Tannbehandlingsangst

For rundt 15 % er tannlegebesøk ganske vanskelig. Omtrent fem prosent av alle voksne opplever så store utfordringer med tannbehandling at det kan betegnes som tannbehandlingsangst eller odontofobi. Odontofobi regnes som en spesifikk fobi, og derfor er psykolog/psykiater de som har myndighet til å sette diagnosen på et formelt nivå. Blant barn og ungdom er tallet enda høyere, og forskning viser at rundt ni prosent av denne gruppen lider av tannbehandlingsangst. For både barn og voksne som sliter med dette, er frykten for tannbehandling så intens og overveldende at de enten unngår tannbehandling helt eller gjennomfører den med stort ubehag. Tannbehandlingsangst kan ha alvorlige konsekvenser for den orale helsen, da det ofte fører til at man unngår tannbehandling. Dette kan resultere i økt forekomst av karies (hull i tennene), dårlige eller manglende tenner, betennelser, tannkjøttsykdommer og smerter. De fleste som lider av tannbehandlingsangst er klar over at deres frykt for tannbehandling er overdreven. Det er smertefullt, både fysisk og psykisk, å ikke klare å ta vare på tennene sine. Tannbehandling oppsøkes som regel kun ved akutte og sterke smerter, og noen ganger heller ikke da. Det er sterk skam knyttet til denne angstlidelsen. Mange føler seg dumme, pysete og mislykkede fordi de ikke klarer å gå til tannlege. Dette kan også føre til sosiale utfordringer og begrensninger.

Kompleks og varierende: Egne dårlige erfaringer hos tannlege, kulturelt betingede negative oppfatninger av tannleger/tannbehandling, lav smerteterskel, mangel på kontroll, arv, munnhulen, personlig intim sfære m.m. Ofte enkel fobi. Kan være del av generell angstlidelse eller annen psykopatologi. Noen har vært utsatt for vold, overgrep, tortur eller omsorgssvikt, vil lettere føle seg i fare. Særlig blant mennesker som har opplevd orale overgrep er det en høy forekomst av tannbehandlingsangst. Når en stadig vekk unngår tannbehandling grunnet angst, vil angsten vokse seg større og sterkere. I tillegg øker det sannsynligheten for et større tannbehandlingsbehov. Man havner i en dobbel negativ spiral. Jo flere tenner som trenger behandling, jo vanskeligere kan det bli å gå til tannlegen, både fordi tannbehandlingen blir mer krevende, man har sterkere smerter, det er skamfullt å vise tannlegen tennene sine, i tillegg til at det vil bli kostbart å behandle. Tannbehandlingsangst kan ha vidtgående konsekvenser på en rekke områder i livet. Om man unngår nødvendig tannbehandling for lenge, kan det gå ut over basale funksjoner som søvn og matinntak.

For en person med alvorlig tannbehandlingsangst kan livet i perioder være preget av sterke smerter.

Det viktigste man kan gjøre, er å våge og fortelle tannlegen at man er redd. Da kan pasienten og tannhelseteamet sammen finne ut hvordan de kan legge opp behandling slik at det oppleves mindre skremmende. Tannbehandling er et lagarbeid, og tannhelseteamet ønsker å ivareta hele mennesket som sitter i behandlingsstolen, ikke bare tennene. Den psykologiske tilnærming er alltid viktig, skape et tillitsforhold slik at pasienten føler å ha kontroll over behandlingssituasjonen. NOFOBI, Norsk Forening For Odontofobi, er en forening for tannhelsepersonell med en særlig interesse for arbeid med redde pasienter. På deres hjemmesider kan man finne oversikt over tannhelsepersonell som har avlagt eksamen gjennom NOFOBI, og som med dette har særlig kunnskap om tilrettelagt behandling av redde pasienter. For en som har en alvorlig tannbehandlingsangst er det kanskje ikke nok med en selvhjelpsapp eller en tålmodig, forståelsesfull og hensynsfull tannlege. Noen trenger å få hjelp med angsten sin før de er i stand til å gjennomføre tannbehandling. Et behandlingstilbud for denne pasientgruppen er etablert eller er under etablering i alle fylker i Norge, i såkalte TOO-team (https://www.tooinfo.no/om-too-tilbudet.478927.no.html).

For de fleste er psykologiske tilvenningsteknikker tilstrekkelige, men for et betydelig antall pasienter er det berettiget eller nødvendig å supplere med legemidler. Noen få kan kun behandles under generell anestesi. Om mulig bør farmakologiske metoder med våken sedasjon foretrekkes. De to mest aktuelle alternativer er benzodiazepiner og lystgass. Våken sedasjon innebærer at pasienten er i stand til å reagere og svare på tiltale. Metoden forutsetter god smertekontroll. Tidlig identifikasjon av tannbehandlingsangst og effektive metoder som tilvenning og kognitiv adferdsterapi er viktige verktøy for å få gjennomført tannbehandling av engstelige pasienter i tannlegepraksis. Psykologiske metoder og tilvenning skal alltid vurderes og hvis mulig utprøves før intervensjon med medikamentell sedasjon, lystgass og/eller generell anestesi. Sedasjon skal alltid utføres i kombinasjon med psykologiske teknikker, med tanke på pasientmedvirkning, kontroll og god kommunikasjon samt tilstrekkelig smertekontroll.

• Lystgassedasjon (dinitrogenoksid (N₂O) + minst 40 % oksygen (O₂)). Velprøvet metode ved tannbehandling. Gir sedasjon, bløtvevsanalgesi og amnesi. Lokalanestesi må gis i tillegg. Forutsetter at pasienten aksepterer nesemaske og kan puste gjennom nesen med åpen munn. Mer enn 450 norske tannleger er autorisert for bruk av lystgass. (Se også Dinitrogenoksid (lystgass))
• Benzodiazepiner. Av benzodiazepiner, er midazolam førstevalget når det gjelder våken sedering i odontologisk praksis, både hos barn og voksne. Legemidlet kan gi grader av amnesi. Akutt situasjonsangst som ved tannbehandling, krever relativt høy dosering. Alternative sedasjonsmidler er diazepam, oksazepam og flunitrazepam . Midazolam kan være fordelaktig ved at det har en kortere biologisk halveringstid enn de andre nevnte midlene. Det kan være hensiktsmessig først å teste hvordan den foreslåtte «standarddose» virker på den aktuelle pasient, og ev. justere dosen som gis før tannbehandling.
  • Flunitrazepam: Voksne: 1 mg (eldre/gamle 0,5 mg) 30–45 minutter før tannbehandling. Kan forskrives ved søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.
  • Oksazepam: Voksne: 15–30 mg minst en time før tannbehandling. Danner ikke aktive metabolitter og kan i lavere dosering være velegnet for eldre/gamle
  • Midazolam. Behandlingsuvillige barn:
    1. Peroralt: 0,5 mg midazolam/kg kroppsvekt med 12,5 mg som maksimaldose også for barn over 25 kg. Appliseres bak i barnets munn med en 5 ml sprøyte (uten kanyle). Apotekfremstilt mikstur (2 mg/ml) av injeksjonsvæsken kan benyttes. Midazolam mikstur (Versed sirup) markedsføres i USA, godkjent for peroral sedering av barn (< 15 år) på sykehus eller på lege/tannlegekontor med adekvat utstyr og kompetanse. Kan fås etter søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak
    2. Rektalt: Er aktuelt for noen. Injeksjonsvæsken kan benyttes. 0,3 mg/kg kroppsvekt med 11,5 mg som maksimal dose

Sedativa skal alltid gis etter en individuell vurdering til fastende personer, med dosering basert på alder og underliggende sykdom. Voksne pasienter kan faste i 2 timer og barn i 1 time (for klar sukkerholdig væske), for å redusere risikoen for bivirkninger som dehydrering og lavt blodsukker. Ved akutt sykdom, som tannskader etter ulykker, bør risikoen for sirkulatorisk depresjon og utvikling av sjokk vurderes opp mot fordelene ved tannbehandlingen. Valg av legemiddel avhenger av ønsket effekt og om det er ønskelig å behandle pasienten i våken sedasjon med hypnotika eller kun bruke legemidler med primært angstdempende effekt. Pasientens alder og skrøpelighet må vurderes før sedasjonen.

Alle pasienter bør ASA-klassifiseres, og underliggende sykdommer må vurderes. Videre skal annen legemiddelbruk og eventuelle interaksjoner evalueres.

Forutsetninger for bruk av benzodiazepiner i odontologisk praksis:

• Førstehjelpsutstyr
• Oksygenmaske, O2-bag
• Pulsoksymeter
• Adrenalin
• Opplæring og kompetanse hos personale
• Utfylling av egen sedasjonsjournal
• Postoperativ overvåkning
• Forbud mot bilkjøring i 24 timer
• Bruk av ledsagere, vurdere pasienttransport
  
• Forsiktighet (særlig små barn) ved koadministrasjon av preparater med depressiv effekt på CNS. (f.eks. peroral sedasjon, overflateanestesi med benzokain og injeksjon av lokalanestetikum)
• Premedisinerte voksne må informeres om forsiktighetsregler som ikke å kjøre bil etc.
• Ved behandling av barn under to år, geriatriske pasienter og ved komplekse medisinsk tilstander, dvs. American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifisering 3 og over, skal medisinering skje i samråd med behandlede lege.
• NB! Barn må holdes under oppsyn noen timer etterpå, slik at de ikke skader seg ved f.eks. å falle

Gis benzodiazepiner i oppløst form som f.eks. nesedråper eller rektalt, er det økt risiko for at rask absorpsjon kan gi kraftige utilsiktete effekter. Ved slik sedasjon bør pasientens respirasjons- og hjertefunksjon overvåkes med pulsoksimeter og rutiner som bruk av oksygen for overtrykksventilasjon være innarbeidet.

Ofte vil frykten særlig knytte seg til muligheten for en smerteopplevelse i forbindelse med injeksjonen, dette forekommer spesielt hyppig blant barn og ungdom. Dette kan tannleger som oftest håndtere med informasjon og tilvenning/desensibilisering, eventuelt i kombinasjon med sedasjon (lystgass, benzodiazepiner). Pasienter med sterk angst for injeksjon av lokalanestesi kan få god hjelp ved at det holdes en bomullspinne med en liten mengde overflateanestetikum (f.eks. benzokain eller lidokain gel) mot munnslimhinnen på injeksjonsstedet som er tørket av for saliva en stund før injeksjonen. (Topicale, gel med 18 % benzokain, kan fås etter søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak).

Tannlegen eller legen kan også hjelpe pasienten med frykten gjennom kommunikasjon og tillit, adferdsterapi i samarbeid med psykolog, gradvis eksponeringsterapi og avslapningsteknikker.