Spironolakton

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Aldosteronantagonistene (MRA) binder seg til den intracellulære mineralkortikoidreseptoren (MR) og hemmer derved kompetitivt bindingen av aldosteron. Dermed reduseres aldosteroninduserte effekter i en rekke vev. I de distale nyretubuli reduseres reabsorpsjon av natrium og utskillelse av kalium-, magnesium- og hydrogenioner. Størst effekt i kombinasjon med tiazider eller slyngediuretika. Andre aldosteroninduserte effekter som kan motvirkes, er: kardial og perivaskulær fibrose, venstre ventrikkel hypertrofi og remodellering, myokardial nekrose, vaskulær skade og inflammasjon, endotelial dysfunksjon, økt effekt av katekolaminer. I tillegg til hovedproduksjonen i binyrebarken produseres aldosteron også i andre vev, bl.a. i hjerte og blodårer. Aldosteron øker ved flere kardiovaskulære lidelser, særlig ved hjertesvikt. Kardiale og vaskulære gunstige effekter av aldosteronantagonister synes å kunne forekomme ved doser som gir små effekter på elektrolytter. Aldosteronantagonistene klassifiseres i to grupper: ikke-selektive (spironolakton og kanrenoat) og selektive (eplerenon, finerenon). De ikke-selektive binder seg også til androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. Derved utøver de antiandrogene, partielle østrogene og progestine (gestagene) effekter. Dessuten er spironolakton vist å hemme produksjonen av testosteron. Disse egenskapene er ansvarlig for noen av bivirkningene og begrenser den kliniske anvendelse av de ikke-selektive aldosteronantagonistene hos menn. Eplerenon har betydelig høyere selektivitet for MR og utøver ikke effekter via andre steroidreseptorer. Finerenon er en ikke-steroid, selektiv MRA som har tilnærmet lik affinitet for epitelialt vev (bl.a. nyretubuli, tarmepitel) og ikke-epitelialt vev (hjerte, blodkar, sentralnervesystemet etc).

Aldosteronantagonister er godt dokumentert i behandling av hjertesvikt, særlig hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (EF) hvor det er et av fire medikamenter med dokumentert effekt på overlevelse. Lavdosert spironolakton (25 mg daglig) er vist å redusere mortalitet ved hjertesvikt med nedsatt EF. Relativt lav dose eplerenon (25–50 mg daglig) reduserte mortalitet ved venstre ventrikkel-dysfunksjon (redusert EF) etter gjennomgått hjerteinfarkt. Spironolakton er også vist å redusere reinnleggelse for hjertesviktforverring, men ikke mortalitet, hos pasienter med hjertesvikt med bevart EF.

Finerenon er godkjent og markedsført for behandling av pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom basert på studier som viste effekt på kardiovaskulære hendelser.

Per mars 2025 er ikke hjertesvikt godkjent indikasjon. Finerenon reduserte et kompositt endepunkt av hjertesviktforverring og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo hos hjertesviktpasienter med lett redusert EF (alle over 40 %) i Finearts-HF studien, men hele effekten var på episoder med hjertesviktforverring, ingen effekt på kardiovaskulær død. I studien ga en 20 eller 40 mg en gang daglig avhengig av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) ved inklusjon, men svært få fikk dosen over 20 mg.

Alle MRA medfører økt risiko for hyperkalemi og kalium må derfor monitoreres nøye. Det er sannsynlig at en i hjertesviktbehandling oppnår ønsket effekt ved lave doser (25 mg for spironolakton og eplerenon) som i mindre grad gir hyperkalemi.

Biotilgjengeligheten er ca. 70 % ved peroral tilførsel, øker noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres fullstendig i leveren og i nyrene. Aktive metabolitter, hvorav kanrenon er hovedmetabolitt og utgjør den største effekten. Utskilles via nyrene og i feces, i omtrent like store mengder. Halveringstiden for modersubstansen er ca. 1,5 time, for kanrenon 3–30 timer. Maksimal effekt først etter 3–4 døgns behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF): Klasse 1A (sterk) anbefaling. Gis sammen med en hemmer av renin-angiotensinsystemet (ACE-hemmer eller en angiotensinreseptor-neprilysin-hemmer, se Midler med virkning på renin–angiotensinsystemet), betablokker (Adrenerge betareseptorantagonister) og en SGLT2-hemmer (SGLT2-hemmere (glifloziner)).

Hypertensjon i kombinasjon med annen behandling.

Ødemer utløst av hjertesvikt, leversykdom, nefrotisk syndrom eller annen genese, spesielt ved mistanke om hyperaldosteronisme. Ofte i kombinasjon med slyngediuretika (Slyngediuretika). Ved primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom) brukes aldosteronantagonist alene, likeledes er det aktuelt ved uttalt sekundær hyperaldosteronisme ved leversvikt.

Brukes også ved tilstander hvor behandling med andre diuretika ønskes kombinert med profylakse mot kalium/magnesiumtap eller hvor behandlingen allerede har ført til kalium/magnesiumtap.

1. Voksne: Ødemer/hypertensjon: 25–100 mg × 1–2 (opptil 200 mg × 2)
2. Voksne: Ved hjertesvikt i kombinasjon med ACE-hemmer: Startdose 25 (12,5) mg, trappes opp til måldose 50 mg en gang daglig under kontroll av kalium og kreatinin.
3. Barn: 1–3 mg/kg kroppsvekt/dag fordelt på 2–3 doser

Bør tas til måltid (gir bedre biotilgjengelighet).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne: 625 mg til 16-åring ga etter ventrikkeltømming lett forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Aldosteronantagonister nedenfor.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Dehydrering etterfulgt av hyperkalemi og ev. hyponatremi. Kvalme og brekninger. Svimmelhet, forvirring, ataksi og lett somnolens.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg og korriger væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi. Nyresvikt. Gastrointestinale plager, tretthet, hodepine. Erytematøse hudreaksjoner. Spironolakton og kanrenoat kan (særlig ved høye doser) gi endokrine bivirkninger (gynekomasti, impotens, testisatrofi, menstruasjonsforstyrrelser) som reverseres ved seponering. Eplerenon gir ikke disse endokrine bivirkningene.

Alvorlig hyperkalemi ev. med bradykardi og AV blokk ved nedsatt nyrefunksjon eller ved kombinasjon med kaliumtilskudd, ACE hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Metabolsk acidose kan forekomme, men sjelden i kombinasjon med tiazider.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Hyperkalemi, kontraindisert ved s-kalium > 6 mmol/L, relativ ved s-kalium > 5.5 mmol/L. Alvorlig nyresvikt med GFR< 30. Hyponatremi. Kalium-, magnesiumsparende diuretika må ikke gis til pasienter med hyperkalemi. Addisons sykdom. Skal ikke gis til barn.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Graviditet: Spironolakton og kanrenoat anbefales ikke brukt under graviditet pga. endokrine bivirkninger, særlig risiko for antiandrogen effekt på fosteret. Finerenon frarådes brukt til gravide.

Amming: Selv om overgangen av spironolakton til morsmelk er minimal, bør legemidlet ikke brukes av ammende. Opplysninger vedrørende eplerenon og kanrenoat mangler. Risiko for spedbarn som ammes kan heller ikke utelukkes for finerenon.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Behandling krever nøye kontroll av kalium og kreatinin mhp. risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Ved kombinasjon av kalium-, magnesiumsparende diuretika med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorantagonist kreves tett oppfølging med nøye kontroll av serum-kalium. Risiko for raskt utviklende alvorlig hyperkalemi og nyresvikt. Forsiktighet ved alvorlig nyresvikt, kan ev. brukes i kombinasjon med medikamenter som binder kalium i mage-tarmkanalen som f.eks. natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) eller patiromer (Veltassa).

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Nyrefunksjon, serum-kalium og andre elektrolytter (natrium, magnesium, klorid) før og under behandling. Leverfunksjon. Seponer ved hyperkalemi.

Felles for Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)/Aldosteronantagonister:

Informer om mulige endokrine bivirkninger ved bruk av spironolakton og kanrenoat.

Ta kontakt med lege hvis det opptrer uvanlige symptomer (tørste, kvalme, leddsmerter osv.) eller hvis vekten øker uforholdsmessig.