Denosumab

Immunmodulerende immunglobuliner

I omsetning av bein er osteoklaster ansvarlig for nedbrytningen. De aktiveres av RANKL (reseptoraktivator av nukleær faktor kappaB-ligand), som binder seg til RANK, en reseptor i osteoklastens cellemembran. RANKL dannes i osteoblaster, og fysiologisk hemmes RANKL av osteoprotegerin. Denosumab er et humant monoklonalt antistoff analogt til osteoprotegerin, men med lengre halveringstid. Denosumab reduserer beinomsetning vurdert med beinmarkører, gir større økning i beintetthet enn bisfosfonater, og reduserer risiko for både ryggbrudd og andre brudd hos postmenopausale kvinner. Denosumab er også vist å gi reduserte plager og færre ryggbrudd hos menn med prostatakreft som behandles hormonelt, og det har motvirket skjelettrelaterte hendelser hos kreftpasienter med spredning fra solide tumorer. Det synes å være spesielt gunstig hos pasienter med kjempecelletumor, en sjelden tumor med osteoklastliknende celler.

Denosumab administreres subkutant, og beinomsetningen faller raskt, med opptil 85 % fall i beinmarkører etter 3 dager. Biotilgjengeligheten er 78 % etter administrering av enkeltdose. Halveringstid er omtrent 26 dager (6-52 dager), behandlingseffekt omtrent 6 måneder, mens beinmarkører er tilbake til utgangsnivå etter omtrent 9 måneder. Denosumab brytes ned til små peptider og individuelle aminosyrer, og nedbrytningen ser ikke ut til å være avhengig av lever- eller nyrefunksjon.

Prolia^®: Behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner og hos menn som har økt risiko for brudd. Behandling av beintap assosiert med hormonbehandling hos menn med prostatakreft som får hormonbehandling og risiko for brudd.

Xgeva^®: Forebygging av skjelettrelaterte hendelser (patologisk fraktur, strålebehandling av ben, ryggmargskompresjon eller benkirurgi) hos voksne med fremskredne maligniteter som involverer skjelettet. Behandling av voksne og skjelettmodne ungdom med kjempecelletumor i ben som er uresekterbar, eller der det er sannsynlig at kirurgisk reseksjon vil medføre alvorlig morbiditet.

Ved osteoporose: En subkutan injeksjon a 60 mg hver 6. måned. Anbefales injisert i lår, på abdomen eller på baksiden av overarmen. Tilstrekkelig inntak av kalsium og D-vitamin er viktig. Hypokalsemi må korrigeres med tilstrekkelig inntak av kalsium og D-vitamin før behandlingen igangsettes. Ved skjelettmetastaser fra solide tumores: subkutant 1 gang hver 4. uke.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Forgiftning lite sannsynlig, finnes kun til injeksjon i ferdigfylt sprøyte.
Voksne: 180 mg hver 4. uke ga ingen symptomer.
Klinikk: Forventer forsterkning av bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.

Vanlige: Gastrointestinale: Forstoppelse. Hud: Utslett. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon, infeksjon i øvre luftveier. Muskel- og skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Isjias. Øye: Katarakt. Osteonekrose i kjeven (ONJ) er rapportert etter behandling med denosumab eller bisfosfonater. Se Kilder FDA Warning and precautions ID 3324257. Alvorlige tilfeller av symptomatisk hypokalsemi, også med dødelig utfall, er rapportert. Hypokalsemi kan oppstå når som helst under behandlingen. Tegn og symptomer har omfattet endret mental tilstand, tetani, kramper og korrigert QT-tid (QTc). Sjeldne tilfeller av atypiske lårbensbrudd er rapportert.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Ikke aktuell til bruk hos ammende.

Risiko for hypokalsemi. Denne risikoen er større ved større dose (hos kreftpasienter med spredning) kombinert med redusert nyrefunksjon. Ved større doser er tilskudd av kalk og vitamin D samt monitorering nødvendig. Osteonekrose i kjeven er observert ved bruk av større doser. Ved samtidige risikofaktorer (f.eks. kreft, kjemoterapi, kortikosteroider, dårlig munnhygiene) bør tenner undersøkes før behandling.

Felles for Monoklonale antistoffer ved muskel- og skjelettsykdommer:

1. Økt infeksjonsfare. Man bør være spesielt oppmerksom på reaktivering av latent tuberkulose. Før oppstart av behandling må alle spørres om tidligere tuberkulose og eksponering for slik sykdom i nærmiljø eller på reise. Testing på latent tuberkulose må utføres og alle bør ta røntgen av lungene. Det er også en fare for reaktivering av hepatitt B-infeksjon.
2. Malignitet. Pasienter med malignitet i sykehistorien må overvåkes med tanke på reaktivering av denne sykdommen. Som regel må det gå fem år fra pasienten er ferdigbehandlet for kreftsykdom før biologisk DMARD igangsettes.
3. Forverring av hjertesvikt. Anti-TNF-behandling må vurderes med forsiktighet hos pasienter med uttalt hjertesvikt. Legemidlet kan teoretisk skade cardiomyocytter som ved hjertesvikt uttrykker membranbundet TNF.
4. Levende vaksiner skal ikke gis samtidig eller mindre enn 30 dager før behandling med TNF-hemmere.
5. Anbefalte behandlingspauser ved elektive operative inngrep for bDMARDs ved Juvenil idiopatisk artritt. Se side 2 tabell 1, Oslo Universitetssykehus, Revmatologisk avdeling. Nasjonal kompetansetjeneste for Barne- og ungdomsrevmatologi, sist revidert november 2020.

Før behandling av beinskjørhet bør alle pasienter vurderes med tanke på osteonekrose i kjeven. Kontroller Ca-nivåene før hver dose og etter to uker ved økt fare for hypokalsemi.

Kontakt lege ved nye eller uvanlige smerter i lår, hofter eller lysken, ved symptomer på osteonekrose i kjeven og hypokalsemi. Munnhygiene.

Denosumab (Xgeva): Til forebygging av skjelettrelaterte hendelser

Denosumab (Xgeva) II: Behandling av malign hyperkalsemi hos pasienter som er refraktære til behandling med bisfosfonater

Denosumab (Xgeva) III: Forebygging av skjelettrelaterte hendelser hos voksne med myelomatose (beinmargskreft)