Levodopa

Ved Parkinsons sykdom er det mangel på dopamin i basalgangliene. Tyrosinhydroksylasemangel i hjernen er årsaken til at det dannes utilstrekkelig levodopa som er forstadiet til dopamin. Dekarboksylasehemmere øker tilgjengeligheten av levodopa sentralt. To dekarboksylasehemmere brukes sammen med levodopa: Benserazid (i Madopar) og karbidopa (i Sinemet, Stalevo og Duodopa).

• Vanlig tablett: Biotilgjengeligheten er ca. 90 % i kombinasjon med dekarboksylasehemmer. Denne reduseres noe ved samtidig inntak av mat. Maksimal plasmakonsentrasjon av levodopa etter 0,5–2 timer. Levodopa er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved dekarboksylering til den aktive hovedmetabolitten, dopamin. Reaksjonen hemmes betydelig av dekarbosylasehemmerne benserazid og karbidopa i lever, mage-tarm og nyrer, men ikke i sentralnervesystemet (benserazid og karbidopa penetrerer ikke blod-hjerne-barrieren). Levodopa metaboliseres også ved katekol-O-metyltransferase til inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er ca. 2 timer.
• Depottabletter: Levodopa avgis og absorberes over 4–6 timer. Gir jevnere, men lavere plasmakonsentrasjon. Biotilgjengeligheten er ca. 60 %. Maksimal plasmakonsentrasjon etter 2–3 timer.
• Intestinalgel: Rask og effektiv absorpsjon fra tarm. Biotilgjengeligheten er ca. 90 %.

Parkinsons sykdom. Levodopa-responsiv dystoni.

Forsiktig og gradvis doseøkning, spesielt hos eldre. Forholdet mellom levodopa og dekarboksylasehemmer varierer i de tilgjengelige preparatene. Ved lav levodopadosering bør man velge et preparat med høyere andel hemmer og omvendt ved høyere levodopadosering. Depottabletter/‑kapsler skal gi en jevnere konsentrasjon av levodopa i blodet og dopamin i hjernen. Pga. noe dårligere biologisk tilgjengelighet må de doseres inntil 20–30 % høyere enn vanlige tabletter/kapsler. Effekten av depotpreparater er mindre forutsigbar jevnført med vanlig levodopa. Levodopa–benserazid/karbidopa bør tas med mat de første uker eller måneder for å redusere bivirkninger. Deretter bør tablettene tas til faste tider 1/2–1 time før måltider. Initialt vanligvis 100 mg levodopa × 3, mindre hos eldre. Gradvis økning med ca. 100 mg per uke til 300–400 mg daglig fordelt over døgnet på 3–4 doser. Ev. videre opptrapping i døgndose og antall doser avpasses etter virkning og bivirkninger. Depotpreparater doseres 2–3 ganger daglig avhengig av dosestørrelse (2 ganger ved lav daglig dosering av levodopa (300–400 mg) og minst 3 ganger ved doser over 600 mg daglig). Dersom pasienten trenger mer enn 600 mg levodopa standardpreparat, bør det overveies å gi tillegg av en COMT-hemmer og/eller dopaminagonist. Duodopa intestinalgel administreres via PEG-sonde til duodenum og er aktuelt bare for pasienter i avansert stadium. Kontinuerlig infusjon av gel sikrer en jevn tilførsel av legemiddel og reduserer motoriske fluktuasjoner hos pasienten.

Tidlige og forbigående bivirkninger kan være kvalme og oppkast. Levodopa tåles bedre om den tas med litt kjeks og litt vann den første tiden. Vanligste sentrale bivirkninger (doseavhengige) er involuntære bevegelser og psykiske symptomer. Hyperkinesiene består av koreatiske bevegelser, grimaser og dystonier. Psykiske bivirkninger er oppstemthet, visuelle hallusinasjoner, vrangforestillinger og forvirring samt søvnforstyrrelser. Dosen må reduseres på bekostning av positiv effekt på motorikken. Når sykdommen progredierer (nevrondegenerasjon), opptrer disse bivirkningene ved lavere levodopadoser. Postural hypotensjon og hjertearytmier kan opptre. Meget sjelden hemolytisk anemi. Impulskontrollforstyrrelser som spillavhengighet, økt libido, hyperseksualitet, tvangsmessig pengeforbruk og tvangsmessig spising kan forekomme. Hos enkelte pasienter kan man oppnå en tilfredsstillende effekt uten bivirkninger, mens man hos andre må akseptere en del slike.

Toksisitet: Barn: < 300 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 5 g ga moderat forgiftning. Ingen rapportert toksisitet om dekarboksylasehemmer (karbidopa og benserazid).

Klinikk: Kvalme, rastløshet, motorisk uro, agitasjon og dyskinesier. Ev. hallusinasjoner og kramper. Sinustakykardi og hypertensjon, ev. fulgt av postural hypotensjon.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Graviditet: Opplysninger mangler. Amming: Alle dopaminerge midler kan hemme melkeproduksjonen.

Kan øke demenssymptomer og aktivere en tidligere psykose. Bør unngås ved alvorlig hjerte‑, lever‑ og nyresykdom eller ved aktiv ulcuslidelse. Brå seponering kan gi en parkinsonistisk krise. Forsiktighet ved trangvinkelglaukom (regelmessig måling av øyetrykket.) Klassifisert som potensielt trafikkfarlig.

Før og under innstilling av behandlingen skal blodtrykket måles i liggende/sittende og stående stilling, og EKG bør registreres. Regelmessig kontroll for impulskontrollforstyrrelser.

Atferdssymptomer på impulskontrollforstyrrelser kan forekomme.