Citalopram

For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner og informasjon til pasienten, se Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI).

Felles for Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI):

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har sterkt hemmende virkning på reopptak av serotonin fra synapsespaltene, og øker dermed konsentrasjonen av serotonin i serotonerge synapser. I likhet med andre nyere antidepressiver har de gjennomgående færre bivirkninger enn TCA og er et førstevalg i behandlingen av depresjoner. I likhet med andre antidepressiver er det kun effekt på stemningsleiet om dette er sykelig redusert.

Den antidepressive virkningen er omtrent som for TCA. Det er visse holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom. Fordelen med SSRI og beslektede antidepressiver er at de er mindre toksiske og har mindre bivirkninger enn TCA. Dette gjør at det er lettere å gjennomføre behandling i tilstrekkelig høy dose over tilstrekkelig lang tid. SSRI egner seg godt hos eldre pasienter, bl.a. pga. den svake antikolinerge virkningen, men polyfarmasi kan hos slike pasienter likevel by på problemer.

Vær også oppmerksom på at eldre pasienter kan få 1,5-2 ganger høyere serumkonsentrasjon av en gitt dose antidepressiva enn yngre pasienter. Ut fra dette er halv dose til eldre et fornuftig utgangspunkt. Det er indikasjon for serumkonsentrasjonsmåling. Ved depresjon hos barn og ungdom er det dårligere dokumentasjon for effekt av SSRI og SNRI enn hos voksne. Bruk av antidepressiver, inkludert SSRI, er assosiert med økt selvmordsrelatert atferd hos pasienter under 25 år. Indikasjonsstillingen bør derfor være streng.

Denne type antidepressiver gir ikke opphav til egentlig misbruk, men kan gi betydelige ubehag ved brå seponering, særlig for de midlene som har kortest halveringstid.

Det er lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk antidepressiv effekt mellom midlene i gruppen. På andre indikasjoner kan det være forskjeller, f.eks. tyder mye på at fluoksetin er mest effektivt ved bulimi.

SSRI (og SNRI) er gjennomgående mindre sederende enn andre antidepressiver, men også her er det store individuelle forskjeller.

Biotilgjengeligheten er 80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren av CYP2C19 og CYP3A4. Metabolittene har begrenset farmakologisk aktivitet. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene, hvorav 25 % som aktive substanser. Halveringstiden, se tabell: Halveringstider, sedativ og antikolinerg effekt.

Depresjon, profylakse mot residiverende depresjon, panikklidelse og tvangslidelse.

Vanlig dose er 20 mg som tas i en dose, de fleste foretrekker å ta dette om morgenen. Kan økes til 40 mg.

Eldre og pasienter med nedsatt leverfunksjon: Maksimaldose er 20 mg daglig.

Se også SPC.

Toksisitet: Barn: < 40 mg forventes ingen eller lette symptomer. 120 mg til 11-åring (over 9 timer) ga lett forgiftning.
Voksne: < 600 mg forventes ingen eller lette symptomer. 600–1900 mg ga moderat til alvorlig og > 1900 mg ga alvorlig forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) nedenfor. Ved 600 mg–1,2 g anbefales ett diagnostisk EKG og ved > 1,2 g følg EKG minst 12 timer.

Felles for Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI):

Toksisitet for gruppen: Økt toksisitet ved samtidig inntak av alkohol eller andre legemidler som påvirker CNS. Kombinasjon med andre legemidler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom (f.eks. forvirring, endret bevissthet, økt muskelaktivitet, hyperrefleksi, takykardi, hypertermi, diaré og mydriasis). For toksiske doser se de enkelte virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Kvalme, brekninger, svimmelhet, skjelvinger og CNS-depresjon. Ved alvorlig forgiftning: Kramper (kan debutere tidlig), takykardi, hypertensjon, ulike EKG-forandringer som ST-T-endringer, forlenget QT-tid og breddeøkt QRS-kompleks. Ev. arytmier.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Kontinuerlig EKG ved store doser. Ved serotonergt syndrom vurder spesielt nedkjøling, benzodiazepiner og hydrering.

Felles for Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI):

Kvalme opptrer ofte initialt, men avtar gjerne i løpet av 1–2 uker. Diaré forekommer også relativt hyppig. Ellers sees ikke sjelden hodepine, svette, skjelvinger og somnolens, men også insomni. Agitasjon, rastløshet, uro og økt angst kan forekomme initialt.

Bruk av SSRI kan gi seksuelle bivirkninger (nedsatt libido, anorgasmi, erektil dysfunksjon, forsinket ejakulasjon) hos ca. halvparten av pasientene og er vanligst hos yngre pasienter. Seksuell dysfunksjon som følge av depresjon gir seg som regel uttrykk gjennom redusert interesse og lyst. SSRI forårsaker oftere utfordringer med orgasme eller ejakulasjon, men er involvert i alle former for seksuell dysfunksjon. Disse bivirkningene kan redusere livskvaliteten og føre til avsluttet behandling. Hos de fleste korrigeres dette ved seponering av medikamentet. Enkelte kan ha plager over lengre tid etter seponering, men årsakssammenhengen her er uklar.

Følelsesmessig avflating ser ut til å oppstå i større eller mindre grad hos rundt halvparten av pasientene og fører hos avbrutt behandling til omtrent 1/3. Årsakssammenhengen her er kompleks, da symptomene også kan være symptomer knyttet til depresjon.

Behandling med SSRI over tid kan hos enkelte medføre en vektøkning, men det er ikke klarlagt om dette er som resultat av remisjon fra depresjon eller om dette er en bivirkning. Studier har typisk for kort varighet til å si noe om dette, men noen assosiasjoner med vektøkning er vist og da i særdeleshet for paroksetin.

Bivirkningsprofilen til de forskjellige SSRIene er i all hovedsak lik, med noen unntak. Pasienter som ikke tolererer et SSRI, kan profitere på å bytte til et medikament med en annen virkningsmekanisme. Paroksetin har mest antikolinerg effekt og kan gi tilsvarende bivirkninger. Fluoksetin er mest assosiert med agitasjon, angst, uro og rastløshet, men dette ses også ved sertralin. Sertralin kan være mer assosiert med gastrointestinale bivirkninger.

Av sjeldnere men alvorligere bivirkninger kan nevnes kramper (Se Relis database 2020, spm.nr. 7964). Hyponatremi kan forekomme, spesielt hos eldre mennesker og ved samtidig bruk av andre legemidler som gir hyponatremi (f.eks. diuretika). Tilstanden må mistenkes hvis pasienten utvikler utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper. Levertoksisitet kan forekomme. Hos eldre er det rapportert en viss øket risiko for blødninger i øvre del av mage- og tarmsystemet, fremfor alt hos pasienter som samtidig tar ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Den akutte toksisitet for midler i denne gruppen er betydelig lavere enn for TCA, men dødsfall av overdose er likevel beskrevet slik at forsiktighet må iakttas ved forskrivning til suicidale pasienter.

Det er vist at citalopram og escitalopram gir en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter markedsføring av citalopram og escitalopram, særlig hos kvinner med hypokalemi eller med påvist forlenget QT-intervall eller andre hjertesykdommer.

Forsiktighet ved behandling av pasienter med en høyere risiko for å utvikle Torsades de Pointes. Dette gjelder blant annet pasienter med hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, bradyarytmier og pasienter med risiko for hypokalemi eller hypomagnesemi på grunn av sykdom eller bruk av legemidler. Elektrolyttforstyrrelser bør korrigeres før behandlingen igangsettes. Se også Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI).

Overfølsomhet for virkestoffene.

Skal ikke brukes hos pasienter med kjent lang QT-tid eller medfødt lang QT-syndrom, eller med andre legemidler som kan forlenge QT-intervallet.

Felles for Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI):

Graviditet: Bruk av SSRI er ikke assosiert med økt risiko for medfødte misdannelser ifølge en nyere metaanalyse. Det er ikke anbefalt å avslutte behandlingen brått og om kvinnen har effekt av behandlingen anbefales det å fortsette denne. SSRI som gruppe hvorav sertralin i særdeleshet, er ansett som trygge medikamenter selv om risikoen aldri kan elimineres helt. Man må tilstrebe laveste effektive dose og følge mor og barn tett, gjerne i samarbeid mellom aktuelle spesialiteter. Behandling kan fortsettes fram til fødsel, men barnet må observeres med tanke på mulige abstinenssymptomer. Det er rapportert en assosiasjon med økt risiko for pulmonal hypertensjon hos barnet, men dette er ikke gjenfunnet i meta-analyse. SSRI medfører i seg selv en økt blødningsrisiko som kan øke risikoen for postpartumblødning.

Amming: Alle antidepressiver passerer over til morsmelken i små mengder. Overgang til morsmelk er minst for sertralin og paroksetin, noe større for citalopram og escitalopram og størst for fluoksetin. Det er anbefalt å fortsette med medisinering som kvinnen har respondert godt på gjennom svangerskapet. Der det er behov for å starte med antidepressiv behandling, er SSRI i laveste effektive dose å foretrekke, hvorav sertralin og escitalopram samlet sett er ansett som det beste alternativene. Risikoen for påvirkning av barnet er liten. Behandling med antidepressiver anses å være forenlig med amming, men med forbehold for premature barn. Se også avsnittet om amming under Antidepressiver og tabell: Amming og legemidler for de enkelte legemidlene.

EKG-undersøkelse bør vurderes før oppstart av behandling hos pasienter med stabil hjertesykdom, ved tegn på hjerterytmeforstyrrelser i løpet av behandlingen eller ved tilfeller av overdose.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Pasientene må informeres om å kontakte lege umiddelbart dersom de får hjertebank, synkoper eller brystsmerter.