Azitromycin

Azitromycin har en litt annen struktur enn de andre makrolidene. I tillegg til grampositive kokker har azitromycin også effekt mot en lang rekke gramnegative bakterier samt Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium, Mycoplasma pneumoniae og hominis, Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Treponema pallidum og Borrelia burgdorferi.

Biotilgjengeligheten er ca. 40 % ved peroral tilførsel. God penetrasjon til vev og kroppsvæsker. Intracellulær konsentrasjon opptil 50 ganger maksimal plasmakonsentrasjon. Penetrerer i liten grad friske meninger. Metaboliseres i leveren, 35 %, ved demetylering. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Halveringstiden er 2-3 dager.

Streptokokkfaryngitt/tonsilitt og sinusitt. Akutt mellomørebetennelse hos voksne og barn > 6 måneder. Makrolider er andrevalg etter penicilliner ved øvre luftveisinfeksjoner, men førstevalg ved penicillinallergi. Azitromycin kan brukes som et alternativ til erytromycin i behandling av bakterielle luftveisinfeksjoner inkludert mykoplasma hos voksne og barn over 12 år. Kombinasjonsbehandling med azitromycin og ceftriakson ved gonoré er erstattet av ceftriakson monoterapi. Azitromycin er ikke lenger førstevalg ved genital klamydiainfeksjon på grunn av risiko for resistensutvikling, men kan forskrives der man må unngå bruk av doksysyklin hos gravide og ammende. Azitromycin er standardbehandling når det foreligger indikasjon for behandling av Mycoplasma genitalium, men forekomsten av resistens er høy (40-50%). Den høye intracellulære konsentrasjonen av azitromycin tilsier god effekt ved visse infeksjoner som legionærsykdommen og kikhoste, men erfaringsgrunnlaget er foreløpig relativt lite. Lokalbehandling av konjunktivitt.

Pga. lang plasmahalveringstid kan azitromycin doseres én gang daglig.

• Voksne:
  • Genital klamydiainfeksjon: 1 g som en engangsdose. Merk: Gratis behandling ved kjønnssykdommer.
  • Mycoplasma genitalium: 500 mg x 1 som ladningsdose etterfulgt av 250 mg x 1 dag 2-5
  • Øvrige indikasjoner: 500 mg x 1 i 3 dager eller 500 mg x 1 som ladningsdose etterfulgt av 250 mg x 1 dag 2-5
• Barn > 6 måneder: 10 mg/kg kroppsvekt i 3 dager

Øyedråper. Voksne og barn > 2 år: 1 dråpe i konjunktivalsekken morgen og kveld i 3 dager.

Felles for Makrolider:

Vanlige: Doseavhengige magesmerter som skyldes stimulerende virking på glatt muskulatur i mage/tarm. Dette sees særlig ved bruk av erytromycin. Andre gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast og diaré forekommer også hyppig. Allergiske reaksjoner er sjeldne; de kan variere fra urtikaria til Stevens-Johnsons syndrom. Erfaringsgrunnlaget er lite, men det antas å være full kryssallergi.

Potensielt alvorlige: Alle makrolider, men særlig erytromycin, kan gi EKG‑forandringer inkludert forlenget QT‑intervall, ventrikulær takykardi og torsades de pointes. Effekten er doseavhengig. Hørselstap er rapportert, men sees sannsynligvis først og fremst ved høye doser og bruk over lengre tid. Levertoksisitet som hepatitt, intrahepatisk kolestase, hepatisk nekrose og leversvikt er sjeldne, men kan være fatale. Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner, inkl. alvorlige hudreaksjoner som erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Pseudomembranøs kolitt (se Om bruk av antimikrobielle midler og Clostridioides difficile enterokolitt). For spiramycin er det rapportert sjeldne tilfeller av hemolytisk anemi hos pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel (se forsiktighetsregler).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 100 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Som for Makrolider, se nedenfor.

Felles for Makrolider:

Toksisitet for gruppen: Lav akutt toksisitet. Se de ulike virkestoffene. Intravenøs administrering gir økt risiko.

Klinikk for gruppen: Kvalme, kraftige magesmerter og diaré. I sjeldne tilfeller reversibelt hørselstap. Hodepine. Ev. pankreatitt, hallusinasjoner og leverpåvirkning. EKG-forandringer (f.eks. forlenget QT-tid) og arytmier ved store doser. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Symptomatisk behandling.

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring ved graviditet, men ingen holdepunkter for teratogen effekt.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Makrolider:

Makrolider metaboliseres i leveren via cytokrom P-450 systemet gjennom isoenzymene CYP1A2 og CYP3A4. Makrolidene hemmer disse enzymene, og dermed også metabolismen av andre legemidler som omsettes av dem. Bruk av makrolider innebærer derfor en betydelig risiko for legemiddelinteraksjoner i form av økt konsentrasjon av bl.a. antiepileptika, ciklosporin, ergotamin, metylprednisolon, lovastatin, teofyllin, warfarin og en rekke andre legemidler. Samtidig vil bl.a. rifampicin og rifabutin virke induserende og dermed kunne redusere halveringstiden for bl.a. makrolider. Ved all forskrivning av makrolider må man ha oversikt over øvrig medikasjon og avveie fordeler og ulemper med forskrivningen, samt vurdere ev. dosejustering. Se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. For azitromycin og klaritromycin forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 10 mg/min). Pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel (forekommer hos befolkningen i Afrika, rundt Middelhavet og i deler av Asia inkludert Afghanistan, men sjelden hos nordeuropeere) bør ikke få spiramycin. Klaritromycin er muligens porfyrogent.

Felles for Makrolider:

Makrolidene virker hovedsaklig på grampositive kokker, men ikke enterokokker. God effekt mot visse mykoplasmaarter, klamydia, Bordetella, Rickettsia og Legionella. Erytromycin er ikke egnet til behandling av infeksjoner med H. influezae, men det foreligger klinisk dokumentasjon av effekt ved bruk av azitromycin og klaritromycin. Resistensutvikling forekommer relativt hyppig, og i de fleste tilfellene er det kryssresistens mellom makrolidene.