I Norsk Standard for Anestesi står det følgende om overvåkning etter anestesi:

Der det drives anestesiarbeid skal det være tilfredsstillende forhold for transport og overvåkning etter anestesi. Overvåkningen bør foregå i egnede lokaler. Pasientene skal følges til overvåkningssted av anestesipersonell som er kjent med anestesiforløpet. Oksygentilskudd, pulsoksymeter og eventuelt annen monitorering under transport skal alltid vurderes. Nødvendig utstyr og medikamenter for å håndtere uforutsette komplikasjoner under transporten skal medbringes eller være lett tilgjengelig.

Anestesipersonellet skal ikke forlate pasienten før den som overtar ansvaret har fått rapport og er klar til å overta. Det bør foreligge lokale prosedyrer for innhold i og struktur for rapporten.

På overvåkingsstedet skal det foreligge nødvendig utstyr og personell med relevant kompetanse for å overvåke, diagnostisere og behandle problemer knyttet til våkenhetsgrad, respirasjon, sirkulasjon, smerte og bivirkninger. Anestesipersonell skal kunne tilkalles umiddelbart. Overvåkningen skal dokumenteres gjennom forløpet. Navn på ansvarlig lege og sykepleier skal fremkomme av journal eller i lokale rutiner.

Kunnskap om skadelige effekter av postoperativ smerte og tilgjengelige metoder for effektiv behandling gir grunnlag for en aktiv tilnærming til postoperativ smertebehandling. Utilstrekkelig smertelindring forsterker stressresponsen og disponerer for kardial iskemi, svekker immunforsvaret og øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner. Smertebetinget inaktivitet og redusert ventilasjons- og hostekraft fører til sekretstagnasjon, ev. atelektaser og pneumoni og forlenget sykehusopphold. Smerter hemmer normal tarm- og blærefunksjon. Risiko for kroniske smerter etter kirurgi øker muligens når pasienten har sterke akutte postoperative smerter.

Den postoperative smertebehandlingen bør planlegges preoperativt. Kontinuerlig per- og postoperativ blokkering av smerteimpulser med ulike metoder og ulike typer analgetika i et multimodalt regime gir additive effekter og reduserer bivirkningene. Ved behov gis i tillegg opioider titrert til effekt.

Ikke-opioide analgetika kan gi tilstrekkelig analgesi ved mindre inngrep. Paracetamol og ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) gir både sentral og perifer analgetisk effekt og reduserer opioidbehovet etter større operasjoner.

Paracetamol inngår som standard grunnanalgesi til voksne med startdose 1,5–2 g, deretter 1 g × 4 peroralt (ev.unntaksvis rektalt). Redusert dose til pasienter med kraftig undervekt, nedsatt ernærings- og allmenntilstand bør vurderes. For friske eldre pasienter uten spesifikke risikofaktorer og skrøpelighet er det generelt ikke nødvendig å redusere paracetamoldosen kun basert på alder. Når peroral/rektal administrasjon er vanskelig, anvendes intravenøs administrasjon av paracetamol. Avhengig av smerteintensitet kombineres paracetamol med et NSAID, ev. med et opioid.

NSAID anbefales brukt som fast basis analgesi i den første perioden, deretter ved behov i tillegg til paracetamol. Parenteralt NSAID (ketorolak, parekoksib, diklofenak) gis til pasienter som ikke kan ta legemidler peroralt eller rektalt. Behandlingen med et NSAID, uansett administrasjonsform, er kontraindisert hos pasienter med allergi mot NSAID, aktivt magesår og ved ustabil sirkulasjon (eks. hypovolemi, pågående stor blødning), alvorlig hjertesvikt eller nyresvikt.

I Norge er to COX-2-hemmere tilgjengelige for oral bruk: etorikoksib og celekoksib. De er primært godkjent for behandling av revmatiske sykdommer, men etorikoksib er også godkjent for smertebehandling etter tannekstraksjoner. Imidlertid brukes begge medikamentene "off-label" i anestesiologisk praksis. Parekoksib, en annen COX-2-hemmer, er godkjent for intramuskulær og intravenøs administrasjon ved postoperative smerter. Cochrane-oversikter har evaluert disse medikamentene og funnet at en enkeltdose av disse coxibene er effektiv for akutte postoperative smerter. I tillegg til kontraindikasjonene som er nevnt i avsnittet over er COX-2-hemmere og diklofenak kontraindisert ved kjent hjerte- og karsykdom pga. økt risiko for hjerte- og hjerneinfarkt. Man bør generelt være noe tilbakeholdende med bruk til eldre (>65 år) som ofte har økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Bruk av COX-2-hemmere til pasienter < 16 år brukes ”off-label” i klinisk praksis i Norge, og det er utviklet en farmakokinetisk modell for parekoksib hvor en dosering på 0,6 til 0,9 mg/kg (maks. 40 mg) anbefales. I de nasjonale svenske retningslinjene for postoperativ smertelindring anbefales følgende bruk av COX-2-hemmere hos friske barn ned til 1år:

• Celecoksib 2-4 mg/kg x1 p.o.
• Parecoksxib 0,5 mg/kg x1 i.v.

Behandling med NSAID øker risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Sikkerhet ved bruk av NSAID til spedbarn er ikke godt dokumentert. NSAID skal doseres og brukes med stor forsiktighet hos eldre (> 65 år) pga. redusert nyrefunksjon, negative kardiovaskulære effekter og større tendens til gastrointestinale bivirkninger. NSAID kan ved visse typer ortopedisk kirurgi og ved kirurgi med kolonanastomoser ha en viss effekt på tilheling, men dette er omdiskutert med tanke på reel klinisk relevans.

Glukokortikoider gir god og gradvis (2–4 timer) innsettende lindring av akutte smerter og har langvarig opioidsparende og antiemetisk effekt. Engangsdosering med intravenøst deksametason 8–16 mg har dokumentert effekt på reduksjon i smerteintensitet tidlig, midtveis og sent etter et kirurgisk inngrep, både i hvile og ved bevegelse. En metaanalyse fant best smertelindring i doseintervallet 0,1 til 0,2 mg/kg eller tilsvarende dose av annet glukokortikoid.

Preoperativ administrasjon av deksametason ser ut til å gi en mer konsekvent smertelindrende effekt sammenlignet med administrasjon under operasjonen (se Premedikasjon). Forsiktighet utvises ved infeksjoner. Deksametason kan brukes til dette formålet hos diabetikere, men det kan øke blodsukkernivåene. Dette krever nøye overvåking og justering av diabetesbehandlingen for å unngå hyperglykemi, spesielt de første 72 timene etter operasjonen. Det er ingen sikre holdepunkter for at en ev. hyperglykemi grunnet en enkel dose deksametason i forbindelse med kirurgi gir økt risiko for postoperativ infeksjon.

NMDA-reseptorantagonister som ketamin eller den dobbelt så potente enantiomeren esketamin, gitt peri- eller postoperativt, kan i lave doser (0,1 til 0,5 mg/kg) under kirurgiske prosedyrer ha flere fordeler, spesielt når det gjelder smertelindring og reduksjon av behovet for opioider etter operasjonen. Intraoperativ lavdose ketamin kan redusere behovet for opioider betydelig i den postoperative perioden, med studier som viser en reduksjon i opioidforbruket med opptil 40 %. I tillegg gir ketamin effektiv smertelindring i de første timene etter operasjonen, noe som bidrar til lavere smertepoeng og bedre pasientkomfort. Når ketamin administreres i lave doser, er det også færre rapporterte bivirkninger som hallusinasjoner eller mareritt, som ofte er assosiert med høyere doser. Effekten av ketamin varierer avhengig av type kirurgi og pasientens individuelle respons, og noen studier viser ikke en signifikant reduksjon i smerte eller opioidbehov ved visse prosedyrer.

Dosering:

• Esketamin: Bolusdose ufortynnet esketamin (Ketanest) 0,5 mg/kg iv administreres etter anestesiinnledning. Skal administreres langsomt over 1 minutt. Lavdose postoperativt gis som infusjon på pumpe. Esketamin 1 mg/ml, 0,03mg/kg/time.
• Ketamin: Det er stor sprik i angitt dosering i litteraturen. Bolusdoser varierer fra 0,15-til 1 mg/kg og infusjonsdoser varierer fra 0,-0,6 mg/kg/time.

Det finnes dokumentasjon for at perioperativ intravenøs infusjon av lidokain kan redusere smerte og behovet for morfin, samt muliggjøre tidligere mobilisering sammenlignet med standard behandling. Dette er dokumentert ved flere typer kirurgiske inngrep, men bruken anses som "off-label".

Selv om intravenøs lidokain kan lindre postoperativ smerte, kan feil bruk være dødelig. Risiko-nytte-forholdet avhenger av kirurgitype og pasientfaktorer som komorbiditet. Lidokain har vist seg å være spesielt effektivt ved åpne og laparoskopiske abdominale prosedyrer, inkludert kolektomi, kolecystektomi og appendektomi. Komorbiditet som alvorlig leversykdom og nyresvikt kan ha økt risiko for toksisitet grunnet endret metabolisme og redusert dose bør vurderes også til eldre, pasienter med acidose, hypoksi og generelt funksjonshemmede pasienter.

Det er viktig å vurdere om i.v. lidokain effektivt reduserer smerte og fremmer bedring, om det er trygt, og hvordan bruken påvirker behandlingen. Anbefalt startdose er maksimalt 1,5 mg/kg over 10 minutter, etterfulgt av en infusjon på maksimalt 1,5 mg/kg/t i opptil 24 timer.

Lidokain skal brukes med forsiktighet hos pasienter som får andre lokalanestetika eller klasse Ib-antiarytmika, siden de toksiske effektene er additive.

Gabapentin og pregabalin, som ellers brukes i behandling av nevropatisk smerte og ved epilepsi, kan være viktige komponenter som tillegg til andre analgetika i multimodal postoperativ smertelindring. Imidlertid har en enkeltdose begrenset klinisk nytteverdi og er mindre effektivt enn vanlige analgetika. Derfor er disse midlene ikke hensiktsmessige som enkeltstående postoperative analgetika.

Klonidin, en α2-adrenerg agonist, brukes ved flere sykehus i Norge for postoperativ smertebehandling. Det administreres intravenøst, og bruken er "off-label". Studier viser at klonidin kan redusere behovet for opioider etter operasjon, med en reduksjon i morfinforbruk på omtrent 25 % innen 24 timer. Klonidin kan også redusere smerteintensiteten, men denne effekten avtar etter 48 timer. Dosering for voksne er 75-150 µg i bolus gitt over 10 minutter. For barn er doser på 3-4µg/kg angitt i litteraturen. Klonidin føre til hemodynamiske bivirkninger som hypotensjon, sedasjon og bradykardi, noe som krever nøye overvåking. Til tross for disse utfordringene kan klonidin være et nyttig tillegg i multimodal smertebehandling etter operasjon, spesielt på grunn av dens evne til å redusere tidlig postoperativ kvalme og oppkast.

Lokal- eller regionalanestetiske teknikker gjør det mulig for pasienten å være helt eller delvis smertefri i oppvåkningsfasen og det initiale postoperative forløp.

1. Sårinfiltrasjon med lokalanestetikum (bupivakain 2,5 mg/ml eller ropivakain 2 mg/ml) reduserer opioidbehovet, spesielt ved inngrep i lysken, tonsillektomier og plastikkirurgiske inngrep. Forutsetningen er infiltrasjon også i dypere lag. Varighet av effekt kan økes ved lokalanestesimiddel tilsatt adrenalin.
2. Perifere nerveblokader har analgetisk effekt i opptil 12 timer ev. lengre, avhengig av type blokade og anvendt lokalanestetikum og bruk av adjuvans (f.eks. deksametason og klonidin, se Perifere nerveblokader). Varigheten kan økes ved kateterteknikker av f.eks. plexus brachialis, lumbalis eller sacralis eller av enkelte nerver f.eks. nervus ischiadicus eller n. femoralis.
3. Lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA). Lokal infiltrasjonsanalgesi ved kne- og hofteprotesekirurgi, er nå stort sett avløst av perifere nerveblokader.
4. Epidural- og spinalanalgesi: Se Sentrale blokader.

Opioidanalgetika brukes i behandlingen av moderate og sterke postoperative smerter. Opioidagonistene kan også gi respirasjonshemning, dempning av hosterefleksen, eufori, dysfori, blæreretensjon, postoperativ ileus, ventrikkelretensjon, sedasjon, svimmelhet, endret søvnkvalitet, kvalme, oppkast og obstipasjon. En forutsetning for bruk av potente opioider som injeksjon i postoperativ smertebehandling er gode rutiner for systematisk og kontinuerlig monitorering av effekt og ev. bivirkninger. Analgesi og respirasjonsdepresjon er doserelatert, men det er store individuelle variasjoner i opioidfølsomhet, og dosen må titreres etter effekt uansett administrasjonsvei. Førstevalget bør være morfin eller oksykodon. Ved nedsatt nyrefunksjon bør oksykodon velges pga den aktive morfin- metabolitten morfin-6-glukuronid som skilles ut via nyrene. Fentanyl intravenøst gir raskere maksimaleffekt (3–5 minutter) enn morfin og oksykodon og kan titreres til effekt i doser på 0,25-1 μg/kg. Ved respirasjonshemning gis nalokson 0,04–0,2 mg intravenøst, og pasientens ventilasjon assisteres om nødvendig.

1. Intramuskulær injeksjon kan være smertefull, ha lang anslagstid (20–90 minutter) og varierende effekt. Metoden er derfor ikke optimal som standard postoperativ smertebehandling på sengeposter. Intramuskulær administrasjon er ikke egnet til postoperativ smertebehandling av barn.
2. Intravenøs injeksjon: Maksimal analgetisk effekt og maksimal respirasjonshemning opptrer for morfin og oksikodon innen ca. 15 minutter. Pasienten må observeres nøye i denne perioden. Beredskap for behandling av respirasjonshemning bør finnes på enhver sengepost. Ved smertegjennombrudd anbefales intravenøs injeksjon også på sengeavdelinger. Dosen må titreres etter effekt.
3. PCA (Patient-Controlled Analgesia) intravenøst. Pasienten administrerer selv en legemiddelbolus, vanligvis ved å aktivere en mikroprosessorstyrt, elektromekanisk pumpe (såkalt smertepumpe). Pumpen programmeres til å gi en bestemt mengde av en løsning (f.eks. morfin 1–2 mg) med tidssperre. Kontinuerlig bakgrunnsdosering øker faren for overdosering, men kan være aktuelt når pasientens analgetikabehov er kjent og pasientstyrt administrasjon alene ikke fører til målet.
4. Rektal administrasjon kan brukes hos voksne. Ulempen er sen og uforutsigbar effekt pga. varierende absorpsjonsforhold.
5. Peroral administrasjon. Peroral medikasjon bør foretrekkes så snart gastrointestinal motilitet er gjenopprettet etter operasjonen. Ved inngrep som ikke involverer mage-tarmtraktus, er opioider i depottabletter som postoperativ medikasjon, supplert med rasktvirkende opioidtabletter ved gjennombruddssmerter og kombinert med paracetamol, et vanlig brukt regime. Etter mindre inngrep oppnås tilfredsstillende analgesi med kombinasjonen paracetamol og NSAID ev. supplert med en enkeltdose glukokortikoid. Ved utilstrekkelig smertelindring kan man vurdere å legge til et depotopioid i behandlingsregimet. En mulig tilnærming er å introdusere oksykodon i depotform, med en dose på 5-10 mg to ganger daglig peroralt. Alternativt kan man benytte morfin depot, hvor doseringen typisk ligger på 10-30 mg to ganger i døgnet, også administrert peroralt. Dette gis i tillegg til paracetamol + NSAID som et alternativ. Kvalme kan reduseres ved at NSAID heller gis intravenøst ved inngrepets avslutning.
6. Epiduralt: Alle kroppsavsnitt under cervikalnivå kan holdes smertefrie med epidural administrering av lokalanestetika og opioid via epiduralkateter plassert i riktig nivå. Teknikken bør brukes ved store inngrep i thorax og abdomen og er fordelaktig ved større inngrep på hofter og knær. Epiduralkateteret legges nært aktuelle spinalsegment for å utnytte lokalanestesiens segmentelle og ev. fentanyls/sufentanils semisegmentelle anslag.
   Epiduralblandingen kan gis som kontinuerlig infusjon, ev. med tillegg av pasientstyrt bolus (PCA).
   Adrenalintilsetning til kombinasjonen lokalanestetikum–opioid reduserer legemiddelabsorpsjonen til blodbanen. Adrenalin har dessuten en mulig spesifikk analgetisk virkning på ryggmargens nerveceller (alfa-2-effekt). Dette muliggjør ytterligere dosereduksjon med bibehold av samme spinale analgesi. Se tabell nedenfor med eksempler på Epiduralblandinger i bruk til postoperativ smertebehandling administrert kontinuerlig.
   Opioid epiduralt gir doseavhengig kløe. Respirasjonshemning kan forekomme inntil 12 timer etter siste dosering med morfin epiduralt. Fentanyl og sufentanil er ikke forbundet med den samme risiko og uforutsigbarhet.
   Metoden forutsetter grundig opplæring av personell for oppfølging av disse pasientene på sengeavdeling. Dette innebærer regelmessig registrering av smerteintensitet, respirasjonsfrekvens, sedasjon og blodtrykk. Sykepleier må hver 4. time undersøke på ev. motorisk blokade (nedsatt muskelkraft i beina) og på øvre og nedre sensoriske nivå. Avvik fra normalforløp skal være kjent, spesielt med kliniske tegn på katetermigrasjon spinalt/intravenøst og tegn på hematom/abscess i epiduralrommet.
7. Intratekalt (spinalt): Morfin 0,05–0,2 mg i subaraknoidalrommet gir god analgesi i opptil 24 timer og egner seg bl.a. ved større inngrep i hofter og knær og ved sectio, men kan gi kvalme. Metoden forutsetter minst 12 timers respirasjonsovervåking ved høye doseringer.

Multimodal smertebehandling og individualiserte nedtrappingsplaner er nøkkelelementer i moderne postoperativ smertebehandling. Selv om opioider fortsatt er viktige i postoperativ smertebehandling, er det økende fokus på å begrense bruken og implementere strategier for trygg nedtrapping.

• Behandlingsvarighet
  Målet er i utgangspunktet å bruke opioider i en kort periode og trappe ned relativt raskt. Opioidforskrivning etter kirurgi bør generelt begrenses til 3-14 dager, avhengig av inngrepets omfang, den enkelte pasients smertenivå og funksjonell bedring. Akutte smerter når ofte toppen én til tre dager etter skade eller operasjon og bør være betydelig redusert innen syv dager. For pasienter med betydelige smerter etter operasjon, kan det være nødvendig med en tilpasset smertebehandling. En mulig tilnærming er å administrere en lav dose langtidsvirkende opioider regelmessig de første dagene etter inngrepet, kombinert med korttidsvirkende opioider ved behov. Dette gir pasienten mulighet til å justere smertelindringen selv. Det er viktig å trappe ned og avslutte bruken av langtidsvirkende opioider først når smertene avtar
• Nedtrapping og avslutning av opioidbruk
  For de fleste pasienter som har fått opioider etter operasjon eller skade, bør man kunne redusere bruken innen to til fire dager. En nedtrappingsplan bør være på plass for alle som har fått mer enn noen få doser. Ikke-opioide smertestillende bør fortsettes under nedtrappingen. En fornuftig strategi for pasienter som har fått regelmessige opioider for svært smertefulle inngrep eller skader, er å gå over til behovsadministrering etter noen dager. Deretter kan man gradvis redusere dosen og øke intervallene mellom dosene. En vanlig fremgangsmåte er å redusere den totale opioiddosen med 20 til 30 prosent hver eller annenhver dag inntil man avslutter behandlingen. Dette kan bidra til å redusere risikoen for abstinenser og forebygge kronisk opioidbruk. Pasienter som skrives ut med resept på opioider, bør få konkrete instruksjoner om hvordan de skal redusere og avslutte bruken

Barn skal også ha multimodal postoperativ analgesi der det er mulig.

1. Rektalt og peroralt: Startdose 40 mg/kg kroppsvekt (maks 2 gram). For premature og nyfødte (< 1 måned) 30 mg/kg som med fordel settes ved anestesiinnledning. Videre dosering er 15-20 mg/kg hver 6. time (maksimalt 1 gram). Maksimalt 75 mg/kg/døgn (maksimalt 4 g/døgn). Kan økes til 90 mg/kg/døgn, denne høye dosen MÅ reduseres etter 2–3 døgn. For premature og nyfødte hver 8. time
2. Intravenøst: Hos barn under 10 kg: 7.5 mg/kg x 4, maksimalt 30 mg/kg/døgn. Det må gå minst 4 timer mellom hver dose. Hos barn > 10 kg: 15–20 mg/kg x 4, maksimalt 1 g/dose, maksimalt 4 g/døgn. Det må gå minst 4 timer mellom hver dose. Denne høye dosen MÅ reduseres etter 3 døgn til 20 mg/kg x 3, maksimalt 60 mg/kg/døgn (maks 2g/døgn for barn under 33 kg, og 3 g/døgn for barn over 33 kg.

NSAID kan være verdifullt supplement i smertebehandlingen av barn.

1. Ibuprofen kan brukes postoperativt også til små barn fra 10 kg (ikke nyfødte). Dosering peroralt: Barn 3 mnd -12 år: 7-10mg/kg x3. Ungdom 12-18 år: 200-400 mg inntil x 3, maks døgndose: 1200 mg. Dosering rektalt: Barn 3 mnd -12 år: 7-10mg/kg x3. Ungdom 12–18 år: 500 mg inntil 3 ganger daglig, maks døgndose: 1500 mg.
2. Diklofenak: Peroralt og rektalt fra 4 måneders alder til 18 år: 1–3mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser, maks 200 mg/døgn. Første dose dobbel dose. Diklofenak intravenøst: 1 mg/kg/dose, maks 75 mg, om nødvendig maks 2 ganger daglig. Første dose dobbel dose.
3. Ketorolak intravenøst: Barn 6 måneder–18 år: 0,3 mg/kg x 3–4.

COX-2 hemmere er angitt i veileder i pediatri.

1. Celekoksib peroralt: Barn over 2 år; 10–25 kg: 50 mg x 2. Barn over 25 kg; 100 mg x 2.
2. Parekoksib intravenøst: Barn over 2 år; 0.5 mg/kg x 1 (–2)

Opioider administreres vanligvis rektalt eller intravenøst. Barnet må observeres nøye i 15 minutter etter intravenøs injeksjon. Kontinuerlig intravenøs opioidmedisinering gir god og jevn analgesi, men krever sykepleier til stede hele tiden. PCA-administrasjon er ofte vellykket fra 6–7 års alder. Postoperativ bruk av opioider etter inngrep i luftveiene krever spesielt nøye observasjon.

Klonidin (Catapresan): Potenserer opioider. Dosering 3-4 μg/kg (peroralt eller intravenøst). Obs bradykardi og hypotensjon samt sederingsnivå.

Regionale teknikker med lokalanestetika kan gi utmerket postoperativ analgesi. Blokadene utføres av erfaren lege med barnet sovende. Bruk av nervestimulator og ultralyd er anbefalt.

Generell veileder i pediatri 13.5 Medikamentell smertebehandling.

Et postoperativt delirium (alias delir) kan beskrives som en akutt innsettende, ofte fluktuerende bevissthetssvekkelse med nedsatt kognitiv funksjon og oppmerksomhet. Søvnforstyrrelser er vanlige, og patofysiologien er ukjent. Man skiller mellom undertypene hyperaktiv (20 %), hypoaktiv (30 %) og blandet (40 %) delirium. Det typiske postoperative delirium inntreffer mer eller mindre akutt som oftest på sen kveldstid eller i løpet av natten etter at pasienten er flyttet fra postoperativ/intensiv og til kirurgisk sengepost. Symptomer er som delirium for øvrig, men erfaringsmessig dominerer den hyperaktive aggressive utagerende psykotisk/paranoide typen med svært alvorlige konsekvenser for pasienten selv, andre pasienter, pårørende og ansatte.

Tilstanden har alvorlige implikasjoner for pasienten, da det er assosiert med høyere risiko for andre postoperative komplikasjoner, lengre innleggelsestid på sykehus, en akselerert kognitiv svekkelse samt at delirium er forbundet med en høyere risiko for død både under sykehusoppholdet og etter utskrivelse. Det er derfor viktig at tilstanden erkjennes og tiltak iverksettes raskt.

Risikofaktorer er høy alder, demens og/eller andre cerebrale sykdommer, tidligere delirium, depresjon, multi-/komorbiditet, ernæringssvikt, bruk av alkohol eller andre vanedannende medikamenter/stoffer, størrelsen på operasjonen og på et eventuelt preoperativt traume, polyfarmasi, samt sviktende syn eller hørsel.

Smerter, hypoksi (hjerte/lungefunksjon), immobilisering, urinretensjon, dehydrering, infeksjon (f.eks. pneumoni, meningitt, kolecystitt, urinveisinfeksjon), (sub-)akutt hjerte- eller hjernesykdom, ikke-erkjent skade/traume (f.eks. brudd, kar-/thoraxskade), (sub-)ileus, postoperativ lever- eller nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser, transfusjonskrevende anemi, hypo- eller hyperglykemi, legemidler (f.eks. benzodiazepiner, opioider, glukokortikoider, legemidler med antikolinerg effekt som høydoseantipsykotika og antikolinerge midler ved overaktiv blære), abstinens, manglende dagslys, manglende søvn, uro i omgivelsene.

Langvarig og for dyp anestesi er risikofaktor.

Preoperativ identifisering av disponerte pasienter og iverksettelse av tiltak for å korrigere eller forebygge utløsende årsaker, nedsetter frekvensen av postoperativt delirium. Risikopasienter gis oksygen (2-3 l/min.) i tillegg til adekvat væsketilførsel, analgetika og ev. justering av pasientens faste legemidler. Ikke-farmakologiske tiltak som orientering, bruk av syns- og hørselshjelpemidler, støyreduksjon, opprettholdelse av døgnrytme, tidlig mobilisering og ernæring anbefales for å redusere risikoen for delirium hos eldre pasienter.

Tilstedeværelse av familie/kjente personer kan redusere forekomst.

Benzodiazepiner og opioider er assosiert med delirutvikling og bør derfor kun anvendes på god indikasjon. Regional anestesi kan være et alternativ hos disponerte pasienter, da man sikrer god smertebehandling og nedsetter opioidbehovet. Dersom pasienten trenger generell anestesi, bør dyp anestesi unngås.

Deksmedetomidin (off label). Se også Nettressurser nedenfor.

Selv om den utløsende årsak synes å være f.eks. hoftebrudd eller et annet traume, er årsakene gjerne multifaktorielle. For å forhindre varig hjerneskade må årsaken(e) identifiseres og behandling iverksettes raskest mulig.

Umiddelbare tiltak; skjerming, oksygen, utelukke infeksjon, blødning, elektrolyttforstyrrelser og lever- ev. nyresvikt, iv. væske, ev. transfusjon og påse adekvat analgesi. Seponér legemidler med antikolinerg effekt og reduser eventuelle blodtrykksmidler ved hypotensjon. Sørg for ro og hvile nattestid. Repetert informasjon og tiltak for å lindre angst er viktig. Benzodiazepiner bør ikke brukes rutinemessig, kun hvis det er mistanke om benzodiazepin- eller alkoholabstinens som medvirkende årsak.

Ved postoperativt delirium dominert av hallusinose/paranoide forestillinger tilrås antipsykotika med minimal antikolinerg effekt, som haloperidol. Ved aggresjon, utagering og psykotiske symptomer anbefales haloperidol 0,5-2 mg per os. Om pasienten er eller kan være til skade for seg selv eller andre, forsøk haloperidol im i opptrappende doser fra 0,5 mg til 5 mg inntil 20 mg/døgn. Dosene kan gjentas hvert 30.-60. minutt. Obs: Blodtrykk, arytmier (QTc-forlengelse og/eller ventrikulære arytmier), forekomst av nevromuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger og bevissthet. På grunn av arytmifare bør haloperidol iv unngås. Trapp heller opp haloperidoldosen fremfor å kombinere ulike psykofarmaka. Ved ekstrem agitasjon ev. behov for im haloperidol anbefales raskt anestesiologisk tilsyn, spesielt med tanke på arytmifare, monitoreringsbehov, samt ev. overflytting til intensivavdeling for ytterligere tiltak, se også Nettressurser nedenfor.

For ytterligere informasjon vedrørende praktisk haloperidoldosering og -administrasjonsformer, se Nettressurser nedenfor.

Ved postopertivt delirium dominert av søvnforstyrrelser som det mest fremtredende symptom ev. sterkt forstyrret søvnrytme alene, kan et annengenerasjons antipsykotikum med sederende effekt gis, for eksempel kvetiapin eller olanzapin. Disse har også færre nevromuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger enn haloperidol, men på den annen side er de mer antikolinerge.

Deksmedetomidin (off label) og Nettressurser.

Andersen-Ranberg NC, et al. Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients. N Engl J Med. 2022 Dec 29;387(26):2425-2435. doi: 10.1056/NEJMoa2211868. Epub 2022 Oct 26. PMID: 36286254.

For ytterligere informasjon vedrørende praktisk haloperidoldosering og -administrasjonsformer, se MedScape 342974.

Deksmedetomidin (off label)

Zeng H, et al. Dexmedetomidine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing noncardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE 14(8): e0218088. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218088

Kvalme og oppkast forekommer hos opptil 1-50% av nyopererte, avhengig av risikofaktorer og profylaktisk behandling. Risikofaktorer for postoperativ kvalme er bl.a.: Kvinne, ikke-røyker, tidligere postoperativ kvalme, uttalt reisesyke og postoperativ opioidbehandling. Visse kirurgiske inngrep gir også en økt risiko for postoperativ kvalme og oppkast. Eksempler er gynekologiske inngrep, laparoskopiske operasjoner, ØNH operasjoner, strabismeoperasjoner, ventrikkel- og/eller duodenalprosedyrer, samt galleblæreoperasjoner. Risikovurderingsverktøy som Apfel-score kan bidra til å stratifisere pasienter i lav-, middels- og høyrisikokategorier. Hypoksi, blodtrykksfall og rask postoperativ mobilisering kan fremprovosere kvalme. Forekomsten av postoperativ kvalme er lavere hos voksne enn hos barn og øker med anestesivarigheten.

Generell anestesi gir hyppigere kvalme enn lokal- og regionalanestesi. Spesielt opioider, men også neostigmin, inhalasjonsanestetika, ketamin/esketamin og lystgass kan utløse kvalme, mens propofol er kvalmedempende. God kvalmeprofylakse perioperativt, ofte med flere ulike midler, reduserer forekomsten av kvalme og oppkast til mindre enn 10 prosent.

1. Generelle tiltak: Legemiddelprofylakse bør brukes ved en eller flere risikofaktorer for postoperativ kvalme (se ovenfor). Angstdempende premedikasjon kan hjelpe. Total intravenøs anestesi (TIVA) med propofol gir sjeldnere postoperativ kvalme enn inhalasjonsanestesi. Hvis man kan unngå bruk av nevromuskulær blokade, er det ikke behov for neostigmin, som er assosiert med økt forekomst av postoperativ kvalme. God postoperativ analgesi og hydrering er viktig.
2. Legemiddelprofylakse:
   1. Serotoninantagonister (5-HT₃-antagonister) (granisetron, ondansetron og tropisetron) har få bivirkninger. Disse gis mot slutten av anestesien. Ondansetron 4 mg i.v. ansees som effektiv dose.
   2. Glukokortikoider (deksametason) gis tidlig i anestesiforløpet. Doseringen er 4–10 mg deksametason i.v. Deksmetason har i tillegg dokumentert effekt på postoperative smerter i høyere doser (8–16 mg).
   3. Dopaminantagonister som droperidol og haloperidol som også har en sederende effekt. Droperidol doseres 0,625–1,25 mg i.v., haloperidol 0,5–1 mg i.v. Barn og unge har en høyere risiko for psykomimetiske og ekstrapyramidale bivirkninger.
   4. Efedrin kan ha god antiemetisk effekt ved hypotensjon og kvalme i forbindelse med mobilisering.
   5. NK-1 antagonster: Aprepitant kan brukes når kombinasjonen av øvrige ikke gir tilstrekkelig effekt.
   6. Antihistaminer og antikolinergika er de mest brukte antiemetika ved reisesyke. Skopolamin som depotplaster har sent anslag, sederende og langvarig effekt. Det er dokumentert reduksjon av postoperativ kvalme ved applikasjon kvelden før operasjonen. Pga. fare for uro/hallusinasjoner hos eldre bør ikke skopolamin brukes til pasienter > 70 år.
   7. Ondansetron, deksametason og droperidol reduserer risiko for postoperativ kvalme med omtrent 25 prosent hver. Kombinasjon av flere antiemetika reduserer risikoen ytterligere.

Adekvat smertelindring er viktig for å dempe postoperativ kvalme.

Generelt: Serotoninantagonister som ondansetron, feks. 4 mg im. ev iv., er mest effektiv. Se UpToDate: Postoperative nausea and vomiting (PONV). Rescue therapy, sist oppdatert 15.05.2024.

Hvis pasienten ikke har fått profylakse: Alle legemidler som brukes til kvalmeprofylakse, kan brukes til å behandle postoperativ kvalme. I tillegg kan gis metoklopramid 10–20 mg i.v. til voksne, hos barn 0,12 mg/kg inntil 4 ganger daglig. Hos nyfødte og premature er det sett tilfeller av methemoglobinemi. En må derfor være spesielt forsiktig med å kombinere metoklopramid med prilokain (f.eks. EMLA^®-krem).

Hvis pasienten allerede har fått kvalmeprofylakse: Bruk helst legemidler fra andre grupper i denne situasjonen, da mindre effekt forventes av de som allerede er gitt.

Pasienter som har hatt sedasjon/anestesi i forbindelse med dagbehandling i sykehus, må være sikret adekvat omsorg etter utskrivning. Pasienten bør følges av voksen ansvarlig person, ha mottatt en skriftlig instruksjon om hvor hun/han skal henvende seg ved problemer og ha tilsyn til neste dag.

Pasientens sirkulasjon og respirasjon må være stabil. Vedkommende må være orientert for tid, sted og situasjon, kunne innta væske uten å kaste opp, helst late vannet selv, kle på seg og gå ved egen hjelp, ev. med noe støtte litt avhengig av utført inngrep. Pasienten må ikke ha sterke smerter, uttalt kvalme, pågående blødning eller tegn til komplikasjoner ved hjemreise. Smertestillende medikasjon for de neste 2–3 døgn kan følge med, ev. medisiner for første døgn og resept til innkjøp av nødvendige analgetika. Forskrivning ved utreise skal tilpasses antall dager med forventet smerte.

Pasienter som skal ha sedasjon eller anestesi med kortvirkende midler, bør på forhånd orienteres om at de ikke skal føre motorkjøretøy før tidligst neste dag. Etter postoperativ smertebehandling med opioider bør bilkjøring unngås i minimum 24 timer. Se også Førtekortveilederens helsekrav om bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen.