Furosemid

Felles for Slyngediuretika:

Legemidler med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme Na⁺/K⁺/2Cl^--kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Den diuretiske virkningen er langt kraftigere enn tiazidenes, og effekten reduseres i mindre grad av nedsatt nyrefunksjon, selv om det da kreves større doser for å oppnå tilsiktet diurese. Det er god korrelasjon mellom dose og effekt. I motsetning til tiazidene øker slyngediuretika kalsiumutskillelsen. Gir hypoton urin i motsetning til tiazider. Den gunstige effekten av slyngediuretika ved lungeødem skyldes først venedilatasjon med reduksjon av preload (venøs tilbakestrømning til hjertet), dernest den diuretiske effekten. Bumetanid kan ha en bedre effekt enn furosemid ved kreatinin > 300 μmol/l. Ved refraktære ødemer hos pasienter med nyre- og/eller hjertesvikt kan bumetanid være mer effektivt, antagelig på grunn av bedre biotilgjengelighet etter peroral administrasjon. Slyngediuretika vil, særlig i høye doser, stimulere renin-angiotensin-systemet, og bruk ved hjertesvikt bør derfor alltid kombineres med ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller sakubitril-valsartan. Kontinuerlig infusjon vs. bolus og høy vs. lav dose furosemid ble sammenlignet i DOSE-studien. En fant ingen signifikante forskjeller i primært endepunkt som var symptombedring og endring i nyrefunksjon. Høydosebehandling var assosiert med økt diurese og væsketap og en forbigående økning i kreatinin. Ingen forskjell ble påvist i lengde på sykehusinnleggelse eller klinisk endepunkt for øvrig.
Pasienter med hjerte- og/eller nyresvikt med ødemer kan utvikle redusert diuretikarespons. NSAID hemmer renal sekresjon av slynge-diuretika og bidrar dermed til redusert effekt. Kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum som eks. metolazon vil kunne motvirke diuretikaresistens ved å påvirke ulike deler av nefronet.

Se tabellen Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper. Biotilgjengeligheten er 60–70 % ved peroral tilførsel. Absorpsjonen er rask, men med stor individuell variasjon. Det er ingen direkte relasjon mellom plasmanivå og terapeutisk effekt. Elimineres både ved metabolisme (ca. 35 %) og ved utskillelse gjennom nyrene (ca. 65 %). Metabolismen foregår fortrinnsvis i nyrene. Metabolittenes aktivitet er ikke klarlagt. Halveringstiden er ca. 1,5 time.

Felles for Slyngediuretika:

Hjertesvikt. Nyresvikt, for å opprettholde diuresen. Hypertensjon komplisert med hjertesvikt, særlig ved ødemer, men ACE-hemmere er primærvalg ved denne tilstanden. Hypertensjon ved nyresvikt (i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist). Slyngediuretika egner seg ikke ved behandling av mild og moderat ukomplisert hypertensjon pga. den kraftige diuretiske effekten. Ødemer av annen genese (OBS! skal utredes). Adjuvant behandling (intravenøst) ved malign hypertensjon ved samtidig væskeretensjon. Morbus Ménière (Morbus Ménière).

1. Voksne:
   1. Hjertesvikt:
      1. Peroralt: 20–120 mg daglig. Høyere doser sjelden nødvendig hvis normal nyrefunksjon. Depotkapsler 30–120 mg daglig. Ved alvorlig nyresvikt: 250–1000 mg per døgn. Bør fordeles på to eller flere doser.
      2. Parenteralt: Ved intravenøs injeksjon bør første dose være lav (5–20 mg) til moderat (20–40 mg) inntil individuell følsomhet er kjent (særlig ved hypotensjon, risiko for ytterligere blodtrykksfall). Injeksjonen bør skje langsomt. Alternativt kan en gi infusjon styrt etter timediurese.
   2. Hypertensjon: Depotkapsel 30–60 mg daglig.
   3. Malign hypertensjon: Ved samtidig væskeretensjon: Initialt 40 mg intravenøst.
   4. Ødemer: 20–40 mg/døgn, ev. 20–40 mg med 6–8 timer intervall til tilfredsstillende effekt.
2. Barn:
   1. Peroralt: 1–3 mg/kg kroppsvekt/døgn fordelt på to doser.
   2. Parenteralt (intravenøst, intramuskulært): 0,5–2 mg/kg/døgn fordelt på to doser. Intravenøs injeksjon bør skje langsomt (10–15 minutter).

Behandling med tabletter 250 mg og 500 mg bør startes i sykehus eller av spesialist i indremedisin.

Toksisitet: Barn: < 80 mg forventes ingen eller lette symptomer. 240–320 mg til 2-åring og 600–800 mg til 14-åring ga moderat forgiftning.

Voksne: 420–500 mg til eldre ga lett til moderat forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Tiazider nedenfor.

Felles for Tiazider:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Væske- og elektrolyttforstyrrelser er vanlig. Tørste og metabolsk alkalose. Initialt polyuri, ved store væsketap oliguri og anuri. Sekundært til væske- og elektrolyttforstyrrelser hodepine, forvirring, svimmelhet, ortostatisk hypotension, muskelsvakhet, ev. kramper og koma. EKG-forandringer og arytmier. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gi drikke og ev. mat til personer med lette symptomer/økt diurese (kan se an hjemme). Symptomatisk behandling med hovedvekt på syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hypokloremi, hypomagnesemi og hypokalsemi. Elektrolyttforstyrrelsene kan gi alvorlig ventrikulær arytmi og plutselig død. Hyppigheten tiltar ved økende dose. Retensjon av urinsyre. Nedsatt glukosetoleranse (sjelden) som synes å være relatert til hypokalemi. Allergiske hudreaksjoner, vaskulitt, trombocytopeni. Gastrointestinalt besvær. Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokloremi kan motvirkes ved å bruke lav dose og ved kombinasjon med amilorid, aldosteronantagonist, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Kaliumtilskudd er lite effektivt. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering. Blodtrykksfall, ev. sirkulasjonskollaps kan sees ved intravenøs injeksjon av slyngediuretika, spesielt hos dehydrerte pasienter. Hyponatremi med salttapsyndrom (dilution og depletion syndrom) forekommer ved langvarig bruk og store doser av slyngediuretika og/eller tiazider, kombinert med kalium- og magnesiumsparende diuretika. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre, og kan forverre/utløse nyresvikt. Mange har hypovolemi kombinert med perifere ødemer. Økning av serum-triglyserider og lett økning av LDL og totalkolesterol kan sees hos enkelte pasienter, særlig ved vektøkning. Den kliniske betydningen er usikker. Øresus og hørselsnedsettelse kan sees ved høye plasmakonsentrasjoner, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon som behandles med intravenøs infusjon av høye doser. Problemet ser ut til å være noe mindre ved bruk av bumetanid enn furosemid.

Felles for Slyngediuretika:

Alvorlig leversvikt. Anuri ved nyresvikt. Hypovolemi. Alvorlig hyponatremi.

Felles for Slyngediuretika:

Graviditet: Diuretika kan gi elektrolyttforstyrrelser og redusert placentaperfusjon. Skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemi). Se også D.

Amming: Bruk av høye doser i lengre tid frarådes ved amming. Kan hemme melkeproduksjonen.

Felles for Slyngediuretika:

Hypokalemi, hyponatremi. Hypovolemi. Alvorlig leversvikt (nedsetter ammoniakkutskillelsen). Tidligere urinsyregikt eller forhøyet serum-urinsyre (> 500–600 μmol/l). Tillegg av allopurinol overveies.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Slyngediuretika:

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart/doseendring, etter 4–6 uker og 1–2 ganger årlig hos stabile pasienter. Ved urinsyre > 500–600 μmol/l bør slyngediuretikum kombineres med urinsyrereduserende behandling. Ved kalium < 3,0 mmol/l må primær hyperaldosteronisme mistenkes. Alle hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon som behandles med slyngediuretikum bør i tillegg få dokumentert behandling som er vist å redusere mortalitet (betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister), ACE-hemmer/ARNI (Angiotensinkonverterende enzymhemmere, Neprilysinhemmere), aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner))) Kombinasjonsbehandling med aldosteronantagonist krever nøye oppfølging med måling av kalium. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Ved nedsatt nyrefunksjon skal det vanligvis ikke gis kaliumtilskudd; i alle fall må stor forsiktighet utvises og hyppige elektrolyttkontroller foretas. Se også Behandling av elektrolyttforstyrrelser.