• Diagnostikk: Ved klinisk mistanke er kortisol i spytt kl. 20-24 velegnet screeningmetode, ev. kortisol i døgnurin. Diagnosen stilles ved manglende suppresjon ved deksametason suppresjonstest. Høy ACTH (ACTH-avhengig Cushing) betyr hypofysær årsak eller ektopisk ACTH-produksjon. Lav ACTH betyr overproduksjon fra binyre.
• Behandling: Hypofysekirurgi, ev. gammakniv mot resttumor. Medikamentell behandling som hemmer produksjonen av ACTH og/eller binyrebarksteroider kan noen ganger være aktuelt. Ved ektopisk ACTH syndrom: tumorrettet behandling, bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere. Kirurgi ved adenom eller karsinom i binyrebarken. Mitotan ved metastaserende barktumor.

Sykdomsbildet er resultatet av vedvarende forhøyede nivåer av glukokortikoider, som også får mineralkortikoid effekt ved høye konsentrasjoner, samt bidrag fra varierende mengder androgener.

Endogen hyperkortisolisme som årsak til klassisk Cushings syndrom er en sjelden tilstand med insidens 2-3 per million per år. ACTH-produserende hypofysetumor (Cushings sykdom) er årsaken i opptil 80% av disse tilfellene.

Resten utgjøres av kortisolproduserende adenomer eller karsinomer. Binyreadenomer med lavgradig autonom kortisolproduksjon kan synes å være hyppigere forekommende enn tidligere antatt, og oppdages i dag ifm. incidentalomutredning, se f.eks. Nasjonal veileder, Binyreincidentalom versjon 4.1.

Om iatrogent (legemiddelutløst) Cushings syndrom, se avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi, se Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

Syndromet består av en samling symptomer som enkeltvis er vanlig forekommende, som overvekt, metabolsk syndrom og diabetes mellitus, osteoporose, hypertensjon og psykiske plager. De mest spesifikke symptomene er proksimal myopati, ansiktsrubor, hudblødninger og rødlilla striae. Hyppigste debutsymptom er vektøkning. Andre symptomer inkluderer «måneansikt», «tyrenakke», supraklavikulære fettputer, trunkal fedme og generell trettbarhet. Tendens til hypokalemi er typisk og særlig uttalt ved Cushings syndrom som skyldes ektopisk produksjon av ACTH. Forstyrrelser i seksualfunksjonen er vanlig, med oligo-/amenoré hos kvinner og impotens hos menn. Hos kvinner sees dessuten hirsutisme og akne pga. androgen overproduksjon i varierende grad. Psykiske forandringer er vanlige, fra søvnvansker og depresjon til psykoser. Hos barn er vektøkning og vekstretardasjon de vanligste debutsymptomene.

Eksogen tilførsel av glukokortikoider må utelukkes før utredning settes i gang. Ved bruk av perorale østrogenpreparater øker bindeproteiner kraftig og gir høye verdier av serum-kortisol, som ikke skal utredes videre om det ikke er klinisk mistanke om Cushings syndrom. Ved Cushings syndrom er utskillelsen av fritt kortisol i døgnurin forhøyet. Kortisol målt i serum eller spytt i kveldsprøve tatt kl. 20- 24 er forhøyet, og døgnvariasjonen opphevet. Kortisol i morgenprøve kan være i normalområdet selv ved avansert sykdom. En enkel deksametasonsuppresjonstest, 1 mg deksametason peroralt kl. 23 og måling av fastende s-kortisol tatt påfølgende morgen kl. 08, er positiv ved manglende suppresjon. Full differensialdiagnostisk utredning er spesialistoppgave.

Ved Cushings sykdom (hypofysetumor som årsak til ACTH-avhengig Cushings syndrom) vil kirurgisk behandling rettet mot hypofyseadenomet ofte være kurativ. Ved resttumor kan strålebehandling være aktuelt. Hvis denne behandlingen ikke er kurativ gis medisinsk behandling mot hypofysetumor med somatostatinanaloger og/eller dopaminagonist, og/eller for å redusere hyperfunksjonen i binyrene med steroidsyntesehemmere (ketokonazol og/eller metyrapon).

Bilateral adrenalektomi er aktuelt dersom annen behandling ikke gir biokjemisk kontroll. Ved ektopisk ACTH syndrom er det som regel ikke mulig å fjerne primærtumor radikalt, og palliativ terapi må gis, enten som bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere.

Adenom eller karsinom i binyrebarken krever kirurgi, men ved metastaserende barktumor forsøker man å oppnå palliativ effekt med mitotan, som selektivt destruerer binyrebarkceller. Dette er spesialistoppgave.

metodebok.no Endokrinologi (NEF) Nasjonal Veileder, Cushings syndrom, primær utredning, versjon 1.4, sist oppdatert 22.04.2024.

• Diagnostikk: Aktuelt ved hypertensjon (HT) av alvorlig grad (BT>150/100), ukontrollert HT (BT>140/90) til tross for tre medikamenter eller kontrollert HT (BT<140/90) med fire eller flere medikamenter, HT og førstegradsslektning med primær hyperaldosteronisme, HT med hypokalemi, HT og binyreincidentalom, HT og søvnapnø, HT og cerebrovaskulær sykdom i ung alder (<40 år). Hypokalemi er vanlig, men trenger ikke forekomme. Utredes med måling av elektrolytter, kreatinin, samt p-aldosteron, p-reninaktivitet eller p-reninkonsentrasjon, med utregning av aldosteron-renin-ratio (ARR). Verifisering av diagnosen med saltbelastning, og videre utredning med CT-binyrer og binyrevenekateterisering er spesialistoppgave.
• Behandling: Kirurgi ved adenom. Aldosteronantagonister (Spironolakton, ev. eplerenon) ved idiopatisk hyperaldosteronisme.

Overproduksjon av aldosteron som leder til natriumretensjon, økt kaliurese og hypokalemi samt hypertensjon.

Primær hyperaldosteronisme er den vanligste formen for sekundær hypertensjon, med estimert prevalens på 5–12 % av alle hypertensive pasienter. Disse pasientene har en økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko sammenlignet med pasienter med primær hypertensjon.

1. Primær hyperaldosteronisme skyldes adenom (= Conns syndrom) eller bilateral hyperplasi av zona glomerulosa («idiopatisk hyperaldosteronisme»). Sjeldne genetiske tilstander og høyt inntak av lakris gir mineralkortikoideffekt av glukokortikoidene («apparent mineralcorticoid excess»).
2. Sekundær hyperaldosteronisme er en vanlig tilstand som oppstår som følge av økt aktivitet i renin-angiotensin‑systemet. De vanligste årsakene er hjertesvikt, levercirrhose med ascites, nefrotisk syndrom, nyrearteriestenose samt behandling med diuretika. Hyperaldosteronisme er en integrert del av patofysiologien ved disse sykdomstilstandene. Skilles enkelt fra primær hyperaldosteronisme ved at både aldosteron og renin er forhøyet.

Det mest typiske er hypertensjon og hypokalemi, med muskelsvakhet og trettbarhet, men ofte asymptomatisk og med normalt kaliumnivå. Ved sekundære former preges sykdomsbildet av underliggende tilstand.

Hypertensjon opptrer hos alle. Hypokalemi er vanlig, men ikke alltid til stede. Hypokalemi kan gi falsk lave aldosteronverdier så s-kalium bør normaliseres med tilskudd før prøve tas. Saltmangel stimulerer renin, og liberalt saltinntak før testing anbefales.

Ved mistanke måles s-kalium, p-aldosteron, p-reninaktivitet eller p-reninkonsentrasjon, helst noen uker etter seponering av legemidler som kan interferere med renin-angiotensin-systemet, hvis dette er mulig og forsvarlig. Se tabellen Medikamentpåvirkning ved utredning for hyperaldosteronisme. I alle fall må aldosteronantagonister (spironolakton, eplerenon) seponeres for at tolkning av prøvene skal være mulig. Aldosteron-renin-ratio (ARR) er anbefalt som screeningtest hos pasienter med høy risiko for primær hyperaldosteronisme (se oppsummering øverst). Videre utredning er en spesialistoppgave med saltbelastningstest, CT-undersøkelse av binyrene og ev. binyrevenekateterisering.

1. Primær hyperaldosteronisme: Ved adenom er behandlingen kirurgi. Ved idiopatisk hyperaldosteronisme er aldosteronantagonisten spironolakton førstevalg. Eplerenon er en mer spesifikk mineralkortikoidreseptorantagonist som er et alternativ dersom spironolakton ikke tolereres. Effekten av eplerenon er noe dårligere enn av spironolakton. Det er ofte behov for tillegg av flere typer antihypertensiva. Ev. vedvarende hypokalemi må korrigeres med kaliumtilskudd.
2. Sekundær hyperaldosteronisme: Spironolakton eller andre tiltak, avhengig av underliggende årsak.

metodebok.no Endokrinologi Primær hyperaldosteronisme