Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging [nettdokument]. Kapittel 2.4: Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse.
Ann Christin Andersen
Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging [nettdokument]. Kapittel 2.4: Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse.
Ann Christin Andersen
Sentraltvirkende sympatomimetikum. Ikke sentralstimulerende. Atomoksetin er en selektiv og potent hemmer av presynaptisk noradrenalins transportprotein. Effekt på atferd antas betinget i økt synaptisk noradrenalin i striatum og økt noradrenalin og dopamin i prefrontal cortex.
Atomoksetin ser ut til å ha omtrent samme effekt som sentralstimulerende midler på kjernesymptomene ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD (hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer). Prosentandelen som viser respons er imidlertid noe høyere for sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin, og responsen på sentralstimulerende legemidler kommer raskere. Ved liten eller manglende effekt av sentralstimulerende midler, eller ved plagsomme bivirkninger, er atomoksetin et viktig alternativ.
Antas å ikke ha misbrukspotensial og er dermed et viktig alternativ ved etablert stoffmisbruk eller risiko for misbruk, dersom bivirkningsprofilen er akseptabel. Ved ADHD og samtidig kroniske tics/Tourettes syndrom eller økning av tics ved behandling med sentralstimulerende legemiddel, bør atomoksetin vurderes fordi det ikke er påvist økning av tics ved denne behandlingen. Ved komorbide angsttilstander er atomoksetin også et godt alternativ.
Atomoksetin ser ut til å ha en mer stabil virkning gjennom døgnet, og effekten holder seg over lengre tid selv etter seponering. Hos pasienter hvor symptomene er til stede fra tidlig morgen, før virkningen av morgendosen setter inn, kan atomoksetin derfor være et mulig alternativ.
Biotilgjengeligheten er 60–95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2D6 (genetisk betinget: sterk/svak). Utskilles hovedsakelig via nyrene, 80 % som aktiv substans. Halveringstiden er 4–22 timer avhengig av pasientens CYP2D6-aktivitet.
Behandling av Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) hos barn, 6 år og eldre, hos ungdom og hos voksne som del av et omfattende behandlingsprogram. Hos voksne skal det bekreftes at symptomer på ADHD var tilstede i barndommen.
Effekt av behandlingen kan ses allerede etter en uke, men hos de fleste innsetter klinisk effekt først etter 3–4 ukers opptrapping og behandling. Hos noen tar det helt opp til 10 ukers behandling før optimal effekt. De fleste har da hatt en begynnende effekt etter 2–3 uker. Ved manglende effekt til tross for maksimal doseøkning, eller ved uønskede bivirkninger, bør det måles serumkonsentrasjon.
Pasienter med manglende aktivitet i CYP2D6-enzymet har høyere plasmakonsentrasjon av atomoksetin sammenlignet med de med normal aktivitet. Slik defekt forekommer hos 7 % av den europeiske populasjonen. Farmakogenetisk analyse av CYP2D6, sammen med serumkonsentrasjonsmålinger hos pasienter som bruker atomoksetin kan derfor være et nyttig supplement i klinisk oppfølging av noen pasienter. Farmakogentiske analyser anbefales ikke rutinemessig, men på indikasjon.
Atomoksetin har mange av de samme bivirkningene som de sentralstimulerende legemidlene.
Hos barn og unge: Vanligst er nedsatt appetitt, magesmerter, kvalme, munntørrhet, hodepine og trøtthet. Det er også rapportert økt irritabilitet, aggresjon, stemningssvingninger, innsovningsvansker og hypomani. Abdominalsmerter og redusert matlyst er vanligvis forbigående.
Hos voksne: Vanligst er nedsatt appetitt, søvnløshet, hodepine, munntørrhet, kvalme og fatigue. Dersom urinretensjon eller problemer med start av vannlating oppstår hos voksne, skal dette vurderes som mulig relatert til atomoksetin.
Atomoksetin kan øke blodtrykk og puls.
Bivirkninger i form av unormale leverfunksjonstester, gulsott og hepatitt er svært sjeldne. Ved tegn på leverpåvirkning (laboratoriefunn eller gulsott) må behandlingen stoppes. Pasienter som har eller får leverskade, bør ikke forsøke atomoksetin.
Bivirkningene er ofte forbigående, ev. reduseres de ved dosereduksjon. Måling av serumkonsentrasjon kan utelukke ev. overdosering. Ved uttalte bivirkninger eller høye serumkonsentrasjoner av atomoksetin, vurder også farmakogenetisk analyse av CYP2D6.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: 180 mg (5,3 mg/kg) til 12-åring ga lett, 480 mg til 14-åring ga lett til moderat og 2,8 g til 17-åring ga moderat forgiftning.
Klinikk: Hodepine, uro, svimmelhet, agitasjon, nystagmus, hyperaktivitet, kramper og ev. CNS-depresjon. Takykardi, hypertensjon, ev. forlenget QT-tid. Kvalme, mydriasis og urinretensjon. Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor.
Behandling: Som for Sentraltvirkende sympatomimetika, se nedenfor.
Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.
Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er mangelfull, men det foreligger ikke konkrete mistanker om teratogene effekter. Bør likevel ikke brukes med mindre fordel oppveier mulig risiko. Andre preparater bør sannsynligvis velges.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Langtidseffekter på atferd og psykomotorisk utvikling kan ikke utelukkes. Bør unngås.
For pasienter som vurderes for behandling med atomoksetin gjelder de samme vurderinger som for sentralstimulerende legemidler. Sykehistorien bør kartlegges nøye (inkludert vurdering av familiens sykdomshistorie mht. plutselig hjerte- eller uforklarlig død eller malign arytmi) og det gjennomføres fysisk undersøkelse for å avdekke hjertesykdom. Puls og blodtrykk bør måles før oppstart og regelmessig under behandlingen. Forsiktighet ved kjent hjerte- og karsykdom og ved trangvinkelglaukom.
På grunn av noe økt forekomst av aggressiv atferd, emosjonell labilitet og selvmordsrelatert atferd (selvmordsforsøk og selvmordstanker) hos barn og unge under behandling med atomoksetin bør man være spesielt oppmerksom på debut eller forverring av slike symptomer under oppstart og behandling. Atomoksetin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med hypertensjon, takykardi, kardiovaskulær eller cerebrovaskulær lidelse.
Alvorlig kardiovaskulær eller cerebrovaskulær lidelse. Alvorlige kardiovaskulære lidelser kan inkludere alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, kardiomyopati, koronarlidelse, medfødt hjertelidelse og alvorlig arytmi.
Vurdering av indikasjon og oppstart av legemiddelbehandling ved ADHD er en spesialistoppgave. Behandling med atomoksetin skal startes av eller i samråd med lege med relevant kompetanse og erfaring på området.
Normalt starter slik behandling i spesialisthelsetjenesten, men pasienten overføres til fastlege for videre oppfølging etter utprøvingsfasen. Fastlege kan følge opp behandlingen videre i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og aktuelle lokale instanser som skolehelsetjenesten og PPT. Kardiovaskulær status skal monitoreres regelmessig med registrering av blodtrykk og puls (helst i et percentilskjema) etter hver dosejustering, og senere minst hver 6. måned. Hos barn og ungdom kontrolleres også vekt og lengde, og disse målene settes inn i et percentilskjema for å påvise ev. vekstavvik. Blodprøver tas på indikasjon.
Atomoksetin metaboliseres via CYP2D6. Ca. 7 % av befolkningen har variantalleller som fører til at de mangler CYP2D6-funksjon ("poor metaboliser", PM). Ved behandling med atomoksetin får disse pasientene ca 10 ganger høyere eksponering av atomoksetin sammenlignet med pasienter med normal omsetning via CYP2D6. Dette innebærer økt risiko for ulike bivirkninger som f.eks. søvnløshet, nedstemthet og tremor hos pasienter som mangler CYP2D6. Disse pasientene har lavere dosebehov.
Serumskonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 80 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 100 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 80 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 100 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 80 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Atomoksetin: 4 mg/1 ml | 100 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 762,- |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 1 024,- |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | Blå resept | 762,- |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | Blå resept | 762,- |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | Blå resept | 772,70 |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 28 stk | C | Blå resept | 772,70 |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 80 mg | 28 stk | C | Blå resept | 916,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 80 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 10 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 18 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 25 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 40 mg | 28 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Atomoksetin: 60 mg | 28 stk | C | - |
Ann Christin Andersen
En selektiv alfa2A-adrenerg reseptoragonist til behandling av ADHD. Et langtidsvirkende, ikke-sentralstimulerende middel. Nøyaktig virkningsmekanisme er ikke kjent. Det er mulig guanfacin kan påvirke hvordan signaler overføres mellom cellene i prefrontal cortex og basalgangliene sekundært til endringer i noradrenalinaktiviteten.
Effekten på symptomer ved ADHD er noe mindre eller like god som ved sentralstimulerende midler.
Guanfacin absorberes godt og ca. 70 % bindes til plasmaprotein uavhengig av legemiddelkonsentrasjon. Tid til maksimal konsentrasjon er ca. 5 timer hos både barn og voksne. Hovedmetabolisme via CYP3A4. Er substrat for CYP3A4/5 og påvirkes av både CYP3A4/5-hemmere og -indusere. Man bør derfor unngå plantebaserte legemidler og kosttilskudd som f.eks Johannesurt og grapefruktjuice under behandling med guanfacin.
Vær også obs på interaksjon med andre legemidler, se DMP interaksjonssøk for guanfacin.
Behandling av hyperaktiv oppmerksomhetsforstyrrelse (ADHD) hos barn og unge mellom 6 og 17 år når sentralstimulerende legemidler ikke er hensiktsmessig eller ikke kontrollerer symptomene godt nok.
Vurdering av indikasjon og oppstart av behandling er en spesialistoppgave.
Anbefalt startdose for alle pasienter er 1 mg oralt 1 gang daglig. Tablettene kan ikke knuses eller deles, men må svelges hele. Doseøkning med maksimalt 1 mg per uke (ved bivirkninger kan mer langsom opptrapping være fornuftig) til anbefalt dose 1 – 7 mg 1 gang daglig. Ved oppstart og opptrapping tas medisinen på morgenen for å observere bivirkninger. Ved trøtthet som bivirkning kan det være fornuftig å flytte medisinen til kvelden ved stabil dosering. Anbefalt vedlikeholdsdose er 0,05-0,12 mg/kg/dg. For utfyllende informasjon om dosering, se preparatomtaler. Dosejustering kan være aktuelt for pasienter med redusert nyre- og/eller leverfunksjon.
Guanfacin skal ikke bråseponeres, grunnet risiko for rask økning i blodtrykk og puls. Av samme årsak bør etterlevelse av behandling være god, og medisinen bør tas til ca samme tid hver dag. Ressurser til å følge opp dette bør vurderes før oppstart. Trappes gradvis ned før seponering.
Guanfacin brukes i enkelte tilfeller i kombinasjon med sentralstimulerende midler, noe som kan være gunstig blant annet på grunn av annen bivirkningsprofil. Det er imidlertid begrenset dokumentasjon for effekt og sikkerhet ved slik kombinasjonsbehandling, og dette vil derfor være en spesialistoppgave.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: 25 mg ga moderat forgiftning. 60 mg ga alvorlig forgiftning.
Klinikk: Hypotensjon, initiell hypertensjon, bradykardi, CNS-depresjon og respirasjonsdepresjon. Hemodynamisk ustabilitet.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Vanligst er hypotensjon, søvnighet, utmattelse (fatigue) og hodepine. Også vektøkning og tilfeller av besvimelse er registrert. Spesielt bør man i opptrappingsfase være oppmerksom på risiko for (nær)synkoper og informere pasienter om å være forsiktig med svømming, klatring, sykling og andre aktiviteter før man vet hvordan kroppen reagerer på medisinen.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler
Amming: Opplysninger mangler. Tilbakeholdenhet pga. risiko for sedasjon og hypotensjon.
Se SPC for utfyllende og oppdatert informasjon.
Fare for interaksjoner med andre legemidler som er substrat for CYP3A4, både hemmere og induktorer. Se CYP3A4 i tabellen Legemidler som metaboliseres av eller som hemmer ulike cytokrom P450 (CYP)-enzymer i leveren og DMP interaksjonssøk.
Før behandling igangsettes, bør lege sjekke om pasienten har risiko for bivirkninger (søvnighet, hjertefrekvens, blodtrykk, vektøkning). Evnen til god etterlevelse av behandling bør også vurderes ved forskriving av guanfacin. Tidlig i behandling bør pasienten kontrolleres ukentlig, senere hver 3. måned det første året og videre halvårlig. Pasienten/foresatte må informeres om at medikamentet ikke skal bråseponeres.
Omtale Intuniv http://pro.medicin.dk/praeparater/7974 (25.01.2016)
EMA EPAR Intuniv (25.01.2016)
Intuniv: Highlights of prescribing information, Shire, (25.01.2016)
EU godkjenner Intuniv for ADHD, www.helseinfonett.no (25.01.2016)
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Guanfacin: 1 mg | 28 stk | C | 931,50 | |
| Depottablett | Guanfacin: 2 mg | 28 stk | C | 984,30 | |
| Depottablett | Guanfacin: 3 mg | 28 stk | C | 1 067,40 | |
| Depottablett | Guanfacin: 4 mg | 28 stk | C | 1 186,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Guanfacin: 1 mg | 28 stk | C | 931,50 | |
| Depottablett | Guanfacin: 2 mg | 28 stk | C | 984,30 | |
| Depottablett | Guanfacin: 3 mg | 28 stk | C | 1 067,40 | |
| Depottablett | Guanfacin: 4 mg | 28 stk | C | 1 186,60 | |
| Depottablett | Guanfacin: 5 mg | 28 stk | C | 1 329,30 | |
| Depottablett | Guanfacin: 6 mg | 28 stk | C | 1 507,80 | |
| Depottablett | Guanfacin: 7 mg | 28 stk | C | 1 722,- |
Ann Christin Andersen
De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.
Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.
Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.
Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.
Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).
Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.
Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.
Narkolepsi.
De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.
Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.
Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.
For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.
Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.
Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.
Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.
Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.
Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.
Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.
Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.
Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.
For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.
Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.
Vurdering av indikasjon for ADHD-medisinering og oppstart av utprøvingsfase gjennomføres av lege med spesialitet i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, nevrologi eller psykiatri, eventuelt lege i spesialisering under veiledning av spesialist. En utprøvingsfase med gradvis doseøkning under jevnlig oppfølging og vurdering av effekt og bivirkninger anbefales.
Kontroller den første tiden etter oppstart bør inkludere vekt, puls, blodtrykk og hos barn og unge i vekst også høyde. Utvikling anbefales fulgt med persentilskjema. Etter at tilstanden er stabilisert og det er konkludert med anbefalt vedlikeholdsdose, er det med unntak av noen få helseforetak rutine å overføre ansvar for videre oppfølging til fastlegen.
Ved langtidsbehandling vil oppfølging i de aller fleste tilfeller ivaretas av fastlegen. Det anbefales jevnlige kontroller med vurdering av effekt og bivirkninger, minimum halvårlig det første året, senere minimum årlig. Det er viktig med en god overføring fra spesialisthelsetjeneste til fastlege, som senere bør kunne henvende seg til spesialisthelsetjenesten for rådføring under oppfølgingen. Det kan være behov for å justere dose, revurdere valg av legemiddel og vurdere ev. bivirkninger.
Alle kontroller bør omfatte somatisk undersøkelse med måling av blodtrykk, puls, vekt, og hos barn og unge også høyde. Høyde og vekt er spesielt viktig hos barn og unge i vekst, og det anbefales bruk av percentilskjema for å oppdage vekstavvik. Blodprøver kan tas kun ved behov. Fastlegen må samarbeide med andre kommunale samarbeidsinstanser som skolehelsetjenesten og PPT, f.eks. gjennom deltagelse i ansvarsgruppe der det er aktuelt. For voksne vil samarbeid med NAV være aktuelt.
Behov for behandlingspauser bør vurderes spesielt hos barn og unge, f.eks. en gang årlig. En hensikt med behandlingspauser vil være å undersøke om barnet/ungdommen fortsatt har behov for behandling med legemidler, og slike pauser legges da gjerne til vanlig hverdag med skole. Ofte vil uteglemte doser gi en pekepinn om fortsatt virkning. En annen hensikt kan være pauser fra bivirkninger som redusert matlyst, der medisinfrie perioder kan bidra til at barn eller ungdom får hentet inn vekt og vekst. Slike medisinpauser legges gjerne heller til ferie og/eller helger. Det er også en mulighet for at medisinfrie perioder bidrar til å opprettholde god effekt av medisinering over tid, og medisinpauser anbefales derfor også av den grunn. Behandlingspauser vil også være nyttig for mange voksne under langtidsbehandling. Noen opplever at behov for medisinering varierer i ulike faser av livet, og kan med fordel være uten medisinering i perioder, men starte behandling igjen når behov. En fleksibel tilnærming med behandling som tilpasses den enkelte anbefales. Ved behandlingspauser utover en uke vil de fleste ha behov for lavere dose og opptrapping over noen dager til uker ved reoppstart, for å minimere opplevde bivirkninger.
Det er viktig å være oppmerksom på at mange unge faller ut av behandlingen i de kritiske årene fra ungdom til voksen alder (16-20 år) til tross for god effekt av medisinering, og dermed mister et viktig behandlingstilbud i en utfordrende overgangsfase i livet. Ansvarlig lege bør derfor sørge for kontinuitet av behandlingen i denne fasen så langt det er mulig, og adressere bivirkninger eller andre forhold som bidrar til å redusere etterlevelse. Mange unge vil også få endret behov for medisinering og virketid ettersom de modnes, og vil da kunne ha nytte av å endre medikament. Fastlegen kan endre dosering ved behov (for eksempel ved vekst) eller skifte mellom preparat som har samme virkestoff, forutsatt god kjennskap til aktuelle preparater. Ved behov for å skifte mellom ulike legemiddelgrupper bør fastlegen som hovedregel konsultere spesialist. I noen tilfeller vil det være aktuelt å rehenvise for slike vurderinger.
Ann Christin Andersen
Deksamfetamin og dekstroamfetamin er synonyme begreper.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.
Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.
Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.
Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.
Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).
Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.
Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren ved deaminering og hydroksylering. I tillegg utskilles en varierende andel umetabolisert amfetamin/deksafmetamin i urinen. Ved urin-pH lavere enn 6,6 er 70 % umetabolisert. Ved urin-pH høyere enn 6,6 er 20–40 % umetabolisert. Fordi utskillelsen i urin er pH-avhengig, varierer halveringstiden fra 7 til 30 timer.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.
Narkolepsi.
Stor variasjon i doseringsbehov. Individuelt kan det variere om dekstroformen, som er den mest aktive formen farmakologisk sett, oppleves som mer potent og bedre enn racemisk amfetamin, som består av 50 % av dekstro- og 50 % av levoformen. Det startes med lav dose og trappes gradvis opp over 4–6 uker. Siste dose bør ikke tas senere enn kl. 17 ved økte søvnvansker. Virkningstiden er vanligvis 6–8 timer. Lisdeksamfetamin, som doseres en gang daglig, har i all hovedsak overtatt i klinisk bruk fremfor deksamfetamin/amfetaminpreparater. Ved legemiddelmangel på lisdeksamfetaminpreparater har deksamfetamin/amfetamin vært et alternativ for noen.
Deksamfetamin
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Deksamfetamin (rent høyredreiende isomer) er mer toksisk enn racemisk amfetamin (teoretisk ca. 1,5 gang mer toksisk), men individuell følsomhet er betydelig.
Barn: < 7 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor.
Amfetamin
Toksisitet: Individuell følsomhet og toleranseutvikling gjør det vanskelig å angi toksiske og letale amfetamindoser. Alvorlig reaksjon selv ved lave doser kan ikke utelukkes.
Barn (illegalt amfetamin): Anbefaler lav terskel for sykehus blant annet pga. uforutsigbar potens.
Barn (legemiddel): <10 mg forventer ingen eller lette symptomer.
Voksne: Den kliniske tilstanden er av størst betydning for å vurdere om pasienten skal til legevakt/sykehus.
Letale forgiftninger er beskrevet hos voksne fra rundt 100–120 mg ren amfetamin, men brukere kan tolerere vesentlig større doser uten betydelige symptomer.
Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor.
Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.
Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.
Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.
Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.
For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.
Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.
Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.
Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.
Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.
Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.
Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.
For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig. Amfetamin, se Farmakologiportalen. Deksamfetamin, se Farmakologiportalen
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 10 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 15 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Amfetamin: 10 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Amfetamin: 15 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Amfetamin: 20 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Amfetamin: 30 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Amfetamin: 5 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 10 mg | 28 stk | A | Blå resept | 542,20 |
| Tablett | Deksamfetamin: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 576,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 20 mg | 28 stk | A | Blå resept | 1 035,50 |
| Tablett | Deksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 105,20 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 838,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 28 stk | A | Blå resept | 278,- |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 293,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 98 stk | A | Blå resept | 823,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 28 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Deksamfetamin: 1 mg/1 ml | 150 ml | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 28 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 576,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 105,20 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 838,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 293,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 10 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 15 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 576,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 105,20 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | 838,60 |
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 293,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 2.5 mg Amfetamin: 2.5 mg Deksamfetamin: 2.5 mg Amfetamin: 2.5 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 3.75 mg Amfetamin: 3.75 mg Deksamfetamin: 3.75 mg Amfetamin: 3.75 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 5 mg Amfetamin: 5 mg Deksamfetamin: 5 mg Amfetamin: 5 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 7.5 mg Amfetamin: 7.5 mg Deksamfetamin: 7.5 mg Amfetamin: 7.5 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 1.25 mg Amfetamin: 1.25 mg Deksamfetamin: 1.25 mg Amfetamin: 1.25 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksamfetamin: 7.5 mg Amfetamin: 7.5 mg Amfetamin: 7.5 mg Deksamfetamin: 7.5 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 10 mg | 100 stk | A | - | |
| Depotkapsel, hard | Deksamfetamin: 15 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Amfetamin: 5 mg | 100 stk | A | Blå resept | - |
Ann Christin Andersen
Lisdeksamfetamin er et farmakologisk inaktivt prodrug. Hydrolyseres raskt etter inntak til aktivt deksamfetamin.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.
Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.
Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.
Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.
Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).
Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.
Lisdeksamfetamin: Absorberes raskt fra GI-tractus. Omdannes til deksamfetamin og l-lysin ved metabolisme i blod. Metaboliseres ikke av CYP450-enzymer. Utskilles hovedsakelig via urin.
Deksamfetamin/amfetamin: Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren ved deaminering og hydroksylering. Utskilles via nyrene. Ved urin-pH lavere enn 6,6 er 70 % umetabolisert. Ved urin-pH høyere enn 6,6 er 20–40 % umetabolisert. Fordi utskillelsen i urin er avhengig av pH i urinen, varierer halveringstiden fra 7 til 30 timer.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.
Narkolepsi.
Dosering bør individualiseres ut fra pasientens behov og respons. Nøye dosetitrering er nødvendig ved oppstart. Kapslene kan svelges hele, eller kapselen kan åpnes og hele innholdet løses opp i et glass vann. Flytende formulering er også tilgjengelig. I kliniske studier med barn og voksne vedvarte effekten 13 timer etter dosering hos barn og 14 timer hos voksne når legemidlet ble tatt én gang daglig om morgenen.
Startdose er normalt 30 mg en gang daglig om morgenen for alle pasienter både ved oppstart av ADHD-behandling og ved bytte fra annet legemiddel. Startdose for barn og pasienter som er antatt å kunne være sensitive for bivirkninger kan med fordel reduseres til 20 mg. Dosen kan økes med 10-20 mg maks en gang i uken. Maksimalt anbefalt dose er 70 mg/døgn.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.
Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.
Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.
For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.
Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Barn: < 20 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Lisdeksamfetamin er et prodrug til deksamfetamin og har samme klinikk og behandling som amfetamin. Se Sentraltvirkende sympatomimetika, nedenfor og deksamfetamin.
Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.
Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.
Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.
Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.
Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.
Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.
Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.
For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 942,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 179,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 892,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 993,40 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 892,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 942,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 993,40 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 116,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 179,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 892,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 942,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 993,40 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 116,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 179,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 892,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 942,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 993,40 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 116,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 179,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Lisdeksamfetamin: 10 mg/1 ml | 100 ml | A | Blå resept | 1 016,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 942,10 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 049,60 |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 30 stk | A | Blå resept | 1 179,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 20 mg | 100 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 30 mg | 100 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 40 mg | 100 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 50 mg | 100 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 60 mg | 100 stk | A | - | |
| Kapsel, hard | Lisdeksamfetamin: 70 mg | 100 mg | A | - |
Ann Christin Andersen
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.
Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.
Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.
Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.
Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).
Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.
Biotilgjengeligheten er ca. 30 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for en betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren og annet vev ved non-mikrosomale hydrolytiske esteraser. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 3 timer.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.
Narkolepsi.
Det er stor variasjon i doseringsbehov for metylfenidat. Man anbefalte tidligere å dosere metylfenidat basert på vekt, men i nyere anbefalinger anbefales dosering basert på klinisk respons. Korttidsvirkende tabletter har en virkningstid på 3–4 timer, og brukes i all hovedsak ved behov for å supplere preparater med lengre virketid enkelte dager ved behov. Kapsler og depottabletter er som hovedregel førstevalg. Depottabletter må svelges hele, men kapsler kan åpnes og strøs på eplemost/yoghurt eller lignende. Granulatet i kapslene må inntas uten tygging.
Ved utprøvning med eller overgang til depotpreparater er det viktig å kjenne til forskjellen mellom de forskjellige preparatene når det gjelder forholdet mellom den raskt frigjørende og den langsomt frigjørende andelen (hhv. 22/78, 30/70 og 50/50 %). Det samme gjelder oppgitt virkningstid som kan variere fra 6–8 timer for kasler og opptil 10–12 timer for depottabletter. Alle depotpreparater anbefales inntatt om morgenen. For preparater med lengre virketid er det fornuftig å understreke at medisinen ikke må tas for seint på dag, da det vil kunne forsterke bivirkninger relatert til søvn.
Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.
Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.
Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.
For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.
Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.
Toksisitet: Individuelle variasjoner. Metylfenidat er mindre toksisk enn amfetaminer og gir som oftest en mildere forgiftningsklinikk.
Barn under 1 år: Lav terskel for sykehus.
Barn og voksne: < 3 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor. Metylfenidat gir som regel et lettere symptombilde enn amfetamin.
Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.
Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.
Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.
Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.
Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.
Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.
Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.
Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.
For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:
Vurdering av indikasjon for ADHD-medisinering og oppstart av utprøvingsfase gjennomføres av lege med spesialitet i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, nevrologi eller psykiatri, eventuelt lege i spesialisering under veiledning av spesialist. En utprøvingsfase med gradvis doseøkning under jevnlig oppfølging og vurdering av effekt og bivirkninger anbefales.
Kontroller den første tiden etter oppstart bør inkludere vekt, puls, blodtrykk og hos barn og unge i vekst også høyde. Utvikling anbefales fulgt med persentilskjema. Etter at tilstanden er stabilisert og det er konkludert med anbefalt vedlikeholdsdose, er det med unntak av noen få helseforetak rutine å overføre ansvar for videre oppfølging til fastlegen.
Ved langtidsbehandling vil oppfølging i de aller fleste tilfeller ivaretas av fastlegen. Det anbefales jevnlige kontroller med vurdering av effekt og bivirkninger, minimum halvårlig det første året, senere minimum årlig. Det er viktig med en god overføring fra spesialisthelsetjeneste til fastlege, som senere bør kunne henvende seg til spesialisthelsetjenesten for rådføring under oppfølgingen. Det kan være behov for å justere dose, revurdere valg av legemiddel og vurdere ev. bivirkninger.
Alle kontroller bør omfatte somatisk undersøkelse med måling av blodtrykk, puls, vekt, og hos barn og unge også høyde. Høyde og vekt er spesielt viktig hos barn og unge i vekst, og det anbefales bruk av percentilskjema for å oppdage vekstavvik. Blodprøver kan tas kun ved behov. Fastlegen må samarbeide med andre kommunale samarbeidsinstanser som skolehelsetjenesten og PPT, f.eks. gjennom deltagelse i ansvarsgruppe der det er aktuelt. For voksne vil samarbeid med NAV være aktuelt.
Behov for behandlingspauser bør vurderes spesielt hos barn og unge, f.eks. en gang årlig. En hensikt med behandlingspauser vil være å undersøke om barnet/ungdommen fortsatt har behov for behandling med legemidler, og slike pauser legges da gjerne til vanlig hverdag med skole. Ofte vil uteglemte doser gi en pekepinn om fortsatt virkning. En annen hensikt kan være pauser fra bivirkninger som redusert matlyst, der medisinfrie perioder kan bidra til at barn eller ungdom får hentet inn vekt og vekst. Slike medisinpauser legges gjerne heller til ferie og/eller helger. Det er også en mulighet for at medisinfrie perioder bidrar til å opprettholde god effekt av medisinering over tid, og medisinpauser anbefales derfor også av den grunn. Behandlingspauser vil også være nyttig for mange voksne under langtidsbehandling. Noen opplever at behov for medisinering varierer i ulike faser av livet, og kan med fordel være uten medisinering i perioder, men starte behandling igjen når behov. En fleksibel tilnærming med behandling som tilpasses den enkelte anbefales. Ved behandlingspauser utover en uke vil de fleste ha behov for lavere dose og opptrapping over noen dager til uker ved reoppstart, for å minimere opplevde bivirkninger.
Det er viktig å være oppmerksom på at mange unge faller ut av behandlingen i de kritiske årene fra ungdom til voksen alder (16-20 år) til tross for god effekt av medisinering, og dermed mister et viktig behandlingstilbud i en utfordrende overgangsfase i livet. Ansvarlig lege bør derfor sørge for kontinuitet av behandlingen i denne fasen så langt det er mulig, og adressere bivirkninger eller andre forhold som bidrar til å redusere etterlevelse. Mange unge vil også få endret behov for medisinering og virketid ettersom de modnes, og vil da kunne ha nytte av å endre medikament. Fastlegen kan endre dosering ved behov (for eksempel ved vekst) eller skifte mellom preparat som har samme virkestoff, forutsatt god kjennskap til aktuelle preparater. Ved behov for å skifte mellom ulike legemiddelgrupper bør fastlegen som hovedregel konsultere spesialist. I noen tilfeller vil det være aktuelt å rehenvise for slike vurderinger.
Gutter og menn som utvikler uvanlige, vedvarende eller hyppige og smertefulle ereksjoner bør oppsøke lege umiddelbart.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metylfenidat: 36 mg | 30 stk | A | Blå resept | 421,80 |
| Depottablett | Metylfenidat: 54 mg | 30 stk | A | Blå resept | 519,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metylfenidat: 18 mg | 30 stk | A | Blå resept | 335,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 27 mg | 30 stk | A | Blå resept | 388,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metylfenidat: 18 mg | 30 stk | A | Blå resept | 335,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 27 mg | 30 stk | A | Blå resept | 388,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 36 mg | 30 stk | A | Blå resept | 421,80 |
| Depottablett | Metylfenidat: 54 mg | 30 stk | A | Blå resept | 519,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 220,90 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 323,40 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 403,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 194,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 220,90 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 323,40 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 403,10 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 539,50 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 194,10 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 50 mg | 30 stk | A | Blå resept | 648,10 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 746,30 |
| Tablett | Metylfenidat: 10 mg | 100 stk | A | Blå resept | 271,60 |
| Tablett | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 123,50 |
| Tablett | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 137,90 |
| Tablett | Metylfenidat: 5 mg | 30 stk | A | Blå resept | 111,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Metylfenidat: 2 mg/1 ml | 150 ml | A | Blå resept | 506,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metylfenidat: 18 mg | 30 stk | A | Blå resept | 335,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 27 mg | 30 stk | A | Blå resept | 388,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 36 mg | 30 stk | A | Blå resept | 421,80 |
| Depottablett | Metylfenidat: 54 mg | 30 stk | A | Blå resept | 519,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 220,90 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 323,40 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 403,10 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 539,50 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 746,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metylfenidat: 18 mg | 30 stk | A | Blå resept | 335,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 27 mg | 30 stk | A | Blå resept | 388,40 |
| Depottablett | Metylfenidat: 36 mg | 30 stk | A | Blå resept | 421,80 |
| Depottablett | Metylfenidat: 54 mg | 30 stk | A | Blå resept | 519,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Metylfenidat: 10 mg | 100 stk | A | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 220,90 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 323,40 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 403,10 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 539,50 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Metylfenidat: 60 mg | 30 stk | A | Blå resept | 746,30 |
| Tablett | Metylfenidat: 10 mg | 200 stk | A | Blå resept | 483,20 |
| Tablett | Metylfenidat: 10 mg | 30 stk | A | Blå resept | 123,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottyggetablett | Metylfenidat: 20 mg | 30 stk | A | Blå resept | 323,70 |
| Depottyggetablett | Metylfenidat: 30 mg | 30 stk | A | Blå resept | 413,30 |
| Depottyggetablett | Metylfenidat: 40 mg | 30 stk | A | Blå resept | 587,50 |