• Etiologi: Autoimmun tyreoideasykdom. Lavt jodinntak. Mangeårig latent hypotyreose med lett forhøyet TSH.
• Behandling: Tyroksinbehandling ved autoimmun tyreoiditt med struma og hypotyreose. Tyroksinbehandling vurderes ved atoksisk struma, spesielt ved lett økt TSH. Anbefale jodinntak på 200 µg daglig. Radioaktivt jod vurderes ved autonom utvikling i tyreoideaknuter. Ev. kirurgi.

Atoksisk struma, også kalt «simpelt struma», sees hyppigst hos eldre kvinner. Strumaet vokser langsomt over mange år. Med tiden kan strumaet bli mer heterogent, med utvikling av kolloide knuter, og overflaten blir ujevn. Lavt jodinntak er på verdensbasis den vanligste årsaken til struma og vil over tid også lede til at personen får knutestruma. Hos noen pasienter kan det utvikle seg autonome knuter i strumaet, og pasienten får da gradvis symptomer på hypertyreose. En sjelden gang kan maligne knuter utvikles i knutestruma.

Det er viktig å undersøke tyreoideafunksjonen. Pasienten kan ha latent hypotyreose, med høy TSH og normal Fritt T4, og kan da ha nytte av tyroksinbehandling. Andre pasienter kan med tiden utvikle behandlingskrevende hypertyreose, pga autonomitet i en eller flere av knutene. Årlig kontroll av TSH og Fritt T4 anbefales. Det er viktig å bestemme Fritt T3 hos de som har normalt Fritt T4 og supprimert TSH, da pasienten kan ha T3-tyreotoksikose, med forhøyet Fritt T3, normalt Fritt T4 og supprimert TSH.

Dersom strumaet vokser, gir symptomer eller enkelte knuter øker i størrelse, bør ultralyd tyreoidea med samtidig finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) utføres for å utelukke kreft.

Tyroksinbehandling ved atoksisk struma kan prøves, spesielt om TSH-verdi før start av behandling ligger i øvre del av eller rett over normalområdet (latent hypotyreose).

Lav eller supprimert TSH tyder på autonom utvikling i tyreoideaknuter, og kjertelen bør da utredes videre med tyreoideascintigrafi. Behandling med radioaktivt jod kan bli aktuelt.

Struma hos pasienter med autoimmun tyreoiditt (Hashimoto‑tyreoiditt) og hypotyreose skal behandles med tyroksin i adekvate doser. Kirurgisk behandling er iblant nødvendig, spesielt ved voksende knuter, ved store strumaer med kompresjonssymptomer og intratorakal vekst.

• Diagnostikk: Symmetrisk forstørret og palpasjonsøm kjertel. ↑ leukocytter. ↑ SR. TSH lav og Fritt-T₄ høy. Tyreoideascintigrafi gjort under toksisk fase: manglende opptak av radiojod eller technetium.
• Behandling: Moderate symptomer: NSAID. Uttalte symptomer: prednisolon 30 mg daglig, med planlagt nedtrapping og seponering i løpet av 6–8 uker. Propranolol ved tyreotoksiske symptomer. Tyroksin ved sekundær hypotyreose i 6–12 måneder.
• Prognose: Etter subakutt tyreoiditt oppnår 85–95 % normalt stoffskifte innen ett år. Hvis det er forhøyet anti-TPO har 80–90 % normalt stoffskifte etter ett år. Pga økt risiko for hypotyreose på sikt, bør disse pasienten følges med årlig måling av TSH. 1–4 % kan få residiv.

Sykdommen skyldes sannsynligvis en postinfeksiøs autoimmun prosess og forutgås ofte av en virusinfeksjon i øvre luftveier. Tilstanden er forbigående, men sykdomsperioden kan enkelte ganger bli lang, opptil 1 år. Residiv av sykdommen er sjelden.

I mange tilfeller er symptomene på tyreotoksikose og inflammasjon milde og kortvarige. I andre tilfeller har pasienten uttalte almensymptomer med høy, svingende feber og smerter over tyreoidea som ofte stråler opp mot ørene. Prosessen kan begynne i den ene tyreoidealappen og etter hvert flytte seg over i den andre. I begynnelsen har pasienten også symptomer på tyreotoksikose, en periode som ofte etterfølges av forbigående hypotyreose. De Quervains tyreoiditt kan residivere.

Kjertelen er som oftest forstørret og palpasjonsøm. Hevelse og smerte kan flytte på seg, da deler av kjertelen angripes forskjellig. Høy SR (ofte 50–100), levkocytose og høye tyreoidea funksjons verdier (lav TSH, og høy Fritt-T4 og Fritt-T3). I denne fasen vil manglende opptak av radiojod eller technetium ved tyreoideascintigrafi være diagnostisk. Men tyroideascintigrafi er bare aktuelt ved tvil om diagnosen, for eksempel dersom den tyreotoksiske fasen varer lenger enn forventet ( > 8 uker).

Cytologi fra kjertelen vil kunne vise kjempeceller (Hürthleceller). Ultralyd tyreoidea gir ofte forvirrende funn, med forbigående knutedannelser og strukturforandringer, som ikke gjenfinnes ved kontroll, så det anbefales UL bare hvis det palperes en oppfylning i tyreoidea. Etter hvert synker tyreoideafunksjonen og pasienten går ofte over i en fase med hypotyreose. I den perioden vil man få normalt / høyt opptak i tyreoidea ved scintigrafi undersøkelse.

Ved moderate symptomer vil NSAID kunne gi god symptomatisk lindring. Ved uttalte lokal- og allmennsymptomer kan man ha god effekt av glukokortikoidbehandling, f.eks. prednisolon 30 mg daglig, med nedtrapping og seponering i løpet av 6–8 uker. Men 15 mg daglig kan gi tilfredsstillende effekt, etterfulgt av en langsommere nedtrappingsperiode med 5 mg hver 2. uke.

Betareseptorantagonister (propranolol) kan benyttes ved tyreotoksiske symptomer. Tyreostatika har ingen plass i behandlingen. Situasjonen bør følges med månedlige prøver. Dersom pasienten utvikler hypotyreose, anbefales behandling med tyroksin, selv om situasjonen ofte er forbigående. 85–95 % oppnår normalt stoffskifte innen ett år, så tyroksinbehandlingen bør derfor seponeres igjen etter 6–12 måneder.

Tyreoiditter er inflammatoriske tilstander i skjoldbruskkjertelen som fører til destruksjon av kjertelvev (destruktiv tyreoiditt) med påfølgende lekkasje av tyreoideahormon til blodbanen og en påfølgende periode med lavt stoffskifte pga nedsatt produksjon.

• Stille tyreoiditt, oftest med autoimmun årsak (forhøyet anti-TPO-nivå), men kan oppstå etter virusinfeksjon og som følge av ulike medikamenter som amiodaron.
• Postpartumtyreoiditt, en tyreoiditt som oppstår innen 12 måneder postpartum og ofte er uttrykk for autoimmun tyreoideasykdom (forhøyet anti-TPO). Den ses etter 8–10 % av fødsler og kan ses etter abort. Etter postpartumtyreoditt bør tyreoideafunksjonen følges før, under og etter senere svangerskap. Hypotyreosen normaliseres hos de fleste. Hvis behandling ikke startes, kontrolleres TSH hver 4–8. uke inntil normalisering. Hypotyreose sees hos 50 % ett år postpartum og blir vedvarende hos 10–20 %. Etter 1 års behandling bør levotyroksinbehandlingen forsøkes gradvis seponeres, med mindre kvinnen er gravid eller forsøker å bli gravid.
• Akutt bakteriell tyreoiditt. Forekommer meget sjelden og skyldes som regel infeksjon med pyogene mikrober som kan føre til abscessdannelse i kjertelen. Akutt bakteriell tyreoiditt oppstår oftest ved predisponerende tilstand som immunsuppresjon. Vanligste symptom er sterke, lokaliserte halssmerter og feber, samt dysfagi, og pasienten har ofte sepsis. Hyper- og hypotyreose trenger ikke være tilstede. Behandlingen er antibakterielle midler og/eller kirurgisk dren.

Jod er nødvendig for syntesen av tyreoideahormoner. Jodmangel fører til hypotyreose og struma. Moderat jodmangel er vanlig i de fleste land i Europa. I Norge ser man jodmangel hos personer med ensidig kosthold, spesielt hos personer som ikke får i seg melk eller ost. Kostanamnese har vist at gravide kvinner og ungdommer i Norge lett får i seg for lite jod. Melkeprodukter har de siste årene vært den beste jodkilden i norsk kost, men er avhengig av at kraftforet til kuene inneholder jod. En voksen person trenger 150–200 μg jodid daglig. Dette behovet kan også dekkes av jodinnholdet i de fleste vitamintabletter med mineraler som er på markedet. Jodsalt som kilde til jod med 25 μg per 5 g salt monner relativt lite, da de fleste ikke bruker så store doser salt i maten.

Høyt jodinntak, over 1 mg daglig (taremel, hostemedisin, jodholdige røntgenkontrastmidler, helsekostprodukter), kan resultere i både hypo- og hypertyreose. De jodinduserte funksjonsforstyrrelsene i tyreoidea normaliseres som regel når jodeksponeringen opphører. Bestemmelse av jodutskillelsen i urinen kan være nyttig for å undersøke om en pasient har vært utsatt for høye jodinntak, men er usikkert ved lavt inntak.

Amiodaron har kjemisk strukturlikhet med tyroksin og inneholder store mengder jod (75 mg/200 mg tablett). Ved vanlig dosering frigjøres omtrent 9 mg jod daglig. Til sammenligning er det daglige jodinntaket i den norske befolkningen 150–300 μg.

Amiodaronbehandling fører derfor til massiv jodeksponering, og langvarig behandling kan utløse både hypertyreose (2–3 %) og hypotyreose (6–10 %). Det er viktig å være klar over at ved oppstart av behandling med amiodaron ser man den første måneden regelmessig 30 % fall i fritt trijodtyronin (F-T3) og 20-40 % stigning av fritt tyroksin (F-T4) og lett økt tyreoideastimulerende hormon (TSH) som kan overstige øvre normalgrense. I løpet av 3-6 måneder inntrer en ny likevekt med normal TSH, mens F-T4 forblir lett økt eller i øvre normalområde, og F-T3 i nedre normalområde. Man skal derfor ikke endre behandlingsplanen på grunn av disse tidlige og forventede svingningene i blodprøvesvar. Senere skal tyreoideaprøver tas regelmessig.

Siden amiodaron er i hyppig bruk er dette en ikke uvanlig problemstilling. Det høye jodinnholdet kan gi økt produksjon og/eller kan virke toksisk så det fører til en tyreoiditt med lekkasje. Det første (økt produksjon) kalles amiodaronindusert tyreotoksikose AIT type I, og det andre (tyreoiditt) for amiodaronindusert tyreotoksikose type II. Noen kan også ha en blanding av disse to typene.

Type I ses gjerne hos pasienter som fra tidligere har knutestruma eller latent Graves’ hypertyreose, mens type II ses hos pasienter uten tidligere tyreoidea-sykdom.

AIT type I oppstår oftest innen de første månedene av behandlingen med amiodaron, mens AIT type II oppstår etter flere år og kan også starte opptil 1 år etter at amiodaron er seponert.

Amiodaron hemmer omdannelsen av T4 til T3 i hypofyse, lever og andre målorganer for tyreoideahormon. I leveren reduseres opptak av T4. Også i myokard hemmer amiodaron omdanning av T4 til T3, men óg interaksjonen mellom T3-tyreoideahormon-reseptor-kompleks og hjertemuskel-DNA hemmes; dette beskytter hjertet delvis mot effekter av høyt fritt T4-nivå. Man skal derfor ikke seponere amiodaron uten å ha konferert med kardiolog eller endokrinolog. Medikamentet er som regel startet grunnet livstruende eller svært plagsom hjerterytmeforstyrrelse.

Siden amiodaron har lang halveringstid, har det liten effekt på jod-belastningen av tyreoidea umiddelbart om man seponerer behandlingen. Derimot vil pasientene være dårligere beskyttet mot arytmier, og tyreotoksikose i seg selv senker arytmiterskel for både atrieflimmer og VT. En viktig faktor er også at amiodaron i seg selv har effekter som demper de kliniske symptomene ved tyreotoksikose. De fleste kardiale symptomene ved tyreotoksikose er mediert via trijodtyronin, da hjertet først og fremst har reseptorer for T3 og ikke for T4. Amiodaron har også en viss betablokkerende effekt. Det å stoppe amiodaron kan derfor paradoksalt både aksentuere de kliniske symptomene på tyreotoksikose og gjøre pasienten mer utsatt for arytmi. Så i de fleste tilfeller skal ikke amiodaron hasteseponeres. Den opprinnelige indikasjonen kan revurderes når man har fått kontroll på stoffskiftet.

Pasienter med AIT type I behandles med tyreostatika. De må da ofte ha høyere dose enn ved annen årsak til økt produksjon. Hvis de trenger å stå på amidoron videre må man vurdere permanent behandling. Pasientene kan ikke behandles med radiojod fordi radiojod blir veldig fortynnet, så de må eventuelt tyreoidektomeres. Dersom amiodaron kan seponeres, men man vurderer at det på grunn av hjertesykdommens art vil være høy risiko for at behov for amiodaron kan gjenoppstå senere i livet, kan det være berettiget å planlegge profylaktisk radiojod-behandling når medikamentet har vært seponert lenge nok til at man igjen har målbart opptak av radiojod.

AIT type II behandles med glukokortikoid enten prednisolon eller metylprednisolon. Metylprednisolon velges dersom pasienten har hjertesvikt fordi det har mindre mineralkortikoid effekt, se Tabell: Glukokortikoiders egenskaper. Det høye stoffskiftet varer ofte i 3 måneder. FT4 er ofte veldig høy, mens FT3 er i referanseområdet eller lett over. Hjertepåvirkningen avgjør om det må behandles. Amiodaron blokkerer noe av virkningen så man bør vurdere nøye hvilken og hvor høye doser glukokortikoid pasienten må ha.

Særlig pasienter med uttalt hjertesvikt tåler dårlig høy-dosert steroid over tid. De kan utvikle eller forverre diabetes og få uttalt myopati. Det forventes effekt etter 1 uke med fall i FT3 og tydelig effekt etter 4 uker. 75 % har respondert etter 6 uker. Hos de med lav EF bør man ikke vente for lenge før man vurderer tyreoidektomi på grunn av høyere dødelighet hos de som blir stående på steroidbehandling. Man vil helst ha kontroll med hypertyreosen før operasjon. Dersom initial behandling ikke har gitt tilstrekkelig kontroll, kan man benytte Lugols løsning (Jod-jodkalium) evt plasmaferese for å få kontroll med stoffskiftet før operasjon.

Hypotyreose sekundært til amiodaronbehandling er et betydelig mindre problem. Pasienten kan behandles med en liten dose levotyroksin mens behandlingen pågår. Tyroksin kan deretter gradvis seponeres når amiodaronbehandlingen er avsluttet.

Anfinsen OG, Lima K. Amiodaronindusert tyreotoksikose. Tidsskr Nor Legeforen 2021 Vol. 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0047

metodebok.no Amiodaron og tyreoidea.