Dobutamin

Dobutamin er et katekolamin som har sammensatte effekter på adrenerge reseptorer. Det består av to enantiomerer som begge stimulerer betareseptorene, mens den ene stimulerer og den andre blokkerer alfareseptorene. Dobutamin har en relativt kraftig beta-1-reseptorstimulerende effekt, men liten effekt på beta-2-reseptorene og alfareseptorer. Det øker ikke frisetting av endogent noradrenalin og stimulerer ikke dopaminerge reseptorer slik dopamin gjør. Dobutamin øker hjertets kontraksjonskraft, slag og minuttvolum og senker karmotstanden i det store og lille kretsløp. Blodtrykk og hjertefrekvens øker mindre enn ved bruk av dopamin. Økning av minuttvolumet inntrer ved lavere doser enn økning av frekvensen. Høye doser er forbundet med økt oksygenforbruk i myokard, takykardi og økt arytmiforekomst.

Felles for Adrenerge agonister:

Adrenerge agonister i vid forstand utgjøres av naturlig forekommende («endogene») katekolaminer og syntetiske agonister. De stimulerer direkte og/eller indirekte adrenerge reseptorer: Betareseptorer, alfa-1-reseptorer og alfa-2-reseptorer, som igjen omfatter flere reseptorsubtyper (beta-1-, beta-2-, beta-3-, alfa-1A-, alfa-1B, alfa-1D, alfa-2A, alfa-2B, alfa-2C).

Agonistene har forskjellig selektivitet overfor de ulike adrenerge reseptorene. Det er også ulik reseptordistribusjon i ulike vev. Dessuten kan maksimaleffektene variere mellom agonistene. Dopamin gitt som legemiddel stimulerer i tillegg til adrenerge reseptorer også perifere dopaminreseptorer selv om den kliniske betydningen er omstridt. De nevnte forhold gjør at de adrenerge agonistene har forskjellige virkningsprofiler.

De tre hovedtypene adrenerge reseptorer er koblet til forskjellige signalsystemer: Stimulering av betareseptorene virker via signalmolekylet cAMP, stimulering av alfa-1-reseptorene via inositoltrisfosfat, diacylglyserol og myosin lett-kjede kinase, mens stimulering av alfa-2-reseptorer hemmer produksjonen av cAMP og med dette frigjøring av noradrenalin i sympatiske nerveendinger.

Hjertets funksjoner (kontraksjon, relaksasjon, frekvens, ledningshastighet) og metabolisme økes for det meste ved stimulering av beta-1-reseptorer, men også i noen grad ved stimulering av beta-2-reseptorer (spesielt i sinusknuten, hvor stimulering gir frekvensøkning). Betareseptorstimulering i hjertet øker O₂-behovet mer enn arbeidet («oxygen waste»), øker pacemakeraktiviteten (automati) og reduserer refraktærperioden (økt arytmirisiko). Ved koronarsykdom vil betareseptorstimulering fremkalle/forverre myokardiskemi pga. økt O₂-behov og nedsatt perfusjon (pga. økt frekvens og kontraksjon).

Hjertets kontraksjonskraft økes i moderat grad av alfa-1-reseptorstimulering som også aktiverer ekspresjon av en rekke gener i hjertet og gir bl.a. hypertrofi. Betydningen av alfa-1-reseptorstimulering i myokard øker hos pasienter med alvorlig hjertesvikt da beta-1-reseptorene er nedregulert og pasienten er behandlet med en betareseptorantagonist.

Vasodilatasjon fremkalles ved stimulering av beta-2-reseptorer, mens vasokonstriksjon fremkalles ved stimulering av alfa-1- og alfa-2-reseptorer, men for medikamenter som stimulerer alfa-2-reseptorene dominerer den sympatikushemmende effekten.

Forskjellen på noradrenalin (NA) og adrenalin (A) er i all hovedsak ulik affinitet til beta-2-reseptorer:

• alfa₁-AR: A ≥ NA >> isoprenalin (Iso)
• alfa₂-AR: A ≥ NA >> Iso
• beta₁-AR: Iso > A = NA
• beta₂-AR: Iso > A >> NA

Bronkiedilatasjon skjer fortrinnsvis ved stimulering av beta-2-reseptorer.

Stimulering av presynaptiske alfa-2-reseptorer på sympatiske nerveender hemmer frigjøringen av noradrenalin. Substansene som stimulerer reseptorene indirekte (f.eks. efedrin), gjør dette ved å øke frigjøringen av noradrenalin fra nerveendene. Stimulering av perifere dopaminreseptorer gir vasodilatasjon i noen karområder (D₁-reseptorer) og redusert frigjøring av noradrenalin fra nerveender (D₂-reseptorer), men effekten på dopaminreseptorer ser ut til å være uten klinisk betydning (se dopamin).

OBS: Bruk av adrenerge agonister ved akutt hjertesvikt, inkludert kardiogent sjokk, bør gjøres med stor forsiktighet, spesielt når det foreligger myokardiskemi. Alltid væsketilførsel først for optimalisering av venstre ventrikkels fylningsvolum. Inotrope legemidler (bør gis i sentral vene) medfører økt oksygenforbruk, uheldig høye kalsiumnivåer i hjertecellene, arytmitendens samt økt mortalitet. Bruk lavest mulig dose som opprettholder organperfusjon.

Flere studier har vist at bruk av adrenalin er assosiert med refraktært sjokk, organsvikt og laktacidose sammenlignet med noradrenalin. Gjeldene retningslinjer og klinisk praksis tilsier bruk av noradrenalin som førstevalg ved behov for vasokonstriksjon, dobutamin eller levosimendan ved behov for inotropi eller en kombinasjon av disse. Bruk av adrenerge agonister frarådes hos pasienter som ikke er i sjokk eller har tegn til organ-hypoperfusjon.

Dobutamin metaboliseres hovedsakelig i leveren og i vev ved metylering via COMT og ved glukuronidering. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstid er 2–3 minutter.

Akutt hjertesvikt og kardiogent sjokk hvor positiv inotrop effekt uten kraftigere blodtrykksøkning er ønskelig. Akutt hjertesvikt med tegn til organhypoperfusjon som følge av lavt hjerteminuttvolum. Diagnostisk bruk ved påvisning av iskemi og/eller viabilitet ved ekkokardiografi («stressekkokardiografi»).

Kan kombineres med noradrenalin (ev. dopamin) ved lavt blodtrykk og behov for samtidig vasokonstriksjon, eller med vasodilaterende behandling (glyseryltrinitrat, nitroprussid).

Kontinuerlig intravenøs infusjon (med infusjonspumpe). Startdose 2,5 μg/kg kroppsvekt/minutt. Effekt sees vanligvis 1–2 minutter etter start av intravenøs infusjon og når maksimum etter 10 minutter. Doseøkning hvert 10. minutt bedømt ut fra effekt (blodtrykk, sentrale hemodynamiske parametre, diurese). Vanlig dosering: 2,5–10 μg/kg kroppsvekt/minutt. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å øke dosen ytterligere. Bruk lavest mulig dose og vurder deeskalering fortløpende.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Kort halveringstid gir begrenset virketid.
Klinikk og behandling: Brystsmerter er vanlig. Se ev. Adrenalin eller kontakt Giftinformasjonen. 

Takykardi, atrieflimmer, ventrikulær arytmi, forverring av myokardiskemi, hypertensjon, men blodtrykksfall kan også inntre hos enkelte pasienter pga. reduksjon i perifer motstand. Angina pectoris, dyspné og hodepine kan forekomme.

Opplysninger mangler.

Felles for Adrenerge agonister:

Graviditet: Kortvarig bruk av ikke-selektive agonister i krisesituasjoner: Mangelfulle data.

Amming: Opplysninger vedrørende systemisk bruk ved amming mangler.

Forsiktighet må utvises hos pasienter med rask atrieflimmer (risiko for økt AV-overledning), myokardiskemi, akutt hjerteinfarkt samt alvorlig ventrikulær arytmitendens.

Bør ikke gis til pasienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller atrieflimmer med rask ventrikkelfrekens.

Riccardi M, Pagnesi M, Chioncel O, Mebazaa A, Cotter G, Gustafsson F, Tomasoni D, Latronico N, Adamo M, Metra M. Medical therapy of cardiogenic shock: Contemporary use of inotropes and vasopressors. Eur J Heart Fail. 2024;26(2):411-431.