Prilokain

Kort anslagstid og meget kort virketid.

Felles for Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi:

Absorpsjon:

Mesteparten av tilført LA blir tatt opp i blodbanen og eliminert. Hastigheten for opptak av LA i blodbanen avhenger av applikasjonsmåten, blodgjennomstrømningen i området, tilført mengde, legemidlets egenskaper. For eksempel absorberes lidokain raskere enn bupivakain på grunn av dets vasodilatoriske egenskaper. Alvorlige toksiske reaksjoner inntreffer når store mengder LA raskt tas opp i blodbanen. Dette skjer hyppigst ved utilsiktet intravasal injeksjon, injeksjon i områder med høy vevsperfusjon eller ved tilførsel via slimhinner i luftveiene eller munnregionen.

Injeksjon i områder med høy vevsperfusjon fører til rask absorpsjon: Generelt er rekkefølgen for høyest til lavest absorpsjon som følger: Intrapleuralt > interkostalt > lumbal epidural > brachial pleksus > subkutant > n. ischias> n. femoralis. Tilførsel via slimhinner i luftveiene eller munnregionen kan gi blodkonsentrasjoner som etter intravenøs injeksjon.

Distribusjon:

Distribusjonen av lokalanestesimidler i kroppen påvirkes av flere faktorer. Proteinbinding spiller en sentral rolle, der aminoamidene generelt utviser høyere proteinbinding sammenlignet med ester-typene. Denne økte proteinbindingen resulterer i en forlenget virketid for stoffene. Lipidløseligheten er en annen viktig faktor; jo mer lipidløselig et LA er, desto lettere distribueres det til fettvev.

Samtidig har vevsperfusjonen stor betydning, ettersom godt perfunderte vev absorberer LA raskere. Et ytterligere aspekt som påvirker distribusjonen er vev/blod fordelingskoeffisienten. Denne koeffisienten er spesifikk for hvert enkelt LA, og distribusjonen av stoffet står i direkte proporsjonalt forhold til denne verdien.

Metabolisme:

Metabolismen av lokalanestesimidler varierer betydelig avhengig av deres kjemiske struktur. Aminoamidene, som lidokain og bupivakain, gjennomgår primært metabolisme i leveren ved hjelp av cytokrom P450-enzymer. Denne prosessen kan påvirkes av både leverfunksjon og blodgjennomstrømning i leveren. Ester-gruppen, eksemplifisert ved klorprokain, metaboliseres raskt av plasmakolinesteraser.

Generelt sett er metabolismen av ester-gruppen hurtigere enn for aminoamidene. Artikain inntar en unik posisjon blant lokalanestesimidlene, da det innehar både en amid- og en esterbinding i sin struktur. Dette stoffet metaboliseres hovedsakelig av plasmaesteraser i blodet, noe som gir det en distinkt metabolsk profil sammenlignet med de rene aminoamidene eller ester-typene. Disse forskjellene i metabolisme har betydelige implikasjoner for stoffenes eliminasjonshastighet og potensielle akkumulering i kroppen ved gjentatt administrering.

Eliminasjon:

Eliminasjonen av lokalanestesimidler og deres metabolitter foregår primært gjennom to hovedveier. Den første og mest fremtredende ruten er renal utskillelse, hvor de vannløselige metabolittene hovedsakelig elimineres via nyrene. Den andre viktige eliminasjonsveien er hepatisk clearance, som er spesielt betydningsfull for aminoamidene. Denne tosidige tilnærmingen til eliminasjon sikrer en effektiv fjerning av LA og deres metabolitter, og understreker viktigheten av både nyre- og leverfunksjon i håndteringen av disse legemidlene i kroppen.

Infiltrasjons- og ledningsanestesi, til odontologisk bruk.

Injeksjonsvæske med vasokonstriktor: Til odontologisk bruk. Vanligvis 30–54 mg (1–1,8 ml). Maksimaldose, se Tabell 3 Maksimal dosering av lokalanestetika i odontologisk praksis.

Toksisitet: 

Barn: 8 mg (infiltrasjon) til spedbarn ga lett, 125 mg (dermalt, over 5 timer) til barn 3 måneder ga moderat og 36 mg (infiltrasjon) til barn 6 uker ga svært alvorlig methemoglobinemi.

Voksne: 3,7 g (dermalt, under 1 time) ga moderat methemoglobinemi.

Klinikk og behandling: Se Amider nedenfor.

Felles for Amider:

Klinikk for gruppen: Først CNS-eksitasjon, senere CNS-depresjon. Ved store doser kan raskt innsettende kramper være første kliniske tegn. Uro, svimmelhet, synsforstyrrelser, periorale parestesier og kvalme. Ataksi, tinnitus og hørselsforandring, forvirring, talevansker, blekhet, kramper, koma og ev. respirasjonsdepresjon. Arytmier, hovedsakelig bradyarytmier (ved store doser også ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer, breddeøkt QRS-kompleks og AV-blokk). Hjertesvikt og hypotensjon. Methemoglobinemi i enkelte tilfeller, oftest beskrevet for prilokain. 

Behandling for gruppen: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Vurder intubering dersom ventrikkelskylling skal utføres. (Brekningsprovokasjon kan være risikabelt pga. slimhinneanestesi og risiko for kramper tidlig i forløpet). Ev. metylenblått ved methemoglobinemi (lavest mulig effektive dose).

Observasjon med vekt på sirkulasjon, respirasjon og bevissthet.
Symptomatisk behandling.
Ved fare for alvorlig forgiftning kan lipidemulsjon intravenøst være aktuell behandling for enkelte fettløselige amider. Kontakt Giftinformasjonen (eller se under antidoter) for behandlingsprosedyre.

Felles for Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi:

1. Systemtoksiske reaksjoner er relatert til hvor raskt og hvor høyt plasmakonsentrasjonen stiger. Se farmakokinetikk over. Anbefalte doser og maksimaldoser finnes i Tabell 1, 2 og 3 (se henvisninger ovenfor).
   Følgende toksiske effekter av LA i CNS er angitt å opptre med økende blodkonsentrasjoner: Sløvhet, øresus, nummenhet i tungen, perioral parestesi, metallsmak, uro, synsforstyrrelser, uklar tale, muskelrykninger, generelle kramper og bevisstløshet. Imidlertid er det ingen lovmessighet i dette, og kramper kan opptre uten forvarsel, oftest < 5 min. etter injeksjon. Symptomer på kardiovaskulær toksisitet (hypotensjon, bradykardi, ledningsforstyrrelser (forlenget PR- og QT-intervall, QRS-abnormaliteter), arytmier manifesterer seg ved høyere plasmanivåer og er langt alvorligere. I noen tilfeller, spesielt ved høye doser eller utilsiktet intravenøs injeksjon, kan kardiovaskulære symptomer være de første manifestasjonene uten forutgående CNS-symptomer. Effektene forverres ved samtidig hypoksi og acidose. Ved intravaskulær injeksjon eller ved for stor dose bupivakain og ropivakain kan behandlingsresistent ventrikkelflimmer eller asystoli utløses. Samtidig intravenøs administrasjon av opioider og/eller sedativa kan indirekte potensere de toksiske effektene eller dempe tidlige varselsymptomer. Se avsnittet om behandling av toksiske reaksjoner LAST nedenfor Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.
2. Lokal vevstoksisitet. LA er nevrotoksiske ved en tilstrekkelig høy intranevral konsentrasjon, som kan oppnås med vanlig tilgjengelige LA-preparater.
3. Allergiske/anafylaktiske reaksjoner kan forekomme, men ytterst sjelden med dagens midler, spesielt med aminoamidene (f.eks. lidokain, ropivakain, bupivakain). Reaksjoner på tilsetningsstoffer som metylparabener (metyl‑p‑hydroksybenzoat) forekommer.
4. Lokal bruk kan gi kontaktallergi.
5. Metabolsk acidose og respirasjonsdepresjon.
6. Tilfeller av methemoglobinemi er rapportert ved bruk av prilokain og benzokain mot besvær ved tannfrembrudd hos spebarn. Symptomer inkluderer cyanose og sjokoladebrun farge på blodet.

Felles for Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi:

Tidligere var det lege artis at LA med adrenalin var kontraindisert i områder der vasokonstriksjonen kan gi iskemi, f.eks. nær endearterier som på fingre, tær, nese, ører eller penis.

Imidlertid har nyere studier og omfattende klinisk erfaring vist at disse bekymringene i stor grad var ubegrunnede. Flere oversiktsartikler konkluderer nå med at lidokain med adrenalin ikke gir økt risiko for iskemisk skade i fingre og tær. Det er dokumentert over en utallige inngrep på fot, hånd, fingre og tær hvor lidokain med adrenalin har blitt brukt uten rapporterte tilfeller av nekrose. Derimot har bruken av adrenalin i lokalanestesi vist seg å ha flere fordeler. Det reduserer blødning under inngrepet, forlenger varigheten av bedøvelsen, minimerer behovet for turniké, og reduserer nødvendigheten av gjentatte injeksjoner. Disse fordelene har bidratt til at mange hånd- og plastikkirurger nå rutinemessig bruker lokalanestesi med adrenalin i disse områdene.

Likevel er det viktig å utvise forsiktighet i visse situasjoner, spesielt ved infiserte fingre eller ved dårlig sirkulasjon. De vanlige kontraindikasjonene og interaksjonene for lidokain med adrenalin gjelder fortsatt.

Som en følge av denne nye kunnskapen har flere retningslinjer og lærebøker begynt å endre sine anbefalinger. Selv om advarselen mot bruk av lokalanestesi med adrenalin i fingre, tær, nese og ører fortsatt finnes i noen medisinske tekster, viser den samlede evidensen at dette ikke er kontraindisert når det brukes korrekt. Det er imidlertid fortsatt viktig å vurdere hver pasients individuelle tilstand og utøve klinisk skjønn i hvert enkelt tilfelle.

Felles for Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi:

Graviditet: Lokalanestesimidler anses generelt som trygge å bruke under graviditet. Det er ikke påvist teratogene effekter eller andre alvorlige uheldige virkninger på svangerskapsforløpet, fosteret eller det nyfødte barnet. Generelt anbefales noe lavere maksimaldoser til gravide, spesielt ved epiduralanestesi, se Tabell 1 Lokalanestetika ved infiltrasjonsanestesi til voksen. Det må utvises spesiell aktsomhet for å unngå intravaskulær injeksjon ved forløsningsanestesi pga. økt følsomhet for kardiovaskulær påvirkning og rask overgang til fosteret.

Amming: Kan brukes i vanlig dosering til ammende.

Felles for Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi:

Nedsatt lever‑ og nyrefunksjon øker risikoen for toksiske reaksjoner (dosereduksjon), likedan kardial og nevrologisk sykdom. En bør unngå de mest toksiske LA (spesielt bupivakain) ved blokader med større mengder legemiddel. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og hypertensjon må bruk av lokalanestesi tilsatt adrenalin vurderes spesielt og doseres forsiktig, ev. med overvåking av puls og blodtrykk.

Se Behandling av anafylaktiske og toksiske reaksjoner av lokalanestetika under Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi.