Hopp til hovedinnhold
Logo for Norsk Legemiddelhåndbok

Postoperativ smertebehandling

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Kunnskap om skadelige effekter av postoperativ smerte og tilgjengelige metoder for effektiv behandling gir grunnlag for en aktiv tilnærming til postoperativ smertebehandling. Utilstrekkelig smertelindring forsterker stressresponsen og disponerer for kardial iskemi, svekker immunforsvaret og øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner. Smertebetinget inaktivitet og redusert ventilasjons- og hostekraft fører til sekretstagnasjon, ev. atelektaser og pneumoni og forlenget sykehusopphold. Smerter hemmer normal tarm- og blærefunksjon. Risiko for kroniske smerter etter kirurgi øker muligens når pasienten har sterke akutte postoperative smerter.

Den postoperative smertebehandlingen bør planlegges preoperativt. Kontinuerlig per- og postoperativ blokkering av smerteimpulser med ulike metoder og ulike typer analgetika i et multimodalt regime gir additive effekter og reduserer bivirkningene. Ved behov gis i tillegg opioider titrert til effekt.

Bell RF et al. Peri-operative ketamine for acute postoperative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1405-1428

Blaber OK, Aman ZS, DePhillipo NN, LaPrade RF, Dekker TJ. Perioperative Gabapentin May Reduce Opioid Requirement for Early Postoperative Pain in Patients Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. 2023 Jul;39(7):1761-1772. doi: 10.1016/j.arthro.2022.11.024. Epub 2022 Dec 8. PMID: 36682946.

Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Tramèr MR; Effect of Perioperative Systemic α2 Agonists on Postoperative Morphine Consumption and Pain Intensity: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology 2012; 116:1312–1322 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31825681cb

Brattwall M, Lundeberg S, Ericsson E. Treatment of pain and nausea associated with tonsil surgery. New guidelines for the pharmacological treatment of children and adolescents. Lakartidningen. 2014 Oct 8-14;111(41):1775-7. Review

Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. PMID: 30570761; PMCID: PMC6360925.

Clarke R, Derry S, Moore RA. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 8;2014(5):CD004309. doi: 10.1002/14651858.CD004309.pub4. PMID: 24809657; PMCID: PMC6485336.

Dahl JB et al. 'Protective premedication': an option with gabapentin and related drugs. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1130-1136

Denyer S, Ramini A, Eikani C, Murphy MP, Brown N. Effect of Preoperative Corticosteroids on Postoperative Glucose Control in Total Joint Arthroplasty. Arthroplast Today. 2023 Nov 21;24:101238. doi: 10.1016/j.artd.2023.101238. PMID: 38077928; PMCID: PMC10700152.

De Oliveira GS Jr, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):575-88. doi: 10.1097/ALN.0b013e31822a24c2. PMID: 21799397.

Derry and Moore. Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 22;10:CD004233. doi: 10.1002/14651858.CD004233.pub4. PMID: 24150982

Derry S, Moore RA, Clarke R. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 8;5:CD004309. doi: 10.1002/14651858.CD004309.pub4. PMID: 24809657

Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain - a guantitative systematic review of randomized trials. Pain 2005;113:61-70

Ho KY et al. Gabapentin and postoperative pain - a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126:91-100

Hullett, Salman et al. Development of a population pharmacokinetic model for parecoxib and its active metabolite valdecoxib after parenteral parecoxib administration in children. Anesthesiology. 2012 May;116(5):1124-33. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825154ef. PMID: 22450476

Jain R, Dua CK. Comparative analgesic efficacy of different doses of dexamethasone during infraumbilical surgery: A Randomized controlled trial. Anesth Essays Res. 2015 Jan-Apr;9(1):34-8. doi: 10.4103/0259-1162.150153. PMID: 25886418; PMCID: PMC4383110.

Kaur S, Saroa R, Aggarwal S. Effect of intraoperative infusion of low-dose ketamine on management of postoperative analgesia. J Nat Sci Biol Med. 2015 Jul-Dec;6(2):378-82. doi: 10.4103/0976-9668.160012. PMID: 26283834; PMCID: PMC4518414.

Kehlet H. Local infiltration analgesia in joint replacement: the evidence and recommendations for clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Aug;55(7):778-84

Lambert P, Cyna AM, Knight N, Middleton P. Clonidine premedication for postoperative analgesia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 28;2014(1):CD009633. doi: 10.1002/14651858.CD009633.pub2. PMID: 24470114; PMCID: PMC10646408.

Lauren K Dunn. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology 4 2017, Vol.126, 729-737

Lloyd, Derry et al.. Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD004771. doi:0.1002/14651858.CD004771.pub4. PMID: 19370610

Mao Y, Wu L, Ding W. The efficacy of preoperative administration of gabapentin/pregabalin in improving pain after total hip arthroplasty: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Aug 30;17(1):373. doi: 10.1186/s12891-016-1231-4. PMID: 27577678; PMCID: PMC5004259.

Mitchell, C., Cheuk, S.J., O’Donnell, C.M. et al. What is the impact of dexamethasone on postoperative pain in adults undergoing general anaesthesia for elective abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Perioper Med 11, 13 (2022). https://doi.org/10.1186/s13741-022-00243-6

O'Connell RS, Clinger BN, Donahue EE, Celi FS, Golladay GJ. Dexamethasone and postoperative hyperglycemia in diabetics undergoing elective hip or knee arthroplasty: a case control study in 238 patients. Patient Saf Surg. 2018 Nov 5;12:30. doi: 10.1186/s13037-018-0178-9. PMID: 30410577; PMCID: PMC6217772.

Spoorenberg SM, Deneer VH, Grutters JC, Pulles AE, Voorn GP, Rijkers GT, Bos WJ, van de Garde EM. Pharmacokinetics of oral vs. intravenous dexamethasone in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Br J Clin Pharmacol. 2014 Jul;78(1):78-83. doi: 10.1111/bcp.12295. PMID: 24400953; PMCID: PMC4168382.

Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD008183. DOI: 10.1002/14651858.CD008183.pub2

Tsai SHL, Hu CW, El Sammak S, Durrani S, Ghaith AK, Lin CCJ, Krzyz EZ, Bydon M, Fu TS, Lin TY. Different Gabapentin and Pregabalin Dosages for Perioperative Pain Control in Patients Undergoing Spine Surgery: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023 Aug 1;6(8):e2328121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.28121. PMID: 37556139; PMCID: PMC10413173.

Turner S, Ford V. Role of the selective cyclo-oxygenase-2 (COX-2) inhibitors in children. Archives of Disease in Childhood - Education and Practice 2004;89:ep46-ep49.

Volkmar AJ, Schultz JD, Rickert MM, Polkowski GG, Engstrom SM, Martin JR. Dexamethasone Is Associated With a Statistically Significant Increase in Postoperative Blood Glucose Levels Following Primary Total Knee Arthroplasty. Arthroplast Today. 2023 Jan 3;19:101076. doi: 10.1016/j.artd.2022.101076. PMID: 36624747; PMCID: PMC9823113.

Webside. Stefan Lundeberg, Eva Malmros Olsson, Ulla Caverius . Riktlinjer för smärtbehandling hos barn – akut och postoperativ smärta. https://sfai.se/wp-content/uploads/2020/03/Riktlinjer-f%C3%B6r-sm%C3%A4rtbehandling-hos-barn-SFAI-2020-02-04.pdf Lest 29.10.24

Underkapitler

Postoperativ grunnanalgesi

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Ikke-opioide analgetika kan gi tilstrekkelig analgesi ved mindre inngrep. Paracetamol og ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) gir både sentral og perifer analgetisk effekt og reduserer opioidbehovet etter større operasjoner.

Paracetamol inngår som standard grunnanalgesi til voksne med startdose 1,5–2 g, deretter 1 g × 4 peroralt (ev.unntaksvis rektalt). Redusert dose til pasienter med kraftig undervekt, nedsatt ernærings- og allmenntilstand bør vurderes. For friske eldre pasienter uten spesifikke risikofaktorer og skrøpelighet er det generelt ikke nødvendig å redusere paracetamoldosen kun basert på alder. Når peroral/rektal administrasjon er vanskelig, anvendes intravenøs administrasjon av paracetamol. Avhengig av smerteintensitet kombineres paracetamol med et NSAID, ev. med et opioid.

NSAID anbefales brukt som fast basis analgesi i den første perioden, deretter ved behov i tillegg til paracetamol. Parenteralt NSAID (ketorolak, parekoksib, diklofenak) gis til pasienter som ikke kan ta legemidler peroralt eller rektalt. Behandlingen med et NSAID, uansett administrasjonsform, er kontraindisert hos pasienter med allergi mot NSAID, aktivt magesår og ved ustabil sirkulasjon (eks. hypovolemi, pågående stor blødning), alvorlig hjertesvikt eller nyresvikt.

I Norge er to COX-2-hemmere tilgjengelige for oral bruk: etorikoksib og celekoksib. De er primært godkjent for behandling av revmatiske sykdommer, men etorikoksib er også godkjent for smertebehandling etter tannekstraksjoner. Imidlertid brukes begge medikamentene "off-label" i anestesiologisk praksis. Parekoksib, en annen COX-2-hemmer, er godkjent for intramuskulær og intravenøs administrasjon ved postoperative smerter. Cochrane-oversikter har evaluert disse medikamentene og funnet at en enkeltdose av disse coxibene er effektiv for akutte postoperative smerter. I tillegg til kontraindikasjonene som er nevnt i avsnittet over er COX-2-hemmere og diklofenak kontraindisert ved kjent hjerte- og karsykdom pga. økt risiko for hjerte- og hjerneinfarkt. Man bør generelt være noe tilbakeholdende med bruk til eldre (>65 år) som ofte har økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Bruk av COX-2-hemmere til pasienter < 16 år brukes ”off-label” i klinisk praksis i Norge, og det er utviklet en farmakokinetisk modell for parekoksib hvor en dosering på 0,6 til 0,9 mg/kg (maks. 40 mg) anbefales. I de nasjonale svenske retningslinjene for postoperativ smertelindring anbefales følgende bruk av COX-2-hemmere hos friske barn ned til 1år:

  • Celecoksib 2-4 mg/kg x1 p.o.
  • Parecoksxib 0,5 mg/kg x1 i.v.

Behandling med NSAID øker risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Sikkerhet ved bruk av NSAID til spedbarn er ikke godt dokumentert. NSAID skal doseres og brukes med stor forsiktighet hos eldre (> 65 år) pga. redusert nyrefunksjon, negative kardiovaskulære effekter og større tendens til gastrointestinale bivirkninger. NSAID kan ved visse typer ortopedisk kirurgi og ved kirurgi med kolonanastomoser ha en viss effekt på tilheling, men dette er omdiskutert med tanke på reel klinisk relevans.

Glukokortikoider gir god og gradvis (2–4 timer) innsettende lindring av akutte smerter og har langvarig opioidsparende og antiemetisk effekt. Engangsdosering med intravenøst deksametason 8–16 mg har dokumentert effekt på reduksjon i smerteintensitet tidlig, midtveis og sent etter et kirurgisk inngrep, både i hvile og ved bevegelse. En metaanalyse fant best smertelindring i doseintervallet 0,1 til 0,2 mg/kg eller tilsvarende dose av annet glukokortikoid.

Preoperativ administrasjon av deksametason ser ut til å gi en mer konsekvent smertelindrende effekt sammenlignet med administrasjon under operasjonen (se Premedikasjon). Forsiktighet utvises ved infeksjoner. Deksametason kan brukes til dette formålet hos diabetikere, men det kan øke blodsukkernivåene. Dette krever nøye overvåking og justering av diabetesbehandlingen for å unngå hyperglykemi, spesielt de første 72 timene etter operasjonen. Det er ingen sikre holdepunkter for at en ev. hyperglykemi grunnet en enkel dose deksametason i forbindelse med kirurgi gir økt risiko for postoperativ infeksjon.

NMDA-reseptorantagonister som ketamin eller den dobbelt så potente enantiomeren esketamin, gitt peri- eller postoperativt, kan i lave doser (0,1 til 0,5 mg/kg) under kirurgiske prosedyrer ha flere fordeler, spesielt når det gjelder smertelindring og reduksjon av behovet for opioider etter operasjonen. Intraoperativ lavdose ketamin kan redusere behovet for opioider betydelig i den postoperative perioden, med studier som viser en reduksjon i opioidforbruket med opptil 40 %. I tillegg gir ketamin effektiv smertelindring i de første timene etter operasjonen, noe som bidrar til lavere smertepoeng og bedre pasientkomfort. Når ketamin administreres i lave doser, er det også færre rapporterte bivirkninger som hallusinasjoner eller mareritt, som ofte er assosiert med høyere doser. Effekten av ketamin varierer avhengig av type kirurgi og pasientens individuelle respons, og noen studier viser ikke en signifikant reduksjon i smerte eller opioidbehov ved visse prosedyrer.

Dosering:

  • Esketamin: Bolusdose ufortynnet esketamin (Ketanest) 0,5 mg/kg iv administreres etter anestesiinnledning. Skal administreres langsomt over 1 minutt. Lavdose postoperativt gis som infusjon på pumpe. Esketamin 1 mg/ml, 0,03mg/kg/time.
  • Ketamin: Det er stor sprik i angitt dosering i litteraturen. Bolusdoser varierer fra 0,15-til 1 mg/kg og infusjonsdoser varierer fra 0,-0,6 mg/kg/time.

Det finnes dokumentasjon for at perioperativ intravenøs infusjon av lidokain kan redusere smerte og behovet for morfin, samt muliggjøre tidligere mobilisering sammenlignet med standard behandling. Dette er dokumentert ved flere typer kirurgiske inngrep, men bruken anses som "off-label".

Selv om intravenøs lidokain kan lindre postoperativ smerte, kan feil bruk være dødelig. Risiko-nytte-forholdet avhenger av kirurgitype og pasientfaktorer som komorbiditet. Lidokain har vist seg å være spesielt effektivt ved åpne og laparoskopiske abdominale prosedyrer, inkludert kolektomi, kolecystektomi og appendektomi. Komorbiditet som alvorlig leversykdom og nyresvikt kan ha økt risiko for toksisitet grunnet endret metabolisme og redusert dose bør vurderes også til eldre, pasienter med acidose, hypoksi og generelt funksjonshemmede pasienter.

Det er viktig å vurdere om i.v. lidokain effektivt reduserer smerte og fremmer bedring, om det er trygt, og hvordan bruken påvirker behandlingen. Anbefalt startdose er maksimalt 1,5 mg/kg over 10 minutter, etterfulgt av en infusjon på maksimalt 1,5 mg/kg/t i opptil 24 timer.

Lidokain skal brukes med forsiktighet hos pasienter som får andre lokalanestetika eller klasse Ib-antiarytmika, siden de toksiske effektene er additive.

Gabapentin og pregabalin, som ellers brukes i behandling av nevropatisk smerte og ved epilepsi, kan være viktige komponenter som tillegg til andre analgetika i multimodal postoperativ smertelindring. Imidlertid har en enkeltdose begrenset klinisk nytteverdi og er mindre effektivt enn vanlige analgetika. Derfor er disse midlene ikke hensiktsmessige som enkeltstående postoperative analgetika.

Klonidin, en α2-adrenerg agonist, brukes ved flere sykehus i Norge for postoperativ smertebehandling. Det administreres intravenøst, og bruken er "off-label". Studier viser at klonidin kan redusere behovet for opioider etter operasjon, med en reduksjon i morfinforbruk på omtrent 25 % innen 24 timer. Klonidin kan også redusere smerteintensiteten, men denne effekten avtar etter 48 timer. Dosering for voksne er 75-150 µg i bolus gitt over 10 minutter. For barn er doser på 3-4µg/kg angitt i litteraturen. Klonidin føre til hemodynamiske bivirkninger som hypotensjon, sedasjon og bradykardi, noe som krever nøye overvåking. Til tross for disse utfordringene kan klonidin være et nyttig tillegg i multimodal smertebehandling etter operasjon, spesielt på grunn av dens evne til å redusere tidlig postoperativ kvalme og oppkast.

Foo I, Macfarlane AJR, Srivastava D, Bhaskar A, Barker H, Knaggs R, Eipe N, Smith AF. The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):238-250. doi: 10.1111/anae.15270. Epub 2020 Nov 3. PMID: 33141959.

Khan, Z., Hameed, M. & Khan, F.A. Current role of perioperative intravenous ketamine: a narrative review. APS 1, 36 (2023). https://doi.org/10.1007/s44254-023-00035-1

Lauren K. Dunn, Marcel E. Durieux; Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology 2017; 126:729–737 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001527

Mian P, Allegaert K, Spriet I, Tibboel D, Petrovic M. Paracetamol in Older People: Towards Evidence-Based Dosing? Drugs Aging. 2018 Jul;35(7):603-624. doi: 10.1007/s40266-018-0559-x. PMID: 29916138; PMCID: PMC6061299.

Norsk legemiddelhåndbok: Postoperativ smertebehandling

Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, Bhatia A, Davis FN, Hooten WM, Cohen SP. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):456-466. doi: 10.1097/AAP.0000000000000806. PMID: 29870457; PMCID: PMC6023582.

Legemidler

Lokal- og regionalanestesi som postoperativ smertebehandling

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Lokal- eller regionalanestetiske teknikker gjør det mulig for pasienten å være helt eller delvis smertefri i oppvåkningsfasen og det initiale postoperative forløp.

  1. Sårinfiltrasjon med lokalanestetikum (bupivakain 2,5 mg/ml eller ropivakain 2 mg/ml) reduserer opioidbehovet, spesielt ved inngrep i lysken, tonsillektomier og plastikkirurgiske inngrep. Forutsetningen er infiltrasjon også i dypere lag. Varighet av effekt kan økes ved lokalanestesimiddel tilsatt adrenalin.
  2. Perifere nerveblokader har analgetisk effekt i opptil 12 timer ev. lengre, avhengig av type blokade og anvendt lokalanestetikum og bruk av adjuvans (f.eks. deksametason og klonidin, se Perifere nerveblokader). Varigheten kan økes ved kateterteknikker av f.eks. plexus brachialis, lumbalis eller sacralis eller av enkelte nerver f.eks. nervus ischiadicus eller n. femoralis.
  3. Lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA). Lokal infiltrasjonsanalgesi ved kne- og hofteprotesekirurgi, er nå stort sett avløst av perifere nerveblokader.
  4. Epidural- og spinalanalgesi: Se Sentrale blokader.

Legemidler

Sorter etter:

Opioider i postoperativ smertebehandling

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Opioidanalgetika brukes i behandlingen av moderate og sterke postoperative smerter. Opioidagonistene kan også gi respirasjonshemning, dempning av hosterefleksen, eufori, dysfori, blæreretensjon, postoperativ ileus, ventrikkelretensjon, sedasjon, svimmelhet, endret søvnkvalitet, kvalme, oppkast og obstipasjon. En forutsetning for bruk av potente opioider som injeksjon i postoperativ smertebehandling er gode rutiner for systematisk og kontinuerlig monitorering av effekt og ev. bivirkninger. Analgesi og respirasjonsdepresjon er doserelatert, men det er store individuelle variasjoner i opioidfølsomhet, og dosen må titreres etter effekt uansett administrasjonsvei. Førstevalget bør være morfin eller oksykodon. Ved nedsatt nyrefunksjon bør oksykodon velges pga den aktive morfin- metabolitten morfin-6-glukuronid som skilles ut via nyrene. Fentanyl intravenøst gir raskere maksimaleffekt (3–5 minutter) enn morfin og oksykodon og kan titreres til effekt i doser på 0,25-1 μg/kg. Ved respirasjonshemning gis nalokson 0,04–0,2 mg intravenøst, og pasientens ventilasjon assisteres om nødvendig.

  1. Intramuskulær injeksjon kan være smertefull, ha lang anslagstid (20–90 minutter) og varierende effekt. Metoden er derfor ikke optimal som standard postoperativ smertebehandling på sengeposter. Intramuskulær administrasjon er ikke egnet til postoperativ smertebehandling av barn.
  2. Intravenøs injeksjon: Maksimal analgetisk effekt og maksimal respirasjonshemning opptrer for morfin og oksikodon innen ca. 15 minutter. Pasienten må observeres nøye i denne perioden. Beredskap for behandling av respirasjonshemning bør finnes på enhver sengepost. Ved smertegjennombrudd anbefales intravenøs injeksjon også på sengeavdelinger. Dosen må titreres etter effekt.
  3. PCA (Patient-Controlled Analgesia) intravenøst. Pasienten administrerer selv en legemiddelbolus, vanligvis ved å aktivere en mikroprosessorstyrt, elektromekanisk pumpe (såkalt smertepumpe). Pumpen programmeres til å gi en bestemt mengde av en løsning (f.eks. morfin 1–2 mg) med tidssperre. Kontinuerlig bakgrunnsdosering øker faren for overdosering, men kan være aktuelt når pasientens analgetikabehov er kjent og pasientstyrt administrasjon alene ikke fører til målet.
  4. Rektal administrasjon kan brukes hos voksne. Ulempen er sen og uforutsigbar effekt pga. varierende absorpsjonsforhold.
  5. Peroral administrasjon. Peroral medikasjon bør foretrekkes så snart gastrointestinal motilitet er gjenopprettet etter operasjonen. Ved inngrep som ikke involverer mage-tarmtraktus, er opioider i depottabletter som postoperativ medikasjon, supplert med rasktvirkende opioidtabletter ved gjennombruddssmerter og kombinert med paracetamol, et vanlig brukt regime. Etter mindre inngrep oppnås tilfredsstillende analgesi med kombinasjonen paracetamol og NSAID ev. supplert med en enkeltdose glukokortikoid. Ved utilstrekkelig smertelindring kan man vurdere å legge til et depotopioid i behandlingsregimet. En mulig tilnærming er å introdusere oksykodon i depotform, med en dose på 5-10 mg to ganger daglig peroralt. Alternativt kan man benytte morfin depot, hvor doseringen typisk ligger på 10-30 mg to ganger i døgnet, også administrert peroralt. Dette gis i tillegg til paracetamol + NSAID som et alternativ. Kvalme kan reduseres ved at NSAID heller gis intravenøst ved inngrepets avslutning.
  6. Epiduralt: Alle kroppsavsnitt under cervikalnivå kan holdes smertefrie med epidural administrering av lokalanestetika og opioid via epiduralkateter plassert i riktig nivå. Teknikken bør brukes ved store inngrep i thorax og abdomen og er fordelaktig ved større inngrep på hofter og knær. Epiduralkateteret legges nært aktuelle spinalsegment for å utnytte lokalanestesiens segmentelle og ev. fentanyls/sufentanils semisegmentelle anslag.
    Epiduralblandingen kan gis som kontinuerlig infusjon, ev. med tillegg av pasientstyrt bolus (PCA).
    Adrenalintilsetning til kombinasjonen lokalanestetikum–opioid reduserer legemiddelabsorpsjonen til blodbanen. Adrenalin har dessuten en mulig spesifikk analgetisk virkning på ryggmargens nerveceller (alfa-2-effekt). Dette muliggjør ytterligere dosereduksjon med bibehold av samme spinale analgesi. Se tabell nedenfor med eksempler på Epiduralblandinger i bruk til postoperativ smertebehandling administrert kontinuerlig.
    Opioid epiduralt gir doseavhengig kløe. Respirasjonshemning kan forekomme inntil 12 timer etter siste dosering med morfin epiduralt. Fentanyl og sufentanil er ikke forbundet med den samme risiko og uforutsigbarhet.
    Metoden forutsetter grundig opplæring av personell for oppfølging av disse pasientene på sengeavdeling. Dette innebærer regelmessig registrering av smerteintensitet, respirasjonsfrekvens, sedasjon og blodtrykk. Sykepleier må hver 4. time undersøke på ev. motorisk blokade (nedsatt muskelkraft i beina) og på øvre og nedre sensoriske nivå. Avvik fra normalforløp skal være kjent, spesielt med kliniske tegn på katetermigrasjon spinalt/intravenøst og tegn på hematom/abscess i epiduralrommet.
  7. Intratekalt (spinalt): Morfin 0,05–0,2 mg i subaraknoidalrommet gir god analgesi i opptil 24 timer og egner seg bl.a. ved større inngrep i hofter og knær og ved sectio, men kan gi kvalme. Metoden forutsetter minst 12 timers respirasjonsovervåking ved høye doseringer.

Multimodal smertebehandling og individualiserte nedtrappingsplaner er nøkkelelementer i moderne postoperativ smertebehandling. Selv om opioider fortsatt er viktige i postoperativ smertebehandling, er det økende fokus på å begrense bruken og implementere strategier for trygg nedtrapping.

  • Behandlingsvarighet
    Målet er i utgangspunktet å bruke opioider i en kort periode og trappe ned relativt raskt. Opioidforskrivning etter kirurgi bør generelt begrenses til 3-14 dager, avhengig av inngrepets omfang, den enkelte pasients smertenivå og funksjonell bedring. Akutte smerter når ofte toppen én til tre dager etter skade eller operasjon og bør være betydelig redusert innen syv dager. For pasienter med betydelige smerter etter operasjon, kan det være nødvendig med en tilpasset smertebehandling. En mulig tilnærming er å administrere en lav dose langtidsvirkende opioider regelmessig de første dagene etter inngrepet, kombinert med korttidsvirkende opioider ved behov. Dette gir pasienten mulighet til å justere smertelindringen selv. Det er viktig å trappe ned og avslutte bruken av langtidsvirkende opioider først når smertene avtar
  • Nedtrapping og avslutning av opioidbruk
    For de fleste pasienter som har fått opioider etter operasjon eller skade, bør man kunne redusere bruken innen to til fire dager. En nedtrappingsplan bør være på plass for alle som har fått mer enn noen få doser. Ikke-opioide smertestillende bør fortsettes under nedtrappingen. En fornuftig strategi for pasienter som har fått regelmessige opioider for svært smertefulle inngrep eller skader, er å gå over til behovsadministrering etter noen dager. Deretter kan man gradvis redusere dosen og øke intervallene mellom dosene. En vanlig fremgangsmåte er å redusere den totale opioiddosen med 20 til 30 prosent hver eller annenhver dag inntil man avslutter behandlingen. Dette kan bidra til å redusere risikoen for abstinenser og forebygge kronisk opioidbruk. Pasienter som skrives ut med resept på opioider, bør få konkrete instruksjoner om hvordan de skal redusere og avslutte bruken

Bree Collaborative & Agency medical directors’ group. Supplemental Guidance on Prescribing Opioids for Postoperative Pain. 2018. Webside: FinalSupBreeAMDGPostopPain091318wcover.pdf. Lest 11.12.24.

Buys MJ. Use of opioids for acute pain in hospitalized patients. UpToDate. Sist oppdatert 3. oktober 2024. Lest 11.12.24. Cheung CW, Ching Wong SS, Qiu Q, Wang X. Oral Oxycodone for Acute Postoperative Pain: A Review of Clinical Trials. Pain Physician. 2017 Feb;20(2S):SE33-SE52. PMID: 28226340.

Kalso E. How different is oxycodone from morphine? Pain 2007;132:127-128

Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth. 2011 Mar;106(3):292-7. doi: 10.1093/bja/aeq406. Epub 2011 Feb 1. PMID: 21285082.

Olkkola KT, Hagelberg NM. Oxycodone: new 'old' drug. Current Opinion in Anesthesiology 2009;22:459-462

Pjno C, Wakeman SA, Winer SG. Management of acute pain in opioid naive adults in the ambulatory setting. UpToDate. Sist oppdatert 7. November 2024. Lest 11.12.24.

Rawlinson A, Kitchingham N, Hart C, et al. Mechanisms of reducing postoperative pain, nausea and vomiting: a systematic review of current techniques. Evid Based Med 2012;17:75-80.

Underkapitler

Legemidler

Epiduralblandinger i bruk til postoperativ smertebehandling

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Eksempler på epiduralblandinger i bruk til postoperativ smertebehandling administrert kontinuerlig

Epiduralblanding

Legemidler

Infusjonshastighet

Fentanylblanding

Fentanyl 2 μg/ml
Bupivakain 1 mg/ml
Adrenalin 2 μg/ml

4-12 ml/time

Morfinblanding

Morfin 0,04 mg/ml
Bupivakain 1,25 mg/ml

3-6 ml/time

Sufentanilblanding

Sufentanil 0,4 μg/ml
Ropivakain 1 mg/ml
Adrenalin 2 μg/ml

6-14 ml/time

a. Epiduralkateteret plasseres nær de smerteaktiverte segmenter av ryggmargen

Postoperativ smertebehandling av barn

Revidert:
12.12.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Espen Lindholm

Barn skal også ha multimodal postoperativ analgesi der det er mulig.

  1. Rektalt og peroralt: Startdose 40 mg/kg kroppsvekt (maks 2 gram). For premature og nyfødte (< 1 måned) 30 mg/kg som med fordel settes ved anestesiinnledning. Videre dosering er 15-20 mg/kg hver 6. time (maksimalt 1 gram). Maksimalt 75 mg/kg/døgn (maksimalt 4 g/døgn). Kan økes til 90 mg/kg/døgn, denne høye dosen MÅ reduseres etter 2–3 døgn. For premature og nyfødte hver 8. time
  2. Intravenøst: Hos barn under 10 kg: 7.5 mg/kg x 4, maksimalt 30 mg/kg/døgn. Det må gå minst 4 timer mellom hver dose. Hos barn > 10 kg: 15–20 mg/kg x 4, maksimalt 1 g/dose, maksimalt 4 g/døgn. Det må gå minst 4 timer mellom hver dose. Denne høye dosen MÅ reduseres etter 3 døgn til 20 mg/kg x 3, maksimalt 60 mg/kg/døgn (maks 2g/døgn for barn under 33 kg, og 3 g/døgn for barn over 33 kg.

NSAID kan være verdifullt supplement i smertebehandlingen av barn.

  1. Ibuprofen kan brukes postoperativt også til små barn fra 10 kg (ikke nyfødte). Dosering peroralt: Barn 3 mnd -12 år: 7-10mg/kg x3. Ungdom 12-18 år: 200-400 mg inntil x 3, maks døgndose: 1200 mg. Dosering rektalt: Barn 3 mnd -12 år: 7-10mg/kg x3. Ungdom 12–18 år: 500 mg inntil 3 ganger daglig, maks døgndose: 1500 mg.
  2. Diklofenak: Peroralt og rektalt fra 4 måneders alder til 18 år: 1–3mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser, maks 200 mg/døgn. Første dose dobbel dose. Diklofenak intravenøst: 1 mg/kg/dose, maks 75 mg, om nødvendig maks 2 ganger daglig. Første dose dobbel dose.
  3. Ketorolak intravenøst: Barn 6 måneder–18 år: 0,3 mg/kg x 3–4.

COX-2 hemmere er angitt i veileder i pediatri.

  1. Celekoksib peroralt: Barn over 2 år; 10–25 kg: 50 mg x 2. Barn over 25 kg; 100 mg x 2.
  2. Parekoksib intravenøst: Barn over 2 år; 0.5 mg/kg x 1 (–2)

Opioider administreres vanligvis rektalt eller intravenøst. Barnet må observeres nøye i 15 minutter etter intravenøs injeksjon. Kontinuerlig intravenøs opioidmedisinering gir god og jevn analgesi, men krever sykepleier til stede hele tiden. PCA-administrasjon er ofte vellykket fra 6–7 års alder. Postoperativ bruk av opioider etter inngrep i luftveiene krever spesielt nøye observasjon.

Klonidin (Catapresan): Potenserer opioider. Dosering 3-4 μg/kg (peroralt eller intravenøst). Obs bradykardi og hypotensjon samt sederingsnivå.

Regionale teknikker med lokalanestetika kan gi utmerket postoperativ analgesi. Blokadene utføres av erfaren lege med barnet sovende. Bruk av nervestimulator og ultralyd er anbefalt.

Generell veileder i pediatri 13.5 Medikamentell smertebehandling.

Webside. Generell veileder i pediatri – Helsebiblioteket. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/13.smerte-og-sedasjon/13.5-medikamentell-smertebehandling. Lest 29.10.24.

Legemidler