2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. ESC Clinical Practice Guidelines.
Ole-Gunnar Anfinsen
2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. ESC Clinical Practice Guidelines.
Ole-Gunnar Anfinsen
Ventrikulære ekstrasystoler (VES) forekommer hos de fleste. Hos pasienter uten kjent hjertesykdom kan ventrikulære ekstrasystoler finnes på 1 % av tilfeldige EKG registrert over 30–60 sek. Hyppigheten av VES øker med økende alder og med forskjellige hjertesykdommer. Det er ingen klar grense for hva som er «normalt» eller «patologisk» antall VES i en døgnregistrering, da det varierer med hvilken populasjon som undersøkes. Noen pasienter plages av selv et beskjedent antall ekstrasystoler, og da kan en betareseptorantagonist forsøkes. Hvis ekstrasystolien kommer etter hjerteinfarkt, er betareseptorantagonist også førstevalg; i tillegg ACE-hemmer, angiotensin II-antagonist eller neprilysinhemmer hvis det foreligger hjertesvikt. Man bør sjekke elektrolyttstatus. Hos pasienter som bruker digoksin må man kontrollere at de ikke er overdosert.
Enkelte pasienter med strukturelt normalt hjerte har ekstremt mange ekstrasystoler, som kan representere et forstadium til idiopatisk ventrikkeltakykardi (beskrevet nedenfor). Hvis ekstrasystolene utgjør 10–20 % av hjerteslagene eller mer, kan de i seg selv være årsak til hjertesvikt. Hvis alle ekstrasystolene har likt EKG-mønster (unifokale), kan de være tilgjengelig for ablasjonsbehandling. Det vanligste utgangspunktet er utløpsdelen av høyre ventrikkel. Disse pasientene bør utredes hos kardiolog før henvisning til invasiv behandling. Det bør dokumenteres > 5000 overveiende monomorfe ventrikulære ekstrasystoler i 24-timers EKG for at ablasjonsbehandling skal være aktuelt.
Ole-Gunnar Anfinsen
Idiopatisk paroksysmal ventrikkeltakykardi sees av og til hos yngre uten organisk hjertesykdom. Prognosen mht. overlevelse er god. Men pasienten bør henvises til kardiolog for å utelukke strukturell hjertesykdom (ekkokardiografi) og vurdere behandling.
Betareseptorantagonist er førstevalg for å forebygge anfall. Mens man vanligvis ikke skal bruke verapamil ved ventrikkeltakykardi, responderer noen av disse idiopatiske ventrikkeltakykardiene godt på kalsiumantagonister. Som tredje alternativ brukes flekainid i kombinasjon med betablokker eller verapamil. I dag er det vanlig med kateterablasjon av idiopatiske ventrikkeltakykardier. Predileksjonssteder er utløpsdelen av høyre eller venstre ventrikkel, eller det intraventrikulære ledningssystemet.
Ole-Gunnar Anfinsen
Ventrikkeltakykardi hos pasienter med kjent hjertesykdom (koronarsykdom, mitralklaffefeil, kardiomyopati) elektrokonverteres vanligvis akutt med R-synkront likestrømsstøt i narkose, især ved rask rytme og ustabil pasient. Rask pacing gjennom en midlertidig pacemakerelektrode eller implantert pacemaker/ICD er et mulig alternativ hos sirkulatorisk stabile pasienter. Noen pasienter kan tåle ventrikkeltakykardi godt og komme gående til legekontor eller sykehusmottak. Men de kan fort dekompensere hemodynamisk hvis man fristes til å forsøke verapamil, adenosin eller andre vasodilaterende legemidler. Disse er derfor kontraindisert. Infusjon med amiodaron (se avsnitt Atrieflimmer) blir ofte førstevalg hvis man vil konvertere takykardien medikamentelt, eller for å hindre residiv. Lidokain-infusjon ble tidligere brukt i forbindelse med ventrikkeltakykardi på iskemisk grunnlag, men i dag bare sjelden. Polymorf ventrikkeltakykardi (torsades de pointes hvis QT-tiden er lang og QRS-amplitude og polaritet veksler) skyldes ofte proarytmi (sotalol, erytromycin, metadon m.fl. Se liste på www.crediblemeds.org) og behandles med seponering av utløsende medikament, korrigering av ev. elektrolyttforstyrrelser, magnesiuminfusjon (8–10 mmol) og ev. rask ventrikkelpacing (80–120/minutt). Genetisk testing kan avdekke mutasjoner som assosieres med spontant eller iatrogent forlenget QT-tid.
Ventrikkeltakykardi hos pasienter med underliggende hjertesykdom og ventrikkelflimmer uten klart utløsende årsak, har alvorlig prognose med høy risiko for fremtidig plutselig arytmidød. Hjertets sirkulasjon og funksjon optimaliseres hvis mulig med PCI eller kirurgi (koronarkirurgi, aneurismektomi, klaffeprotese) og sviktbehandling, og mange får implantert en automatisk cardioverter-defibrillator (ICD).
Betareseptorantagonister har vist reduksjon i plutselig død hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt eller behandles for hjertesvikt. Øvrige antiarytmika har ikke vist sekundærprofylaktisk effekt mot plutselig død ved ventrikulær arytmi. En rekke studier har derimot vist livsforlengelse ved implantasjon av en ICD. ICD-en griper inn først når den maligne arytmien er der. De fleste pasientene trenger legemidler i tillegg til ICD, for å redusere antall arytmiepisoder og innslag fra defibrillatoren. Det er viktig med god basisbehandling av pasientens hjertesvikt med betareseptorantagonist og ACE-hemmer, angiotensin II-antagonist eller neprilysin-hemmer. Sotalol og amiodaron kan bidra til å redusere arytmitendens og unngå innslag fra ICDen, men er dessverre beheftet med en del bivirkninger. Klasse I-antiarytmika som flekainid er negativt inotrope og kan selv utløse livstruende proarytmier. Klasse I-antiarytmika brukes derfor bare unntaksvis ved ventrikkeltakykardi og strukturell hjertesykdom, og behandling bør styres av kardiolog med spesialkunnskap innen arytmibehandling.
Kateterablasjon har også blitt en mulig behandling for utvalgte pasienter med strukturell hjertesykdom og ventrikkeltakykardi, der det er residiverende støt fra ICD-en. Resultatene er best ved monomorfe ventrikkeltakykardier hos pasienter med definerte arr etter gamle hjerteinfarkt. En begrensning ved kateterablasjon er muligheten for å lage dype nok lesjoner til å nå substratet for arytmiene. Særlig ved kardiomyopatier medfører dette noen ganger behov for å kartlegge og abladere både fra endokard og epikard (tilgang via perikardspalten).
Ole-Gunnar Anfinsen
Ventrikkelflimmer. Akutt behandling se Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon)