Trond Velde Bogsrud
Trond Velde Bogsrud
Trond Velde Bogsrud
Visualisering av den regionale cerebrale blodgjennomstrømning (CBF) kan foretas ved bruk av et lipofilt sporstoff (99mTc-merket HMPAO; Ceretec®, eller 99mTc-merket bisicate; Neurolite®) som passerer blod-hjerne-barrieren og fordeles og retineres i hjernen proporsjonalt med blodgjennomstrømningen. CBF gir dermed et indirekte mål for neuronfunksjon. CBF-undersøkelse har i mange år vært benyttet i demensutredning, men også i utredning av cerebrovaskulær sykdom og ved medikamentelt intraktabel epilepsi. Med unntak av lokalisering av epileptisk fokus under anfall er CBF SPECT/CT erstattet av FDG PET (PET/CT eller PET/MR).
Trond Velde Bogsrud
Glukose er den viktigste energikilde for hjerneceller. PET-sporstoffet 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) er en Fluor-18 merket glukoseanalog. Hydroksilgruppe i 2-posisjon i glukosemolekylet er substituert med 18F. Opptak og fordeling av FDG i hjernen gir informasjon om regional neuronaktivitet. Ved redusert neuronfunksjon nedsettes FDG-opptaket. FDG PET er nyttig i utredning av pasienter med spørsmål om nevrodegenerativ lidelse. Mønster for regional nedsatt FDG-opptak kan gi en indikasjon hvilken nevrodegenerativ sykdom som foreligger.
Utredning av pasienter med mistenkt nevrodegenerativ sykdom med atypisk klinisk bilde (inkludert atypisk spinallvæskeprofil). Utredning av mild kognitiv svikt (MCI). Differensialdiagnostikk mellom forskjellige typer av nevrodegenerative lidelser. Metoden er også indisert ved mistanke om autoimmun encefalitt av limbisk type, men da i kombinasjon med helkroppsundersøkelse som ledd i utredning av paraneoplasi.
De forskjellige nevrodegenerative lidelser har typisk mønster av redusert FDG-opptak:
Integrert lavdose CT uten kontrast ved PET/CT kan gi informasjon om kortikal atrofi og morfologiske forandringer som f.eks. araknoidale cyster og sekvele etter slag. MR ved PET/MR kan i tillegg gi informasjon om vaskulær etiologi med bl.a. påvisning av små infarkter (lakunære infarkter).
Ingen.
Generelle for FDG PET.
Som generelt for FDG. Grunnen til at pasienten må faste minst 4 timer, stoppe ev. metforminmedikasjon i 3 døgn og ikke ta langtidsvirkende insulin om morgenen undersøkelsesdagen er fordi man ønsker høyest mulig opptak av FDG i hjernen. Hos ikke-fastende pasienter vil FDG også tas opp i skjelettmuskulatur og fettvev, og mindre FDG blir dermed tilgjengelig for opptak i hjernen. Diabetespasienter som står på metforminpreparat får høyt, uspesifikt opptak i tykktarm og dermed mindre FDG tilgjengelig for hjernen. For urolige og klaustrofobiske pasienter kan vanlig beroligende medikasjon benyttes.
Avbildning med PET/CT eller PET/MR påbegynnes 30-45 minutter etter injeksjon av 150-250 MBq FDG. Avbildning 10-20 min, og pasienten må ligge helt stille med hodet under hele undersøkelsen. Beroligende medikasjon må ofte benyttes.
Effektive dose 19 µSv/MBq. I tillegg stråledose fra lavdose CT ved PET/CT.
Minoshima S, Mosci K, Cross D, Thientunyakit T. Brain 18F-FDG PET for Clinical Dementia Workup: Differential Diagnosis of Alzheimer´s Disease and Other Types of Dementing Disorders. Semin Nucl Med 2021; 51:196-229. PMID: 33546814 DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2021.01.002
Trond Velde Bogsrud
Hos ca. 1/3-del av pasienter med parkinsonisme har sykdommen annen årsak enn Parkinsons sykdom og kalles da gjerne atypisk parkinson eller parkinson pluss (parkinsonisme pluss andre symptomer). Parkinsons sykdom kan av og til være vanskelig å skille fra atypisk parkinson og essensiell tremor. Kokainanalogen ioflupan bindes selektivitet og med høy affinitet til presynaptiske dopamintransportere, som utelukkende finnes på de presynaptiske terminaler av dopaminerge nevroner. 123I-merket ioflupan gir mulighet for avbildning og semikvantifisering av presynaptiske dopamintransportere.
For å påvise og skille tilstander med degenerasjon av presynaptiske dopaminerge nevroner i striatum (først og fremst Parkinson´s sykdom) fra essensiell tremor. Tidlig diagnostikk av Parkinsons sykdom. Metoden er også indisert for å skille mellom Alzheimer´s demens og lewylegemedemens, gjerne som et supplement til FDG PET. Det er viktig å være klar over at undersøkelsen ikke kan skille mellom Parkinson´s sykdom og atypisk parkinsonisme. For å skille mellom Parkinsons sykdom og atypisk parkinsonisme kan det suppleres med nukleærmedisinsk hjerteundersøkelse med [123I]metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) SPECT/CT.
123I ioflupan (123I FP-CIT; DaTSCAN) viser redusert opptak i striatum (nucleus caudatus og putamen) ved alle tilstander med degenerasjon av presynaptiske dopaminerge nevroner. Metoden er altså ikke spesifikk for Parkinsons sykdom, idet andre mer sjeldne tilstander med parkinsonisme også viser redusert opptak (f.eks. multippel systemisk atrofi, progressiv supranukleær parese og kortikobasal degenerasjon). Asymmetrisk redusert opptak kontrolateralt til pasientens dominerende symptomer øker sannsynligheten for Parkinsons sykdom. Opptaket er normalt ved essensiell tremor og ved legemiddelindusert parkinsonisme.
Ingen alvorlige bivirkninger er rapportert.
Legemidler som bindes til presynaptiske dopamintransportere anbefales seponert forut for undersøkelsen. Legemidler som bindes til postsynaptiske reseptorer interfererer ikke. Standard behandling for Parkinsons sykdom, eksempelvis levodopa og selegilin gir ingen interferens. Enkelte anbefaler å blokkere tyreoidea for å hindre opptak av fritt 123I, men viktigheten av dette er tvilsom. Amming avbrytes i 3 dager og erstattes av morsmelkerstatning. I denne perioden bør brystet tømmes regelmessig for morsmelk og melken kastes. DaTSCAN er en 5 % oppløsning i etanol, og langsom injeksjon (15–20 s) anbefales for å redusere risikoen for smerte ved injeksjon.
Ingen.
Bildetaking med SPECT/CT 3–6 timer etter injeksjon av [123I]ioflupan. Attenueringskorreksjon foretas vanligvis med matematisk algoritme (Chang), men attenueringskorreksjon med CT kan også benyttes.
Effektiv dose er 25 µSv/MBq. Blære får høyeste stråledose med 300 µGy/MBq.
Morbelli S, Esposito G, Arbizu J, Barthel H, Boellaard R, Bohnen NI et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for dopaminergic imaging in Parkinsonian syndromes 1.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2020 Jul 1;47(8):1885-1912. https://doi.org/10.1007/s00259-020-04817-8
Trond Velde Bogsrud
Alzheimers sykdom er den vanligste årsak til demens og foreligger hos ca. 60% av aldersdemente personer. Opphopning av amyloid-β (AB) i hjernen ser ut til å være en viktig faktor i utviklingen av sykdommen. Opphopning av AB resulterer i dannelse av aggregerte nevrofibriller av hyperfosforylert tau-protein. Ved Alzheimer er det typisk redusert konsentrasjon av AB og økt konsentrasjon av fosforylert tau-protein i spinalvæske. Når spinalvæskefunn ikke er tilstrekkelig avklarende eller når spinalpunksjon ikke kan la seg gjennomføre kan PET med sporstoff rettet mot AB (i Norge: 18F-flutemetamol) eller mot hyperfosforlyret tau-protein være nyttig. PET-sporstoff rettet mot AB er tilgjengelig ved flere nukleærmedisinske avdelinger i Norge. PET-sporstoff rettet mot hyperhyperfosforylert tau-protein er langt mer syldomsspesifikt enn AB, men er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge.
Undersøkelsen forutsetter grundig nevropsykiatrisk undersøkelse inkludert ev. MR-undersøkelse. Vanligvis kreves at det forut for henvisning er utført en FDG PET av hjernen. PET for amyloidavleiring i hjernen benyttes ved persisterende og progredierende mild kognitiv svikt og ved differensialdiagnostikk i demensutredning først og fremst hos personer under 65 år hvor kjernekriterier for Alzheimer er oppfylt.
En viktig begrensning ved metoden er at amyloidavleiring starter 10-20 år før klinisk demens. Grad av opphopning avbildet ved PET korrelerer ikke med sykdomsaktivitet, og undersøkelsen beskrives kvalitativt som påvist økt eller ikke tegn til økt avleiring. Hos pasienter med mild kognitiv svikt tyder økt amyloid avleiring på at pasienten har eller i hvert fall har økt sjanse for å utvikle klinisk Alzheimer. Ved spørsmål om frontotemporal demens (FTD) versus atypisk Alzheimer vil en «negativ» amyloid PET klart indikere FTD. Også andre tilstander kan ha økt amyloid avleiring, men dette kan være en indikasjon på blandingstilstand eller utvikling av Alzheimer over tid.
Ingen
Tidligere allergisk reaksjon på flutemetamol eller polysorbat 80. Lite relavant, men undersøkelsen må ikke utføres hos gravide eller ammende.
Ingen spesielle. Av og til behov for beroligende medikasjon f.eks. ved klaustrofobi. Bruk av berologende midler påvirker ikke opptaket av flutemetamol i amyloide plakk, og berologende medikasjon kan ev. gis i god tid før undersøkelsen.
Intravenøs injeksjon av 150 – 185 MBq Vizamyl® (Flutemetamol F18 injection; GE Healthcare, TX, USA). Billedtaking med PET/CT eller PET/MR påbegynnes 60-120 min etter injeksjon av sporstoffet. Billedtakning tar 10-20 minutter avhengig bl.a. av type PET-skanner.
Effektiv dose 19 µSv/MBq.
Knapskog AB, Engedal K, Selbæk G, Øksengård AR. Alzheimers sykdom - diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2021
doi: 10.4045/tidsskr.20.0919
Minoshima S, Drzezga AE, Barthel H, et al. SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Amyloid PET Imaging of the Brain 1.0. J Nucl Med. 2016 Aug;57(8):1316-22. doi: 10.2967/jnumed.116.174615. PMID: 27481605.
Trond Velde Bogsrud
Visualisering av tyreoideavev ved dets evne til jodid- og perteknetatopptak via NaI-symportere. En viktig forskjell mellom jodid og perteknetat er at jodid inkorporeres i tyroglobulin i tyreoideafollikkelene (organifiseres), mens perteknetat ikke organifiseres. Jodallergi utløses ikke ved radioaktivt jodid, og jodallergi (kontrastallergi) er ingen kontraindikasjon for tyreoideaundersøkelse med radiaoktivt jod.
De fleste kliniske problemstillinger knyttet til sykdommer i glandula tyreoidea løses i dag ved biokjemiske analyser, ultralyd og ultralydveiledet finnålscytologi (FNC).
Ved utredning av knuter i tyreoidea er ultralyd, ev. supplert med ultralydveiledet FNC riktig primære metodevalg. Nukleærmedisinsk undersøkelse med 99mTc-perteknetat vil være indisert før ultralydundersøkelse og ev. FNC hos pasienter med lav eller supprimert TSH for å påvise ev. hyperfungerende adenom («varme» knute). Grunnen er at ved FNC av «varm» knute sees cytologisk et cellerikt hyperplastisk bilde som ved follikulær neoplasi (Bethesda IV) og dermed gi feilaktig indikasjon for diagnostisk hemityreoidektomi. Viktig poeng her er at malignitet i «varme» knuter er sjelden. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse vil også være indisert ved knuteutredning ved multiple knuter før FNC.
Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse kan også være indisert ved utredning av tyreotoksikose. Ved klassisk Graves’ sykdom med forhøyet TSH-reseptor-antistoff (TRAS) er undersøkelsen ikke indisert i primærutredningen. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse er derimot indisert forut for behandling av Graves’ sykdom med radioaktivt jod. Ved mistanke om toksisk struma eller autonomt adenom er nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse være indisert. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse vil også være indisert ved mistanke om postapartumtyroiditt og ved subakutt tyroiditt.
Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse har ingen plass i utredning av primær hypotyreose. Et unntak er utredning av medfødt hypotyreose hvor nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse med 99mTc-perteknetat benyttes komplementært til ultralydundersøkelse som hjelp bl.a. for å skille mellom ektopi, aplasi og dyshormonogenese. Undersøkelse med 123I kombinert med perklorat utvaskingstest benyttes av og til ved medfødt hypotyreose ved 3-årsalderen som et tillegg til biokjemisk utredning og genetisk diagnostikk ved mistanke om medfødt organifiseringssvikt eller dyshormonogenese.
Nukleærmedisinsk diagnostisk undersøkelse av hele kroppen med 123I, 131I eller 124I (PET) benyttes kun hos utvalgte pasienter med høyt differensert tyreoideakreft (DTC) for påvisning av jodkonsentrerende restsykdom og metastaser for terapivurdering med 131I. Utvikling av høyoppløselige ultralydprober og ultrasensitive Tg-metoder gjør at diagnostiske helkroppsundersøkelser ikke lenger utføres rutinemessig ved oppfølging av pasienter med DTC. Basert på opplysninger bl.a. om pasientens alder, Tg-nivå, endring av Tg-nivå, tumorstørrelse, vekstmønster og histologiske karakteristika, opplysninger om spredning til lymfeknuter, ekstranodal vekst eller fjernspredning, blir det foretatt en risikovurdering og besluttet om radiojodbehandling skal gis eller ikke. Postterapiundersøkelse med 131I benyttes derimot rutinemessig etter terapi av DTC med radioaktivt jod. Diagnostisk undersøkelse utføres alltid under TSH-stimulering, oftest etter stimulering med rhTSH (Thyrogen®). Postterapiundersøkelse har langt høyere sensitivitet enn en diagnostisk undersøkelse pga. den langt høyere aktivitet ved terapi enn diagnostikk. PET med 124I er den beste diagnostiske undersøkelse. Undersøkelsen tilbys først og fremst til barn, men har liten tilgjengelighet i Norge (tilbys kun ved Universitetssykehuset i Nord-Norge).
Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse med 99mTc-pertechnetat kan være et nyttig differensialdiagnostisk hjelpemiddel ved tilstander med hypertyreose (lav eller supprimert TSH), inkludert mistanke om subakutt tyreoiditt, postpartum tyreoiditt eller silent tyreoiditt. Ved ved inntak av tyroksin eller trijodtyronin foreligger det et typisk nukleærmedisinsk bilde med sterkt redusert eller manglende kjertelopptak av 123I og 99mTc-perteknetat, samtidig som tyreoglobulin er lav. Ved tyreotoksikose indusert av amiodaron vil opptaket oftest være lavt eller manglende, og undersøkelsen kan da ikke skille mellom type 1 eller type 2 hypertyreose. Derimot vil høyt opptak (sees sjelden i land som Norge med jodtilskudd i kosten) indikere type 1 (amiodaronindusert Graves sykdom). Ved autonomt adenom foreligger det høyt opptak i adenomet, mens opptaket i resten av kjertelen typisk er lavt eller supprimert. Ved toksisk knutestruma vil tilsvarende de autonome knuter vise høyt opptak, mens kjertelen for øvrig vil vise lavt opptak.
Diagnostiske tyreoideaundersøkelser har ingen bivirkninger.
Ved bruk av 99mTc-perteknetat eller 123I bør amming avbrytes i hhv. 24 eller 36 timer. Utpumpet melk kastes. Amming bør avsluttes i minst en måned før bruk av 131I-jodid for å redusere stråledosen til brystvevet, og amming bør ikke gjenopptas. Det anbefales da å bruke Dostinex (kabergolin) som hemmer prolaktin, noe som fører til at melkeproduksjonen stopper.
131I-jodid skal ikke brukes hos gravide fordi jodid passerer placenta og konsentreres i fosterets tyreoideakjertel fra 10. svangerskapsuke.
Levotyroksin (tyroksin), liotyronin (trijodtyronin), tyreostatika og jodholdige legemidler inkludert røntgenkontrastmidler vil føre til redusert opptak (se avsnittet Jodopptak). Opptaket av jodid og perteknetat vil kunne være redusert i over 3 måneder (gjennomsnittlig 5 uker) etter radiologisk undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel og opptil 12 måneder etter seponert amiodaron.
Helkroppsundersøkelser må utføres under TSH-stimulering, fortrinnsvis ved bruk av rekombinant humant TSH (rhTSH, Thyrogen®), ev. etter 3–5 ukers seponering av tyroksin (nødvendig seponeringsperiode avhenger av TSH-nivå) eller etter 2 ukers seponering av trijodtyronin. Det er viktig at pasienten ikke har vært til CT med intravenøs jodholdig kontrast de siste 3 månedene før undersøkelsen eller at vedkommende har brukt kosttilskudd med høyt jodidinnhold. Jodidfattig diett benyttes vanligvis i 2 uker før undersøkelse for mulig høyere opptak og bedre bildeframstilling av metastaser.
99mTc-perteknetat intravenøst eller radiojod peroralt (123I eller 131I). Billedtaking etter henholdsvis ½ (99mTc-perteknetat) eller 2–24 timer (123I/131I). 123I-NaI kan også administreres iv.
Effektiv dose for 99mTc-perteknetat er 14 µSV/MBq, for 123I-NaI er 150 µSV/MBq og for 131I-NaI 14000 µSV/MBq Sv/MBq.
Giovanella L, Avram AM, Iakovou I, et. al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019 Nov;46(12):2514-2525. doi: 10.1007/s00259-019-04472-8. Epub 2019 Aug 7. PMID: 31392371.
Trond Velde Bogsrud
Jodopptaksmåling som funksjonsundersøkelse er fullstendig erstattet av biokjemisk plasmamåling av TSH, FT4 og FT3. Ved behandling av hypertyreose benyttes i Norge oftest empirisk fast aktivitet, selv om dosimetri basert på jodopptaksmåling og størrelse på kjertelen er anbefalt av mange. Ved jodopptak for beregning av terapiaktivitet benyttes 123I eller 131I. Enkelte benytter opptaksmåling med 99mTc-perteknetat som et surrogatmål for jodopptak, men det anbefales å benytte radioaktivt jod. Det er økende bruk av beregning av maksimal tolererbar aktivitet (MTA) og tumordosimetri forut for radiojodbehandling av lokalt residiv og metastaser fra differensiert thyreoideacancer. Ved dosimetri ved cancer benyttes 123I eller 131I for måling av MTA og 131I for tumordosimetri.
Trond Velde Bogsrud
Utføres oftest som en kombinasjon av perfusjons- og ventilasjonsundersøkelse. Perfusjonsundersøkelsen gir visualisering av blodets fordeling i lungene (lungekretsløpet) ved hjelp av intravenøs injeksjon av biodegraderbare partikler (makroaggregert albumin) som retineres i lungenes kapillærseng. Ventilasjonsundersøkelsen gir visualisering av den regionale fordeling av ventilasjonen etter inhalasjon av radioaktiv gass eller aerosol. SPECT/CT er en bedre metode enn planar avbildning som tradisjonelt har vært brukt.
Ved utredning av mistenkt lungeembolisme er CT-angiografi førstevalg i de fleste tilfeller.
Mistanke om lungeembolisme, særlig når CT-angiografi ikke kan utføres (sterkt nedsatt nyrefunksjon, kontrastallergi, graviditet). Oppfølging av lungeemboli for å kontrollere om normal perfusjon er gjenopprettet (oppløsning av embolier) selv om primærdiagnostikk er utført med CT. Måling av regional lungefunksjon uansett lungelidelsens etiologi. Kombinert med spirometri for å forutsi postoperativ lungefunksjon etter påtenkt lungereseksjon. Oppfølging etter lungetransplantasjon. Mindre vanlig indikasjon er differensialdiagnose mellom primær pulmonal hypertensjon og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon og påvisning og kvantifisering av høyre-venstre kretsløpsshunt.
Metodens har meget høy negativ prediktiv verdi med hensyn på emboli. Særlig hos eldre personer, røykere, pasienter med KOLS, sengeliggende og nyopererte pasienter kan det være regional ventilasjonsreduksjon med reflektorisk perfusjonsreduksjon uten at det foreligger lungeemboli. Undersøkelsen gir ved mistanke om akutt lungeemboli ikke-diagnostiske funn hos 10–50 % avhengig av pasientpopulasjon. CT-angiografi vil da være nødvendig for å verifisere diagnosen. Ved spørsmål om akutt lungeemboli vil i dag CT-angiografi være førstevalg. CT har en særlig fordel fremfor lungeperfusjons-/lungeventilasjonsundersøkelse hos den pasientkategori hvor sannsynligheten for å havne i kategori «ikke-diagnostisk» ved nukleærmedisinsk undersøkelse er høy (f.eks. KOLS, nyopererte, sengeliggende, storrøykere). Kombinert perfusjon-/ventilasjonsundersøkelse vil være indisert ved kontrastallergi og andre kontraindikasjoner for kontrastvæske (f.eks. nyresvikt). For utelukkelsesdiagnose hos lavrisikopasienter vil ofte en enkel perfusjonsundersøkelse være tilstrekkelig, og undersøkelsen er lite ressurskrevende. Perfusjonsundersøkelse alene benyttes ofte hos gravide.
Bivirkninger er svært sjeldne. Inhalasjon av 99mTc-teknegass og 99mTc -DTPA-aerosol er rapportert å ha provosert astmaanfall. Et fåtall alvorlige, mulig allergisk betingede bivirkninger av 99mTc-albuminpartikler er rapportert.
Amming må avbrytes i 15 timer fra start av perfusjonsundersøkelse og i 48 timer dersom også ventilasjonsundersøkelse benyttes.
Hypersensitivitet mot humant serumalbumin. Ved pulmonal hypertensjon og H/V-shunter må partikkelantallet holdes på et minimum (ca. 50 000 partikler).
Ingen.
Intravenøs injeksjon av 99mTc-albuminpartikler. Planare bilder og/eller SPECT/CT av toraks umiddelbart etter injeksjon. Deretter inhalasjon av 99mTc-DTPA-aerosol eller 99mTc-teknegass, som deponeres i alveolene. Avbildning med planare bilder og/eller SPECT/CT middelbart etter avsluttet inhalasjon. Det er også mulig å gjøre ventilasjonsundersøkelsen før perfusjonsundersøkelsen.
Effektiv dose for 99mTc-DTPA-aerosol 4,9 µSv/MBq inhalert aktivitet, for 99mTc-teknegass 15 µSv/MBq og for 99mTc-MAA 11µSv/MBq.
Bajc, M., Schümichen, C., Grüning, T. et al. EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46, 2429–2451 (2019). https://doi.org/10.1007/s00259-019-04450-0
Trond Velde Bogsrud
Ved EKG-styrt likevekts-radionuklid ventrikulografi benyttes 99mTc-merkete autologe erytrocytter for merking av blod. Undersøkelsen omtales gjerne som MUGA. MUGA er et akronym for multigated acquisistion. Undersøkelsen baseres på det forhold at grad av radioaktivitet vil være proporsjonalt med volum og dermed vil også endring i radioaktivitet per tidsenhet vil være proporsjonalt med endring av volum. Således kan man ved undersøkelsen måle venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og dynamiske parametre som f.eks, maksimal tømningshastighet (peak-emptying rate (PER) og maksimal fylningshastighet (peak-filling rate, PFR). Undersøkelsen kan også gi informasjon om regionale fase- og amplitydeavvik. Som følge av at hjerterytmen normalt varierer noe er akkvireringen er undersøkelsen best egnet for systoliske funksjonsparametere.
Viktigste bruk er monitorering av hjertefunksjon i form av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (VVEF)i hvile hos pasienter på kardiotoksisk kreftbehandling, hvor metoden mange steder er førstevalg med høyere presisjon, reproduserbarhet og repeterbarhet enn ekkokardiografi. Beregning av VVEF ved MUGA er uavhengig av ventrikkelform. Undersøkelsen kan også benyttes for måling av VVEF ved mistanke om hjertesvikt. Estimering og oppfølging av sviktgrad ved kjent hjertesykdom.
Metoden gir pålitelige resultat for venstre ventrikkels systoliske funksjon med høy presisjon, repeterbarhet og reproduserbarhet og er således meget godt egnet for seriemålinger. Metoden egner seg ikke for undersøkelse av høyre ventrikkels funksjon. Ekkokardiografi er bedre til påvisning av klaffefeil og intrakardiale shunter, men mindre pålitelig til måling av ejeksjonsfraksjon.
Milde allergiske reaksjoner kan forekomme (pyrofosfat).
Amming må avbrytes i 48 timer etter injeksjonen.
Tidligere allergiske reaksjoner mot pyrofosfat.
Ingen. Fire timers faste eller kun et lett måltid noen timer før anbefales av enkelte fordi et stort måltid gir forhøyet hvileminuttvolum, men tiltaket har tvilsom klinisk betydning.
Autologe erytrocytter merkes in vivo eller kombinert in vivo/in vitro med 99mTc-perteknetat etter forbehandling med Sn(II)-pyrofosfat. Ca.10 minutter etter merking foretas EKG-synkronisert dynamisk, planar avbildning med inklusjon av 300 - 800 hjerteslag. Så lavt antall som 150 hjerteslag gir brukbart resultat når man kun er ute etter VVEF. Standard projeksjon for avbildning er venstre skrå forfra («left anterior oblique», LAO) for optimal separasjon av venstre og høyre ventrikkel og med ca. 10 % kaudal tilt for best mulig separasjon av venstre ventrikkel og venstre atrium. Registrering i hvile i flere projeksjoner og ev. under ergometersykling kan være aktuelt for kardiologisk utredning, men benyttes i lav grad i dag. Mer optimal avbildning vil oppnås ved gated SPECT/CT, men metoden er lite utbredt og ikke påkrevd for seriemålinger av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon.
Effektiv dose 7 µSv/MBq.
Farrell MB, Galt JR, Georgoulias P, et. al. SNMMI Procedure Standard/EANM Guideline for Gated Equilibrium Radionuclide Angiography. J Nucl Med Technol. 2020 Jun;48(2):126-135. doi: 10.2967/jnmt.120.246405. PMID: 32499322.
Trond Velde Bogsrud
Myokardperfusjonsundersøkelse (MPI) utføres i Norge i dag utelukkende med 99mTc-merkete sporstoff og EKG-styrt SPECT/CT (gSPECT/CT). For gSPECT/CT benyttes enten 99mTc-merket 2-metoksi-isobutylisonitril (sestamibi eller ofte bare MIBI, Cardioloite®, Lantheus Medical Imaging) eller 99mTc- merket 1,2-bis[bis(2-etoksietyl)fosfino]etan (tetrofosmin, Myoview®, GE HealthCare). MIBI er et monovalent katjonkompleks som tas opp ved passiv diffusjon drevet av det negative membranpotensialet av intakte myocytter. Tetrofosmin er et lipofilt katjon (disfosfin) med opptaksmekaniske og retensjon likt MIBI. Både MIBI og tetrofosmin tas opp i viabelt myokard proporsjonalt med flow opp til ca. 2 mL/min, men deretter flater opptakskurven i forhold til flowøkning. Både MIBI og Tetrofosmin kan påvise redusert flow eller redusert flowreserve ved arbeidsbelastning (ergometersykkel eller tredemølle) eller farmakologisk stressbelastning med adenosin, regadenoson eller dobutamin sammenlignet med opptak i hvile. Ved gSPECT/CT får man også informasjon om veggbevegelighet, kontraksjon og mål for venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon i hvile (bildetakingen foretas alltid i hvile).
Etter hvert vil disse undersøkelsene bli erstattet av PET med 82Rb-RbCl, 13N-NH3, 15O-H2O eller 18F-flurpiridaz (i fase 3 studie; GE Healthcare). PET har høyere diagnostisk nøyaktighet enn gSPECT/CT og meget viktig fremskritt: gir mulighet for kvantifisering av regional koronarflow. Vann tas opp proporsjonalt med flow uavhengig av flownivå og er eneste sporstoff som direkte kvantitativt måler flow. Flow-opptaksforholdet for [13N]NH3 og [82Rb]Cl flater mindre ut og først ved høyere flow enn for MIBI og tetrofosmin. Pga. korte halveringstider for radionuklidene for PET-sporstoffene kan kombinerte hvile-/stressundersøkelser gjennomføres på kort tid.
Uklare brystsmerter der arbeids-EKG er negativt eller ikke kan tolkes pga. legemiddeleffekt, grenblokk eller av andre årsaker. Pasienter som har fått påvist patologisk arbeids-EKG, men som har lite eller atypiske smerter i brystet. Risikovurdering for optimalisering av terapivalg hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær sannsynlighet for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Etter koronar angiografi for å evaluere klinisk betydning av påviste stenoser. Oppfølging etter koronar kirurgi eller blokking ved mistanke om restenosering eller okklusjon. Preoperativ risikovurdering før omfattende kirurgi hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær risiko for perioperativt infarkt. Hos asymptomatiske pasienter med høyt kalsiumskår på CT, spesielt Agatston kalsiumscore >400 uavhengig av risikonivå. Spørsmål om iskemi kan være årsak til arytmianfall.
Viktig prognostisk indikator på økt risiko for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Pasienter med normal undersøkelse har ikke overdødelighet av koronarsykdom de første år etter undersøkelsen, uavhengig av om koronar angiografi viser karstenoser eller ikke. Metoden kan ikke skille mellom hibernerende, viabelt myokard og fibrose etter gjennomgått infarkt. Ved denne sistnevnte problemstillingen er FDG PET/CT foretrukket metodevalg. Undersøkelsen kan kombineres med kalsiumscore.
Allergiske reaksjoner kan forekomme. Metallsmak under injeksjon av 99mTc-sestamibi er vanlig.
Ved bruk av 99mTc-MIBI eller 99mTc-tetrofosmin behøver ikke amming avbrytes, men langvarig nærkontakt med spedbarn frarådes det første døgnet.
Ergometersykling er kontraindisert hos pasienter med betydelig aortastenose. Kollaps under tidligere arbeidsbelastning og ustabil angina pectoris er relative kontraindikasjoner. Adenosin og regadenoson er kontraindisert ved: AV-blokk grad II og III (med mindre pasienten har pacemaker), akutt hjerteinfarkt, hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90), astma, KOLS og transitoriske iskemiske attakker (TIA), og det bør utvises forsiktighet ved alvorlig emfysem. Dobutamin er kontraindisert ved alvorlig hypo- eller hypertensjon, rytmeforstyrrelser, nylig gjennomgått hjerteinfarkt. Ofte kombineres farmakologisk stressesting med adenosin eller regadenoson med lett fysisk belasting. Mange foretrekker adenosin fremfor regadenoson fordi bivirkninger som følge av adenosin er en indikator på effekt av legemiddelet.
Faste ca. 4 timer anbefales. Organiske nitrater skal ikke benyttes om morgenen undersøkelsesdagen. Det er en fordel om betareseptorantagonister og kalsiumantagonister er seponert fra og med kvelden før (kfr. preparatets halveringstid). En dose av de aktuelle midlene kan medbringes og tas umiddelbart etter avsluttet arbeidsbelastning. Før dobutaminbelastning skal betareseptorantagonister ha vært seponert i minst 48 timer. Pasienter skal ikke ha brukt xantinderivater (teofyllin, teofyllamin) eller dipyridamol, og meget viktig: ikke ha drukket kaffe, te eller spist sjokolade siste 24 timer før belastning med adenosin eller regadenoson. Benytter pasienten inhalasjonsmedikasjon mot astma/KOLS, skal denne tas med. Det er ofte nyttig med en ekstra inhalasjon umiddelbart før infusjon av adenosin eller regadenoson. Enkel dose glyserolnitrat foran hvileundersøkelse anbefales av noen.
99mTc-MIBI eller 99mTc-Tetrofosmin injiseres under maksimal arbeidsbelastning eller farmakologisk stress etterfulgt av avbildning med EKG-synkronisert gSPECT/CT ½–2 timer etter injeksjon. Deretter injiseres en større aktivitetsmengde i hvile, etterfulgt av ny bildetaking. Dersom arbeidsundersøkelsen er normal, kan for øvrig hvileundersøkelsen droppes. Alternativt kan hvileundersøkelsen utføres først. Bildeteknisk er undersøkelse med arbeid og hvile på to påfølgende dager mest optimal.
Pga. meget kort halveringstid for 82Rb (76 s) 13N (10 min) og 15O (2 min) blir protokollene betydelig kortere for PET enn SPECT/CT. Med [82Rb]RbCl PET/CT eller [15O]H2O tar en undersøkelse med kombinert hvile / farmakologisk stressbelastning ca. 20 minutter. [15O]H2O er et rent perfusjonssporstoff og krever parametrisk akkvirering. Med [13N]NH3 PET/CT tar en kombinert hvile- og stressundersøkelse ca. 80 minutter. 82RbCl krever egen rubidiumgenerator, mens [13N]NH3 og [15O]H2O krever egen syklotron. 18F-flurpiridaz kan leveres fra sentralt produksjonssenter akkurat som andre 18F-merkete sporstoff.
Effektive doser: 99mTc-MIBI 7,1 µSv/MBq (hvile), 99mTc-tetrofosmin 6,3 µSv/MBq (hvile), 82RbCl 1,3 µSv/MBq, [13N]NH3 3,4 µSv/MBq, [18F]flurpiridaz ca. 15 µSv/MBq, og for [15O] vann 1,2 µSv/MBq
Sciagrà R, Lubberink M, Hyafil F, et. al. Cardiovascular Committee of the European Association of Nuclear Medicine (EANM). EANM procedural guidelines for PET/CT quantitative myocardial perfusion imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Nov 2:1–30. doi: 10.1007/s00259-020-05046-9. Epub ahead of print. PMID: 33135093; PMCID: PMC7603916.
Maddahi J, Lazewatsky J, Udelson JE, et al. Phase-III Clinical Trial of Fluorine-18 Flurpiridaz Positron Emission Tomography for Evaluation of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 28;76(4):391-401. PMID: 32703509 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.063
Trond Velde Bogsrud
Amyloidose med avleiring av transtyretin i hjertet er en årsak til hjertesvikt hos eldre. Transtyretin er et transportprotein for tyroksin og retinolbindende protein. Betegnelsen transtyretin er et sammensatt ord (teleskopord) av transportprotein, tyroksin og retinolbindende protein.
Transtyretin (TTR) er et av flere proteiner som kan avleires i hjertet og gi kardial amyloidose, kardial ATTR, kardiomyopati (ATTR-CM). I vanlig serumelektroforese vandrer transtyretin foran albumin, og det ble derfor tidligere kalt prealbumin eller tyroksinbindende prealbumin. Kardial ATTR som følge av transtyretinavleiring er sannsynligvis underdiagnostisert fordi man frem til nylig ikke har hatt tilgjengelig ikke-invasiv diagnostikk. Sporstoffene 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (DPD) og hydroxymethylene diphosphonate (HDMP, bedre kjent som HDP) er først og fremst brukt ved nukleærmedisinske skjelettundersøkelser («skjelettscintigrafi»), men de har vist seg å også feste seg til transtyretinavleiringer i hjertet og andre organer. Pyrofosfat (PYP) har også vist seg å feste seg til transtyretinavleiringer. Således kan nukleærmedisinsk avbildning med gammakamera påvise kardial ATTR. Nukleærmedisinsk undersøkelse med 99mT-merket DPD, HDP eller PYP har fått en viktig plass i diagnostikken ved hjerteamyloidose, og ved høyt opptak er hjertebiopsi ikke lengre påkrevet for diagnosen. Samtidig kommer det nå behandlingsmuligheter for transtyretinamyloidose (tafamidis), som dermed gjør slik diagnostikk enda mer aktuell.
Hvorfor og hvordan påvise amyloidose i hjertet, se Hjerteforum N° 2/ 2021 / vol 34 s. 50-8.
Pasienter >60 år med hjertesvikt hvor transtyretinavleiring er en mulig årsak (bevart ejeksjonsfraksjon og myokardfortykkelse >12mm).
Nukleærmedisinsk undersøkelse med gammakamera med ett av de 99mTc-merkede sporstoffene DPD, HDP eller PYP har vist seg å være en sensitiv og spesifikk metode for påvisning av ATTR. Metoden kan også påvise mer generell avleiring av transtyretin, f.eks. i bløtvev. Da også hjerteamyloidose med frie lette kjeder (AL-amyloidose, se AL-amyloidose) kan gi økt opptak bør det alltid tas blodprøve og urinprøve for analyse på frie lette kjeder. Ved nukleærmedisinsk undersøkelse av skjelettet med DPD eller HDP hos eldre påvises opptak i hjertet som bifunn hos 1-2% av pasientene, og ved slikt bifunn bør pasienten henvises til kardiologisk utredning.
Ingen.
Kjent allergi for DPD, HDP eller PYP.
God hydrering.
Planar avbildning med gammakamera 2-3 timer etter injeksjon av 370-740 MBq 99mTc-merket DPD (Teceos, Cis Bio International), HDP (Technescan, Mallinckrodt Pharmaceuticals) eller PYP. Supplerende SPECT/CT kan være nyttig, f.eks. ved svakt opptak i hjertet, eller generelt opptak i bløtdeler. Bildene vurderes visuelt ved å sammenligne opptak i hjertet med blodbakgrunn og ribber. Opptaket angis som et semikvantitativt score: 0, ikke opptak; 1, opptak lavere enn ribben; 2, opptak lik ribben; 3, opptak høyere enn ribben og kun lavt eller manglende opptak i perifere skjelett.
Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et. al.. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI Expert Consensus Recommendations for Multimodality Imaging in Cardiac Amyloidosis: Part 1 of 2-Evidence Base and Standardized Methods of Imaging. J Card Fail. 2019 Nov;25(11):e1-e39. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.08.001. Epub 2019 Aug 29. PMID: 31473268.
Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et. al.. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2404-12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612. Epub 2016 Apr 22. PMID: 27143678.
Trond Velde Bogsrud
Visualisering av hepatocyttfunksjon, galleveier og galleblærefunksjon etter intravenøs injeksjon av 99mTc-acetanilidoiminodiacetatderivat (IDA-/HIDA-derivat), som tas opp i hepatocyttene og skilles ut i gallen. Visualisering av galleveiene er mulig selv ved så høyt serum-bilirubin som 600 μmol/l.
Mistanke om gallelekkasje eller obstruksjon posttraumatisk eller postoperativt etter galleveiskirurgi eller levertransplantasjon. Hos nyfødte ved mistanke om galleveisatresi. Enterogastrisk gallerefluks.
Nukleærmedisinsk avbildning av hepatocytt-/galleveisfunksjon er sannsynligvis den beste ikke-invasive metode til å påvise gallelekkasje. Aktivitetsovergang til tarm utelukker galleveisatresi hos nyfødte, mens manglende aktivitetsovergang kan skyldes så vel atresi som hepatitt. Ved manglende overgang til tarm gis gjerne morfin iv. og ev. i tillegg avbildning etter 24 timer. Partiell koledokusokklusjon og parenkymatøs leveraffeksjon kan ikke adskilles. Ultralyd, CT eller MR er bedre til påvisning av utvidete galleveier.
Allergiske reaksjoner kan forekomme.
Amming behøver ikke avbrytes.
Ingen.
Barn mistenkt for å ha galleveisatresi skal forbehandles med fenobarbital (fenemal) 5 mg/kg kroppsvekt per døgn i minst 3 og helst 5 kvelder før undersøkelsen for enzyminduksjon. Se Fenobarbital
Intravenøs injeksjon av 99mTc-mebrofenin eller disofenin (Disofenin® eller Choletec®, Bracco Diagnostics). Dynamisk avbildning S av abdomen i 90 minutter, ev. gjentatte avbildninger inntil 24 timer etter injeksjonen.
Effektiv dose 16 µSv/MBq.
Tulchinsky M, Ciak BW, Delbeke D, et al. SNM practice guideline for hepatobiliary scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol. 2010 Dec;38(4):210-8. doi: 10.2967/jnmt.110.082289. Epub 2010 Nov 15. Erratum in: J Nucl Med Technol. 2012 Sep;40(3):17A. Dosage error in article text. PMID: 21078782.
European Nuclear Medicine Guide Diagnostics Gastrointestinal Kap 6.7
Trond Velde Bogsrud
Gallesyremalabsorpsjon er en mulig årsak til kronisk diaré. Det enterohepatiske kretsløp for gallesyrer kan undersøkes ved bruk av radioaktivt merkete gallesyrer. Gallesyreanalogen taurinkonjugert kolin kan merkes med Selenium-75 (75SeHCAT). Sporstoffet absorberes fra tarm (ilium), tas opp i lever og skilles ut via gallen til duodenum for så igjen å bli absorbert i ilium (det enterohepatiske gallesyrekretsløp). 75Se er en gammaemmitter med halveringstid på 118 dager. Ved gallesyremalabsorpsjon skiller kroppen ut 75SeHCAT raskere enn normalt. Retensjon av gallesyre i kroppen kan måles med et vanlig gammakamera.
Mistanke om gallesyremalabsorpsjon.
75SeHCAT kan påvise malabsorpsjon av gallesyrer, men kan også påvise økt utskillelse av gallesyrer uten påviselig malabsorpsjon (gallesyrediaré).
Tidligere hypersensitivitetsreaksjon på legemiddelet eller tilsetningsstoff.
En gelatinkapsel med 370 kBq 75Se-HCAT administreres per oralt og svelges ned med vann. Måling av retinert aktivitet av 75Se med gammakamer aktivitet etter 7 døgn korrigert for radioaktiv dekay. Retensjon <15% er tegn på sviktende enterohepatisk sirkulasjon av gallesyrer.
For kapsel med 370 kBq 75Se-HCAT 0.26 mSv.
Lyutakov I, Ursini F, Penchev P, et. al. Methods for diagnosing bile acid malabsorption: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2019 Nov 14;19(1):185. doi: 10.1186/s12876-019-1102-1. PMID: 31726982; PMCID: PMC6854889.
Peters, A.M., Walters, J.R.F. Recycling rate of bile acids in the enterohepatic recirculation as a major determinant of whole body 75SeHCAT retention. Eur J Nucl Med Mol Imaging 40, 1618–1621 (2013). https://doi.org/10.1007/s00259-013-2466-z
Trond Velde Bogsrud
Bestemmelse av nyrefunksjon, nyrefunksjonsfordeling, ev. funksjonsfordeling mellom øvre og nedre nyreanlegganlegg etter intravenøs injeksjon av radiofarmakon med nyreeliminasjon og avbildning med gammakamera.
Bestemmelse av funksjonsfordeling mellom de to nyrene, ev. deler av samme nyre ved flere anlegg. Påvisning av urinveisobstruksjon forutsetter renografi utført under forsert diurese, dvs. renografi med forutgående væskebelastning og intravenøs furosemid. Skille mellom utvidet nyrebekken med fritt avløp og utvidet nyrebekken med avløpshinder. Prognostisk vurdering ved akutt nyresvikt (f.eks. ved akutt tubulær nefropati). Kontrollundersøkelse etter pyelo- og ureteroplastikk. Vurdering av nyretransplantatfunksjon umiddelbart etter operasjon og i oppfølging. Utredning av pasienter med symptomatisk vandrenyre. Undersøkelse på funksjonell betydning av nyrearteriestenose («kaptoprilscintigrafi») hos pasienter med høy sannsynlighet for renovaskulær hypertensjon utføres stort sett ikke lenger og vil ikke bli nærmere omtalt.
Standard metode til bestemmelse av funksjonsfordeling mellom de to nyrene. GFR kan bestemmes ut fra gammakameramåling, men beregnes med høyest nøyaktighet med blodprøvemåling. Årsak til funksjonsreduksjon er oftest ikke mulig med ordinær renografi, men diureserenografi kan bidra til å avgjøre om det foreligger urinveisobstruksjon og grad av avløpshinder. Ved betydelig utvidet nyrebekken får man en reservoareffekt med langsom utskillelse selv uten avløpshinder som årsak, og som dermed kan være umulig å skille fra avløpshinder. Ved redusert nyrefunksjon kan det være umulig å vurdere avløpsforhold selv ved diureserenografi. Dersom pasienten er dårlig hydrert vil renografikurvene vise forløp som for redusert nyrefunksjon. Ved akutt nyresvikt vil høyt parenchymalt opptak av 99mTc-MAG3 indikere god prognose med høy sannsynlighet for normalisering av nyrefunksjon når årsak til nyresvikten rettes.
Allergiske reaksjoner kan forekomme.
Forsiktighet med væskebelastning må utvises hos pasienter med alvorlig hjertesvikt.
Pasienten møter vanlig hydrert til ordinær renografi og GFR-målinger. Siste timen før diureserenografi skal pasienten ha drukket ca. 20 ml væske/kg kroppsvekt.
Intravenøs injeksjon av 37 - 185 99mTc-DTPA (99mTc-dietylentriaminpentaacetat), eller 75-100 MBq 99mTc-MAG3 (99mTc-merkaptoacetyltriglysin). For renografi kombinert med blodprøvemåling for GFR er 37 MBq tilstrekkelig. Kontinuerlig registrering av renalt og pararenalt aktivitetsforløp i ca. 20 minutter. Ev. plasmaprøve® for GFR-målinger.
Effektiv dose 99mTc-MAG3 7,0 µSv/MBq, 99mTc-DTPA 4,9 µSv/MBq.
Taylor AT, Brandon DC, de Palma D, et al. SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults With Suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0. Semin Nucl Med. 2018;48(4):377-390. doi:10.1053/j.semnuclmed.2018.02.010
Trond Velde Bogsrud
Kun 50% av injisert 99mTc-merket dimerkaptoravsyre (DMSA) skilles ut renalt, mens 50% fester seg til proksimale tubuli. Dermed kan sporstoffet brukes til billedfremstilling av nyreparenkymet.
Beregning av funksjonsfordeling ved ektopisk beliggende nyrer, f.eks. nativ nyre på normal plass og transplantert nyre i bekken. Beregning av nyrefunksjonsfordeling foretas da ved ved geometrisk gjennomsnitt av forfra- og bakframåling. Påvisning av arrdannelse etter pyelonefritt. Evaluering av nyreparenkym ved refluks uansett tidligere kjent pyelonefritt eller ikke.
Beste metode til å måle funksjonsfordeling. Sensitiv bildediagnostisk metode til å påvise nyreparenkymskade. Bortsett fra selektiv ureterkateterisering finnes det ingen praktiske, alternative metoder til å måle funksjonsfordeling mellom gjenværende nyre og auto-/allotransplantat.
I tilslutning til injeksjonen kan pasienten føle seg uvel med palpitasjoner, varmefølelse og kvalme. Allergiske reaksjoner er rapportert.
Ingen.
Ingen.
Intravenøs injeksjon av 70-100 MBq 99mTc-DMSA. SPECT/CT 3–4 timer etter injeksjon.
Effektiv dose 8,8 µSv/MBq.
European Nuclear Medicine Guide diagnostics kap. 7.5
Trond Velde Bogsrud
Høyt differensierte (G1) og oftest også middels differensiert (G2) nevroendokrine svulster har høy tetthet av somatostatinreseptorer i cellemembranen. PET med en somatostatinanalog merket med positronemitterende radionuklid kan påvise svulster og vev med høy tetthet av somatostatinreseptorer. I Norge er PET-sporstoffet 68Ga-DOTATOC nå tilgjengelig ved en rekke sykehus. Gallium-68 produseres lokalt fra en germanium-galliumgenerator (68Ge/68Ga), og man er altså uavhengig av syklotron. DOTATOC er et oktreotid ([Tyr3]oktreotid) konjugert med DOTA (DOTA-[Tyr3]-oktreotid). DOTA (dodekan-tetra-eddiksyre) kompleksbinder bla. Gallium-68 og Lutetium-177. [177Lu]DOTATATE er en somatostatinanalog som benyttes til terapi. DOTATATE er oktreotat konjugert med DOTA (DOTA-[Tyr3]-oktretat). Det er 4 aminosyrer som bindes til somatostatinreseptoren, og de er identiske hos DOTATOC og DOTATATE. 68Ga DOTATOC og 177Lu DOTATE er typisk et teranostistisk par. Begge bindes hovedsakelig til somatostatinreseptor type 2 (SSR2). 68Ga-DOTATOC PET har fullstendig erstattet bruk av SPECT/CT med 99mTc-merket oktreotat (Tektrotyd) og 111In-merket oktreotid (OctreoScan).
For medullær tyreoideakreft, feokromocytom og paragangliom har 18F-FDOPA vært det foretrukne sporstoff, men dette er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge. Dog ser det ut til at 68Ga-DOTATOC er like nyttig. Ved nevroblastom hos barn benyttes fortsatt 123I-MIBG og SPECT/CT i forbindelse med internasjonalt multisentersamarbeid.
68Ga-DOTATOC PET benyttes til lokalisering av primærtumor og metastaser ved høyt og middels differensiert nevroendokrine svulster (NET eller NEN, der NEN står for nevroendokrin neoplasi). Vurdere indikasjon for behandling av gastroenterohepatiske NET (GEPNET) med 177Lu-DOTATATE. PET med 68Ga-DOTATOC benyttes også rutinemessig for responsevaluering etter avsluttet behandling med 177Lu-DOTATATE. Den sistnevnte indikasjonen er ikke i tråd med Norsk handlingsprogram, men vanlig praksis er å kontrollere behandlingseffekten ca. 6 mndr etter siste behandlingsrunde. I tillegg til GEPNET kan 68Ga-DOTATOC PET også være indisert ved lunge NET (karsinoid), medullær thyreoideacancer, paragangliom og meningeomer (disse indikasjoner er off-label bruk).
Ved PET gjelder generelt at deteksjonsevnen ikke bare er avhengig av PET-scannerens romlige oppløselighet, men også hvor høyt opptaket er (kontrast). Fordi opptaket av 68Ga-DOTATOC ved høyt differensierte NET oftest er meget høyt og bakgrunnsaktiviteten i friskt vev meget lav, kan selv meget små lesjoner påvises (få mm). Således kan metastaser til f.eks. små, morfologisk normalt utseende lymfeknuter påvises. Også benmargsmetastaser er ofte meget små. Da NET og NEC ofte er polyklonale og er heterogent differensierte vil i tillegg til 68Ga-DOTATOC, FDG PET kunne gi viktig prognostisk informasjon. Mens typiske karsinoider (lunge NET) oftest har høyt opptak av 68Ga-DOTATOC, er det viktig å merke seg at atypiske karsinoider typisk ikke har høyt opptak. Atypiske karsinoider har, i motsetning til typiske karsinoider, vanligvis høyt opptak av FDG. For øvrig gjelder at selv typiske karsinoider oftest ikke har så høyt opptak som GEPNET. Det kan være høy tetthet av somatostatinreseptorer også ved annen cancer, samt ved inflammatoriske tilstander som granulomer. sarkoidose og sarkoid reaksjon. Det meget høye opptaket som ofte sees ved høyt differensiert NET er dog unikt høyt.
Det er ikke nødvendig å stoppe behandling med somatostatinanaloger eller kjemoterapi før undersøkelsen.
Graviditet.
Ved behov for undersøkelse med 68Ga-DOTATOC PET av ammende kvinne må amming avbrytes i minst 4 timer og ikke gjenopptas før stråledosen til barnet vil være lavere enn 1 mSV.
Ingen.
Billedtaking påbegynnes 60-90 minutter etter i.v. injeksjon av 100-200 MBq 68Ga-DOTATOC.
Effektiv stråledose fra 68Ga-DOTATOC er 0,021 mSv/MBq.
Bozkurt MF, Virgolini I, Balogova S, et. al. Guideline for PET/CT imaging of neuroendocrine neoplasms with 68Ga-DOTA-conjugated somatostatin receptor targeting peptides and 18F-DOPA. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017 Aug;44(9):1588-1601. doi: 10.1007/s00259-017-3728-y. Epub 2017 May 25.
Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, et. al. NETTER-1 Trial Investigators. Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):125-135. doi: 10.1056/NEJMoa1607427. PMID: 28076709; PMCID: PMC5895095.
Carrasquillo JA, Chen CC, Jha A, Ling A, Lin FI, Pryma DA, Pacak K. Imaging of Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Nucl Med. 2021 Aug 1;62(8):1033-1042. doi: 10.2967/jnumed.120.259689. PMID: 34330739.
Trond Velde Bogsrud
99mTc-merket 2-metoksi-isobutylisonitril (sestamibi eller ofte bare MIBI, CardiolLite®, Lantheus Medical Imaging) er et monovalent katjonkompleks som tas opp i celler ved passiv diffusjon drevet av det negative membranpotensialet og retineres intracellulært i mitokondrier. MIBI har særlig høyt opptak i vev med mitokondrierike celler, som f.eks. paratyreoideaadenomer. Ensidig, minimalt invasiv operasjon ved primær hyperparatyreoidisme forutsetter pålitelig preoperativ påvisning av solitært eller multiple adenom. 99mTc-MIBI vaskes raskt ut av normalt tyreoideavev, men retineres i autonome paratyreoideaadenom og er meget godt egnet for lokalisering av slike med tidlig og sen avbildning med planere bilder kombinert med SPECT/CT. PET/CT eller PET/MR med bruk av sporstoffene [11C]metionin eller [18F]cholin har bedre deteksjonsevne enn SPECT/CT med MIBI. 18F-cholin er også overlegen 11C-metionin for deteksjon av adenomer. Pga. foreløpig høy kostnad og begrenset tilgjengelighet vil MIBI og gammakameraundersøkelse være førstevalg, men et tilbud der denne undersøkelsen ikke kan lokalisere adenom er viktig å kjenne til.
Preoperativ lokalisering av autonome paratyreoideakjertler. Lokalisering av ektopiske paratyreoideaadenomer. Lokalisering av hyperplastiske adenomer ved tertiær hyperparatyreoidisme. Nukleærmedisinsk paratyreoideaundersøkelse er ingen screeningmetode for hyperparatyreoidisme, og tilstanden skal på forhånd være verifisert ved gjentatte målinger av kalsium, ionisert kalsium og PTH. Det er vanlig å supplere undersøkelsen med UL. Dersom adenom ikke kan påvises med gammakamera og UL vil PET være indisert, helst 18F-cholin PET.
Normale paratyreoideakjertler lar seg ikke visualisere. Flerkjerteladenomer eller diffust hyperplastiske kjertler ved sekundær eller tertiær hyperparatyreoidisme lokaliseres langt sikrere med PET, særlig med 18F-cholin, enn med gammakamera med MIBI. Små autonome adenomer (< 120 mg) vil oftest ikke kunne påvises med MIBI, men ved 18F-cholin PET. Paratyreoideaadenomer og hyperplastiske kjertler ved tertiær hyperparatyreoidisme > 120 mg blir korrekt lokalisert i 90 % av tilfellene ved MIBI. Kombinert planar avbildning og SPECT/CT gir bedret diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med planar avbildning supplert med SPECT uten CT.
Allergiske reaksjoner kan forekomme. Metallsmak under injeksjon av MIBI forekommer regelmessig.
Langvarig nærkontakt med spedbarn frarådes første døgn. Hvis 99mTc-perteknetat (for fremstilling av tyreoidea) er gitt, bør amming avbrytes i 36 timer.
Ingen.
Ingen.
Vanligste fremgangsmåte med MIBI med gammakamera er dobbelfaseteknikk hvor bildetaking foretas både ca. 10 minutter etter injeksjon av 500-700 MBq 99mTc-MIBI og etter 2 timer. Tidlig avbildning fremstiller både opptak i tyreoidea og paratyreoidea. Etter 2 timer er 99mTc-MIBI vasket ut av tyreoidea, men vil være retinert i paratyreoideaadenom. Det er vanlig å supplere den sene avbildningen med SPECT/CT. Det kan også suppleres med 99mTc-perteknetat for fremstilling av tyreoidea. Simultan avbildning med 123I-NaI og 99mTc-MIBI hvor tyreoideaopptaket fremstilt med 123I-NaI trekkes fra MIBI-opptaket. Simultan avbildning er mulig fordi 123I (156 keV) og 99mTc (141 keV) kan diskrimineres utfra forskjellig gammaenergi. Særlig hvis man har moderne gammakamera med deektor av halvledermateriale er denne dual-tracermetoden egnet pga. meget god energidiskriminering.
For PET foretas avbildning med PET/CT eller PET/MR 1 time etter injeksjon av 150-200 MBq 18F-cholin. Som for MIBI og gammakameraundersøkelse bør det alltid suppleres med UL.
Effektiv dose 99mTc-MIBI 7,1 µSv/MBq, 18F-cholin 24 µSv/MBq.
Evangelista L, Ravelli I, Magnani F, et al. 18F-choline PET/CT and PET/MRI in primary and recurrent hyperparathyroidism: a systematic review of the literature. Ann Nucl Med. 2020;34(9):601-619. doi:10.1007/s12149-020-01507-1
Trond Velde Bogsrud
Nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse («skjelettscintigrafi») er en veletablert sensitiv metode for visualisering av metabolsk aktivt beinvev (høy osteoblastaktivitet, osteosklerose) etter intravenøs injeksjon av 99mTc-difosfonat, men undersøkelsen har lav spesifisitet idet en rekke benigne tilstander også har høyt opptak. Integrert CT (SPECT/CT) har økt spesifisiteten betydelig i forhold til planar undersøkelse og SPECT uten CT. På grunn av betydelig bedret spesifisitet som følge av integrert CT benyttes undersøkelsen fremdeles i betydelig grad, selv om den i mange tilfeller bør erstattes av FDG (for f.eks. brystkreft, osteomyelitt eller infiserte leddproteser) eller PSMA PET (prostatakreft). Alternativ undersøkelse med både høyere sensitivitet og spesifisitet enn skjelettundersøkelse med SPECT/CT er 18F-NaF PET/CT eller PET/MR. Men også for 18F-NaF PET gjelder at undersøkelsen ofte bør erstattes med FDG eller PSMA PET. Se også kapittel om hjerteamyloidose over.
Tidlig diagnostikk av osteoblastdominerte skjelettmetastaser og evaluering av sykdomsutbredelse i hele skjelettet, inkludert ribber og perifere ekstremiteter. Tidlig diagnostikk av osteomyelitt og påvisning av multifokalitet. Tidlig diagnostikk av traumatiske skjelettskader og overbelastningsskader (håndrotsfrakturer, andre frakturer uten dislokasjon, tretthetsfrakturer, traksjonsperiostitter, entesopatier). Evaluering av primære beintumores, både benigne og maligne. Påvisning og forløpskontroll av Pagets sykdom. Mistanke om aseptiske beinnekroser. Tidlig påvisning av avaskulær beinnekrose (f.eks. caputnekrose). Oppfølging av knokkeltransplantat. Uklare skjelettsmerter. Protesekomplikasjoner. Veiledning for biopsi.
Undersøkelsen har betydelige begrensninger i forløpskontroll av kreftbehandling da også reparative prosesser i skjelettet gir økt opptak både av både difosfonat og NaF. [18F]NaF PET har en langt høyere kostnad enn vanlig skjelettscintigrafi. Dog er undersøkelsen langt mer sensitiv og mer spesifikk enn SPECT/CT. Høy kostnad og begrenset skannerkapasitet gjør at NaF PET/CT foreløpig ikke kan erstatte SPECT/CT, og undersøkelsen tilbys kun et begrenset antall pasienter.
Hele skjelettet kan avbildes i en enkel undersøkelse med lav kostnad. Dynamisk billedtaking under og 6 minutter etter injeksjon og supplerende SPECT/CT kan gi nyttig tilleggsinformasjon og økt spesifisitet. Ved bruk av SPECT/CT kan maligne og benigne tumores, inflammasjoner, frakturer eller degenerative forandringer ofte skilles fra hverandre, og SPECT/CT har således langt høyere diagnostisk nøyaktighet enn planar avbildning supplert med SPECT uten integrert CT.
Sensitiviteten for fokal patologi er høy. Sensitiviteten er langt høyere for lesjoner dominert av økt beinoppbygging (økt osteoblastaktivitet / sklerotiske lesjoner) enn ved prosesser dominert av beinnedbrytning (økt osteoklastaktivitet som ved myelomatose, osteolytiske lesjoner). [18F]NaF PET påviser osteolytiske lesjoner med høyere sensitivitet, fordi slike lesjoner også har noe økt osteoblastaktivitet i randsonen, men som ofte ikke sees på vanlig «skjelettscintigrafi». MR er mer sensitiv og spesifikk særlig for lesjoner i columna og bekken.
Det tar 1–2 døgn fra osteomyelittdebut til påvisbar patologi. Stressfrakturer, som ofte ikke lar seg påvise ved vanlig røntgen eller CT, er gjerne meget tydelige på nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse. For øvrig har MR høy sensitivitet og vel så høy spesifisitet for påvisning av stressfrakturer og osteomyelitt. MR vil gjerne være førstevalg ved supplerende billedundersøkelse hvor problemstillingen er mulige metastaser, særlig til columna og bekken. FDG og PSMA PET har høyere spesifisitet enn vanlig skjelettundersøkelse, og ved prostatakreft har PSMA PET langt høyere både sensitivitet og spesifisitet.
Allergiske reaksjoner er meget sjeldne. Kan forekomme ved bruk av bisfosfonater, men er ikke rapportert for NaF.
Ingen.
Ingen. Graviditet er relativ kontraindikasjon.
Pasientene bør være godt hydrert, ellers ingen.
Intravenøs injeksjon av 300-750 MBq 99mTc-metylendifosfonat eller tilsvarende forbindelse, ev. med perfusjonsundersøkelse og blood pool-avbildning. Avbildning etter 2–4 timer, gjerne planar avbildning supplert med SPECT/CT. PET/CT eller PET/MR ½–1 time etter injeksjon av 185-370 MBq 18F-NaF.
Effektiv dose 99mTc-metylendifosfonat eller tilsvarende forbindelse er 4,9 µSv/MBq og for [18F]Na] 24 µSv/MBq.
Van den Wyngaert, T., Strobel, K., Kampen, W.U. et al. The EANM practice guidelines for bone scintig-raphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 43, 1723–1738 (2016). https://doi.org/10.1007/s00259-016-3415-4.
Beheshti, M., Mottaghy, F.M., Payche, F. et al. 18F-NaF PET/CT: EANM procedure guidelines for bone imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 42, 1767–1777 (2015). https://doi.org/10.1007/s00259-015-3138-y
Trond Velde Bogsrud
Meckels divertikkel er den vanligste medfødte misdannelse i tarmsystemet og forekommer hos 0,3–3 % av befolkningen. De fleste pasienter er symptomfrie. Hos 30–85 % foreligger ektopisk, syreproduserende ventrikkelslimhinne i divertikkelen, og sårdannelse og blødning forekommer. 99mTc-perteknetat konsentreres i så vel normal som ektopisk ventrikkelslimhinne.
Førstehåndsundersøkelse ved smertefri blødning per rektum hos barn. Mulig Meckels divertikkel hos barn og voksne.
Høy diagnostisk nøyaktighet. SPECT/CT lokaliserer divertikkel langt bedre enn eldre, ren planar teknikk.
Ingen.
Ingen.
Om mulig faste minst 4 timer. Av og til benyttes forbehandling med histamin H2-antagonist (ranitidin eller cimetidin) for å øke retensjon av 99mTc-perteknetat i den syreproduserende slimhinnen og for å redusere utskillelse og tarmtransport av 99mTc-perteknetat, som transporteres både ante- og retrograd.
99mTc-perteknetat gis intravenøst og umiddelbar oppstart av dynamisk bildetaking. Injisert aktivitet bestemmes hos barn utfra EANMs Dosage Card. Serie av statisk eller helst dynamisk bildetaking over 30 minutter. Forlenget bildetaking kan være nødvendig. Supplerende SPECT/CT kan være nyttig for presis lokalisering.
Effektiv dose 99mTc-perteknetat 13 µSv/MBq.
Stephanie E et al. SNMMI and EANM Practice Guideline for Meckel Diverticulum Scintigraphy 2.0 J Nucl Technol 2014; 42: 163-9.
Trond Velde Bogsrud
Lokalisering av pågående gastrointestinal blødning ved hjelp av 99mTc‑merkete autologe erytrocytter.
Pågående eller intermitterende transfusjonstrengende gastrointestinal blødning som ikke har latt seg lokalisere ved endoskopi, eller annen konvensjonell gastroenterologisk eller radiologisk teknikk.
Minste blodmengde som kan detekteres er 3–5 ml, dvs. blødningen må gjennomsnittlig være minst 0,3 ml/min over minst 10–15 minutter. Pga. retrograd peristaltikk kan presis lokalisering i tykktarm by på problemer med mindre dynamisk avbildning foretas. Når blødning er påvist vil SPECT/CT være nyttig for lokaliseringen av blødningsfokus.
Allergiske reaksjoner (pyrofosfat) kan forekomme.
Dersom undersøkelsen skal utføres på ammende kvinne må amming avbrytes i 12 timer etter merking. Deretter tømmes brystene (med pumpe), og melken kastes eller oppbevares i 48 timer før bruk. Langvarig nærkontakt med småbarn frarådes første døgn.
Tidligere allergisk reaksjon på pyrofosfat.
Fastende pasient er en fordel.
For merking av autologe erytrocytter, se Hjertets pumpefunksjon (MUGA). Ren in vitro-merking av erytrocyttene er å foretrekke, alternativt bruk av et kommersielt kit (Ultratag RBC, Curium/Mallinckrodt). Dynamisk, kontinuerlig bildetaking. Om negativt funn, kan undersøkelsen gjentas med dynamiske serie i inntil 24 timer etter merking.
Effektiv dose 7 µSv/MBq.
Hung Q et al. The SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Gastrointestinal Bleeding Scintigraphy 2.0. J Nucl Med Technol 2014; 42: 398-17.
Trond Velde Bogsrud
Vaktpostlymfeknute («sentinel node») er den eller de lymfeknuter som mottar lymfe direkte fra et tumorområde. Det postuleres at lymfedrenasjen er sekvensiell og at lymfatisk spredning fra en tumor først oppstår i vaktpostknuten og deretter i neste knute i lymfebanen. Dersom det ikke foreligger spredning til vaktpostlymfeknuter, skal det teoretisk ikke foreligge lymfespredning. Vaktpostlymfeknuter kan peroperativt lokaliseres ved hjelp av et radioaktivt merket kolloid, ved hjelp av fargestoff (metylblått) eller gjerne ved en kombinasjon av disse merketeknikkene. Bruk av SPECT/CT har vist seg å være nyttig for mer presis lokalisering av vaktpostlymfeknutene. Ved flere avdelinger benyttes ikke avbildning, kun injeksjon av sporstoff, og bruk av sensitiv gammaprobe.
Standard prosedyre for stadieinndeling av brystkreft, samt ved malignt melanom. Benyttes også ved andre kreftformer som plateepitelkarsinomer i ØNH-området, ved penis- og vulvakreft.
Lokalisering av vaktpostlymfeknuten lykkes i nær 100 %.
Svært uvanlig, men anafylaktoide og lokale reaksjoner er rapportert.
Ingen.
Ingen.
Det er ingen generell enighet om detaljer ved den tekniske utførelsen av sentinel node undersøkelser, og det er ikke vist forskjell i deteksjonsevne for de forskjellige injeksjonsteknikker. Ved brystkreft injiseres 99mTc-merket nanokolloid ofte med 3–4 innstikk intrakutant eller subkutant periareolært. Ved tumor lokalisert i mediale kvadranter eller nedre laterale kvadrant, injiseres ofte også dypt peritumoralt. Bildetaking etter 1–2 timer eller senere for bildefremstilling av vaktpostknuter og hudmarkering av lokalisasjon av vaktpostknutene. Peroperativt benyttes bærbar scintillasjonsdetektor med håndholdt deteksjonsprobe dekket til med steril plaststrømpe. Se Hdir. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 01.03.2021. Vaktpostlymfeknutebiopsi (SNB)
For maligne melanom injiseres peritumoralt intradermalt før utvidet kirurgisk eksisjon. Se Hdir Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer, 22.05.2020 pkt 6.2 Utredning.
Effektiv dose 99mTc-nanokolloid er 1,2µSv/MBq injisert aktivitet.
Whitman GJ, AlHalawani RH, Karbasian N, Krishnamurthy R. Sentinel Lymph Node Evaluation: What the Radiologist Needs to Know. Diagnostics (Basel). 2019;9(1):12. Published 2019 Jan 17. doi:10.3390/diagnostics9010012
Han D, Thomas DC, Zager JS, Pockaj B, White RL, Leong SP. Clinical utilities and biological characteristics of melanoma sentinel lymph nodes. World J Clin Oncol. 2016;7(2):174-188. doi:10.5306/wjco.v7.i2.174
Trond Velde Bogsrud
Positronemisjonstomografi (PET) er den raskest voksende medisinske billeddiagnostiske modalitet. Metoden muliggjør avbilding og kvantifisering av en rekke fysiologiske og biokjemiske prosesser i normalt og sykt vev. De radiofarmasøytiske preparat som benyttes er merket med positronemitterende radionuklider (β+ kjernepartikler, positroner). De fleste aktuelle radionuklider fremstilles i syklotron. Enkelte radionuklider aktuelle for
PET-sporstoff produseres fra en generator (eks. 68Ga og 82Rb) tilsvarende molybden-/technetiumgeneratorer for produksjon av 99mTc-perteknetat. 11C og 15O har meget kort halveringstid, hvilket gjør at nærhet til et syklotronsenter er nødvendig. For klinisk PET er 18F-merket deoksiglukose ([18F]FDG) det langt mest brukte radiofarmasøytiske preparat, men en rekke andre forbindelser er også aktuelle. I Norge benyttes i tillegg til FDG også [18F]NaF (skjelettundersøkelse), [18F]Fluciclovin (klinisk forskning hjernetumores), [18F]Flutemetamol (amyloid avleiring i hjernen; Vizamyl® GE Healthcare), [68Ga]DOTATOC (nevroendokrine tumorer), [18F]kcholin (paratyreoidea), [11C]metionin (paratyreoidea og hjernetumores), [124I]NaI (cancer tyreoidea), samt både [18F]PSMA-1007 og [68Ga]PSMA-11 (cancer prostata).
Det viktigste anvendelsesområdet er innenfor klinisk onkologi, men PET er også nyttig i kardiologi, nevrologi, revmatologi og ved inflammasjon og infeksjonsproblematikk.
FDG PET kan utføres som PET/CT med lavdose CT uten kontrast eller diagnostisk CT med eller uten iv. kontrast. Bruk av peroral kontrast kan også benyttes. Vanligvis benyttes lavdose CT uten kontrast. Ved PSMA PET/CT benyttes dog ofte diagnostisk CT, men uten kontrast. Grunnen til at normaldose/diagnostisk CT benyttes er fordi metastatiske lymfeknuter i bekkenet ofte er kun få mm, og de fremstilles langt bedre med normaldose enn med lavdose CT. CT-kontrast har liten verdi ved vurdering av lymfeknuter og fjernmetastaser ved cancer prostata.
I onkologi benyttes FDG PET ved en rekke kreftformer i primærdiagnostikk, stadieinndeling, tidlig evaluering av terapirespons, terapirespons etter avsluttet behandling, veiledning for biopsitaking, origo incerta, påvisning av tilbakefall og hjelp til innstilling av strålefelt. For en rekke kreftformer og onkologiske problemstillinger har PET høyere diagnostisk nøyaktighet enn konvensjonell bildediagnostikk, eller gir nyttig tilleggsinformasjon. For en rekke kreftformer samlet fører en FDG PET i tillegg til konvensjonell bildediagnostikk endret behandling hos ca. 35 % av pasientene.
I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft står det skrevet at «PSMA PET er ikke anbefalt for staging av primær prostatakreft, men kan være aktuelt i tilfelle kontraindikasjoner for MR.» I kontrast til denne anbefalingen er det betydelig økende bruk av PSMA PET i initial stadieinndeling av høyrisikopasienter, og mange steder er dette den viktigste indikasjon.
I nevrologi benyttes PET først og fremst til utredning og differensialdiagnostikk ved nevrodegenerative lidelser/demensutredning (se T24.2.1.1.2. FDG PET hjerne). Innen kardiologi først og fremst viabilitetsundersøkelse og påvisning av endocarditt. I revmatologi er FDG PET særlig nyttig ved spørsmål om polymyalgia revmatika (PMR) og/eller vaskulitt. Ved storkarsvaskulitt kan FDG PET med moderne kamera også påvise kraniell affeksjon. FDG PET kan være indisert ved spørsmål om granulomatøs inflammasjon, og undersøkelsen kan også være nyttig ved EORA/LORA og IgG4 sykdom. Ved mistanke om infeksjon i relasjon til hjerteklaffer, graftinfeksjon eller proteseløsning har FDG PET erstattet «leukocyttscintigrafi». FDG PET er også nyttig ved feber av ukjent årsak.
Ingen.
Ingen.
Faste minst 4 timer forut for injeksjon. Diabetspasienter bør ikke ta langtidsvirkende insulin om morgenen undersøkelsesdagen. Langtidsvirkende insulin kan tas om kvelden. Det må gå minst 4 timer fra korttidsvirkende insulin til injeksjon av FDG. Insulin gjør at FDG tas opp i skjelettmuskulatur (kompetetivt opptak med vanlig glukose), og det blir da mindre FDG tilgjengelig til spesifikt opptak f.eks. i tumor, inflammatoriske forandringer eller i hjernen (kalles ofte «sink-effect»). Høyt muskelopptak gir i tillegg forstyrrende bakgrunnsopptak. Meforminpreparater bør seponeres i minst 3 døgn forut for en undersøkelse med FDG PET. Årsaken er at det ved metforminbruk blir høyt tarmopptak som da også medfører «sink-effect». Høyt metforminbetinget tarmopptak vil også kunne maskere en ondartet tumor eller premalign polypp. Ved spesiell mistanke om tarmpatologi, spesielt i tykktarm, bør metformin helst seponeres i 5 døgn før undersøkelsen. Pasientene bør ikke ha gjennomført hard trening døgnet forut for undersøkelsen for å unngå FDG-opptak i muskulatur og «sink-effect» som beskrevet over. Pasienter bør ikke fryse i timene forut for eller under injeksjon av FDG. Det kan resultere i høyt opptak i brunt fett på hals og i toraks, som vil kunne vanskeliggjøre tolkningen med kamuflering av opptak f.eks. i lymfeknuter, samt resultere i «sink-effect». Problem med opptak i brunt fett er særlig aktuelt hos slanke, unge kvinner. Problemet er ikke bare aktuelt om vinteren, men like aktuelt varme sommerdager med bruk av aircondition i bil eller i kjølig regnvær. Opptak i brunt fett kan unngås ved å unngå frysing kombinert med forbehandling med uselektiv betablokker (eks. pranolol 40 mg om kvelden før undersøkelsen og om morgenen undersøkelsesdagen).
Det foreligger egne, omstendelige forberedelsesprosedyrer for kardiologisk FDG PET for viabilitetsundersøkelse (høyt blodsukker og høyt insulin ønskelig for høyt FDG-opptak i hjertet) og ved mistanke om endokarditt (lavkarbohydratdiett og forlenget fasteperiode for å redusere FDG-opptak i hjertet).
Blodglukose måles rett før injeksjon av FDG. Ved høyt blodsukker (over 11,5 mmol/l) vil det ofte være aktuelt å utsette undersøkelsen til senere på dagen om mulig, eller ny time en annen dag. Under injeksjon og i minst ½ time deretter, skal pasientene være i ro på hvilerom.
For kardiologisk PET/CT foreligger egne fremgangsmåter.
Effektiv dose 18F-FDG 19µSv/MBq. I tillegg stråledose fra CT ved PET/CT.
Subramaniam RM et. al. Patient Management of [18F]-Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography (PET) Used for Cancer Diagnosis: Analysis of Data From the National Oncologic PET Registry. Oncologist. 2016 Sep;21(9):1079-84. doi: 10.1634/theoncologist.2015-0364. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27401896; PMCID: PMC5016059.
Kung BT, Seraj SM, Zadeh MZ, et al. An update on the role of 18F-FDG-PET/CT in major infectious and inflammatory diseases. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2019; 9(6): 255-273. Published 2019 Dec 15
Minoshima S, Mosci K, Cross D, Thientunyakit T. Brain [F-18]FDG PET for Clinical Dementia Workup: Differential Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Other Types of Dementing Disorders. Semin Nucl Med. 2021 May;51(3):230-240. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2021.01.002. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33546814.
de Feria Cardet RE, Hofman MS, Segard T, Yim J, Williams S, Francis RJ, Frydenberg M, Lawrentschuk N, Murphy DG, De Abreu Lourenco R. Is Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computed Tomography Imaging Cost-effective in Prostate Cancer: An Analysis Informed by the proPSMA Trial. Eur Urol. 2021 Mar;79(3):413-418. doi: 10.1016/j.eururo.2020.11.043. Epub 2020 Dec 16. PMID: 33341285.
Hope TA, Eiber M, Armstrong WR, Juarez R, Murthy V, Lawhn-Heath C, Behr SC, Zhang L, Barbato F, Ceci F, Farolfi A, Schwarzenböck SM, Unterrainer M, Zacho HD, Nguyen HG, Cooperberg MR, Carroll PR, Reiter RE, Holden S, Herrmann K, Zhu S, Fendler WP, Czernin J, Calais J. Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET for Pelvic Nodal Metastasis Detection Prior to Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Multicenter Prospective Phase 3 Imaging Trial. JAMA Oncol. 2021 Sep 16. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.3771. Epub ahead of print. PMID: 34529005.
Trond Velde Bogsrud
Nukleærmedisinske avdelinger har ofte flere andre prosedyrer i sitt repertoar enn de som er beskrevet over. Eksempelvis nevnes spyttkjertelfunksjonsundersøkelse (parotis), måling av øsofagustransitt (svelgundersøkelse), måling av ventrikkeltømming etter radioaktivt merket testmåltid, gastroøsofageal refluks, direkte og indirekte miksjonscystografi hos barn, miltundersøkelse for påvisning av bimilt (viktig i differensialdiagnostikk bimilt vs. pankreas NET), lymfedrenasjeundersøkelse av ekstremiteter og hjerteundersøkelse med 123I-MIBG for å skille mellom Parkinson sykdom og atypisk parkinsonisme. I tillegg kan ofte nukleærmedisinske funksjonsundersøkelser tilrettelegges for pasientspesifikke problemstillinger. Nødvendige opplysninger om lokale prosedyrer og tilhørende preparatvalg må innhentes lokalt.