Acetylsalisylsyre

Antitrombotisk: Antitrombotisk effekt, spesielt på arterielle tromboser. Den antitrombotiske effekten skyldes acetylering av enzymet syklooksygenase-1 i blodplatene. Dette medfører irreversibel hemming av blodplate-funksjonen ved at spaltingen av arakidonsyre til tromboksan A₂ reduseres. Gir nedsatt aggregasjons- og «release»-funksjon gjennom hele blodplatens levetid. Blødningstiden forlenges i inntil en uke etter en litt større dose. Ved høyere doser vil man også kunne se påvirkning av prostasyklin gjennom hemning av syklooksygenase-2 i karendotelet. Se også Blodplatehemmere.

Acetylsalisylsyre er fortsatt helt sentral i antitrombotisk behandling av pasienter med akutt koronarsyndrom, særlig hos pasienter behandlet med PCI/stent. Bruk av acetylsalisylsyre som primærprofylakse hos pasienter uten kjent hjerte-karsykdom med lav til moderat risiko for hjerte-karsykdom er derimot i stor grad forlatt. En moderat effekt på iskemiske hendelser og mulig reduksjon i risiko for kolorektalcancer oppveies av økt blødningsrisiko.

Analgetisk/antiinflammatorisk/antipyretisk: Acetylsalisylsyre virker analgetisk i middels store doser (1–3 g per dag) og har i tillegg en antipyretisk effekt, som i hovedsak medieres av salisylsyre gjennom reversibel hemming av syklooksygenase. Den antiinflammatoriske effekt sees bare ved høyere doser på 1-3 g eller mer per dag. ASA brukes svært lite i grunnbehandlingen av den inflammatoriske sykdommer. Plasmakonsentrasjon av salisylsyre bør være mellom 1,0 og 1,8 mmol/l for å oppnå antiinflammatorisk effekt. Toksiske reaksjoner sees ved verdier over 2,2 mmol/l (ca. 400 mg/l). Serumkonsentrasjonsbestemmelse er aktuelt ved mistanke om forgiftninger.

Kreftforebyggende og metastasehemmende effekter: For utdypende, se artiklene: “Aspirin and the risk of colorectal and other digestive tract cancers: an updated meta-analysis through 2019” og “Understanding How Aspirin Prevents Metastasis” hhv..

Absorpsjonen av acetylsalisylsyre er god, men variabel. Data for biotilgjengelighet savnes. Den platehemmende effekten inntreffer raskt, ca. en halvtime etter inntak, men 3-4 timer etter inntak av enterotabletter. Metaboliseres hovedsakelig i leveren med uttalt førstepassasjemetabolisme, men også i plasma og i erytrocytter ved esteraser, til salisylsyre. Salisylsyre metaboliseres videre til inaktive metabolitter. Både acetylsalisylsyre og salisylsyre utskilles via nyrene, 5–35 % umetabolisert salisylsyre, avhengig av dosen. Halveringstiden for acetylsalisylsyre er ca. 15 minutter. Virkningen på blodplatene krever eksponering for intakt acetylsalisylsyre og skjer i hovedsak i portakretsløpet. Effekten på blodplatene er irreversibel og varer derfor i platenes levetid. Halveringstiden for salisylsyre er doseavhengig fra 2–3 timer til ca. 20 timer. Utskillelsen av salisylsyre øker ved økende pH i urinen.

Reseptpliktig bruk: Akuttbehandling og residivprofylakse ved akutte tromboemboliske tilstander som akutt koronarsyndrom med eller uten ST-hevning, hjerneslag inkl. transitoriske iskemiske attakker (TIA) eller andre akutte tromboemboliske tilstander. Langtidsbehandling etter hjerteinfarkt, stabil iskemisk hjertesykdom, perkutan koronarintervensjon (PCI), gjennomgått hjerneslag eller TIA. Brukes også etter koronar bypassoperasjon og innsetting av biologiske hjerteklaffeproteser samt etter enkelte andre perkutane inngrep i hjertet (eks. lukking av PFO). Primærprofylakse mot kardiovaskulære hendelser ved erkjent aterosklerotisk sykdom eller ved høy risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser. Slik bruk må avveies mot økt blødningsrisiko. Profylakse mot preeklampsi fra uke 12 i svangerskapet hos pasienter med høy risiko for preeklampsi.

Reseptfri bruk: Smertestillende, febernedsettende, betennelsesdempende. Er i dag i stor grad erstattet av andre alternativer som paracetamol.

Akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt etter kontakt med 113: Voksne over 18 år. Coxor^®, se SPC.

Acetylsalisylsyre finnes som tabletter som skal løses opp før de inntas, pulver og væske til mikstur (Coxor^®), samt som enterotabletter som løses først i tarmen. I tillegg finnes acetylsalisylsyre til intravenøst bruk på registreringsfritak.

Acetylsalisylsyre skal ikke brukes i mer enn 3-5 dager uten å konsultere lege.

Skal generelt ikke gis til barn under 10 år eller ved feber til personer under 18 år uten rådføring med lege. Se SPC og ditto pasientinformasjon. Det er ulike anbefalinger når det gjelder nedre aldersgrense for behandling med acetylsalisylsyre hos barn som har feber. Den norske barnelegeforeningen angir som nevnt tidligere at acetylsalisylsyre ikke skal brukes ved feber (aldersgrense ikke spesifisert). Britiske BNF for Children angir at acetylsalisylsyre er kontraindisert hos barn < 16 år bortsett fra ved spesifikke indikasjoner, som Kawasakis syndrom og som blodplatehemmere. I USA frarådes bruk av acetylsalisylsyre ved febersykdom hos personer under 19 år. Også flere oppslagsverk advarer mot bruk av acetylsalisylsyre hos barn og ungdom med virusinfeksjon (spesielt varicella eller influensasymptomer) med eller uten feber. Ref. Relis.

1. Akuttbehandling ved mistanke om akutt koronarsyndrom med eller uten ST-elevasjon eller truende hjerneinfarkt: 300 mg metningsdose. Ev. 75-150 mg intravenøst.
2. Akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt etter kontakt med 113. Voksne over 18 år: Coxor^®, se SPC.
3. Tromboseprofylakse
   1. Voksne og barn over 14 år: 75 mg/døgn som enterotablett. Initialt 150-300 mg metningsdose.
   2. Barn (1 mnd-18 år): 3-5 mg/kg/døgn i en dose, maks 80 mg/døgn
4. Analgesi/febernedsettende effekt: (se omtale om bruk til personer under 18 år ovenfor)
   1. Voksne og barn over 14 år: 0,5-1 g × 3-4, unntaksvis inntil × 6. Maksimum døgndose: 4 g
   2. Barn (10-14 år/30-50 kg): 250-500 mg 1-3 ganger daglig med 4-8 timers intervaller, i maksimalt 2-3 påfølgende dager. Maksimal daglig dose på 1,5 gram må ikke overskrides. Alternativt: Enkeltdose 15 mg/kg kroppsvekt. Videre 10-15 mg/kg × 4. Maksimal døgndose 60 mg/kg kroppsvekt.
5. Antiinflammatorisk effekt: Tilpasses individuelt med varsom doseøkning og om mulig med kontroll av serumkonsentrasjoner.
6. Kawasaki-syndrom hos barn: 3-5 mg/kg/døgn som en dose.
7. Forebyggende mot preeklampsi for gravide med høy risiko for preeklampsi: 75 eller 150 mg per os om kvelden fra svangerskapsuke 12 og frem til fødsel (ved 75 mg daglig) eller til uke 36 (ved 150 mg daglig).

Pga. forgiftningsrisikoen bør man være varsom med doseøkning fordi plasmakonsentrasjonene stiger uforholdsmessig raskt ved doseøkning i øvre terapeutiske dosenivå.

Toksisitet: Barn er spesielt følsomme.
Spedbarn (< 9 mnd): Konferer Giftinformasjonen.
Barn 9 mnd-12 år: < 150 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne og barn > 12 år: < 200 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer, 200-300 mg/kg lett til moderat, > 300 mg/kg alvorlig og > 500 mg/kg potensielt letal forgiftning. Serumsalisylat korrelerer til en viss grad med toksisiteten og bør måles ved mistenkt salisylatforgiftning.

Serumkonsentrasjonen må alltid ses i sammenheng med tidsforløp, pasientens pH, kliniske tilstand og alder.
Lave verdier sent i forløpet kan også være alvorlig.

For vurdering av serumkonsentrasjoner, kontakt Giftinformasjonen.

Behandling: Drikke er anbefalt, også ved observasjon hjemme.
Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gjentatt kulldosering ved fare for moderat til alvorlig forgiftning. Antiemetika (ondansetron) intravenøst ofte nødvendig for å fullføre gjentatt kulldosering. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
En alvorlig forgiftning kan undervurderes pga. få og lette symptomer tidlig i forløpet.

Følg serumkonsentrasjonen. Rehydrering og korrigering av metabolsk acidose, også sent i forløpet (tilstrebe pH ≥ 7,4), hypoglykemi, hypertermi og elektrolyttforstyrrelser (følg S-kalium spesielt).

Ved moderat til alvorlig forgiftning, alkaliniser urinen med natriumhydrogenkarbonat intravenøst for å øke eliminasjonen. Hold god diurese, men forsering > 200 ml/time er ikke anbefalt. Respiratorbehandling ved bevisstløshet eller kraftig allmennpåvirkning (husk å vurdere fortsatt hyperventilering, viktig å fortsatt gi natriumbikarbonat). Vurder hemodialyse ved alvorlig forgiftning. Øvrig symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Merk: Acetylsalisylsyre har metningskinetikk, se under Eliminasjon i Farmakokinetikk og doseringsprinsipper.

Økt blødningstendens, dyspepsi, kvalme og diaré. Ulcus ventriculi/duodenalsår samt gastrointestinal blødning. Kan i sjeldne tilfeller gi bronkospasmer hos astmapasienter. Det er trolig en assosiasjon mellom acetylsalisylsyre og Reyes syndrom (encefalittbilde, leveraffeksjon og hypoglykemi). Derfor bør paracetamol foretrekkes som antipyretisk behandling. Er spesielt viktig hos barn.

Økt blødningsrisiko: Pga. hemmende effekt på blodplateaggregering, som oppstår selv ved svært lave doser og vedvarer i flere dager, bør pasienten advares om økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, også mindre inngrep (f.eks. tanntrekking). Samtidig må hjertepasienter advares mot seponering uten at hjertespesialist er konferert. Forsiktighet ved samtidig antikoagulasjonsbehandling eller i kombinasjon med annen platehemmer. Gastrointestinale blødninger, sår eller perforasjoner: Kan oppstå når som helst under behandling, uten forvarsel eller tidligere anamnese. Økt risiko hos eldre, ved lav kroppsvekt og ved bruk av antikoagulanter eller blodplatehemmere. Ved alvorlige blødninger (hjerneblødning, gastrointestinal blødning) skal behandlingen vanligvis seponeres umiddelbart. Kombinasjon med perorale antikoagulantia må gjøres med forsiktighet (nytte-/risikovurdering) ved tidligere gastroduodenalsår.

For å unngå overdosering skal det sjekkes at acetylsalisylsyre ikke inngår i andre legemidler ved samtidig bruk. Økt risiko for Reyes syndrom hos barn med virusinfeksjon, spesielt ved varicella og influensalignende tilfeller. Skal derfor unngås hos barn med virussykdom. Regelmessig bruk av høye doser, spesielt kombinasjon av flere analgetika, kan gi vedvarende nyreskade med risiko for nedsatt nyrefunksjon. I doser brukt som tromboseprofylakse er dette sjelden et klinisk problem. Høye doser, feber eller akutte infeksjoner kan øke hemolyserisikoen. Preparatet skal gis under medisinsk tilsyn ved genetisk glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)-mangel.

Revmatiske sykdommer: Hemmer urinsyreutskillelsen ved lave doser. Ved behandling av revmatiske sykdommer kan acetylsalisylsyre ha en urikosurisk effekt. Intensivert overvåkning: I tillegg til nøye nytte-/risikovurdering skal behandlingsovervåkning intensiveres ved tidligere gastroduodenalsår/gastrointestinale blødninger/gastritt, ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon, sirkulasjonsproblemer, metroragi/menoragi, bronkial-astma, KOLS, høysnue eller hovne nasalpolypper.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre salisylater. Tidligere astma eller overfølsomhetsreaksjon ved bruk av salisylater eller substanser med lignende virkningsmekanisme, spesielt NSAID. Aktivt gastrisk- eller duodenalsår. Hemoragisk diatese og hemofili. Trombocytopeni (relativ kontraindikasjon). Doser over 75 mg/dag skal ikke gis ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR <30 ml/minutt). Alvorlig nedsatt leverfunksjon og levercirrhose. Kombinasjon med metotreksat ≥15 mg/uke. Graviditetet i 3. trimester (etter 24 ukers amenoré), unntatt ved bruk som preeklampsi-profylakse (75 eller 150 mg daglig).

Graviditet: Anbefalt som profylakse mot preeklampsi hos gravide med høy risiko for preeklampsi. Dosering 75 mg/dag fra uke 12 til fødsel eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36. Bruk i svangerskapet utover dette er i hovedsak ikke anbefalt og til dels kontraindisert pga. mulige effekter på fosteret (kardiopulmonal toksisitet med prematur lukking av ductus arteriosus og pulmonal hypertensjon, renal dysfunksjon som kan gi nyresvikt og oligohydramnion, gastrochisis) og mor (forlenget blødningsperiode pga. platehemmende effekt, hemming av rieaktivitet og dermed forsinket/forlenget fødsel). Pga. dette kontraindisert i 3. trimester ved doser >150 mg/dag, mens doser <100 mg/dag for begrenset obstetrisk bruk som krever spesiell monitorering, synes trygt. Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet. Skal ikke brukes under 1. og 2. trimester hvis ikke strengt nødvendig. Ved bruk hos kvinner som forsøker å bli gravide, eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være lav og behandlingsvarighet så kort som mulig.

Amming: Går over i morsmelk. Amming trenger ikke avbrytes ved tilfeldig bruk. Ved jevnlig bruk av høye doser bør amming avsluttes, da toksisitet hos nyfødte ikke kan utelukkes.

Serumkonsentrasjonsmåling kan være nyttig for vurdering av terapeutisk dose/overdosering.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Ved bruk av acetylsalisylsyre ved akutte smerter bør preparater som er løselige i vann, brukes fordi disse absorberes raskest. Risiko for gastrointestinale blødninger. Ved ev. bruk av fast dosering for å oppnå antiinflammatorisk effekt (gjøres i praksis sjelden), bør man overvåke nøye med henblikk på tegn på overdosering (øresus, svimmelhet, hodepine, kvalme, svetting, hyperventilasjon).