Antiarytmika

Endogent nukleosid. Stimulerer adenosin A₁-, A₂- og A₃-reseptorer. I hjertets ledningssystem og i myokard medieres effektene fortrinnsvis via A₁-reseptorene. Disse gir bl.a. en hemning av cAMP-produksjonen og motvirker derfor effektene av beta-adrenerg reseptorstimulering. Øker utstrømmingen av kaliumioner i atriene, sinusknuten og AV-knuten og gir dermed hyperpolarisering som reduserer normal automati. Reduserer sinusfrekvensen og hemmer overledning i AV-knuten. Hemningen av AV-overledningen kan bryte en reentry-takykardi og kan gi kortvarig AV-blokk som kan demaskere preeksitasjon ved WPW-syndrom. Et kortvarig AV-blokk kan også avsløre at en supraventrikulær takykardi er 2:1-overledet atrieflutter hvis flutterbølgene ellers er vanskelige å se. Adenosin har relativt liten negativ inotrop effekt. Gir vasodilatasjon ved stimulering av A₂-reseptorer (økning av cAMP). Ved koronarsykdom redistribueres dermed blodstrømmen fra det iskemiske til det ikke-iskemiske myokard («koronar stjeling»). Dette provoserer frem, ev. forsterker iskemi. Effektene på den systemiske sirkulasjonen gir kortvarig hypotensjon som utløser reflektorisk sympatikusstimulering av hjertet. Platehemning ved stimulering av A2-reseptorer. Førstevalg til akutt konvertering av smalkomplekset takykardi uten sikker diagnose hos hemodynamisk stabile pasienter.

Tilført adenosin tas raskt opp i de fleste celler, inkludert erytrocytter og vaskulært endotel, og metaboliseres ved deaminering og fosforylering. Inaktive metabolitter. Halveringstiden er mindre enn 10 sekunder. Ved langsom injeksjon elimineres adenosin før det når frem til hjertet.

Paroksystisk supraventrikulær takykardi (ikke virksomt ved atrieflimmer/flutter). Diagnostisk induksjon av kortvarig AV-blokk for å påvise aksessoriske ledningsbunter (preeksitasjon). Provokasjon av iskemi i hjertet i forbindelse med myokardscintigrafi eller ekkokardiografi når arbeidsbelastning er uhensiktsmessig.

Adenosin må gis som en bolusdose raskt intravenøst for å nå frem til hjertet i tilstrekkelig konsentrasjon til å virke. Effekten av en intravenøs bolusinjeksjon kommer meget raskt (få sekunder) og er meget kortvarig (30–60 sekunder). Adenosin bør gis i stor perifer vene. Pga. svært kort halveringstid må dosen halveres dersom en gir medikamentet i en sentral vene.

1. Behandling av paroksysmal supraventrikulær takykardi: Gis intravenøst i større perifer vene.
   1. Voksne: Innledningsvis 6–12 mg som rask bolusinjeksjon over 1–2 sekunder, ev. ny bolusdose på 9–15 mg etter 1–2 minutter hvis det ikke kommer omslag av arytmien. Pga. kortvarig ubehag er det ofte bedre å gi en høy dose (f.eks. 12 mg) første gang for å oppnå effekt og dermed unngå gjentatte injeksjoner. Etterskyll med fysiologisk saltvann.
   2. Barn < 50 kg: Startdose 0,05-0,1 mg/kg, kan gjentas i økende doser hvert 2. minutt til effekt, opptil 0,3 mg/kg (maks dose 12 mg). Individualiseres. Lav startdose. Spesialistoppgave. Barn >50 kg: 6 mg initialt, maks dose 12 mg.
2. Induksjon av kortvarig diagnostisk AV-blokk: Individuell dosetitrering (5–15 mg for voksne). Gjentas ev. med 1-2 minutters intervall.
3. Provokasjon av myokardiskemi: Intravenøs infusjon i perifer vene, vanligvis 140 μg/kg kroppsvekt/minutt i 6 minutter. Ved blodtrykksfall på mer enn 25 % bør man overveie å redusere dosen trinnvis med 30 μg/kg/minutt med 1 minutts intervall.

Er vanligvis kortvarige. Brystsmerter eller press over brystet og dyspné opptrer så hyppig og oppleves som sterkt ubehagelig slik at pasientene må informeres om dette på forhånd. Kortvarig AV‑blokk ev. med kortvarig asystole kan opptre. Ved asystole kan synkope forhindres ved at pasienten gjør raske host, ev. kan man dunke pasienten i brystet inntil egenrytmen er tilbake. Kvalme, hodepine, flushing og parestesier kan forekomme. Hypotensjon, reflektorisk takykardi, svetting, bronkospasme. Forbigående atrieflimmer sees av og til.

Graviditet: Endogen substans med kort plasmahalveringstid. Noen få kasuistikker har ikke vist skadelige effekter ved bruk i siste trimester.

Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler.

Bør bare brukes under kontinuerlig overvåkning. Reduserte doser må brukes hos pasienter som står på dipyridamol (hemmer nedbrytning og cellulært opptak av adenosin). Ved angina pectoris kan forverring oppstå. Forsiktighet ved astma (kan utløse alvorlig bronkospasme) og ved forhøyet intrakranielt trykk (bolusinjeksjon). Fare for hypotensjon hos pasienter med hypovolemi eller høygradig aortastenose.

Må ikke gis til pasienter med AV-blokk eller dårlig sinusknutefunksjon (med mindre pacemaker er innlagt) eller til pasienter med lang QT-tid. Må heller ikke gis som intravenøs infusjon ved alvorlig astma/obstruktiv lungesykdom, hypovolemi, alvorlig hypotensjon, forhøyet intrakranielt trykk eller samtidig behandling med dipyridamol (sterkt potensert virkning).

Antiarytmika

Vernakalant er et legemiddel til intravenøs bruk for rask konvertering av nylig oppstått atrieflimmer med en virkningsmekanisme som skiller seg fra tidligere kjente midler. Vernakalant er en multiionekanalblokker med relativt atrieselektiv effekt. Kliniske studier har vist at vernakalant konverterer atrieflimmer raskere og mer effektivt enn amiodaron gitt til pasienter med atrieflimmer av begrenset varighet. Vanligvis inntrer konvertering innen 10 minutter hos de fleste som responderer. Vernakalant har ikke vist effekt ved konvertering av atrieflutter. Skal ikke gis til hemodynamisk ustabile pasienter pga. risiko for hypotensjon. Vernakalant gir atrieselektiv forlengelse av refraktærperioden basert på selektiv effekt på kaliumkanaler som hovedsakelig uttrykkes i atriene og på kaliumkanaler som har størst betydning i atriene. Hemning av disse kanalene/kaliumstrømmene gir langsommere repolarisering og forlenget refraktærperiode. Vernakalant har også affinitet for kaliumkanalen hERG, som leder kaliumstrømmen I_Kr og er ansvarlig for forlenget QT-intervall og risiko for tidlige etterdepolariseringer med risiko for alvorlige ventrikulære arytmier («torsades de pointes»). Risikoen for proarytmiske effekter og forlenget QT-tid er likevel lav pga. atrieselektiviteten og relativt lav hERG-blokade ved terapeutiske konsentrasjoner. Markedsføringstillatelsen for vernakalant er midlertidig stoppet (2023) i Norge.

Foreligger bare til intravenøs infusjon. Hovedsakelig hepatisk metabolisme via CYP2D6. Gjennomsnittlig halveringstid ca. 3 timer hos raske CYP2D6-omsettere (hovedsakelig O-demetylering) og ca. 5,5 timer hos langsomme CYP2D6-omsettere (hovedsakelig glukuronidering). Farmakokinetikken ser ikke ut til å påvirkes vesentlig av nedsatt lever- eller nyrefunksjon, hjertesvikt, alder, kjønn eller etnisk opprinnelse.

Rask konvertering av nylig oppstått atrieflimmer hos voksne. For ikke-kirurgiske pasienter: atrieflimmer varighet ≤ 7 dager. For pasienter etter hjertekirurgi: Atrieflimmer med varighet ≤ 3 dager. Har ingen effekt ved atrieflutter.

Konsentratet fortynnes før bruk til en konsentrasjon på 4 mg/ml. Intravenøs infusjon med 3 mg/kg gis over 10 min. Ev. ny infusjon med 2 mg/kg over 10 min etter 15 min pause om ikke konvertering til sinusrytme har inntrådt. Dersom konvertering til sinusrytme inntrer i løpet av 1. eller 2. infusjon, skal infusjonen fullføres. Kumulative doser på > 565 mg er ikke undersøkt og skal ikke gis, uansett kroppsvekt.

Begrenset erfaring med overdoser.

Vanligst er smaksforstyrrelser (dysgeusi) og nysing. Deretter kvalme og oppkast, bradykardi (hovedsakelig samtidig med konvertering til sinusrytme), atrieflutter, hypotensjon. Avhengig av dosering, risiko for sinusarrest, totalt AV-blokk, AV-blokk grad I, venstre grenblokk, ventrikulære ekstrasystoler, palpitasjoner, sinusbradykardi, ventrikkeltakykardi, breddeforøket QRS-kompleks og forlenget QT-tid på EKG. Ett enkelt tilfelle av alvorlig kardiogent sjokk er rapportert.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Dyreforsøk har vist teratogen effekt.

Amming: Opplysninger vedrørende amming mangler.

Pasientene bør overvåkes mht. hjerterytme og blodtrykk under infusjonen og i minimum 15 minutter etter. Ytterligere observasjon i 2 timer av kliniske parametre anbefales. Ved utvikling av hypotensjon, bradykardi, ventrikulær arytmi eller EKG-forandringer skal infusjonen avbrytes. Vernakalant kan gis til pasienter med strukturell hjertesykdom inkludert stabil koronarsykdom og hypertensjon, men bør ikke gis til pasienter med ejeksjonsfraksjon < 35 %, kardiomyopati, alvorlig klaffestenose, hjertesvikt, akutt koronarsyndrom eller tidligere episoder med ventrikulære arytmier. Elektrolyttforstyrrelser bør være korrigert. Bør ikke kombineres med antiarytmika i klasse I eller III.

Sirkulatorisk ustabile pasienter, pasienter med: Høygradig aortastenose, systolisk blodtrykk < 100 mmHg, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon < 35 % eller hjertesvikt NYHA klasse III og IV. Pasienter uten pacemaker med forlenget QT-tid ved behandlingsstart (ukorrigert > 440 millisekunder), alvorlig bradykardi, sinusknutedysfunksjon eller 2. og 3. grads AV-blokk. Intravenøst administrerte hjerterytmekontrollerende antiarytmika (klasse I og III) innen 4 timer før og de første 4 timene etter administrering. Akutt koronarsyndrom (inkludert hjerteinfarkt) siste 30 dager.