Cytostatikum eller anti-metabolitt som bare brukes som immunsuppressivt middel. Metaboliseres via merkaptopurin til 6-tioguaninnukleotid (6-TGN), som tar guaninnukleotidets plass i DNA og forstyrrer DNA-replikasjonen slik at celleproliferasjonen hemmes. Flere leukocytt‑subpopulasjoner involvert i immun‑ og betennelsesprosessene påvirkes, og spesielt de med høy proliferasjon som T- og B-celler. Har også en ganske uttalt antiinflammatorisk effekt. Individuelle (genteknologisk diagnostiserbare) forskjeller i aktiviteten av enzymet tiopurintransferase (TPMT) kan gi stor variasjon i effekten av legemidlet.

Azatioprin er et mindre potent immunsuppressivt middel enn syklofosfamid, men bivirkningene ved de vanlig brukte doser er mindre problematiske. Brukes oftest i kombinasjon med glukokortikoid, som et «steroidsparende» middel.

Biotilgjengelighet ca. 50 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren og i erytrocytter ved oksidasjon og metylering. Aktiv hovedmetabolitt, merkaptopurin. Denne metaboliseres videre ved tiopurintransferase. Ca. 10 % utskilles umetabolisert i nyrene. Halveringstid ca. 3 timer.

Organtransplantasjoner. Alvorlige former for kroniske immunopatier som SLE, kronisk autoimmun hepatitt og visse andre kroniske immunopatier som granulomatøs polyangitt (tidligere kalt Wegeners granulomatose) og inflammatorisk tarmsykdom. Brukes av og til også ved revmatoid artritt. Se omtalen av de respektive sykdommene. Vil nesten alltid bli brukt sammen med glukokortikoider og spesielt der man ikke oppnår sykdomskontroll på akseptable vedlikeholdsdoser glukokortikoider (f.eks. prednisolondoser > 10 mg per døgn).

Gis peroralt 1,0–2,5 mg/kg kroppsvekt en gang i døgnet.

Viktigst er beinmargsdepresjon. Den er doseavhengig, langsomt reversibel, men sjelden alvorlig ved vanlig dosering og god nyrefunksjon. Nøytropeni er vanligvis første tegn, men også lett makrocytær anemi og trombocytopeni kan forekomme. Toksisk hepatitt med transaminaseøkning, ev. ikterus, kan forekomme og sees da ofte i startfasen av behandlingen. Pankreatitt og pneumonitt er også rapportert. Hypersensitivitetsreaksjoner med eksantem og feber forekommer også. Gastrointestinale bivirkninger er vanligst (kvalme, dyspepsi). Som ved annen immunsuppressiv medikasjon sees økt risiko for infeksjon, og ved langtidsbruk økt forekomst av malign sykdom, særlig i hud. Generelt bør en være oppmerksom på bivirkninger hos pasienter med mutasjoner i TPMT-genet.

Toksisitet: Begrenset erfaring med akutte overdoser.
Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Enkeltdose på 850 mg ga ingen symptomer. Dobbel terapeutisk dose krever som regel ingen tiltak.

Klinikk: Kvalme, brekninger, leukopeni etter latenstid og lever- og nyrepåvirkning. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Graviditet: Ved immunsuppressiv behandling er det ikke funnet sikre holdepunkter for økt misdannelsesfrekvens, men intrauterin vekstrestriksjon og svekket hematopoese er observert hos enkelte barn. Uheldige langtidseffekter på barnet kan ikke utelukkes. Se også T2.1.2 Bivirkninger av cytostatika Fosterpåvirkning Bivirkninger av cytostatika.

Amming: Se RELIS database 2022; spm.nr. 6919, RELIS Nord-Norge publisert 21.02.2022. Merk Relis sin konklusjon: Azatioprin anses i de fleste tilfeller for å være forenelig med amming, men det bør gjøres en individuell
vurdering i hvert enkelt tilfelle hvor blant annet mors dose, grad av amming, barnets helsetilstand og
mulighet for oppfølging av barnet vektlegges. Ved bruk under amming bør barnet observeres for tegn på
immundempende effekter, eller påvirkning av blod- og/eller leververdier. Det kan være tilrådelig med jevnlig
oppfølging av barnet med blodprøver. Kombinasjon av azatioprin og allopurinol under amming gir potensielt uforutsigbar effekt på diebarnet, og bør som hovedregel unngås..

Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Nøye overvåking og forsiktig opptrapping ved nedsatt leverfunksjon. Allopurinol hemmer omdannelsen av azatioprin og må ikke forskrives samtidig med azatioprin uten at dosen av azatioprin reduseres til 25–30 % av ordinær dose. Azatioprin brukes med forsiktighet hos pasienter som får, eller nettopp har fått, andre cytostatika. Det kan være nødvendig å benytte azatioprin på streng indikasjon under svangerskap ved enkelte kroniske immunopatier som systemisk lupus erythematosus og visse lupusnefrittformer.

Blodbildet må følges, ukentlig den første tiden, senere hver til hver annen måned, ved langtidsbruk opptil hver 3. måned. Også biokjemiske leverprøver (spesielt transaminaser) bør følges hver uke første måned, senere med to til tre måneders intervaller. Doseringen kan styres ved analyse av polymorfisme i enzymet metylentetrahydrofolatreduktase og ved måling av konsentrasjonen av den aktive metabolitten 6-tioguanidnukleotid i blod. Disse målingene utføres bl.a. ved Avdeling for Medisinsk Biokjemi ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet.

Prevensjon. Muligheter for interaksjoner. Symptomer på infeksjon og blødninger. Må kjenne til de viktigste bivirkninger, spesielt de som kan opptre som følge av beinmargshemning (infeksjoner) og muligheten for legemiddelutløst feber.

Immunsuppressivt middel med effekt på T‑ og B‑lymfocytter. Hemmer inosinmonofosfatdehydrogenase og derved syntesen av guanosinnukleotid, DNA og celleproliferasjon. Fordi proliferasjonen av T‑ og B‑lymfocytter er avhengig av nysyntesen av puriner, mens andre celletyper kan utnytte andre veier, har mykofenolat relativt spesifikk effekt på T‑ og B‑lymfocytter.

Biotilgjengelighet ca. 95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Halveringstid 16–18 timer.

Profylaktisk mot rejeksjon etter organtransplantasjon. Anvendelse ved autoimmune sykdommer som SLE og Wegeners granulomatose men også uspesifikke immunopatier kan også være aktuelle behandlingsområder, og spesielt ved nyreaffeksjon knyttet til disse sykdommene, er også i noen grad etablert.

I henhold til transplantasjonsprotokoller hos organtransplanterte. Behandlingen skal startes og vedlikeholdes av spesialister innen transplantasjon.

Felles for Selektive immunsuppressiver:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.

Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.

De vanligste er diaré, kvalme og brekninger, leukopeni, trombocytopeni, økt risiko for infeksjoner. Sirkulasjonsforandringer: Hypertoni, trombose, atrieflimmer. Gastrointestinal betennelse med blødninger og perforasjoner forekommer relativt ofte (hos ca. 1–2 %). Det er rapportert utvikling av bronkiektasier hos pasienter som bruker mykofenolat, men det ser ut til å ha sammenheng med samtidig hypogammaglobulinemi.

Forsiktighet hos pasienter med aktiv mage‑ og tarmsykdom.

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2014) om risiko for hypogammaglobulinemi og bronkiektasi (CellCept).

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2015) om alvorlig risiko for teratogenisitet (CellCept).

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2018) med endrede anbefalinger om bruk av prevensjon.

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring. Dyreforsøk har vist misdannelser og andre skadelige effekter på reproduksjon. Frarådes derfor benyttet av kvinner som ønsker å bli gravide.

Amming: Bruk hos ammende frarådes pga. stoffets immunsuppressive effekt.

Blodbildet, spesielt nøytropeni. Plasmakonsentrasjonsmåling kan være nyttig for dosejustering og utføres ved Avdeling for Medisinsk Biokjemi ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet. Trough konsentrasjonen (C0) er dårlig korrelert med bivirkninger. Ved usikkerhet anbefales det derfor at man estimerer arealet under kurven (AUC) for mykofenolat ved å måle konsentrasjonen umiddelbart før medikamentinntak (C₀) og deretter 30 minutter og 120 minutter etter medikamentinntak. AUC kan estimeres ved hjelp av kalkulator som ligger tilgjengelig på OUS Mykofenolat-AUC. Kalkulatoren er kun validert for mykofenolatmoffetil og kan derfor ikke benyttes for pasienter som bruker mykofenolsyre.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Prevensjon. Muligheter for interaksjoner.