Sulfasalazin

Sulfasalazin er en azoforbindelse av sulfapyridin og 5‑aminosalisylsyre (5-ASA). Har effekt ved inflammatoriske tarmlidelser og revmatoid artritt. 5‑ASA absorberes bare delvis. Spaltes av bakterier i kolon. Begge komponenter gir bivirkninger. Langsomme acetylatorer (ca. 1/3 av normalbefolkningen) har økt risiko for doserelaterte bivirkninger av sulfapyridin. Sulfapyridin er trolig den terapeutiske komponent ved revmatoid artritt via antiinflammatorisk og immunsuppressiv virkning. Muligens har den bakteriostatiske effekten av sulfapyridin som dannes lokalt i kolon, også effekt ved ulcerøs kolitt. Effekten ved Crohns sykdom er svært tvilsom.

Ca. 30 % sulfasalazin absorberes ved peroral tilførsel og resirkuleres i stor grad via gallen til tarmen. Ca. 70 % sulfasalazin spaltes i kolon til 5-ASA og sulfapyridin. Sulfapyridin:Absorberes raskt og fullstendig og metaboliseres i leveren ved acetylering og hydroksylering. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 7 timer. 5-ASA: Ca. 25 % absorberes og metaboliseres i leveren ved acetylering. Inaktiv metabolitt. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 1 time.

1. Moderat aktiv revmatoid artritt. Spondylartropatier med perifere artritter. Effekten ved spondylartropatier synes best dokumentert for psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom) med perifere artritter. Mulig effekt også ved enkelte former av juvenil artritt.
2. Ulcerøs kolitt. Crohns sykdom (se under avsnittet Egenskaper). Pyoderma gangrenosum.

1. Revmatoid artritt, spondylartropatier: 500 mg daglig første uken, økende med 500 mg hver uke. Vanligste døgndose er 2–3 g (40 mg/kg kroppsvekt) fordelt på 2 enkeltdoser. Hvis ingen effekt etter ca. 4–6 måneder anbefales seponering. Vanlig vedlikeholdsbehandling etter oppnådd effekt er 1,5–2,5 g daglig.
   Ingen behandlingspause nødvendig ved elektiv kirurgi ved behandling for juvenil idiopatisk artritt, se OUS NAKBUR, sist revidert november 2020.
2. Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom (se under avsnittet Egenskaper): Dosen avpasses sykdommens alvorlighet.
   1. Voksne: 2–4 g fordelt på 2–4 doser per dag
   2. Barn: 40–60 mg per kg kroppsvekt per døgn fordelt på 3–6 doser

Dosen kan reduseres noe, men det er dokumentasjon for en viss dose-respons-effekt og doseringen bør være over 2 g per døgn. Behandlingen bør fortsettes over lang tid og minst flere år. Det er godt dokumentert en redusert kreftforekomst i tykktarm ved langtidsbruk av 5-ASA hos pasienter med ulcerøs kolitt. Dette bør medføre bruk på ubestemt tid hos spesielt utsatte pasienter, som de med tidlig sykdomsdebut og utbredt sykdom i tykktarm.

Bivirkninger er vanligst første 3 måneder av behandlingen, hvorav noen er doserelaterte. Gastrointestinale/cerebrale bivirkninger er vanligst (kvalme, oppkast, magesmerter, diaré, hodepine, tretthet, feber, vertigo), deretter mukokutane reaksjoner (utslett, kløe) og levkopeni, feber, hemolytisk anemi. Sjeldne, men alvorlige bivirkninger kan være nøytropeni (ca. 1 %), trombocytopeni, agranulocytose, megaloblastisk anemi, hepatotoksisitet, feber, interstitiell pneumonitt, fibroserende alveolitt. Påvirker spermiogenesen og er hyppig årsak til nedsatt fertilitet, men seponering gir umiddelbar normalisering. Overømfintlighetsreaksjoner og intoleranse kan opptre hos 10–20 % og nødvendiggjør vanligvis seponering. En meget sjelden gang inntrer alvorlige bivirkninger; så og si alle organsystemer kan affiseres.

Toksisitet: Barn: < 1 g forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 25 g ga etter ventrikkeltømming lett forgiftning.

Klinikk og behandling: Skiller seg fra de andre i gruppen. Se derfor Vanlige sulfonamider nedenfor.

Felles for Vanlige sulfonamider:

Toksisitet for gruppen: Relativ lav akutt toksisitet, men store inntak har gitt alvorlige forgiftninger.

Barn: < 1200 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne: < 5 g forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk for gruppen: Kvalme og magesmerter. Ved store doser: Nyrepåvirkning som krystalluri, hematuri, oliguri og anuri. Ev. CNS-symptomer som hodepine, svimmelhet og tremor. Hypoglykemi, hyperkalemi, methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi og leverpåvirkning.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Viktig med rikelig væsketilførsel. Ev. metylenblått ved methemoglobinemi. Symptomatisk behandling.

Kjent overfølsomhet for sulfonamider og salisylderivater. Pågående aktivt ulcus ventriculi/duodeni. Gis ikke til kolektomerte pasienter (spalting i kolon).

Felles for 5-Aminosalisylsyreforbindelser:

Ingen av midlene skal brukes ved salisylatintoleranse og sulfasalazin heller ikke ved sulfonamidintoleranse.

Felles for 5-Aminosalisylsyreforbindelser:

Behandling med 5-ASA-forbindelser er trygt ved graviditet og amming. Graviditet: Studier med mesalazin har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt. Det er heller ikke påvist teratogen effekt med sulfonamider (sulfasalazin), men det er vanlig å anbefale forsiktighet ved bruk i siste trimester pga. risiko for hyperbilirubinemi og kjerneikterus hos den nyfødte selv om risikoen synes å være nokså teoretisk. Folsyretilskudd tilrådes ved bruk av sulfasalazin i hele svangerskapet. Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Observer barnet for diaré. Sulfasalazin bør unngås til ammende hvis barnet er prematurt eller under en måned gammelt.

Felles for 5-Aminosalisylsyreforbindelser:

5-ASA forbindelser kan i sjeldne tilfeller forårsake nyreskade. Det anbefales derfor årlig vurdering av nyrefunksjonen med måling av s-kreatinin hvis ikke andre forhold tilsier at hyppigere kontroll er nødvendig.

1. Før behandlingen: Blodstatus, lever‑ og nyrefunksjonsprøver.
2. Under behandling: Hb, hvite og trombocytter, ALAT og kreatinin hver 3. måned eller sjeldnere når verdiene synes stabile. Ev. folsyremangel kompenseres. Spesiell aktsomhet anbefales ved tendens til fall i hvite blodlegemer (differensialtelling og hyppigere kontroller).

Felles for 5-Aminosalisylsyreforbindelser:

Blodbilde, lever-, pankreas- og nyrefunksjon, hyppigst ved starten av behandlingen.

Informere om effekt på spermiogenesen (risiko for mannlig infertilitet under behandlingen), vanligste bivirkninger (hud, mage) og blodkontroller. Må kontakte lege ved feber, sår hals og andre uventede sykdomssymptomer. Umiddelbar seponering hvis toksisk eller overømfintlighetsreaksjon inntrer. Urinen og huden kan bli guloransje. Risiko for misfarging av myke kontaktlinser.

Felles for 5-Aminosalisylsyreforbindelser:

Pasienten må informeres om at enhver uforklarlig blødning, sår hals, feber og nedsatt allmenntilstand skal rapporteres slik at blodtelling kan bli utført og at legemidlet blir seponert hvis bloddyskrasi mistenkes.