Se også terapikapittelet om Nevromuskulære blokkere.

Nevromuskulære blokkere utgjør en essensiell gruppe legemidler innen anestesi og intensivmedisin. Disse stoffene har som hovedfunksjon å midlertidig lamme skjelettmuskulaturen.

Det eksisterer to hovedkategorier av nevromuskulære blokkere: ikke-depolariserende og depolariserende:

• Ikke-depolariserende blokkere, som rokuroniumbromid og cisatrakurium, virker ved å konkurrere med acetylkolin om binding til reseptorene på motoriske endeplater, og forhindrer dermed muskelsammentrekning.
• Depolariserende blokkere, der suksameton er det eneste stoffet som fortsatt er i klinisk bruk, binder seg til de samme reseptorene og forårsaker en kortvarig depolarisering som leder til en rask, men kortvarig nevromuskulær blokade, vanligvis innen ett minutt etter administrering.

Disse legemidlene er essensielle for å legge til rette for endotrakeal intubasjon og for å muliggjøre kirurgiske inngrep som krever effektiv muskelavslapning. Administreringen av nevromuskulære blokkere er en kompleks prosess som krever betydelig erfaring og konstant overvåkning. Doseringen er høyst individuell og avhenger av flere faktorer, inkludert anestesimetode, forventet varighet av inngrepet, samt pasientens generelle helsetilstand.

Kurarisering og kontrollert ventilasjon er indisert ved operasjoner (i narkose) i indre øre, ved nevrokirurgi og ved åpne thoraxoperasjoner. Brukes vanligvis også ved laparotomier og omfattende ortopediske inngrep. Brukes også ofte ved endotrakeal intubasjon. Nevromuskulære blokkere kan være indisert ved krampetilstander (status epilepticus, tetanus) og unntaksvis ved respiratorbehandling. Nevromuskulære blokkere bør fortrinnsvis brukes til pasienter i generell anestesi og når kontrollert ventilasjon kan sikres ved trakeal intubasjon.

1. Ikke‑depolariserende blokkere gir nevromuskulær blokade 1–3 minutter etter intravenøs injeksjon av anbefalt innledningsdose. Avhengig av valg av legemiddel varer blokaden 12–60 minutter etter injeksjon, og ved ev. behov for fortsatt blokade gis 1/3 til 1/5 av innledningsdosen intravenøst.
2. Depolariserende blokkere (bare suksameton er i bruk) gir nevromuskulær blokade innen ca. 1 minutt etter injeksjon av anbefalt innledningsdose. Normalt varer blokaden i 3–10 minutter før ev. ytterligere tilførsel er nødvendig. Midlet brukes som regel for å lette endotrakeal intubering ved en hurtig sekvens intubering (rapid sequence intubation (RSI))

Det er store individuelle variasjoner i følsomhet for disse legemidlene, og det er viktig å dosere etter respons. Doseringen av ikke-depolariserende blokkere bør styres ved bruk av transkutan nervestimulator (TOF-monitor, TOF = train of four). Dette er også anbefalt av Norsk standard for anestesi.

1. Alle nevromuskulære blokkere kan utløse alvorlige anafylaktiske reaksjoner, suksameton hyppigst
2. Ikke‑depolariserende blokkere gir liten kardiovaskulær påvirkning og utløser sjelden arytmier
3. Depolariserende blokkere kan utløse bradykardi og hjerterytmeforstyrrelser. Suksameton kan gi stigning i s-kalium, spesielt hos pasienter med utbredte hud-, muskel- og nerveskader, f.eks. brannskader, knusningsskader, hjerneslag. Etter brannskader kan dette opptre allerede innen ett døgn, og det er rapportert om alvorlig hyperkalemi etter suksameton flere måneder etter skaden. Dette kan forårsake livstruende arytmier/asystoli. Suksameton gir økt intraokulært og intragastrisk trykk, mens tonus i nedre øsofagussfinkter synes bevart. Kan utløse malign hypertermi hos disponerte pasienter, se Malign hypertermi og Dantrolen under Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering.

Graviditet: Opplysninger vedrørende graviditet mangler.. Dyreforsøk viser ikke økt risiko for fosterskadelig effekt.

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler, men den forventes å være liten. Tidspunkt for amming etter inngrepet bør reguleres etter hvilket middel som er brukt, men som regel kan amming gjenopptas når det er praktisk mulig etter et kirurgisk inngrep. Midlenes halveringstid er alle innenfor 2,5 timer.

Pasienter med myasthenia gravis og muskeldystrofier er ofte meget sensitive for ikke-depolariserende nevromuskulære blokkere. Ved myasthenia gravis kan det foreligge en viss resistens mot suksameton. Anestesiteknikker uten anvendelse av nevromuskulære blokkere vil ofte være å foretrekke. Alternativt velges forsiktig dosering av nevromuskulære blokkere med monitorering (TOF) av effekt og høy postoperativ beredskap.

Særlig aktsomhet må utvises ved samtidig bruk av aminoglykosid- og makrolidantibiotika da disse medikamentene hemmer presynaptisk frigjøring av acetylkolin ved å blokkere kalsiumavhengige prosesser. Aminoglykosider reduserer også følsomheten for acetylkolin postsynaptisk. Resultatet er en forsterket effekt av nevromuskkulære blokkere som øker risiko for langvarig muskelparalyse. Ved overdosering av nevromuskulære blokkere må pasienten ventileres kunstig til legemidlet er eliminert. Alle nevromuskulære blokkere kan gi alvorlig anafylaktisk reaksjon, men suksameton er overrepresentert i denne sammenheng. Rask injeksjon av cisatrakurium eller mivakurium kan gi direkte histaminfrigjøring. Suksameton bør unngås til immobiliserte og medtatte intensivpasienter.

Pasienter med nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet (redusert nedbrytning) skal ikke ha suksameton eller mivakurium. Mutasjoner som medfører nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet sees spesielt hyppig blant inuitter, persiske jøder og vaishya-kasten i India.

Suksameton er kontraindisert til pasienter med brannskader, store vevsskader og omfattende denervasjoner (f.eks. paraplegi) fra 1–180 dager etter skaden (se bivirkninger) og til pasienter med kjent eller mistenkt disposisjon for malign hypertermi, muskeldystrofi eller nevropatier.

For utfyllende legemiddelomtale, se SPC. Se også Nevromuskulære blokkere

Vanlig initialdose: 0,15 mg/kg kroppsvekt.

For utfyllende legemiddelomtale, se SPC og Nevromuskulære blokkere.

Vanlig initialdose: 0,2 mg/kg kroppsvekt. Noen pasienter nedbryter mivakurium spesielt langsomt pga. nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet.

For utfyllende legemiddelomtale, se SPC og Nevromuskulære blokkere.

Vanlig initialdose: 0,6 mg/kg kroppsvekt. Ved hurtig sekvens intubering (Rapid-Sequence-Induction (RSI)): 1 mg/kg kroppsvekt (intubasjon etter 40 sekunder).

Midlet er ikke registret i Norge og kan kun skaffes på godkjenningsfritak.

For utfyllende legemiddelomtale, se EMC SmPC , BMJ Best Practice Vecuronium og Nevromuskulære blokkere.

Vanlig initialdose: 0,1 mg/kg kroppsvekt.

For utfyllende legemiddelomtale, se SPC. Se også Nevromuskulære blokkere

Anslagstid er 1–2 minutter etter intravenøs injeksjon. Virketiden er 4-10 minutter. Ved intramuskulær tilførsel er anslags- og virketid avhengig av blodgjennomstrømningen i muskelen (raskt etter injeksjon i tungen). Virketid 10–30 minutter etter intramuskulær injeksjon. Metaboliseres i plasma ved hydrolyse via pseudokolinesterase. Svakt aktiv metabolitt. Pasienter med nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet kan ha betydelig forlenget virketid. Utskilles via nyrene, 10 % umetabolisert. Gjennomsnittlig halveringstid for eliminasjon av suksameton er 47 sekunder, med et 95% konfidensintervall på 24 til 70 sekunder

1–1,5 mg/kg kroppsvekt intravenøst som bolus. Preparatet er begrenset til en enkelt administrering. Kan gis intramuskulært. Selv om suksameton-infusjon er mulig, er det ikke en foretrukket metode i moderne anestesipraksis på grunn av potensielle risiki og tilgjengeligheten av sikrere alternativer for langvarig nevromuskulær blokade.

Toksisitet: Høy toksisitet.

Klinikk: Muskelparalyse, respirasjonsstans og sirkulasjonskollaps.

Behandling: Kunstig ventilasjon. Symptomatisk behandling.

Dantrolen er et postsynaptisk muskelavslappende middel som reduserer eksitasjons-kontraksjonskoblingen i muskelceller. Medikamentet virker direkte muskelrelakserende ved å hemme kalsiumfrigjøringen fra sarkoplasmatisk retikulum ved å antagonisere ryanodinreseptorer. Gir en viss muskelsvakhet, men ingen paralyse. Ventilasjonen er bevart selv ved relativt store doser.

Dantrolen er det primære legemidlet som brukes til behandling av malign hypertermi, en sjelden, men potensielt livstruende tilstand som kan utløses av generell anestesi eller visse legemidler. Medikamentet reetablerer kalsiumlikevekten ved malign hypertermi ved å stanse effektivt hypermetabolismen, forutsatt tidlig administrasjon. Dermed normaliseres de fysiologisk-metabolske variablene.

Metaboliseres i leveren ved hydroksylering, N-reduksjon og acetylering. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, hovedsakelig som hovedmetabolitt. Halveringstiden er ca. 9 timer.

Malign hypertermi, se Malign hypertermi

Pulver som skal løses i sterilt vann. Bruk plastbeholder, ikke glass (glass kan øke faren for utfelling). Dette tar flere minutter pga. lav løselighet, men oppvarming reduserer denne tiden. Initialt for voksne og barn gis 2,5 mg/kg kroppsvekt intravenøst. Ved fortsatte symptomer gjentas dosen hvert 5.–10. minutt til totaldose 10 mg/kg. Hvis de hypermetabolske trekkene ved malign hypertermi gjenoppstår i løpet av de første 24 timene etter første bedring, gis på nytt med en dose på 2,5 mg/kg hvert 10. minutt til tegnene på malign hypertermi går tilbake igjen.

Se også Malign hypertermi og dantrolen i antidotlisten. Preparatet er svært vevsirriterende (pH 9,5) og ekstravasal injeksjon må unngås. Fortynnet løsning er holdbar i ca. 6 timer i romtemperatur og beskyttet mot lys.

Begrenset erfaring med overdoser.

Relativt få alvorlige bivirkninger er sett ved korttidsbruk, men ved langtidsbehandling er fatal hepatitt rapportert.

Interaksjoner: Se DMP interaksjonssøk for dantrolen.

Graviditet: Opplysninger om bruk under graviditet mangler.

Amming: Utskilles i morsmelk. Amming skal opphøre pga. stoffets toksisitet under behandling og kan gjenopptas 60 timer etter siste dose.

Studier har vist at sugammadex gir en raskere og mer pålitelig reversering av nevromuskulær blokade sammenlignet med tradisjonelle reverseringsmidler som neostigmin. Dette gjelder spesielt ved dyp og moderat blokade. Til reversering av nevromuskulær blokade: Sugammadex binder selektivt ikke-depolariserende steroide nevromuskulære blokkere som rokuron og vekuron og fjerner disse effektivt fra blodbanen og nerve-muskel-overgangen.

Kan ikke reversere suksameton, cisatrakurium eller mivakurium.

Metaboliseres i svært liten grad. Utskilles via nyrene som sugammadex-rokuron eller sugammadex-vekuron-kompleks.

Reversering av nevromuskulær blokade etter avsluttet kirurgi, men også til umiddelbar reversering av muskelblokk under anestesiinnledning i en «cannot ventilate – cannot intubate»-situasjon.

Standard dosering for sugammadex ved rutineanestesi er 2–4 mg/kg, og med disse dosene kan fullstendig reversering oppnås innen 2–3 minutter dersom TOF-monitor (se Reversering av ikke‑depolariserende nevromuskulære blokkere) viser minst to utslag. I klinisk praksis er oftest en reverseringstid på ca. 10 minutter akseptabelt, og derfor er det mulig å titrere sugammadex til ønsket reverseringseffekt (bruk av TOF-monitor) som beskrevet nedenfor.

Bruk av lavere doser sugammadex enn anbefalt medfører flere potensielle farer. Den mest fremtredende risikoen er økt sannsynlighet for tilbakefall av nevromuskulær blokade etter initial vellykket reversering. Dette kan føre til residual blokade på postoperativ avdeling, en mulig økt risiko for økt risiko for aspirasjon og postoperative pulmonale komplikasjoner og i verste fall behov for reintubering. Uten adekvat nevromuskulær monitorering kan underdosering føre til falsk trygghet om tilstrekkelig reversering. Dette understreker viktigheten av kvantitativ nevromuskulær monitorering (TOF) ved bruk av sugammadex.

• TOF-monitor viser 0 responser: Sugammadex 1 mg/kg i.v.
• TOF-monitor registrer 1-4 responser: Sugammadex 0,5 mg/kg i.v.
• TOF-monitor viser TOF-ratio 0,2-0,5: Sugammadex 0,25 mg/kg i.v..
• Om TOF-ratio 1,0 ikke oppnås innen ønsket tid, kan ytterligere 0,25 mg/kg gis.

I kritiske situasjoner (f.eks. «cannot ventilate, cannot intubate»): sugammadex 16 mg/kg intravenøst.

Mild hypotensjon, forlengret QT-tid, hoste og bronkospasmer er rapportert.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: 40 mg/kg ga ingen signifikante bivirkninger i et enkeltkasus i en klinisk studie. Doser opp til 96 mg/kg ga ingen doserelaterte eller alvorlige bivirkninger i en klinisk studie. 

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Lav peroral tilgjengelighet tilsier at enkeltdosering av sugammadex er forenlig med amming.

Etter reversering av rokuron eller vekuron skal disse muskelrelaksantia ikke brukes de neste 24 timer. Redusert clearance ved nyresvikt. Ved reoperasjon der nevromuskulær blokade er nødvendig må cisatrakurium eller mivakurium benyttes.

Sugammadex kan potensielt binde seg til og redusere nivåene av østrogen og progesteron i p-piller, noe som kan svekke prevensjonseffekt. Produsenten advarer om at sugammadex kan redusere effekten av hormonell prevensjon i opptil 7 dager etter administrering. Imidlertid tyder nyere studier på at interaksjonen mellom sugammadex og hormonelle prevensjonsmidler kanskje ikke er klinisk signifikant. Til tross for dette og for å være på den sikre siden, anbefales det fortsatt å informere pasienter om den potensielle risikoen og vurdere bruk av ekstra prevensjon i en kort periode etter administrering av sugammadex.