Henrik Døllner
Høy vaksinasjonsdekning har minsket forekomsten av de klassiske barnesykdommene meslinger, kusma og røde hunder. Hos barn med feber og utslett bør man derfor også tenke på andre barnesykdommer og infeksjoner utløst av adenovirus, enterovirus og Epstein-Barr-virus, samt mer sjeldne tilstander som f.eks. erytema multiforme og Kawasakis syndrom.
Henrik Døllner
Forårsakes av varicella zoster virus. Inkubasjonstid 10–21 dager (vanligvis 14–16 dager). Svært smittsomt via dråper/aerosoler og kontakt fra 2 dager før debut av utslettet og inntil alle vesikler er skorpebelagt, vanligvis etter 5 dager. Ved immundefekter vil ofte forløpet og smittsomheten vare lenger.
Primærinfeksjon utløser feber og generalisert vesikuløst eksantem i løpet av 1–2 dager. Rammer hyppigst barn under 10 år med flere hundre makler som blir til kløende vesikler i ansikt, hodebunn og på kropp. Karakteristisk er flere samtidige stadier, og skorpedannelse med tilheling uten arr. Noen får lite utslett slik at sykdommen forblir uerkjent. Hos ungdommer og voksne kan forløpet bli mer alvorlig. Vannkopper de siste 4–5 dager av graviditeten vil kunne smitte fosteret som da ikke har antistoffer og derfor kan utvikle et alvorligere forløp. Smitte tidligere i svangerskapet forløper vanligvis uten komplikasjoner selv om det er beskrevet sjeldne tilfeller av fosterskade. Barn som smittes etter fødselen har vanligvis et ukomplisert forløp.
Vannkopper er en forholdsvis mild sykdom hos friske barn, men kan i sjeldne tilfeller føre til komplikasjoner, især hos personer med nedsatt immunforsvar.
Hyppigst sees sekundære bakterielle infeksjoner forårsaket av Streptococcus pyogenes og/eller Staphylococcus aureus (fra milde hudinfeksjoner til nekrotiserende fasciitt, pneumoni m. fl.). Postviral cerebellær ataksi med gangvansker, nystagmus og sløret språk er vanligvis en godartet tilstand hos barn der symptomer oppstår 2–6 dager etter utbrudd av utslett, og går spontant fullstendig tilbake innen få dager. Alvorlig encefalitt og flere immunologisk betingede postvirale tilstander er sjeldne.
Voksne som ikke har hatt vannkopper, og immunkompromitterte, kan få varicellapneumoni med uttalt hypoksi. Immunkompromitterte, f.eks. barn under cytostatikabehandling, kan få progressiv systemisk varicella med multiorganaffeksjon (lunge, lever).
Klinikk. Hvis tvil tas pinneprøve fra vesikkelbunn til PCR-undersøkelse. Serologisk undersøkelse med påvisning av IgG anvendes til å vurdere immunitet.. Ved mistanke om sekundær infeksjon tas pinneprøve til bakteriedyrking.
Antiviral behandling med aciklovir og valaciklovir anbefales ikke rutinemessig til immunkompetente barn < 12 år. Hos eldre barn/ungdom/voksne kan man vurdere peroral behandling. Man bør da starte behandling innen 24 timer etter utbrudd av utslett.
Ved sekundære bakterielle infeksjoner skal sårene rengjøres med f.eks. natriumklorid 9 mg/ml eller klorheksidinoppløsning 0,5 mg/ml (i vann) ev. kombinert med antibakteriell salve. Ved systemisk antibakteriell behandling gis vanligvis kloksacillin som i de fleste tilfeller gir god dekning både mot streptokokker og stafylokoker. Ved påvist infeksjon med betahemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) bør penicillin velges. Ved nekrotiserende fasciit etter vannkopper hos barn som ofte er utløst av GAS er det viktig med rask kirurgisk fjernelse av nekrotisk vev og oppstart av penicillin og klindamycin intravenøst.
Immunsupprimerte og pasienter under cytostatikabehandling som får utslett med vannkopper/helvetesild, bør innlegges, overvåkes for organkomplikasjoner og starte med aciklovir 10 mg/kg x 3 intravenøst. Også varicellapneumoni og andre alvorlige organkomplikasjoner behandles med aciklovir intravenøst. Ved encefalitt gis aciklovir 15 mg/kg x 3 intravenøst til voksne i 2–3 uker pluss ev. glukokortikoider. Hos barn er dosen 10 mg/kg x 3. Postviral cerebellar ataksi behandles ikke med antivirale midler.
Spesifikt immunglobulin, varicella zoster immunglobulin gitt de tre første døgn etter smitte fører til høygradig beskyttelse (se Varicella zoster-immunglobulin). Begrenset mengde og høy pris gjør at det vanligvis bare skal gis ved dokumentert mangel på antistoff mot varicella zoster virus og samtidig alvorlig underliggende sykdom og immunsuppresjon, f.eks. barn med leukemi som behandles med cytostatika. Aciklovir eller valaciklovir peroralt med oppstart en uke etter eksponering og gitt til dag 21 etter eksponering er effektive alternativer hos barn.
Varicella zoster-immunglobulin anbefales gitt til nyfødte hvis moren får utbrudd av vannkopper i en periode som strekker seg fra en uke før til en uke etter fødselen, og til premature som utsettes for smitte før hjemreise fra sykehus uavhengig av om mor er seropositiv.
Vannkoppevaksine inneholder levende, svekket varicella zoster-virus og bør som hovedregel ikke gis til immunsvekkede. Den gir god immunitet hos friske barn og kan være aktuell til foreldre og søsken av immunsupprimerte barn, barn før oppstart av immunsupprimerende behandling og barn som har gjennomgått kreftbehandling. Inngår ikke i barnevaksinasjonsprogrammet.
Det finnes 2 vaksiner mot herpes zoster, en levende svekket vaksine som er godkjent til voksne >50 år og ikke skal gis til immunsupprimerte, samt en inaktivert vaksine som kan være aktuell til voksne før eller etter gjennomgått transplantasjon og til voksne med kreft og HIV. Se også Herpes zoster.
Folkehelseinstituttet. Generell veileder i pediatri. 3.11 Vannkopper – varicella. Oppdatert 2017. Hentet fra Helsebiblioteket.
Folkehelseinstituttet. Akuttveileder i pediatri: Kap. 3.11 Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. Oppdatert 2021. Hentet fra Helsebiblioteket.
Folkehelseinstituttet. Akutt veileder i pediatri: Kap. 3.9.4 Nekrotiserende fasciit. Oppdatert 2021. Hentet fra Helsebiblioteket.
Helsedirektoratet. Antibiotika i sykehus. Nasjonal faglig retningslinje. Infeksjoner i sentralnervesystemet. Oppdatert 2022.
Statens legemiddelverk. Nytt om legemidler 2/2018 Unngå ibuprofen ved vannkopper
KOBLE. Aciklovir-oral-og-parenteral. Koble – Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler. Lest 17.12.23.
KOBLE. Valaciklovir. Koble – Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler. Lest 17.12.23.
Henrik Døllner
Forårsakes av morbillivirus. Inkubasjonstid 8–12 dager. Svært smittsomt via dråpeaerosoler og kontakt fra 3 dager før og 4–5 dager etter debut av utslettet. I de senere år har det vært mange større mesling-utbrudd i flere europeiske lander med dårlig vaksinasjonsdekning. Det har vært mindre utbrudd i Norge i 2007 og 2011 blant uvaksinerte innvandrere. Siste dødsfall i Norge ble rapportert i 1989.
Katarralsk fase med feber i få dager, deretter forbigående afebrilitet før ny feberstigning, utslett, konjunktivitt og hoste. Utslettet, som er makulopapuløst med 1–2 mm store røde flekker, kan øke i størrelse og ev. konfluere og endre farge mot brunt. Brer seg fra bak ørene og nedover kroppen. Koplikske flekker i munnslimhinnen i den katarralske fasen ligner på små saltkorn med en rød sone rundt. Varer vanligvis i 7–10 dager.
Enkelte legemiddelutslett minner sterkt om meslingutslett. Ved meslinger er det feber, snue, konjunktivitt og hoste i tillegg til utslett.
Meslinger er den alvorligste av de klassiske barnesykdommene. Komplikasjoner opptrer hos inntil 6–7 %. Hyppigst er otitis media, pneumonitis, sekundær bakteriell pneumoni, kramper og encefalitt (alvorlig, 1 per 1000–5000). Subakutt skleroserende panencefalitt hos ikke-vaksinerte er sjelden, men nær 100 % dødelig.
Med dagens lave forekomst kan klinisk diagnose være vanskelig. Kan ligne på infeksjoner utløst av andre virus og tilstander bl.a. adenovirus, rubellavirus, Epstein-Barr-virus og enterovirus, samt skarlagensfeber og Kawasakis syndrom. Legemiddelreaksjoner kan ligne. Mistenkte tilfeller bør bekreftes serologisk og med PCR i halssekret, nasofarynkssekret eller ev munnsekret/spytt (barn). Nominativ meldeplikt til MSIS.
Det finnes ikke effektivt antiviralt middel mot morbillivirus. Komplikasjonene behandles symptomatisk. Ved mistanke om sekundære bakterielle infeksjoner gis antibakterielle midler.
Vanlig humant immunglobulin gitt de første 5-6 døgn etter smitte beskytter personer som ikke er vaksinerte og immunsvekkede. Levende, svekket morbillivirus (MMR-vaksinen) inngår i barnevaksinasjonsprogrammet og gir langvarig og god beskyttelse etter to doser ved 15 måneders og 11-12 års alder (6. klassetrinn). Vaksinasjonsdekningen for MMR vaksinen var 96% (1. dose) og 95% (2. dose) i 2022.
Folkehelseinstituttet. Smittevernsveilederen, Meslinger (morbilli). Oppdatert 27.06.2023.
Henrik Døllner
Forårsakes av rubellavirus. Inkubasjonstid 14–21 dager. Smitter via dråper og kontakt fra 7 dager før til 7 dager etter debut av utslett. Rubella er svært sjelden i Norge. Siste tilfelle (2002) var smittet i utlandet.
Utslett, feber og lymfeknutesvulst som ofte er mest uttalt i nakke og bakhode. Utslettet begynner i ansiktet med små, blekrøde flekker som spres på få timer til kroppen og ekstremitetene. Sykdommen har vanligvis et mildt forløp med moderat feberstigning, og mange kan være asymptomatiske.
Komplikasjoner er sjeldne bl.a. artritt og encefalitt. Rubella, spesielt tidlig i graviditeten, medfører stor risiko for alvorlige fosterskader.
Med dagens lave forekomst kan klinisk diagnose være vanskelig. Kan ligne på infeksjoner utløst av andre virus (se avsnitt meslinger) og mistanke om rubella bør bekreftes ved hjelp av serologisk undersøkelse og PCR (viruspinne fra halssekret, nasofarynkssekret eller munnsekret/spytt). Det anbefales at ikke-vaksinerte gravide og kvinner med usikker vaksinasjonsstatus screenes for rubella antistoff i forbindelse med graviditet, f.eks. innvandrere fra områder med lav vaksinasjonsdekning. Nominativ meldingsplikt til MSIS.
Det eksisterer ingen effektiv antiviral behandling.
Det finnes ingen passiv profylakse med immunglobulin. Rubellavaksine som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet, inneholder levende, svekket virus og gir effektiv beskyttelse livet ut etter to doser ved 15 måneders og 11-12 års alder (6. klassetrinn). Vaksinasjonsdekningen for MMR vaksinen var 96% (1. dose) og 95% (2. dose). Alle seronegative fertile kvinner anbefales vaksinasjon, men ikke under en graviditet.
Folkehelseinstituttet. Smittevernsveileder, Rubella (røde hunder). Oppdatert 06.10.2023.
Henrik Døllner
Benevnes også 3-dagers feber, exanthema subitum og i engelskspråklig litteratur roseola og roséola infantum .
Utløses hyppigst av herpes virus 6 (HHV6) og det er beskrevet assosiasjoner til andre virus som HHV7 og forskjellige enterovirus. Inkubasjonstid for HHV6 er 9–10 dager. HHV6 smitter via dråper. Smitteperiode ukjent. Både HHV6 og 7 forekommer hyppig i aldersgruppen 6 mnd til 3 år, og de fleste voksne er seropositive. HHV6 kan føre til latent infeksjon som reaktiveres.
Barnet har ofte en mild øvre luftveisinfeksjon og relativt høy feber i tre dager. Fjerde døgn faller temperaturen spontant og barnet får et småmakulært utslett på kropp og ekstremiteter. Utslettet varer få dager. Hos mange barn utløser HHV6 feber uten eksantem i første leveår.
Kliniske tegn. Hvis tvil, ev. PCR (munnsekret/spytt).
Feberkramper. HHV6 er trolig assosiert med økt risiko for encefalitt.
Symptomatisk.
Ingen.
Folkehelseinstituttet. Smittevernsveilederen, Exanthema subitum. Oppdatert 27.10.2023.
Henrik Døllner
Benevnes også erythema infectiosum.
Forårsakes av Parvovirus B19 som er vanlig i Norge med økende sero-prevalens med alderen. Inkubasjonstid 4–21 dager. Smitter via luftveissekret (dråper, kontakt) fra 1 uke før og inntil utslettet begynner. Risiko for smitte av foster. Infeksjonene opptrer sporadisk eller epidemisk og oftest hos 5–15 år gamle barn. Reinfeksjon er mulig.
Mange forblir asymptomatiske. Lette prodromale influensalignende symptomer og feber. Etter 3–6 dager erytem i ansiktet med utsparing rundt nese, øyne, munn og nasolabial fure. Spredning til kropp og ekstremiteter hvor utslettet kan få et retikulært preg med sentral avblekning. Symptomene er vanligvis milde og går over i løpet av 7–10 dager, men hos noen kan de vare lenger.
Typisk klinikk med eksantem som starter i ansikt. Ved utbrudd i institusjoner, hos gravide og ved komplikasjoner er det viktig med spesifikk diagnose med serologi eller ev. PCR (munnsekret/spytt, blod, annet).
Viruset har spesiell affinitet til celler i den erytroide rekken i beinmargen og fører til redusert erytrocyttproduksjon og anemi. Infeksjonen kan gi akutte, aplastiske kriser ved kronisk hemolytiske anemier (f.eks. sigdcelle anemi). Infeksjon under graviditeten kan føre til anemi og hydrops foetalis. Forbigående artralgier og artritter sees, særlig hos voksne kvinner.
Det finnes ingen antivirale midler. Symptomatisk behandling. Innleggelse ved aplastisk krise og ev. blodtransfusjon.
Ingen vaksine tilgjengelig. Sekundær profylakse vanskelig fordi smittsomheten er størst før utslettet kommer, men håndvask og standard smitteverntiltak er viktige. Gravide, spesielt i første halvdel av svangerskapet, bør unngå miljøer med utbrudd inntil det er vist at de er IgG-positive.
Gravide, spesielt i den første halvdel av graviditeten, som eksponeres for mistenkt eller bekreftet tilfelle av erythema infectiosum i den smittsomme fase, bør ta serologisk 0-prøve. Hvis den ikke viser tegn til immunitet (IgG) eller nysmitte (IgM), bør ny prøve tas etter 2–3 uker. Ved tegn på nysmitte/serokonvertering bør pasienten følges av gynekolog/fødeavdeling. For flere detaljer, se Smittevernveilederen: Erythema infectiosum (femte barnesykdom, parvovirus B19) (Folkehelseinstituttet).
Folkehelseinstituttet. Smittevernsveilederen, Erythema infectiosum (femte barnesykdom, parvovirus B19). Oppdatert 06.02.2019.
Henrik Døllner
Benevnes også parotitis epidermica.
Skyldes infeksjon med parotittvirus. Inkubasjonstid 14–21 dager. Smitter via luftveissekret (dråper, kontakt) fra 7 dager før kjertelhevelsen til 7 dager etter symptomstart. Forekommer hyppigst hos barn i alderen 5-7 år, men kan forekomme i alle aldre. Siste 20 år har forekomsten av kusma økt flere steder i verden og i Norge var det i 2015 et stort utbrudd i studentmiljøer med mer enn 200 tilfeller. De fleste var vaksinerte, men vaksinen inneholder levende svekket parotittvirus genotype A som trolig gir dårlig beskyttelse mot genotype G som har sirkulert internasjonalt de senere år.
Uspesifikke prodromale symptomer som hodepine og nedsatt matlyst, og lavgradig feber i få dager før hevelse av glandula parotis, ev. også av gl. submandibularis og sublingualis, i de fleste tilfeller dobbelsidig. Småbarn kan ha mer vanlige luftveissymptomer, og andre kan ha få symptomer før kjertlene hovner opp. Serøs meningitt forekommer hos inntil en fjerdedel av pasientene.
Ved klinisk mistanke om parotitt er flere andre etiologiske agens aktuelle som Ebstein-Barr virus, CMV, enterovirus og influensavirus og bakterielle agens. Mistanke om parotittvirus bør bekreftes serologisk og med PCR (halssekret/spytt tatt med pinne fra munnslimhinnen omkring utførselsgangen).
Serøs meningitt som sjelden fører til sekveler. Ensidig orkitt er vanlig hos gutter etter pubertet og kan gi nedsatt fertilitet, men sjelden sterilitet. Encefalitt som kan være alvorlig, men med god prognose og døvhet er sjeldne.
Symptomatisk.
Vanlig immunglobulin (160 mg/ml) gir ingen passiv beskyttelse. Vaksinasjon med levende, svekket kusmavirus (MMR-vaksinen) gis ved 15 måneders og 11-12 års alder (6. klassetrinn). Vaksinen anses å gi god beskyttelse, som dog kan avta over tid. Kusma utbrudd de senere år har blitt satt i forbindelse med sirkulasjon av virus stammer (parotitt virus genotype G) som vaksinen beskytter noe dårligere mot. Inngår i barnevaksinasjonsprogrammet. Nominativt meldingspliktig til MSIS.
Folkehelseinstituttet. Smittevernsveilederen, Kusma. Oppdatert 25.10.2023.
Henrik Døllner
Skyldes infeksjon med bakterien Bordetella pertussis. En mildere form skyldes Bordetella parapertussis. Inkubasjonstid 7–14 dager. Smittsom via luftveissekret (dråper, kontakt) fra starten av det katarralske stadium og minst 4 uker (ubehandlet).
Forkjølelsessymptomer og feber i en ukes tid (katarralske stadium) og etterhvert anfall av hoste (konvulsive stadium) som karakteristisk har gjentatte støtvise utåndinger etterfulgt av høyfrekvent innånding (kiking). Hosteanfall kulminerer ubehandlet etter 2-3 uker og varer ubehandlet i mange uker (konvalesent stadium). Hosteanfallene er vanligvis mest uttalte om natten, og de kan føre til oppkast. Kiking kan mangle hos de minste barna og hos voksne (som ofte er smittekilden). Kikhoste mistenkes hos barn med gjentatte hosteanfall som varer i uker, og som ev. ledsages av cyanose og mye sliming.
Hos spedbarn med forkjølelse og hoste er kikhoste en viktig differensialdiagnose, og de bør innlegges på liberal indikasjon. Kikhoste er særlig alvorlig hos spedbarn < 3–6 måneder før de har fått de første vaksinedoser.
Mikrobiologisk diagnostikk bør gjøres. De første 4 uker tas nasofarynkssekret/halssekret til PCR. Med PCR kan mikroben påvises flere dager etter påbegynt antibiotikabehandling. Etter 4 ukers sykdom anvendes serologi.
Langvarige og gjentatte hosteanfall med oppkast og sliming kan føre til apnø, bradykardi, neseblod og subkonjunktivale blødninger. Kramper og hjerneskade pga. hypoksi og cerebral blødning (sjelden). Bronkopneumoni og sepsis.
Oksygen og overvåking under hosteanfall (spedbarn).
Antibakterielle midler gitt de første 2 uker etter symptomdebut (den katarralske fasen) fører til rask bedring i løpet av få dager. Antibakterielle midler gitt senere enn 2–3 uker reduserer smittsomheten raskt, men har mindre effekt på det videre sykdomsforløpet. Etter 4 uker er det ikke lenger noen smittefare, og antibiotikabehandling er ikke indisert.
Pertussisvaksine (acellulær) inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinasjonsvaksiner ved 3, 5 og 12 måneders og 7–8 og 15 års alder. Vaksinasjon mot pertussis gir ikke alltid full beskyttelse mot klinisk sykdom, men vil gi mildere forløp. Boosterdose anbefales hvert 10. år til voksne.
Antibiotikaprofylakse i 10 dager i doser nevnt ovenfor anbefales ved eksposisjon for kikhostebakterien til uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år, til hustandsmedlemmer av uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn < 2 år, og til uvaksinerte personer med nedsatt immunforsvar og alvorlig lungesykdom. For detaljer om profylakse, se Smittevernveilederen: Kikhoste (pertussis) (Folkehelseinstituttet). Pertussis er nominativt meldingspliktig. Folketrygden yter støtte til undersøkelse og behandling via «blåreseptordningen» § 4.
Folkehelseinstituttet. Akuttveileder i pediatri. 7.13 Kikhoste - Helsebiblioteket. Oppdatert 2022.
Folkehelseinstituttet. Smittevernveilederen, Kikhoste (pertussis). Oppdatert 2023.
Helsedirektoratet. Retningslinjer for antibiotika i primærhelsetjenesten. Infeksjoner i øvre luftveier. Oppdatert 2022.
Henrik Døllner
Benevnes også scarlatina.
Skyldes infeksjon med Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker, GAS). Tidligere antok man at utslettet skyldes virkning av erytrogent toksin, men nyere kunnskap relaterer utslettet til en forsinket hypersensitivitets reaksjon. Inkubasjonstid 2–4 dager. Smittsomt fra symptomdebut og 1 dag etter påbegynt antibiotikabehandling. Forekomsten varierer og etter Covid-pandemien har det i 2022 vært økning av skarlagensfeber og invasive GAS infeksjoner.
Oppstår oftest ved halsbetennelse, men kan også forekomme ved andre streptokokkinfeksjoner. Feber, tegn til faryngitt eller tonsillitt, initialt hvit og senere rød «bringebærtunge» (papillehypertrofi). Utslettet består av tallrike 1–2 mm små papler («sandpapir») og ev. konfluerende erytem som lett lar seg avbleke. Starter ofte i ansiktet, unntatt perioral blekhet, og brer seg til kropp og ekstremiteter. Kan være mest utbredt i lysker og aksiller, men til tider ganske flyktig og lite uttalt. Huden skaller av i annen sykdomsuke, særlig på hender og føtter.
Klinikk og immunologisk hurtigprøve på GAS i halssekret. Ev. dyrking av halssekret. I ettertid kan diagnosen bekreftes serologisk ved å bestemme AST og anti DNAse B.
Immunologiske komplikasjoner i form av revmatisk feber og glomerulonefritt er senkomplikasjoner til streptokokkinfeksjoner i svelget. De senere år har det generelt vært økende forekomst av invasive GAS-infeksjoner (f.eks. nekrotiserende fasciitt).
Det anbefales at infeksjoner med GAS, inkludert halsinfeksjoner og både milde og tydeligere tilfeller av skarlagensfeber behandles med fenoksymetylpenicillin. Ved halsinfeksjon og skarlagensfeber anbefales nå behandling i 5 dager og i 10 dager ved første residiv (Antibiotika i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet). Tidlig penicillinbehandling kan forhindre utvikling av revmatisk feber, men synes ikke å påvirke poststreptokokk glomerulonefritt. Invasive GAS-infeksjoner: Se kapittel Nekrotiserende fasciitt. Ved tidligere straksallergiske reaksjoner på penicillin vil erytromycin, være alternativ.
Helsedirektoratet. Antibiotika i primærhelsetjenesten. Infeksjoner i øvre luftveier. Oppdatert 2022.
Hurst JR, Brouwer S, Walker MJ, McCormick JK. Streptococcal superantigens and the return of scarlet fever. PLoS Pathog. 2021;17(12):e1010097. doi: 10.1371/journal.ppat.1010097.