Paracetamol-ibuprofen

For mer informasjon, se Paracetamol og Ibuprofen.

Kombinasjonspreparater med paracetamol og ibuprofen foreligger som tabletter og som infusjonsvæske.

Paracetamol: Virkningsmekanisme for analgetisk effekt er ikke helt klarlagt.

Ibuprofen: Analgetisk, antiinflammatorisk (NSAID) og antipyretisk effekt. Hemmer prostaglandinsyntesen med effekt på COX-enzymer.

Absorpsjon Tabletter T_maks 10-60 minutter, infusjonsvæske 15 minutter.

Proteinbinding Ibuprofen: 90-99%. 

Halveringstid Paracetamol: T_1/2 1-3 timer. Ibuprofen: T_1/2 1,9-2,2 timer. 

Metabolisme Paracetamol metaboliseres i leveren til inaktive glukoronid- og sulfatkonjugater. Ibuprofen metaboliseres i leveren primært via glukuronidering. 

Utskillelse Via nyrene.

Tabletter: Midlertidig lindring av akutte smerter forbundet med hodepine (ikke migrene), ryggsmerter, tannsmerter, muskelsmerter og vond hals. Feber.

Infusjonsvæske: Til kortvarig, symptomatisk behandling av akutte, moderate smerter hos voksne der en i.v. administreringsvei er vurdert klinisk nødvendig og​/​eller når andre administreringsveier ikke er mulig.

Tabletter

Det bør brukes lavest mulig effektive dose i kortest mulig tidsperiode som er nødvendig for å kontrollere symptomene. Til kortvarig bruk. Lege må kontaktes hvis symptomene vedvarer i >3 dager eller forverres, eller ved bruk >3 dager.

Voksne >18 år 1-2 tabletter hver 6. time, etter behov, opptil maks. 8 tabletter i løpet av 24 timer. 

Spesielle pasientgrupper

• Nedsatt leverfunksjon: Forsiktighet utvises. Individuell dosering. Dosen skal holdes lavest mulig. Ved nedsatt leverfunksjon eller Gilberts syndrom bør dosen reduseres eller doseintervallet forlenges.
• Nedsatt nyrefunksjon: Forsiktighet utvises. Individuell dosering. Dosen skal holdes lavest mulig og nyrefunksjonen overvåkes. Ved nedsatt nyrefunksjon skal dosen reduseres. GFR 10-50 ml​/​minutt: 1 tablett hver 6. time. GFR <10 ml​/​minutt: 1 tablett hver 8. time.
• Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes.
• Eldre: Ingen spesiell dosejustering kreves. Hvis NSAID anses nødvendig, skal laveste effektive dose brukes i kortest mulig tid. Pasienten skal overvåkes regelmessig for gastrointestinal blødning under behandlingen.

Administrering Tas med eller uten mat, med et fullt glass vann. For å minimere bivirkninger anbefales det at preparatet tas med mat. Tablettene kan deles (delestrek) for å lette svelging, ikke for å dele i like doser.

Infusjonsvæske

Kun til i.v. administrering og korttidsbruk i opptil 2 dager. Bivirkninger kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose med kortest mulig varighet for å kontrollere symptomer.

• Voksne ≥50 kg Gi 1 hetteglass (100 ml) som infusjon over 15 minutter, hver 6. time ved behov. Ikke overskrid en total daglig dose på 4 hetteglass (400 ml), som tilsvarer 4000 mg (4 g) paracetamol og 1200 mg ibuprofen.
• Voksne ≤50 kg Dosen skal beregnes etter vekt, med en dose på 1,5 ml pr. kg (paracetamol 15 mg/kg + ibuprofen 4,5 mg​/​kg), som infusjon over 15 minutter, hver 6. time ved behov. Dette tilsvarer en maks. enkeltdose på 75 ml (destruer gjenværende oppløsning i hetteglasset), og en total daglig dose på 3000 mg (3 g) paracetamol og 900 mg ibuprofen.
• Spesielle pasientgrupper
  • Nedsatt leverfunksjon: Bruk av paracetamol ved høyere doser enn anbefalt kan føre til levertoksisitet inkl. leversvikt og dødsfall. Ved ytterligere risikofaktorer for levertoksisitet, som hepatocellulær svikt, kronisk alkoholisme, kronisk underernæring (lave glutationreserver i leveren) eller dehydrering, bør en total daglig dose på 3000 mg (3 g) paracetamol ikke overskrides. Bruk ved alvorlig leversvikt er kontraindisert. Ved symptomer​/​tegn på nedsatt leverfunksjon eller unormale leverfunksjonsprøver, bør det undersøkes for risikoen for å utvikle en mer alvorlig leverreaksjon ved behandling, og behandlingen bør seponeres. Se også Forsiktighetsregler.
  • Nedsatt nyrefunksjon: Forsiktighet bør utvises ved bruk av ibuprofen ved nedsatt nyrefunksjon. Bruk er kontraindisert ved alvorlig nyresvikt. Doseringen bør fastsettes individuelt. Startdosen bør reduseres ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Dosen bør holdes lavest mulig og brukes over kortest mulig tid for å kontrollere symptomene. Nyrefunksjonen bør overvåkes. Se også Forsiktighetsregler.
  • Barn og ungdom <18 år: Bruk er kontraindisert.
  • Eldre: Varsomhet bør utvises ved valg av dose, og startes vanligvis i det laveste doseintervallet. Dette er mtp. den høye frekvensen av nedsatt lever-, nyre- eller hjertefunksjon og samtidig sykdom eller annen legemiddelbehandling. Eldre har økt risiko for alvorlige konsekvenser av bivirkninger. Dersom NSAID anses nødvendig, bør laveste effektive dose brukes over kortest mulig tid. Behandlingen bør følges opp regelmessig, og seponeres dersom man ikke ser nytte eller det oppstår intoleranse. Pasienten bør overvåkes regelmessig for gastrointestinal blødning ved NSAID-behandling.

Administrering Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Nøye overvåkning er nødvendig, spesielt mot slutten av infusjonen, uavhengig av administreringsvei. Overvåkningen mot slutten av infusjonen er spesielt viktig ved infusjon via sentralt venekateter for å unngå luftembolisme.

Kliniske studier med Oprixxa^® har ikke antydet noen andre bivirkninger enn de som oppstår for paracetamol alene eller ibuprofen alene.

Tabletter

• Overfølsomhet for paracetamol, ibuprofen eller andre NSAID, eller noen av hjelpestoffene.
• Alkoholproblemer, da kronisk overdrevet alkoholinntak kan gjøre pasienter disponert for hepatotoksisitet (pga. paracetamol).
• Pasienter som har opplevd astma, urtikaria eller allergiske reaksjoner etter inntak av acetylsalisylsyre (ASA) eller andre NSAID.
• Har hatt eller har gastrointestinal blødning eller magesår.
• 3. trimester av graviditet.
• Alvorlig lever- eller nyresvikt.
• Cerebrovaskulær eller annen blødning.
• Koagulasjonsforstyrrelser og tilstander som involverer økt blødningstendens.
• Alvorlig hjertesvikt (NYHA IV).

Infusjonsvæske

• Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre NSAID.
• Alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse IV).
• Pasienter med aktiv alkoholisme ettersom kronisk overdrevet alkoholinntak kan predisponere for levertoksisitet (pga. paracetamolinnholdet).
• Pasienter som har fått astma, urtikaria eller allergilignende reaksjoner etter bruk av ASA eller andre NSAID.
• Pasienter med gastrointestinal blødning eller perforasjon i anamnesen relatert til tidligere behandling med NSAID.
• Pasienter med aktivt eller tidligere tilbakevendende magesår​/​blødning (2 eller flere forskjellige episoder med påvist sårdannelse eller blødning).
• Alvorlig lever- eller nyresvikt.
• Pasienter med cerebrovaskulær eller annen akutt blødning.
• Pasienter med blodlevringssykdommer og tilstander med økt tendens til blødning.
• Pasienter med alvorlig dehydrering (som skyldes oppkast, diaré eller utilstrekkelig væskeinntak).
• 3. trimester av graviditeten.
• Pasienter <18 år.
• Alvorlig hjertesvikt (NYHA IV).

DMP interaksjonssøk for tabletter, se Oprixxa^® og for infusjonsvæske, se Comboval^®.

Se paracetamol og ibuprofen.

Graviditet:

Ibuprofen: Ibuprofen hemmer prostaglandinsyntesen og dette kan ha skadelig effekt på svangerskapsforløpet og​/​eller embryonal​/​føtal utvikling. Studier indikerer økt risiko for spontanabort, hjertemisdannelser og gastroschisis etter bruk tidlig i svangerskapet. Den absolutte risikoen for kardiovaskulære misdannelser er økt fra <1% til 1,5%. Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Bruk av ibuprofen etter svangerskapsuke 20 kan gi for lite fostervann (oligohydramnion) pga. renal dysfunksjon hos fosteret. Dette kan inntreffe kort tid etter behandlingsstart, men vil vanligvis reverseres ved seponering. I tillegg er det rapportert innsnevring av ductus arteriosus etter behandling i 2. trimester, de fleste tilfeller ble reversert ved seponering. Ibuprofen skal ikke brukes under 1. og 2. trimester, hvis ikke strengt nødvendig. Dersom ibuprofen brukes av kvinner som forsøker å bli gravide, eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være så lav og behandlingsvarigheten så kort som mulig. Det skal vurderes om fostervannsmengden og innsnevring av ductus arteriosus bør overvåkes dersom ibuprofen brukes over flere dager etter svangerskapsuke 20. Ibuprofen skal seponeres dersom redusert mengde fostervann eller innsnevring av ductus arteriosus blir påvist.

Bruk i 3. trimester er kontraindisert, da bruk kan gi kardiopulmonal toksisitet, renal dysfunksjon, mulig forlenget blødningsperiode eller hemming av rieaktivitet og dermed forsinket​/​forlenget fødsel.

Paracetamol: En stor mengde data på gravide indikerer hverken misdannelser eller toksisitet hos foster eller det nyfødte barnet. Hvis klinisk nødvendig kan paracetamol brukes under graviditet med lavest mulig effektive dose i kortest mulig tid og med lavest mulig frekvens.

Amming: Både ibuprofen og paracetamol utskilles i morsmelk. Ingen skadelige effekter på det diende barnet er kjent. Det er ikke nødvendig å avbryte ammingen for kortvarig behandling med den anbefalte dosen av dette preparatet.

Fertilitet: Anbefales ikke til kvinner som forsøker å bli gravide, da preparatet kan nedsette fertilitet. Hos kvinner som har problemer med å bli gravide, eller som er under utredning for infertilitet, bør seponering av legemidlet vurderes.

Tabletter

Se DMP legemiddelsøk Oprixxa® for oppdatert preparatomtale.

Samtidig bruk med andre preparater som inneholder NSAID, inkl. COX-2-hemmere og doser med ASA >75 mg daglig, bør unngås pga. økt risiko for alvorlige gastrointestinale bivirkninger. Samtidig bruk med andre paracetamolholdige preparater bør unngås pga. økt risiko for alvorlig leverskade. Pasienter som behandles med NSAID over tid, bør få regelmessig legetilsyn for å overvåke bivirkninger. 

Nedsatt leverfunksjon: Brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon da paracetamol i høyere doser kan føre til hepatotoksisitet, leversvikt og død. Ved nedsatt leverfunksjon bør leverfunksjonen overvåkes regelmessig. Alvorlig leverreaksjon, inkl. gulsott og fatalt utfall, er rapportert sjeldent ved bruk av ibuprofen. Pasienten bør rådes til å ikke bruke andre paracetamol- eller ibuprofenholdige legemidler samtidig.

Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Bruk av NSAID kan føre til dårligere nyrefunksjon. Dosen bør holdes så lav som mulig, og nyrefunksjonen skal vurderes før behandlingsstart og deretter regelmessig. Samtidig bruk med ACE-hemmere eller angiotensin-reseptorblokkere, antiinflammatoriske legemidler og tiaziddiuretika, øker risikoen for nedsatt nyrefunksjon.

Metabolsk acidose med høyt aniongap (HAGMA): Forsiktighet anbefales dersom paracetamol brukes samtidig med flukloksacillin, pga. en økt risiko for HAGMA, spesielt hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, sepsis, underernæring og andre kilder til glutationmangel (f.eks. kronisk alkoholisme) samt de som bruker maks. antall daglige paracetamoldoser. Nøye overvåkning, inkl. måling av 5-oksoprolin i urinen, anbefales.

Eldre: Eldre som trenger behandling >3 dager, skal oppsøke lege for overvåkning av tilstanden. Brukes med forsiktighet hos eldre, pga økt risiko for bivirkninger, som hjertesvikt, gastrointestinal ulcerasjon og nedsatt nyrefunksjon. Dolerin skal ikke tas av eldre >65 år uten at komorbiditeter og samtidig medisinering vurderes av legen.

Hematologiske effekter: Bloddyskrasier er rapportert sjelden. Regelmessig hematologisk overvåkning bør gjennomgås ved langtidsbehandling med ibuprofen.

Koagulasjonsdefekter: Brukes med forsiktighet ved koagulasjonsdefekter og hos pasienter på antikoagulasjonsbehandling. Ibuprofen kan hemme blodplateaggregering, samt forlenge blødningstid.

Gastrointestinale hendelser: Brukes med forsiktighet hos pasienter med ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, porfyri og vannkopper, da øvre gastrointestinale ulcerasjoner, kraftige blødninger eller perforering er kjent ved bruk av NSAID. Risikoen øker med dose og behandlingsvarighet, og er vanligere hos eldre >65 år. Skal seponeres ved påvist gastrointestinal blødning.

Kardiovaskulære trombotiske hendelser: Bruk av ibuprofen ved høye doser (2400 mg​/​dag) kan være assosiert med en liten økt risiko for arterielle trombotiske hendelser (som myokardinfarkt eller slag). Pasienter med ukontrollert hypertensjon, hjertesvikt med stuvning (NYHA II-III), etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom eller cerebrovaskulær sykdom, skal bare behandles med ibuprofen etter grundig vurdering, og høye doser (2400 mg​/​dag) bør unngås. En grundig vurdering må også legges til grunn før oppstart av langtidsbehandling av pasient med risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking), spesielt ved behov for høye ibuprofendoser (2400 mg​/​dag).

Hypertensjon: NSAID kan gi utbrudd av ny hypertensjon eller forverring. Pasienter som bruker antihypertensiver samtidig med NSAID, kan få nedsatt antihypertensiv respons. Forsiktighet anbefales ved forskriving av NSAID til pasienter med hypertensjon. Blodtrykket bør overvåkes nøye under oppstart av NSAID og deretter regelmessig.

Hjertesvikt: Brukes med forsiktighet hos pasienter med hjertesvikt, da væskeretensjon og ødem er sett.

Alvorlige hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er sett i sjeldne tilfeller ved bruk av NSAID. Disse kan være fatale. De fleste tilfellene oppstår i løpet av 1. behandlingsmåned. Akutt generalisert eksantematøs pustulose (AGEP) er sett ved ibuprofenbruk. Dolerin bør seponeres umiddelbart ved symptomer på alvorlige hudreaksjoner, som utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på hypersensitivitet. Pasienten bør få informasjon om tegn​/​symptomer på alvorlige hudreaksjoner og om å kontakte lege så snart de oppdager et hudutslett eller andre tegn på overfølsomhet.

Eksisterende astma: Brukes med forsiktighet hos pasienter med astma.

Oftalmologiske effekter: Øyebivirkninger er sett ved bruk av NSAID. Ved synsforstyrrelser bør pasienten gjennomgå en oftalmologisk undersøkelse.

Åndedrettsforstyrrelser: Hos pasienter som lider av eller tidligere har hatt bronkospasme eller allergisk sykdom, kan NSAID utløse bronkospasme.

Systemisk lupus erytematosus (SLE) og blandet bindevevssykdom: Hos pasienter med SLE og blandede bindevevssykdommer, kan det være økt risiko for aseptisk meningitt.

Aseptisk meningitt: Er også sett i sjeldne tilfeller hos pasienter som behandles med ibuprofen.

Nedsatt kvinnelig fertilitet: Preparatet kan gi nedsatt fertilitet hos kvinner, se Graviditet, amming og fertilitet.

Maskering av symptomer på underliggende infeksjoner: Ibuprofen kan maskere symptomer på infeksjon, noe som kan føre til forsinket oppstart av riktig behandling og dermed forverre følgene av infeksjonen. Dette er sett ved bakteriell samfunnservervet lungebetennelse og bakterielle komplikasjoner til varicella. Når ibuprofen brukes til lindring av feber og smerter relatert til en infeksjon, anbefales overvåkning av infeksjonen. Ved behandling utenfor sykehus skal pasienten kontakte lege dersom symptomer vedvarer eller forverres.

Legemiddelutløst hodepine (MOH): Kan oppstå eller forverres ved langvarig bruk (>3 måneder) ved bruk hver 2. dag eller oftere. I slike tilfeller skal bruk seponeres i samråd med lege.

Hjelpestoff: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.

Bilkjøring og bruk av maskiner: Ibuprofen har generelt ingen negativ påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Men ettersom bivirkninger som fatigue, svimmelhet og synsforstyrrelser kan oppstå ved høye doser, kan evnen til å kjøre bil og bruke maskiner bli nedsatt hos noen pasienter.

Infusjonsvæske

Preparatet er ment til korttidsbruk, og bruk anbefales ikke >2 dager. Samtidig bruk med andre NSAID, inkl. selektive COX-2-hemmere, bør unngås. Unngå risiko for overdosering ved å kontrollere at andre legemidler ikke inneholder paracetamol eller NSAID, og observer maks. anbefalt dose.

For utdypende, se oppdatert preparatomtale DMP legemiddelsøk Comboval^® pkt 4.4.

Kort nevnes: Kardiovaskulære trombotiske hendelser, nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon, kombinert bruk av ACE-hemmer, angiotensinreseptorantagonist (ARB), antiinflammatorisk legemiddel og tiaziddiuretikum, eldre, hematologiske effekter, anafylaktoid reaksjn, koagulasjonsdefekt, gastrointestinal blødning, sårdannelse eller perforasjon, hypertensjon, hjertesvikt, eksisterende astma, alvorlige hudreaksjoner, oftalmologiske effekter, aseptisk meningitt, maskering av underliggende infeksjon, medikamentoverforbrukshodepine, fertilitet, forstyrrelse i porfyrinmetabolismen og alkohol.

Se oversikt over visse tilstander som kan forverres og som derfor krever varsomhet.

Forsiktighet anbefales dersom paracetamol brukes samtidig med flukloksacillin pga. økt risiko for høyt aniongap (HAGMA), spesielt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, sepsis, underernæring og andre kilder til glutationmangel (f.eks. kronisk alkoholisme), samt hos de som bruker maks. daglige paracetamoldoser. Tett overvåkning, inkl. måling av 5-oksoprolin i urin, anbefales. 

Tabletter: Oppbevares ved høyst 30°C og i originalpakningen for å beskytte mot lys.

Infusjonsvæske: Oppbevares ved høyst 25°C. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys.