Nesten 30 % av nordmenn oppgir å ha moderate, sterke eller veldig sterke langvarige smerter. En del av disse har nociseptive smerter, f.eks. artrose, andre har nevropatiske smerter som polynevropatier, mens de aller fleste har trolig idiopatiske/nociplastiske, sammensatte smertetilstander, oftest uspesifikke muskelsmerter. Smerter som følge av ulike typer hodepine, muskelsmerter og ikke minst degenerative muskel- og skjelettplager medfører ofte fast forskrivning av NSAIDs, paracetamol og mer bekymringsfullt tramadol og kodein/paracetamol kombinasjoner. Opioidepedemien i USA har sin årsak i ukritisk forskrivning til pasienter med kroniske ikke-maligne smerter pga. vanlige lidelser. Alle med kroniske smerter, også de med spesifikke nociseptive og nevropatiske smerter som vurderes i forhold til medikamentell behandling, bør derfor vurderes for ikke-medikamentell behandling.

Generelt anbefales ikke å bruke opioider til behandling av langvarige, ikke-maligne smerter. Moderate doser opioider er unntaksvis et alternativ hos selekterte pasienter med svært sterke og langvarige smerter der annen aktuell behandling er forsøkt. Tett oppfølging er en betingelse. Dersom det ikke er tilstrekkelig med moderate doser og opioidforbruket øker markant, plikter man hjelpe pasienten med å trappe ned og evt. seponere.

Fastleger kan søke Helfo om dekning på blå resept for pasienter som trenger opioider til behandling av langvarige og sterke smerter som unntaksvis ikke skyldes kreft. Vedtaket fra Helfo gjelder for alle opioider. Se: Individuell stønad til opioider ved kroniske ikke-maligne smerter. SLV Nytt om legemidler. T. nr. 6/17.

Helsedirektoratet: Opioider Nasjonal faglig veileder bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.

Personer med mindre alvorlige, langvarige smerter bør undersøkes for avklaring av smertens årsak, hvis dette er mulig, samt for kartlegging av smertens innvirkning på pasientens liv. Hvis man konkluderer med at nye utredninger eller inngrep er nytteløse, må man forsøke å hjelpe pasienten med å styre unna "polyfarmasi", skadelige kirurgiske inngrep, ev. dyr alternativ behandling uten vitenskapelig basis. KUPP kampanjen oppfordrer til ikke-medikamentell støtte og behandling, se Relis Kupp, ikke bare i tillegg til, men også som et alternativ til medikamentell behandling. For noen vil rådgivning og informasjon angående smertetilstanden og viktigheten av aktivitet være tilstrekkelig behandling. Andre trenger skifte fokus og rolle fra å være passive mottakere av behandling til aktivt å ta del i behandlingen og selv å gjøre en innsats for å bli bedre av smertene. Ved kroniske smerter må legen hjelpe pasienten med å hjelpe seg selv.

For pasienter med alvorlige langvarige smerter må man ta seg mer tid til å kartlegge pasientens plager, tanker og atferd omkring smertetilstanden. Det er viktig å identifisere frykt, helseangst og verstefallstenkning samt vurdere nedsatt funksjon og annen endret atferd. Pasienter med langvarige, sterke smerter kan ha dramatiske forestillinger og tolkninger som det tar tid å avdekke. Først når dette er gjort, kan man imøtegå og bearbeide pasientens tolkninger av atferd pga. smertene. Målet med denne samtaleterapien er at pasienten skal kunne endre tolkninger av smertene og gjenoppta mange av de funksjonene de hadde før de ble syke. Motiverende intervju, endringsfokusert rådgivning og kognitivt rettede samtaler og livmestringskurs kan hjelpe mange, men en forutsetning for å lykkes er en god og trygg relasjon mellom pasient og lege.

Uavklarte spørsmål om pasientskadeerstatning, uføretrygd eller andre sykdomsbetingede ytelser, vil forsterke den negative effekten smertene har for pasientens livsmestring og vil ofte hindre et godt behandlingsresultat.

Posttraumatisk stress og spesielt traumatiske erfaringer som fysiske, seksuelle og psykiske overgrep tidligere i livet kan gi kroniske smertetilstander mange år senere. Det samme kan traumatiske opplevelser fra krig, terror, tortur og politisk forfølgelse. Avdekking og adekvat terapi ved slike livshistorier vil kunne være viktig ikke-medikamentell behandling. Enkelte studier kan tyde på at "body-mind"-teknikker som oppmerksomt nærvær ("mindfullness") kan dempe smerter.

Pasientene må informeres om at regelmessig fysisk aktivitet har en viss smertelindrende effekt, samtidig som at de står i fare for å få mer smerter og dårligere livskvalitet ved inaktivitet. Videre må de få vite at de i noen grad vil kunne bli bedre hvis de er aktive i sin fritid, og hvis mulig, i hel- eller deltidsjobb. Samarbeid med fysioterapeut for gradvis opptrening kan være nyttig. For å oppnå et godt resultat er det viktig at legen og fysioterapeuten avtaler å benytte samme budskap, begreper og forklaringsmodeller i kommunikasjonen med pasienten. For mange er ikke fullstendig smertefrihet et realistisk mål. Behandlingen må derfor søke å lindre smertene best mulig og å hjelpe pasienten til å mestre livet med smerter.

Mange pasienter som har langvarige smerter har idiopatiske smerter, og de vanligste blant disse er uspesifikke muskel/skjelettsmerter. Spesielt overfor pasienter med langvarige idiopatiske smerter er det viktig å forsikre seg om at pasientene har akseptert at det ikke foreligger forklaringer og/eller funn som en kausal behandling kan rettes inn mot.

Slike smertetilstander skal håndteres og behandles med samtaleterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak (se over). Som hovedregel skal man ikke behandle med analgetika. Legemidler som kan forsøkes som et tillegg er paracetamol og trisykliske antidepressiva i lav dose. Sistnevnte er spesielt indisert ved søvnproblemer. Amitriptylin kan ved sterke smerter fås på blå resept og bør tas ca. 2 timer før sengetid.

Det er viktig å være klar over at det er stor forskjell på prinsippene for bruk av opioider til pasienter med kort livsprognose i forhold til de som må benyttes for pasienter som forventes å leve lenge. WHOs analgetikatrapp, som anbefaler at man alltid skal gå opp til trinn III ved sterke smerter, er forbeholdt kreftrelaterte smertetilstander. Det samme er tilfelle for regelen om at man skal supplere med raskt virkende opioider i tillegg til lengevirkende opioider når det foreligger gjennombruddssmerter.

Disse behandlingsprinsippene er forbeholdt pasienter med kort forventet levetid og bør ikke anvendes ved langvarige, smertetilstander. Ved oppstart av behandling er det viktig å avtale med pasienten om hva som skal være kriterier og mål for langtidsbehandling. Man må evaluere effekten og avslutte behandlingen dersom kriteriene og målene for langtidsbehandling ikke blir oppfylt.

Tradisjonelt har en kreftdiagnose medført at terskelen for å starte opioidbehandling har vært lav. Imidlertid er det slik at de fleste som får en kreftdiagnose er i live etter fem år.

Det vil ofte være galt å starte opoioidbehandling hos kreftpasienter med forventet lang levetid. Smertebehandlingen hos kreftoverlevere og pasienter som lever lenge med sin kreft, bør følge de samme prinsipper som for andre langvarige smerter med ikke-malign årsak.

Nociceptive smerter som følge av degenerative leddlidelser (artrose) er svært utbredt og ofte skaper et farmakologiske dilemmaer hos eldre som også behandles for hjerte-karsykdom. Smertelindring er faktisk den viktigste indikasjonen for ortopedisk protesekirurgi. Behovet for potensielle problematiske analgetika vil ofte forsvinne med protesekirurgi.

1. Maksimal utnyttelse av ikke-medikamentelle metoder, se Ikke-medikamentelle behandlingstiltak.
2. Lokalbehandling med NSAID-salve eller -gel kan ha en viss effekt ved hudnære muskel- og leddsmerter. Plasmakonsentrasjonen er ca. 5 % av plasmakonsentrasjoner med perorale NSAID. Det gir signifikant færre og mindre alvorlige GI-bivirkninger enn behandling med perorale NSAID. For å unngå hudirritasjon anbefales intermitterende behandling.
3. Intermitterende behandling med paracetamol, ev. pluss et NSAID. Pga. risiko for bivirkninger ved bruk av NSAID bør daglig behandling unngås. Pasienter behandlet med NSAID over tid bør observeres for GI-bivirkninger og ev. kontrolleres for okkulte blødninger og hemoglobinnivå. Dersom man må gi et NSAID til en pasient med dyspepsi eller økt risiko for GI blødning, bør man legge til en protonpumpeinhibitor, eller gi en fast kombinasjon (naproksen + esomeprazol). Vær oppmerksom på at langvarig, daglig analgetikaforbruk kan medføre legemiddelindusert hodepine, spesielt når pasienten bruker analgetika for å lindre hodepine. Bruk av NSAID kan også føre til hypertensjon og alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner (infarkt, slag) og øke risiko for nyresvikt.
4. Antidepressivum i analgetisk lav til moderat dose, f.eks. nortriptylin 10 mg om morgenen eller amitriptylin 10 mg om kvelden, økende med 10 mg hver annen til tredje dag til pasienten har smertelindrende effekt uten for sjenerende bivirkninger.
5. Evidensgrunnlaget for opioidbehandling av kroniske ikke-maligne smerter er svakt. Derfor bør pasienter med sterke, langvarige smertetilstander der all annen tilgjengelig og mindre risikofylt behandling har vært forsøkt, bare unntaksvis i en periode gis forsøksbehandling med et opioid. Vurdering, oppstart og oppfølging av slik behandling bør skje ved en offentlig tverrfaglig smerteklinikk. Man må ta i betraktning at pasienter som bruker opioider over tid får obstipasjonsplager og andre bivirkninger og står i fare for å utvikle avhengighetssyndrom. Se Opioidanalgetika (L20.1.2). Dette gjelder også for de såkalte svake opioidene.
   Dersom pasientene oppnår meningsfull smertelindring, bedre funksjonsnivå og bedret livskvalitet uten alvorlige bivirkninger, kan det være aktuelt å etablere langtids opioidbehandling. Virkningen av denne må overvåkes nøye, både når det gjelder den smertelindrende effekten, virkning på funksjonsnivå, uønskede virkninger og nettoeffekt på livskvalitet. Det vil oftest være slik at pasienten opplever god smertelindring i en periode etter oppstart av opioidbehandling.
   Noen pasienter vil klare seg på lave til moderate doser av opioider, men hos mange vil effekten avta pga. toleranseutvikling. Etter hvert som dosene øker, vil også bivirkningene øke. Resultatet kan bli en pasient med omtrent like store smerteplager som før oppstart av opioidbehandling, men med plagsomme bivirkninger og redusert livsmestring.
   Abstinens og økte smerter ved forsøk på nedtrapping bidrar til å opprettholde opioidforbruket. I verste fall utvikler pasienten avhengighet. I de senere årene har offentlige smerteklinikker hatt gode erfaringer samarbeid med avdelinger for rus og avhengighet. Løsningen for noen pasienter som har kommet i et uføre med opioidoverforbruk og avhengighet, er strukturerte avvenningsprogrammer der det i noen tilfelle er nødvendig først å skifte til metadon, og deretter trappe ned metadon. Dette er en spesialistoppgave.

Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.

Maksimal utnyttelse av ikke-medikamentelle metoder må anvendes sammen med medikamentelle tiltak.

Nortriptylin, amitriptylin eller SNRI i lav til moderat dose (se T20.5.4 pkt IV), alternativt gabapentin eller pregabalin. Gabapentin: Start med 300 mg om kvelden og øk gradvis til 300 mg × 3 med minst 3 dager mellom hver doseøkning. Den effektive dosen er individuell. I første omgang titrerer man dosen opp til f.eks. 1800 mg/døgn fordelt på 3–5 doser. Dosen kan vurderes å økes ytterligere, maksimalt til 3600 mg/døgn. Som for alle antiepileptika må seponering skje gradvis, f.eks. med minst 3 dager mellom hver dosereduksjon pga. faren for kramper. Pregabalin: Startdose 75 mg × 2, lavere for eldre, ev. langsomt økende opp til maksimalt 600 mg/døgn. Karbamazepin har liten effekt i forhold til bivirkningene (unntak: trigeminusnevralgi). Lamotrigin har usikker effekt og potensielt alvorlige bivirkninger, slik at meget langsom økning av dosen er nødvendig.

Også ved nevropatisk smerte kan det unntaksvis være indisert med langvarig opioidbehandling, som regel i tillegg til TCA og/eller gabapentin/pregabalin. Moderate doser opioider er kun et alternativ hos selekterte pasienter med sterke og langvarige nevropatiske smerter der annen aktuell behandling er forsøkt. Tett oppfølging er en betingelse. Dersom det ikke er tilstrekkelig med moderate doser og opioidforbruket øker, må man hjelpe pasienten med å trappe ned og seponere. Selv om opioider helt klart gir bedre smertelindring enn placebo ved perifere nevropatier og postherpetisk nevralgi, er dokumentasjonen på effekt av opioider ved andre typer nevropatiske smerter mangelfull. Se tabeller i kapittelet Avmedisinering.

Lokalbehandling med lokalanestetika eller kapsaicinkrem/ -plaster har en viss effekt i behandlingen av postherpetisk nevralgi (se Herpes zoster og kan ellers forsøkes ved lokalisert nevropatisk smerte, f.eks. allodynisk område på amputasjonsstump. Kan det palperes nevromer (etter amputasjon, andre kirurgiske inngrep eller traumer), kan lokal injeksjon med lokalanestetika og glukokortikoid depotpreparat lindre i en periode.