Mannlige gonadefunksjonsforstyrrelser

Mannlig hypogonadisme beskriver den kliniske tilstanden som følger av nedsatt nivå av testosteron. Vi skiller mellom primær gonadesvikt, hvor årsaken sitter i testiklene, og sekundær svikt som følger av tilstander i hypofyse og hypothalamus.

Tilstanden kan debutere i alle aldre, og kan være medfødt eller ervervet. Hypogonadisme som skyldes sykdom eller skade i testikler eller hypofyse/hypothalamus gir rett til behandling og refusjon over blåreseptordningen. Slik behandling skal initieres av spesialist med rett til forskrivning.

Det mangler vitenskapelig data som støtter foreskriving av testosteron til menn med lett redusert nivå av testosteron uten kjent årsak. Da foreligger heller ikke kriteriene for forskriving over blåreseptordningen.

Testosteron produseres i mannens testikler og er det fysiologisk viktigste androgenet. Produksjonen av testosteron styres av hypofysehormonet luteiniserende hormon (LH), mens follikkelstimulerende (FSH) hormon bidrar til spermatogenese.

I binyrebarken produseres også en del metabolitter med androgene egenskaper. Dette bidrar til at kvinner også har androgener, mens dette betyr lite for menn da disse androgenene (androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA)) er langt mindre potente enn testosteron.

Testosteron og hormonets metabolitter; dihydrotestosteron (DHT), androstandiol og østradiol (omdannet fra testosteron) har effekter i en rekke av kroppens organer. Mannlige genitalier, hud og hårfollikler er spesielt følsomme fordi testosteron i disse vevene omdannes til det biologisk mer aktive DHT. Testosteron og DHT er viktig for utvikling hos guttefosteret og for maskulin pubertetsutvikling, samt for å opprettholde primære og sekundære mannlige kjønnskarakteristika, øke muskelmassen og stimulere erytropoese. Østradiol gir vekstspurt og lukking av epifyseskivene i puberteten, stimulerer til økt benmasse og gir økt libido. Testosteron virker direkte på GABA reseptorer i sentralnervesystemet og har positive effekt på humør. Testosteron har direkte effekter på erektil funksjon.

Mannlig hypogonadisme beskriver den kliniske tilstand som følger av nedsatt nivå av testosteron og metabolitter av testosteron. Vi skiller mellom primær gonadesvikt, hvor årsaken sitter i testiklene, og sekundær svikt som følger av tilstander i hypofyse og hypotalamus. Tilstanden kan debutere i alle aldre, og kan være medfødte eller ervervet.

Klinisk er det en markert forskjell på menn som har gjennomgått normalt pubertet og de som ikke har det.

• Manglende pubertetsutvikling
• Generell tretthet
• Redusert eller manglende libido
• Rødming og svettetendens
• Mindre spontane ereksjoner
• Gynekomasti
• Redusert sekundær behåring og mindre behov for barbering
• Små bløte testikler
• Nedsatt fertilitet
• Redusert muskelmasse og muskelstyrke
• Redusert benmasse

Høy alder, fedme, diabetes mellitus og symptomgivende prostatahyperplasi korrelerer bedre til erektil dysfunksjon enn redusert testosteronnivå i seg selv.

Primær hypogonadisme - hypergonadotrop hypogonadisme (høy verdi for LH og FSH)

• Kromosomavvik; Klinefelter syndrom (XXY eller XXXY), XX-males syndrom
• Kryptorkisme
• Traume, infeksjon eller infiltrative sykdommer (lymfom, jernavleiring) i testikler
• Gjennomgått cellegift eller strålebehandling mot bekkenet

Sekundær hypogonadisme - hypogonadotrop hypogonadisme (lav verdi for LH og FSH)

• Genetisk; Kallmann syndrom (redusert luktesans) og andre sjeldne tilstander 
• Hypofysesvikt på grunn av svulster, tidligere kirurgi eller bestråling, infeksjoner, infiltrasjoner eller traumer
• Hyperprolaktinemi uansett årsak
• Uttalt søvnapnoe syndrom, alvorlig sykdom, anorexia nervosa, kaloriunderskudd og hard trening, alvorlig fedme
• Medikamenter; opioider, glukokortikoider og misbruk av androgene anabole steroider

Bare menn med klinisk mistenkt hypogonadisme bør utredes. En god anamnese bør belyse varighet av symptomer, tidligere sykdommer inkludert traumer, medikamenter, røykevaner, alkoholforbruk og spørsmål rundt misbruk av androgene anabole steroider. Det skal gjøres generell klinisk undersøkelse inklusive blodtrykk, høyde, vekt, livvidde og palpasjon av testikler.

Testosteron måles i blodprøve tatt fastende mellom kl. 07-10 etter en god natt søvn. Hard trening kvelden før prøvetaking bør unngås. Dersom testosteron ligger lavt bør verdien bekreftes med ny blodprøve hvor en også måler LH, FSH, kjønnshormonbindende globulin (SHBG) og prolaktin med tanke på årsak. Snart vil det bli mulig å bestemme fritt-testosteron direkte i blodprøve (Hormonlaboratoriet ved Oslo Universitetssykehus). Dersom LH og FSH ligger lavt, eventuelt kombinert med høyt prolaktin, må hypofysær eller hypotalamisk årsak mistenkes og utredes.

Hypogonadisme som skyldes sykdom eller skade i testikler eller hypofyse/hypothalamus gir rett til behandling og refusjon over blåreseptordningen. Behandling skal initieres av spesialist med rett til forskrivning.

Før oppstart behandling bør prostata undersøkes og eventuelt PSA kontrolleres. Menn med påvist hypogonadisme bør få gjort bentetthetsmåling med tanke på osteoporose. 

Kontraindikasjoner for behandling er cancer prostata og cancer mamma. 

Relative kontraindikasjoner er ikke-avklart knute i prostata, symptomgivende benign prostata hyperplasi, PSA > 4 µg/L, høy hematokritt med EVF > 0,50, ubehandlet søvnapné og ukontrollert hjertesvikt. 

Har pasienten barneønske i nær fremtid bør en vurdere annen behandling (gonadotropinanaloger) fordi behandling med testosteron reduserer fertiliteten ved at spermatogenesen hemmes. Slik behandling ivaretas som regel av en reproduksjonsmedisinsk avdeling. 

I Norge finnes to akseptable administrasjonsmåter: Testosteron gel daglig på morgenen, eller intramuskulær injeksjon med testosteronundekanoat hver 10.-14. uke. Målet er s-testosteron i normalområdet ved bruk av gel eller testosteron i nedre del av normalområdet før neste injeksjon (fra og med 3. injeksjon). 

Middelaldrende og eldre menn med lett redusert testosteronnivå og kliniske symptomer på hypogonadisme

Det mangler vitenskapelig data som støtter foreskriving av testosteron til middelaldrende og eldre menn med lett redusert nivå av testosteron uten kjent årsak. Da foreligger heller ikke kriteriene for forskriving over blåreseptordningen. Er hypogonadismen sekundær til annen underliggende tilstand (fedme, anoreksi, søvnapné, alvorlig grunnsykdom) bør behandlingen rettes mot grunntilstanden.

Hos menn med én eller flere komponenter av metabolsk syndrom bør livsstilsendring med økt fysisk aktivitet og kostholdsendring forsøkes. Vektreduksjon vil i mange tilfeller normalisere testosteronnivået. Behandling med testosteron hemmer egenproduksjonen av testosteron og gir redusert fertilitet.

De kliniske studier som er gjennomført med testosteronbehandling i denne gruppen har vist:

• Bedret seksuell aktivitet og libido, korrigert anemi, hatt en liten positiv effekt på energinivå, humør og gangdistanse
• Ikke bedret kognitive funksjoner, hindret diabetes utvikling eller bedret glykemisk kontroll hos dem med diabetes
• Ikke økt risiko for alvorlige hjerte-karhendelser hos menn med kjent hjertekarsykdom
• Ikke økt risiko for prostatakreft eller urinretensjon
• En assossiasjon til økt bruddrisiko og lungeembolisme

Ved årlig kontroll måles blodtrykk og prostata palperes. Aktuelle blodprøver: Hemoglobin, hematokritt (EVF), eventuelt PSA og lipidprofil.

Produsentene har ulike anbefalinger gjeldende ønsket testosteronnivå ved dermal applikasjon, se Felleskatalogtekstene ev. DMP Legemiddelsøk. Generelt skal testosteron i blodprøve målt 2-4 timer etter påsmurt gel eller krem ligge i øvre referanseområde, mens medikamentfastende morgenverdi bør ligge i nedre del av referanseområdet.

Ved injisert depot-testosteron bør nivået av testosteron ligge i nedre tredel av referanseområdet før neste injeksjon.

Dersom hematokritt stiger over 0,54 bør årelating vurderes, men her mangler vitenskapelig evidens. Vurder annen årsak til høy hematokritt som søvnapné eller myeloproliferativ sykdom. Samtidig må testosterondosen reduseres. Brukes injeksjonspreparat anbefaler produsenten å forlenge intervallene mellom injeksjonene. Erfaringsmessig er det bedre å redusere dosen og opprettholde doseringsintervallet.

Høy hematokritt kan gi plager med hodepine, svimmelhet, fatigue, konfusjon og disponerer for tromboembolisme.

Ved mistenkt prostata eller mamma cancer må behandlingen umiddelbart avbrytes.

Ved bruk av testosteron krem eller gel må preparatet påsmøres tørr uskadet hud og deretter lufttørke. Det må gå noen timer før en dusjer. Vask hendene etter påført gel og unngå hudkontakt med små barn eller partner de første timene etter påført gel/krem.

Testosteron står på dopinglisten over forbudte medikamenter. Alle som behandles med testosteron må søke medisinsk fritak om de ønsker å delta i konkurranser. For utdypende, se Doping.

Effekten av behandlingen vil avta svært raskt dersom det er benyttet transdermal applikasjon. Om årsaken til sviktene hormonproduksjon er borte vil egenproduksjonen ta seg gradvis opp over måneder. Depot-testosteron vil være i kroppen mer enn 6-12 måneder ved seponering og det vil ta lang tid før grad av egenproduksjon kan vurderes.

Behandling med testosteron hemmer LH og FSH og bidrar derfor til nedsatt fertilitet. Medikamentet gir imidlertid ingen sikker prevensjon.

• UpToDate Clinical features and diagnosis of male hypogonadism, sist oppdatert 24. juni 2024.
• UpToDate Causes of primary hypogonadism in males, sist oppdatert 8. august 2024.
• UpToDate Causes of secondary (hypogonadotropic) hypogonadism in males, sist oppdatert 23. oktober 2024.
• UpToDate Testosterone treatment of male hypogonadism, sist oppdatert 21. oktober 2022.
• metodebok.no. Testistorsjon og akutt skrotum versjon 1.0.
• metodebok.no. Mannlig hypogonadisme. Versjon 2.5.
• BMJ Best Practice. Hypogonadism in men. Last updated 07 Jun 2024.
• Lovdata. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften)
• Helfo. Legemidler på blå resept (forhåndsgodkjent og individuell stønad)
• Felleskatalogen: G03B A031 Testosteron Refusjonsberettiget bruk.
• Frambu - Kompetansesenter for sjeldne diagnoser. Beskrivelse av Kallmanns syndrom.
• Alnæs M, Melle KO. Kallmanns syndrom. Tidsskr Nor Legeforen 2019 Vol. 139. doi: 10.4045/tidsskr.19.0370.