningsrisiko. Profylakse mot preeklampsi fra uke 12 i svangerskapet hos pasienter med høy risiko for preeklampsi.
Reseptfri bruk: Smertestillende, febernedsettende, betennelsesdempende. Er i dag i stor grad erstattet av andre alternativer som paracetamol.
Akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt etter kontakt med 113: Voksne over 18 år. Coxor®, se SPC.
Acetylsalisylsyre finnes som tabletter som skal løses opp før de inntas, pulver og væske til mikstur (Coxor®), samt som enterotabletter som løses først i tarmen. I tillegg finnes acetylsalisylsyre til intravenøst bruk på registreringsfritak.
Acetylsalisylsyre skal ikke brukes i mer enn 3-5 dager uten å konsultere lege.
Skal generelt ikke gis til barn under 10 år eller ved feber til personer under 18 år uten rådføring med lege. Se SPC og ditto pasientinformasjon. Det er ulike anbefalinger når det gjelder nedre aldersgrense for behandling med acetylsalisylsyre hos barn som har feber. Den norske barnelegeforeningen angir som nevnt tidligere at acetylsalisylsyre ikke skal brukes ved feber (aldersgrense ikke spesifisert). Britiske BNF for Children angir at acetylsalisylsyre er kontraindisert hos barn < 16 år bortsett fra ved spesifikke indikasjoner, som Kawasakis syndrom og som blodplatehemmere. I USA frarådes bruk av acetylsalisylsyre ved febersykdom hos personer under 19 år. Også flere oppslagsverk advarer mot bruk av acetylsalisylsyre hos barn og ungdom med virusinfeksjon (spesielt varicella eller influensasymptomer) med eller uten feber. Ref. Relis.
Pga. forgiftningsrisikoen bør man være varsom med doseøkning fordi plasmakonsentrasjonene stiger uforholdsmessig raskt ved doseøkning i øvre terapeutiske dosenivå.
Toksisitet: Barn er spesielt følsomme.
Spedbarn (< 9 mnd): Konferer Giftinformasjonen.
Barn 9 mnd-12 år: < 150 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne og barn > 12 år: < 200 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer, 200-300 mg/kg lett til moderat, > 300 mg/kg alvorlig og > 500 mg/kg potensielt letal forgiftning. Serumsalisylat korrelerer til en viss grad med toksisiteten og bør måles ved mistenkt salisylatforgiftning.
Serumkonsentrasjonen må alltid ses i sammenheng med tidsforløp, pasientens pH, kliniske tilstand og alder.
Lave verdier sent i forløpet kan også være alvorlig.
For vurdering av serumkonsentrasjoner, kontakt Giftinformasjonen.
Behandling: Drikke er anbefalt, også ved observasjon hjemme.
Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gjentatt kulldosering ved fare for moderat til alvorlig forgiftning. Antiemetika (ondansetron) intravenøst ofte nødvendig for å fullføre gjentatt kulldosering. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
En alvorlig forgiftning kan undervurderes pga. få og lette symptomer tidlig i forløpet.
Følg serumkonsentrasjonen. Rehydrering og korrigering av metabolsk acidose, også sent i forløpet (tilstrebe pH ≥ 7,4), hypoglykemi, hypertermi og elektrolyttforstyrrelser (følg S-kalium spesielt).
Ved moderat til alvorlig forgiftning, alkaliniser urinen med natriumhydrogenkarbonat intravenøst for å øke eliminasjonen. Hold god diurese, men forsering > 200 ml/time er ikke anbefalt. Respiratorbehandling ved bevisstløshet eller kraftig allmennpåvirkning (husk å vurdere fortsatt hyperventilering, viktig å fortsatt gi natriumbikarbonat). Vurder hemodialyse ved alvorlig forgiftning. Øvrig symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.
Merk: Acetylsalisylsyre har metningskinetikk, se under Eliminasjon i Farmakokinetikk og doseringsprinsipper.
Økt blødningstendens, dyspepsi, kvalme og diaré. Ulcus ventriculi/duodenalsår samt gastrointestinal blødning. Kan i sjeldne tilfeller gi bronkospasmer hos astmapasienter. Det er trolig en assosiasjon mellom acetylsalisylsyre og Reyes syndrom (encefalittbilde, leveraffeksjon og hypoglykemi). Derfor bør paracetamol foretrekkes som antipyretisk behandling. Er spesielt viktig hos barn.
Økt blødningsrisiko: Pga. hemmende effekt på blodplateaggregering, som oppstår selv ved svært lave doser og vedvarer i flere dager, bør pasienten advares om økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, også mindre inngrep (f.eks. tanntrekking). Samtidig må hjertepasienter advares mot seponering uten at hjertespesialist er konferert. Forsiktighet ved samtidig antikoagulasjonsbehandling eller i kombinasjon med annen platehemmer. Gastrointestinale blødninger, sår eller perforasjoner: Kan oppstå når som helst under behandling, uten forvarsel eller tidligere anamnese. Økt risiko hos eldre, ved lav kroppsvekt og ved bruk av antikoagulanter eller blodplatehemmere. Ved alvorlige blødninger (hjerneblødning, gastrointestinal blødning) skal behandlingen vanligvis seponeres umiddelbart. Kombinasjon med perorale antikoagulantia må gjøres med forsiktighet (nytte-/risikovurdering) ved tidligere gastroduodenalsår.
For å unngå overdosering skal det sjekkes at acetylsalisylsyre ikke inngår i andre legemidler ved samtidig bruk. Økt risiko for Reyes syndrom hos barn med virusinfeksjon, spesielt ved varicella og influensalignende tilfeller. Skal derfor unngås hos barn med virussykdom. Regelmessig bruk av høye doser, spesielt kombinasjon av flere analgetika, kan gi vedvarende nyreskade med risiko for nedsatt nyrefunksjon. I doser brukt som tromboseprofylakse er dette sjelden et klinisk problem. Høye doser, feber eller akutte infeksjoner kan øke hemolyserisikoen. Preparatet skal gis under medisinsk tilsyn ved genetisk glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)-mangel.
Revmatiske sykdommer: Hemmer urinsyreutskillelsen ved lave doser. Ved behandling av revmatiske sykdommer kan acetylsalisylsyre ha en urikosurisk effekt. Intensivert overvåkning: I tillegg til nøye nytte-/risikovurdering skal behandlingsovervåkning intensiveres ved tidligere gastroduodenalsår/gastrointestinale blødninger/gastritt, ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon, sirkulasjonsproblemer, metroragi/menoragi, bronkial-astma, KOLS, høysnue eller hovne nasalpolypper.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre salisylater. Tidligere astma eller overfølsomhetsreaksjon ved bruk av salisylater eller substanser med lignende virkningsmekanisme, spesielt NSAID. Aktivt gastrisk- eller duodenalsår. Hemoragisk diatese og hemofili. Trombocytopeni (relativ kontraindikasjon). Doser over 75 mg/dag skal ikke gis ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR <30 ml/minutt). Alvorlig nedsatt leverfunksjon og levercirrhose. Kombinasjon med metotreksat ≥15 mg/uke. Graviditetet i 3. trimester (etter 24 ukers amenoré), unntatt ved bruk som preeklampsi-profylakse (75 eller 150 mg daglig).
Graviditet: Anbefalt som profylakse mot preeklampsi hos gravide med høy risiko for preeklampsi. Dosering 75 mg/dag fra uke 12 til fødsel eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36. Bruk i svangerskapet utover dette er i hovedsak ikke anbefalt og til dels kontraindisert pga. mulige effekter på fosteret (kardiopulmonal toksisitet med prematur lukking av ductus arteriosus og pulmonal hypertensjon, renal dysfunksjon som kan gi nyresvikt og oligohydramnion, gastrochisis) og mor (forlenget blødningsperiode pga. platehemmende effekt, hemming av rieaktivitet og dermed forsinket/forlenget fødsel). Pga. dette kontraindisert i 3. trimester ved doser >150 mg/dag, mens doser <100 mg/dag for begrenset obstetrisk bruk som krever spesiell monitorering, synes trygt. Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet. Skal ikke brukes under 1. og 2. trimester hvis ikke strengt nødvendig. Ved bruk hos kvinner som forsøker å bli gravide, eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være lav og behandlingsvarighet så kort som mulig.
Amming: Går over i morsmelk. Amming trenger ikke avbrytes ved tilfeldig bruk. Ved jevnlig bruk av høye doser bør amming avsluttes, da toksisitet hos nyfødte ikke kan utelukkes.
Serumkonsentrasjonsmåling kan være nyttig for vurdering av terapeutisk dose/overdosering.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Ved bruk av acetylsalisylsyre ved akutte smerter bør preparater som er løselige i vann, brukes fordi disse absorberes raskest. Risiko for gastrointestinale blødninger. Ved ev. bruk av fast dosering for å oppnå antiinflammatorisk effekt (gjøres i praksis sjelden), bør man overvåke nøye med henblikk på tegn på overdosering (øresus, svimmelhet, hodepine, kvalme, svetting, hyperventilasjon).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 900 mg | 50 S | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Enterotablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 100 stk | C | 122,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 1 g | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 12.5 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 125 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 25 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 250 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 6.25 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 60 mg | 10 stk | C | - | |
| Stikkpille | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 20 S | C | - | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 6 S | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 20 x 500 mg | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 6 S | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Enterotablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 100 stk | C | 122,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 32 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 20 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tyggetablett | Acetylsalisylsyre: 81 mg | 36 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 500 mg | 5 S | C | - | |
| Tyggetablett | Acetylsalisylsyre: 81 mg | 36 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Enterotablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 56 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til mikstur, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 300 mg | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 16 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 24 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 16 stk | C | - | |
| Dispergerbar tablett | Acetylsalisylsyre: 300 mg | 32 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Acetylsalisylsyre: 75 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 900 mg | 100 x 900 mg | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 0.5 g | 6 S | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til mikstur, oppløsning | Acetylsalisylsyre: 300 mg/1 dose | 30 stk | C | - |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
For generell informasjon, se også Blodplatehemmere Generelt.
Hemmer blodplater samt dilaterer koronarkar. Hemmer blodplateaggregasjonen ved å hemme opptak av adenosin i røde blodlegemer, hemme nedbrytning av adenosin og hemme fosfodiesterase III som medfører økt cAMP i blodplatene og økt effekt av adenosin og prostasyklin. Kan også øke produksjon av prostasyklin, senke produksjon av tromboksan A2 og hemme fosfodiesterase 5 som medfører økt cGMP i blodplatene, men det er uklart om alle disse mekanismene er relevante ved aktuelle plasmakonsentrasjoner. Flere av disse mekanismene bidrar også til dipyridamols vasodilaterende effekt. Ble tidligere brukt i behandling av pasienter med hjerteinfarkt, men er nå erstattet av nyere platehemmere. Er fortsatt anbefalt, i kombinasjon med acetylsalisylsyre, som sekundærprofylakse etter iskemisk hjerneslag i både amerikanske og europeiske retningslinjer. Har også indikasjon som tilleggsbehandling til antikoagulasjon med warfarin hos pasienter med mekanisk ventil (alternativ til warfarin + acetylsalisylsyre eller warfarin alene), men forventet reduksjon i trombotiske komplikasjoner må veies opp mot økt blødningsrisiko.
Biotilgjengeligheten er 40-70% ved peroral tilførsel. Gjennomgår delvis førstepassasjemetabolisme i leveren, primært ved konjugering med glukuronsyre. Maks plasmakonsentrasjon etter ca. 1,5-2,5 timer. Enterohepatisk resirkulasjon foreligger. Utskilles hovedsakelig umetabolisert i feces. Proteinbinding ca. 99%. Trifasisk eliminasjon hvor den dominerende halveringstiden er ca. 40 minutter. Terminal halveringstid er ca. 10-15 timer, men uklart hvilken betydning dette har da det representerer en liten del av den totale AUC. Steady state oppnås i løpet av ca. 2 dager.
Sekundærprofylakse etter iskemisk hjerneslag og TIA. Primært i kombinasjon med acetylsalisylsyre. Tromboseprofylakse hos pasienter med mekanisk hjerteventil i kombinasjon med warfarin.
400 mg/døgn fordelt på 2 doser (retardformulering) eller 75-150 mg 3 ganger daglig.
Toksisitet: Økt risiko ved hjertesykdom.
Barn: 37,5 mg til 2-åring ga lett, mens 75–200 mg til barn 1–3 år ga etter kull ingen forgiftning.
Voksne: 2,8 g (i løpet av 1 døgn) og 1 g ga ingen, mens 1,75 g og 5 g ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Hodepine, ansiktsrødme, svette, svimmelhet, kvalme, uro, takykardi, hypotensjon, arytmier, angina pectoris, koma, takypné, bronkospasme (astma), respirasjonsdepresjon, blødninger, forlenget blødningstid og gulfarging av urin og hud.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Hodepine (særlig ved oppstart), svimmelhet, utslett, kvalme, diaré. Trombocytopeni.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Forsiktighet hos pasienter med hypotensjon, alvorlig koronarsykdom og utløpshindring i venstre ventrikkel, pga. dipyridamols vasodilaterende egenskaper. Anbefales ikke brukt til barn < 16 år.
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktivt mage-duodenalsår eller blødning. Tidligere hjerneblødning. Alvorlig bradykardi og AV-blokk grad 2-3 er relativ kontraindikasjon. Sjeldne arvelige tilstander som kan være uforenlige med hjelpestoffene.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Dipyridamol: 200 mg | 60 stk | C | Blå resept | 549,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Dipyridamol: 200 mg | 2 x 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Dipyridamol: 200 mg | 60 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Dipyridamol: 75 mg | 100 stk | C | Blå resept | 153,10 |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
For utfyllende legemiddelomtale, se dipyridamol og acetylsalisylsyre.
Sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt og TIA.
En kapsel (200 mg dipyridamol og 25 mg acetylsalisylsyre) morgen og kveld. Tas sammen med måltider.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Dipyridamol: 200 mg Acetylsalisylsyre: 25 mg | 2 x 50 stk | C | Blå resept | 457,- |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
For generell informasjon, se også Blodplatehemmere
ADP (adenosindifosfat)-reseptorantagonister utøver antitrombotisk effekt ved å hemme blodplateaggregasjon. ADP-reseptorantagonister hemmer bindingen av ADP til P2Y12-reseptoren på trombocyttene og kalles derfor P2Y12-reseptorantagonister. Thienopyridiner var den første gruppen ADP-reseptorantagonister, tiklopidin kom først, ble erstattet av klopidogrel, mens prasugrel er 3-generasjons thienopyridin. Thienopyridiner er avhengig av omdanning i lever til aktiv metabolitt som er irreversible hemmere av P2Y12-reseptoren. Tikagrelor tilhører en ny klasse platehemmere (CPTP (syklopentyltriasolopyrimidin) som gir reversibel P2Y12-reseptorbinding.
Sammenlignet med klopidogrel, gir tikagrelor og prasugrel mer effektiv platehemming, raskere innsettende effekt etter metningsdose og har i kliniske studier vist større effekt på kliniske endepunkter. Den raskt innsettende effekten er særlig viktig ved akutt PCI hos pasienter med ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) hvor effekten av klopidogrel gitt prehospitalt vil inntre mye senere enn hvis en avventer prehospitalt og gir prasugrel eller tikagrelor i forbindelse med PCI (forutsatt rimelig transporttid). Effekten er også mer forutsigbar siden klopidogrel er mer utsatt for farmakogenetisk variasjon.
Prasugrel eller tikagrelor skal derfor velges, i kombinasjon med acetylsalisylsyre, til pasienter med PCI-behandlet akutt koronarsyndrom dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Tikagrelor kan også gis til pasienter med akutt koronarsyndrom som behandles konservativt uten stent. Klopidogrel i kombinasjon med acetylsalisylsyre er fortsatt førstevalg hos stabile pasienter og pasienter med økt blødningsrisiko (se innledningen, Blodplatehemmere for mer detaljer rundt valg av P2Y12-reseptorantagonist). Dersom en finner det forsvarlig å stoppe behandling med ADP-reseptorantagonist i forbindelse med planlagt kirurgi bør behandlingen seponeres 5 dager før operasjon for klopidogrel og tikagrelor og 7 dager før for prasugrel. Kangrelor er et intravenøst alternativ der peroral administrering ikke er mulig. Tiklopidin har toksiske effekter (bl.a. benmargsdepresjon), svak/manglende klinisk dokumentasjon og ble avregistrert i 2021.
Hemmer ADP-mediert blodplateaggregasjon ved å blokkere bindingen av ADP til P2Y12-reseptorene på blodplatene. Blødningstiden forlenges. Effekten skjer dels via biotransformasjon til metabolitt(er) som gir en irreversibel binding til platenes P2Y12-reseptorer (klopidogrel og prasugrel) og dels via direkte, men reversibel blokkering av P2Y12-reseptorer (tikagrelor, kangrelor). Hemmer også blodplateaggregasjon indusert av andre agonister ved å blokkere forsterkningen av blodplateaktiveringen fra frisatt ADP. Hemmer ikke syklooksygenase.
Se de enkelte virkestoffomtalene.
Se respektive virkestoffomtaler og innledningen, Blodplatehemmere. Sekundærprofylakse mot residiv av iskemisk hjerneslag (klopidogrel, tikagrelor) hos pasienter som ikke kan bruke acetylsalisylsyre pga. bivirkninger eller som får residiv til tross for behandling med acetylsalisylsyre. Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, før og etter PCI/stenting av koronararterier. Klopidogrel har mulig noe større effekt enn acetylsalisylsyre når det gjelder å forebygge iskemiske hendelser, men er ikke vist å ha større effekt på dødeligheten.
Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av andre antitrombotiske legemidler med tanke på økt blødningsrisiko. Trombocytopeni. Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt blødningstendens.
Pågående blødning som magesår eller tidligere intrakraniell blødning. Blodsykdommer med forlenget blødningstid, alvorlig trombocytopeni eller nøytropeni (klopidogrel). Alvorlig leverskade. Øvrige kontraindikasjoner varierer for de enkelte substansene (se de enkelte omtaler)
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Klopidogrel er et thienopyridin som gir irreversibel blodplatehemming ved å hemme binding av ADP til P2Y12-reseptorer på blodplatene. Substansen er en prosubstans som er avhengig av 2-trinns aktivering i lever til aktiv substans (tiolderivat).
Akuttbehandling ved akutt koronarsyndrom med eller uten ST-hevning. Klopidogrel velges når det foreligger kontraindikasjoner til alternative ADP-reseptorantagonister (prasugrel, tikagrelor, se innledning: Blodplatehemmere), typisk eksempel er samtidig indikasjon for antikoagulasjon. Gis både til pasienter hvor en velger primær PCI, trombolyse samt konservativ strategi med medisinsk behandling. Gis vanligvis i kombinasjon med acetylsalisylsyre. Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt. I kombinasjon med acetylsalisylsyre ved utblokking/PCI av koronarstenoser hos pasienter med stabil angina pectoris. Sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt og TIA.
Absorpsjonen er ca. 50% ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren hovedsakelig via CYP2C19 til det aktive tiolderivatet. Obs. farmakogenetisk variasjon. Metaboliseres også i stor grad ved karboksylering til en inaktiv hovedmetabolitt. Effekten etter en metningsdose inntreffer først etter 2-6 timer. Effekten varer i blodplatenes levetid. Utskilles både via nyrene og via gallen i feces i like store mengder. Halveringstiden for den aktive substansen er ikke fullstendig klarlagt, men angis til å være ca 30 minutter.
Voksne: 75 mg daglig. Kan tas uavhengig av matinntak. Ved akutt koronarsyndrom og PCI gis metningsdose 300-600 mg avhengig av hvor raskt en ønsker effekt. Ved ST-elevasjonsinfarkt og primær PCI gis 600 mg mens en gir redusert (300 mg) eller ingen (ved alder >75 år) metningsdose dersom en velger trombolyse som primær reperfusjonsbehandling.
Genotyping av CYP2C19 er aktuelt, se Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) for anbefalinger.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 75 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Ca. 1 g ga ingen symptomer.
Klinikk og behandling: Se Blodplatehemmere nedenfor.
Felles for Blodplatehemmere:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedrisikoen. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré, forvirring, agitasjon, CNS-depresjon, hypotensjon, takykardi, blodforandringer, metabolsk acidose og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Pga. blødningstendens vil kull alene oftest være mest hensiktsmessig. Symptomatisk behandling.
Blødninger. Blødningsrisiko er avhengig av alder, komorbiditet, samtidig bruk av antikoagulantia og andre medikamenter som øker blødningstendensen. Mindre alvorlige blødninger som neseblod og blåmerker er vanlig. Gastrointestinale symptomer som dyspepsi, magesmerter, obstipasjon eller diaré sees hyppig. Diaré kan skyldes innhold av hydrogenert ricinusolje. Hudreaksjoner, kløe, stigning i leverenzymer, hodepine og svimmelhet kan forekomme. Alvorlige blødninger fra ulike organer. Leukopeni, trombocytopeni, eosinofili er mindre vanlige bivirkninger. Beinmargsdepresjon og trombotisk trombocytopen purpura (TTP) sees svært sjeldent. Anafylaktiske reaksjoner. Ervervet hemofili er nylig rapportert som en svært sjelden bivirkning.
Brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha økt blødningsrisiko. Trombocyttall bør kontrolleres. Klopidogrel anbefales seponert 5 dager før elektiv kirurgi der hemming av blodplateaggregasjonen ikke er nødvendig (konferer alltid med kardiolog).
Hos pasienter med redusert CYP2C19-metabolisme dannes mindre av klopidogrels aktive metabolitt og effekten på blodplatefunksjonen reduseres. Økt CYP2C19-metabolisme resulterer i økt nivå av klopidogrels aktive metabolitt og blodplatehemming, som kan gi økt risiko for blødning.
Kryssreaksjoner mellom tienopyridiner: Ved tidligere overfølsomhet for f.eks. prasugrel bør pasienten følges opp mht. tegn på overfølsomhet for klopidogrel. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Aktiv patologisk blødning som f.eks. peptisk ulcus eller intrakraniell blødning. Alvorlig trombocytopeni.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | Blå resept | 687,80 |
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 30 stk | C | Blå resept | 338,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | Blå resept | 687,80 |
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 30 stk | C | Blå resept | 338,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | Blå resept | 687,80 |
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 30 stk | C | Blå resept | 338,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Klopidogrel: 300 mg | 30 x 1 stk | C | 1 896,70 | |
| Tablett | Klopidogrel: 75 mg | 100 stk | C | Blå resept | 687,80 |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
For mer informasjon, se også ADP-reseptorantagonister.
Prasugrel er et prodrug som omdannes i lever til en aktiv metabolitt (1-trinnsaktivering). Irreversibel binding til P2Y12-reseptorer fører til hemming av ADP-mediert blodplateaggregering. Rask og effektiv blodplatehemming inntreffer etter en metningsdose.
Prasugrel hydrolyseres i tarmen og metaboliseres i leveren hovedsakelig via CYP2B6 og CYP3A4, delvis av CYP2C9 og CYP2C19, til den aktive metabolitten. Rask absorpsjon og aktivering. Effekt av aktiv metabolitt inntreffer raskt, etter en halv time (maks etter 0,5-4 timer). Halveringstiden for den aktive metabolitten er ca. 7 timer, men effekten varer i blodplatenes levetid. Inaktive metabolitter skilles ut i urin (ca 70%) og feces (ca 30%).
Prasugrel kombinert med acetylsalisylsyre er indisert som forebygging av aterotrombotiske hendelser hos pasienter med akutt koronarsyndrom med eller uten ST-segmentelevasjon der en har besluttet å utføre PCI. Skal kun gis ved kjent koronaranatomi (koronarangiografi må være utført). Prasugrel (alternativt tikagrelor), i kombinasjon med acetylsalicylsyre, foretrekkes framfor klopidogrel ved PCI hos pasienter med akutt koronarsyndrom/hjerteinfarkt dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Metningsdose er 60 mg, deretter 10 mg daglig. Hos pasienter > 75 år eller med lav kroppsvekt < 60 kg velges alternativ P2Y12-antagonist eller redusert vedlikeholdsdose 5 mg daglig på grunn av økt blødningsrisiko.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Blodplatehemmere nedenfor.
Felles for Blodplatehemmere:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedrisikoen. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré, forvirring, agitasjon, CNS-depresjon, hypotensjon, takykardi, blodforandringer, metabolsk acidose og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Pga. blødningstendens vil kull alene oftest være mest hensiktsmessig. Symptomatisk behandling.
Blødninger er hyppigste bivirkning. Hudblødninger, neseblødning, gastrointestinale blødninger, hematom og hematuri er relativt vanlig. Alvorlige blødninger (inkludert intrakraniell blødning) sees sjelden, men opptrer hyppigere hos eldre. Trombocytopeni.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Forsiktighet hos pasienter med økt blødningstendens og/eller trombocytopeni. Særlig forsiktighet hos pasienter med høy alder og lav kroppsvekt (se kontraindikasjoner). Forsiktighet ved samtidig bruk av medikamenter som kan øke blødningsrisiko (NSAID-bruk bør unngås). Skal ikke gis til pasienter hvor koronar bypasskirugi planlegges. Bør seponeres 7 dager før planlagt kirurgi dersom en anser seponering forsvarlig (konferer kardiolog).
Aktiv blødning. Samtidig bruk av oral antikoagulasjon. Planlagt trombolytisk behandling. Skal ikke gis til pasienter med tidligere gjennomgått hjerneblødning, iskemisk hjerneslag eller transitoriske iskemiske anfall (TIA). Skal ikke gis til pasienter med økt blødningstendens pga. nylig traume, nylig kirurgi eller gastrointestinal blødning/aktivt magesår. Alvorlig trombocytopeni. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Bruk av prasugrel hos eldre pasienter > 75 år eller kroppsvekt < 60 kg er generelt ikke anbefalt pga økt blødningsrisiko. Alternativt gis redusert dose (5 mg).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 513,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 513,60 |
| Tablett | Prasugrel: 5 mg | 28 stk | C | Blå resept | 513,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 5 mg | 98 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 547,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 10 mg | 30 stk | C | Blå resept | 547,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prasugrel: 5 mg | 28 stk | C | - |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Tikagrelor er et syklopentyltriasolopyrimidin (CPTP) og er en selektiv, reversibel, P2Y12 ADP-reseptorantagonist. Tikagrelor er ikke et prodrug og er ikke avhengig av metabolsk aktivering for å ha effekt. Tikagrelor gir reversibel hemming av ADP-mediert blodplateaktivering og -aggregering. Tikagrelor hemmer også reopptak av adenosin i erytrocyttene og kan gi adenosinmedierte effekter i tillegg til platehemmingen, bl.a. koronar vasodilatasjon og bradykardi.
Rask absorpsjon. Biotilgjengelighet er ca. 36 %. Metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4 til aktive metabolitter. Effekt av viktigste aktive metabolitt inntreffer raskt. Maks plasmakonsentrasjon av tikagrelor etter 1,3-2 timer og av aktiv metabolitt etter 1,3-3 timer hos friske frivillige, men ofte langsommere absorpsjon hos AKS-pasienter. Knust tablett absorberes noe raskere, klinisk betydning av dette er ikke avklart. Elimineres primært via levermetabolisme. Primær eliminasjonsvei for den aktive metabolitten er sannsynligvis via gallesekresjon. Halveringstid: ca. 7-12 timer for både tikagrelor og aktiv metabolitt.
Tikagrelor, administrert sammen med acetylsalisylsyre, er indisert som akutt behandling hos voksne pasienter med akutt koronarsyndrom (med eller uten ST-segmentelevasjon), inkludert pasienter som behandles medikamentelt og pasienter som behandles med PCI. Sekundærprofylakse etter gjennomgått hjerteinfarkt. Sekundærprofylakse (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) utover 12 mnd med redusert dose hos utvalgte pasienter med høy iskemisk risiko.
Initialt én enkelt metningsdose på 180 mg. Deretter fortsettes behandlingen med en 90 mg tablett to ganger daglig. Første dose 90 mg skal gis 12 timer etter metningsdosen. Sekundærprofylakse utover 12 mnd: redusert dose 60 mg to ganger daglig.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: Enkeltdoser på inntil 900 mg har vært godt tolerert.
Klinikk og behandling: Se Blodplatehemmere nedenfor. I tillegg risiko for hjertepåvirkning. Følg EKG ved store doser.
Felles for Blodplatehemmere:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedrisikoen. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré, forvirring, agitasjon, CNS-depresjon, hypotensjon, takykardi, blodforandringer, metabolsk acidose og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Pga. blødningstendens vil kull alene oftest være mest hensiktsmessig. Symptomatisk behandling.
Økt blødningstendens. De vanligst rapporterte bivirkningene er dyspné, hud og muskelblødninger, neseblødning og blødning på prosedyrestedet. Kan gi hypotensjon og bradykardi inkludert sinusarrest/ventrikulære pauser. En bør særlig være oppmerksom på dyspné og bradykardi hos hjertepasienter. Mindre vanlige: Øvrige blødninger (herunder alvorlige), svimmelhet, hodepine, gastritt, oppkast, diaré, magesmerter, kvalme, utslett, pruritus og allergiske reaksjoner, inkl. angioødem. Sjeldne bivirkninger: Hyperurikemi, forvirring, parestesi, forstoppelse og forverret nyrefunksjon.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler.
Forsiktighet må utvises hos pasienter med økt blødningstendens og ved samtidig bruk av andre antitrombotiske legemidler. Hvis pasienten skal gjennomgå elektiv operasjon og seponering anses forsvarlig (konferer kardiolog), bør behandlingen avbrytes minimum 5 dager før operasjonen. Bør brukes med forsiktighet ved sinusbradykardi, AV-blokk og tidligere synkope pga. begrenset klinisk erfaring. Forsiktighet må utvises hos pasienter med astma og/eller KOLS grunnet økt risiko for dyspné. Økt forekomst av dyspné og bradykardi er sannsynligvis adenosinmediert, men direkte effekter på sentralnervesystemet som forklaring på dyspné kan ikke utelukkes. Dyspné relatert til tikagrelor kan lett forveksles med hjertesvikt, men pasientene er ofte påfallende takypnoiske. Forsiktighet bør utvises ved tidligere hyperurikemi eller urinsyregikt. Kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Aktiv blødning. Samtidig bruk av oral antikoagulasjon. Skal ikke gis til pasienter med tidligere gjennomgått hjerneblødning eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Skal ikke gis dersom koronar bypasskirurgi planlegges. Skal ikke gis til pasienter med økt blødningstendens pga. nylig traume, nylig kirurgi eller gastrointestinal blødning/aktivt magesår. Alvorlig trombocytopeni.
Samtidig administrering av sterke CYP 3A4-hemmere (f.eks. ketokonazol, klaritromycin, nefozodon, ritonavir og atazanavir), se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tikagrelor: 60 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 391,50 |
| Tablett | Tikagrelor: 60 mg | 56 stk | C | Blå resept | 821,30 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 1 438,20 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 391,50 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 56 stk | C | Blå resept | 821,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tikagrelor: 60 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 391,50 |
| Tablett | Tikagrelor: 60 mg | 56 stk | C | Blå resept | 821,30 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 100 stk | C | Blå resept | 1 438,20 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 168 stk | C | Blå resept | 2 391,50 |
| Tablett | Tikagrelor: 90 mg | 56 stk | C | Blå resept | 821,30 |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
P2Y12 ADP-reseptorantagonist til intravenøst bruk. Selektiv og reversibel binding til P2Y12- reseptorer på blodplatene medfører hemming av ADP-indusert blodplateaktivering og -aggregering.
Kangrelor, administrert sammen med acetylsalisylsyre, er indisert for reduksjon av trombotiske kardiovaskulære hendelser hos voksne med akutt koronarsyndrom, som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI), og som enten ikke har fått en peroral P2Y12-antagonist før PCI-prosedyren og raskt innsettende platehemming er ønskelig, peroral administrasjon lar seg ikke gjennomføre (kvalme/oppkast, intubert pasient uten ventrikkelsonde), eller der peroral P2Y12-antagonistbehandling ikke er ønskelig eller gjennomførbar på grunn av lang halveringstid.
Raskt innsettende effekt med Tmax: < 2 minutter. Proteinbinding: 97-98 %. Fordeling: Vd 3,9 liter. Halveringstid: 3-6 minutter, uavhengig av dose. Blodplatefunksjonen gjenopprettes innen 60 minutter etter at infusjonen er stoppet. Metabolisme: Deaktiveres raskt i plasma ved defosforylering. Utskillelse: 58% via urin og 35% via feces, antagelig etter utskillelse via galleveiene.
Vektjustert i.v. bolus 30 µg/kg umiddelbart etterfulgt av 4 µg/kg/minutt i.v. infusjon. Bolusen og infusjonen skal innledes før prosedyren, og fortsettes i minst 2 timer eller så lenge PCI-prosedyren varer, det som måtte vare lengst. Kan fortsettes i totalt 4 timer.
Hetteglasset på 50 mg skal rekonstitueres umiddelbart før fortynning og bruk ved å tilsette 5 ml sterilt vann for injeksjon. Før administrering må hvert hetteglass fortynnes ytterligere med 250 ml natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning eller glukose (5 %) oppløsning til en konsentrasjon = 200 µg/ml. Bland grundig. Fortynnet løsning holder til minst 2 timers infusjon dersom kroppsvekt < 100 kg. Pasienter ≥ 100 kg vil trenge minst 2 poser. Bolusen bør administreres raskt (< 1 minutt) fra posen med fortynningen, via manuelt i.v. trykk eller pumpe. Start infusjonen umiddelbart etter at bolusen er administrert.
Overgang til peroral P2Y-antagonistbehandling for kronisk behandling:
Ved overgang til peroral behandling må metningsdose gis. Klopidigrel og prasugrel vil ikke binde seg til P2Y12-reseptoren så lenge kangrelorinfusjonen pågår (konkurrerende binding, aktiv metabolitt med kort tid i sirkulasjonen). Tikagrelor binder seg til P2Y12-reseptoren på et annet bindingssete slik at bindingen er ikke-konkurrerende. Klopidogrel må gis etter avsluttet kangrelorinfusjon, mens tikagrelor kan gis uavhengig av kangrelor:
Blødningsrisiko: Kan øke blødningsrisikoen. Blødning kan oppstå hvor som helst. Ved uforklarlig fall i blodtrykk eller hematokrit, bør preparatet seponeres og blødningshendelse grundig vurderes. Skal brukes med forsiktighet ved sykdomstilstander forbundet med økt blødningsrisiko, og hos pasienter som tar legemidler som kan øke blødningsrisikoen. Hjelpestoffer: Inneholder sorbitol og skal ikke brukes ved sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse. Inneholder < 1 mmol (23 mg) natrium pr. hetteglass, dvs. praktisk talt natriumfritt.
Aktiv blødning eller økt risiko for blødning pga. forringet hemostase og/eller irreversible koagulasjonssykdommer, eller pga. nylig, omfattende kirurgi/traume eller ukontrollert alvorlig hypertensjon. Enhver historikk med slag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA). Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Blodplatehemmere nedenfor. Kort halveringstid (3–6 minutter) gir gjenopprettet blodplateaggregasjon innen 60 minutter etter seponering.
Felles for Blodplatehemmere:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Blødninger er hovedrisikoen. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré, forvirring, agitasjon, CNS-depresjon, hypotensjon, takykardi, blodforandringer, metabolsk acidose og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Pga. blødningstendens vil kull alene oftest være mest hensiktsmessig. Symptomatisk behandling.
Hematom, blødning, ekkymoser, anstrengelsesutløst dyspné. Redusert hematokrit, redusert hemoglobin, sekresjon fra injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Retroperitoneal blødning (inkl. fatal), peritonealt hematom, gastrointestinal blødning, hjertetamponade, hemodynamisk ustabilitet, epistakse, hemoptyse, blødning i urinrøret, nyresvikt (inkl. akutt), vaskulær pseudoaneurisme, angioødem. Andre: Anafylaktisk reaksjon (anafylaktisk sjokk), overfølsomhet, bekkenblødning, lungeblødning, intrakraniell blødning (hjerneblødning, cerebrovaskulær hendelse, inkl. fatal), øyeblødning mfl. Se SPC.
Graviditet: Ingen/begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Skal ikke brukes under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent, risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Fertilitet: Ingen effekt på kvinnelige fertilitetsparametere i dyrestudier, en reversibel effekt på fertilitet er sett hos hannrotter.
Se SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Kangrelor: 50 mg | 10 x 50 mg | C | 41 327,30 |
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister hemmer blodplateaggregasjonen ved å hemme binding av fibrinogen eller von Willebrand faktor til GPIIb/IIIa-komplekset. Ved å hemme siste fase av blodplateaggregasjonen gir de mer komplett blodplatehemming enn acetylsalisylsyre og P2Y12 ADP-reseptorantagonister som virker i initialfasen.
GPIIb/IIIa-antagonistene har også en indirekte antikoagulant effekt ved å hemme bindingen av protrombin til trombocyttoverflaten og derved dannelsen av trombin. De hemmer også fraspaltingen av prokoagulante partikler fra blodplatene.
Det har i lengre tid vært leveringsvansker på GPIIb/IIIa-antagonister. Fra 2020 har eptifibatid vært eneste aktuelle medikament i Norge. Tirofiban og abciximab er ikke lenger tilgjengelig. Per 2024 er det meldt inn produksjonsstans også på eptifibatid, mens det meldes at tirofiban igjen blir satt i produksjon.
Alle har kort halveringstid og må gis som intravenøs infusjon. Mens abciximab bindes til GPIIb/IIIa-komplekset med høy affinitet og kan påvises på sirkulerende blodplater i mer enn 2 uker, er tirofiban og eptifibatid kompetitive hemmere som bindes med lav affinitet. Alle tre gir en doseavhengig hemning av blodplateaggregasjonen. Etter seponering henger effekten på blodplatene lenger i enn halveringstid tilsier, særlig for abciximab (opptil 5 dager).
Bruk av glykoprotein IIb/IIIa-antagonister i behandling av akutt koronarsyndrom er redusert etter introduksjon av mer effektive perorale blodplatehemmere (prasugrel, tikagrelor).
Trombotiske komplikasjoner som oppstår under perkutan koronar intervensjon (PCI) (”no-reflow”, perifer embolisering). ”Up-front” bruk, dvs før koronarangiografi/PCI hos pasienter med akutt koronarsyndrom anbefales ikke lenger.
Legemidlene øker risikoen for blødning sammenlignet med kombinasjonen acetylsalisylsyre/ P2Y12 -reseptorantagonist/heparin. Kan gi alvorlig trombocytopeni (særlig abciximab).
Erfaring hos eldre (> 80 år) og barn mangler. Dosen må reduseres ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon med kreatininclearance < 30 ml/minutt. Nytte-risiko må avveies nøye dersom en velger å gi glykoprotein IIb/IIIa-antagonister til pasienter som har fått trombolytisk behandling. Betydelig økt risiko for hjerneblødning.
Se de enkelte omtaler. Pågående blødning. Gjennomgått hjerneblødning. Nylig cerebrovaskulært insult, intrakraniell eller intraspinal operasjon siste 2 måneder, kjent disposisjon for blødning, ukontrollert hypertensjon, tidligere trombocytopeni, diabetisk retinopati, alvorlig lever- eller nyresvikt (relativ kontraindikasjon).
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Abciximab er utgått og har ikke vært tilgjengelig på det norske marked fra 2020. For mer informasjon og vedrørende forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se L4.5.7.5 Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister.
Rekombinant, kimært antistoff mot GPIIb/IIIa-komplekset. Hemmer blodplateaggregering.
Bindes raskt til GPIIb/IIIa-komplekset (fibrinogenreseptor) på blodplatene. Effekten kommer raskt, i løpet av minutter. Effekten er kortvarig og forutsetter kontinuerlig i.v. infusjon. Gis som bolusdose etterfulgt av 12 timers infusjon. Halveringstiden er ca. 30 minutter. Nedsatt blodplateaggregasjon vedvarer i 24–48 timer etter seponering og platefunksjonen kan være påvirket i opptil en uke etter avsluttet infusjon.
Trombotiske komplikasjoner som oppstår under perkutan koronar intervensjon (PCI) (”no-reflow”, perifer embolisering).
0,25 mg/kg kroppsvekt som bolusdose 10 minutter før PCI, umiddelbart etterfulgt av 0,125 μg/kg/minutt, maksimalt 10 μg/minutt, i 12 timer.
Se også hovedomtalen L4.5.7.5 Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister Bivirkninger. Økt blødningsrisiko. Særlig vil risikoen være stor hos pasienter som har fått trombolytisk behandling. Kan i sjeldne tilfeller medføre alvorlig trombocytopeni. Fall i trombocytter kommer raskt, gjerne første døgn til forskjell fra heparin-indusert trombocytopeni som kommer senere. Hypersensitivitetsreaksjoner med symptomer som kvalme, brekninger, hypotensjon, feber kan forekomme. Preparatet inneholder polysorbat 80 som kan gi hypersensitivitetsreaksjoner hos enkelte, i tillegg kan antistoffer fra mus gi hypersensitivitetsreaksjoner.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Blødningsrisiko må tas i betraktning. Amming: Mangelfull erfaring fra bruk ved amming.
Overvåkning av potensielle blødningssteder, kontroll av Hb etter 12 og 24 timer, telling av blodplater før PCI og etter 2–4 og 24 timer. Ved trombocytopeni under 60x109/l bør seponering av acetylsalisylsyre vurderes, avhengig av om pasienten blør. Ev. heparin og orale ADP-reseptorantagonister vurderes seponert ved utvikling av trombocytopeni avhengig av alvorlighetsgrad, pågående blødning og iskemisk risiko, ev. gis blodplatekonsentrat.
Geir Øystein Andersen og Finn Olav Levy
Eptifibatid er et syklisk heptapeptid som gir en reversibel, konsentrasjonsavhengig hemning av blodplateaggregasjonen ved å hindre binding av fibrinogen og von Willebrand faktor til GPIIb/IIIa-komplekset.
Effekten kommer raskt, minutter etter bolusdose, maks effekt etter 1 time. Elimineres hovedsakelig ved metabolisme, men ca. 35 % skilles uendret ut i nyrene. Halveringstiden er 1–3 timer. Effekten avtar raskt etter seponering og trombocyttfunksjonen er tilbake til utgangspunktet etter ca 4 timer.
Trombotiske komplikasjoner som oppstår under perkutan koronar intervensjon (PCI) (”no-reflow”, perifer embolisering).
Bolus 180 μg/kg kroppsvekt intravenøst, umiddelbart etterfulgt av 2,0 μg/kg kroppsvekt/minutt. Infusjonen avsluttes vanligvis 12-24 timer etter avsluttet PCI, men kan forlenges i opptil 72 timer ved behov. Gis sammen med intravenøs infusjon av ufraksjonert heparin, eller subkutane injeksjoner med lav-molekylært heparin. Se spesiallitteratur. Eptifibatid må brukes i sykehus og av spesialist som har erfaring med behandling av akutte koronarsyndromer.
Økt blødningstendens. Vanligst på innstikkstedet i forbindelse med PCI. Trombocytopeni, kan gi alvorlig trombocytopeni. Hjertearytmier forekommer. Hypotensjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Seponering er oftest tilstrekkelig grunnet relativt kort halveringstid. Se ev. blodplatehemmere.
Kontroll av trombocytter, Hb, aktivert koagulasjonstid (ACT). Erfaring hos eldre (> 80 år) og barn mangler. Dosen bør reduseres (uendret bolus, vedlikeholdsdosen reduseres til 1,0 μg/kg kroppsvekt/minutt) ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Nytte-risiko må avveies nøye dersom en velger å gi glykoprotein IIb/IIIa-antagonister til pasienter som har fått trombolytisk behandling.
Pågående blødning. Gjennomgått hjerneblødning. Gjennomgått cerebrovaskulært insult siste 30 dager. Intrakraniell eller intraspinal operasjon siste 2 måneder, kjent intrakraniell sykdom (neoplasme, aneurimse, AV-malformasjon), kjent disposisjon for blødning, ukontrollert hypertensjon, tidligere trombocytopeni, alvorlig leversvikt.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Blødningsrisiko bør tas i betraktning. Amming: Opplysninger om bruk ved amming mangler.
Overvåking mht. blødning, kontroll av Hb og trombocytter. Monitorering av heparineffekt med APTT ved bruk av ufraksjonert heparin. Behandling avbrytes umiddelbart ved større blødning.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Infusjonsvæske, oppløsning | Eptifibatid: 0.75 mg/1 ml | 100 ml | C | 712,- | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Eptifibatid: 2 mg/1 ml | 10 ml | C | 252,10 |
Anders Erik Astrup Dahm
Referansegrensene for hemoglobinkonsentrasjonen varierer. Det er kjønnsforskjeller og sannsynligvis forskjeller mellom ulike etniske grupper. Generelt kan man anta at det hos voksne foreligger anemi ved en hemoglobin- (Hb-) konsentrasjon under 13 g/100 ml hos menn og under 12 g/100 ml hos kvinner. Blodverdiene hos barn må alltid sees i relasjon til alder. Barn med Hb under 11 g/100 ml etter 1/2 års alder bør utredes videre, og Hb-nivåer under 12 g/100 ml bør regnes som anemi hos barn og unge. Lavest Hb sees ved ca. 3 måneders alder, og voksne verdier oppnås først i puberteten.
Hb-verdien blir opptil 10 % lavere dersom pasienten ligger ved prøvetaking og påvirkes av hydreringsstatus. Det er viktig å være oppmerksom på at Hb for hvert enkelt individ varierer innenfor mye snevrere grenser enn for populasjonen som helhet. Derfor kan man ha anemi selv om Hb ligger innenfor referanseområdet. Et fall i Hb innenfor normalområdet kan også være uttrykk for sykdom. En tommelfingerregel kan være at et fall i Hb på > 2 g/100 mL bør undersøkes nærmere.
Under graviditet øker plasmavolumet med 40–60 %, omtrent dobbelt så mye som økningen av erytrocyttmassen. Resultatet er økt transportkapasitet for oksygen og karbondioksid, men redusert Hb-konsentrasjon. Referanseverdiene for Hb-konsentrasjon i 1. trimester er 11–13,5 g/100 ml, i 2. trimester 10–13 g/100 ml og i 3. trimester 11–14 g/100 ml. Merk at det ikke finnes god dokumentasjon på at en lett anemi (Hb 9-11 g/100 ml) er til skade for foster eller mor.
Merk: Enhet for angivelse av hemoglobinkonsentrasjon varierer mellom land. F.eks. benytter Sverige, UK, Kanada mfl. gram/liter, mens bla. Danmark benytter SI-enheten millimol/liter (mM). Se Bain BJ. HemaSphere 2018 Tabell 2 doi: 10.1097/HS9.0000000000000059. For konvertering: mM (SI) x 1,61 = g/100 ml.
Anemi kan skyldes blødning, hemolyse eller nedsatt/feilaktig produksjon av erytrocytter/hemoglobin. Mangel på jern, vitamin B12, folat eller vekstfaktoren erytropoietin fører til nedsatt hemoglobinsyntese. Ulike former for blod- og beinmargssykdommer kan gi hemolyse. Arvelige defekter kan føre til nedsatt eller feilaktig produksjon av hemoglobinmolekylet, f.eks. talassemier og sigdcelleanemi. Ofte er anemi et tegn på sykdom i andre organsystemer, og behandlingen må i så fall primært rettes mot grunnsykdommen (f.eks. kronisk infeksjon, inflammatorisk sykdom, malign sykdom og nyresvikt).
Anemi er i seg selv et uspesifikt funn, og symptomatologien vil ofte være dominert av grunnlidelsen. Anemi gir mer uttalte symptomer hvis den oppstår raskt og hvis det samtidig foreligger hjerte-/lungesykdom. Generelle symptomer er blekhet, tretthet, hodepine, svimmelhet, kuldefølelse, redusert fysisk yteevne og hjertebank.
Følgende tre spørsmål må besvares:
Måling av erytrocyttindekser og retikulocyttelling foretas nå direkte og er nokså nøyaktig:
Lav MCV (mikrocytose) taler for jernmangelanemi. For innvandrere fra middelhavsområdet, Nord-Afrika eller Sentral-Asia er talassemi en viktig differensialdiagnose. Det typiske funnet er lav MCV og normal til høy ferritin/jernstatus. Makrocytose (høy MCV) sees først og fremst ved megaloblastanemier, men også ved retikulocytose og ved alkoholisk leversykdom. Behandling med perorale cytostatika, spesielt hydroksyurea, gir som regel makrocytose. Makrocytær anemi hos eldre uten annen forklaring er ofte myelodysplastisk syndrom. Retikulocyttall er lave til normale ved aplastisk anemi, og høye ved hemolytisk anemi og akutt blødning. LD og bilirubin er ofte forhøyet ved hemolytisk anemi, mens haptoglobin er redusert. Ved megaloblastanemi ses høy LD kombinert med et normalt eller lavt retikulocyttall som følge av intramedullær hemolyse.
Anders Erik Astrup Dahm
I utviklingen av jernmangel er det tre stadier:
Jerndepoter utgjør hos friske menn ca. 800–1000 mg og er hovedsakelig lokalisert i leverceller og retikuloendoteliale celler i beinmarg, lever og milt. Jerndepotene er mindre, mer variable og noen ganger fraværende hos barn og menstruerende kvinner. Jerntapet fra mage-tarm-kanal, hud og urinveier utgjør ca. 1 mg/døgn hos en voksen mann på ca. 70 kg. Det regulære jerntap hos en voksen kvinne på ca. 55 kg er ca. 0,8 mg/døgn. I tillegg tapes ca. 0,6 mg/døgn ved menstruasjonen. De interindividuelle variasjonene er store.
Jernopptaket varierer med individets jernstatus og med kostens jerninnhold og sammensetning. Jern i kosten forekommer som hemjern fra animalske næringsmidler (ca. 10 %), og som ikke-hemjern fra vegetabilske og animalske næringsmidler. Hemjern absorberes mer effektivt enn ikke-hemjern. Absorpsjonen av hemjern påvirkes lite av kostens sammensetning, mens absorpsjonen av ikke-hemjern stimuleres av vitamin C og hemmes av garvesyre i kaffe og fytinsyre i kornprodukter. Etter opptak inn i tarmcellen lagres noe jern som ferritin, mens det meste eksporteres ut i blodbanen for videre transport til andre målceller, særlig til umodne blodceller i beinmargen. Utskillelse av jern fra tarmcellene styres av en rekke ulike proteiner. Leveren lager bl.a. hepcidin som ved å binde seg til ferroportin i tarmcellens cellemembran reduserer utskillelsen av jern til blodbanen. Både syntesen av ferritin samt aktiviteten til de ulike proteinene som deltar i utskilling og transport av jern reguleres på gennivå. Både kostholdskomponenter og sykdom, f.eks. betennelsestilstander, kan påvirke slik regulering.
Anbefalt daglig jerntilførsel i kosten er 5–18 mg avhengig av alder og kjønn. Dette dekkes av vanlig norsk kosthold som inneholder ca. 5 mg per 1000 kcal (4200 kJ), av dette absorberes ca. 10 %. Ved jernmangel øker absorbsjonen 15–20 %, hvilket dekker det daglige jernbehovet for de fleste mennesker. Kostholdsundersøkelser hos fertile norske kvinner har vist mediant jerninntak på 8,0–11,4 mg/døgn. Det gjennomsnittlige jerninntak hos postmenopausale kvinner er 9,4 mg/døgn. Risikogrupper, se nedenfor.
Kjøtt, fisk og fjærkre har høyt innhold av hemjern og virker dessuten fremmende på opptak av ikke‑hemjern. De viktigste jernkildene ut fra kostholdsundersøkelser er korn og kornvarer (30–35 %), kjøtt, blod og innmat (ca. 20 %), frukt, bær, poteter og grønnsaker (20–22 %). Askorbinsyre fremmer jernabsorpsjonen, dels ved å omdanne 3‑verdig jern til 2‑verdig, dels ved å inngå i forbindelser som gjør jern stabilt ved alkalisk pH. Noen organiske syrer som sitronsyre virker fremmende, mens garvesyre i te, fytat i korn og karbonater og fosfater virker hemmende på absorpsjonen av ikke‑hemjern. Hos barn kan jernmangelanemi forekomme ved et inntak på mer enn 600 ml melk per dag.
Generell jernberiking av mat brukes ikke i Norge.
Blodtap. Ventrikkelopererte og pasienter med tarmsykdom (obs. cøliaki) og de som har fått utført fedmeoperasjon (bariatrisk kirurgi) kan ha redusert jernopptak. Lavt kaloriinntak (små barn, eldre, personer som slanker seg), ensidig kosthold (vegetarianere, eldre) eller høyt jernbehov (ungdom i vekst, blodgivere, kvinner i fertil alder).
Nedsatt fysisk yteevne ved jernmangelanemi. Muligens er dette også tilfelle ved jernmangel uten anemi. Jernmangel hos gravide er assosiert med lav fødselsvekt, prematuritet og økt perinatal mortalitet. Immunapparatets funksjon kan muligens nedsettes. Et viktig spørsmål, som foreløpig ikke er avklart, er om jernmangel kan virke inn på cerebrale funksjoner som konsentrasjonsevne, læreevne, skoleprestasjoner, humør og velbefinnende, spesielt hos barn.
Jernstatus kan avklares ved måling av transferrin (eller TIBC = «total iron binding capacity», som er transferrinets evne til å binde jern), jern (fastende) og ferritin i serum. I praksis bestemmes jernreservene best og enklest ved måling av ferritin. Hos en anemisk pasient er ferritin under 12 μg/L diagnostisk og under 20 μg/L overveiende sannsynlig for jernmangel. Ferritinverdien øker inntil 3–5 ganger ved betennelsestilstander og leversykdom, og enda høyere verdier kan sees ved kreftsykdom. Ferritin øker også med alderen. Normalt ferritin utelukker derfor ikke jernmangel. Nedsatt transferrinmetning (serum-jern under 15 % av TIBC) kan også brukes som kriterium på jernmangel med mindre TIBC er lav, som ved betennelser og maligne sykdommer. Siden både transferrin og ferritin påvirkes av akutt fase og betennelse er det lurt å samtidig vurdere CRP. Økt konsentrasjon av løselig transferrinreseptor i serum er en sensitiv indikator på jernmangel og påvirkes lite av akuttfasereaksjon og betennelse, men er også en generell indikator på økt erytropoese.
Ved jernmangel viser blodutstryk mikrocytose, hypokromasi og anisopoikilocytose. Ved talassemi er erytrocyttene også små og bleke, men det sees vanligvis flere blinkceller (target cells). Jernparameterene er normale/økte ved talassemi, og anemien korrigeres ikke ved jerntilførsel. Det er galt å gi jern til pasienter med talassemi hvis det ikke er sikker jernmangelanemi. Personer med talassemi har lett for å få jernavleiring og det kan være vanskelig å gjennomføre venesectio grunnet anemi. Beskrives nærmere under Anemi av andre årsaker.
Før man starter behandling av jernmangelanemi, må man ha funnet en forklaring på hvordan den har oppstått. Korreksjon av jernmangel ved å øke kostens innhold av jern tar lang tid, rask korreksjon forutsetter ekstra tilførsel av jern. I de aller fleste tilfellene kommer man til målet med peroralt jern. For å unngå bivirkninger kan det være fornuftig å starte med en beskjeden dose. Noen studier tyder på at dosering av jern peroralt annenhver dag er minst like effektivt som hver dag. Se Jernmedikamenter.
Jerndepotene fylles samtidig med korreksjon av anemien. Når jernmangelen er fjernet, reduseres absorpsjonen av jern, og relativt lite oppnås ved fortsatt behandling. Transfusjonsbehandling er meget sjelden indisert. Jerntabletter bør tas på tom mage, helst om kvelden, gjerne med litt juice/vitamin C.
Det har kommet nye nasjonale retningslinjer for jerntilskudd i svangerskapet som anbefaler selektiv jerntilskudd:
Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus.
Ut i fra måleresultatene bør følgende råd gis:
Serumferritin måles før utgangen av uke 15. I fravær av serumferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.
Forsiktighet bør utvises hos gravide som har eller kan mistenkes å ha ikke-transfusjonskrevende talassemi. Disse pasientene har lett for å få jernavleiring og kan være vanskelige å tappe i ettertid pga lav Hb. Hos disse bør ferritin måles månedlig og jerntilskuddet avsluttes hvis ferritin kommer over 70 µg/L.
Referanse: Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen, Helsedirektoratet, Juni 2018. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen (søkedato: 19. juni 2018)
For tidlig fødte barn (premature) har nedsatte jernreserver, og uten jerntilskudd kan det utvikle seg en alvorlig jernmangelanemi. Med premature menes her barn med fødselsvekt < 2500 gram. Doseringen av jern til premature barn er ikke evidensbasert. Vanlig praksis i Norge er å starte forsiktig 0,25 ml Neo-Fer x 2 daglig, med gradvis økning til 0,5 ml x 2 i løpet av noen dager. Denne dosen skal gis helt til 12 måneders alder. Det er ikke avklart om man bør starte tidligere med jerntilskudd, og man vet heller ikke om de aller minste, f.eks. de ekstremt premature (fødselsvekt < 1000 gram), bør ha en annerledes dosering enn den gitt over.
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Vitamin B12 mangel kan ha flere årsaker. Pasienter med mangel på vitamin B12 (=kobalamin) får megaloblastisk anemi og/eller nevropati. Ubehandlet kan B12 mangel føre til alvorlig beinmargssvikt og/eller nevrologiske og/eller psykiatriske symptomer. Hos voksne er anbefalt inntak av vitamin B12 minimum 1,0–2,5 μg/dag. Vanlig norsk kost inneholder vesentlig større mengder enn dette. Det antas at ca 1% av inntaket av vitamin B12 absorberes uavhengig av intrinsisk faktor. Vitamin B12 depotene er på 1000–6000 μg og dekker behovet i 2–5 år. Vitamin B12 kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres i kosten (egg, melkeprodukter, kjøtt og fisk er hovedkilder).
Vitamin B12-mangel fører til nedsatt DNA syntese med konsekvenser for hematopoese, slimhinner og spermiogenese. Vitamin B12 er koenzym i syntesen av homocystein og metylmalonat til henholdsvis metionin og suksinyl CoA som er viktige ledd i DNA syntese og myelinlipidstoffskiftet i nervevev.
Vi skiller mellom pernisiøs anemi og andre årsaker til vitamin B12 mangel. Pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom med påvisning av parietalcelleantistoff og antistoff mot intrinsisk faktor. De har oftest en atrofisk gastritt og opphør av produksjonen av intrinsisk faktor som er nødvendig for absorpsjon av vitamin B12. Sykdommen sees ofte sammen med andre autoimmune tilstander, og det er en viss genetisk disposisjon. Andre årsaker til vitamin B12-mangel er ventrikkel-operasjoner, andre gastritter, bruk av protonpumpehemmere, metformin, Mb. Crohn, cøliaki, tarmparasitten Giardia lamblia, Mb. Whipple og Imerslund-Gräsbeck syndrom. Dietetisk mangel er sjelden, men kan sees hos grupper med spesielle kostvaner (f.eks. vegetarianere), eller hos personer med dårlig kosthold som f.eks. rusmisbrukere eller psykiatriske pasienter.
Det er usikkert hvor hyppig vitamin B12-mangel forekommer, og prevalenstall varierer mye. Vi har ikke aktuelle tall fra Norge, men i USA er det antatt at ca 1% av eldre har mangel. Tilstanden er svært sjelden hos barn.
Slimhinneforandringer (glossit) og hypospermi, endringer i hematopoesen med makrocytose, ev. pancytopeni. Anemisymptomer, nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer. Symmetriske parestesier distalt i ekstremitetene eller bakstrengsaffeksjoner av ryggmargen med svekket vibrasjonssans og leddsans forekommer. Nevropsykiatriske symptomer og demens kan være forårsaket av kobalaminmangel uten at det foreligger anemi.
De klassiske tegn på pernisiøs anemi er makrocytose (MCV ≥ 100), hypersegmenterte nøytrofile granulocytter (> 5 segmenter), høy LD, megaloblastisk beinmarg, påvisning av antistoffer mot intrinsisk faktor og/eller parietalceller.
Utgangspunktet for diagnostikken er symptomer som kan skyldes vitamin B12-mangel, dvs. makrocytære anemier, uklare nevropatier, uklare nevropsykiatriske problemer og demenstilstander, spesielt hos eldre. Nedsatt konsentrasjon av vitamin B12 i serum er fortsatt vanligvis en forutsetning for å stille diagnosen vitamin B12-mangel. Serumverdien av vitamin B12 i nedre referanseområde kan representere en gråsone med hensyn på klinisk signifikant vitaminmangel. Med normale hematologiske parametere for øvrig er det mulighet for at lavt vitamin B12 ikke representerer noen reell mangeltilstand. På den annen side er det ved normal vitamin B12 også mulig å overse en intracellulær mangel som kan manifestere seg ved nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer allerede før de hematologiske prøvene blir patologiske.
Vitamin B12‑mangel fører til opphopning av metylmalonat og homocystein, som kan måles i serum. Homocystein kan øke ved en rekke tilstander og har i dag ingen entydig rolle i diagnostikken av vitamin B12-mangel. Ved s-vitamin B12 (kobalamin)-nivå i gråsonen (ca. 100–250 pmol/l, laboratorieavhengig) utføres metylmalonatundersøkelse. Metylmalonat er mer spesifikk enn homocystein ved at det bare er nyresvikt i tillegg til vitamin B12-mangel som gir betydelig forhøyede verdier. Metylmalonat innenfor referanseintervallet utelukker med nesten 100 % sikkerhet funksjonell vitamin B12-mangel.
Ved sterkt forhøyet metylmalonatverdi (> ca. 0,75 μmol/l) iverksettes vitamin B12-behandling. Ved moderat forhøyede verdier (ca. 0,26–0,75 μmol/l) gjentas analysen etter noen måneder. Bare et mindretall av disse pasientene viser seg ved oppfølging å ha en reell vitamin B12-mangel. Reduksjon på 50 % av forhøyet utgangsverdi for metylmalonat som svar på vitamin B12-behandling kan tale for intracellulær vitamin B12-behandling og kan høyne den diagnostiske presisjonen.
Grundig klinisk vurdering av pasienten er viktig for å påvise bakenforliggende årsak til mangeltilstanden. Pasienter med abdominalsymptomer bør få utført endoskopi fordi pernisiøs anemi er forbundet med økt forekomst av polypper, dysplasier og karsinomer. Vitamin B12‑mangel kan skyldes andre tilstander som Crohns sykdom, og tynntarmsbiopsi kan være aktuelt for å utelukke cøliaki.
Kvinner som bruker p-piller kan ha falskt lave vitamin B12 verdier. I disse tilfellene vil metylmalonatverdien være normal og vitamin B12 nivåene vil normalisere seg ca 1 måned etter seponering av p-pillen.
Behandling av vitamin B12-mangel med uttalt megaloblastær anemi eller alvorlig nevrologi:
Behandling av vitamin B12-mangel uten alvorlige symptomer:
Anders Erik Astrup Dahm
Folat, alias vitamin B9, er viktig for normal funksjon av metioninsyklus der homocystein omdannes til metionin, og i produksjon av metyldonoren S-adenosylmetionin, som donerer sin metylgruppe til mange substrater, f.eks. DNA, hormoner, proteiner, nevrotransmittere og membranfosfolipider. Folsyre er en syntetisk form for folat, og blir brukt i kosttilskudd og i berikning av mat og drikke fordi det er mer stabilt og absorberes bedre enn naturlige folater. I kroppen blir folsyre redusert, metylert og frigjort til sirkulasjonen.
Studier har vist at utilstrekkelig inntak av folsyre hos gravide kvinner kan øke risikoen for medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter) hos fosteret. Utilstrekkelig inntak kan kanskje også øke risikoen for hjerte- og karsykdommer og muligens enkelte kreftformer. Påvist mangel som resulterer i homocysteinøkning er en markør for øket risiko for CVD, men substitusjon forebygget ikke sekundære hendelser i alle homocysteinstudiene m Vit B12 og folat på begynnelsen av 2000 tallet (NOrvit mm).
Voksnes gjennomsnittsbehov av absorbert folsyre er 0,05–0,1 mg/døgn. Biotilgjengeligheten av folsyre fra et blandet kosthold er ca. 50 %. Behovet for folsyre er økt i perioder med økt vekst, under graviditet og amming og ved enkelte sykdommer, f.eks. infeksjoner. Gjeldende norsk ernæringsanbefaling tilrår 0,3 mg folsyre/døgn, men for kvinner i fertil alder som har barneønske, gravide og ammende bør inntaket være 0,4 mg folsyre/døgn. Grønne grønnsaker, rødbeter, rød paprika, nøtter, tørre bønner, lever, blåbær, appelsin, appelsinjuice og banan er relativt rike på folsyre.
Mangel på folat som følge av mangelfullt kosthold er sjelden i Norge unntatt hos alkoholikere og gamle. Malabsorpsjon (cøliaki) er viktigste årsak til folatmangel, og diagnostikken bør i første rekke rettes mot tynntarmen. Økt behov foreligger ved graviditet, amming, ved sykdommer som tyreotoksikose, hemolytisk anemi og sigdcelle-anemi. Langvarig medikasjon med antiepileptika, fentiaziner, trisykliske antidepressiva, metotreksat, trimetoprim og perorale antikonsepsjonsmidler kan gi folatmangel.
Som ved pernisiøs anemi. Nevrologiske/nevropsykiatriske symptomer er sjeldne og ikke så alvorlige som ved vitamin B12-mangel.
Påvisning av folatmangel er vanskelig da analysemetodene for folat i blod, serum og erytrocytter ikke er tilstrekkelig standardiserte. Selv om lavt folatnivå i plasma/serum er et av de første målbare tegn på folatmangel, har 20–25 % av pasientene med klart definert megaloblastisk anemi forårsaket av folatmangel kun svakt reduserte eller normale folatnivåer. Det er betydelig overlapp mellom friske personer og personer med klare mangeltilstander. S-folat fluktuerer med variasjoner av inntaket. E-folat er en bedre indikator på vevsnivået, men analysemetodene er ikke tilstrekkelig nøyaktige, slik at s-folat benyttes i praksis. Homocystein er en sensitiv, men ikke spesifikk indikator på tidlig eller lavgradig folatmangel.
Behandling av grunnsykdommen, f.eks. cøliaki. Tilførsel av folsyre ved påvist mangel, 5 mg daglig i 4 måneder. Kostholdsrådgivning til kvinner i fertil alder. Folsyretilskudd på 0,4 mg/døgn til kvinner som planlegger gravi-ditet siste måned førbefruktning og i svangerskapets første trimester. Randomiserte studier har vist at folsyretil-skudd til fertile
kvinner reduserer forekomst av nevralrørsdefekter hos fosteret. Folsyretilskudd kan forsinke diagnosen av vita-min B12-mangel gjennom å maskere anemien med irreversible nevrologiske skader til følge. Siden B12-mangel oftest finnes hos eldre, er problemet mindre aktuelt hos gravide. Det er ikke grunnlag for advarsel mot folsyretil-skudd ved mistanke om kreftsykdom.
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
Anemi er hyppig forekommende ved kroniske inflammatoriske sykdommer (f.eks. kronisk leddgikt, inflammatoriske tarmsykdommer, nyresvikt, hypothyreose og kreft) og infeksjoner (kalles sekundær anemi). Anemien er oftest normokrom, normocytær, men kan være lett mikrocytær og hypokrom fordi makrofagene ikke frigjør tilstrekkelig jern til erytropoesen. Lave verdier for s-jern og transferrinmetning er karakteristisk. Anemien er oftest i nivå 8–11 g/100 ml. Presisjon i diagnostikk av sekundære anemier kan økes ved måling av løselig transferrinreseptor.
Patogenesen er oftest ukjent. Kanskje spiller en kombinasjon av en noe redusert erytropoese pga. cytokinpåvirkning og en lett forkortet levetid for erytrocyttene en rolle.
Det mest effektive er å behandle den underliggende tilstanden, hvis mulig. Erytrocyttransfusjon er sjelden nødvendig. Tilførsel av jern har ikke effekt. Erytropoietin kan ha effekt f.eks. ved kreft dersom den endogene produksjon er utilstrekkelig i forhold til anemien, men behandlingen er kostbar.
Anders Erik Astrup Dahm
Anemi ved talassemi er nå vanlig i Norge pga. økt innvandring og er en hyppig tilstand i middelhavslandene og i et belte som strekker seg østover via Midtøsten og Pakistan til Sørøst-Asia. Videre er alfa-talassemi vanlig i Afrika sør for Sahara. Alle leger i Norge må forvente å møte på asymptomatiske talassemi pasienter som ikke selv er klar over at de er bærere av talassemimutasjoner. Disse pasientene kan ha lett mikrocytær anemi. Serum-jern er vanligvis normalt eller høyt, transferrin normalt og ferritin normalt eller høyt. Disse pasientene tenderer til å akkumulere jern og skal ikke behandles med jern, med mindre de samtidig har sikker jernmangel. Talassemiene skyldes et stort antall forskjellige mutasjoner som medfører defekt syntese av alfa- eller betakjeden i det humane hemoglobin. Morfologi av røde blodlegemer ved talassemia minor er som ved jernmangel. I forhold til grad av anemi er det imidlertid ofte mer uttalt mikrocytose og mange blinkceller. Beta-talassemi kan bekreftes ved elektroforese av hemoglobin. Alfa-talassemi har normalt mønster ved denne undersøkelsen og må støttes av typiske funn, eksklusjon av andre årsaker, mutasjonsanalyser og familieanamnese. PCR-undersøkelse av de vanligste mutasjonene ved både alfa- og betatalassemi er nå tilgjengelig ved flere laboratorier i Norge.
Anders Erik Astrup Dahm
Aplastisk anemi er en sjelden sykdom med en insidens på 2,4/million per år med median alder 60 år og 75% 5 års overlevelse som er høyest hos de unge og avtagende med økende alder. Aplastisk anemi karakteriseres av pancytopeni (normocytær anemi, granulocytopeni, trombocytopeni) og cellefattig beinmarg hvor hematopoetisk vev er erstattet av fettvev. Beinmargsundersøkelsen bør alltid omfatte biopsi. I tidlige stadier av aplastisk anemi kan en eller to cellelinjer være spesielt sterkt redusert med lavt antall av enten erytrocytter, granulocytter eller trombocytter. Cytopenier kan ellers ha en rekke andre årsaker, som megaloblastanemi og myelodysplastisk syndrom. Hvis pasienten har splenomegali, er hårcelleleukemi en aktuell differensialdiagnose. Grad og varighet av nøytropenien er den viktigste prognostiske faktoren.
Etiologien er dårlig kjent, men cirka 60 % regnes som autoimmunt betinget, hovedsakelig fordi anti-immun behandling har god effekt. Legemidler eller kjemikalier bør alltid mistenkes som årsak. De vanligste legemidlene: cytotoksika, NSAID (indometacin), DMARD (gullsalter, penicillamin), antibakterielle midler (sulfonamider, kloramfenikol o.a.), antiepileptika (karbamazepin o.a.), psykofarmaka (klorpromazin o.a.), antidiabetika (glibenklamid), men man bør undersøke alle medikamenter som pasienten bruker. Risikoen ved noen av de nevnte legemidlene er liten sett i forhold til den utstrakte bruken av disse.
Anders Erik Astrup Dahm
Hemolytisk anemi defineres som forkortet levetid av røde blodceller. Hemolyse kan kompenseres ved mangedobling av erytropoesen, men gir anemi når denne kompensasjonen ikke strekker til. Hemolytisk sykdom bør mistenkes ved anemi, ikterus og retikulocytose. Forhøyet LD og bilirubin kombinert med lavt/ikke målbart haptoglobin støtter diagnosen. Autoimmun hemolytisk anemi diagnostiseres ved blant annet direkte antiglobulintest (DAT) som påviser at de røde cellene er dekket av autoantistoffer. Hemolyse pga. kuldeagglutininer kan forekomme.
Praktiske inndelinger som har betydning for utredning og behandling er autoimmun/ikke autoimmun hemolytisk anemi og ekstra- vaskulær/intravaskulær hemolyse. Autoimmun hemolytisk anemi kan være forårsaket av varmeantistoffer eller kuldeantistoffer som behandles forskjellig. Hemolytisk anemi kan være arvelig selv om den først erkjennes i voksen alder (hereditær sfærocytose, hemoglobinopatier, enzymdefekter). Arvelig hemolytiske tilstander gir heller ikke alltid anemi. Hemolytisk anemi kan sees ved en rekke sykdommer (kronisk lymfatisk leukemi, lymfomer, SLE), enkelte infeksjoner (malaria), mikroangiopatisk hemolytisk anemi (hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura) og enkelte legemidler (metyldopa, dapson), samt ved stor milt (hypersplenisme).
Utredning og behandling er ofte komplisert og bør skje i barneavdeling eller indremedisinsk/hematologisk avdeling. Behandlingsalternativene avhenger av ev. grunnsykdom og kan innebære bruk av glukokortikoider, immunsuppresjon samt splenektomi. Bruk av spesifikke antistoffer mot overflateantigenet CD20 på lymfocyttene er utprøvende behandling.
Anders Erik Astrup Dahm
Anemi kan være et viktig diagnostisk holdepunkt for malign sykdom. Ved solide tumores er denne oftest av moderat grad så lenge kreftsykdommen er begrenset, men kan være uttalt ved langtkommen kreft. Anemi er en forventet bivirkning av mange kreftbehandlinger, men kreftpasienter kan også ha mangeltilstander som gir anemi, noe som er lett å overse.
Ved kreft er anemi ofte uttalt, og som støttebehandling er det aktuelt å gi:
Nord-amerikanske retningslinjer for ESA behandling hos kreftpasienter: Bohlius J, Bohlke K, et. al. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Adv. 2019 Apr 23;3(8):1197-1210. doi: 10.1182/bloodadvances.2018030387. PMID: 30971397; PMCID: PMC6482353.
Anders Erik Astrup Dahm
Anemi hos nyresviktpasienter i kronisk dialysebehandling kan bli alvorlig som følge av mangel på erytropoietin.
Anders Erik Astrup Dahm
Granulocytopeni foreligger ved konsentrasjoner under ca. 1,5·109/l, mens agranulocytose betegner et syndrom med alvorlig granulocytopeni (under 0,5·109/l), påvirket allmenntilstand og ulcerasjoner i munn- og halsslimhinner. Alvorlighetsgrad er relatert til granulocyttkonsentrasjon. Det er stor fare for alvorlige infeksjoner ved granulocyttkonsentrasjon under 0,5·109/l. Pasientene bør gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber. G-CSF preparater har effekt ved syklisk nøytropeni, men har ellers usikker effekt, men kan prøves, se filgrastim, lipefilgrastim, pegfilgrastim.
Granulocytopeni kan være del av en benmargssvikt, da vil det som regel være pancytopeni (trombocytopeni og/eller anemi samtidig). Ved pancytopeni, tenk på årsaker til benmargssvikt (f.eks. medikamenter, vitamin B12 mangel, akutt leukemi). Ved isolert granulocytopeni må man finne ut om det er medfødt eller ervervet. Av de medfødte årsakene er syklisk nøytropeni eller familiær benign etnisk nøytropeni vanligst. Av de ervervete er medikamenter vanligst, men også en del virussykdommer (HIV, EBV, HAV, meslinger, røde hunder, vannkopper, parvovirus B19) og noen bakteriell infeksjoner (Shigella, Brucella, Ricketsia) kan gi nøytropeni. Splenomegali, uansett årsak, kan gi både thrombocytopeni og granulocytopeni.
Ved enhver akutt oppstått granulocytopeni må man mistenke legemidler eller toksiske stoffer. Dette er den alvorligste hematologiske bivirkning av legemidler, og et meget stort antall legemidler er rapportert å kunne gi granulocytopeni. Hyppigst er: cytostatika, tyreostatika (propyltiouracil, karbimazol), NSAID (indometacin), DMARD (penicillamin, gull), psykofarmaka, antibakterielle midler (betalaktamer, sulfonamider, aminoglykosider, isoniazid, tetrasykliner, metronidazol), diuretika (tiazider), antihistaminer, antiepileptika og antimalariamidler. Granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemiddelet. Risikoen for de fleste av de nevnte legemidler er liten sett i forhold til den utstrakte bruken av disse. Forventet granulocytopeni/agranulocytose ved kjemoterapi eller annen behandling følger egne rutiner.
Granulocytopeni oppdages ofte tilfeldig, men diagnostiseres ved måling av hvite blodceller med differensialtelling eller ved selektiv måling av granulocytter. Granulocytopeni uten åpenbar årsak bør diskuteres med hematolog over telefon for rask avklaring. Aktuelle undersøkelser som blod- og/eller beinmargsutstryk, ev. beinmargsbiopsi, foretas av hematolog.
Forventet granulocytopeni/agranulocytose ved kjemoterapi eller annen behandling følger egne rutiner. Granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemiddelet. Alvorlig agranulocytose kan være en livstruende tilstand på grunn av infeksjonsfare. Pasientene bør gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber. G-CSF-preparater (se filgrastim, lipefilgrastim, pegfilgrastim) har effekt ved syklisk nøytropeni, men har ellers usikker effekt, men kan prøves.
Lettere granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemidlet. Alvorlig agranulocytose kan være en livstruende tilstand. Infeksjon er hyppigste dødsårsak. Pasientene bør behandles i beskyttende isolasjon og gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber.
Glukokortikoider synes å stimulere granulocytopoesen, men effekten er usikker og brukes derfor sjelden. Bruk av vekstfaktorer som f.eks. G-CSF preparater, er kontroversielt, og nytten er foreløpig ikke dokumentert bortsett fra ved enkelte sjeldne tilstander med kronisk nøytropeni. G-CSF vurderes likevel ved alvorlig nøytropeni og infeksjon, og ved sjeldne tilstander som syklisk nøytropeni.
Ved legemiddelterapi bør det minst toksiske legemidlet benyttes når alternativer foreligger. Hvis et legemiddel har gitt granulocytopeni hos en pasient, må pasienten aldri utsettes for dette på nytt (unntak er cytostatika). Tidlig påvisning av legemiddelreaksjoner kan oppnås ved å gi pasienten adekvat informasjon om infeksjonssymptomer.
Agranulocytose kan oppstå plutselig ved bruk av legemidler. Ved bruk av enkelte psykofarmaka f.eks. klozapin, samt ved langvarig bruk av antirevmatiske og antityreoide midler bør regelmessige blodkontroller gjennomføres. Ved bruk av cytostatika er det rutinemessige kontrollopplegg for dette.
Anne Sophie von Krogh
De myeloproliferative neoplasiene polycytemia vera (PV), essensiell trombocytose (ET) og primær myelofibrose (PMF) er klonale med utgangspunkt i en pluripotent hematopoietisk stamcelle. Det oppstår uregulert økning i antall røde- og hvite blodceller samt økt blodplatetall, alene eller i kombinasjon. De myeloproliferative neoplasiene kan transformere til akutt myelogen leukemi (se Akutte leukemier) og har økt forekomst av tromboemboliske følgetilstander.
Genmutasjoner: Proteintyrosinkinasene JAK1 og JAK2 fra januskinasefamilien medierer signaleringen av en rekke cytokiner og vekstfaktorer som er viktig for hematopoiese og immunfunksjon.
Utredning og planlegging av behandlingsopplegg bør skje i indremedisinsk ev. hematologisk avdeling. De fleste pasientene med diagnostisert myeloproliferativ neoplasi bør ha antitrombotisk profylakse. Ved primærprofylakse velges acetylsalisylsyre. Ved tidligere venøs tromboembolisme eller annen indikasjon velges antikoagulasjon. Venesectio er aktuelt til pasienter med polycytemia vera. Pasienter med tilleggsfaktor som tilsier økt tromboserisiko og/eller almensymptomer bør i tillegg ha cellereduserende behandling. Følgende terapiformer er tilgjengelige: hydroksyurea, interferon alfa-2, ropeginterferon alfa 2b og anagrelid. Hemmere av JAK-2 tyrosinkinase som ruksolitinib, fedratinib og momelotinib er aktuelt hos pasienter med myelofibrose eller som har en myelofibrotisk komponent eller ved persisterende, symptomgivende splenomegali, samt polycytemia vera med svikt eller intoleranse for andre legemidler. Allogen stamcelletransplantasjon er eneste kurative behandling. Det henvises til det nasjonale handlingsprogrammet for de maligne blodsykdommene.
Anders Erik Astrup Dahm
Den normale hemostasen omfatter interaksjoner mellom karvegg, blodplater, koagulasjonssystemet og det fibrinolytiske system. Blødningstilstander skyldes defekter i en eller flere av disse komponentene. Medfødte defekter skyldes som regel defekter eller mangel på én enkelt hemostasefaktor. Ervervede defekter er ofte multiple (disseminert intravaskulær koagulasjon, vitamin K‑mangel), sjeldnere enkle (ervervet antistoff mot en koagulasjonsfaktor eller immunologisk trombocytopeni). Generell blødningstendens mistenkes ved samtidig blødning fra flere steder, ved hud‑, slimhinneblødninger, ved spontane ledd‑, muskelblødninger og ved uventet stor blødning etter kirurgiske inngrep. Ledd‑ og muskelblødninger er typisk for koagulasjonsdefekter, mens hud‑ og slimhinneblødninger er typiske for kar-/blodplatedefekter, se Tabell: Diagnostikk - årsaker (blødningstilstander). Blødning fra stikkåpninger er karakteristisk for økt fibrinolyse.
Anders Erik Astrup Dahm
Defekt blodplatefunksjon (trombocytopati) betyr at blodplatene ikke funger som de skal på tross av normale nivåer. Årsaken er som regel et medikament.
Medfødte trombocytopatier er en sjelden, heterogen sykdomsgruppe med varierende grad av blødningstendens.
Ervervede blodplatedefekter sees ved myeloproliferative sykdommer, levercirrhose, uremi og monoklonale gammopatier. En rekke legemidler forårsaker defekt blodplatefunksjon (acetylsalisylsyre og andre platehemmere, i mindre grad andre NSAID, sepsisdoser av penicillin, SSRI).
Anders Erik Astrup Dahm
Petekkier kan ses ved blodplatetall under 50·109/l. Spontane blødninger er vanlig ved blodplatetall under 20·109/l, men det er store individuelle variasjoner i blødningstendensen; enkelte pasienter har liten blødningstendens selv ved blodplatetall rundt 10·109/l. Ved verdier under 5·109/l er risikoen for blødning stor.
Trombocytopeni (< 100·109/l) skyldes nedsatt produksjon, økt destruksjon eller endret distribusjon (bl.a. massiv splenomegali).
Anders Erik Astrup Dahm
Det er vanlig å skille mellom immunologisk trombocytopeni (ITP), tidligere kalt idiopatisk trombocytopeni, og alloimmun trombocytopeni som skyldes alloantistoffer.
Behandlingsindikasjon avgjøres av konsentrasjon av trombocytter og blødningstendens. Blødning sees sjelden ved konsentrasjoner av trombocytter > 30·109/l.
Hvis man trenger rask økning av trombocytt-nivået ved ITP kan man gi intravenøse immunglobuliner 1 gram per kg kroppsvekt. Blodplatene øker da ofte innen et døgn, men effekten varer bare 4-5 dager.
Akutt ITP hos barn har god prognose; alvorlige komplikasjoner som hjerneblødning opptrer svært sjelden. Generelt bør man behandle blødningstendensen og ikke konsentrasjonen av trombocytter i seg selv.
ITP hos barn etter vaksine, se T4.4.2.1 Diagnostikk pkt a. Se også oppdatert SPC for aktuelle vaksine mht. trombocytopeni og risiko for trombocytopeni ved gjentatte doser.
Unngå acetylsalisylsyre/NSAID/antitrombotiske midler og aktiviteter som medfører fare for traumer. Sengeleie eller bruk av hjelm anbefales ikke. Ved konsentrasjoner av trombocytter < 20–30·109/l bør man unngå rektal temperaturmåling, nasogastrisk sonde, urinveiskateter etc.
Ved alvorlige/livstruende blødninger er transfusjon av trombocytter indisert, men det har liten hensikt å gi det profylaktisk (trombocyttene har kort levetid). Intravenøs immunglobulin (0,5–1 g/kg kroppsvekt per døgn i 1–4 døgn) eller prednisolon (4 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 200 mg, i 4 dager eller 1–2 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 80 mg, i 1–2 uker, og dersom effekt nedtrapping over maks 3 uker). Ulcus profylakse.
Spontan bedring/helbredelse kan inntre selv etter mange år. Kun en liten andel av barna (maksimalt 5 barn per år i Norge) har vedvarende veldig lave platetall (< 20 x 109/L), og ikke alle av disse har blødningsproblemer. Pulsbehandling med høydose immunglobulin eller prednisolon hver 4.–6. uke kan være indisert. Andrelinjebehandling er trombopoitinreseptoragonister, fostamatinib, rituximab eller splenektormi. Annen immunsuppressiv behandling kan forsøkes. Splenektomi bør ikke foretas før etter minst 12 år fra debut og helst ikke før fylte 15 år. Før ev. splenektomi skal pneumokokk- og meningokokkvaksine gis.
Akuttveileder i pediatri. 9.2 Akutt trombocytopeni - Helsebiblioteket
Trombocytopeni defineres som trombocyttkonsentrasjon < 150 x 109/L og alvorlig ved trombocytter < 20 x 109/L. Isolert trombocytopeni hos et ellers friskt barn er oftest immunmediert trombocytopenisk purpura (ITP), men blødninger med trombocytopeni kan være ledd i alvorlig underliggende sykdom som akutt leukemi, sepsis eller benmargssvikt.
Nyfødtveileder 7.3 Trombocytopeni - Helsebiblioteket.
Normale blodplateverdier hos nyfødte: 150 - 450 x 109/l.
Alvorlig trombocytopeni: < 50 x 109/l.
Obs. Friske premature har fysiologisk noe lavere tr.cyt verdier enn fullbårne.
Blodplater har normalt en levetid på ca. 8 dager. Blodplatefunksjon måles ikke rutinemessig, men kan ha betydning for grad av blødningsrisiko.
Neonatal trombocytopeni har mange mulige årsaker, de viktigste er listet under.
Klassifisering i.h.t. debuttidspunkt kan være nyttig for videre utredning.
Generell veileder i pediatri. 9.4 Utredning og behandling av kronisk ITP (trombocytopeni) - Helsebiblioteket
ITP (Immunmediert trombocytopeni) er en selvhelbredende tilstand med trombocytopeni som vanligvis er kortvarig. Rundt 2/3 (67%) har normaliserte platetall etter 1 måned, rundt 80% etter 12 måneder. Forkortelsen ITP sto opprinnelig for «idiopatisk trombocytopenisk purpura», men patofysiologien er i stor grad kartlagt og purpura er ikke nødvendigvis tilstede.
Perez-Vilar S, Weibel D, Sturkenboom M, et al. Enhancing global vaccine pharmacovigilance: Proof-of-concept study on aseptic meningitis and immune thrombocytopenic purpura following measles-mumps containing vaccination. Vaccine. May 2017:S0264-410X(17)30620-5. doi:10.1016/j.vaccine.2017.05.012.
Black C, Kaye JA, Jick H. MMR vaccine and idiopathic thrombocytopaenic purpura. Br J Clin Pharmacol. 2003 Jan; 55(1): 107–111.
doi: 10.1046/j.1365-2125.2003.01790.x
PMCID: PMC1884189
PMID: 12534647
Anders Erik Astrup Dahm
Langvarig, uttalt trombocytopeni er vanlig ved aplastisk anemi og akutt leukemi. Medikamenter, uttalt alkoholisme og enkelte virus kan også gi produksjonssvikt.
Transfusjon av blodplater (platekonsentrat) kan være aktuelt profylaktisk og ved pågående blødning. Gjentatt transfusjon kan føre til alloimmunisering og manglende respons. Leukocyttfattige blodprodukter gir betydelig mindre tendens til alloimmunisering og brukes konsekvent. Blodplater fra HLA-forlikelige givere kan ha god effekt hos alloimmuniserte pasienter med HLA-antistoff. Hos ca. 5 % av alloimmuniserte foreligger et trombocyttspesifikt antistoff. Til disse pasientene kan det være vanskelig å finne forlikelige givere.
Anders Erik Astrup Dahm
Diagnostisk holdepunkt | Årsaker |
|---|---|
Forlenget blødningstid | Karvegg-/blodplatedefekter, von Willebrand sykdom |
Økt INR. Normal APTTa | Faktor VII-mangel |
Normal INR. Forlenget APTT | Hemofili A (VIII) og B (IX), von Willebrand sykdom, andre defekter i indre system. Andre faktormangler (V, fibrinogen). Antistoffer mot koagulasjonsfaktorer. Lupus antikoagulant. Heparin-forurensning i prøven. Heparinbehandling av pasienten. |
Økt INR. Forlenget APTT | 1. Defekt i indre + ytre system (vitamin K mangel, warfarin) 2. Defekt i felles system (II, X) 3. Leversvikt 4. DIC |
Forlenget trombintid | Defekt fibrinogen. Fibrinogenmangel. Fibrinogen/fibrin degradasjonsprodukter |
INR | Følsom for II, VII og X |
a. APTT-aktivert partiell tromboplastintid
Anders Erik Astrup Dahm
Vi skiller mellom medfødte og ervervete koagulasjonsdefekter. I Norge kjenner vi til mellom 400 og 500 pasienter med hemofili (75 % har hemofili A, 25 % hemofili B). Von Willebrand sykdom er vesentlig hyppigere, men forblir ofte udiagnostisert pga. mindre blødningstendens. Andre medfødte faktordefekter er sjeldne. De viktigste ervervete koagulasjonsdefektene skyldes medikamentell antikoagulasjon.
Anders Erik Astrup Dahm
Kjønnsbunden, recessiv arv. Det er 50% sannsynlighet for at kvinnelige bærere overfører defekt gen til sine avkom, dvs. at det er 50% sannsynlighet for sønnene får sykdommen og 50% sannsynlighet for at døtrene blir bærere. Alle døtre av far med hemofili blir obligate bærere. Graden av blødersykdom er relatert til plasmakonsentrasjonen av den manglende faktoren. Kvinner med defekt gen kan ha betydelige forskjeller i plasmanivåene, fra svært lave verdier til nesten normale verdier. Dette skyldes at det ene X-kromosomet inaktiveres tidlig i fosterlivet.
Kliniske symptomer er de samme for hemofili A og B. Ved alvorlig grad av hemofili (faktornivå < 1 %) oppstår det spontane ledd og muskelblødninger, og ved moderat grad (faktornivå = 1–4 %) kan ledd, muskelblødninger oppstå spontant eller etter mindre traumer. Ved lett grad av hemofili (faktornivå = 5–30 %) oppstår det sjelden spontane blødninger, men det er stor risiko for blødning etter skader eller kirurgiske inngrep. Bærere kan ha økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, relatert til plasmanivå av faktor.
Anamnese mht. blødninger etter f.eks. skader, operasjoner og tanntrekking. Familieanamnese mangler hos ca. 30 % (nyoppstått mutasjon hos pasienten eller dennes mor). Forlenget partiell tromboplastintid (APTT). Måling av henholdsvis faktor VIII- og IX-koagulasjonsaktivitet.
Er oftest unødvendig ved ukompliserte ledd og muskelblødninger (90 % av alle blødningsepisoder). Ved iliopsoasblødning, subfasciell blødning i underarm eller legg samt ved blødninger i CNS, retroperitonealt, gastrointestinalt, munnhule/svelg/hals og blødning etter ytre/indre skader eller blødninger som responderer dårlig på initial behandling skal pasienten innlegges. Infusjon av faktorkonsentrat før ev. transport til spesialavdeling. Ring Avdeling for blodsykdommer, OUS Rikshospitalet (tlf. 23 07 00 00) for råd eller overflytting.
Hensikten med behandlingen er å forhindre blødning, stoppe pågående blødning og om mulig forhindre at gjentatte blødninger fører til kronisk invaliditet. Behandlingsstrategien vil være forskjellig for alvorlig grad versus moderat grad av hemofili.
DnLF Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram. Hemofili A og B. Se Nordic Hemophilia Council Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hemophilia.
Anders Erik Astrup Dahm
Heterogen sykdomsgruppe, varierende grad av blødningstendens. Manifesteres hyppigere hos kvinner (menoragi). Personer med von Willebrand faktor på 30-50% uten klinisk blødningstendens trenger ikke utredes videre.
Skyldes nedsatt mengde eller fravær av normal von Willebrand faktor (henholdsvis type I og III) eller funksjonelt defekt molekyl (type II). Von Willebrand faktor er nødvendig for adhesjon av blodplater til subendotel og for plateaggregasjon og fungerer som bæremolekyl og stabilisator av faktor VIII i plasma. Derfor kan alvorlig mangel på von Willebrand faktor også gi faktor VIII mangel.
Slimhinneblødninger er det typiske symptomet. Spontane ledd‑ og muskelblødninger forekommer bare ved type III (betydelig nedsatt mengde faktor VIII i plasma pga. manglende von Willebrand faktor).
Blødningstiden er forlenget eller normal. APTT er forlenget ved faktor VIII-aktivitet < 30–40 % (avhengig av APTT-reagens), men er oftest normal. Diagnosen stilles ved påvisning av nedsatt mengde eller funksjon av von Willebrand faktor. Faktor VIII kan være normal eller nedsatt (betydelig nedsatt ved type III).
Blødninger behandles med tilførsel av høyrenset, dobbelt virusinaktivert faktor VIII-konsentrat som inneholder både funksjonell von Willebrand faktor og faktor VIII (Haemate, Wilate, Willfact, i mindre grad Octanate). Willfact inneholder hovedsakelig von Willebrand faktor. Ved den alvorlige formen (type III) gir man tilsvarende doser som ved hemofili A, se Hemofili A (faktor VIII mangel) og B (faktor IX mangel) over. Ved den milde formen (type I, omfatter 80 % av alle) kan de fleste blødningene kontrolleres med desmopressin intravenøst eller subkutant to ganger i døgnet i 2–4 døgn. Tanntrekking og mindre kirurgiske inngrep kan foretas etter behandling med desmopressin nesespray. Noen pasienter med kraftig menoragi kan ha nytte av desmopressin nesespray. Derimot er desmopressin uten effekt ved type II og III. Alvorlige blødninger ved type I og alle behandlingskrevende blødninger ved type II og III behandles med tilførsel av von Willebrand faktor.
Ved alle former har traneksamsyre god effekt ved slimhinneblødninger (menoragi, neseblødning) og p‑pille ved økte menstruasjonsblødninger.
Anders Erik Astrup Dahm
Mangel på vitamin K avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X) gir høy INR. Årsaken kan være underernæring, manglende absorpsjon, leversykdom eller overdosering med vitamin K antagonister.
Anders Erik Astrup Dahm
Blødning pga. behandling med vitamin K-antagonist er hyppig og kan være livstruende. Risikoen for blødning øker med økende INR og er betydelig ved INR > 5,0. Andre risikofaktorer for blødning relatert til bruk av vitamin K-antagonist er oppstart av behandling, høy alder, annen alvorlig sykdom, interkurrent sykdom og kronisk alkoholisme.
Hemostasedefekten kan reverseres ved seponering av vitamin K-antagonist, tilførsel av vitamin K og ved intravenøs infusjon av ferskfrosset plasma eller ikke-aktivert protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex).
Anders Erik Astrup Dahm
K‑vitaminer er fettløselige og absorberes ikke ved manglende utskillelse av galle til tarmen (intra‑ og ekstrahepatisk kolestase, gallefistel). Årsaken kan også være andre former for malabsorpsjon (cøliaki, tarmfistler, ekstensiv tarmreseksjon, tarmsterilisering).
Koagulasjonsdefekten normaliseres ved parenteral tilførsel av vitamin K1 (fytomenadion) 5 mg daglig.
Anders Erik Astrup Dahm
Ved uttalt grad av parenkymatøs leversykdom (infeksiøs eller toksisk hepatitt, levercirrhose) svikter syntesen av vitamin K‑avhengige koagulasjonsfaktorer og fibrinogen. Pasienter med levercirrhose har ofte samtidig trombocytopeni (portal hypertensjon – splenomegali – sekvestrering av blodplater) og økt fibrinolyse.
Vitamin K1 (fytomenadion) har liten eller ingen effekt (unntak ved intrahepatisk kolestase). Blødning behandles med erytrocyttkonsentrat og fersktfrosset, virusinaktivert plasma. Konsentrasjonen av de K‑vitaminavhengige koagulasjonsfaktorene kan heves til normalt nivå med tilførsel av ikke-aktivert protrombinkomplekskonsentrat. Protrombinkomplekskonsentrat kan føre til disseminert intravaskulær koagulasjon hos pasienter med leversykdom, og må derfor bare gis ved alvorlige blødninger med økt INR. Blodplatekonsentrat er indisert ved blødning og uttalt trombocytopeni. Fibrinolysehemmer (traneksamsyre) bør gis ved behandlingstrengende slimhinneblødninger (gastrointestinal blødning, menoragi).
NB! Se også Øsofagusvaricer.
Anders Erik Astrup Dahm
Nyfødte har lav konsentrasjon av vitamin K avhengige koagulasjonsfaktorer (20–40 % av normal konsentrasjon hos voksne). Konsentrasjonen faller ytterligere de første 2–3 levedøgnene.
Blødningstendens forebygges ved intramuskulær injeksjon av 0,5–1 mg vitamin K1 (fytomenadion) til barnet eller 10 mg til moren 2–48 timer før fødsel. Premature får 2 injeksjoner 0,5 mg vitamin K1 med 3 dagers mellomrom. Det er vanlig å gi vitamin K profylakse til småbarn som får bredspektrede antibakterielle midler ved alvorlige infeksjoner samt ved parenteral ernæring.
Anders Erik Astrup Dahm
Ufraksjonert og fraksjonert (lavmolekylært) heparin potenserer effekten av antitrombin og øker antitrombinets hemming av aktive koagulasjonsenzymer, spesielt trombin (faktor IIa) og faktor Xa.
Protamin i.v. nøytraliserer fullstendig og umiddelbart den antikoagulante effekten av ufraksjonert heparin; men bare vel 50% av den antikoagulante effekten av lavmolekylært heparin. 1 mg protamin nøytraliserer 100 E heparin.
Anders Erik Astrup Dahm
Store randomiserte kliniske studier og klinisk erfaring har vist at behandling med DOAK generelt medfører lavere risiko for blødning sammenliknet med warfarinbehandling. Spesielt gjelder dette risiko for intrakraniell blødning der risikoen er redusert med 60-70%. Halveringstiden er angitt fra 5-14 timer, men forlenges ved redusert nyrefunksjon og hos eldre. Rivaroksaban har kortest halveringstid. Dabigatran er mest avhengig av nyrefunksjonen.
Merk: For å unngå blødninger relatert til DOAK-behandling bør pasienten før oppstart og ved kontroller vurderes med hensyn til: Behandling av høyt blodtrykk, risikable interaksjoner, etterlevelsesevne (compliance) og legemiddelgjennomgang med revurderinger med ev. justering av dose i henhold til alder og nyrefunksjon.
Det viktigste er å finne ut når pasienten tok siste tablett og hvilken dose, samt vurdere nyrefunksjonen. INR og APTT gir vanligvis ingen informasjon unntatt ved veldig høye konsentrasjoner av DOAK i blodet. Enkelte laboratorier har assay som måler konsentrasjonen av DOAK, men dette er ennå ikke rutine på norske sykehus.
For mer informasjon se Informasjon om de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban utarbeidet av Helsedirektoratet og Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse utarbeidet av Norsk Selskap for Trombose og Hemostase:
Anders Erik Astrup Dahm
Generell eller lokal aktivering av koagulasjonssystemet fører til økt forbruk av blodplater, koagulasjonsfaktorer og inhibitorer. Er forbruket større enn produksjonen, faller konsentrasjonen av blodplater og koagulasjonsfaktorer og -inhibitorer (ukompensert DIC) og resulterer i defekt hemostase med blødningsfare. Aktiveringen fører til fibrindannelse med trombosefare.
Ved mindre grad av aktivering holder produksjonen tritt med et økt forbruk (kompensert DIC). Aktiveringen fører til dannelse av trombin som omdanner fibrinogen til fibrin, aktiverer koagulasjonsfaktorene V og VIII, aktiverer blodplater, men aktiverer også koagulasjonshemmeren protein C. Økt trombindannelse fører til økt forbruk og lav plasmakonsentrasjon av koagulasjonshemmerne antitrombin og protein C. Intravasal fibrinavleiring aktiverer fibrinolysen lokalt. Det dannes plasmin som spalter fibrin til fibrindegraderingsprodukter (bl.a. D-dimer). Tilstander som fører til DIC aktiverer ofte samtidig det fibrinolytiske system (generell fibrinolyse), kininogen‑kininsystemet og komplementsystemet (patologisk plasmaproteolyse).
I noen tilfeller er DIC en ren laboratoriediagnose, men ved alvorlige infeksjoner foreligger ofte symptomer/kliniske tegn.
DIC bør monitoreres ved hjelp av ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) DIC-skår som tar utgangspunkt i blodplatetall, D-dimer, INR og fibrinogen.
Det viktigste er å behandle grunnsykdommen. Hvis den raskt kan bringes under kontroll, er behandling av DIC unødvendig. Det er også viktig å korrigere patofysiologiske tilstander som kan initiere eller vedlikeholde DIC (hypovolemi, sjokk, hypoksi og acidose). Se BMJ Best Practice - DIC.
Klinikken sammenholdt med laboratoriefunn avgjør om det er indikasjon for spesifikk behandling. Pasienter uten kliniske symptomer på DIC skal ikke ha spesifikk behandling selv om hemostaseprøver viser at det foreligger.
Anders Erik Astrup Dahm
Plasmakoagulasjonen og blodplatene er nødvendige for både arteriell og venøs trombose. Plasmakoagulasjonen spiller imidlertid en viktigere rolle for utvikling av venøs trombose, mens blodplatene dominerer ved arterielle tromboser. Konsekvensen er at legemidler som hemmer plasmakoagulasjonen (antikoagulantia), har bedre effekt ved venøse enn ved arterielle tromboser, mens det motsatte er tilfelle for legemidler som hemmer blodplatefunksjonen (platehemmere).
Anders Erik Astrup Dahm
Årlig insidens av venøs trombose (DVT og LE) er ca. 1 per 1000 personer, insidensen øker i betydelig grad med økende alder fra ca. 1 per 10 000 ved 20-årsalder til 1 per 200 ved 70-årsalder, dvs. om lag 50-dobling av risikoen. Ca. 2/3 av venøse tromboser er dype venetromboser (DVT) og ca. 1/3 lungeembolier (LE) med eller uten erkjent DVT.
Kompleks etiologi hvor forstyrrelser i blodets egenskaper, karvegg og/eller blodstrøm kan utløse venøs trombose. En rekke risikofaktorer disponerer: Immobilisering, traumer (operasjoner), malignitet, fedme, hjertesvikt, hjerneslag, polycytemi, graviditet/post partum, p-piller, postmenopausal hormonsubstitusjon, mangel på koagulasjonshemmere (antitrombin, protein C eller protein S), faktor V Leidenmutasjon (fenotype er aktivert protein C-resistens) og protrombin genmutasjon (fenotype er forhøyet nivå av faktor II – protrombin – i plasma), antifosfolipidantistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin- eller anti-beta-2-glykoprotein 1 antistoffer), m.m. Ofte er det samspill mellom en eller flere genetiske faktorer og ytre risikofaktorer. Omlag halvparten av alle venøse tromboser ansees pt. idiopatiske.
Anders Erik Astrup Dahm
Legemiddelbehandling
Se Venøs trombose (VTE).
Se Venøs trombose (VTE).
Vanlig er smerte, ødem, venestuvning, økt hudtemperatur, ømhet ved palpasjon langs dype vener i tykklegg og på låret, gjerne også positiv Homans' tegn. Mistanke om akutt DVT indiserer øhj. henvisning til sykehus.
Klinisk diagnose er usikker. D-dimertest har meget høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi og brukes i utredningsalgoritmer sammen med klinisk sannsynlighetsvurdering (Wells skår for DVT: norsk utgave, se medeasy Klinisk verktøy) til å utelukke DVT. Diagnosen stilles ved ultralyd-dopplerundersøkelse, ev. venografi, eller mer sjeldent CT eller MR.
Akutt lungeembolisme. Venøst gangren (sjelden). Posttrombotisk syndrom (smerte, ødem, varicer, kronisk leggeksem, ulcus cruris) etter proksimale tromboser (lår- og bekkenvene). Pasient som har gjennomgått DVT i underekstremitetene må ved senere legekonsultasjoner/innleggelser påse å opplyse om dette mtp. ev. grafthøsting.
Hensikten med behandlingen er å forhindre LE og utvikling av posttrombotisk syndrom.
Anders Erik Astrup Dahm
For trombose av vena cava inferior, vena cava superior, portvene, nyrevene, mesenterialvener eller cerebrale sinusoider, se spesiallitteratur. Klinisk mistanke henvises som øhj til spesialavdeling etter konferering bakvakt. Diagnostikk, oppstart behandling, videre utredning og ev. oppfølging av disse tilstandene er spesialistoppgaver.
DVT i overekstremitetene, cerebrale vener og abdominale vener er i liten grad undersøkt gjennom randomiserte studier, men det finnes en del observasjonelle studier. I hovedtrekk virker det trygt å behandle dem med DOAK der det ikke foreligger kontraindikasjoner. Men hvis pasienten har for eksempel samtidig alvorlig leversykdom eller betydelig redusert nyrefunksjon må man ta hensyn til dette når man velger dose og type antikoagulantia.
Anders Erik Astrup Dahm
Behandlingsvarighet:
Etter akutt venøs trombose er residivfrekvensen høy uten sekundær profylakse, størst etter idiopatisk trombose og lavest hos pasienter med en klar utløsende faktor (f.eks. operasjon, traume, bruk av kombinasjons-p-piller). Behandling med vitamin K-antagonister (dvs. warfarin i Norge) eller DOAK (apiksaban, dabigatran, edoksaban eller rivaroksaban) er likeverdig.
Retningslinjer for varighet og intensitet av antikoagulasjonsbehandling med vitamin K‑antagonister:
Mangel på antitrombin, protein C eller S, faktor V Leiden-mutasjon, protrombingenmutasjon bør rutinemessig ikke undersøkes. Påvisning av disse trombofiliene får nesten aldri betydning for behandlingslengden. Ved venøs trombose med uvanlig lokalisasjon uten forklaring kan man teste for lupus antikoagulant/fosfolipidantistoffer, JAK2-mutasjon eller paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH).
Alle pasienter som har hatt en venøs trombose, også de med åpenbare utløsende årsaker som kan unngås i fremtiden, vil ha økt risiko for å få venøs trombose igjen. De bør derfor få veiledning om hvordan de kan unngå venøs trombose, f.eks. unngå langvarig immobilisering. For kvinner er det særlig viktig hvordan de skal forholde seg til graviditet, kombinasjons p-piller og postmenopausal hormonbehandling.
Residiv under adekvat peroral antikoagulasjon gir mistanke om malign grunnsykdom eller dårlig compliance.
Anders Erik Astrup Dahm
Tidlig postoperativ mobilisering er viktig, men ofte utilstrekkelig for å forebygge trombose hos trombosedisponerte individer. Mekaniske hjelpemidler som intermitterende pneumatisk kompresjon av tykkleggen eller bruk av gradert elastisk kompresjonsstrømpe (TED-strømpe) reduserer insidensen av postoperativ venetrombose, men har mindre effekt enn legemiddelprofylakse. Kan være et godt alternativ hos pasienter med uttalt blødningsfare.
Det foreligger omfattende dokumentasjon for nytten av tromboseprofylakse ved kirurgi. Temaet berøres her bare summarisk, og det henvises til spesiallitteratur. Alle kirurgiske og indremedisinske avdelinger bør ha skriftlige retningslinjer for tromboseprofylakse.
Aktuelle legemidler for tromboseprofylakse er de lavmolekylære heparinene dalteparin og enoksaparin, faktor Xa-hemmeren fondaparinuks, og DOAKene dabigatran, rivaroksaban, apiksaban. I Norge er det bare ortopedisk kirurgi som er godkjent indikasjon for alle disse medikamentene. For ikke-ortopedisk kirurgi og indremedisinske pasienter er det kun de lavmolekylære heparinene som har godkjent indikasjon. Ved liten risiko for trombose er medikamentell tromboseprofylakse ikke nødvendig. Ved stor kirurgi er trolig medikamentell tromboseprofylakse i 19-42 dager bedre enn kortvarig tromboseprofylakse (4-14 dager). Innlagte indremedisinske pasienter med høy tromboserisiko kan få tromboseprofylakse så lenge de er innlagt. Kreftpasienter som gjennomgår kirurgi eller legges inn med akutt indremedisinsk sykdom bør alltid vurderes for medikamentell tromboseprofylakse.
David R. Anderson et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of ve-nous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019 Dec 10;3(23):3898-3944. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000975.
Norske retningslinjer på https://app.magicapp.org/#/guideline/578, sist oppdatert 2013 pt. under revisjon.
Anders Erik Astrup Dahm
Legemiddel | Profylaksedose | Høy | Behandlingsdose |
|---|---|---|---|
5000 E x 1 < 90 kg | 5000 E x 2 | 110 E/kg x 2, ev. 200 E/kg x 1 | |
40 mg x 1 < 90 kg | 40 mg x 2 | 1 - 1,5 mg/kg x 2 (avhengig av hvilken |
Anders Erik Astrup Dahm
Den kliniske diagnosen kan være vanskelig. Det er viktig å overveie diagnosen også hos unge mennesker, kvinner som bruker p-piller og gravide. Ved mistanke om LE bør pasienten alltid utredes i sykehus. Venøse tromber i underekstremiteter og bekken er den vanligste årsaken til LE, men bare 1/3 av pasientene har samtidig kliniske tegn på DVT. Merk at LE er hyppigste dødsårsak hos gravide. Se også Venøs trombose (VTE) .
Pasienter hospitalisert for synkope har ofte lungeemboli, se DOI:10.1056/NEJMoa1602172.
Lungeemboli som årsak til hjertestans: Se f.eks. Pulmonary Embolism as Cause of Cardiac Arrest Arch Intern Med 2000 doi:10.1001/archinte.160.10.1529, Pulmonary Embolism Cardiac Arrest Editorial Chest 2019 DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.08.1922 ev. Oversett lungeemboli i allmennpraksisTidsskr Nor Lægeforen 2005
125
:
317-9.
Post-lungeemboli-syndrom (PPES): Omlag 50 % av de som har hatt lungeemboli plages med tungpusthet, redusert fysisk yteevne og redusert livskvalitet lang tid etter lungeembolien er påvist. Se «Post lungeemboli syndrom» – en ny sykdomsbetegnelse? Indremedisineren 24.01.2019 Ø. Jervan og W. Ghanima, Sykehuset Østfold og oversiktsartikkel DOI: 10.1055/s-0042-1749659 for supplerende informasjon.
Se eget avsnitt Langtidskonsekvenser nedenfor.
Vanlig er akutt oppstått dyspné, takykardi, hoste, hemoptyse, sentrale brystsmerter (ved store sentrale lungeembolier), respirasjonsavhengige brystsmerter (ved mindre pleuranære lungeembolier), holdsmerter, blodtrykksfall, synkope, ev. sirkulatorisk kollaps.
For utdypende, se UpToDate Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism, sist oppdatert 17.10.2022.
Klinisk diagnose er usikker. D-dimer har meget høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi, og brukes i utredningsalgoritmer sammen med vurdering av klinisk sannsynlighet for å utelukke DVT/LE. Den mest brukte algoritmen for klinisk sannsynlighet er en forenklet Wells skår for lungeembolisme, se tabellen Wells forenklet skår for klinisk sannsynlighet for LE. Ved liten klinisk sannsynlighet for LE og negativ D-dimertest er LE nærmest utelukket, men ved positiv D-dimertest må en gå videre med radiologisk utredning. Pasienter med klinisk sannsynlig LE må undersøkes radiologisk uavhengig av D-dimertest.
Supplerende undersøkelser omfatter arterielle blodgassanalyser (lav arteriell pO2, subnormal arteriell pCO2 er typisk) og EKG (f.eks. nyoppstått atrieflimmer eller tegn på belastning av høyre atrium). Diagnosen stilles ved CT pulmonalangiografi (dvs. med iv. kontrast). Alternativt kan diagnosen stilles ved pulmonal perfusjons- og ventilasjonsscintigrafi eller pulmonal angiografi. Dersom disse undersøkelsene ikke er tilgjengelige eller ikke konklusive, kan ultralyd av vener i underekstremitetene med funn av DVT støtte diagnosen.
Ved positiv CT på større LE ev. klinisk mistanke bør transtoracal (TTE) ev. transøsofageal ekkokardiografi (TØE alias TEE) gjøres tidlig i utredningen. Funn av akutt pulmonal hypertensjon vil støtte diagnosen og være tilstrekkelig grunnlag for å starte trombolytisk behandling. Stigning av troponiner kan også være uttrykk for store embolier med stor belastning på høyre hjertehalvdel. Se UpToDate: Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. Thrombolytic therapy, oppdatert 06.09.2023 og OUS metodebok Akutt lungeembolisme Behandling Trombolytisk behandling for detaljer.
Lungeemboli hos pasient med patent foramen ovale (PFO) vil kunne gi atrial høyre til venstre shunting og med det risiko for cerebrale embolier - paradoks embolisering, se doi:10.7326/M18-3485 og kalkulator for Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-skår. PFO foreligger hos omlag 25% av voksne, og hos 40-50% av pasienter med kryptogent hjerneinfarkt, se også UpToDate. Hos pasienter med større lungeemboli, vil ekkokardiografisk påvisning av PFO innebære en spesielt høy risiko for død (33%) og arterielle/cerebrale tromboemboliske komplikasjoner, se doi:10.1161/01.cir.97.19.1946.
Perkutan kateterbasert lukking av PFO er i dag rutine ved universitetssykehusene, se f.eks. Leirgul, Hjerteforum 2020, Hdir Behandling av PFO, sist oppdatert 09.08.2022 og SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale May 19, 2022 DOI:https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100039.
Det er utviklet en egen skår, «simplified pulmonary embolism severity index - sPESI» (se tabellen Forenklet 'Pulmonary Embolism Severity Index' - PESI) som kan klassifisere pasientene klinisk i lav og høy risiko, jfr tabell nedenfor. Pasienter med lav risiko eller sPESI skår 0 kan behandles ambulant, mens andre pasienter bør innlegges.
Lungeemboli kan ha betydelige langtidskonsekvenser, selv etter tilsynelatende vellykket akuttbehandling. Mange pasienter utvikler plager som kan overses uten målrettet oppfølging.
Vedvarende lungeembolisymptomer, begrenset aktivitet, eller redusert kardiorespiratorisk funksjon over 6 måneder etter adekvat behandlet lungeemboli kalles «post lungeemboli syndrom». Post lungeemboli syndrom har hovedsakelig tre årsaker:
Når mistenke langtidskomplikasjoner?
Tiltaksforslag
Langtidskonsekvenser
Konstantinides SV, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429. Pkt 10 s 583
BMJ Best Practice – Pulmonary embolism.
Humbert M, et al. ESC/ERS Scientific Document Group , 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG)., European Heart Journal, Volume 43, Issue 38, 7 October 2022, Pages 3618–3731, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac237
Anders Erik Astrup Dahm
Tegn | Skår |
|---|---|
Kliniske symptomer og tegn på DVT | 3 |
En alternativ diagnose er mindre | 3 |
Hjertefrekvens > 100 slag/minutt | 1,5 |
Immobilisering mer enn 3 dager | 1,5 |
Tidligere DVT/LE | 1,5 |
Hemoptyse | 1 |
Kreftsykdom (på behandling, behandling | 1 |
Total forenklet Wells skår (sum) |
|
Skår | Sannsynlighet |
|---|---|
> 4 poeng | LE sannsynlig |
≤ 4 poeng | LE ikke sannsynlig |
Anders Erik Astrup Dahm
Parameter | Orginalversjon | Forenklet versjon |
|---|---|---|
Alder | Alder i år | 1 dersom >80 år |
Hannkjønn | 10 | - |
Kreft | 30 | 1 |
Kronisk hjertesykdom | 10 | 1 |
Kronisk lungesykdom | 10 | 1 |
Puls >110 slag/min | 20 | 1 |
Systolisk blodtrykk <100 mmHg | 30 | 1 |
Respirasjonsfrekvens >30/min | 20 | - |
Temperatur <36 oC | 20 | - |
Påvirket mental | 60 | - |
SaO2 <90% | 20 | 1 |
<65 poeng | Klasse I |
|---|---|
66-85 poeng | Klasse II |
86-105 poeng | Klasse III |
106-125 poeng | Klasse IV |
>125 poeng | Klasse V |
0 poeng | 30-dagers mortalitetsrisiko 1,0% (CI95% [0,0% - 2,1%]) |
|---|---|
>1 poeng | 30-dagers mortalitetsrisiko 10,9% (CI95% [8,5% - 13,2%]) |
Anders Erik Astrup Dahm
Venøs trombose forekommer i ca. 1/1000 svangerskap og er en av de viktigste årsakene til maternell sykelighet og letalitet. Risikoen er størst ved fødsel og post partum. Ved tidligere gjennomgått trombose er risikoen for residiv i senere graviditet vesentlig større. Optimal profylakse og behandling er derfor viktig. Ca. 80 % av alle dype venetromboser i svangerskapet oppstår på venstre side.
Objektiv diagnose er spesielt viktig fordi langvarig antikoagulasjonsbehandling er aktuelt (resten av graviditeten og puerperiet) og residivfrekvensen høy uten adekvat behandling.
De aller fleste bør behandles med terapeutisk dose lavmolekylært heparin subkutant. Gravide trenger generelt litt høyere dose (5–10 %) sammenlignet med ikke-gravide, se OUS eHåndbok Trombose og graviditet, sist oppdatert januar 2024. Vi anbefaler vektjustert dalteparin 100–120 E/kg x 2 eller enoksaparin 1 mg/kg x 2 subkutant gjennom hele svangerskapet. Rutinemessig monitorering av behandlingseffekt er ikke indisert, men behandlingen kan monitoreres ved måling av anti-Xa aktivitet (=heparineffekt) og behandlingsmålet er, forutsatt at behandlingen monitoreres ved måling av anti-Xa aktivitet (= heparineffekt) som bør være 0,5–1,2 E/ml i blodprøve tatt 3–4 timer etter siste injeksjon (ved dosering hver 12. time). Aktuelt kun hos selekterte pasienter (f.eks. svært over- eller undervektige, kvinner med nyresvikt, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). Anti-Xa aktivitet bør måles i løpet av den første uken, deretter hver 4. uke, ev. hyppigere dersom dosejustering er nødvendig.
Trombolytisk behandling er ikke anbefalt hos gravide, men kan være aktuelt på vital indikasjon ved alvorlig LE og ved ventiltrombose ved mekanisk hjerteklaff.
Heparin seponeres ved aktiv fødsel. Hvis det går mer enn 18 timer før pasienten føder og hun ikke forventes å føde innen 3 timer, gis en enkelt profylaksedose lavmolekylvektheparin subkutant (5000 E dalteparin eller 40 mg enoksaparin). Heparinbehandling startes umiddelbart etter at barnet er født og ev. innstilles pasienten på warfarin.
Post partum skal antikoagulasjonsbehandlingen gis 6 – 12 uker avhengig av tidspunkt for trombose (minimum 3 måneders behandling totalt, vanligvis 6 måneder totalt). De fleste bør innstilles på warfarin med INR-mål 2,5 (2,0–3,0). Alternativt kan en gi lavmolekylært heparin subkutant. Anbefalt dose er 60–80 % av terapeutisk dose. Hos kvinner som ikke ammer er direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK) et godt alternativ båd til warfarin og til heparin. DOAK passerer over i morsmelk og det er foreløpig uavklart om disse kan brukes hos ammende kvinner.
Under heparinbehandling i svangerskapet bør trombocyttkonsentrasjonene måles før behandling og 2 uker etter oppstart for å fange opp den meget sjeldne, men alvorlige komplikasjonen heparinindusert trombocytopeni (HIT).
Warfarin og andre vitamin K-antagonister passerer placenta og kan forårsake misdannelser i første trimester (teratogent i uke 6–12) samt intrauterin fosterdød og hjerneskade senere i svangerskapet. De bør derfor ikke gis til gravide. Kan gis til ammende uten risiko for barnet.
Anders Erik Astrup Dahm
Detaljerte norske anbefalinger finnes i DnLF Norsk gynekologisk forening Veileder i fødselshjelp Trombose, antikoagulasjon og svangerskap 17. februar 2020.
Se tabellene Profylakse hos gravide med tidligere gjennomgått VT og Profylakse hos gravide uten tidligere gjennomgått VT, men med trombofili.
Monitorering av profylakse: Ved enkel forebyggende behandling er monitorering av heparineffekt med anti-Xa-måling ikke nødvendig. Det er heller ikke indisert å følge disse pasientene med ekstra kontroller på fødepoliklinikker, med mindre de har tilleggsfaktorer som kompliserer svangerskapet.
Profylakse etter sectio: Elektivt keisersnitt hos lavrisiko pasienter < 1 % risiko for VT anbefales ikke medikamentell profylakse, bare tidlig mobilisering (II).
Keisersnitt med moderat til høy risiko > 1 % foreslås medikamentell profylakse til fullt mobilisert pasient. Hvis stor blødningsrisiko foreslås kompresjonsstrømper vurdert de første dagene i stedet.
Keisersnitt med svært høy risiko (flere tilleggsfaktorer) anbefales forlenget profylakse i inntil seks uker.
Preparat: Dalteparin 5000 E eller enoksaparin 40 mg settes 1–2 timer etter avsluttet inngrep.
Profylakse generelt ved langvarig sengeleie: Vurder profylakse hvis mer enn 4–5 dagers strengt sengeleie. Her kan man gjerne bruke kompresjonsstrømper som alternativ til legemiddelprofylakse, men nytten er ikke dokumentert i kliniske studier.
Profylakse hos pasienter med antifosfolipid antistoffsyndrom og mekaniske hjerteventiler, se spesiallitteratur eller Veileder i fødselshjelp (se lenke nederst i kapitlet).
Anders Erik Astrup Dahm
Trombofili | Antepartum | Postpartum | Dokumentasjon/ anbefaling* |
|---|---|---|---|
Faktor V Leiden (FVL), homozygot | + | + | III-IV (svak) |
FVL, heterozygot, med familieanamnese** | - | + | III (svak) vurder tilleggsrisiko |
FVL, helt uten fam anamnese** | - | - | IV (svak) vurder tilleggsrisiko |
Protrombin genmutasjon, homozygot | + | + | IV (svak) |
Protrombin genmutasjon, heterozygot, med fam anamnese** | - | + | III (svak) vurder tilleggsrisiko |
Protrombin genmutasjon, heterozygot, uten fam anamnese** | - | - | IV (svak) vurder tilleggsrisiko |
FVL, heterozygot + Protrombin genmutasjon, heterozygot | + | + | III-IV |
Antitrombinmangel | + | + | III-IV ( svak) ( ASH deler inn i m/u familieanamnese) |
Protein S og C mangel uten familie anamnese** | - | - | III-IV (svak) vurder tilleggsrisiko |
Protein S og C mangel med familie anamnese** | - | + | III-IV (svak) vurder tilleggsrisiko |
* Se FHI Metodeboka - "Slik oppsummerer vi forskning" kapittel: “Hente ut data, sammenfatte og gradere” tabell GRADE, ev. Schunemann HJ, Brozek J, Guyatt G, Oxman AD, (editors). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations: The GRADE Working Group; [oppdatert Oktober 2013]. Avsnitt 6.5 Definitions for ratings of the certainty of the evidence.
** Familie anamnese, førstegrads slektning med venøs trombose før fylte 50 år
Anders Erik Astrup Dahm
Årsak til tidligere trombose | Antepartum profylakse hele svangerskapet | Postpartumprofylakse 6 uker | Dokumentasjon* |
|---|---|---|---|
P-piller eller i relasjon til svangerskapet, idiopatisk eller kjent trombofili | + | + | III-IV |
Kjent utløsende årsak ( kirurgi eller traume) og ingen trombofili | - | + | III-IV |
Antitrombinmangel og livslang antikoagulasjon | + Høy profylaksedose, evt. 75% av behandlings- dose LMVH | + Behandlingsdose LMVH, oftest reinnstilling på warfarin, DOAK er ikke anbefalt | III-IV |
* Se FHI Metodeboka - "Slik oppsummerer vi forskning" kapittel: “Hente ut data, sammenfatte og gradere” tabell GRADE, ev. Schunemann HJ, Brozek J, Guyatt G, Oxman AD, (editors). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations: The GRADE Working Group; [oppdatert Oktober 2013]. Avsnitt 6.5 Definitions for ratings of the certainty of the evidence.
Anders Erik Astrup Dahm
Rubor, ømhet, palpabel streng i underhuden.
Antikoagulasjonsbehandling er indisert hos voksne når det foreligger isolert, spontan, overfladisk venetrombose, som er minst 5 cm lang eller hvis den er mindre enn 3 cm fra innløpet av vena saphena i vena femoralis. Behandling kan gis med fondaparinuks 2,5 mg subkutant en gang daglig, lavmolekylært heparin i halv dose av det man bruker ved dype venøse tromboser eller embolier. Man kan også vurdere rivaroksaban 10 mg daglig. Behandlingsvarigheten er ca 6 uker.
Ved mindre overfladiske tromboflebitter kan man gi symptomatisk behandling med ikke steroide antiinflammatoriske midler i 1–3 uker, alt etter symptomene, eller lokalbehandling med organo-heparinoid salve som har lokal antiinflammatorisk virkning.
Anders Erik Astrup Dahm
Anders Erik Astrup Dahm
De viktigste årsakene til trombose hos barn er intravenøse katetre (25–80 %), medfødt eller ervervet trombofili (25–80 %) og infeksjoner (25 %). Symptomer vil variere med lokalisasjon, og diagnostikken er avhengig av den kliniske situasjonen.
Lavmolekylært heparin subkutant foretrekkes fremfor standard heparin intravenøst hvor blodprøvetaking og/eller intravenøs tilgang er vanskelig. Overgang til warfarin etter minst 5 dager som doseres etter INR. Dabigatran (SPC granulat) og rivaroksaban (SPC side 145, Granulat til mikstur) kan også gis til barn, men ikke de andre DOAK’ene. Trombolytisk behandling kan overveies de første dager etter symptomdebut, spesielt ved manglende effekt av heparin. I egnede tilfeller foretrekkes lokal trombolytisk behandling gjennom kateter. Behandlingen må ofte individualiseres.
For mange legemidler er doser for barn ikke oppgitt, og ved behandling må barn overvåkes og kontrolleres nøye. Retningslinjer for dosering: Se tabellen Dosering av antitrombotiske legemidler til barn.
Anders Erik Astrup Dahm
Alder | Legemiddel | Bolus | Vedlikeholdsdose |
|---|---|---|---|
Premature < 28 ukers | heparin | 25 (E/kg) | 15 (E/kg/time) |
Premature 28–36 ukers | heparin | 50 (E/kg) | 20 (E/kg/time) |
Fullbårne nyfødte – 1 år | heparin | 75 (E/kg) | 30 (E/kg/time) |
Over 1 år | heparin | 75 (E/kg) | 20 (E/kg/time) |
Alder | Legemiddel | Bolus | Vedlikeholdsdose |
|---|---|---|---|
Nyfødte | dalteparin enoksaparin | - - | 150 E/kg hver 12. time 1,7 mg/kg hver 12. time |
Barn > 2 måneder | dalteparin enoksaparin | - - | 100 E/kg hver 12. time 1,0 mg/kg hver 12. time |
Alder | Legemiddel | Bolus | Vedlikeholdsdose |
|---|---|---|---|
Nyfødte | alteplase | - | 0,25 mg/kg/time uten |
Barn > 3 | alteplase | - | 0,5 mg/kg/time i 1 time etterfulgt av |