Dialyse og filtrasjon

Peritonealdialyse foreskrives på en rekke måter avhengig av lokale ressurser, tilgjengelighet av periotenaldialysevæsker og utstyr, modaliteter, refusjon, klinikeres preferanser og andre lokale begrensninger, samt pasientenes preferanser koblet til livsstil og familie/omsorgspersoners ønsker hvis de skal hjelpe til.

Ved peritonealdialyse utnyttes en konsentrasjonsgradient mellom blod/interstitiell væske (i peritoneum) og dialysevæske. Dialysevæske tilføres peritonealhulen via et peritoneal dialysekateter og tappes ut etter en viss tid (hevertprinsipp). Hvor mye væske som installeres og hvor lenge den står inne, varierer, men et intervall på 2-10 timer er vanlig. Hos voksne brukes ofte 2 liter dialysevæske per instillasjon. Avfallstoffer som kalium, kreatinin og karbamid transporteres fra blod til dialysevæske så lenge gradienten mellom konsentrasjonen i blod og dialysevæske er stor. Væsketrekk reguleres med bruk av forskjellige glukosekonsentrasjoner i dialysevæsken, eller ved bruk av ikodekstrin (ikke-glukoseholdig PD-væske). Økt glukosekonsentrasjon gir økt væsketrekk. Det oppnås et osmotisk trekk av vann fra pasienten som vil forsvinne fra interstitiell væske i et forsøk på å utligne den osmotiske forskjellen. Det vil imidlertid også absorberes noe glukose fra dialysevæskene som inneholder glukose, noe en må ta hensyn til om det samtidig skal gis ernæring intravenøst eller som sondeernæring. Om en ikke ønsker å fjerne kalium, kan dialysevæsken tilsettes KCl infusjonskonsentrat tilsvarende ønsket s-kalium (f.eks. 4,5 mmol/L).

Peritonealdialysevæsken består som oftest av ulike mengder glukose evt. ikodekstrin, natrium ca 130-140 mmol/L, kalsium 1,25-1,75 mmol/L, magnesium 0,25-0,5 mmol/L, klor 95-105 mmol/L, hydrogenkarbonat og evt. litt laktat som buffere. Dialysevæskene er kaliumfri og isoosmolal/hypersomolale. Osmolaliteten avhenger av mengden glukose i dialysevæskene som inneholder glukose og er hyperosmolale. Dialysevæsken som inneholder ikodekstrin er tilnærmet isoosmolal.

Dialysevæsken med innhold av ikodekstrin, en stivelsesbasert glukosepolymer som fungerer som osmotisk substans, brukes som en erstatning for dialysevæske som inneholder glukose i den lengste dialyseperioden i løpet av døgnet, f.eks. ved CAPD (kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse) vanligvis om natten og ved APD (peritonealdialyse (automatisk, med maskin)) i løpet av den lengste dialyseperioden om dagen. Ikodekstrin har en vedvarende ultrafiltrasjon i opptil 12 timer ved CAPD-behandling. Energibelastningen minsker sammenlignet med effekten av hyperosmolale glukoseoppløsninger og ikodekstrin påvirker ikke blodets glukose- og insulinkonsentrasjon.

Posen med peritonealdialysevæske består av 2 kamre som må blandes rett før bruk.

Peritonitt kan oppstå hos noen pasienter som bruker peritonealdialyse. Dette behandles ved at det tilsettes antibiotika i peritonealdialysevæsken. Ved usikkerhet rundt dette kan apotek/farmasøytisk avdeling./klinisk farmasøyt kontaktes. Det finnes også en tabell for tilsetning av antibiotika til peritonealdialysevæsker og stabilitet i ISDP (International Society for Peritoneal Dialysis) guidelines.

Ved dosering av antiinfektiva ved peritonealdialyse ved andre typer infeksjoner enn peritonitt se: OUS eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme.

Kontakt leverandør eller se Direktoratet for medisinske produkter og norsk preparatomtale (SPC).

Dialyse og filtrasjon

Ved hemodialyse utnyttes en konsentrasjonsforskjell mellom dialysevæsken og blodet. Ved hjelp av denne konsentrasjonsforskjellen vil stoffer ved hjelp av diffusjon gå fra høy til lav konsentrasjon og man vil fjerne, evt tilføre, stoffer til blodet.

Hemodialysevæskene er ofte en kombinasjonsvæske (hemodialyse/hemofiltrasjonsvæske), er isoosmolale og brukes ved kontinuerlig hemodialyse/hemodiafiltrajon (CVVHD/CVVHDF). Dialysevæskens sammensetning er veldig lik ekstracellulærvæsken mtp natrium, klor, kalium, magnesium, kalsium og som oftest brukes hydrogenkarbonat som buffer. Ved citratdialyse (citrat brukt som antikoagulasjon) er dialysevæsken uten tilsatt kalsium. Citrat tilføres blodet før det går inne i filteret og virker antikoagulerende i filteret ved å binde seg til fritt kalsium slik at blodets koagulasjonsegenskaper svekkes. Etter filteret tilsettes kalsium for å nøytralisere effekten av citrat og erstatte kalsium som filtreres ut. Blodet som føres tilbake til pasienten får dermed tilbake normal koagulasjonsevne. Pasienter som ikke metaboliserer laktat vil også i liten grad metabolisere citrat. Det finnes derimot ikke noe absolutt laktatnivå hvor citratdialyse er kontraindisert. Noen av dialysevæskene inneholder også fosfat og/eller glukose. Det kan også være tilsatt laktat i tillegg til natriumhydrogenkarbonat som buffer i noen dialysevæsker. Valg av ulike typer dialysevæsker og evt. tilsetninger av ekstra elektrolytter gjøres ut fra pasientens elektrolyttstatus før oppstart av dialyse. Valg av dialysevæske er også knyttet til de ulike maskinene (produsentene), ulike dialysemodaliteter og bruk av antikoagulasjon.

Normalt brukes et par liter i timen.

Posen med hemodialysevæske består av 2 kamre som må blandes rett før bruk.

Noen av dialysevæskene kan også brukes som hemofiltrasjonsvæske (kombinasjonsvæsker).

Hemodialysekonsentrat er en konsentrert løsning som blandes med filtrert vann til en isoosmolal løsning før bruk ved intermitterende hemodialyse og intermitterende hemodiafiltrasjon (IHD/IHDF). Hemodialysekonsentratene inneholder også elektrolytter tilnærmet lik ekstracellulærvæsken som for hemodialysevæskene, buffer og glukose. Valg av ulike typer dialysekonsentrat og evt. tilsetninger av ekstra elektrolytter gjøres ut fra pasientens elektrolyttstatus før oppstart av dialyse.

For bruk henvises til spesiallitteratur.

Kontakt leverandør eller se Direktoratet for medisinske produkter for norsk preparatomtale (SPC).

Dialyse og filtrasjon

Siden denne teknikken ved hjelp av konveksjon filtrerer stoffer og store væskemengder ut av pasienten, må en tilføre mye væske med ønsket sammensetning tilbake til pasienten kontinuerlig. Det er vanlig å filtrere 1,5–2 liter væske hver time (tilsvarer 36–48 L/døgn), noen ganger mer.

Hemofiltrasjonsvæskene er ofte kombinasjonsvæsker (hemodialyse/hemofiltrasjonsvæske), er isoosmolale og brukes ved kontinuerlig filtrasjon (CVVH) De er i sammensetning like hemodialysevæskene, se Hemodialysevæsker/-konsentrater. De leveres vanligvis i 4–5 liters poser. Væskene inneholder ca. 140 mmol natrium og ca.110 mmol klor, og kan fås med og uten kalium og glukose. Som buffer finnes både laktat og hydrogenkarbonat. Det fins egne hemofiltrasjonsvæsker der citrat brukes som antikoagulasjon. Disse hemofiltrasjonsvæskene inneholder ikke kalsium. Pasienter som ikke metaboliserer laktat vil også i liten grad metabolisere citrat. Det finnes derimot ikke noe absolutt laktatnivå hvor citratdialyse er kontraindisert.

Valg av ulike typer hemofiltrasjonsvæsker og evt. tilsetninger av ekstra elektrolytter gjøres ut fra pasientens elektrolyttstatus før oppstart av filtrasjon. Valg av hemofiltrasjonsvæske er også knyttet til de ulike maskinene (produsentene), ulike filtrasjonsmodaliteter og bruk av antikoagulasjon.

Posen med hemofiltrasjonsvæske består av 2 kamre som må blandes rett før bruk.

Noen av hemofiltrasjonsvæskene kan også brukes som dialysevæsker (kombinasjonsvæsker).

Kontakt leverandør eller se Direktoratet for medisinske produkter for norsk preparatomtale (SPC).

Mannitol (ved cystisk fibrose)

Mannitol 150 mg/ml er en sukkeralkohol som kun langsomt vil passere inn i kroppens celler (cellemembranen er lite permeabel for molekylet). Mannitol vil også kun langsomt passere gjennom en intakt blod/hjerne barriere. I hjernen vil mannitol hovedsakelig forbli i plasma og øke osmolaliteten der, slik at vann ved osmose vil trekkes ut fra hjernens interstitium og celler og over i kapillærene. Hjernevevet krymper dermed litt i volum og det intrakranielle trykket vil avta. Den osmotiske effekten kommer gjerne i løpet av ca 15 min. Mannitol skilles ut i nyrene ved glomerulær filtrasjon og reabsorberes i liten grad. Det virker derfor også som et osmotisk diuretikum ved å hindre vannreabsorbsjon i nyrene. Mannitol penetrerer ikke øyet, men vil redusere det intraokulære trykket som følge av sin osmotiske effekt.

Som osmoterapi ved høyt intrakranielt trykk er hypertont salt førstevalg ved nevrointensiv avdelinger.

Mannitol har en begrenset bruk i klinikken.

Mannitol er sterkt hyperosmolal (osmolalitet ca. 930 mosm/kg vann).

Osmoterapi ved alvorlig forhøyet intrakranielt trykk (Subaraknoidalblødning).

Mannitol kan også brukes for å redusere hjernevolumet før intrakranielle inngrep.

Allergiske reaksjoner.

Elektrolyttforstyrrelser særlig hyponatremi, hvis det frie vanntapet ikke erstattes.

Dehydrering.

Lungeødem.

Akutt nyresvikt.

Takykardi, hypertensjon, hypotensjon.

For å senke et høyt intrakranielt trykk gis det vanligvis 500 ml mannitol (ca. 1 g/kg kroppsvekt) iv i løpet av 20-30 min. Effekten varer i 2-4 timer. Ved gjentatt behandling brukes det lavere doser. Det er viktig å følge opp med væskebehandling da den diuretiske effekt vil kunne føre til store diureser.

Mannitol bør adminisitreres i en stor perifer eller sentral vene på grunn av høy osmolalitet.

Sterilt vann må aldri gis intravenøst alene! Det har en osmolalitet lik 0, og vil føre til osmose av vann inn i erytrocyttene, slik at de sprekker, og det vil oppstå farlig hemolyse!

Ved behov for «fritt vann» i intravenøs væskebehandling av pasienter skal det brukes glukose 50 mg/ml se Karbohydratløsninger.

I små volum brukes sterilt vann til utblanding av legemidler. Partiklene i legemidlene er med på å øke osmolalitet slik at væsken kan gis intravenøst. Her er det viktig å følge de volumene for fortynning som angis.

Det er unntak hvor sterilt vann brukes til utblanding i større volum. Tiopental inneholder så mye natrium at her kan det brukes større volum sterilt vann til utblanding av legemiddelet.