Tobramycin

Felles for Aminoglykosider:

Aminoglykosider har en rask og bredspektret baktericid effekt på aerobe bakterier, men er også blant de mest toksiske antibiotika. Aminoglykosidene hemmer bakterienes proteinsyntese, og de har i tillegg en destabiliserende virkning på yttermembranen hos gramnegative bakterier. Bakteriedrapet er konsentrasjonsavhengig slik at høy dosering gir økt behandlingseffekt, men dette må veies mot faren for bivirkninger og et forholdsvis smalt terapeutisk vindu. Høye konsentrasjoner av aminoglykosider finnes bare i renale cortex og i det indre øret. Dette kan forklare risikoen for nefro- og ototoksisitet. Ved klinisk bruk anbefales måling av serumkonsentrasjoner for å optimalisere behandlingen og unngå bivirkninger. Aminoglykosidene elimineres via nyrene med liten effekt på tarmfloraen, og dette fører til at midlene har en relativt liten økoskygge (se Om bruk av antimikrobielle midler). Resistens mot aminoglykosider (inkludert kryssresistens) er vanlig i mange land, men i Skandinavia er dette foreløpig lite utbredt bortsett fra hos enterokokker.

Se også Legemidler ved øyesykdommer

Biotilgjengeligheten er ca. 100 % ved intramuskulær tilførsel, ca. 10 % ved inhalasjon. Penetrasjon til kroppsvæsker som for øvrige aminoglykosider (se under gentamicin). Metaboliseres ikke. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 2-3 timer.

Alvorlige infeksjoner forårsaket av tobramycinfølsomme mikrober, eller som del av kombinasjonsbehandling ved alvorlige infeksjoner med ukjent mikrobe. Vanligvis det mest effektive aminoglykosidet mot P. aeruginosa. Suppresjonsbehandling av kronisk P. aeruginosa luftveisinfeksjoner hos pasienter med cystisk fibrose.

Som for gentamicin. Bør bare brukes i sykehus og etter gjeldende retningslinjer.

1. Normal nyrefunksjon
   1. Voksne: Første dose: 3 mg/kg kroppsvekt - ev. 5-7 mg/kg (off label), senere 1,5-2 mg/kg × 3 eller 4,5-6 mg/kg × 1. Hos eldre redusert dose
   2. Barn: 7 mg/kg × 1. Ved manglende klinisk effekt eller resistente mikrober kan man med serumkonsetrasjonsmåling dosere inntil 10 mg/kg × 1
2. Nedsatt nyrefunksjon
   1. Dosering ved nedsatt nyrefunksjon er en spesialistoppgave

Kontroll av dosen: I prøve tatt umiddelbart før ny dose bør konsentrasjonen ikke overstige 2 mg/l. I prøve tatt en time etter dosering minst 4 mg/l og ikke over 12 mg/l. Prøver tas det andre behandlingsdøgnet og senere 2-3 ganger per uke. Ved dosering én gang daglig bør bunnkonsentrasjonen være under 0,5 mg/l og konsentrasjonen etter 8 timer mellom 1,5 og 5 mg/l.

Tobramycin kan administreres som inhalasjonsvæske i nebulisator for intermitterende behandling av cystisk fibrosepasienter over 6 år.

Det er viktig at behandlingen skjer hos lege med erfaring i behandling av cystisk fibrose.

Hver dose (1 ampulle) er på 300 mg inhalasjonsvæske eller 112 mg (4 kapsler) inhalasjonspulver. Intervallet mellom dosene skal være så nær 12 timer som mulig, ingen alders- eller vektreduksjon av dosen. Behandlingen bør foregå i 4 uker, etterfulgt av 4 uker uten behandling. Erfaringsgrunnlaget med syklisk behandling er begrenset til 2 år.

Absorpsjonen av tobramycin etter inhalering er meget varierende. Midlet bør ikke gis til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonsundersøkelse og audiologisk undersøkelse bør gjøres før behandling starter og etter minst hver sjette behandlingssyklus. Under pågående syklus med inhalasjon bør pasienten ikke få noe aminoglykosid parenteralt.

Resistens under pågående behandling kan forekomme, likeens overvekst av andre resistente mikrober, som Burkholderia cephacia, gjærsopp og Aspergillus. Pasienten bør derfor overvåkes mikrobiologisk.

Bronkospasme er den hyppigste bivirkningen; første dose skal alltid gis under oppsyn. Ved tegn til bronkospasme gis bronkodilaterende behandling.

Voksne og barn eldre enn 6 år: 300 mg (1 ampulle) eller 112 mg (4 kapsler) × 2 daglig. Det er viktig at pasienten følger bruksanvisningen nøye.

1 dråpe morgen og kveld i 7 (6-8) dager. Ved alvorlig infeksjon startes med 1 dråpe 4 ganger daglig den første dagen.

Toksisitet: Barn: 200 mg intramuskulært (10 × normaldose) til 5-åring og 1,2 g intravenøst til 14-åring ga ingen symptomer. 

Klinikk og behandling: Se Aminoglykosider nedenfor.

Felles for Aminoglykosider:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Hørsels- og nyrepåvirkning er hovedproblemet.

Andre symptomer er tinnitus, svimmelhet, ev. nevromuskulær blokkade ved svært store doser.

Behandling for gruppen: Unngå dehydrering. Følg nyrefunksjonen. Kontroller hørsel. Symptomatisk behandling.

Felles for Aminoglykosider:

Vanlige: Kløe og utslett. Proteinuri, stigning i serumkreatinin og urea. Vestibularispåvirkning med kvalme, svimmelhet og balanseforstyrrelser. Potensielt alvorlige: Konsentrasjonsrelatert skade av nyretubuli, vestibularisapparatet og hørselen. Nefrotoksisitet forekommer hyppig, men er som oftest reversibel. I sjeldne tilfeller er nyretoksisitet manifest først etter avsluttet behandling. Et Fanconilignende syndrom (proksimal renal tubulær dysfunksjon) kan også forekomme. Ototoksisiteten (vestibularis, hørsel) er vanligvis irreversibel, men forekommer sjeldnere. Nevromuskulær blokade- og perifer nevropati er ikke så vanlig og sees først og fremst hos pasienter med underliggende risiko. Mest potent er neomycin og streptomycin. Anemi, levkopeni, trombocytopeni og akutt forvirringstilstand forekommer sjelden. Svært sjelden alvorlige hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Det må påregnes full kryssallergi innen gruppen. Aminoglykosider kan gi hypomagnesemi, særlig hos eldre. Injeksjonsvæsken kan inneholde sulfitt, forsiktighet hos astmatikere pga. økt risiko for sulfittintoleranse som kan gi hypersensitivitetsreaksjoner hos enkelte.

Felles for Aminoglykosider:

Sterkt nedsatt nyrefunksjon, nylig behandling med aminoglykosider eller cisplatin.

Felles for Aminoglykosider:

Graviditet: Kan skade fosterets 8. hjernenerve. Må bare brukes i nødsfall og over kortest mulig tidsrom, med nøyaktig kontroll av plasmakonsentrasjonen.

Amming: Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet ved amming er liten ved bruk av terapeutiske doser. Nyere aminoglykosider bør brukes med forsiktighet pga. liten klinisk erfaring hos ammende.

Felles for Aminoglykosider:

Risiko for toksiske reaksjoner er størst hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, eldre (over 60 år) og dehydrerte som får høye doser og behandles over lang tid. Vær spesielt oppmerksom ved behandling av pasienter med stigende kreatinin. Stabilt redusert nyrefunksjon håndteres med dosereduksjon. Aminoglykosider kan forverre muskelsvakhet og bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nevromuskulære lidelser som f.eks. myasthenia gravis, Parkinsons sykdom eller botulisme hos spedbarn. Informer anestesiavdeling før en operasjon hvis pasienten får et aminoglykosid.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Felles for Aminoglykosider:

De ulike aminoglykosidene har noe forskjellig antibakterielt spektrum, og dermed får de noe forskjellige anvendelsesområder.

Gentamicin og tobramycin virker mot stafylokokker, inkludert de fleste betalaktamaseproduserende og meticillinresistente stammer (se Kloksacillin, dikloksacillin, flukloksacillin), og vanligvis også mot gramnegative intestinale stavbakterier. Tobramycin virker noe bedre mot Pseudomonas aeruginosa enn gentamicin. Amikacin er motstandsdyktig mot flere av de mest utbredte inaktiverende resistensmekanismene og er derfor særlig aktuelt ved multiresistente mikrober som ikke er følsomme for andre aminoglyksoider. Behandlingen må styres ut fra resistensbestemmelse av den enkelte bakteriestamme. Streptokokker, pneumokokker og enterokokker er lite følsomme for aminoglykosider, men aktiviteten kan potenseres av penicillin eller andre antibiotika som virker på celleveggen. Ved høygradig aminoglykosidresistens (MIC > 128 mg/l) oppnås ingen synergi med celleveggsaktive antibiotika (penicilliner og glykopeptider). Anaerobe bakterier er alltid resistente.

Streptomycin har god virkning mot mykobakterier og brukes mest til behandling av tuberkulose. Midlet kan i noen tilfeller være aktuelt ved kombinasjonsbehandling av endokarditt.

Neomycin virker på en lang rekke grampositive og gramnegative bakterier, men kan bare anvendes lokalt.

Spektinomycin er et aminocyklitol med effekt tilsvarende aminoglykosider. I Norge anvendes det kun mot gonokokker som er resistente mot andre antibiotika.