Hopp til hovedinnhold
Logo for Norsk Legemiddelhåndbok

Obstruktiv lungesykdom

Revidert:
18.09.2023
Sist endret:
28.01.2026
Forfatter:

Gunnar Reksten Husebø

Obstruktiv lungesykdom (OLS) er samlebetegnelse på tilstander med residiverende eller kronisk luftstrømsobstruksjon. OLS omfatter astma hos både barn og voksne, samt kols (kronisk obstruktiv lungesykdom) hos voksne. Hos yngre barn er akutt bronkiolitt nær knyttet til senere astmadiagnose, mens medfødt bronkopulmonal dysplasi i ulike varianter er en mer sjelden årsak til obstruktiv lungesykdom hos barn.

Ved astma kan luftveismotstanden variere, men er til vanlig normal eller nær normal, mens ved kols er den kronisk økt. Kols omfatter både kronisk bronkitt og emfysem, hvor pasienter med alvorlig sykdom ofte har innslag av begge deler. I tillegg kan kols ofte påvirke pulmonal sirkulasjon og bidra til høyresidig hjertesvikt. Ved karakteristika fra både astma og kols bruker noen betegnelsen ACOS (astma-kols overlappsyndrom), men dette regnes ikke som en egen diagnose. Bronkiektasier regnes av flere som en obstruktiv lungesykdom, men medfører ikke alltid luftveisobstruksjon målt ved spirometri.

Mekanismer som kan føre til luftveisobstruksjon kan variere, men felles for både astma og kols er kronisk inflammasjon av ulike årsaker som kan medføre vasodilatasjon, slimhinneødem, patologisk sekresjon av slim og kontraksjon av glatt muskulatur. Faktorer som bidrar til kronisk luftstrømsobstruksjon som ved kols er remodellering av luftveier med hypertrofi av glatt muskulatur, fibrosedannelse og destruksjon av alveolesepta ledende til emfysem som videre medfører økt stivhet, redusert alveoleflate, nedsatt elastisitet og dynamisk luftveiskollaps.

Hovedtrekk i behandlingen er å unngå eksponering for gasser, partikler og allergener som medfører økt og skadelig luftveisinflammasjon, noe som ikke alltid er mulig. Videre tiltak er å dempe inflammasjon og redusere luftstrømsmotstand med inhalerte glukokortikoider samt bronkodilatasjonsmedikamenter. Forverringer (eksaserbasjoner) av både astma og kols er hyppige og kan ha stor innvirkning på livskvalitet, funksjonsnivå og prognose. Forebygging og håndtering av forverringer er en viktig del av behandlingen og krever god opplæring av pasient, regelmessige kontroller og en plan for håndtering av symptomforverring.

Både astma og kols er heterogene tilstander og symptomer kan variere betydelig. Hos små barn får man ofte mistanke om astma grunnet betydelige eller vedvarende symptomer i forbindelse med bronkiolitt og andre luftveisinfeksjoner. Hoste og slimproblemer om natten relatert til forkjølelse, høy frekvens av luftveisinfeksjoner eller takypnø utenom infeksjon kan tidlig gi mistanke om astma hos de yngste. Hoste, hvesing/piping og uttalt tungpust i forbindelse med anstrengelse, eller at pasienten er mindre utholdende enn jevnaldrende kan være tegn på astma hos litt eldre barn. Utover dette er generelle tegn på astma tungpust i varierende grad, ofte relatert til luftveiseksponering eller andre stimuli, ofte har pasienten selv mistanke om konkrete utløsende faktorer. Hos yrkesaktive er det viktig å vurdere mulighet for skadelig eksponering i jobbsammenheng.

Symptomer ved kols, spesielt hos pasienter med kronisk bronkitt er relativt like som ved astma, men symptomer kan vedvare uavhengig av ytre stimuli. Pasienter med hovedsakelig emfysem kan ha relativt lite hoste og slimproblematikk, hovedsymptomene her er ofte betydelig aktivitetsutløst tungpust kombinert med hypoksi. Ved alvorlig grad av kols er pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt ikke uvanlig hvor tretthet, svimmelhet og perifere ødemer kan være en del av symptombildet.

Anamnese er helt sentral for vurdering både ved astma og kols, både i vurdering av alternative diagnoser og for å vurdere alvorlighetsgrad og relevant behandling. Anamnesen kan gi en indikasjon på luftveisobstruksjon, og ved klinisk vurdering er forlenget forsert ekspirasjonstid > 4 sekunder et grovt mål for dette, men ved både astma og kols bør man som hovedregel påvise luftveisobstruksjon ved spirometri for å stille diagnosen. Dette er ikke alltid mulig ved astma, og man må i større grad støtte seg på anamnese og klinisk undersøkelse. Det er likevel ønskelig å bekrefte astmadiagnose ved å påvise variabel luftveisobstruksjon ved spirometri eller PEF-måler så snart dette er mulig.

Spirometri er viktigste diagnostiske test ved astma og kols. Den kan forsøkes hos barn fra 3-4 års alder og kan gjennomføres både ved diagnostikk og ved kontroll. Med spirometri menes måling av forsert, utåndet luftvolum og luftstrøm ved munnen. Undersøkelsen gjøres som standard sittende. Pasienten skal puste rolig ut til lungene er helt tomme, deretter trekke pusten rolig inn helt til lungene er maksimalt fylt før et raskt og kraftig utpust til lungene er helt tomme, minimum 6 sekunder. Målingen må gjentas minst 3 ganger der alle kvalitetskriterier er oppfylt. Beste FEV1 og beste FVC fra de godkjente målingene skal rapporteres (FEV1 og FVC trenger ikke stamme fra en og samme måling). Observerte verdier tolkes både ut fra tidligere resultater hos samme individ og sammenlignes med forventede verdier for personens kjønn, alder, kroppshøyde og etnisitet. Forventningsverdier er vanligvis elektronisk inkorporert i spirometeret, men ofte må dette spesielt tilpasses for barn.
Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier.

Ved primærdiagnostikk er det relevant å gjøre reversibilitetstest, dette bør gjøres i stabil fase og helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant.. Spirometri gjøres før og etter inhalasjon med bronkodilatasjon (pre-BD og post-BD). Flere typer bronkodilatasjon kan brukes, enten hurtigvirkende beta-2-reseptoragonist alene, eller sammen med hurtigvirkende antikolinergika. Man regner 10 % økning i forhold til forventet verdi, alternativt 0,2 L hos voksne, som klinisk signifikant, men må brukes med forsiktighet ved diagnostikk da flere ulike lungetilstander kan fremvise reversibilitet. Normalisering av obstruktiv spirometri etter BD utelukker kols som diagnose, og kan gi støtte for astmadiagnose.

Videre er det ofte aktuelt med ulike provokasjonstester ved astmautredning hvor målet er å fremprovosere luftveisobstruksjon under kontrollerte forhold. Provokasjon med metacholin eller mannitol har hhv. høy negativ prediktiv verdi og høy positiv prediktiv verdi. Utover dette kan det være aktuelt med provokasjon med anstrengelse, kulde eller spesifikke allergener.

Måling av ekspiratorisk toppstrømhastighet med peak flow meter (PEF) har begrensninger ved utredning spesielt ved kols men også astma grunnet stor individuell variasjon. PEF-måling er likevel nyttig for å kunne vurdere luftstrømsvariasjon både som støtte for astmadiagnostikk og for å vurdere behandlingseffekt. PET-måler fås på blå resept og bør brukes sammen med PEF-dagbok.

Et hovedprinsipp ved obstruktiv lungesykdom er å unngå at luftveiene blir eksponert for gasser, partikler og allergener som utløser en skadelig inflammatorisk respons. Røykeslutt, skadelig luftveiseksponering eller å unngå kjente allergener eller andre triggere for forverring er eksempler på relevante tiltak. I andre tilfeller som ved virusepidemier, værforandringer, pollenutskillelse og reaksjon på uerkjente allergener er eksponering ofte uunngåelig og man kan da få behov for å gjøre tiltak iht. medikamentell behandling. Behandling er beskrevet under de enkelte tilstandene, men de viktigste kategoriene innenfor inhalasjonsbehandling er felles for de ulike gruppene.

Inhalasjonsbehandling

Inhalasjonsmedikamenter kan deles inn i tre hovedkategorier med beta-2-reseptoragonister, antikolinergika/muskarinantagonister og inhalasjonssterioder/inhalerte glukokortikoider. De to første kategoriene kan igjen deles inn i langtidsvirkende medikamenter, hhv. med virketid jevnt over 12-24 timer, mens hurtigvirkende medikamenter har hurtigere innsettende effekt og kortere virketid 4-6 timer. Følgende betegnelser brukes både internasjonalt og i de fleste veiledere som omfatter obstruktiv lungesykdom:

  1. LABA Long Acting Beta-2-receptor Agonist
  2. LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist
  3. SABA Short Acting Beta-2-receptor Agonist
  4. SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
  5. ICS Inhaled CorticoSteroids, se L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider

Både beta-2-reseptoragonister og antikolinergika har bronkodilaterende effekt, førstnevnte i større grad distalt mens sistnevnte har mer effekt i sentrale luftveier. Takykardi og forverring av arytmi er vanligste og viktigste bivirkning av beta-2-reseptoragonist, mens redusert slimproduksjon men også munntørrhet er viktig effekt av antikolinergika. Eldre kan ha redusert antall beta-2-reseptorer og kan relativt sett ha bedre effekt av antikolinergika enn yngre, men er også mer utsatt for antikolinerge bivirkninger som også kan være betinget av multifarmasi.

Det er tilgjengelig en rekke ulike langtidsvirkende LABA og LAMA fra ulike produsenter, evidensgrunnlag for sammenligning mellom de ulike er i hovedsak basert på non-inferiority studier, slik at man i klinisk praksis ikke har hatt grunnlag for å velge noen foran andre. Formoterol er verdt å nevnes spesielt grunnet både hurtig innsettende effekt kombinert med halveringstid som hos andre LABA, som igjen er rasjonalet for bruk i MART-behandling ved astma.
ICS finnes både som monoterapi og i kombinasjonspreparater sammen med LABA eller LABA/LAMA. ICS i monoterapi er ikke indisert ved kols.

ICS kan gi lokal irritasjon på hud og i munnhule, kan være ugunstig for tannutvikling samt disponerer for oral soppinfeksjon. Man bør skylle munn og svelg med vann etter bruk, gjerne kombinert med tannpuss spesielt hos barn. Ciklesonid er tilgjengelig kun som monoterapi og kan nevnes spesielt grunnet sin egenskap som en ICS-prodrug som aktiveres i distale luftveier og som har mindre lokale bivirkninger enn øvrige ICS.

Administrasjonsformer for inhalasjon av medikamenter

Inhalasjonsmedikamenter kan leveres ved ulike formater, og hovedkriteriet for valg av inhalasjonsformat er at pasienten er i stand til å bruke det riktig og få medikamentet levert ned i luftveiene og lungene der det skal ha effekt. Brukerfeil er vanlig, pasientene bør instrueres i riktig inhalasjonsteknikk og dette bør kontrolleres jevnlig.

  • Inhalasjonspulver: Er lettere å bruke riktig enn aerosol og foretrekkes vanligvis for vedlikeholdsbehandling. For å oppnå riktig partikkelfordeling kreves en kraftig og dyp innånding. Den kan brukes fra tidlig skolealder og krever ikke som inhalasjonsaerosol synkronisering. Pulver kan tas som enkeltkapsler som knuses eller som pulverdoser som frigjøres ved vridning på inhalatoren.
  • Inhalasjonsaerosol/spray: Har best effekt ved samtidig bruk av inhalasjonskammer og dette er førstevalget hos barn og hos personer med dårlig inhalasjonskraft. Hos barn skal aerosol som hovedregel tas med kammer. Kammer brukes med maske til de minste barna og med munnstykke til de som klarer å lukke munnen om dette. Ved bruk av inhalasjonskammer bør dosen inhaleres for en og en spraydose. Det anbefales å ta 4-5 inhalasjoner per dose spray. Aerosol/spray kan brukes uten inhalasjonskammer til større barn, voksne og velkoordinerende eldre, men krever god forståelse for bruk. Det eksisterer modeller med redusert drivhastighet samt varianter med automatisk utløsing (Autohaler) som gjør inhalasjonsaerosol tilgjengelig for flere. Ved forverring av både astma og kols er bruk av SABA på inhalasjonskammer effektivt. En vanlig feil, spesielt hos kolspasienter er at doseringen er for lav. Ved betydelige symptomer kreves ofte 4-10 dose med SABA for å få effekt.
  • Inhalasjonsvæske: Denne tilføres ved hjelp av forstøver med kompressor, fra luftuttak eller ultralydforstøver. Behandlingen krever ingen tekniske ferdigheter, og selv små barn kan klare dette. Forstøverbehandling med høye doser SABA og/eller SAMA er først og fremst indisert ved behandling av astmaanfall og alvorlige eksaserbasjoner ved kols når aerosol på inhalasjonskammer er uhensiktsmessig. LAMA og LABA er ikke tilgjengelig for forstøverbehandling, og det er kun unntaksvis aktuelt å bruke forstøverbehandling for fast medikasjon. Videre kan fast bruk av forstøverapparat medføre risiko for overforbruk av SABA og SAMA, som er assosiert med dårligere prognose. Ved forverringer bør man kontinuere fast medikasjon med LAMA, LABA og ICS så langt det lar seg gjøre. Hovedindikasjon for fast bruk av forstøver ved kols er ved samtidige bronkiektasier og/eller betydelig slimproblematikk med økt infeksjonstendens.

For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:

Underkapitler

Astma

Revidert:
18.09.2023
Sist endret:
27.11.2025
Forfatter:

Gunnar Reksten Husebø

Generelt: Astma innebærer kronisk luftveisinflammasjon, luftveissymptomer som varierer over tid, og hvor variabel luftstrømsmotstand er det viktigste kriteriet. Typiske symptomer er tungpust med piping og hvesing, ubehag i brystet og hoste, ofte relatert til virale infeksjoner eller andre ytre stimuli/triggere.

Diagnostikk: Anamnese med fokus på luftveissymptomer, utløsende faktorer, allergi. Objektiv påvisning av variabel luftveisobstruksjon med spirometri eller PEF bør tilstrebes, evt. med supplerende provokasjonstesting og måling av inflammatoriske parametre i blodprøve.

Behandling: Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste medikamentelle behandling av astma, i tillegg brukes ofte både langtidsvirkende og hurtigvirkende bronkodilatasjon for symptomlindring.

Astma er en av våre vanligste sykdommer og omfatter pasienter i alle aldre og fra de fleste grupper i samfunnet. Astma er en inflammatorisk sykdom i luftveiene og er preget av variabel luftstrømsobstruksjon, med normal eller nærmest normal ventilatorisk funksjon utenfor anfall. Anfallsvis åndenød, tetthetsfølelse, nattlig åndenød, hoste og piping i brystet er typisk hos voksne, ungdom og store barn. Hos små barn er hoste, spesielt natthoste, takypnø, respiratoriske inndragninger, piping og surkling vanlig. Voksne pasienter har i gode faser et forsert volum etter et sekund (FEV1) større enn 80 % av forventet verdi. Uspesifikk hyperreaktivitet av bronkialslimhinnen overfor luftforurensning, hyperventilasjon, fysisk aktivitet og kald luft er karakteristisk for sykdommen.

Astma kan være ofte være relatert til allergi, og den kan forverres av eksponering for irriterende og skadelige gasser, partikler og andre allergener, i tillegg opplever man ofte betydelig sykdomsforverring ved luftveisinfeksjoner. Ubehandlet eller dårlig kontrollert astma øker risikoen for både kronisk lungesykdom og alvorlige astmaforverringer. Bronkiolitter og tidlige episoder med tetthet, er risikofaktorer for senere astma. Omlag 1/3 av befolkningen får astma i løpet av livet, langt de fleste før 30 års-alder.

Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder er viktigste behandling for astma. I tillegg bruker de fleste pasienter både hurtigvirkende og langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister for symptomlindring som fast eller behovsmedikasjon. Beta-2-reseptoragonister bør ikke brukes som eneste behandling da dette er assosiert med dårligere prognose enn hos pasienter som også bruker inhalasjonssteroider. Hos enkelte pasienter med dårlig astmakontroll er det aktuelt med tillegg av leukotrienreseptor-antagonister, antikolinergika og for utvalgte pasienter injeksjonsbehandling med biologiske medikamenter.

Selv om astma er en av de vanligste sykdommene både hos barn og voksne er sykdomsmekanismene hos den enkelte pasient ikke alltid fullt forstått. Astma er en heterogen tilstand som ofte kan være vanskelig å avgrense mot andre tilstander, spesielt infeksjoner og andre luftveissykdommer. Fellestrekket hos pasienter med astma er økt, endret eller dysfunksjonell inflammasjon i luftveiene.

Astma er sterkt knyttet opp mot atopi og allergi og man kan hos astmapasienter påvise en rekke avvikende faktorer inkludert genetisk variasjon knyttet opp mot T- og B-cellefunksjon, eosinofili samt IgE- og interleukinutskillelse. Videre er det beskrevet en kompleks interaksjon med gasser, partikler og ulike allergener i miljøet rundt den enkelte pasient som også påvirker tilstanden. Hos mange pasienter finner man økt antall av eosinofile granulocytter i luftveiene, såkalt T2-høy astma. Dette er knyttet opp mot allergi/atopi og god effekt av inhalasjonssterioder.

Andre pasienter kan ha overveiende nøytrofil inflammasjon som kan ha fellestrekk med det man ser ved kols, såkalt T2-lav astma, og som i større grad er assosiert med infeksjon. Ved debut av astma i voksen alder bør man være spesielt oppmerksom på yrkesrelatert sykdom eller annen tilkommet luftveiseksponering. Videre kan astma være assosiert med overvekt, da ofte uten åpenbare tegn til luftveisinflammasjon, og respons på ICS er ofte redusert.

Anamnese er grunnlaget for mistanke om astma, og detaljert historikk om luftveissymptomer, infeksjoner, allergi, atopi, familieforhold, miljøforhold og andre sykdommer er alle relevante for vurdering av diagnose. Hos de minste barna lar objektiv påvisning av luftstrømsobstruksjon seg ikke gjøre, men man bør tilstrebe å gjøre spirometri og/eller PEF-målinger så snart som mulig, dette kan forsøkes fra barnet er 4-5 år. Spirometri med og uten bronkodilatasjon samt spirometri som ledd i provokasjonstester er beskrevet i generell del og er sentrale i utredning av astma. Ved kontroller benyttes hovedsakelig spirometri under pågående medikamentell behandling. Måling av fraksjon av ekshalert nitrogenoksid (FeNO) kan gi en indikasjon om grad av luftveisinflammasjon. Astmadagbok med PEF-målinger, samt strukturerte symptomskjema som ACT (Asthma Control Test) er nyttig ved kontroller og kan gi veiledning ved behov for endring iht. behandlingstrapp. Videre er blodprøver med måling av eosinofile og IgE sammen med øvrige inflammasjonsmarkører nyttige for vurdering av relevant behandling.

Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astma. Hos de yngste er hyppige luftveisinfeksjoner vanlig og vanskelig å skille fra astma. Hos eldre barn og ungdom er stemmebåndsdysfunksjon en viktig differensialdiagnose. EILO (exercise induced laryngeal obstruction, se f.eks. NHI.no) er ofte vanskelig å skille fra anstrengelsesutløst astma, men har ofte en mer tydelig inspiratorisk luftveisobstruksjon som kan bekreftes ved videoopptak av stemmebånd under pågående symptomer. Hos eldre pasienter er hjertesykdom som angina pectoris, hjertesvikt og andre lungesykdommer viktige differensialdiagnoser.

Ikke medikamentelle behandling

Ikke-medikamentelle tiltak går i hovedsak ut på å begrense skadelig luftveiseksponering og andre triggere for forverring:

  • Aktiv og passiv røyking må unngås.
  • Vurder støvbeskyttende tiltak og god ventilasjon i hjemmet.
  • Unngå allergener så langt som mulig. Vurder spesifikk behandling rettet mot allergi.
  • Unngå eksponering for luftveisvirus hvis mulig, følg vaksinasjonsprogram.
  • Ved forverring av kald luft kan ansiktsmaske rettet mot astma/allergi vurderes.
  • Regelmessig fysisk aktivitet/trening er gunstig ved astma, god tid til oppvarming og evt. bruk av SABA/LABA før start kan være av nytte. Ved bruk av inhalasjonsmedikamenter i idrett bør preparat og dosering sjekkes opp mot dopingreglement.

Medikamentell behandling

Mål for behandlingen er å oppnå og beholde kontroll over sykdommen slik at pasienten har ingen/minimale daglige eller nattlige symptomer, ingen eller kun sjeldne forverringer, minimalt behov for anfallsmedisin, ingen begrensninger i daglige aktiviteter eller ved fysisk anstrengelse og ingen/minimale bivirkninger av medikamentene.

Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonssterioder (ICS) utgjør grunnsteinen i astmabehandling. Tidlig innsatt behandling øker mulighetene for normalisering av symptomer og lungefunksjon. Hurtig- eller langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist, SABA eller LABA bør som hovedregel ikke brukes alene. Hurtigvirkende antikolinergika (SAMA) er lite brukt ved astma, men kan være et alternativ til SABA i spesielle tilfeller. Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) inngår nå som et tillleggsalternativ ved uttalte symptomer.

Ved tidligere anbefalinger har SABA alene ved kun lette og sjeldne symptomer inngått som trinn 1 i behandlingstrappen. I nyere GINA-veiledere inngår ICS i alle behandlingstrinn for å sikre anti-inflammatorisk effekt på alle symptomnivå. ICS kan kombineres med SABA og LABA på ulike måter, enten som fast dosering ICS eller ICS/LABA, og SABA ved behov, alternativt etter MART (maintenance and reliever therapy)-prinsippet. MART omfatter bruk av kombinasjonen ICS og formoterol som er en LABA med relativt hurtig innsettende effekt, ICS/formoterol kan da brukes både som vedlikeholdsbehandling og som behovsmedikasjon. Merk at for tilgjengelige preparater i Norge i skrivende stund er enkelte ICS/formoterol-preparater utenfor indikasjon for barn > 18 år eller for astma selv om disse er i klinisk bruk i disse gruppene.

ICS finnes som regel i ulike doseringer tilsvarende lav og middels dose i behandlingstrappen, og hvor høy dose ofte medfører doble inhalasjoner, dette er angitt i detalj i Felleskatalogen og gjelder både ICS som monoterapi og i kombinasjonspreparater. Flere produsenter har også lavdoserte preparater tilpasset barn. Begrepene lav-, middels og høydose er relative og må vurderes ut fra alder og vekt. Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder.
ICS kan ved langtidsbehandling med høye doser påvirke vekst, og man bør måle høyde og vekt hver 6.mnd hos barn som bruker ICS, i enkelte tilfeller bør man også måle kortisol. Munnskyll og/eller tannpuss etter inhalasjon forebygger skade på tenner. MART-prinsippet kan også brukes på barn, mens fast dosering av ICS gir bedre kontroll over totaldoseringen og gir mindre risiko for overforbruk.

Leukotrienreseptor-antagonisten (LTRA) montelukast har antiinflammatorisk effekt og kan brukes alene hvis ICS ikke er et alternativ, eventuelt kombineres med ICS for additiv effekt. Klinisk effekt er ofte noe mindre enn ved ICS, og man bør være oppmerksom på bivirkninger spesielt hos unge.
Øvrige medikamentelle behandlingsalternativer for trinn 5 omtales i mer detalj i kapittelet om alvorlig astma.

Behandlingstrapp for voksne og ungdom over 12 år

Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende har god inhalasjonsteknikk. I tillegg bør diagnose bekreftes og komorbiditet avklares.

  • Trinn 1. Symptomer mindre enn 2 ganger per måned.
    SABA tas ved behov. Lavdose ICS tas kun når SABA brukes. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov.
  • Trinn 2. Symptomer 4-5 dager per uke.
    Lavdose ICS tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov. LTRA kan vurderes.
  • Trinn 3. Symptomer de fleste dager, eller oppvåkninger grunnet astma.
    Lavdose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lavdose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes.
  • Trinn 4. Daglige symptomer, eller oppvåkninger grunnet astma eller nedsatt lungefunksjon.
    Middels eller høy dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas middels dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes.
  • Trinn 5. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 4.
    LAMA som fast vedlikeholdsbehandling i tillegg til høydose ICS/LABA som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas LAMA fast sammen med høy dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes. Bør vurderes for anti-IgE/anti-IL4/anti-IL5/5R hos relevant spesialist, viser til kapittelet om alvorlig astma. Langtidsbehandling med perorale glukokortikoider bør i det lengste unngås, men kan likevel være nødvendig hos utvalgte pasienter. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose, f.eks. Prednisolon 2,5-5 mg daglig, og man bør vurdere forebyggende behandling mot osteoporose. Langtidsbehandling med makrolider hos voksne er angitt som et alternativ i GINA-veilederen. Grunnet fare for resistensutvikling har man i Norge tradisjonelt avstått fra å anbefale langtidsbehandling, men dette kan likevel vurderes hos utvalgte pasienter under særskilt oppfølging.

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering.

Behandlingstrapp for barn 6-12 år

Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende kan inhalasjonsteknikk. Aerosol på inhalasjonskammer foretrekkes hos de yngste, mens pulverinhalator er et alternativ når barnet kan vise til god inhalasjonsteknikk. Bekreftelse av diagnose bør alltid gjøres før oppstart av behandling, luftveisobstruksjon bør verifiseres med objektive tester så langt det lar seg gjøre. Ved bruk av MART-prinsippet bør det føres god oversikt over bruk. Barnet bør gradvis ansvarliggjøres for egen behandling.

  • Trinn 1. Symptomer mindre enn 2 ganger per måned.
    SABA tas ved behov. Lavdose ICS tas kun når SABA brukes. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov hos utvalgte pasienter.
  • Trinn 2. Symptomer 4-5 dager per uke.
    Lavdose ICS tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon ved behov hos utvalgte pasienter. LTRA kan vurderes.
  • Trinn 3. Symptomer de fleste dager, eller oppvåkninger grunnet astma.

    Lavdose ICS/LABA eller middels dose ICS alene tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas laveste dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. LTRA kan vurderes.
  • Trinn 4. Daglige symptomer, eller oppvåkninger grunnet astma eller nedsatt lungefunksjon.
    Middels dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lav dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes.
  • Trinn 5. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 4.
    Middels eller høy dose ICS/LABA tas fast som vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt tas lav eller middels dose ICS/formoterol-kombinasjon både som fast vedlikeholdsbehandling og ved behov. Både LAMA og LTRA som fast tilleggsbehandling kan vurderes. Bør vurderes for anti-IgE/anti-IL5 hos relevant spesialist, viser til kapittelet om alvorlig astma. Langtidsbehandling med perorale glukokortikoider bør i det lengste unngås, men kan likevel være nødvendig hos utvalgte pasienter. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose etter individuell vurdering av relevant spesialist.

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Aldersgrenser iht. andre behandlingstrapper er veiledende. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved god symptomkontroll over tid bør nedtrapping vurderes. ACT-skjema er til god hjelp for symptomvurdering.

Behandlingstrapp for barn 0-5 år

Luftveisobstruksjon hos de yngste barna er oftest knyttet opp episoder med luftveisinfeksjoner og kan sees selv om barna ikke har astma eller andre lungesykdommer. Objektiv diagnostikk er ofte vanskelig, og en astmadiagnose vil ofte være usikker slik at alternative diagnoser må vurderes fortløpende. Vanligvis startes behandling relatert til luftveisinfeksjon, og det er vanlig med prøvebehandling over korte perioder for å vurdere effekt. Behandling gis som aerosol på inhalasjonskammer med maske eller munnstykke, alternativt kan man bruke forstøverapparat i enkelte tilfeller. I utgangspunktet brukes laveste dose av ICS initialt ved fast behandling, f.eks. flutikason 50 µg x2 eller beklometason 50 µg x2, alternativt budesonid 250 µg x2 til bruk på forstøverapparat. Ved luftveisinfeksjon som angitt i trinn 1 kan det være behov for høyere doser enn dette i kortere perioder, Viser ellers til dosetabell i GINA-veileder eller pediatriveileder.

  • Trinn 1. Periodiske symptomer ved luftveisinfeksjon.
    SABA ved behov. Kan vurdere ICS i middels eller høy dose i korte perioder ved luftveisinfeksjon.
  • Trinn 2. Symptomer utenom luftveisinfeksjon, eller infeksjonsutløste luftveisobstruksjoner > gang per måned.
    Lavdose ICS tas som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. LTRA kan vurderes.
  • Trinn 3. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 2.
    Middels høy dose ICS tas som fast vedlikeholdsbehandling, SABA ved behov. Alternativt lavdose ICS kombinert med LTRA som fast vedlikeholdsbehandling. Hos barn over 4 år kan lav dose ICS/LABA vurderes som fast vedlikeholdsbehandling.
  • Trinn 4. Ved utilstrekkelig symptomkontroll på tross av behandling som ved trinn 3.
    Vurder ytterligere økt dosering eller frekvens av ICS alene eller i kombinasjon med LTRA og/eller LABA. Henvis til eller konferer med relevant spesialist.

For hvert behandlingstrinn må både behandlingseffekt og bivirkninger vurderes. Ved manglende effekt må diagnose revurderes før opptrapping. Ved luftveisinfeksjon kan det ofte være behov for kortvarige doseøkninger av ICS.

Barn med stabil astma og avklart diagnose kan følges hos fastlege med kontroller i utgangspunktet hver 6. mnd. Barn som kun bruker medikamenter sporadisk kan kontrolleres sjeldnere. Barnet bør følges tettere ved dårlig astmakontroll og etter medikamentendringer.

Ved behov for behandling i trinn 3 eller høyere, ved usikkerhet rundt diagnose, eller etter alvorlig/livstruende astmaforverring er oppfølging i spesialisthelsetjenesten aktuelt. Ved kontroller bør diagnose bekreftes, symptomkontroll vurderes ut fra anamnese, PEF/spirometri og ACT-skjema eller tilsvarende. Inhalasjonsteknikk bør kontrolleres og lengdevekst sjekkes hos barn som brukes ICS. Alle barn bør ha behandlingsskjema som gjennomgås ved kontroller.

Voksne pasienter kan i hovedsak følges av fastlege. Ved usikkerhet rundt diagnose, spesielt ved debut av symptomer i voksen alder, eller ved mistanke om yrkesbetinget astma bør man vurdere henvisning til relevant spesialist, f.eks. lungelege, allergolog eller yrkesmedisiner. Videre bør pasienter med dårlig astmakontroll og/eller hvor biologisk behandling er aktuelt også vurderes i spesialisthelsetjenesten.

GINA 2022: Global Initiative for Asthma. Reddel H, Boulet LP et al. Global Strategy for Asthma Management and Prevention
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf

Pediatriveilederen: Nag T, Øymar K et al Generell veileder i pediatri. Astma hos barn ≤ 5 år,
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.1-astma-hos-barn-5-ar

Astma bronkiale – Barn og ungdom i alder 6-18 år
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.8.2-astma-bronkiale-barn-og-ungdom-i-alder-618-ar

Pediatriveilederen: Nag T, Carlsen K et al. Akuttveileder i pediatri. Akutt astma.
https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7.lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.2-akutt-astma

Läkemedelsverket 2023: Astma hos barn og vuxna – behandlingsrekommendation
https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/astma-hos-barn-och-vuxna---behandlingsrekommendation

BTS/SIGN 2019: British Guideline on the Management of Asthma
https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/

NICE 2021: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management
https://www.nice.org.uk/guidance/ng80

Akutt astmaanfall

Revidert:
18.09.2023
Sist endret:
27.11.2025
Forfatter:

Gunnar Reksten Husebø

Astmaforverring kan defineres som forverring av symptomer som krever endret behandling. Vanlige årsaker til astmaforverringer er virusinfeksjoner, eksponering for gasser, partikler eller andre allergener inkludert matallergi, værskifte inkludert pollenutskillelse eller fysisk anstrengelse. Faktorer som manglende bruk av inhalasjonssterioder, dårlig etterlevelse eller manglende behandlingsplan for astma øker risiko for forverringer.

De fleste forverringer kan behandles enten av pasienten selv etter en behandlingsplan eller hos fastlege/legevakt, mens et mindretall vil utvikle en mer alvorlig forverring som kan kreve sykehusinnleggelse.

Viktigste kriterier for innleggelse er alvorlige eller livstruende forverringer med hypoksi, takykardi og økt respirasjonsfrekvens (se egen tabell). Øvrige kriterier er manglende effekt av initiale behandling med SABA, sosiale forhold eller andre tilstander som påvirker prognosen. Faktorer som tidligere historikk, sykdomsforståelse og compliance bør ha innvirkning på håndtering av forverringer.

Hovedbehandling ved astmaforverring er SABA på inhalasjonskammer i gjentatte doser til effekt, evt. behandling med forstøver. Rask oppstart med perorale glukokortikoider forkorter ofte sykdomsforløpet. De fleste milde forverringer kan behandles ved økt inntak av inhalasjonsmedikamenter etter behandlingstrappen.

De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok, og man kan ofte i etterkant påvise et stort forbruk av SABA og manglende bruk av ICS i forkant av forverring.

Astma er karakterisert som en tilstand med variabel luftstrømsobstruksjon, og det er en uklar overgang for hva som kan betegnes som en variasjon av daglige symptomer og som kan kreve justeringer i henhold til behandlingstrappen nevnt over, eller hva som bør defineres som en astmaforverring og som kan kreve mer omfattende tiltak.

Diagnostikk ved astmaforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert. Rtg og/eller ultralyd av thorax er aktuelt for å vurdere differensialdiagnoser som f.eks. infeksjon og pneumothorax, men utelates ofte hos de minste barna.

Det er en rekke ulike differensialdiagnoser til astmaforverring hvor ikke alle nevnes her. Fremmedlegeme eller ulike infeksjonstilstander er mest aktuelt hos de minste. EILO (exercise induced laryngeal obstruction) eller annen variabel stemmebåndsdysfunksjon er relativt vanlig hos ungdom og er ofte vanskelig å skille fra astmaforverring. Hos eldre pasienter er akutt hjertesykdom eller lungesykdom viktige differensialdiagnoser.

Astmaforverring kan deles inn i 4 kategorier, mild, moderat, alvorlig og livstruende, basert på symptomer og vitale parametre.

  • Mild forverring
    Symptomer kun ved aktivitet
  • Moderat forverring
    Symptomer i hvile, kan snakke hele setninger. Rolig, foretrekker å sitte fremfor å ligge.
    • Voksne og ungdom
      SpO2 ≥ 90 %, puls ≤ 120, RF ≤ 30
    • Barn over 5 år
      SpO2 ≥ 92 %, puls ≤ 125, RF ≤ 30
    • Barn 1-5 år
      SpO2 ≥ 92 %, puls ≤ 140
      RF ≤ 40
  • Alvorlig forverring
    Betydelig tungpust, kan ikke snakke hele setninger, sitter oppreist, urolig. Jugulare/intercostale inndragninger.
    • Voksne og ungdom
      SpO2 ≤ 90 %, puls ≥ 120, RF ≥ 30
    • Barn over 5 år
      SpO2 ≤ 92 %, puls ≥ 125, RF ≥ 30
    • Barn 1-5 år
      SpO2 ≤ 92 %, puls ≥ 140, RF ≥ 40
  • Livstruende forverring
    SpO2 < 92 % hos voksne/ungdom, < 90 % hos barn. Som for alvorlig astma, i tillegg en eller flere av:
    • Svake respirasjonslyder (stille lunger)
    • Svake respirasjonsbevegelser
    • Cyanose
    • Stigende PaCO2 og/eller pH <7,35
    • Hypotensjon eller arytmi
    • Nedsatt bevissthet, uro eller forvirring

Behov for sykehusinnleggelse avhenger av alvorlighetsgrad og effekt av behandling. Hos barn bør moderate forverringer som ikke har god effekt initial behandling og/eller som har behov for SABA hyppigere enn hver 4.time vurderes for innleggelse, i tillegg til alle alvorlige og livstruende forverringer. Tilsvarende kriterier gjelder også for voksne, men her kan man i større grad ta hensyn til tidligere historikk ved forverringer, pasientens innsikt og compliance.

De fleste astmaforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt, og mange pasienter vil allerede ha startet behandling på eget initiativ før de tar kontakt med lege. Prinsippene for inhalasjonsbehandling er de samme både i og utenfor sykehus. Milde og moderate forverringer kan som regel behandles med aerosol/spray på kammer, mens ved alvorlige og livstruende forverringer bruker man oftest forstøverapparat

  1. Aerosol/spray på inhalasjonskammer er primærbehandling ved mild og moderat forverring for både barn og voksne. Aerosol med SABA evt. også SAMA på kammer er like effektivt som forstøverapparat, men krever hyppig dosering for å gi tilstrekkelig effekt. Munnstykke foretrekkes foran maske så langt det er mulig.
    1. SABA er startbehandling og består av inhalasjoner med salbutamol 0,1 mg på inhalasjonskammer. Pasienten puster vanlig 4-5 ganger inn og ut i kammeret via munnstykke eller maske for hver spray. Startdosering er 4-10 spray for både voksne og barn avhengig av symptomer. Dette kan gjentas etter 15-20 minutter avhengig av effekt de neste to timene, deretter hver 2-6 time etter individuell vurdering.
      SABA finnes også i pulverform, både salbutamol 0,2 mg eller terbutalin 0,25-0,5 mg kan tas i gjentatte doser inntil effekt hvis ikke spray og inhalasjonskammer er tilgjengelig.
    2. SAMA er mindre brukt ved mild og moderat forverring og hos barn, men ved behov kan man legge til ipratropium 20 µg som tas på samme måte som SABA. For både barn og voksne kan man starte med 2-8 doser for både voksne og barn avhengig av symptomer. Også dette kan gjentas etter 15-20 minutter de neste to timene, deretter hver 4-6 time etter individuell vurdering.
  2. Forstøverapparat anbefales ved manglende effekt av inhalasjon på kammer eller ved alvorlig eller livstruende forverring:
    1. SABA i form av salbutamol brukes alene, eventuelt sammen med saltvann eller ipratropium i forstøverapparat. Dosering er salbutamol 2,5 mg for barn under 25 kg, eventuelt 1,25 mg for barn under 1 år. For barn over 25 kg, ungdom og voksne er startdose 5 mg. Dose kan gjentas etter 15-20 minutter de neste to timene, deretter hver 2-6 time etter individuell vurdering.
    2. SAMA er aktuelt hvis SABA alene ikke har tilstrekkelig effekt. Ipratropium kan brukes alene, men brukes ved astma oftest sammen med 2. dose salbutamol i forstøverapparat. Dosering er ipratropium 0,25 mg hos barn under 12 år og 0,5 mg hos ungdom og voksne. Døgndose over 1 mg for barn og 2 mg for voksne bør unngås og kun gis under overvåkning.
    3. Racemisk adrenalin har ikke dokumentert effekt utover SABA, og har i tillegg flere bivirkninger enn SABA. Tilsvarende er teofyllin og aminofyllin ikke lenger anbefalt i klinisk bruk ved astma grunnet usikker effekt og betydelige bivirkninger. Disse preparatene inngår ikke lenger i standardbehandling av akutt astma, men kan brukes etter individuell vurdering ut fra lokale retningslinjer.
  3. Systemisk bronkodilatasjon er kun unntaksvis aktuelt ved astmaforverring da iv. administrering er assosiert med flere bivirkninger i forhold til effekt sammenlignet med inhalert SABA. Hvis pasienten ikke er i stand til å ta inhalasjonsmedikamenter er terbutalin iv eller sc et alternativ. Terbutalin kan gis til barn som 25µg/kg per 24 timer, fordelt på minst 4 subkutane doser. Alternativt kan man gi en iv støtdose på 2-10 µg/kg over 10 minutter, etterfulgt av døgndose på 25 µg/kg kontinuerlig over 24 timer. Lokale prosedyrer på sykehus angir ofte vesentlig høyere doser fra 0,5 µg/kg/min opp til maksimalt 10 µg/kg/min, hvor man da justerer dosering kontinuerlig etter effekt og toleranse under tett oppfølging på overvåkningsenhet.
    Til voksne kan man gi terbutalin 2 mg per 24 timer fordelt på minst 4 sc doser. Alternativt iv støtdose på 0,1 mg over 10 minutter, etterfulgt av 2 mg over 24 timer som kontinuerlig infusjon. Som hos barn eksisterer ofte lokale prosedyrer som kan angi vesentlig høyere doseringer opp mot 10 µg/kg/min. Ved alvorlig eller livstruende astmaanfall relatert til anafylaksi er adrenalin aktuelt: Adrenalin 0,01 mg/kg inntil 0,5 mg for barn, og 0,5 mg for voksne settes intramuskulært (ikke intravenøst).
  4. Oksygen gis så snart som mulig ved behov for å oppnå en SaO2 på 94-98 % hos barn, 93-95 % hos ungdom og voksne. Ved livstruende astmaanfall gis 100 % oksygen initialt, men vedvarende overdosering bør unngås.
  5. Systemiske glukokortikoider/steroider bør gis så snart som mulig ved alvorlige og livstruende forverringer. Det er ofte også aktuelt ved moderate forverringer, mens milde forverringer trenger oftest ikke dette. Perorale steroider har like god effekt som intravenøs administrasjon, tid til innsettende effekt er 3-4 timer, mens full effekt tar 12-48 timer.
    1. Prednisolon er førstevalg. 1-2 mg per kg, maks 40 mg x1 daglig for barn. Varighet 3 dager eller til bedring. For voksne 30–50 mg x1 daglig avhengig av symptomer, varighet 5-7 dager, nedtrapping er normalt ikke nødvendig ved bruk under 14 dager.
    2. Deksametason er alternativ, 0,6 mg/kg/dag for barn, for voksne 4 mg inntil x4 som startdose.
    3. Hydrokortison iv er aktuelt hvis pasienten ikke er i stand til å ta peroral medisinering. Støtdose på 100 mg eller 4 mg/kg, deretter 4 mg/kg inntil maks 100mg x4 for barn. Hos voksne startdose 250 mg, deretter 250 mg x3-4 i døgnet, dose kan justeres etter pasienten tilstand.
  6. Magnesiumsulfat iv kan vurderes som tilleggsbehandling hos pasienter med alvorlig eller livstruende astmaforverring. MgSO4 blandet i saltvann med dosering 50 mg/kg for barn over 5 år, eller 2 g for voksne gis som iv infusjon over 20 min. Behandling er i stor grad basert på klinisk tradisjon da behandlingen mangler sikker dokumentasjon, spesielt for barn under 5 år. Magnesium bør ikke gis ved hypermagnesemi, men har ellers få bivirkninger.
  7. Ventilasjonsstøtte må vurderes ved livstruende astmaforverring med manglende effekt av primærbehandling, vedvarende, betydelig hypoksi/hyperkapni og/eller mental endring. Både CPAP og NIV via maske eller høystrømsbehandling ved nesekateter (HFNT) kan lette respirasjonsarbeidet ved astmaforverring, men disse tiltakene må ikke forsinke intubasjon når dette er indisert. Inhalasjonsgasser med bronkodilaterende effekt omtales ikke videre her.
  8. Antibiotika eller slimløsende midler har ikke en plass i generell behandling av astmaforverring, men kan brukes som vanlig ved egen indikasjon.
  9. Væskebehandling er ofte aktuelt grunnet nedsatt inntak og væsketap ved økt pustearbeid. Tilsvarende kan det være behov for korrigering av kalium, natrium eller andre elektrolytter.

Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil med en behandling som kan videreføres hjemme. For eldre barn og voksne kan PEF-målinger brukes som en del av klinisk vurdering. Før utreise bør man på ny gjennomgå diagnose og bakgrunn for forverring. Skriftlig behandlingsplan bør oppdateres, inhalasjonsteknikk bør sjekkes og man bør sikre videre oppfølging. Barn innlagt på sykehus eller som har hyppige moderate forverringer bør få tilbud om oppfølging hos barnemedisinsk poliklinikk innen 1-2 mnd. Voksne bør få oppfølging hos fastlege eller lungespesialist etter individuell vurdering.

Alvorlig astma

Revidert:
24.08.2025
Sist endret:
28.01.2026
Forfatter:

Bernt Bøgvald Aarli

Astmapasienter som forblir ukontrollert med dårlig symptomkontroll og/eller hyppige forverringer tross høydosert astmabehandling, når all annen behandling er optimalisert, omtales som alvorlig astma. Dette kapittelet omtaler diagnostikk, behandling og oppfølging av denne pasientgruppen.

Astma er en heterogen sykdom. Selv om de fleste oppnår sykdomskontroll på lav til moderat dose inhalert kortikosteroid (ICS), forblir endel ukontrollert tross enda høyere dosering (se tabellen Definisjon av høydose inhalasjonskortikosteroid for voksne og unge (>12 år)). Pasienter som må stå på høydosert kombinasjonsbehandling med ICS og langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) kontinuerlig for å oppnå sykdomskontroll, eller som blir verre ved nedtrapping, har en vanskelig behandlbar astma. For de fleste er årsaken behandlingsbarrierer, slik som manglende sykdomsforståelse, nedsatt etterlevelse av behandling, feil inhalasjonsteknikk eller tilstedeværelse av annen sykdom som påvirker symptombildet. Pasienter som forblir ukontrollert etter optimalisering av disse forhold, har alvorlig astma.[1]

Astma regnes som ukontrollert ved dårlig symptomkontroll, hyppige forverringer som krever perorale kortikosteroider (≥2/år) eller dersom personen med astma siste år har gjennomgått en alvorlig forverring som krevde sykehusinnleggelse. Dårlig symptomkontroll preges av økt forbruk av anfallsmedisin, aktivitetsbegrensning og/eller nattlige oppvåkninger. Dette kan kartlegges med Astmakontrolltest (se tabellen Astmakontrolltest fra 12 år og eldre). Symptomskår <20 indikerer dårlig symptomkontroll.[1]

Klassiske astmasymptomer er piping fra luftveier, tungpust, tetthet for bryst og hoste. Symptomene varierer over tid og i intensitet og er ofte verre om natten eller tidlig på morgenen. Dette kan gi nattlige oppvåkninger. Symptomer kan trigges av luftveisinfeksjoner, allergener, værforhold (ofte kulde eller fukt), eller irritanter slik som røyk, luftforurensing og sterke lukter.

I tillegg til variable luftveissymptomer forenlig med astma, kreves objektivt funn av variabel luftveisobstruksjon. Dette påvises ved spirometri, eventuelt med tillegg av reversibilitetstest, provokasjonstest eller variasjon i toppstrømningshastighet (peak expiratory flow/PEF) over tid.[2] Stor spirometrisk variasjon i forsert ekspiratorisk volum det første sekund (FEV1) mellom kontroller kan også brukes, med mindre fluktuasjonen i målingene er forårsaket av luftveisinfeksjon. Ved mistanke om alvorlig astma må overnevnte behandlingsbarrierer ved vanskelig behandlbar sykdom evalueres.

Hos de fleste med alvorlig astma drives sykdommen av type 2 inflammasjon (T2).

Markører for T2 inflammasjon er:

  1. Spesifikt IgE i serum/positiv prikktest hos pasient med symptomer ved relevant eksponering for allergen.
  2. Eosinofile celler i blod.
  3. Fraksjon av ekshalert NO (FeNO) i utåndingsluft.

Global Initiative for Asthma (GINA) har definert flere markører, inkludert cut-off nivåer for T2 inflammasjon: Klinisk, allergendrevet astma, eosinofile i blod ≥150 celler/μl, FeNO ≥20 ppb eller eosinofile i sputum ≥2%.[2] Norsk praktisk veileder for alvorlig astma setter eosinofile ≥300 celler/μl som kriterium for anti-IL5 og anti-IL5 reseptorbehandling (≥150 hvis under behandling med perorale kortikosteroider).[3] I Norge er dupilumab og tezepelumab godkjent på samme vilkår som IL-5 hemmere med like kriteria for behandling. Våre naboland bruker forhøyede eosinofile og/eller FeNO >25 ppb som behandlingskriterium for dupilumab i tråd med anbefalinger fra GINA.[1, 4, 5]

Sykdomsforståelse må sikres og er viktig for god etterlevelse og for å unngå utløsende triggere. Allergisanering kan være aktuelt. Hos de med alvorlig astma opplever så mange som 15% at anfall kan utløses av acetylsalisylsyre eller NSAIDS.[6] Medikamentell behandling må optimaliseres. Tiotropium anbefales som tilleggsbehandling ved manglende sykdomskontroll i GINA trinn 4-5,[2] og pasienten må få en plan for opp-/nedtrapping av behandling ved endring av symptombildet. Komorbid sykdom som påvirker symptombildet må håndteres. Feilbruk av inhalatorer er vanlig, og opplæring i inhalasjonsteknikk er viktig og skal tilbys. 

Pasienter som ikke oppnår symptomkontroll ved konvensjonell behandling på GINA trinn 4-5, og pasienter med høy bivirkningsrisiko på denne behandling, bør henvises lungespesialist for vurdering om det foreligger indikasjon for biologisk behandling. De biologiske preparatene er alle injeksjonspreparater som tas hver 2-8 uke avhengig av preparat. Ultralangvirkende preparater som doseres hver 6. måned er også under utvikling.

For pasienter sensibilisert mot helårsallergen hvor symptomer har sammenheng med eksponering, kan behandling med monoklonalt antistoff mot IgE, omalizumab vurderes. Ved annen T2 høy astma kan anti-IL5 (mepolizumab og reslizumab), anti-IL5 reseptor (benralizumab). anti-IL4/IL13 (dupilumab) eller anti-TSLP (tezepelumab) være aktuelt.[1] De biologiske medikamentene som blokkerer IL-5 signalveien gir reduksjon av de eosinofile cellene. Anti-IL4/IL13 fører til fall i FeNO mens man ofte ser forbigående stigning i antall eosinofile. Anti-TSLP virker ved å hemme den epitel-avledede alarminen TSLP og dermed blokkerer flere nedstrøms signalveier i den inflammatoriske responsen, uavhengig av eosinofil status. Samtlige biologiske astmamedisiner har vist å redusere antall astmaforverringer og behovet for perorale kortikosteroider. Refusjon av biologisk astmamedisin skjer gjennom H-reseptordningen for pasienter med alvorlig, ukontrollert T2-høy astma. Behandlingen må forskrives av spesialist, og forskrivning skal skje i tråd med nasjonale kriterier og gjeldende avtaleprioriteringer.

Ved alvorlige forverringer av alvorlig astma der man ikke kommer til mål ved opptrapping av konvensjonell astmamedikasjon, eller kortvarig kur med perorale glukokortikoider, se behandlingsavsnittene i terapikapittel Akutt astmaanfall og Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).

Pasienter med alvorlig astma bør som hovedregel følges av lungespesialist minst hver 6. måned og hyppigere dersom klinisk tilstand tilsier det, samt ved betydningsfull endring i medikamentelle behandling. Hos pasienter uten nylige forverringer og med god symptomkontroll, kan deler av oppfølgingen gjennomføres i samarbeid med andre behandlere, f. eks som strukturert sykepleiekonsultasjon. Behandlingsmål er kontroll av astmasymptomer og fravær av behandlingskrevende forverringer, samt reduksjon av høye doser inhalerte og perorale kortikosteroider. Ved kontroll sikres god etterlevelse, samt toleranse av behandlingen. Instruksjon i inhalasjonsteknikk bør tilbys regelmessig.

For etiologi og patofysiologi, se Etiologi under Astma

Inhalert kortikosteroid er bærebjelken i all astmabehandling. Pasienter som har stått sammenhengende på systemiske (i praksis perorale) glukokortikoider i mer enn 3 måneder bør få utført beintetthetsmåling (DXA), og forebyggende osteoporosebehandling kan være aktuelt. Denne anbefalingen gjelder ikke ved bruk av inhalert kortikosteroid alene, hvor bivirkningsrisikoen for osteoporose er betydelig lavere. Influensavaksine anbefales til alle med kronisk lungesykdom.

For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:

Forekomst av astma estimert fra reseptforskriving i Norge er 5% av den voksne befolkning.[7] Av disse er 3-4% estimert å ha alvorlig astma.[8]

Sykdommer som kan forveksles med astma grunnet lignende symptombilde er bl.a.: Eosinofil granulomatose med polyangitt, allergisk bronkopulmonal aspergillose, dysfunksjonell pusting, stemmebåndsdysfunksjon/ILO (inducible laryngeal obstruction), gastroøsofagal refluks, bronkiektasier, lungeemboli, endobronkial tumor eller fremmedlegeme, trakeobronkomalasi, cystisk fibrose, kols, sarkoidose, kroniske luftveisinfeksjoner, angst/depresjon, overvekt og obstruktiv søvnapné. Sykdom i øvre luftveier, slik som rhinitt, sinusitt og kronisk rhinosinusitt med eller uten nesepolypper kan forverre symptombildet og kan ha samme inflammasjonsprosess.

Langvarig astma kan føre til kronisk remodulering av luftveier med luftveisobstruksjon og bronkiektasier. Høydose ICS over lang tid og gjentatte perorale glukokortikoidkurer kan gi mange, tildeles alvorlige bivirkninger, se Glukokortikoider med underkapitler.

Alvorlig astma har dårligere prognose enn mild til moderat astma med tanke på kronisk lungesykdom, sykehusinnleggelse og død.

Alle pasienter med alvorlig astma bør få en individualisert plan for behandling slik at de blir i stand til å starte egenbehandling ved forverring av symptombildet.

Perorale steroider bør unngås i astmabehandling. Nedtrappingsskjema er etablert under dekke av biologisk behandling.[9] Ved god astmakontroll er det ofte mulig å trappe ned/seponere annen mindre effektiv antastmatika. Man bør være svært forsiktig med nedtrapping av inhalasjonssteroid utover moderat dosering.

Symptomkontroll ved astma kan variere under svangerskap og en hyppigere oppfølging må vurderes. Det er viktig at behandling med inhalasjonssteroider fortsetter under svangerskapet for å forebygge forverringer. Når det gjelder biologisk behandling, har man noe erfaring med omalizumab som har vært lenger på markedet enn de øvrige medikamentene. Omalizumab kan vurderes under graviditet og amming dersom klinisk nødvendig. For de nyere legemidlene mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab og tezepelumab er data mer begrenset. Bruk hos gravide bør derfor bare skje hvis potensielle fordeler oppveier for risiko for foster.

Amming frarådes da sikkerhetsdata mangler.

Difficult-to-treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. A GINA Pocket Guide For Health Professionals. V2.0 April 2019. Global Initiative for Asthma, 2021. Available from: www.ginasthma.org.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: www.ginasthma.org.

Lehmann S, Stylianou E, Tøndell A, et al. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne. Norsk Forening for Lungemedisin.2019. Praktisk veileder for alvorlig astma hos voksne (legeforeningen.no).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2021) Dupilumab for treating severe asthma with type 2 inflammation. https://www.nice.org.uk/guidance/ta751

Porsbjerg C, von Bülow A, Wimmer A, et al. Retningslinje for behandling af svær astma med biologiske lægemidler. Dansk Lungemedicinsk Selskab. (2020). https://lungemedicin.dk/astma-svaer-biologiske-behandlinger/

Rajan, J.P., N.E. Wineinger, D.D. Stevenson, et al., Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol, 2015. 135(3): p. 676-81 e1.

Nystad, W. Tema: Hva er forekomsten av astma, allergisk rhinitt og atopisk eksem blant barn, unge og voksne? Folkehelseinstituttet. Dato 19.12.2021. Se www.fhi.no.

Hekking PW, Wener RR, Amelink M, et al. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896–902.

Menzies-Gow A, Corren J, Bel EH, et al. Corticosteroid tapering with benralizumab treatment for eosinophilic asthma: PONENTE Trial. ERJ Open Res. 2019 Jul; 5(3): 00009-2019.

Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343-373. DOI: 10.1183/09031936.00202013

Underkapitler

Legemidler

Astmakontrolltest fra 12 år og eldre

Revidert:
25.08.2025
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Bernt Bøgvald Aarli

I løpet av de siste fire ukene:

1

2

3

4

5

Tall

Hvor stor del av tiden har astmaen hindret deg i å gjøre vanlige oppgaver på jobb, skole eller hjemme?

Hele tiden

Mesteparten av tiden

En del av tiden

Nokså lite av tiden

Ikke noe av tiden

Hvor ofte har du vært tungpustet?

Mer enn en gang daglig

En gang om dagen

Tre til seks ganger i uken

En til to ganger i uken

Ikke i det hele tatt

Hvor ofte gjorde astmasymptomene dine (piping, hosting, tungpustethet, tetthet eller smerter i brystet) at du våknet om natta eller tidligere enn vanlig om morgenen?

Fire eller flere netter i uken

To til tre netter i uken

En gang i uken

En eller to ganger

Ikke i det hele tatt

Hvor ofte har du brukt anfallsmedisin eller forstøverapparat (slik som Airomir, Bricanyl, Buventol eller Ventoline)?

Tre eller flere ganger om dagen

En eller to ganger om dagen

To til tre ganger i uken

En gang i uken eller mindre

Ikke i det hele tatt

Hvordan vil du vurdere din egen kontroll over astmasymptomene?

Ikke kontrollert i det hele tatt

Dårlig kontrollert

Nokså kontrollert

Godt kontrollert

Fullstendig kontrollert

Legg sammen tallene for å få poengsummen.

Definisjon av høydose inhalasjonskortikosteroid for voksne og unge (>12 år)

Revidert:
25.08.2025
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Bernt Bøgvald Aarli

Navn

Daglig dose GINA (μg)

Daglig dose ERS/ATS (μg)

Budesonid

>800 spray/pulver

≥1600 spray eller pulver

Beklometason dipropionat

>1000 spray/pulver

≥2000 CFC eller pulver

Beklometason dipropionat

>400 HFA eller pulver*

Ciclesonid

>320 HFA

≥320 HFA

Flutikason dipropionat

>500 HFA eller pulver

≥1000 HFA eller pulver1

Flutikason furoat

≥200

≥184

Mometason furoat

>400 pulver

≥800 pulver

Triamcinolon acetonid

≥2000

CFC: Klorofluorokarbon spray. HFA: hydrofluoralkandrevet spray.

*Ekstra små partikler

Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)

Revidert:
18.09.2023
Sist endret:
08.06.2026
Forfatter:

Gunnar Reksten Husebø

  • Generelt: Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er en vanlig luftveissykdom hos voksne som oftest er relatert til luftveiseksponering fra røyk eller skadelige gasser eller partikler. Kols er karakterisert av kronisk luftveisinflammasjon, vedvarende luftstrømsobstruksjon og i enkelte tilfeller destruksjon av lungevev.
  • Diagnostikk: Symptomer på luftveisobstruksjon. Spirometri etter bronkodilatasjon med funn FEV1/FVC under LLN, evt. under 0,7. Videre gradering basert på FEV1, symptomer og årlig antall forverringer. Rtg og CT thorax for vurdering av alternative diagnoser. Oksygen/blodgassmålinger for vurdering av respirasjonssvikt.
  • Behandling: Røykeslutt og fjerning av skadelig luftveiseksponering. Fysisk trening og rehabilitering. Inhalasjonsbehandling med langtidsvirkende antikolinergika og/eller beta-2-reseptoragonist ved tungpust. Tillegg av inhalasjonssteroider ved hyppige forverringer, eosinofili > 0,3 x 109/L eller lav FEV1.

Kols (kronisk obstruktiv lungesykdom), er en heterogen lungesykdom som er karakterisert av kroniske luftveissymptomer (tungpust, hoste og økt slimproduksjon) som er relatert til sykdom i luftveiene og/eller alveolene. Hovedkriteriet ved kols er påvisning av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis progredierende og er vanligvis relatert til en kronisk inflammatorisk reaksjon på skadelige partikler eller gass. I enkelte tilfeller kan også kols relateres til medfødte luftveistilstander, kroniske infeksjoner eller genetiske tilstander.

Alle nivåer i luftveiene kan være påvirket ved kols, men hovedtyngden av symptomer skriver seg fra økt luftveismotstand i små, perifere luftveier samt destruksjon av alveoler ledende til emfysem i lungeparenkymet.

Komorbiditet som aterosklerotisk hjerte- og karsykdommer, osteoporose, diabetes, lungekreft, depresjon og angst, underernæring, muskeltap og muskeldysfunksjon er vanlig ved alvorlig kols, og har ofte stor innvirkning på prognose og behandling.

  • Kols brukes som fellesbetegnelse på kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem. Disse tilstandene forekommer ofte samtidig (når sigarettrøyking er årsaken) og i de fleste tilfeller vanskelig lar seg adskille. En del av disse pasientene kan også ha betydelig variasjon i luftstrømobstruksjonen, men FEV1 vil aldri være normal. En langvarig bronkial astma, spesielt ufullstendig behandlet, kan gå over i en tilstand med irreversibel luftstrømsobstruksjon.
  • Kronisk obstruktiv bronkitt er karakterisert ved langvarig (mer enn 3 måneder årlig i løpet av 2 år) hoste, som regel med oppspytt. Grad av luftstrømsobstruksjon kan variere, men vil aldri være normal.
  • Emfysem er en tilstand med unormal og permanent utvidelse av alveoler og respiratoriske bronkioler perifert for terminale bronkioler. Dette skyldes destruksjon av alveolesepta og elastiske fibre som holder de minste luftveiene åpne. Resultatet blir økt dynamisk kollaps og økt ekspiratorisk luftveismotstand, i tillegg til redusert areal for gassveksling. Grad av emfysem kan ofte vise dårlig samsvar med FEV1, men man ser ofte nedsatt diffusjonsfaktor for CO og hypoksemi.
  • Bronkiektasi er en tilstand med lokalisert utvidete bronkier og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømsobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger som ved cystisk fibrose, ciliesykdommer og immunsvikt. Årsaken til bronkiektasier er ofte antatt å være residiverende infeksjoner, men tilstanden er ofte idiopatisk. Krever oftest CT thorax for diagnose.

Den vanligste årsaken til kols er tobakksrøyking. Andre kjente årsaker i Norge er yrkesmessig eller annen eksponering for skadelig støv, gass og damp (bl.a. støv fra metaller, kull, stein, organisk materiale, kjemikalier).

Lungesykdom som bronkopulmonale dysplasier, alvorlige infeksjoner og astma hos barn og yngre voksen kan manifestere seg som kols i voksen alder. Bronkiektasier er en tilstand med utvidete bronkier antatt grunnet tidligere infeksjoner og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømsobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger.

Medfødt mangel på proteasehemmeren alfa-1-antitrypsin kan gi emfysem, også hos ikke-røykere.

Typiske symptomer er tungpust, hoste og økt slimproduksjon. Tungpust merkes ved tidlig sykdom først ved anstrengelse, senere også ved lett aktivitet og i hvile. Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Grad av hoste og ekspektorat kan variere betydelig. Ved forverringer oppleves symptomene som mer uttalte, i tillegg kommer ofte infeksjonssymptomer som feber og forverring av allmenntilstand.

Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Personer med relevante symptomer, som er røykere/tidligere røykere eller har vært eksponert for gasser eller partikler, bør gjennomføre spirometri. Luftveisobstruktivitet defineres ut fra forholdet mellom post-bronkodilatasjon FEV1 (forsert ekspiratorisk volum på 1 sekund) og FVC (forsert vitalkapasitet). Internasjonalt defineres en FEV1/FVC-ratio < 0,7 som obstruktiv, men siden ratioen normalt faller ved økende alder vil en fiksert ratio medføre overdiagnostisering av kols hos eldre og en underdiagnostisering hos yngre. I ny norsk veileder for kols anbefales det å bruke LLN (lower limit of normal) for å definere obstruktivitet. Ved påvist obstruktivitet er det vanlig å gradere dette i henhold til den internasjonale GOLD-klassifiseringen:

  • Grad I: Mild kols FEV1 ≥ 80 % av forventet verdi
  • Grad II: Moderat kols 50 % ≤ FEV1 < 80 %
  • Grad III: Alvorlig kols 30 % ≤ FEV1 < 50 %
  • Grad IV: Svært alvorlig kols FEV1 < 30 % av forventet

Forventet verdi/referanseverdier skal være relevante for den norske befolkningen. Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier. Spirometre som benyttes i diagnostikk må kalibreres regelmessig for å unngå feildiagnostikk. FEV1 og FVC bør oppgis både absoluttverdi i liter samt forventet verdi i prosent, men FEV1/FVC-ratio kun bør oppgis som tall mellom 0 og 1 og ikke i prosent av forventet for å unngå misforståelser.

Spirometri med reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase, helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant. Spirometri gjøres for å registrere maksimum FEV1, men også for å vurdere medikamenteffekt. Etter første spirometri gis SABA (f.eks. 0,2-0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin) alene eller i kombinasjon med SAMA (0,08–0,12 mg ipratropium) og spirometri gjentas etter 30-45 minutter. En positiv reversibilitetstest indikerer effekt av antiobstruktiv behandling. På den annen side vil en negativ reversibilitetstest ikke utelukke klinisk nytte av antiobstruktiv behandling.

Ved FEV1 < 1 liter eller 30 % av forventet, eller SaO2 < 92 %, anbefales blodgassmåling. Alveolær hypoksi sammen med kronisk inflammasjon kan medføre pulmonal hypertensjon og bidra til utvikling av høyresidig hjertesvikt. Tegn på høyresidig hjertesvikt er ankelødem, forstørret lever og stuvning i vena jugularis. Ved alvorlig sykdom ser man ofte hyperkapni samtidig med hypoksemi.

Utover lungefunksjon og blodgasser bør man også vurdere symptomer ut fra standardiserte spørreskjema som CAT eller mMRC, se Nettressurser nedenfor. Man bør også bruke frekvens og grad av kolsforverringer som en del av vurderingen.

Rtg og/eller CT thorax kreves ikke for å sette diagnosen kols, men er ofte relevant for å vurdere grad av emfysem ved kols, samt for vurdering av differensialdiagnoser som bronkiektasier og interstitiell lungesykdom. Kols og spesielt emfysem er selvstendige risikofaktorer for utvikling av lungekreft. Offentlig screening av røykere med CT thorax har vist effekt på overlevelse, men er foreløpig ikke startet i Norge.

Pasienter som får påvist kols uten røykeanamnese eller annen eksponering, eller kolspasienter under 50 år bør måle alfa-1-antitrypsin ved blodprøve, ved lave verdier bør man gjennomføre genetisk testing. Ved påvist sikker alfa-1-antitrypsinmangel bør nære familiemedlemmer også vurderes.

Pasienter med kols har ofte risikofaktorer for flere andre tilstander, og komorbiditet er svært vanlig. Kolspasienter har mer enn doblet risiko for hypertensjon, koronarsykdom, hjertesvikt, lungekreft, diabetes, gastroøsofagal refluks, angst, depresjon, overvekt, underernæring, søvnapnø og adipositas, hypoventilasjonssyndrom m.fl. Vurdering og god behandling for komorbiditet kan ha betydelig innvirkning på prognosen ved kols, men er samtidig ressurskrevende og krever en god balanse mellom effektiv behandling og multifarmasi.

Det viktigste tiltaket vil være røykeslutt eller å stanse eksponering fra skadelige gasser og partikler på bosted eller arbeidsplass. Strukturert røykeavvenning er den mest betydningsfulle intervensjonen ved kronisk obstruktiv lungesykdom (se eget kapittel om røykeavvenning). Røykestopp reduserer det akselererte tapet av lungefunksjon og er viktig uansett hvilket stadium av KOLS pasienten har. Nikotinsubstitusjon, bupropion og vareniklin kan være en hjelp for dem som er motivert for å slutte å røyke.

Tverrfaglig rehabilitering er nyttig for de fleste pasienter som opplever KOLS-relaterte problemer i dagliglivet og bør fokusere på sykdomsforståelse, fysisk opptrening/mestring av daglige aktiviteter, medikamentkunnskap og trygderettigheter. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har gode tverrfaglige tilbud som dekker dette.
Både overvekt og underernæring er hyppig ved kols. Overvekt er assosiert med viktig komorbiditet som søvnapnø/OSAS og adipositas hypoventilasjonssyndrom. Underernæring, spesielt med rask forverring, er assosiert med økt dødelighet. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt ved BMI < 20 eller over 30.

Medikamentell behandling ved kols består hovedsakelig av inhalasjonsmedikamenter, i noen tilfeller kombinert med peroral anti-inflammatorisk medikasjon. Inhalasjonsmedikamenter kan deles inn i tre hovedkategorier med beta-2-agonister (LABA og SABA), antikolinergika (LAMA og SAMA) og inhalasjonssterioder (ICS). Viser ellers til generell del for utfyllende opplysninger. LAMA, LABA og ICS finnes både som monoterapi, i LAMA/LABA-, LABA/ICS- eller LAMA/LABA/ICS-kombinasjon. ICS i monoterapi er ikke indisert ved kols.

Inhalasjonsbehandling har dokumentert effekt på bedret lungefunksjon i form av økt FEV1 og FVC, bedret livskvalitet, samt reduksjon i antall kolsforverringer. Tidligere studier med ICS/LABA eller LAMA har ikke vist effekt på overlevelse, men nyere studier med trippel ICS/LABA/LAMA i fiksert dose har imidlertid vist reduksjon i mortalitet enkelte pasientkategorier. Inhalasjonsbehandling har ikke vist å kunne redusere fall i lungefunksjon over tid. Bruk av ICS ved kols har vært grunnlag for betydelig diskusjon, men det er i dag konsensus om av ICS har en rolle i å forebygge forverringer/eksaserbasjoner. ICS viser best effekt hos pasienter med eosinofili over 0,3 x109/L, og tilsvarende dårligere effekt ved eosinofili under 0,1. ICS er også assosiert med bedre effekt hos pasienter med tidligere astma og/eller ACOS. Samtidig gir ICS en noe høyere risiko for pneumoni som gjør at behandling med ICS bør vurderes nøye.

Tidligere var FEV1 brukt som viktigste parameter for å vurdere inhalasjonsbehandling, men de senere år har man i større grad tatt hensyn til både habituell symptombyrde samt hyppighet av kolsforverringer. Symptombyrde kan vurderes ved strukturerte spørreskjema som CAT eller mMRC, hvor førstnevnte er mest i bruk i Norge. CAT ≥ 10 eller mMRC ≥ 2 angir betydelige symptomer. To eller flere moderate forverringer eller minst en sykehusinnleggelse per år ansees som signifikant. Ulike behandlingsstiger eksisterer internasjonalt, men de fleste følger prinsippet om å øke opp behandling ved økende symptomer. I Norge anbefales nå en firetrinnsmodell:

  1. SABA eller SAMA kan tilbys pasienter ved lette symptomer og/eller før anstrengelser, men anbefales ikke som regelmessig behandling.
  2. Ved kroniske symptomer (mMRC ≥2, CAT ≥10, CCQ > 1,5) og hyppige forverrelser bør en starte behandling med LAMA eller LABA.
  3. Kombinasjon av LAMA og LABA hvis ikke tilstrekkelig effekt ved trinn 2.
  4. Inhalasjonssteroider (ICS) i tillegg til LABA eller LABA/LAMA kan vurderes hos pasienter som har hyppige forverringer tross behandling med LAMA/LABA, samt ut fra gradering av kols ut fra FEV1 og grad av eosinofili.

Hos pasienter med astma/ACOS bør man vurdere ICS allerede på trinn to sammen med LABA, og med tillegg av LAMA hvis utilstrekkelig effekt. Ved foreskrivning eller endring av inhalasjonsmedikament bør effekten alltid evalueres etter en kort periode hvor man vurderer effekt, inhalasjonsteknikk og etterlevelse. Spesielt ICS bør vurderes for tilbaketrekking hvis ikke sikkert behov og/eller bivirkninger.

Internasjonalt har mange veiledere benyttet GOLD sin ABCD-modell, nå endret til en ABE-modell som er basert på FEV1, symptomer og eksaserbasjoner. I praksis skiller denne seg lite fra anbefalt modell i norsk veileder.

For dosering av inhalasjonsmedikamenter vises det til informasjon om det enkelte preparat, men i hovedsak er kombinasjonspreparater tilgjengelig med en enkelt, fiksert dose ved kols. For behovsmedikasjon med SABA og SAMA vises det til avsnittet om akutt kolsforverring.

Forstøverbehandling med SABA og SAMA anbefales i utgangspunktet ikke til vedlikeholdsbehandling ved kols: Man har ikke evidens for gunstige langtidseffekter ved bruk av SABA og SAMA, i tillegg medfører forstøverapparat risiko for overforbruk av SABA og SAMA som er assosiert med dårlig prognose. LABA og LAMA er ikke tilgjengelig til forstøverapparat i Norge per i dag. Hovedindikasjon for forstøverbehandling ved kols er samtidige bronkiektasier/slimstagnasjon hvor hypertont eller isotont saltvann kan benyttes, evt. i kombinasjon med salbutamol/ipratropium. Ved bruk av forstøverapparat bør langtidsvirkende inhalasjonsmedikamenter som hovedregel kontinueres.

Enkelte pasienter har nytte av tilleggsbehandling med peroral antiinflammatorisk behandling grunnet utilstrekkelig effekt av inhalasjonsmedikamenter alene:

  • Roflumilast, peroral fosfodiesterase-4-hemmer som hemmer nedbrytning av cAMP. Har vist 15-20 % reduksjon i moderate til alvorlige forverringer ved alvorlig KOLS. Diare og vekttap er vanlige bivirkninger og bruk bør unngås hos undervektige pasienter.
  • Peroral glukokortikoidbehandling bør begrenses til kortvarige kurer ved kolsforverring. Det mangler evidens for langvarig peroral bruk, samtidig som dette er knyttet opp mot en rekke bivirkninger. I spesielle tilfeller hos pasienter med svært hyppige forverringer har det likevel vært klinisk tradisjon for å behandle utvalgte pasienter over lengre tid. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose, f.eks. Prednisolon 2,5-5 mg daglig, og man bør tilby forebyggende behandling mot osteoporose, noe som også aktuelt ved hyppige men kortere kurer med glukokortikoider.
  • Langtidsbehandling med makrolider har i enkelte studier vist å kunne redusere antall kolsforverringer hos pasienter med høy symptombyrde. Grunnet fare for resistensutvikling har man i Norge avstått fra å anbefale langtidsbehandling, men dette kan likevel vurderes hos utvalgte pasienter under særskilt oppfølging.
  • Vaksinering
    • Influensavaksinering anbefales årlig (om høsten) til pasienter med kols, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom og hos de som er eldre enn 65 år.
    • Pneumokokkvaksinasjon, se oppdaterte anbefalinger FHI Vaksinasjonshåndboka Pneumokokkvaksinasjon av risikogrupper.
    • Covid-19-vaksinering bør gjøres etter gjeldende retningslinjer.
    • RSV-vaksine kan vurderes på individuelt grunnlag.
  • Teofyllin har en lett bronkodilaterende effekt, men gir lite eller ingen tilleggseffekt til inhalasjonsbehandling og er knyttet til ulike bivirkninger. Teofyllin anbefales ikke lenger som en del av standard behandling av kols.
  • Hostedempende legemidler er kontraindisert for fast bruk ved stabil kols.
  • Langtidsbehandling med oksygen i hjemmet vil kunne bedre prognosen ved kronisk hypoksemi (gjentatte målinger i stabil fase; PaO2 < 7,3 kPa eller PaO2 < 8 kPa ved samtidig polycytemi eller cor pulmonale, evt. SaO2 < 92 %). Målet er å bringe PaO2 > 8 kPa svarende til en arteriell oksygenmetning > 90-92 %. Hos de fleste pasienter kan dette oppnås ved en oksygentilførsel via nesekateter. Oksygen kan leveres som flytende oksygen på flaske, eller via oksygenkonsentrator som er vanligere i dag. Pasienter som er mobile kan tilbys bærbart utstyr. Fortsatt bilsertifikat krever en PaO2 > 7,3 kPa og PaCO2 <6,7. Oksygenbehandling til pasienter som har adekvat oksygenering i hvile, men desaturasjon ved aktivitet er omdiskutert da man ikke har sikker evidens for langvarig klinisk effekt. Vedvarende røyking er kontraindikasjon for oksygenbehandling i hjemmet.
  • Det er fare for alvorlig hypoksemi på flyreiser dersom kolspasienter har PaO2 < 8 kPa på bakkenivå. Pasienter med oksygenmetning lavere enn 92 % på havnivå kan vurderes for oksygentilførsel under flyreise. Pasienten anbefales å kontakte flyselskapet, HELFO og oksygen-/utstyrsleverandør i god tid før flyreisen. Hypoksitest før flyreisen (high- altitude simulation test – HAST) med en luftblanding med 15 % O2 kan avklare risikoen for fall i oksygenmetning samt gi veiledning om dosering.
  • Langtids non-invasiv ventilasjon (NIV), også kalt hjemme-NIV eller hjemme-BIPAP kan være et behandlingsalternativ for utvalgte pasienter med kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt. Behandlingseffekt er størst hos pasienter med PaCO2 > 7 i habituell tilstand, og forutsetter at behandlingen er av en intensitet som gjør at PaCO2 normaliseres. NIV behandling kan ved behov kombineres med oksygenbehandling.
  • Kirurgi/intervensjon kan være relevant hos noen få utvalgte pasienter. Ved heterogent utbredt emfysem kan segmenter/lapper med uttalte emfysembullae fjernes ved kirurgi. Tilsvarende kan betydelig affiserte områder behandles med endobronkiale ventiler/coiler slik at disse faller sammen, og hvor man kan oppnå bedret ventilasjon av mindre affiserte områder.
    Utvalgte pasienter med kort forventet levetid kan også etter gitte kriterier vurderes for lungetransplantasjon.

Diagnostikk og behandling av kols kan gjøres av fastlege uavhengig av alvorlighetsgrad. Pasienter med symptomgivende kols bør kontrolleres en gang årlig, samt 4 uker etter kolsforverring.

Henvisning til lungespesialist kan vurderes hos pasienter med usikker diagnose, raskt fall i FEV1, hyppige eksaserbasjoner, betydelige symptomer på tross av relevant behandling eller ved vurdering for oksygenbehandling (se kriterier over). Rehabilitering bør vurderes hos alle pasienter som er symptombegrenset av kols.

For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka:

COPD Assessment Test (CAT) website for members of the public. Testskjema på norsk.

mMRC og beregning av BODE-index. Norsk versjon (mai 2010, Glittreklinikken, LHL).

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - 2023: Agusti A, Vogelmeier C et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2023 report.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/

ERS/ATS: Wedzicha J, Krishnan J et al.Management of COPD exacerbations:
a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline
https://erj.ersjournals.com/content/49/3/1600791

ATS: Nici L, Aaron D et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2020
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0625ST

Norsk forening for lungemedisin 2022: Gulsvik A, Henrichsen S et al. Veileder for kols
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-lungemedisin/fag/veiledere/retningslinjer-for-kols/

Läkemedelsverket 2023: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation
https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom-kol--behandlingsrekommendation#hmainbody1

NICE 2018: Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245

Akutt kolsforverring

Revidert:
18.09.2023
Sist endret:
28.01.2026
Forfatter:

Gunnar Reksten Husebø

Akutte forverringer av kols, også kalt eksaserbasjoner, innebærer episoder med økt tungpust, økt hoste og/eller økt slimproduksjon, ofte samtidig med feber. Årsaken er ofte luftveisinfeksjon hvor virus ofte er utløsende årsak, men hvor man hyppig ser bakteriell superinfeksjon. Det er ofte ikke mulig å skille mellom bakteriell kolsforverring og pneumoni uten radiologisk undersøkelse da symptombildet er likt. Andre årsaker til kolsforverring kan være luftforurensning, værskifte eller eksponering for gasser og partikler som kan utløse en inflammatorisk respons og/eller bronkokonstriksjon. Man kan av og til ikke påvise en sikker utløsende årsak og man bør da vurdere alternative årsaker til symptomforverring.

Tradisjonelt har man gradert forverringer ut fra behov for behandling, lette forverringer kan håndteres ved å øke doseringen med spray-/pulverinhalatorer, moderate forverringer krever perorale glukokortikoider og/eller antibiotika aktuelt, og alvorlige forverringer defineres som behov for sykehusinnleggelse. Det eksisterer også kriterier for gradering av forverring basert på symptomer og vitale parametre, men disse har vist seg å være vanskelig å bruke i klinisk praksis.

Diagnostikk ved kolsforverring omfatter klinisk undersøkelse med mål av vitale parametre, pulsoksymetri og CRP-måling ved mistanke om infeksjon. På legevakt og sykehus er også EKG for vurdering av differensialdiagnoser, rtg og/eller ultralyd av thorax, arteriell blodgass og mikrobiologisk diagnostikk ofte indisert.

De fleste kolsforverringer kan behandles hjemme eller hos fastlege/legevakt. Kriterier for sykehusinnleggelse kan være:

  • mistanke om nyoppstått akutt respirasjonssvikt (SpO2 < 92 %, somnolens, leppecyanose, evt. blodgassfunn (pO2 < 8,0 kPa og/eller pCO2 > 6,0 kPa))
  • tidligere alvorlige forverringer med behov for ventilasjonsstøtte
  • manglende bedring etter repeterte doser med bronkodilator
  • alvorlige symptomer/funn som forverret tungpust i hvile, cyanose, perifere ødemer, forvirring eller somnolens
  • alvorlige komorbide tilstander (kardiovaskulær sykdom, diabetes, angst, muskeldysfunksjon, underernæring)
  • vanskelig hjemmesituasjon og/eller lang avstand til sykehus.

Under transport av pasient med alvorlig kols forverring anbefales oksygentilførsel. For å unngå CO2-retensjon bør oksygendose titreres med mål om raskt å oppnå SpO2 mellom 88-92 %.

Det er få studier som omhandler bronkodilatasjon ved kolsforverring, og det mangler evidens rundt bruk av hurtigvirkende sammenlignet med langtidsvirkende medikamenter, og det er heller ikke vist sikker forskjell mellom forstøverbehandling og pulver-/sprayinhalatorer.

  1. Hurtigvirkende bronkodilatasjon med SABA og/eller SAMA er førstevalget.
    Salbutamol (SABA) 0,1 mg inntil x 4-10 i rekkefølge med sprayinhalator på inhalasjonskammer. Pasienten puster vanlig 4-5 ganger inn og ut i kammeret via munnstykke eller maske for hver spray. SABA kan kombineres med ipratropiumbromid (SAMA) 20 µg x 2-8 sprayinhalator på inhalasjonskammer. Doseringen kan gjentas etter 10-20 min. hvis manglende effekt. Pulverinhalatorer, salbutamol 0,2 mg x2-5, alternativt Terbutalin (SABA) 0,5 mg inntil x3 er et alternativ til SABA sprayinhalator.
    På sykehus/legevakt er forstøverbehandling ofte aktuelt som primærbehandling, spesielt hos pasienter med manglende inhalasjonskraft, dårlig inhalasjonsteknikk, økt slimproduksjon, hos medtatte pasienter og/eller pasienter med respirasjonssvikt. Salbutamol 2,5 -5 mg kombinert med ipratropiumbromid 0,25-0,5 mg. På forstøver er det klinisk tradisjon for å gi SABA initialt inntil hvert 20. minutt, mens SAMA kan gis hver 2. time, men kliniske studier mangler. Døgndose ipratropium over 2 mg bør unngås og kun gis under overvåkning.
    Hos spesielt obstruktive pasienter kan terbutalin gis enten iv/sc som 0,25-0,5 mg x4 daglig, alternativt som kontinuerlig infusjon justert etter klinisk effekt, dosering etter lokale prosedyrer opp til total døgndose 2 mg daglig. Teofyllin har ikke lenger en plass i akuttbehandling ved kolsforverring.
  2. Langtidsvirkende bronkodilatasjon
    med LABA og/eller LAMA, evt. i kombinasjon med inhalasjonssteroider (ICS) som fast medikasjon bør i utgangspunktet kontinueres under kolsforverring. Enkelte studier har vist gunstig effekt av å øke dosering av SABA/ICS-kombinasjonspreparater ved forverring, noe det også har vært klinisk tradisjon for. Evidens for nytte av økt dosering av LAMA og/eller trippel LABA/LAMA/ICS ved forverringer mangler. Ved bruk av forstøverapparat med SABA/SAMA ved sykehusinnleggelse har man hatt tradisjon for å pause faste spray-/pulverinhalatorer grunnet fare for doserelaterte bivirkninger, spesielt fra antikolinergika, men det anbefales nå å kontinuere eller reoppstarte disse nå snart som mulig forutsatt toleranse.
  3. Oksygen
    er aktuelt med SaO2 < 88-92 som bør vurderes ut fra habituelle verdier. Oksygen tilføres under kontroll av arterielle blodgasser eller pulsoksymetri. Målverdi SaO2 > 88-92 %, eller pO2 7,5-8,5. Både underbehandling og overbehandling bør unngås
  4. Glukokortikoider
    kan forkorte varighet av forverring og bedre lungefunksjon. Førstevalg er Prednisolon 30-40 mg daglig i 5 dager, alternativt metyl-prednisolon eller hydrokortison 250 mg x1 eller 100mg x 2 iv. Ved behov for lengre behandling kan man behandle 7-14 dager uten behov for nedtrappingsregime. Pasienter med eosinofili over 0,3 x109/L og pasienter med tidligere astma/ACOS har oftere effekt, mens eosinofili under 0,1 x109/L er assosiert med dårligere effekt av glukokortikoider.
  5. Antibiotika
    bør vurderes ved økt tungpust og økt slim/purulent slim. CRP >40 gir støtte for behandling. Enkeltstudier gir støtte for bruk av økt prokalsitonin som markør for effekt av antibiotika, men dette mangler sikker evidens. Behov for NIV eller intubasjon gir støtte for antibiotikabehandling.
    Ved kolsforverring kan økt bakteriemengde være både primærårsak, men kan også komme sekundært til viral infeksjon. Pneumokokker, Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis har vært regnet som de vanligste bakterielle agens, Pseudomonas aeruginosa eller andre gramnegative bakterier er mer vanlig ved mer alvorlig grunntilstand. Innføring av moderne mikrobiologisk diagnostikk i akuttbehandling av kols er ventet å gi ny kunnskap rundt årsaksforhold ved luftveisinfeksjon og kols.
    Førstevalg antibiotika er amoksicillin 500 mg x3 po. Alternativer er trimetoprim-sulfametoksazol 800 mg/160 mg x2, doksysyklin 200 mg ladningsdose, 100 mg x1 fra dag 2 eller klaritromycin 250 mg x2/500 mg x1, evt. andre makrolider. Ved sykehusinnleggelse og behov for iv behandling er benzylpenicillin 1,2 g x4 iv førstevalg, cefotaksim 2 g x3 iv ved alvorlig tilstand. Viser ellers til nasjonal faglig retningslinje for antibiotika.
  6. Antiviral behandling
    kan være aktuelt ved influensasykdom eller Covid-19 infeksjon. Ved influensa og behov for sykehusinnleggelse bør oseltamivir 150 mg x2 i 5 dager vurderes. Ved Covid-19 infeksjon og mild/moderat forverring bør Paxlovid vurderes (nirmatrelvir 300 mg + ritonavir 100 mg x2 i 5 dager). Ved alvorlig forverring med respirasjonssvikt og behov for oksygenbehandling er Paxlovid kontraindisert. Man bør da vurdere glukokortikoider eller annen antiviral behandling etter lokale retningslinjer. Se behandlingsavsnittet i Covid-19 / Koronavirus.
  7. Non-invasiv ventilasjon er aktuelt ved akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt med pH < 7,35 og hyperkapni > 6,0, hypoksi som ikke lar seg korrigere, svært sliten pasient eller annen klinisk indikasjon. Ved manglende effekt av NIV eller kritisk tilstand bør intubasjon vurderes etter å ha gjennomgått eventuelle behandlingsbegrensninger hos den enkelte pasient. Høystrøms-oksygen/nasalbehandling (high-flow nasal therapy, HFNT) kan være et alternativ ved dårlig toleranse for NIV eller behandling ved respirasjonssvikt type 1, men evidensgrunnlaget for HFNT er fortsatt mangelfullt.
  8. Behandling av komorbiditet kan ofte ha vesentlig innvirkning på prognose. Hjertesvikt/cor pulmonale, arytmi, koronarsykdom og diabetes er spesielt viktig å være oppmerksom på ved kolsforverring.

Før utreise må akutt respirasjonssvikt være kompensert, infeksjon må være under kontroll. Inhalasjonsmedikamenter inkludert inhalasjonsteknikk bør gjennomgås. Behov for NIV og LTOT hjemme bør vurderes. Røykeavvenning, vaksinering, behov for rehabilitering og ernæringstiltak bør gjennomgås. Man bør ta sikte på kontroll hos fastlege eller ved poliklinikk 4 uker utreise, samt regelmessige kontroller etter dette.

For oppdatert informasjon om vaksinasjoner, se FHI vaksinasjonshåndboka: