Morfinderivat med analgetisk, antitussiv og en viss sedativ effekt. Kodein brukes vanligvis i kombinasjonspreparater med paracetamol. Kodein har en liten affinitet til opioidreseptorer. Den analgetiske virkningen skyldes derfor overveiende omdannelse ved O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6. Metabolismegraden er genetisk betinget: Rask/langsom.

Ca. 10 % av befolkningen omdanner kodein langsomt til morfin og har derfor mindre virkning.

Noen har arvelige varianter av leverenzymene som omdanner kodeinet svært hurtig. Dette kan selv ved normale doser føre til pustestopp. Ved å erstatte kodein med morfin (peroralt) får man sikrere kontroll med virkningen av en gitt dose.

Kodein og dets metabolitter kan være tilstede i morsmelk i meget lave doser.

For mer informasjon, se også Opioidanalgetika.

Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral og rektal tilførsel. Responstid 30–60 minutter. Virketid 4–6 timer, doseavhengig. Metaboliseres i leveren, hovedsakelig ved glukuronidering, mest til inaktive metabolitter. Ca. 10 % metaboliseres via CYP2D6 til morfin og via CYP3A-isoenzymer til norkodein, begge aktive substanser. Utskilles hovedsakelig via nyrene, i fri konjugert form: kodein 70 %, norkodein 10 %, morfin 10 %, normorfin 4 %, hydrokodon 1 %. Halveringstiden er 2–4 timer.

Voksne > 18 år: Tørrhoste og annen uproduktiv hoste. Smertestillende ved moderate til sterke smerter.

Barn og ungdom < 18 år: Ikke godkjent for bruk. Se Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, Alternativ til kodein til barn med smerter 23.09.2015 og DMP.

Merk: Kodein i kombinasjonspreparater med paracetamol er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi på grunn av søvnapné.

1. Smertestillende: Voksne >18 år: 1-2 tabletter (25-50 mg) inntil 4 ganger daglig med minst 6 timer mellom hver dose. Kan ev. kombineres med perifert virkende analgetikum. For kombinasjonstabletter er det paracetamoldosen som begrenser maksimalt antall tabletter med kodein per dag.
2. Hostedempende: Voksne >18 år: 1-2 tabletter (25-50 mg) inntil 3 ganger daglig.
3. Diaré: 1–6 tabletter (25-150 mg)/døgn. Utenom godkjent indikasjon ("off label")
4. Administrering: Kan knuses. Kan deles (delestrek).

Toksisitet: Spedbarn: Lege/sykehus ved alle inntak.
Barn over 1 år: < 3 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer. Risiko for alvorlig respirasjonsdepresjon ved doser > 5 mg/kg. 20 mg i løpet av 24 timer til spedbarn (3 kg) ga alvorlig og 30 mg til barn 11 måneder ga lett forgiftning.
Voksne (ikke tilvendt): 640 mg ga alvorlig forgiftning.

Klinikk: Se Opioidanalgetika nedenfor. I tillegg erytem og ansiktsødem.

Behandling: Se Opioidanalgetika nedenfor.

Fra omtale av Opioidanalgetika:

Toksisitet for gruppen: Opioider er generelt mer toksiske for barn, eldre eller svekkede personer. Toksisiteten potenseres av alkohol og andre legemidler som påvirker CNS. Individuelle variasjoner. Toleranseutvikling. For toksiske doser, se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: CNS-depresjon er hovedproblemet. Kvalme og obstipasjon. Blek, fuktig hud, hypotermi, respirasjonsdepresjon (ofte mindre uttalt ved typisk hostedempende opioider), miose og kramper (særlig barn). Sirkulasjonssvikt. Ev. acidose, rabdomyolyse og nyresvikt.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men vurder fare for raskt innsettende CNS-depresjon. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson er vanligvis nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn for mange opioider, særlig metadon). Respiratorbehandling ved pulmonale komplikasjoner eller manglende effekt av nalokson. Symptomatisk behandling.

De vanligste er kvalme, munntørrhet, døsighet og obstipasjon i likhet med de andre opioidanalgetika. Kvalmen er ofte mest uttalt når pasienten er i bevegelse. Respirasjonsdepresjon. Øker tonus i glatt muskulatur og kan gi smerter pga. galleveiskolikksmerter.

Graviditet: Ingen kjent risiko under graviditet.

Amming: Ammende skal ikke bruke kodeinholdige preparater. Dersom ammende har fått i seg kodeinholdige preparater, må diebarnet observeres med tanke på slapphet og sedasjon. Se Graviditet og amming K om kvinner med ultrarask genotype av CYP2D6 der hurtig omdannelse av kodein til morfin kan påvirke barnet. Se ellers Opioidanalgetika.

FDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming ikke er anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos spedbarn som ammes. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, redusert sugekraft eller alvorlige respirasjonshemming som i verste fall kan være dødelig.

Risiko for feilbruk og misbruk. Kodeinholdige preparater er de mest brukte opioide analgetika i Norge. En liten del av dette representerer et overforbruk i forhold til smertelindring som kan oppnås med kodein. Enkelte omdanner kodein svært raskt til morfin og risikerer derfor betydelig forsterket effekt.

Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvnapné eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017 eller Direktoratet for medisinske produkter.

Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapné eller av ammende kvinner.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Rekvirert dose må ikke overstiges. Trafikkfarlig. Fare for paracetamoloverdosering ved bruk av kombinasjonspreparatene, særlig ved samtidig bruk av andre paracetamolholdige preparater, både reseptfrie og reseptpliktige.

Nasjonalt kompetansesenter for legemidler til barn: Alternativer til kodein ved smertebehandling av barn.

For utfyllende legemiddelomtale, se kodein og paracetamol.

1. Kodein: Se Kodein
2. Paracetamol: Se Paracetamol

Voksne: 30–60 mg kodein peroralt, ev. rektalt, hver 4.–8. time, tilsvarer 0,4–1 g paracetamol per dose. Se Førerkortforskriften Kap 14 § 36.

Barn: Ved sterke akutte smerter: > 40 kg (> 12 år): 30 mg kodein som tablett/brusetablett eller stikkpille inntil x 4 daglig. Kodeinholdige preparater er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapne. Anbefalt behandlingstid hos barn over 12 år er maksimalt 3 dager. Til barn < 12 år som har behov for noe mer enn paracetamol, vil alternativet være et NSAID eller morfin dråper/mikstur. På sykehus der man kan overvåke pasientens respirasjon og våkenhet bedre, vil man ofte velge å gi titrerte doser opioider parenteralt også til barn.

Se Kodein og Paracetamol.

For mer informasjon, se også Opioidanalgetika.

Prodrug til et svakt opioidanalgetikum. En metabolitt er μ-agonist. Den analgetiske effekten kommer sent (ca. 1 time etter peroralt inntak), men den varer noe lenger enn for kodein. Som for kodein er ca. 10 % av befolkningen langsomme omdannere av tramadol til aktiv metabolitt og har liten analgetisk virkning. Tramadol er en racemisk blanding, og enantiomerene har en hemmende effekt på reopptaket av serotonin og noradrenalin, noe som kan hende kan medvirke til den analgetiske effekten. Denne effekten gir også risiko for serotonergt syndrom. Derfor skal tramadol ikke kombineres med MAO-hemmere, TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Kombinasjon med karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og den smertelindrende effekten. Statens Legemiddelverks sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang fraråder bruk av tramadol til pasienter > 65 år pga. fare for alvorlige bivirkninger.

Selv om tramadol er et svakt opioid, er det som ved alle opioider fullt mulig å bli avhengig av det. Prinsippene ved forskrivning og administrasjon må derfor være de samme som for andre opioider. Det vil si at tramadol er ment brukt ved akutte sterke smerter, og bør unngås ved langvarige ikke-maligne smerter.

Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 85–90 % ved tilførsel av depottabletter. Initial responstid 1 time. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2B6, CYP2D6 og CYP3A4 og ved glukuronidkonjugering, demetylering og sulfatering. Aktiv metabolitt. Utskilles via nyrene, 30 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 6 timer.

Se Farmakogenetikk, avsnitt CYP2D6 under Opioidanalgetika.

Moderate akutte og kroniske smerter. Til voksne og barn > 12 år.

Voksne og barn > 12 år: Inntil 100 mg × 4. Alternativt OD 400 mg × 1.

Depottabletter: 100–200 mg x 2. Tramagetic OD depottabletter: 150–400 mg x 1. Maks 400 mg per døgn.

Toksisitet: Store individuelle variasjoner. Toksisiteten potenseres av andre agens som påvirker CNS. Toleranseutvikling.

Spedbarn (under 1 år): Til sykehus. Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. 50 mg til 1-åring ga lett, 100 mg til 2-åring ga etter kull ingen, 100 mg (rektalt) til barn 5 uker (27 mg/kg) og 100 mg (rektalt) til barn 6 måneder ga alvorlig forgiftning.
Voksne: Inntil 600 mg ga ingen eller lett, 600 mg–2 g ga lett til moderat og mer enn 2 g ga moderat til alvorlig forgiftning. Doser over 1,5 g gir økt risiko for kramper (finnes enkeltstående kasus med kramper ved lavere doser).

Klinikk: Kvalme, obstipasjon, munntørrhet, CNS-depresjon, miose, kramper og hypotensjon. Respirasjonsdepresjon er mindre vanlig, men forekommer ved store doser (> 4 g til voksne). Ev. serotonergt syndrom. 

Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson kan være nødvendig (noe kortere halveringstid for nalokson enn for tramadol). Øvrig symptomatisk behandling.

1. Vanlige: Kvalme, brekninger, munntørrhet. Svette, svimmelhet, hodepine, tretthet.
2. Mindre vanlige: Somnolens, tremor, uro, takykardi, hypertensjon, obstipasjon, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, hudkløe, miksjonsvansker, synsforstyrrelser, øresus og serotonergt syndrom.
3. Merk også: SLV/DMP har mottatt meldinger om bla. søvnvansker, humørsvingninger, hallusinasjoner, forvirring, uro og angst. Risikoen for psykiske bivirkninger er antagelig størst hos eldre pasienter. Kombinasjon av tramadol og antidepressive legemidler kan i sjeldne tilfeller utløse serotonergt syndrom. Som alle andre opioide legemidler kan tramadol gi avhengighet.
4. Se godkjent preparatomtale for utdypende.

Graviditet: Dyrestudier med tramadol viste ved svært høye doser effekter på organutvikling, bendannelse og neonatal mortalitet. Teratogene effekter er ikke sett. Tramadol går over i placenta. Sikkerhet ved bruk under graviditet er ikke klarlagt, da human erfaring er utilstrekkelig. Bør ikke brukes ved graviditet. Tramadol administrert før eller under fødsel påvirker ikke livmorsammentrekningene. Hos nyfødte kan det medføre forandringer i respirasjonsfrekvensen. Disse forandringene er vanligvis ikke klinisk relevante. Kronisk bruk under svangerskapet kan føre til neonatale seponeringssymptomer.

Amming: Ca. 0,1% av dosen skilles ut i human morsmelk. I den umiddelbare postpartumperioden tilsv. dette i gjennomsnitt 3% av morens vektjusterte dose, ved orale daglige doser på inntil 400 mg. Preparatet bør ikke brukes under amming, eller alternativt, bør amming stoppes under behandling. Ved én enkelt tramadoldose er det vanligvis ikke nødvendig å avbryte ammingen. FDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming er ikke anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos det ammende spedbarn. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, problemer med amming eller alvorlige pusteproblemer som kan føre til død.

Fertilitet: Dyrestudier og overvåkning etter markedsføring har ikke vist effekt på fertilitet.

Hodeskader med økt intrakranielt trykk. Betydelig nedsatt lever- og nyrefunksjon. Krampetendens. Sjokktilstander. Bør ikke brukes sammen med TCA, SSRI, SNRI. Bør unngås hos alkohol- og legemiddelmisbrukere. Risiko for feilbruk og misbruk hos ca. 10 % av langtidsbrukere. Brukes med forsiktighet til eldre da disse er særlig utsatt for bivirkninger som forvirring og synsforstyrrelser. Disse nevrologiske bivirkningene kan trolig føre til mer ubalanse/ustøhet/falltendens.

Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvnapné eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017.

Pågående behandling med MAO-hemmere og i 2 uker etter avsluttet slik behandling.

Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapné. Ref. FDA Safety Announcement 20.04.2017.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

For utfyllende legemiddelomtale, se tramadol og paracetamol.

1. Tramadol: Se Tramadol
2. Paracetamol: Se Paracetamol

Voksne: Startdose 2 tabletter. Maks 8 tabletter i døgnet.

Tramadolholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år, se kodein.