Klorheksidin

Klorheksidin er sammen med alkoholene for tiden det mest benyttede middelet til huddesinfeksjon i Norge. Det er et kationisk biguanid (1,6-di(4-chlorophenyl-diguanido) hexane) som er en sterk base og har sterk affinitet til hud og slimhinner. Det binder seg raskt til bakterienes negativt ladete cellevegg, trenger igjennom til cellemembranen, hemmer enzymer i cellemembranen og fører til lekkasje av lavmolekylære cytoplasmatiske komponenter som kalium. Intracellulært dannes det komplekser med fosfatgrupper i ATP og nukleinsyrer.

Klorheksidin er nærmest uløselig i vann og det er klorheksidinglukonat som hovedsakelig brukes som antiseptikum fordi det kan løses i vann. Det er generelt forlikelig med andre kationiske molekyler, f.eks. kvartære ammoniumforbindelser, og nonioniske overflateaktive stoffer. Men det er uforlikelig med uorganiske anioner og med organiske anioner som såpe, natrium laurylsulfat, natrium karboksymetyl cellulose, alginater og mange farmasøytiske fargestoffer. Sjampo, balsam og mange hudkremer inneholder ofte tensider som kan inaktivere klorheksidin. Syntetiske anioniske fortykningsmidler, som er vanlig brukt i alkoholbaserte hånddesinfeksjonsmidler, har også vist seg å ha negativ effekt på langtidseffekten av klorheksidin på huden. Det samme gjelder fysiologisk saltvann.

Effekten er pH-avhengig og best ved pH 5,5–7. Redusert aktivitet i nærvær av organisk materiale. Brukes i konsentrasjoner på 0,5–40 mg/ml.

Klorheksidin har et forholdsvis smalt antibakterielt virkespektrum, først og fremst på metabolsk aktive (vegetative) bakterier, og best på gram-positive bakterier. Stafylokokker hemmes av klorheksidinglukonat i konsentrasjoner på 1–4 mg/L, streptokokker av 1–32 mg/L og enterokokker av 32–64 mg/L. Minste hemmende konsentrasjon (MIC) mot gram-negative staver varierer mellom 8 og 128 mg/L. Enkelte gram-negative bakterier, spesielt Proteus, Providencia og Pseudomonas kan være resistente. Mot sopp ligger MIC i intervallene 1–10 mg/L (gjærsopp), 3–6 mg/L (dermatofytter) og 8–64 mg/L (muggsopp). Disse verdiene må ses i forhold til vanlige brukskonsentrasjoner for klorheksidinglukonat, som varierer mellom 5.000 mg/L (0,5 %) og 40.000 mg/L (4 %) til bruk på hud og 500–1000 mg/L til bruk på sår og slimhinner.

Mykobakterier hemmes, men drepes ikke. Klorheksidin har effekt på lipofile virus, bl.a. influensavirus, herpesvirus, cytomegalovirus og HIV, men virker ikke på små virus uten membran, som rhinovirus, adenovirus, norovirus, papillomavirus. Klorheksidin hemmer veksten av vegetative (metabolsk aktive) former av sporedannende bakterier, og hemmer også germinering (utvekst) av sporene, men har ikke sporicid effekt ved vanlig kroppstemperatur.

Klorheksidin bindes sterkt til hud og slimhinner og egner seg godt til huddesinfeksjon. Har rask effekt og reduserer antallet transiente bakterier på huden med 99–99,99 % i løpet av 15–30 sekunder. Permanente bakterier reduseres med 70–80 % etter én applikasjon, kan økes ved gjentagelse eller kombinasjon med alkohol. Ved bruk på større hudområder bør det brukes etanol og ikke isopropanol for å unngå absorbsjon av isopropanol.

• Huddesinfeksjon med klorheksidinglukonat 5 mg/ml eller 20 mg/ml i 70 % etanol
  • Preoperativ huddesinfeksjon: Påføres flere ganger. Virketid minst 3 minutter. Se nærmere detaljer under avsnittet “Huddesinfeksjon før operative inngrep” i Praktisk gjennomføring - desinfeksjon av hud, slimhinner og sår.
  • Før innleggelse av intravaskulære katetre, epiduralkatetre, spinalpunksjon, organ/leddpunksjon, plexusanestesi: Påføres 2 ganger. Virketid minst 2 minutter. Se nærmere detaljer under avsnittet “Desinfeksjon av hud før injeksjoner og punksjoner” i Praktisk gjennomføring - desinfeksjon av hud, slimhinner og sår.
• Helkroppsdesinfeksjon før kirurgi
  • Helkroppsvask med klorheksidinglukonat 40 mg/ml (4 %) og vann eller
  • helkroppsdesinfeksjon med preimpregnerte kluter med 2 % klorheksidinglukonat uten vann.
  • Se nærmere detaljer under avsnittet “Helkroppsdesinfeksjon før visse kirurgiske inngrep” i Praktisk gjennomføring - desinfeksjon av hud, slimhinner og sår.
• Kirurgisk hånddesinfeksjon
  • Klorheksidinsprit 5 mg/ml eller
  • Klorheksidinglukonat 40 mg/ml og vann
  • Se nærmere detaljer under avsnittet “Kirurgisk hånddesinfeksjon” i Praktisk gjennomføring - desinfeksjon av hud, slimhinner og sår.
• Munnskyllevæske 2 mg/ml (0,2 %): Profylaktiske skyllinger (7–10 ml) × 2 i ett minutt, ev. penslinger. Ved terapeutisk bruk kan hyppigere applisering være aktuelt. Adsorpsjon til tenner og slimhinner gir depoteffekt, slik at antimikrobielle konsentrasjoner opprettholdes i flere timer etter applisering.
• Dental gel 1 %: Brukes 2 ganger daglig. Profylaktisk mot plakk, gingivitt og andre infeksjoner i munnhule. Terapeutisk ved gingivitt, trøske og protesestomatitt, samt til protesedesinfeksjon.
• Dentalinnlegg 1 %: Antimikrobiell behandling av tannkjøttlommer hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk marginal periodontitt som tillegg til konvensjonell mekanisk behandling.
• Impregnert pute med 2 % klorheksidinglukonat: Til bandasjering av innstikkstedet for sentralvenøse katetre.
• Vaginalkrem 1 %: Antiseptisk eksplorasjonskrem i obstetrikk og gynekologi. Påføres hud rundt vulva og perineum og på undersøkelseshansker.
• Vaginal desinfeksjon før keisersnitt: WHO og andre internasjonale retningslinjer anbefaler vaginal desinfeksjon med vandig klorheksidinglukonat (0,05 % – 0,25 %) i 30–60 sekunder umiddelbart før keisersnitt.
• Blæreskylling: Blæreskylling med 0,02 % klorheksidinacetat eller klorheksidinglukonat har historisk vært benyttet for å forebygge residiverende urinveisinfeksjoner hos kateteriserte pasienter, spesielt postoperativt før fjerning av kateteret, men nyere retningslinjer konkluderer med at dokumentasjonen er svak, og anbefaler ikke dette.

Klorheksidin kan forårsake hørselsskade og døvhet ved kontakt med mellomøret og det indre øret. Det er toksisk for nervevev, og kontakt med hjerne og meninger må unngås. Det samme gjelder direkte kontakt med sener og leddbrusk. Løsninger med høye konsentrasjoner av klorheksidin (over 0,05 %) og med alkohol eller surfaktanter skal ikke komme i kontakt med øynene.

Ellers er det liten risiko for alvorlige bivirkninger. Klorheksidin absorberes ikke fra huden, gir lite hudirritasjon og sjelden allergiske reaksjoner. Det absorberes i meget liten grad etter peroralt inntak, og systemeffekter er derfor lite sannsynlig.

Anafylaktisk sjokk forekommer sjelden. På verdensbasis ble det rapportert 52 tilfeller med 2 dødsfall i perioden 1969 – 2015. Forekomsten av kontaktdermatitt og urtikaria på grunn av klorheksidin i befolkningen ligger mellom 0,1 – 1 promille. Det kan ofte være vanskelig å avklare om denne typen reaksjoner skyldes klorheksidin eller andre komponenter i løsningene. Klorheksidin absorberes ikke gjennom hud eller slimhinner, heller ikke hos nyfødte, og påvirker ikke sårtilheling.

Preparatomtalen beskriver at klorheksidinoppløsning til desinfisering av hud før invasive inngrep kan forårsake kjemisk brannsår hos nyfødte hvis det blir værende fuktig med langvarig kontakt med huden.

Ved bruk av 0,2 % (2 mg/ml) klorheksidinoppløsning i munnen kan noen få svie og avstøtninger av munnslimhinne. Dette forsvinner vanligvis hvis man går over til 0,1 % (fortynnes med vann). Misfarging av tennene kan inntre etter 1–2 ukers bruk.

Klorheksidin absorberes til visse tekstilfibre, spesielt bomull, og er vanskelig å fjerne ved vask. Hvis det brukes hypokloritt i vaskeprosessen, dannes det en brun farge som følge av en kjemisk reaksjon mellom klorheksidin og hypokloritt.

Det er stor spredning i følsomheten av ulike bakterier for klorheksidin (MIC 2,5 – 2500 mg/L), men det er få som er i stand til å overleve vanlige brukskonsentrasjoner (5.000–40.000 mg/L ved huddesinfeksjon). Likevel er det rapportert om vekst av noen bakterier i vandige løsninger av klorheksidinglukonat (1.000–20.000 mg/L) som har gitt opphav til infeksjonsutbrudd. Det gjelder først og fremst bakteriene Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia spp., Achromobacter spp. og Serratia marcescens. Det er rapportert redusert følsomhet mot klorheksidin hos multiresistente bakterier, f.eks. MRSA, men ikke i en slik grad at følsomheten for ordinære brukskonsentrasjoner er påvirket. Det er også rapportert at MIC hos gram-negative bakterier kan øke 32–150 ganger ved dyrkning i nærvær av trinnvis økende konsentrasjoner av klorheksidin, men igjen bare til nivåer som ligger godt under brukskonsentrasjonene.

Siden klorheksidin ble tatt i bruk på 1950-tallet, har det skjedd en reduksjon av følsomheten hos noen bakteriearter (P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae), men ikke til nivåer som overskrider kliniske brukskonsentrasjoner. Tilsvarende har ikke skjedd hos Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus eller Candida albicans.

Noen av de genetiske mekanismene som fører til økt toleranse for klorheksidin, f.eks. økt effluks, kan også gi redusert følsomhet for visse antibiotika, men det er så langt ikke vist at klinisk bruk av klorheksidin fører til økning av antibiotikaresistens.