Morfin

Se også Langtidsvirkende morfin, morfin depot.

Felles for Sterke opioidagonister:

Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.

Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.

Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.

Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.

Biotilgjengeligheten er 30–50 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 10–50 % ved depottabletter og ca. 25% for mikstur. Penetrerer langsomt blod-hjerne-barrieren. Ved epidural tilførsel er det 40–100 ganger høyere konsentrasjon i cerebrospinalvæsken enn ved samme dose gitt intravenøst. Responstiden er 15–30 minutter ved subkutan og intramuskulær tilførsel. Virketid 3–5 timer, doseavhengig. Responstid for vanlige tabletter og mikstur ca. 1 time. Med depottabletter maksimal effekt etter 6 timer. Ved epidural/intratekal tilførsel virketid opptil 24 timer, doseavhengig. Metaboliseres i leveren ved demetylering, dealkylering, konjugering og hydrolyse. Interindividuelle variasjoner. Aktive metabolitter er morfin-6-glukuronid og normorfin. Utskilles via nyrene, opptil 12 % umetabolisert. Er gjenstand for en svak grad av enterohepatisk sirkulasjon. Halveringstiden er 2–4 timer. Virketiden for depottabletter er 8–15 timer etter inntak, doseavhengig. Virketiden øker med økende alder.

Akutte, sterke nociseptive smerter.

Felles for Sterke opioidagonister:

1. Morfin, oksykodon, hydromorfon, petidin, metadon, tapentadol, fentanyl depotplaster: Se Behandling av akutte smerter og under de enkelte legemidlene.
2. Fentanyl, alfentanil, remifentanil, sufentanil, se Opioider i anestesien
3. Dropizol dråper, opiumsdråper: alvorlig diaré.

Smerter:

1. Voksne (lavest doser hos eldre):
   1. Intramuskulært, intravenøst: Vanlig enkeltdose 10 mg, noe mindre i.v., f.eks. 5 mg (langsom injeksjon). Dosen gjentas etter behov. Vanlig doseintervall i.m. er 3–6 timer. I.m. bør det helst ikke doseres hyppigere enn med 2 timers intervall. Innledningsvis kan hyppige, små doser i.v. (2–4 mg) være hensiktsmessig. Kontinuerlig i.v. eller subkutan infusjon er ofte beste parenterale tilførselsmåte ved ved sterke kreftrelaterte smerter.
   2. Peroralt ev. rektalt (ved kroniske smerter): Vanligvis 10–30 mg hver 4. time (om nødvendig mer). Depottabletter: 10–30 mg × 2–3. Høyere doser ved behov.
2. Barn:
   1. Peroralt (> 2 år): 0,2 - 0,3 mg/kg x 4 - 6. Dose tilpasses individuelt.
   2. Intramuskulært, intravenøst: 0,1 – 0,2 mg/kg kroppsvekt som enkeltdose. Gjentas etter behov.

Diaré (og kolikksmerter) hos voksne: 5–10 dråper opiumtinktur (10 mg/ml) 2–3 ganger daglig.

Alvorlig diaré hos voksne: 5–10 dråper Dropizol dråper 2–3 ganger daglig. Dropizol dråper: 1 dråpe inneholder 0,5 mg vannfritt morfin. 1 ml = 20 dråper. "Off label" ved bruk til barn, spesialistoppgave. Se godkjent preparatomtale.

Tungpust: Morfin kan brukes for å lindre tungpust ved langtkommet kreftsykdom og hos andre pasienter i terminalfase. 2,5 – 5 mg s.c./i.v. injeksjon hos opioidnaive, ev. høyere dose hos pasienter som er tilvent opioider.

Toksisitet: Stor individuell variasjon.
Barn: Til sykehus.
Voksne (uten toleranseutvikling): Toksisk dose 40–60 mg. 30 mg intravenøst gir risiko for alvorlig forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.

Felles for Opioidanalgetika:

Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.

Felles for Sterke opioidagonister:

Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.

Felles for Sterke opioidagonister:

Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.

Se SPC for respektive preparat.

Graviditet: Risiko for påvirkning av barnet ved bruk nær fødselen. Se opioidanalgetika.Amming: Overgang til morsmelk er høy. Se opioidanalgetika.

Felles for Sterke opioidagonister:

Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.

Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.

Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.

Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.

Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Depottablettene skal svelges hele og ikke deles, tygges eller knuses. Deling, tygging eller knusing av depottablettene før inntak medfører raskere frisetting av virkestoffet og absorpsjon av en potensielt dødelig morfindose.