Graviditet: Malaria er forbundet med stor risiko for fosteret og fare for alvorlig sykdom hos moren og må behandles uten forsinkelse. Intravenøse midler mot alvorlig malaria, artesunat og kinin, kan trygt gis til gravide i alle trimestre. Se omtalen til perorale enkeltpreparater nedenfor om foretrukket behandlingsvalg til gravide. Viser også til Nasjonale behandlingsretningslinjer for antibiotika i sykehus der malariabehandling av gravide omtales. Gravide som ikke kan unngå opphold i malariaområder, bør gis profylakse.

Amming: De fleste antimalariamidlene bortsett fra artemisinin har lang plasmahalveringstid og vil akkumuleres i morsmelk etter gjentatt dosering. Barnet oppnår ikke adekvat malariaprofylakse gjennom morsmelken når mor ammer og bruker antimalariamidler.

Påvirker malariaprotozoene i erytrocyttfasen. Klorokin og hydroksyklorokin er klinisk like i malariasammenheng. Har ingen effekt på leverformene (hypnozoitter), og Plasmodium vivax og P. ovale må også behandles med primakin. Klorokin/hydroksyklorokin har immunmodulerende egenskaper og brukes også ved revmatoid artritt (se Revmatoid artritt (RA)), hvor hydroksyklorokin ofte foretrekkes pga. mindre risiko for okulær toksisitet ved høye doser.

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % for klorokin, ca. 75 % for hydroksyklorokin, ved peroral tilførsel. Denne kan øke ved samtidig inntak av mat. God penetrasjon og sterk affinitet til vev. Akkumuleres i blodceller, lever, nyrer, milt, lunger og melaninholdig vev som hud og øyne. Metaboliseres i leveren ved CYP-isoenzymer til delvis aktive metabolitter. Utskilles via nyrene, klorokin ca. 45 % umetabolisert, hydroksyklorokin ca. 25 % umetabolisert. Halveringstiden er doseavhengig, 6–60 døgn. Utskillelsen kan økes ved surgjøring av urinen. Klorokin hemmer CYP2D6.

• Malaria, behandling av klorokinfølsom non-falciparummalaria. Brukes ikke lenger som malariaprofylakse, da P. falciparum er resistent.
• Revmatoid artritt (RA), lupus erythematosus, lysdermatoser.
  Hydroksyklorokin/klorokin brukes ofte i tilfeller av RA med lupuslignende trekk, ved atypiske varianter av RA, og er ofte førstevalg blant DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) ved relativt milde sykdomsformer. Brukes også ved milde former av systemisk lupus erythematosus hvor hud og leddaffeksjon dominerer, og ved Sjögrens syndrom.

Klorokin/hydroksyklorokin bør tas med mat og bør ikke tygges (pga. den bitre smaken). Til småbarn gis tabletten gjerne i en skje syltetøy e.l.

NB! Doseringen angis i mg base per kg kroppsvekt og ikke mg salt som er angitt på pakningene. Eks hydroksyklorokinsulfat 200 mg (Plaquenil) inneholder 155 mg hydroksyklorokin-base. Andre formuleringer kan inneholde andre mengder base. Doseringen ved non-falciparummalaria er 10 mg base/kg/kroppsvekt.

1. Behandling av non-falciparummalaria(P. vivax, P. ovale, P. malaria og P. knowlesi)
   1. Voksne: Straks ca. 600 mg base (4 tabletter). Etter 6 timer ytterligere ca 300 mg base (2 tabletter). De følgende 2 dager gis daglig ca 300 mg base. Total dose: ca 1500 mg base (10 tabletter).
   2. Barn: Straks 10 mg base/kg kroppsvekt, og etter 6 timer, ytterligere 5 mg base/kg. De følgende 2 dager gis daglig 5 mg base/kg. Totaldose 25 mg base/kg kroppsvekt.
2. Revmatoid artritt (som DMARD): Individuell. Er man usikker på effekten, kan preparatet forsøksvis seponeres etter 4–6 måneder. Til barn, oftest også til voksne, er hydroksyklorokin å foretrekke pga. lavere toksisitet.

NB! Dosen bør reduseres ved kreatinin clearance under 10 ml/minutt.

Hydroksyklorokin

Toksisitet: Høy toksisitet.
Barn: Alle inntak over øvre terapeutiske dosering er potensielt toksiske (> 13 mg/kg hydroksyklorokinsulfat). Alvorlig forgiftning > 16 mg/kg hydroksyklorokinsulfat (< 1 tablett for små barn). 1 g til 3-åring ga letal forgiftning.
Voksne: Toksisk dose ca. 2 g hydroksyklorokinsulfat (10 tabletter).
Klinikk og behandling: Se Aminokinoliner nedenfor.

Klorokin

Toksisitet: Høy toksisitet. Barn: Alle inntak over øvre terapeutiske dosering er potensielt toksiske (> 17 mg/kg klorokinfosfat). Alvorlig forgiftning > 20 mg/kg klorokinfosfat (< 1 tablett for små barn).
Voksne: Toksisk dose er ca. 2,5 g klorokinfosfat (10 tabletter). > 6,4 g klorokinfosfat forventes alvorlig forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Aminokinoliner nedenfor.

Felles for Aminokinoliner:

Toksisitet for gruppen: Smal terapeutisk bredde. Individuelle variasjoner. Barn er spesielt følsomme. Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Livstruende forgiftning kan oppstå innen den første timen etter inntak. Hovedproblemet er hjertetoksisiteten, og forløpet kan være dramatisk og klinikken nærmest behandlingsresistent.
Hypotensjon og hypokalemi er vanlig. Breddeøkt QRS-kompleks, forlenget QT-tid, bradyarytmi, AV-blokk, ventrikkeltakykardi, «torsades de pointes», asystole og kardiogent sjokk.
Hodepine, svimmelhet, tretthet, synsforstyrrelser, kvalme og oppkast kommer ofte først, men hjertestans kan være første symptom.
Andre symptomer er uro, eksitasjon, kramper, koma, hjerneødem, hypokalsemi, metabolsk acidose, hypoglykemi, apné, respirasjonsdepresjon og ev. lungeødem.
Dersom ingen symptomer opptrer innen 6 timer etter inntak, er det liten fare for alvorlig forgiftning.

Behandling for gruppen:
Før sykehus: Ved sannsynlig forgiftning organiser rask transport til sykehus. Høy beredskap under transport. Vurder fremkalling av manuelle brekninger og kull snarest mulig. Brekkmiddel er kontraindisert.
På sykehus: Høy beredskap for alvorlige kardiopulmonale fenomener. Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Kontinuerlig EKG-overvåkning i minimum 6 timer, lengre ved symptomer. Høydose diazepaminfusjon ved hjertepåvirkning (hemmer opptak i kardiomyocyttene) eller sikkert stort inntak. Respirator ofte nødvendig. Gi adrenalininfusjon tidlig ved tegn på sirkulasjonssvikt. Korriger syre-, base-, væske- og elektrolyttforstyrrelser. Forsiktig korrigering av hypokalemi (redistribusjon). Unngå antiarytmika, særlig klasse IA. Vurder natriuminfusjon ved behandlingstrengende arytmier. Magnesiumsulfat intravenøst og «overdrive pacing» ved «torsades de pointes». Ved sirkulasjonsstans kan gjenoppliving over flere timer være indisert. Øvrig symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Gastrointestinalt ubehag kan reduseres ved å ta tablettene til maten. Alvorlige bivirkninger er meget uvanlig ved den relativt lave doseringen som brukes for malariabehandling.

Vanlige: Kvalme, hodepine, svimmelhet, utslett, insomni, magesmerter, diaré, kløe (spesielt hos personer med afrikansk avstamning). Synsforstyrrelser: Akkomodasjonsproblemer opptrer ofte de første timene etter inntak. Unngås ved å ta midlet til kveldsmaten, da problemene som regel er over til neste morgen. Reversibel fordunkling av hornhinnen.

Mindre vanlige: Hypoglykemi, hypotensjon, forvirring, milde nevropsykiatriske symptomer.

Sjeldne: Hepatitt, misfarging av hår og negler, alopeci, forverring av psosriasis, forverring av porfyri, hørselsskade, tinnitus, moderate nevropsykiatriske symptomer, hemolytisk anemi (ved glukose 6 fosfat dehydrogenasemangel).

Svært sjeldne: Alvorlige nevropsykiatriske symptomer, kramper, eksfoliativ dermatitt, pancytopeni, aplastisk anemi, neutropeni/reversibel agranulocytose, trombocytopeni. Arytmi/ ECG forandringer (invertert T, forlenget QRS kompleks), se Forsiktighetsregler.

Kun ved langtidsbehandling: Irreversibel retinopati/makulopati (ved kumulativ dose > 100g), reversibel keratopati, perifer nevropati/myopati, kardiomyopati. Man anbefaler derfor noen måneders avbrudd i legemiddelinntaket med 2–4 års mellomrom. Spesiell forsiktighet ved langvarig bruk til personer over 60 år.

Graviditet: Kan brukes i alle trimestre i behandling av malaria. Enkelte rapporter om cochleovestibulær skade og retinopati ved høyere doser som brukes ved revmatologiske tilstander.

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes ved amming.

Bør gis med forsiktighet til personer som har hjerterytmeforstyrrelser, forlenget QTc tid, eller som bruker hjertemedisiner som gir forlenget QTc tid (se kinin/meflokin).

Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Se også melding fra Legemiddelverket mai 2020

Klorokin‑/kinin‑/kinidinoverømfintlighet, psoriasis, porfyri eller retinopati uansett etiologi, epilepsi og hørselsreduksjon.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Proguanil brukes ikke lenger alene eller som profylakse i kombinasjon med klorokin, men brukes i kombinasjon med atovakron. Se Atovakvon-proguanil.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav akutt toksisitet.

Barn: < 300 mg forventes ingen eller lette symptomer. 3 g til 3-åring og 1 g til 14-åring ga lett til moderat forgiftning.

Voksne: 7,5 g ga moderat forgiftning.

Klinikk: Mavesmerter, kvalme og diaré. Lett svimmelhet og uro. Ev. nyrepåvirkning ved store doser.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Atovakvon

Atovakon hemmer elektrontransportkjeden i parasittens mitokondrier. Proguanil hemmer via sin hovedmetabolitt sykloguanilsyntesen av deoksytymidylat hos parasitten. Disse to mekanismene antas å være hovedforklaringen på synergien man ser ved kombinasjonen av de to virkestoffene.

Fordi proguanil virker på sporozoittfasen før parasitten når de røde blodlegemene, kan profylakse med dette midlet avsluttes en uke etter at man har forlatt malariaområdet.

Det er ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom de to virkestoffene ved anbefalt dosering.

Atovakvon: se Atovakvon.

Proguanil: Absorberes godt ved peroral tilførsel. Proguanil akkumuleres i blodceller. Metabolisme i leveren ved CYP2C19 til den aktive metabolitten sykloguanil (genetiske forskjeller). Utskilles via nyrene, 40–60 % umetabolisert, ca. 30 % som aktiv metabolitt. Halveringstiden for proguanil/sykloguanil er ca. 20 timer.

Profylakse av alle typer malaria. Behandling av akutt, ukomplisert malaria forårsaket av Plasmodium falciparum.

Bør tas sammen med fettholdig mat for å sikre tilstrekkelig absorpsjon, og forebygge gastrointestinale bivirkninger.

1. Behandling
   1. Voksne og barn 40-90 kg: 4 tabletter à 250 mg atovakvon/100 mg proguanil én gang daglig i 3 dager, > 90 kg: 4 tabletter én gang daglig i 4 dager.
   2. Barn:
      1. 5–8 kg: 2 tabletter à 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil én gang daglig i 3 dager
      2. 9–10 kg: 3 tabletter à 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil én gang daglig i 3 dager
      3. 11–20 kg: 1 tablett à 250 mg atovakvon/100 mg proguanil én gang daglig i 3 dager
      4. 21–30 kg: 2 tabletter à 250 mg atovakvon/100 mg proguanil én gang daglig i 3 dager
      5. 31–40 kg: 3 tabletter à 250 mg atovakvon/100 mg proguanil én gang daglig i 3 dager
2. Profylakse Tas som daglige engangsdoser fra og med 1. dag før man reiser inn i malariaområdet, til og med 7 dager etter at man forlater dette.
   1. Voksne og barn > 40 kg: Daglig dose: 1 tablett à 250 mg atovakvon/100 mg proguanil
   2. Barn 11–40 kg:
      1. 11–20 kg: Daglig dose: 1 tablett à 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil
      2. 21–30 kg: Daglig dose: 2 tabletter à 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil
      3. 31–40 kg: Daglig dose: 3 tabletter à 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil

Proguanil: se Proguanil.

Atovakvon: Begrenset erfaring med overdoser. Symptomer: Se ev. bivirkninger i legemiddelomtalen.

Behandling: Symptomatisk.

Det er rapportert magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, hodepine, anoreksi, og hoste. Reversible forandringer i leverenzymer uten kliniske symptomer. Steven Johnson syndrom, alvorlig hepatitt (svært sjelden).

Atovakvon: se (Atovakvon).

Proguanil: Ytterst sjeldne ved aktuell dosering. Håravfall og munnsår forekommer, dosereduksjon til ca. 100 mg daglig minsker bivirkningsfrekvensen. Hematologiske bivirkninger er rapportert hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Graviditet: Atovakvon-proguanil anbefales ikke til gravide pga manglende kunnskap om mulig fosterskadelig effekt av atovakvon. Ikke holdepunkter for skadelige effekter av proguanil

Amming: Overgang av atovakvon til morsmelk er ukjent. Malarone bør ikke tas av kvinner som ammer.

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 mL/min). Overfølsomhet overfor virkestoffene.

Absorpsjonen av atovakvon kan være redusert hos pasienter med diaré og oppkast, og forekomst av parasitter i blodet bør derfor overvåkes nøye hos disse pasientene. Alternativ behandling bør overveies.

Primakin er et 8-aminokinolin med potent effekt på intrahepatiske former (hypnozoitter) ved P. vivax og P. ovale. Ligner kjemisk på klorokin. Primakin virker også på de seksuelt differensierte formene (gametocyttene) i blodet til alle malaria species.

Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. God penetrasjon til ulike vev og kroppsvæsker. Metaboliseres i leveren ved oksidering til aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 6 timer.

Tilleggsbehandling av P. vivax og P. ovale for å utrydde hypnozoit (hvile)fasen av parasittene.

NB! Angitt i mg base. (15 mg primakin base tilsvarer 26,3 mg primakinfosfat.)

Terapeutisk (tilleggsbehandling P. vivax og P.ovale):

• Voksne og barn: 0,5 mg base/kg x 1 daglig (max 30 mg base per døgn) i 2 uker.

Begrenset erfaring med overdoser.

Som flere andre legemidler, bl.a. sulfonamider, kan primakin utløse akutt hemolytisk anemi hos pasienter med hereditær glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel (G6PD-mangel) som forekommer hos befolkningen i Afrika, rundt Middelhavet inkludert Midtøsten, Asia og blant afroamerikanske menn, men er svært sjelden hos nord-europeere. Andre bivirkninger er kvalme, brekninger og methemoglobinemi (doseavhengig) og leukopeni.

Graviditet: Kan gi intravaskulær hemolyse hos personer med G6PD-mangel og skal derfor ikke benyttes av gravide. Gravide behandlet for vivax- eller ovalemalaria bør tilbys klorokin profylakse 500 mg base per uke til etter fødsel og til barnet er 6 mnd hvis mor ammer.

Amming: Kontraindisert ved amming av barn < 6 mndr.

Det anbefales måling av erytrocytt G6PD (normalt > 200 enheter/10¹² erytrocytter) før behandling av pasienter født i Afrika, Asia eller i Middelhavsområdet og av afroamerikanske menn. Hb, LD og bilirubin bør kontrolleres 1–2 døgn etter behandlingsstart.

Primakin er kontraindisert ved alvorlig G6PD mangel (<20 enheter/1012 erytrocytter) og må brukes med forsiktighet ved moderat mangel. Man kan henvende seg til Tropesentrene på Haukeland eller Ullevål for råd i slike tilfeller. Primakin er kontraindisert hos akutt syke pasienter med tendens til leukopeni, f.eks. aktive former av revmatoid artritt og lupus erythematosus. Bør heller ikke brukes sammen med andre midler som kan gi hemolyse eller beinmargsdepresjon.

Kinin er et alkaloid derivert fra barken til cinchona tre og er det eldste malariamiddelet. Uavklart virkningsmekanisme, men antas å interferere med parasittens nedbryting av hemoglobin som dermed eksponeres for toksiske nedbrytningsprodukter. Virker på trofozoittstadiet (sene ringformer) på alle malariaspecies, og på gametocyttene til P. vivax, P. ovale og P. malarie, men ikke på P. falciparum gametocytter.

Biotilgjengeligheten er ca. 80 %, og øker ved samtidig inntak av mat. Penetrasjon til ulike vevstyper som blodceller, placenta, cerebrospinalvæske og saliva. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4. Noe aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, 20 % umetabolisert. Halveringstiden er 4–12 timer. Utskillelsen øker ved surgjøring av urinen.

Alvorlig falciparum malaria ved mistanke om artemisininresistens basert på geografisk område (artesunat er førstehåndsmiddel; jfr kapittel Malaria). Kinin var førstevalg ved alvorlig malaria inntil artesunat som har raskere innsettende effekt erstattet kinin. Kinin er fortsatt virksomt og aktuelt ved behandlingssvikt på artesunat i behandling av alvorlig malaria. Kinin er i dag vanskelig å få tak i.

Benyttes også mot nattlige leggkramper ("restless legs"), jfr Restless legs syndrome (Willis-Ekboms sykdom).

Intravenøst mot malaria (må overvåkes i intensivavdeling). Doseres etter mengde salt:

Voksne og barn: 20 mg salt/kg (=16.4 mg base/kg) infunderes i glukose 5 % over 4 timer som metningsdose, max 1400 mg salt (1150 mg base). Hos pasienter med alvorlig hjertesykdom, eller hvis meflokin eller peroral kinin er gitt innen de siste 12 timer, bør metningsdosen være 10 mg salt/kg pga risiko for arytmi.

Åtte timer etter starten på metningsdose gis 10 mg salt/kg infundert over 4 timer, som gjentas med 8 timers mellomrom til pasienten kan ta peroral medikasjon. Maksimal døgndose bør ikke overstige 1800 mg for normalt store voksne.

Ved lever/nyresvikt, eller fortsatt behov for intravenøs behandling utover 2–3 døgn, reduseres døgndosen til 10 mg salt/kg x 2. Pga. faren for hypoglykemi skal kinin alltid gis sammen med glukose intravenøst, og blodglukose må overvåkes nøye.

Så snart pasientens tilstand tillater det, etter minst 24-48 timers iv behandling, bør man gå over til peroral behandling, enten med en artemisininkombinasjon, atovakvon-proguanil eller meflokin (NB! meflokin kan tidligst gis 12 timer etter siste kinindose pga. kardiotoksisitet).

Toksisitet: Barn og hjertesyke spesielt følsomme. Store individuelle variasjoner.
Barn: < 250 mg forventes ingen eller lette symptomer. 1,75 g til 1½-åring ga etter tidlig ventrikkeltømming moderat til alvorlig forgiftning.
Voksne: 3 g ga alvorlig forgiftning og vedvarende synsskade.

Klinikk: Hovedproblemet er symptomer fra hjertet og øynene.

• Ved lett forgiftning kvalme, hodepine, svimmelhet, forvirring, tinnitus, nedsatt hørsel, synsforstyrrelser, hudrødme, feber og svette.
• Ved moderat til alvorlig forgiftning hypotensjon, breddeøkt QRS-kompleks, AV-blokk, ventrikulære arytmier («torsades de pointes»), asystoli og hjertesvikt. Alvorlig, ofte behandlingsresistent øyeskade. Total blindhet kan komme plutselig. Koma, kramper og respirasjonsdepresjon. Hypoglykemi og hypokalemi. Ev. nyrepåvirkning.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Vurder gjentatt dose med kull etter 4 timer. Følg EKG. Unngå antiarytmika, særlig klasse IA.
Vurder natriuminfusjon ved behandlingstrengende arytmier. Magnesiumsulfat intravenøst og «overdrive pacing» ved «torsades de pointes». Hjerte/lungemaskin/ECMO vurderes ved sirkulasjonssvikt. Ved sirkulasjonsstans kan gjenoppliving over flere timer være indisert. Følg ev. øyeskade. Øvrig symptomatisk behandling.

For hurtig infusjon kan resultere i arytmier, hypotensjon og akutt sirkulasjonssvikt, ikke minst hos småbarn.

Såkalt cinchonisme (tinnitus, nedsatt hørsel, døvhet, svimmelhet, kvalme, oppkast, hodepine, magesmerter, tåkesyn). Hypoglykemi, arytmi (forlenget QT tid), hypotensjon, gastrointestinale besvær, feber, utslett, trombocytopeni, hemolytisk anemi (ved glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel) og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme.

Graviditet: Se Antimalariamidler. Kinin kan gis til gravide i alle trimestre.

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes av ammende.

Monitorer blodglukose og ECG under behandling. Om det skulle bli aktuelt å gå fra meflokin behandling/profylakse til kinin, må man være spesielt varsom pga. meflokins lange plasmahalveringstid.

Myasthenia gravis, bronkial astma, hyperkalemi, AV‑blokk og kardiodepressive legemidler.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Peroralt 4-kinolinderivat virksomt mot malariaparasitter i erytrocyttstadiet i blodet. Har ingen effekt på leverformene (hypnozoitter) ved P. vivax og P. ovale, og malaria forårsaket av disse artene kan derfor bryte ut lenge etter smitte, til tross for korrekt profylakse med meflokin.

Biotilgjengeligheten er 85 % eller mer ved peroral tilførsel. Denne øker ved samtidig inntak av mat. God penetrasjon til ulike vev. Høy konsentrasjon i sentralnervesystemet og i blodceller. Metaboliseres i stor grad i leveren til inaktive hovedmetabolitter. Gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, men også via nyrene, ca. 10 % umetabolisert. Halveringstiden er 2–4 uker.

Behandling av ukomplisert falciparummalaria. Profylakse mot malaria.

Tablettene bør tas sammen med mat.

1. Terapeutisk
   1. Voksne: Initialt 750 mg (3 tabletter), etter 6–8 timer 500 mg (2 tabletter) og for pasienter over 60 kg etter ytterligere 6–8 timer 250 mg (1 tablett). Total kurativ dose for voksne 1250–1500 mg
   2. Barn >5 kg: Total behandlingsdose 20-25 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser. Max 1500 mg/døgn. Behandlingsvarighet 1 dag.
2. Profylakse
   1. Voksne (over 45 kg): 250 mg (1 tablett) per uke
   2. Barn >5 kg:
      5 mg/kg/dose én gang i uken. Tilsvarer:
      1. 5–20 kg: 62,5 mg/dose
      2. >20-30 kg: 125 mg/dose
      3. >30-45 kg: 187,5 mg/dose
      4. >45 kg: 250 mg/dose

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 250 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 1,5 g og 2,5 g ga lett og 5,25 g i løpet av 6 dager ga moderat forgiftning.

Klinikk: Svimmelhet og kvalme er vanlig. Mydriasis, feber, eksitasjon, psykoser, forvirring, hallusinasjoner, kramper, bradykardi eller takykardi, VES og hypotensjon. Ev. dystoni, leverpåvirkning og hudutslett. 

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Doseavhengige, dvs hyppigere ved behandling enn profylakse. GI-plager, hodepine og svimmelhet. Sjeldnere synsforstyrrelser, alvorlig depresjon, hukommelsessvikt, hallusinasjoner, aggresjon, kramper, psykose, irreversibel vertigo og encefalopati. Alvorlige nevropsykiatriske bivirkninger forekommer med samme hyppighet som for klorokin, dvs 1 promille og lavere. Total bivirkningsfrekvens samme som for atovakvon-proguanil.

Graviditet: Se Antimalariamidler. Meflokin kan gis i alle trimestre i graviditeten.

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Se Antimalariamidler.

Hvis det er gitt kinin, må ikke meflokin gis før 12 timer etter siste kinindose. Forsiktighet til personer med hjertesykdom, spesielt hvor det er forlenget QT tid og til personer som bruker kardiodepressive legemidler (betareseptorantagonister etc.). Kontraindisert ved aktiv eller nylig depresjon, selvmordsforsøk, angstlidelse, psykose, schizofreni og kramper. Bør ikke brukes sammen med ketokonazol.

Består av kombinasjonen artemeter og lumefantrin som har synergistisk antimalariaeffekt. Begge stoffer interfererer med metabolismen av hem og hemmer nukleinsyre- og proteinsyntesen i malariaparasitten. Artemisinin virker på parasittenes tidlige ringformer i blodet, og er derfor mest effektivt av alle malariamidler. Det er nedsatt effekt av artemisinin i Mekongdeltaet og også rapportert i Øst Afrika; hvor artemisinin fortsatt virker på trofozoitter (sene ringformer), men ikke på tidlige ringformer.

Absorpsjonen er variabel (artemeter rask, lumefantrin langsom) og mindre enn 30 % ved peroral tilførsel. Økes ved samtidig inntak av fettholdig mat.

Artemeter: Metaboliseres i lever til aktiv metabolitt, dihydroartemisin. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden for artemeter er 2 timer.

Lumefantrin: Metaboliseres i stor grad i leveren ved hydrolyse via CYP3A4. Utskilles i feces. Halveringstiden er 2–6 dager for lumefantrin.

Behandling av ukomplisert falciparum malaria hos voksne og barn > 5 kg.

Voksne:

• 80 mg artemeter + 480 mg lumefantrin (4 tabletter) ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer.

Barn:

• 5-15 kg: 20 mg artemeter + 120 mg lumefantrin (1 tablett) ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer.
• 15-25 kg: 40 mg artemeter + 240 mg lumefantrin (2 tabletter) ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer.
• 25-35 kg: 60 mg artemeter + 360 mg lumefantrin (3 tabletter) ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer.

Tablettene bør tas sammen med fettholdig mat.

Hodepine, svimmelhet, magesmerter, anoreksi, hjertebank, forlenget QTc-intervall, søvnforstyrrelser, fatigue, muskel- og leddsmerter og forhøyede leverfunksjonsprøver.

Svært sjelden: Hypersensitivitetsreaksjon med urticaria eller angioødem.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Virkestoffene ligner kinin og klorokin, men er trolig mindre toksiske.
Barn: < 2 tabletter (tilsvarende 50 mg artemeter og 240 mg lumefantrin) forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk: Forventer at hjertetoksisitet som forlenget QT-tid og arytmier er hovedproblemet ved alvorlig forgiftning. Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Graviditet: WHO anser artemeter-lumefantrin trygt i alle trimestre av graviditeten, basert på meta-analyse publisert i 2023.

Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Brukes med forsiktighet hos pasienter med nyre- eller leverproblemer, elektrolyttforstyrrelse (særlig kalium og magnesium), hjertearytmier, hjertesvikt eller bradykardi og hos pasienter som bruker medikamenter som forlenger QT tid. EKG med estimering av QTc-intervall samt s-kalium bør tas av alle pasienter før behandling.

Artemeter og lumefantrin metaboliseres begge av CYP3A4. Plasmakonsentrasjonen kan derfor reduseres ved samtidig bruk av CYP3A4-induktorer. Lumefantrin har vist seg å hemme CYP2D6 in vitro og samtidig bruk av legemidler som metaboliseres av CYP2D6 er derfor kontraindisert. Se detaljer om interaksjoner i svensk preparatomtale.

Familiær historie med plutselig død, medfødte eller kliniske tilstander med forlenget QTc-intervall. Pasienter med tidligere symptomatisk hjertearytmi, bradykardi eller hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon. Hypokalemi. Hypomagnesemi.

Skal tas med fettholdig mat. Svimmelhet og tretthet kan forekomme, og det må advares mot å kjøre bil eller betjene farlige maskiner under behandlingen.

Et vannløselig artemisininpreparat som utvinnes av Artemisia annua. Uavklart virkningsmekanisme, men antas å indusere oksidativt stress samt destabilisere parasittmembranen. Har raskere parasittdrap og er mer effektivt enn andre malariamidler fordi det virker på tidlige ringformer og dermed forhindrer cytoadherance. Det er nå økende forekomst av artemesinin med nedsatt effekt (langsommere virkning, men ikke full resistens, virker på trofozoitter, men ikke tidlige ringformer) i Sørøst-Asia og nylig også i Øst-Afrika.

Stort distribusjonsvolum. Metaboliseres i lever til aktiv metabolitt, dihydroartemisinin. Halveringstid ca. 1 time.

Førstevalg ved alvorlig falciparummalaria og alvorlig non-falciparummalaria.

Voksne og barn > 20 kg: Artesunat iv 2,4 mg/kg x 1. Første døgn gis doseringen ved 0, 12 og 24 timer, deretter 1 x daglig.

Barn < 20 kg: Artesunat iv 3mg/kg x 1. Først døgn gis doseringen ved 0, 12 og 24 timer, deretter 1 x daglig.

Dosejustering er ikke nødvendig ved lever- og/eller nyresvikt.

Behandlingsvarighet: Artesunat gis iv i minimum 24 timer, til parasittemi er < 1 % og pasienten er i klinisk bedring. Deretter må man gi full peroral behandlingskur med artemeter-lumefantrin, dihydroartemisin-piperakin, atovakon-proguanil eller meflokin.

Den viktigste bivirkninger er hemolytisk anemi av moderat til alvorlig grad med debut 1–4 uker etter behandling. Risikoen er høyere hvis det initialt har vært høy parasittemi, og ved lengre varighet av artesunatbehandling. Det anbefales å kontrollere Hgb, LD og haptoglobin i perioden 1 -4 uker etter utskrivelse.

Ellers forekommer kvalme, oppkast, magesmerter, diare’, hodepine, svimmelhet, tinnitus og anoreksi. Sjeldent cytopeni og økte leverenzymer.

Begrenset erfaring med overdoser.

Graviditet: Det er ikke rapportert fosterskadelig effekt av artesunat. Anbefales som førstevalg ved alvorlig malaria hos gravide i alle trimestre (WHO).

Amming: Opplysninger om bruk ved amming mangler. Se Antimalariamidler.

Består av kombinasjonen dihydroartemisinin (DHA, artenimol) og piperakintetrafosfat som har synergistisk effekt. DHA har uavklart virkningsmekanisme, men antas å indusere oksidativt stress samt destabilisere parasittmembranen. Piperakin hindrer parasittens detoksifisering av hem til hemozoin.

Absorpsjon rask for dihydroartemisinin, langsom for piperakin og øker ved samtidig inntak av fettholdig mat. Begge substanser bindes i høy grad til humane plasmaproteiner og akkumuleres i erytrocytter.

DHA: Omdannes hovedsakelig til α-DHA-β-glukuronid uten cytokrom P450-mediert metabolisme. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 1 time.

Piperakin: Metaboliseres av og er en hemmer av CYP3A4 (til en viss grad også av CYP2C19). Utskilles via gallen. Halveringstiden er 22 dager.

Behandling av ukomplisert falciparummalaria hos voksne og barn > 5 kg.

Skal gis som daglige enkeltdoser over tre påfølgende dager (totalt 3 doser) og bør tas på samme tid hver dag. Enkeltdosen (og totaldosen) bør baseres på kroppsvekt.

• Vekt 5–<7 kg: Enkeltdose: ½ tablett à 160 mg piperakin, 20 mg DHA (totaldose over 3 dager: 1 ½ tablett)
• Vekt 7–<13 kg: Enkeltdose: 1 tablett à 160 mg piperakin, 20 mg DHA (totaldose over 3 dager: 3 tabletter)
• Vekt 13–<24 kg: Enkeltdose: 1 tablett à 320 mg piperakin, 40 mg DHA (totaldose over 3 dager: 3 tabletter)
• Vekt 24–<36 kg: Enkeltdose: 2 tabletter à 320 mg piperakin, 40 mg DHA (totaldose over 3 dager: 6 tabletter)
• Vekt 36–<75 kg: Enkeltdose: 3 tabletter à 320 mg piperakin, 40 mg DHA (totaldose over 3 dager: 9 tabletter)
• Vekt 75–100 kg: Enkeltdose: 4 tabletter à 320 mg piperakin, 40 mg DHA (totaldose over 3 dager: 12 tabletter)
• Det finnes ingen data som kan danne grunnlag for en doseanbefaling hos pasienter som veier >100 kg

Tablettene må tas på fastende mage.

Hodepine, svimmelhet, anoreksi, anemi, eosinofili, GI-plager, utslett, palpitasjoner, forlenget QT-intervall.Hos barn rapportert magesmerter, kvalme, diaré, utslett (fototoksisitet av piperakin).

Graviditet: Det er ikke observert fosterskadelig effekt. I følge WHO anses middelet trygt i 2. og 3. trimester. I 1. trimester anbefaler WHO artemeter-lumefantrin, men er foreløpig avventende med anbefaling av andre ACT (2022) (se Malaria).

Amming: Anbefales ikke ved amming pga. manglende erfaring. Se Antimalariamidler.

Brukes med forsiktighet hos pasienter med moderat til alvorlig nyre-/leversvikt og hos pasienter > 65 år (pga. begrensede data). EKG med estimering av QTc-intervall samt s-kalium bør tas av alle pasienter før behandling. Spesiell forsiktighet anbefales hos små barn ved oppkast, da de lett kan få elektrolyttforstyrrelser.

Familiær historie med plutselig død, medfødte eller kliniske tilstander med forlenget QTc-intervall. Pasienter med tidligere symptomatisk hjertearytmi, bradykardi eller hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi eller hypomagnesemi.

Diloxanid furoat er en prodrug av diloxanid, se under farmakokinetikk. Effektivt mot cysteformen av Entamoeba histolytica i tarmlumen.

Diloxanid furoat omdannes ved hydrolyse i tarmlumen til den aktive substansen, diloxanid. Biotilgjengeligheten for diloxanid er 90 %. Metaboliseres i leveren ved glukuronidering. Metabolittens aktivitet er ukjent. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 6 timer eller kortere.

Intraluminal behandling av Entamøba histolytica-cyster etter fullført behandling av amøbiasis.

Voksne: 500 mg × 3 i 10 dager.

Barn > 25 kg: 20 mg/kg delt på 3 doser i 10 dager. Anbefales ikke ved vekt < 25 kg.

Begrenset erfaring med overdoser.

Flatulens, kvalme, brekninger, pruritus, urtikaria.

Opplysninger mangler.

Et aminoglykosid med både antibakteriell og anti-protozo effekt. På grunn av at det ikke absorberes fra tarm og har bredspektret antibakteriell effekt har oral paromomycin tradisjonelt blitt brukt mot hepatisk encefalopati. Viktigste bruksområde er imidlertid som anti-protozomiddel. Oral form brukes mot Giardia duodenalis, cysteformen av Entamoeba histolytica og Dientamoeba fragilis. Paromomycin injeksjon brukes mot visceral leishmaniasis. Paromomycin liniment brukes mot kutan leishmaniasis.

Paromomycin hemmer proteinsyntesen i bakterier ved binding til 16S ribosomal RNA. Virkemåte mot protozoer ukjent men antas å være tilsvarende som i bakterier.

Oral form absorberes ikke fra tarm; nærmere 100 % kan gjenfinnes i avføringen.

Oral form: Etterbehandling av intestinal amøbiasis. Giardiasis hos gravide.

Parenteral form: Visceral leishmaniasis.

Utvortes/salve: Kutan leishmaniasis.

Voksne og barn:

Tabletter: 25–35 mg/kg kroppsvekt/døgn fordelt på 3 doser (typisk dosering til voksen pasient er 500–750 mg x 3). Behandlingslengde: 7–10 dager. Skal tas med mat.

Parenteral form: 15-20 mg (=11-15mg base) / kg/d i.m. i 21-28 dager.

Salve: 15 % paromomycin/12 % metylbenzetoniumklorid påsmøres x 2 i 10-20 dager.

Oral form: Kvalme, magesmerter, diaré. Sjelden eosinofili, utslett, urticaria, pancreatitt. Hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom kan gastrointestinal absorpsjon gi systemisk effekt med risiko for nefrotoksisitet og ototoksisitet.

Parenteral form: Smerter på injeksjonsstedet, transaminasestigning, ototoksisitet, nefrotoksisitet.

Utvortes form: Lokal irritasjon.

Oral form absorberes ikke i tarm og anses trygt ved graviditet; førstevalg ved giardiasis hos gravide i alle trimestre.

Oral form: Tarmobstruksjon. Aktiv inflammatorisk tarmsykdom.

Kvinakrin, også kalt mepakrin er et akridin-derivat som opprinnelig ble brukt som et antimalariamiddel. I dag brukes kvinakrin i behandling av metronidazolresistent giardiasis. Kvinakrin har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og det må søkes om spesielt godkjenningsfritak.

Eksakt virkningsmekanisme er ukjent, men kvinakrin ser ut til å interferere med parasittens metabolisme ved å binde til DNA og hemme transkripsjon og translasjon av RNA. Kvinakrin ser ikke ut til å lokalisere til kjernen av Giardia trofozoitten, som tyder på at DNA-bindingen ikke er primær mekanisme for antimikrobiell virkning. Kvinakrin har vist å hemme succinatoksidasjon og interferere med elektrontransport. I tillegg binder kvinakrin nukleoproteiner (proteiner som binder DNA/RNA) som hemmer lupus erytematøs cellefaktor og er en sterk hemmer av kolinesterase.

Rask absorpsjon fra GI-traktus ved oral administrasjon, best når det tas med mat. Halveringstiden er 5-14 dager. <11 % eliminert via urin daglig. Metaboliseres i lever via CYP3A4/5.

Nitroimidazolrefraktær giardiasis. På grunn av mulige bivirkninger, vanligvis kun ved giardiasis som ikke har respondert på første- og andrelinjebehandling (vanligvis metronidazol og metronidazol i kombinasjon med albendazol).

Voksne: 100 mg oralt x 3 i 5-7 dager.

Barn: 2 mg/kg oralt x 3 i 5-7 dager.

Vanlige: Gastrointestinale (magesmerter, kvalme, oppkast, diaré og lite matlyst). Reversibel gulfarging av hud.

Hemolytisk anemi og methemoglobinemi ved glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel.

Sjeldne, men alvorlige: Nevropsykiatriske (angst, depresjon, hallusinasjoner, irritabilitet, humør- eller mentale endringer, mareritt, nervøsitet og svært sjelden psykose).

Hepatitt, aplastisk anemi, kornea ødem og retinopati kan forekomme ved langvarig behandling eller høye doser, men antas ikke å forekomme ved korte kurer som gis ved giardiasis.

Graviditet: Krysser placenta og gir konsentrasjoner som hos mor. Skal ikke brukes av gravide.

Amming: Overgang til morsmelk.

Glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel. Psykiatrisk sykdom eller psykose tidligere. Epilepsi. Psoriasis, porfyri eller retinopati uansett etiologi. Hørselsreduksjon.

Mørch K, Hanevik K. Giardiasis treatment: An update with a focus on refractory disease. Curr Opin Infect Dis. 2020 Oct;33(5):355-364. doi: 10.1097/QCO.0000000000000668.

Neumayr, A. Antiparasitic treatment recommendations. Swiss tropical and public health institute. Second edition 2018.

Neumayr A et al. Efficacy and Tolerability of Quinacrine Monotherapy and Albendazole Plus Chloroquine Combination Therapy in Nitroimidazole-Refractory Giardiasis: A TropNet Study. Clin Infect Dis. 2021 Oct 20;73(8):1517-1523. doi: 10.1093/cid/ciab513.

PubChem. Compound summary: Quinacrine. [hentet 13.01.2025]

Trimetoprim-sulfametoksazol og Dapson

Atovakvon er en høygradig lipofil substans med lav vannløselighet, som tilhører gruppen naftokinoner. Alternativt middel mot Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii og Plasmodium species. Virker ved å hemme mitokondrieelektrontransporten hos en rekke protozoer.

Biotilgjengeligheten for atovakvon er 25–45 % ved peroral tilførsel. Denne øker ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres kun i liten grad. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, umetabolisert. Halveringstiden er 2–3 dager.

Akutt behandling av mild til moderat P. jiroveci pneumoni hos pasienter som er intolerante overfor annen etablert behandling.

P. jiroveci pneumoni behandling:

Voksne: 750 mg × 2 i 21 dager.

Barn 1-3 mnd og > 24 mnd: 15-20 mg/kg/dose x 2 i 21 dager (max 750 mg/dose).

Barn 4-24 mnd: 22.5 mg/kg/dose x 2 i 21 dager (max 750 mg/dose).

Skal tas sammen med mat.

Se G12 P

Mest vanlig er utslett, kvalme, oppkast, diaré, hodepine, feber og søvnvansker. Økning i leverenzymnivået og amylaseverdier, hyponatremi og anemi er observert hos enkelte pasienter. Steven Johnson syndrom, alvorlig hepatitt rapportert med atovakvon-proguanil bruk (svært sjelden).

Graviditet: Opplysninger mangler.

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Diaré kan nedsette absorpsjonen av atovakvon. Erfaring fra pasienter med signifikant nedsatt lever- eller nyrefunksjon mangler. Rifampicin og metoklopramid bør ikke tas sammen med atovakvon (se interaksjoner).

Antiprotozomiddel som virker på Pneumocystis jiroveci. Sannsynligvis flere angrepspunkter i protozoenes stoffskifte. Virker også mot leishmania- og trypanosoma protozoer.

Rask og god penetrans til ulike vevstyper etter parenteral tilførsel, unntatt til sentralnervesystemet. Høye konsentrasjoner i milt, lever, nyrer, binyrer og lunger. Metaboliseres i lever. Utskilles hovedsaklig via gallen, 10 % via nyrene. Halveringstiden er 6–9 timer. Biotilgjengeligheten ved inhalasjon er lav. Ytterligere data savnes.

Behandling av og profylakse mot P. jiroveci hos pasienter som er intolerante overfor annen etablert behandling.

1. Behandling av P. jiroveci pneumoni:
   Voksne og barn 1mnd-18 år: 4 mg/kg kroppsvekt daglig, langsom intravenøs infusjon (2–4 timer) i 2–3 uker. Det er begrenset vitenskapelig grunnlag for denne bruken til barn.
2. Profylakse:
   Voksne og barn 1mnd-18 år: Inhalasjon av 300 mg hver måned eller 150 mg hver 14. dag. Se for øvrig spesiallitteratur.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Relativt høy frekvens av alvorlige bivirkninger ved terapeutisk bruk.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling

Alvorlige bivirkninger er vanlig ved parenteral tilførsel: 60 % får nefrotoksisitet, 45 % leukopeni, 25 % hypotensjon eller kvalme og 20 % hypoglykemi, hypokalemi og arytmier (forlenget QT tid). Trombocytopeni, anemi. Ved inhalasjon er bivirkningene sjeldnere og gjennomgående mindre alvorlige, men 2–5 % av pasientene avbryter pentamidinbehandlingen pga. bivirkninger. Mest vanlig er hoste, bronkospasme, smaksforandringer og uvelfølelse.

Graviditet: Opplysninger vedrørende graviditet mangler.

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Ved parenteral tilførsel (langsom intravenøs infusjon over 2 timer, rask infusjon kan gi hypotensjon/kollaps) må pasienten overvåkes og følges nøye både klinisk (blodtrykk, puls) og laboratoriemessig (kreatinin, fullstendig blodstatus inkludert trombocytter, elektrolytter, blodglukose og leverstatus). Bør ikke gis intramuskulært pga. fare for lokale bivirkninger (smerter, inflammasjon, steril abscess og muskelnekrose).

Paromomycin og Amfotericin B

Pentavalente antimon er kjemiske forbindelser av grunnstoffet antimon (Sb) med anti-leishmania effekt. To midler er kommersielt tilgjengelig; natriumstiboglukonat (Pentostam®) og meglumin antimoniat (Glucantime®). Disse har lik farmakologisk, farmakokinetisk og terapeutisk effekt. Ikke registrert i Norge. Valg mellom natriumstiboglukonat og meglumin antimoniat bestemmes av tilgjengelighet.

Virkningsmekanismen er ikke helt kjent. In vitro studier ser ut til å redusere parasittens DNA, RNA, protein og purinnukleosidtrifosfatnivåer (ATP, GTP). Det har vært postulert at reduksjonen av ATP- og GTP-syntese bidrar til redusert makromolekylær syntese. Pentavalent antimon hemmer DNA topoisomerase I som fører til hemming av både DNA replikasjon og transkripsjon.

Det er resistens mot pentavalent antimon ved visceral leishmaniasis på det indiske subkontinent.

Behandling av leishmaniasis

Vanlige: Muskel og leddsmerter (typiske i store ledd), hodepine, slapphet, dårlig matlyst, kvalme, oppkast, magesmerter.

Risiko for alvorlige bivirkninger (dose avhengig): Arytmier, økt QTc tid. Pankreatitt (veldig tidlig i forløpet eller mer langsomt progredierende). Levertoksisitet. Anemi, leukopeni og trombocytopeni.

Sjeldne: Akutt nyresvikt, glomerulonefritt, eksfoliativ dermatitt, kløe, pneumonitt og hypersensitivitetsreaksjoner.

Doseres etter ekvimolar mengde pentavalent antimon og ikke etter mengde salt.

Ved intravenøs administrasjon fortynnes middelet i 50-100 ml glukose 5 % og administreres over 10-15 minutter.

Voksne: Antimon (Sb) 20 mg/kg/dag IV eller IM i 28 dager.

På grunn av langsom oral absorpsjon og irritasjon av mageslimhinnen administreres middelet IV eller IM. < 5% metabolisme i lever. Høy konsentrasjon i blod og elimineres raskt via nyrer med minimal vevsbinding (hovedsakelig i lever og milt).

Tid før C: 1-2 t etter IM administrasjon.

Plasma halveringstid: 2 t.

Utskillelse: >80% skilles ut i urin innen 6 timer. Minimal utskillelse i feces.

Samtidig bruk av midler som forlenger QTc tid øker risikoen for arytmi. Det er økt risiko for kardiotoksisitet ved tidligere pentamidinbehandling og samtidig amfotericin B behandling.

Monitorer med tanke på toksisitet under behandling: Hjerterytme, kalium, leukocytter, transaminaser, amylase og lipase, kreatinin og urin.

Unngås til gravide. Ukjent om overgang til morsmelk.

Hovedsymptomer på overdosering er gastrointestinale symptomer (kvalme, oppkast og alvorlig diaré). Hemoragisk nefritt og hepatitt kan oppstå. Se også alvorlige bivirkninger over.

Miltefosin ble utviklet som cancermedisin. Senere påvist høy aktivitet mot Leishmania parasitter. Eksakt virkningsmekanisme er ukjent, men samme molekylære virkemåte vist mot Leishmania parasitter som mot cancerceller; forstyrrelse av lipidavhengige signalsystemer i cellene og apoptose.

Behandling av visceral, kutan og mukokutan leishmaniasis.

Vanlige (>10 %): Gastrointestinale (kvalme, oppkast, magesmerter, nedsatt appetitt, diaré, bevegelsesintoleranse). Genitourinale (redusert sædcellemotilitet, redusert ejakulasjonsvolum, lavt antall sædceller, smerter i scrotum, reduksjon i sædmorfologi). Trombocytopeni. Økte serumtransaminaser. Svimmelhet, hodepine. Økt serumkreatinin.

Mindre vanlige (1-10 %): Dermatologiske (cellulitt, ecthyma, kløe, pyoderma, hudutslett, Stevens-Johnson syndrom, urticaria. Gastrointestinale (meteorisme, obstipasjon, dysfagi, flatulens), ett tilfelle av fatal akutt pankreatitt rapportert. Genitourinale (tørr ejakulering, epididymitt, testikkelsmerter og -hevelse. Hematologiske (anemi, lymfadenopati, lymfangitt). Abscesser, svimmelhet, fatigue, parestesier, sykdomsfølelse, asteni og feber.

Voksne: 50 mg x 3 (2.5 mg/kg/d, max 150mg) i 28 dager.

Barn:

2-11 år: 2.5 mg/kg/dag delt på 2-3 doser i 28 dager.

>12 år og <25 kg: 50 mg /dag delt på 2-3 doser i 28 dager.

>12 år og >25 kg: 100 mg/dag delt på 2-3 doser i 28 dager.

>12 år og >50 kg: 50 mg x 3 i 28 dager.

Gis med fettholdig mat for å redusere GI-bivirkninger.

Proteinbinding: 98%.

Metabolisme: I lever. Fosfolipase D-liknende spalting av miltefosin frigjør kolin. Fettalkohol-innholdende fragmenter kan oksideres til palmitinsyre og gå videre inn i fettsyremetabolisme.

Halveringstid: t½ alpha: >6 dager; t½ beta: ~31 dager.

Tid før C: 4-7 timer.

Utskillelse: Galle (>99%). Urin (<0.2 % som uforandret virkestoff).

Graviditet. Overfølsomhet ovenfor noen av innholdsstoffene. Sjøgren-Larsson syndrom.

Kvinner i fertil alder må informeres om å bruke effektiv prevensjon under behandling og i minst 4 måneder etter siste dose med miltefosin. Hvis orale kontraseptiva brukes og kvalme, oppkast og/eller diaré oppstår under behandling, skal det i tillegg brukes andre metoder for effektiv prevensjon.

Leverfunksjonstester (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin), serum kreatinin og trombocytter ukentlig.

Oppfølging hos øyelege pga risiko for alvorlige toksiske øyebivirkninger.

Det må kontrolleres at kvinnelige pasienter i fertil alder ikke er gravide ved oppstart av behandling.

Miltefosin kan redusere ejakulasjonsvolum, totalt antall spermier, spermkonsentrasjon, -morfologi og motilitet som fører til nedsatt fertilitet. Varighet av ugunstige effekter er ukjent, men de fleste parametre har vist bedring etter 3-6 måneder etter siste miltefosindose.

Graviditet: Miltefosin er kontraindisert ved graviditet. Dyrestudier har vist toksisitet av miltefosin hos fosteret. Se også «Informasjon til pasienten» over.

Amming: Ukjent om miltefosin går over i morsmelk. Amming er ikke anbefalt under behandling og i 5 måneder etter siste dose med miltefosin.