Somatropin er uttalt anabolt og påvirker protein-, karbohydrat- og lipidmetabolismen. Har vekstfremmende egenskaper på så vel indre organer som muskler, bindevev og skjelett. Hormonet har både direkte effekt på målcellene og en vesentlig indirekte effekt via dannelse av vekstfaktoren IGF-1 i leveren og lokalt i alle vev. IGF-1 er en vekstfaktor med lengre halveringstid i plasma og brukes derfor til å monitorere doseringen av somatropin ved substitusjon.

Biotilgjengeligheten er ca. 80 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i leveren og i nyrene ved vanlig proteinnedbryting. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer etter intramuskulær og subkutan dose.

Indikasjonsstilling og behandling er en oppgave for spesialavdelinger.

Barn:

1. Klassisk veksthormonmangel verifisert ved provokasjonstest og/eller nattprofilmåling
2. Veksthormon‑nevrosekretorisk dysfunksjon
3. Redusert høydetilvekst etter bestråling av sentralnervesystemet og påvist veksthormonmangel
4. Turners syndrom
5. Kronisk nyresvikt med dårlig tilvekst
6. Ved kortvoksthet uten kjent årsak samt ved enkelte syndromer når pasienten er sterkt psykologisk påvirket, høyden under -3SD, tilvekst mindre enn 10 percentilen og beregnet slutthøyde mindre enn 150 cm for jenter og mindre enn 161 cm for gutter. Behandlingen gjennomføres i samråd med barneendokrinolog. Slik behandling er sjelden svært effektiv.

Voksne: Symptomgivende, biokjemisk verifisert veksthormonmangel, enten som ledd i ervervet mangel i voksenalder (oftest på grunn av behandling for hypofyseadenom) eller veksthormonmangel oppstått i barnealder. Etter fylte 18 år må indikasjon revurderes og pasienter med isolert veksthormonmangel testes på nytt.

Subkutan administrasjon, vanligvis om kvelden. Doseringen er individuell, høyere hos barn, høyere hos kvinner enn menn, høyere hos unge voksne enn hos eldre. Kvinner på perorale østrogenpreparater bør vurderes konvertert til østrogenplaster for å redusere veksthormondosene. Dosen bygges langsomt opp til vedlikeholdsnivå og styres etter IGF-1 og klinisk effekt. Veksthormonmangel hos voksne er i prinsippet en livsvarig tilstand. Erfaring med behandling av eldre savnes. Behandlingen skal utføres av spesialist som har erfaring med diagnostisering og behandling av pasienter med veksthormonmangel.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Barn og voksne: Ved enkeltstående feildosering under terapeutisk bruk forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk: Hypoglykemi, ev. hyperglykemi (insulinresistens). Ødem pga. væskeretensjon, ev. hjerneødem.

Behandling: Symptomatisk behandling. Ev. følg blodglukose. Konsulter ev. endokrinolog.

Graviditet: Erfaringsgrunnlaget er begrenset. Hos gravide vil placenta produsere veksthormoner, noe som uansett gjør at eksogen veksthormontilførsel etter uke 14-18 i svangerskapet ikke er nødvendig. Amming: Mulig økning i melkeproduksjonen.

Ev. samtidig behandling av diabetes mellitus eller tyreoideasykdom må overvåkes og ev. justeres.

Hyppigst forekommende er væskeansamlinger og leddsmerter. Bivirkninger er ofte forbigående ved dosereduksjon eller prøveseponering. En sjelden, men alvorlig bivirkning som kan sees hos både barn, men sjeldent hos voksne er benignt økt intrakranielt trykk, formodentlig relatert til den væskeretinerende effekt av veksthormon. Tilstanden er reversibel, og fornyet substitusjon må gjøres med forsiktig og langsomt økende dosering.

Grundig opplæring og oppfølging ved spesialist er nødvendig for å ta stilling til behandlingsindikasjon, evaluere effekten og unngå overdosering.

Syntetisk analog av humant hypotalamisk veksthormonfrisettende hormon (GHRH).

Diagnostisk for å bedømme hypofysens evne til å frisette veksthormon. Brukes ved spesialavdelinger på sykehus.

Rekombinant humant insulinlignende vekstfaktor-1 (rhIGF-1).

Langtidsbehandling av vekstforstyrrelse hos barn og unge med alvorlig primær mangel på insulinlignende vekstfaktor 1 (insulinlike growth factor-1, IGF-1, tidligere kalt somatomedin C). Dette omfatter pasienter med mutasjoner i veksthormonreseptoren (GH-reseptoren), signalvei etter stimulering av veksthormonreseptoren og IGF-1 gendefekter. Det anbefales å bekrefte diagnosen ved å gjennomføre en IGF-1 genereringstest. Dette er meget sjeldne diagnoser, og indikasjon og behandling krever spesialkompetanse. Ikke anbefalt til behandling av barn under 2 år på grunn av manglende data vedrørende sikkerhet og effekt. I Norge godkjent for behandling av barn og unge i alderen 12–18 år.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger mangler. Ukjent innvirkning på morsmelken.

Anbefalt startdose er 0,04 mg/kg to ganger daglig ved subkutan injeksjon. Dosen kan økes trinnvis med 0,04 mg/kg til maksimal dose på 0,12 mg/kg gitt to ganger daglig. Doser på over 0,12 mg/kg to ganger daglig er ikke undersøkt hos barn med alvorlig primær mangel på IGF-1. Spesialistoppgave.

Gode- og ondartede svulster (neoplasier) er sett hos barn behandlet med mekasermin. Det har derfor kommet oppdaterte råd til leger om mekaserminbehandling. Det er sendt ut et "Kjære helsepersonell"-brev angående mekasermin (Increlex) og risiko for neoplasier.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Hypoglykemi, ev. hyperglykemi (insulinresistens).

Behandling: Symptomatisk behandling. Ev. følg blodglukose. Konsulter ev. endokrinolog.

Somatostatinanalog til subkutan injeksjon. Binder og aktiverer 4 av 5 humane somatostatinreseptor subtyper, med spesielt høy affinitet for subtype 5 i ACTH-produserende adenomer. Hemmer ACTH-sekresjon. Hemmer veksthormonsekresjon i somatotrope adenomer. Kan redusere størrelsen av ACTH- og veksthormonproduserende hypofyseadenomer.

Halveringstid er ca. 12 timer. Elimineres hovedsakelig via hepatisk clearance (ekskresjon via galle) og i mindre grad via nyrene.

Injeksjonsvæske: Behandling av Cushings sykdom hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller hvor operasjon ikke har vært vellykket.

Pulver og væske til injeksjonsvæske: Behandling av akromegali hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller ikke har vært kurativ, og som er utilstrekkelig kontrollert ved behandling med annen somatostatinanalog. Behandling av Cushings sykdom hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller hvor operasjon ikke har vært tilstrekkelig. Styrken 60 mg skal kun brukes for behandling av akromegali.

Spesialistoppgave, se SPC.

1. Cushings sykdom hos voksne:
   • Injeksjonsvæske: Anbefalt startdose er 0,6 mg 2 × daglig. Klinisk nytte av behandling bør evalueres 2 måneder etter oppstart. Behandlingen bør fortsettes ved signifikant reduksjon av nivået av fritt kortisol (UFC), så lenge fordelaktige effekter oppnås. Doseøkning til 0,9 mg kan vurderes basert på behandlingsrespons, hvis dosen på 0,6 mg tolereres godt. Ved manglende respons etter 2 måneder bør seponering vurderes. Midlertidig dosereduksjon kan være nødvendig ved mistanke om bivirkninger. Dosen kan reduseres til 0,3 mg 2 × daglig.
   • Pulver og væske til injeksjonsvæske: Anbefalt startdose er 10 mg som dyp i.m. injeksjon hver 4. uke. Klinisk nytte bør vurderes etter 1. måned og periodisk etter dette. Dosen kan titreres hver 2.-4. måned basert på respons og toleranse. Maks. dose er 40 mg hver 4. uke. Ved bivirkninger eller for kraftig respons med lave kortisolverdier må dosen reduseres.
2. Akromegali:
   • Pulver og væske til injeksjonsvæske: Anbefalt startdose er 40 mg hver 4. uke. Kan økes til maks. 60 mg dersom veksthormon (GH)- og/eller IGF-1-nivåene ikke er tilfredsstillende kontrollert etter 3 måneders behandling med 40 mg. Midlertidig dosereduksjon kan være nødvendig ved mistanke om bivirkninger.

Administrering:

• Injeksjonsvæske: Gis som s.c. selvinjeksjon etter instruksjon fra helsepersonell. Foretrukket injeksjonssted er øverst på lår og mage (bortsett fra navle og midje). Bruk av samme injeksjonssted for 2 påfølgende injeksjoner anbefales ikke. Områder som viser tegn til inflammasjon eller irritasjon bør unngås. Bytte fra pulver og væske til injeksjonsvæske (i.m.) til injeksjonsvæske (s.c): Data mangler. Det anbefales å opprettholde et intervall på minst 28 dager mellom siste i.m. injeksjon og 1. s.c. injeksjon, og å initiere de s.c. injeksjonene med en dose på 0,6 mg 2 × daglig. Pasienten bør overvåkes for respons og toleranse, og videre dosejustering kan bli nødvendig.
• Pulver og væske til injeksjonsvæske: Skal kun administreres av opplært helsepersonell. Gis dypt i.m. Injeksjonssted for gjentatte i.m. injeksjoner bør varieres mellom venstre og høyre setemuskel. Bytte fra injeksjonsvæske (s.c.) til pulver og væske til injeksjonsvæske (i.m.) ved Cushings sykdom: Data mangler. Anbefalt startdose er 10 mg dypt i.m. hver 4. uke. Pasienten bør overvåkes for respons og toleranse, og videre dosejustering kan bli nødvendig.

Glemt dose, spesielle pasientgrupper og tilberedning/håndtering, se SPC.

Svært vanlige: diaré, magesmerter, kvalme, kolestase, reaksjoner på injeksjonsstedet, utmattelse. Forhøyet glukose er svært vanlig.

Vanlige: anemi, binyreinsuffisiens, redusert appetitt, hodepine, sinusbradykardi, QT-forlengelse, hypotensjon, oppkast, smerter i øvre abdomen, alopeci, pruritus, myalgi, artralgi, økte verdier av G-GT, ALAT, lipase, amylase og forlenget protrombintid

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: 2,1 mg s.c. 2 ganger daglig ga lett forgiftning (diaré) i kliniske forsøk.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.

Hyperglykemi og, mindre hyppig, hypoglykemi er observert. Forstyrrelsen av glukosemetabolismen er antagelig knyttet til hemning av insulin- og inkretinsekresjonen. Ved seponering reduseres fastende plasma-glukose og HbA1c-verdier faller generelt i løpet av de første 28 dagene. Dersom ukontrollert hyperglykemi vedvarer til tross for nødvendig medisinsk behandling, bør dosen reduseres eller behandlingen seponeres. Lett, forbigående økning i transaminaser er hyppig hos pasienter som behandles med pasireotid. Behandling bør seponeres dersom pasienten utvikler gulsott eller andre symptomer på leversvikt, dersom ASAT eller ALAT verdi 5 x øvre normalverdi vedvarer eller dersom forhøyede ALAT- eller ASAT-verdier over 3 x øvre normalverdi og samtidig bilirubin-verdier 2 x øvre normalverdi. Etter seponering av behandlingen bør pasienten monitoreres til normalisering. Behandlingen skal ikke gjenopptas. Kolestase er hyppig rapportert i kliniske studier. Bradykardi har blitt rapportert. Nøye monitorering anbefales hos pasienter med hjertesykdom og/eller risikofaktorer for bradykardi. Dosejustering av legemidler som betablokkere, kalsiumkanalblokkere eller legemidler som kontrollerer elektrolyttbalansen kan være nødvendig. Nytte-risiko-forholdet bør vurderes nøye hos pasienter som har betydelig risiko for å utvikle QT-forlengelse. Hypokalemi eller hypomagnesemi må korrigeres før legemidlet administreres og bør monitoreres jevnlig under behandling. Rask suppresjon av ACTH-sekresjon kan forekomme. Det er derfor nødvendig å overvåke pasienter med tanke på hypokortisolisme (f.eks. svakhet, utmattelse, anoreksi, kvalme, oppkast, hypotensjon, hyperkalemi, hyponatremi, hypoglykemi). Ved dokumentert hypokortisolisme kan midlertidig substitusjonsbehandling med steroider (glukokortikoider) og/eller dosereduksjon eller seponering av behandling være nødvendig. Pasireotid kan teoretisk hemme øvrige hypofyseakser. Monitorering av hypofysefunksjonen (f.eks. TSH/fritt T4, GH/IGF-1) før og periodevis under behandlingen bør derfor vurderes.

Alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C).

Selvmonitorering av blodsukker bør gjøres regelmessig etter oppstart og HbA1c bør måles innen tre måneder. Monitorering av leverfunksjon anbefales før oppstart av behandling og etter én, to, fire, åtte og tolv uker med behandling. Deretter bør leverfunksjonen monitoreres når det anses klinisk nødvendig. Ultralydscanning av galleblæren før og ved 6- til 12-måneders intervaller under behandling er anbefalt for å se etter tilstedeværelse av gallestener. På grunn av risiko for å utvikle forlenget QT-tid skal EKG utføres før oppstart, etter en ukes behandling og deretter når det er klinisk indisert. Elektrolytter bør monitoreres jevnlig. Ev. monitorering av hypofysefunksjonen. Se forsiktighetsregler.

Hemmer utskillelse av veksthormon. Syntetiske peptidanaloger av somatostatin som hemmer frigjøringen av veksthormon og sekresjonen av en rekke gastrointestinale hormoner. Hemmer også kontraksjoner i galleblæren og sekresjonen av pankreassaft. Lanreotid og oktreotid har vesentlig lenger plasmahalveringstid enn somatostatin.

1. Lanreotid: Biotilgjengeligheten av en enkel dosering gitt subkutant eller intramuskulært er 50–80 % og doseavhengig, størst ved lav dose. Biotilgjengeligheten ved depotdose gitt intramuskulært er 30–60 %. Halveringstiden etter enkel dosering er 1,5 time, etter depotdosering ca. 5 døgn. Ved Autogelformuleringen kan en nå terapeutisk nivå ved injeksjoner hver 4.–8. uke.
2. Oktreotid: Biotilgjengeligheten er opptil 100 %, uavhengig av preparattype. Metaboliseres i leveren. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, men også via nyrene, ca. 30 % umetabolisert. Halveringstid: 1–2 timer. Depotpreparatet gir platåkonsentrasjon etter 14 dager, og en når «steady state» etter tre injeksjoner gitt hver 4. uke.

• Akromegali når kirurgisk behandling ikke er hensiktsmessig eller effektivt, eller i interimperioden inntil strålebehandling gir full effekt.
• Behandling av symptomer forbundet med funksjonelle gastroenteropankreatiske endokrine tumorer.
• Behandling av avanserte nevroendokrine tumorer i mellomtarm eller med ukjent primær opprinnelse, hvor annen opprinnelse enn mellomtarmen er utelukket.
• Behandling av TSH-produserende hypofyseadenom;
  • når sekresjonen ikke normaliseres etter kirurgi og/eller strålebehandling.
  • hos pasienter hvor kirurgi ikke er egnet.
  • hos pasienter som har fått strålebehandling, inntil strålebehandling gir effekt.

Depotformulert oktreotid (Sandostatin LAR, Octreoanne) settes intramuskulært mens lanreotide (Ipstyl Autogel, Myrelez) settes dypt subkutant vanligvis med fire ukers mellomrom. Oktreotid injeksjonsvæske (Sandostatin) settes subkutant 2–4 ganger i døgnet. Injeksjonene kan settes hos fastlege, men behandlingen krever regelmessig kontroll og oppfølging ved spesialistpoliklinikk eller sykehusavdeling.

Vanlige: Lokal reaksjon på injeksjonsstedet (forbigående smerte og lokal rødme), diaré, bløt avføring, abdominalsmerte, flatulens, anoreksi, kvalme, oppkast. Disse bivirkningene er milde til moderate og opptrer vanligvis i begynnelsen av behandlingen, for så å avta i hyppighet og intensitet ved fortsatt behandling. Gallesteinsdannelse, oftest asymptomatisk, er rapportert ved langtidsbehandling (se nedenfor, forsiktighetsregler, kontroll og oppfølging). Endret regulering av blodglukosen hos diabetikere kan forventes, men er sjelden problematisk.

Lanreotid

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Oktreotid

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Perorale eksponeringer gir ingen risiko.
Voksne: Enkeltdose på 1000 mikrogram i.v. ga ingen symptomer og enkeltstående infusjoner på 30.000 mikrogram og 120.000 mikrogram i.v. har vært godt tolerert i studier.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Graviditet: Opplysninger mangler. Fordi sekresjon av veksthormon hemmes, kan påvirkning av fosteret ikke utelukkes. I de få tilfeller av graviditet har man vanligvis seponert behandlingen. Amming: Opplysninger mangler.

Forsøk hos dyr og mennesker har vist at lanreotid og oktreotid, på samme måte som somatostatin, hemmer insulin- og glukagonsekresjonen. Pasienter med diabetes kan under behandling oppleve endringer i blodglukose. Blodglukose og HbA1c bør derfor kontrolleres regelmessig, og om nødvendig bør diabetesbehandlingen endres. Somatostatinanalog kan redusere galleblæremotiliteten. Gallestein som utvikles under behandlingen gir vanligvis ikke symptomer. Det anbefales ultralydundersøkelse av galleblæren og leverrelaterte parametre ved start av behandling, senere ved symptomer. Symptomgivende gallesteiner behandles som ellers. Ved nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon bør organfunksjonene vurderes regelmessig og om nødvendig bør doseintervallet justeres.

Overfølsomhet for peptidene.

Ultralydundersøkelse av galleveier og leverrelaterte parametre før behandling og ved symptomer. Ved behandlingen av akromegali følges rutiner for oppfølging av grunnsykdom.

Modifisert selektiv veksthormonanalog som kompetitivt bindes til veksthormonreseptoren og hemmer signaloverføringen i alle målceller. Ingen kjent kryssreaksjon med andre reseptorer. Nedsetter produksjonen av IGF-1, den viktigste mediator av veksthormoneffekt. Uendret eller stigende serumnivå av veksthormon.

Absorberes langsomt etter subkutan administrasjon, absorpsjonsgraden er 57 % i forhold til intravenøs dose. Data for metabolisme og utskillelsesveier savnes. Halveringstiden er 3–7 dager.

Behandling av akromegali hvor kirurgi og/eller strålebehandling har vært utilstrekkelig, og der medisinsk behandling med somatostatinanalog ikke normaliserer IGF-1-konsentrasjonen, eller ikke tolereres.

Det er vanlig å starte med 20 mg subkutant to til tre dager i uken, og doser opp til maksdose 30 mg daglig etter effekt. Dette i kontrast til preparatomtalen i Felleskatalogen som anbefaler høy startdose 80 mg etterfulgt av daglig dose 10 mg. I kombinasjon med somatostatinanalog kan dosen reduseres og doseringsintervallet økes. Påbegynnes under overvåkning på spesialavdeling. Dosen justeres hver 4.–6. uke ut fra IGF-1-nivået.

Vanlige: Reaksjoner på innstikksted (forbigående smerte og rødme). Svetting, hodepine, dyspepsi, diaré, forstoppelse, flatulens, forhøyede leverenzymer. Influensalignende symptomer, slapphet, munntørrhet.

Opplysninger mangler om bruk under graviditet og amming.

Ingen informasjon om bruk ved lever- eller nyresvikt foreligger. Vedrørende behandling av diabetes mellitus, se ovenfor.

Overfølsomhet overfor aktiv substans eller tilsetningsstoffer.

Leververdier skal kontrolleres hver 4.-6. uke de første 6 månedene etter oppstart av behandling. Moderat stigning i leverenzymer er vanligvis forbigående og krever ikke umiddelbar dosereduksjon. Vanlig oppfølging av grunnsykdom med spesiell oppmerksomhet på potensiell vekst av restsvulst.