Levotyroksin

Felles for Tyreoideahormoner:

Tyreoideahormonene sirkulerer i blodet bundet til proteiner, viktigst er T4-bindende globulin (TBG) som binder ca. 70-75 % og albumin 20 %. Den frie, ikke-proteinbundne fraksjonen er meget liten, 0,3 % av den totale konsentrasjonen i blodet for T4 og 0,03 % for T3. Tyreoideahormonene har lang levetid i sirkulasjonen, plasmahalveringstiden for T4 er ca. 7 dager og for T3 ca. 1 dag. Hormonene virker ved å binde seg til reseptorer i cellekjernen. Reseptorene er bundet til responsive elementer på forskjellige gener. Når tyreoideahormonene binder seg til sine reseptorer, fører det til endret transkripsjon av disse genene slik at mRNA-nivået i målcellene forandres.

Når det startes behandling med tyreoideahormon, tar det tid til effekten inntrer. Med levotyroksin (T4) kommer virkningen etter 2–3 døgn, er maksimal etter 1–3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering. Liotyronin (T3) har raskere, og også mer kortvarig virkning. Ved behandling av hypotyreose brukes hovedsakelig levotyroksin, som gir en mer stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet. Kroppens vev dejoderer T4 til det mer aktive T3 eller til inaktivt rT3 («revers» T3), alt etter vevenes metabolske behov.

Dersom pasienten er kraftig hypotyreot ved start av behandling, kan det ta 6–12 måneders med god behandling før pasienten føler seg restituert. Behandling av hypotyreose er som regel livslang. Unntak er postpartum hypotyreose, jod- eller litiumindusert hypotyreose og hypotyreose etter subakutt tyreoiditt, der hypotyreosen ofte er forbigående, og behandlingen med tyreoideahormon vil kunne seponeres.

Kombinasjonsbehandling med T4 + T3 har vært prøvd ved behandling hos hypotyreosepasienter, som har hatt vanskelig med å få optimalt resultat med T4-behandling alene. Enkelte pasienter kan ha nytte av en liten dose T3 i kombinasjon med T4. Nyere, større studier har imidlertid ikke kunnet dokumentere at slik behandling gir spesielle fordeler fremfor tyroksin alene.

Biotilgjengeligheten er 50–80 % ved peroral tilførsel. Denne øker ved faste. Metaboliseres i blodet og leveren til aktiv metabolitt, trijodtyronin. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene og i feces, i like store mengder. Halveringstiden er 1-2 døgn.

Felles for Tyreoideahormoner:

Hypotyreose: Kombinasjonsbehandling med tyreostatika hos pasienter som behandles for hypertyreose.

Myksødemkoma: Intravenøs, se Myksødemkoma.

Unge pasienter uten hjertesykdom og med lette former for hypotyreose kan starte direkte på antatt substitusjonsdose. Hos personer med uttalt hypotyreose og hos eldre pasienter, spesielt om de har hjertesykdom, må startdosen være mye lavere, f.eks. 12,5–25 μg/dag. Dosen økes gradvis hver 4.–6. uke inntil vedlikeholdsdosen er nådd. Forslagsvis kan man øke tyroksin med 50 % de første 3 til 4 gangene. Når man nærmer seg antatt rett dose, øke med 100, 50 eller 25 µg pr uke, til pasientens vedlikeholdsdose er funnet.

Vanlig substitusjonsdose av tyroksin hos voksne er 75–200 μg/døgn som tilsvarer (1,5–1,7 μg/kg/døgn). Hos små barn brukes høyere dose per kg kroppsvekt. Hos de fleste reduseres substitusjonsbehovet med alderen. Levotyroksin doseres en gang i døgnet, men enkelte pasienter føler seg bedre når døgndosen deles i to. Når det er store praktiske vanskeligheter med daglig tilførsel, kan den samlede ukedosen deles i to og tas med 3–4 dagers mellomrom. En til tre glemte dagsdoser kan tas på etterskudd, ev. sammen med neste ordinære dagsdose.

Toksisitet: Akutte inntak: Barn: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer. Inntil 4 mg til barn 1–5 år ga etter ventrikkeltømming lett, 6,4 mg til 2-åring ga moderat, 10 mg til 3½-åring ga moderat til alvorlig og 18 mg til 2½-åring ga alvorlig og langvarig forgiftning.
Voksne: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Symptomer vil vanligvis komme innen 1–4 døgn. Se Tyreoideahormoner nedenfor.

Felles for Tyreoideahormoner:

Toksisitet for gruppen: Lav akutt toksisitet. Individuelle variasjoner. Se de ulike virkestoffene. 

Klinikk for gruppen: Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt eller gjentatt overdose. Akutte og lett forhøyede kroniske inntak gir vanligvis bare lette til moderate symptomer som kvalme, diaré, takykardi, hypertensjon, muskelsvakhet, hyperaktivitet, uro, irritabilitet, mydriasis, tremor, svette, feber, søvnvansker og hodepine. Gjentatte høye overdoser kan i tillegg gi alvorlige symptomer som delirium, kramper, koma, dehydrering, arytmier og sirkulasjonssvikt (tyreotoksisk krise). For symptomdebut se de ulike virkestoffene. Etablerte symptomer varer ca. 1 uke ved akutte inntak, ev. lengre ved gjentatte overdoser. 

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Akutte inntak og lett forhøyede kroniske inntak kan ofte sees an hjemme.
Ved gjentatte høye overdoser bør alle inntak vurderes på sykehus. Vurder betablokker ved uro og takykardi. Vurder diazepam ved uttalt uro, eksitasjon og kramper. Rikelig væsketilførsel. Følg og korriger ev. hypertermi. Ev. glukokortikoider ved forgiftning med levotyroksin. Symptomatisk behandling.

Felles for Tyreoideahormoner:

Ved riktig dosering av levotyroksin forekommer bivirkninger meget sjelden. Ved for høy dosering vil pasienten kunne ha symptomer som ved hypertyreose. Liotyronin tas raskt opp og har kortere effekt, og FT3-verdier over referanseområdet vil kunne forekomme noen timer etter tablettinntak, selv ved lav dosering (5 – 10 μg/dag). I denne perioden kan pasienten ofte føle for kraftig effekt av behandlingen, som hjertebank, uro, angst.

Felles for Tyreoideahormoner:

Ubehandlet kortisolmangel ved hypofyse- eller binyrebarksvikt.

Felles for Tyreoideahormoner:

Graviditet: Nødvendig substitusjonsbehandling med tyroksin må ikke avbrytes i svangerskapet. Substitusjonsbehovet øker hos gravide. Økningen er størst i første halvdel av svangerskapet. Dosen bør høynes etter prøvesvar. Thyreoideafunksjonen skal kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger i trimesterspesifikt referanseområde. Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå, med kontroll av TSH og Fritt-T4 6–8 uker etter fødselen.

Mange har ved slutten av graviditeten en T4-dose som er 40– 80 % ganger høyere enn den dosen de brukte før de ble gravide. Etter fødselen minsker substitusjonsbehovet raskt, og dosen bør derfor senkes straks barnet er født. Dersom kvinnen har økt i vekt, vil substitusjonsbehovet etter fødselen ligge litt over det hun hadde før hun ble gravid.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal, og tyreoideahormoner kan brukes uten problem ved amming.

På grunn av mulige forskjeller i absorpsjon mellom de ulike preparatene bør ett og samme preparat forskrives over tid til samme pasient.

Felles for Tyreoideahormoner:

Dersom man mistenker at pasienten har underliggende hjertesykdom, bør den utredes og behandles før behandling med tyroksin startes. Ved mistanke om Mb. Addison, bør binyrefunksjonen utredes og behandles før tyroksinbehandling startes. Ved sekundær hypotyreose (hypofysesvikt) er det viktig at hele hypofysefunksjonen utredes og at sekundær binyrebarksvikt behandles før levotyroksin behandling startes.

Felles for Tyreoideahormoner:

Dosen justeres på grunnlag av klinisk virkning og serumkonsentrasjonen av TSH og fritt T4. Serumkonsentrasjonen bør bestemmes før inntak av dagens T4 dose. Behandlingsmålet er å ha TSH innenfor referanseområdet. TSH-stiger med alderen, slik at TSH omkring øvre referansegrense vil være et adekvat behandlingsmål hos eldre. Det kan ta tid før TSH normaliseres etter langvarig hypotyreose. TSH-verdien kan derfor være upålitelig (og måles for høy) de første 6–12 månedene etter oppstart av behandling. Langvarig overdosering (TSH < 0,3) øker risikoen for osteoporose og hjerteproblemer (atrieflimmer, med hjertesvikt), spesielt hos eldre personer.

Ved sekundær hypotyreose følger man opp behandlingen etter FT4.