Hyperkinetiske forstyrrelser/Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

• Symptomer: ADHD er en tilstand karakterisert ved et gjennomgripende mønster av motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Symptomene skal debutere i barnealder, være til stede på flere livsarenaer, f.eks. hjemme og på skolen, og skal påvirke fungering. Tilstanden er mest vanlig i barnealder, men en betydelig andel har vedvarende vansker opp i voksen alder. Symptombildet kan imidlertid endre seg med alder og modning.
• Diagnostikk: Nasjonalfaglige retningslinjer anbefaler at kriterier fra DSM-5 benyttes i diagnostisering av ADHD. Diagnosen settes etter en grundig utredning som inkluderer kartlegging av symptomer, atferd og fungering over tid, samt utviklingsanamnese og vurdering av differensialdiagnoser. Diagnostisk intervju, somatisk undersøkelse og kognitiv kartlegging anbefales som del av utredningen.
• Legemiddelbehandling: Funn ved utredning danner grunnlaget for videre oppfølging og behandling av ADHD. Multimodal tilnærming anbefales uavhengig av alder. Ved behandlingsplanlegging bør det tas hensyn til alvorlighetsgrad og samtidige vansker. Behandling med legemidler er aktuelt for barn≥6 år, ungdom og voksne, som del av et omfattende behandlingsprogram. Metylfenidat skal som hovedregel forsøkes først. Andre sentralstimulerende midler (lisdeksamfetamin, deksamfetamin), atomoksetin eller guanfacin er gode alternativ ved manglende respons eller bivirkninger. Virkning, bivirkninger og optimal dosering vurderes etter en utprøvingsperiode. Ved langtidsbehandling er det spesielt viktig med systematisk og regelmessig evaluering av effekter, bivirkninger og compliance. Medikamentfrie perioder anbefales ved langtidsbehandling med sentralstimulerende midler. Individtilpasset behandling anbefales, og spesielt for voksne vil en fleksibel tilnærming med perioder med og uten medisinering for mange være gunstig.

Betegnelsen ADHD, en forkortelse av Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder, kommer fra den amerikanske psykiatriske sykdomsklassifikasjonen DSM-5. ADHD som begrep har i all hovedsak erstattet det tidligere begrepet Hyperkinetiske Forstyrrelser fra ICD-10 etter den siste revisjonen av nasjonalfaglige retningslinjer for utredning og diagnostikk av ADHD som ble publisert i 2022. Selv om ICD-10 fortsatt er gjeldende diagnostisk klassifikasjon i norsk helsevesen anbefaler Helsedirektoratet bruk av kriterier fra DSM-5 i utredning og diagnostikk av ADHD i Norge fram til ICD-11 innføres. Dette er i tråd med praksis også i andre europeiske land. I DSM-5, og ICD-11 som ikke enda er tilgjengelig i Norge, klassifiseres ADHD som en «nevroutviklingsforstyrrelse».

Kjernesymptomer på ADHD er vedvarende vansker med oppmerksomhet, uro og impulskontroll utover det som er normalt for alder. Vanskene er av en slik art og omfang av det påvirker fungering på flere områder i livet, for eksempel på skole/jobb, med familie og venner. Vanskene skal være til stede fra barnealder, i DSM-5 definert som før fylte 12 år, og ikke skyldes andre årsaker. Det er viktig å være oppmerksom på at det som betegnes som kjernesymptomer også er til stede i varierende grad i normalbefolkningen, og at slike symptomer kan sees både som normalreaksjon og som del av ulike somatiske og psykiatriske tilstander. For barn og unge kan det være vanskelig å sette en grense for hva som er normalt for alder, og fungering vil også påvirkes av miljøet, ressurser og de krav som stilles. Helhetlig tilnærming og kartlegging av funksjonsnivå er derfor viktig ved diagnostisk vurdering.

ADHD klassifiseres i DSM-5 i ulike presentasjoner:

• Kombinert presentasjon, hvor symptomer på både oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet er tydelig til stede. Tilsvarer i all hovedsak betegnelsen hyperkinetisk forstyrrelse.
• Overveiende uoppmerksom presentasjon, der oppmerksomhetsvansker dominerer med få hyperaktive eller impulsive symptomer.
• Overveiende hyperaktiv/impulsiv presentasjon, der uttalt uro og impulsiv atferd dominerer symptombildet.

Skillet mellom ulike presentasjonsformer kan være nyttig, men i klinisk praksis ser en ofte at ulike symptomer kan dominere over tid og i ulike situasjoner, og at subtypene i praksis derfor er lite statiske. Diagnosekriterier for DSM-5 er noe bredere enn ICD-10, og medførte også en endring av alderskriteriet for symptomdebut fra tidligere før 6 års alder til nå før 12 års alder. Dette innebærer at flere fyller kriterier for diagnose etter innføring av DSM-5 i Norge. ICD-11 vil i all hovedsak bruke de samme betegnelser og kriterier som DSM-5.

Årsakene til ADHD antas å være et komplekst samspill mellom arv og miljø. Genetiske faktorer er sentrale, og det er identifisert en rekke gener assosiert med ADHD. Miljøfaktorer og forhold relatert til omsorg og oppvekst er også antatt å ha betydning for utvikling av ADHD. Hos noen utvikles ADHD-symptomer sekundært til hjerneorganiske lidelser.

ADHD har i den vestlige verden en antatt forekomst på ca. 5-7 % i barne- og ungdomsalder. Hos voksne er antatt forekomst ca 2-3 %. Flere gutter enn jenter diagnostiseres med ADHD i tidlig barnealder, men kjønnsforskjellene avtar med alder. Dette antas å henge sammen med at gutter har mer eksternaliserte vansker og dermed fanges opp tidligere. Det har de siste årene vært økt bevissthet på ADHD-symptomer hos jenter, og det er i gruppen unge jenter og kvinner man har sett den største økningen i antall diagnostiserte tilfeller.

Kjernesymptomer på ADHD er vedvarende vansker med oppmerksomhet, uro og impulskontroll utover det som er normalt for alder og utviklingsnivå. Vanskene forekommer i flere ulike situasjoner og forårsaker betydelige vansker i forhold til sosial, pedagogisk eller arbeidsmessig funksjonsevne. Symptomer skal ha vært til stede i barnealder (før fylte 12 år), og skal ikke bedre kunne forklares av andre årsaker.

Det er stor variasjon i symptomenes hyppighet, intensitet og innvirkning på funksjon. Mange med ADHD kan greie å konsentrere seg godt i visse oppgaver og gjøremål, spesielt når disse er lystbetonte, men ha store vansker med andre. Dette kan også variere betydelig over tid. Symptomer endrer seg ofte med modning. Hyperaktivitet/uro er ofte mer fremtredende hos barn, men avtar med alder. Uoppmerksomhet er ofte mer fremtredende symptom hos voksne med ADHD. Det er også betydelig kjønnsforskjeller både i symptombilde og forløp. Hos unge jenter og kvinner har det siste årene vært økende oppmerksomhet på variasjon i symptombilde og fungering relatert til hormonell syklus.

Selv om diagnosekriterier baseres på kjernesymptomer vet vi at de fleste med ADHD har vansker utover disse. Reguleringsvansker som påvirker søvn, atferd, humør og evne til planlegging og organisering er svært vanlige ved ADHD, men ikke diagnosespesifikke. Vansker med motivasjon er også svært vanlig. Det er også stor overlapp mellom symptomer på ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser som autismespekterlidelser og ticslidelser.

Samtidighetsvansker er svært vanlige ved ADHD, men type vansker varierer noe med alder. Tilstedeværelse av slike vansker øker risiko for negative utviklingsforløp. I barne- og ungdomsalder er atferdsforstyrrelser med utagerende atferd vanlig, med økende alder er emosjonelle vansker som angst og depresjonslidelser hyppig forekommende. Emosjonell dysregulering, karakterisert ved økt irritabilitet, sinne og svingende emosjoner kan forekomme både hos barn, ungdom og voksne. Lærevansker er også hyppig forekommende. Det er økt risiko for rusbruk, rusmisbruk og kriminalitet hos ungdom og voksne med ADHD.

Diagnostisk konklusjon baserer seg på kartlegging av karakteristisk atferd over tid, med vekt på symptommønstre, varighet, debutalder og innvirkning på funksjon i hverdagen. Standardiserte spørreskjemaer er nyttige for kartlegging av symptomer og funksjon i ulike situasjoner, f.eks. hjemme og på skolen. Det anbefales somatisk undersøkelse og kognitiv kartlegging som del av utredningen. Diagnostisk intervju gjort av erfaren kliniker er gullstandarden i diagnostisk arbeid.

Diagnostisering av ADHD kan startes opp i primærhelsetjenesten, men den endelige diagnostiske vurderingen gjennomføres av psykolog eller lege med spesialisering i barne- og ungdomspsykiatri, psykiatri, nevrologi eller pediatri. Utredning vil oftest gjennomføres i tverrfaglige team innen spesialisthelsetjenesten, noe som også sikrer god differensialdiagnostisk vurdering.

Helsedirektoratet har utgitt retningslinjer for utredning og behandling av ADHD i alle aldersgrupper: ADHD- nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD. Retningslinjer for utredning og diagnostikk ble sist revidert i 2022.

Siden uro og konsentrasjonsvansker kan forekomme ved mange psykiatriske og somatiske tilstander, er differensialdiagnostiske vurderinger svært viktig. Det finnes en lang rekke tilstander som kan ha symptomer som ligner på ADHD. En bred kartlegging for å vurdere tilstander som f.eks. lærevansker, atferdsforstyrrelser, angstlidelser, depresjon, affektive forstyrrelser, tilpasningsforstyrrelser, posttraumatisk stresslidelse, søvnforstyrrelser, alkohol- og rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser anbefales. Vurdering av somatiske differensialdiagnoser som f.eks. stoffskiftelidelser, syn/hørselshemming og epilepsi er også viktig.

Det må gjøres en samlet grundig vurdering av symptombildet for å avklare om symptomer representerer differensialdiagnoser eller samtidige vansker, såkalt komorbiditet. De vanligste komorbide tilstandene i barne- og ungdomsalder er opposisjonell atferdsforstyrrelse og alvorlig atferdsforstyrrelse, mens det hos voksne er affektive lidelser, angst, rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Det er stor overlapp mellom symptomer på ulike nevroutviklingsforstyrrelser. Noen fyller kriterier for flere lidelser samtidig, mens andre fyller kriterier for en lidelse men har samtidig trekk fra andre lidelser som språkvansker, dysleksi, og nedsatt sosial fungering. Helhetlig beskrivelse av styrker og svakheter er nyttig etter en utredning, og gir best mulig utgangspunkt for en individuell behandlingsplan.

1. Generelt: Målet med behandlingen er å bedre fungering i hverdagen. Det kan skje gjennom reduksjon av symptomer og andre tiltak. Mulitmodal tilnærming anbefales, og de fleste vil ha behov for flere tiltak samtidig. Effekten av ulike tiltak vil variere med tilstandens type og alvorlighetsgrad, samt tilstedeværelse av andre samtidige vansker.
2. Ikke-medikamentell behandling: Psykoedukasjon, dvs. informasjon om ADHD generelt og spesifikt for den enkelte pasient, er grunnleggende for all behandling. I tillegg til informasjon til pasient og pårørende vil det også være aktuelt å informere andre, f.eks. lærer eller arbeidsgiver. Psykoedukasjon vil ofte inkludere råd for tilrettelegging i hverdagen. De fleste barn og unge med ADHD vil ha behov for hjelpetiltak i skolen og noen voksne vil trenge bistand i forhold til arbeid. Det er gjort studier av ulike behandlingsformer som dietter, kognitiv trening, nevrofeedback og andre, men metaanalyser har ikke vist signifikante positive effekter. Behandling av komorbide tilstander vil være viktig. 
   Bruk av foreldretreningsprogrammer som Parent Management Training (PMT) vil kunne redusere samtidige atferdsforstyrrelser hos barn. Selvhjelpsgrupper for foreldre kan være nyttige. Ulike former for behandlingsprogrammer basert på kognitiv atferdsterapi og ferdighetstrening har vist seg nyttig for å dempe symptomer og bedre fungering hos voksne med ADHD, og kan også være til nytte for eldre ungdom. Slik behandling kan gjennomføres både individuelt og i gruppe. Slike tiltak retter seg også inn mot eksekutive funksjonsvansker og reguleringsvansker, som mange med ADHD strever med.
3. Medikamentell behandling: Indisert til behandling av ADHD hos barn ≥6 år, ungdom og voksne som fortsatt har funksjonsnedsettende symptomer etter psykoedukasjon og tilrettelegging. ADHD-medisinering bør alltid være del av en helhetlig behandlingstilnærming. De fleste ADHD-medikamenter har i all hovedsak effekt på kjernesymptomer, ved å kunne redusere hyperaktivitet og impulsivitet og bedre oppmerksomhetsevnen. Sekundært kan dette også redusere symptomer fra samtidige vansker, som atferdsproblemer, depresjon, engstelse og tics. Samtidighetsvansker vil også kunne påvirke valg av medikament. Medikamentell behandling vil kunne bedre reguleringsfunksjoner og evne til planlegging og organisering. Sannsynligvis er noe av denne bedringen relatert til bedring i kjernesymptomer som kan gjøre det enklere å få tatt i bruk kognitive evner og andre læringsressurser. Ved oppstart av medsinering anbefales systematisk utprøving med vurdering av effekt og bivirkninger. For mange vil det være nødvendig å forsøke flere ulike medikamenter og doseringer før man konkluderer i forhold til optimal behandling.
4. De legemidlene som har indikasjon hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er:
   1. Sentralstimulerende midler
      1. metylfenidat
      2. deksamfetamin, lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin
         
         Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin, lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin): Det er godt dokumentert at sentralstimulerende midler gir klinisk signifikant bedring av symptomer ved ADHD hos 70 – 80 % av barn/ungdom og hos rundt 50 % av voksne. Dette er imidlertid studier av kort til middels lang varighet, og vi mangler fortsatt gode langtidsstudier. Naturalistiske studier antyder at langtidsmedisinering beskytter mot en rekke negative utfallsmål som rus, kriminalitet og frafall fra jobb/skole, men her er forskningen ikke entydig. Forskningen er mangelfull spesielt i forhold til jenter/kvinner med ADHD, og er foreløpig lite differensiert på alvorlighetsgrad.
         Effekt av ADHD-medisinering varierer med alder, symptombilde og alvorlighetsgrad. Uavhengig av alder vurderes behandlingseffekten i løpet av en utprøvingsperiode over minimum 4–6 uker. Utprøvingen skjer vanligvis med opptrappende doser eventuelt begrenset av bivirkninger. De ulike medikamentene varierer i virketid og frisettingsprofil. De mest brukte sentralstimulerende midlene har virketid 6-8 timer eller 10-12 timer. 
         De vanligste bivirkningene hos barn og ungdom er nedsatt matlyst, kvalme/magesmerter og innsovningsvansker. Disse bivirkningene vil vanligvis avta over tid, men vekttap og vekstavflating er en vedvarende utfordring som må monitoreres hos barn og unge. Sentralstimulerende legemidler gir en økning i puls og blodtrykk som vanligvis er svak, men hos noen så stor at det kan begrense klinisk bruk. 
         Andre og sjeldnere bivirkninger kan være munntørrhet, engstelse, hjerterytmeforstyrrelser og humørforandringer. Bivirkninger hos voksne er i hovedsak de samme som hos barn, med unntak av potensiell påvirkning av vekst. Voksne vil i større grad enn barn og unge selv gi uttrykk for opplevde bivirkninger, noe som er en fordel i utprøvingsfasen. 
         Ved klinisk god nytte av behandlingen, men stigning i blodtrykk/puls, kan vurdering hos barnelege (barn og unge) eller kardiolog (voksne) inkl. døgnmåling av blodtrykk være nyttig for å vurdere om behandling kan fortsette.
         Der det er klinisk respons med akseptable bivirkninger vil det kunne være indikasjon for langtidsbehandling. De fleste unge vil kunne fortsette med samme behandling over i voksen alder. Utfordringer ved langtidsbehandling kan være at symptomene endrer seg, at effektene avtar over tid hos noen, og at etterlevelse etter hvert synker. De fleste voksne vil i større grad enn barn og unge kunne gi uttrykk for opplevd effekt og bivirkning av behandlingen, og fleksibel medikamentbruk vil for mange da være fornuftig. Det kan for eksempel innebære bruk av medikamenter i perioder med høyere krav, som i studier og ved med store livsendringer, men også medikamentfrie perioder. 
         Fastlegen overtar som hovedregel oppfølging av ADHD-medisinering etter utprøvingsfasen. Det bør gjøres årlige kontroller av virkninger og bivirkninger, med vurdering av dosejustering eller skifte til medikament med annen frisetting eller virkningsprofil. Høyde og vekt må følges på grunn av nedsatt matlyst, hos noen barn kan det være fornuftig med behandlingspauser for å hente seg inn i forhold til dette. Langtidsstudier indikerer ikke risiko for redusert slutthøyde på gruppenivå, og i de tilfeller der høydevekst avtar under behandling vil de aller fleste hente seg inn ved behandlingspauser.
         For å kunne evaluere behandlingseffekt og bivirkninger anbefales daglig medisinering i utprøvingsfasen. Ved langtidsbehandling vil behandlingspauser imidlertid være aktuelt. Ved usikkerhet om effekt av behandlingen vil det ofte være nyttig med seponering i noen uker med evaluering av symptomer. Slike behandlingspauser kan gjerne gjennomføres i normal hverdag (skole/jobb). Jevnlige kortere behandlingspauser i ferier og helger vil også være nyttig for mange, og kan bidra til at effekt opprettholdes over tid. Slike behandlingspauser kan også være positive for de som opplever bivirkninger, for eksempel med redusert matlyst, og anbefales derfor for de som tolererer dette greit. Ved pauser av varighet over en uke anbefales opptrapping av dose når behandlingen gjenopptas, men dette er som regel ikke nødvendig ved kortere pauser.
   2. Atomoksetin
      Atomoksetin er en selektiv hemmer av noradrenalinreopptak. Atomoksetin har signifikante positive effekter på ADHD symptomer, men har noe mindre effekt enn sentralstimulerende midler. Dette kan være et godt preparat for de som opplever bivirkninger på sentralstimulerende midler. 
      Preparatet kan også oppleves nyttig ved samtidige vansker som engstelse, depressive trekk og tics. Atomoksetin gis vanligvis i én dose om morgenen. Effekt kommer ikke umiddelbart ved oppstart av medisinering, men først etter noen ukers behandling. For noen kan effekten da vedvare gjennom hele døgnet. 
      Medisinen bør tas fast hver dag, det anbefales i mindre grad behandlingspauser med atomoksetin på bakgrunn av den langsomt innesettende effekten. De vanligste bivirkningene er kvalme, magesmerter og hodepine. Monitorering under behandling følger de samme anbefalinger som ved behandling med sentralstimulerende behandling.
   3. Guanfacin
      Guanfacin er et alternativ til behandling av ADHD hos barn og ungdom 6-17 år hvor bruk av stimulantia har vist seg uegnet, ikke tolerert eller ineffektiv. Guanfacin er en alfa-2A-reseptor agonist og gis som depottablett 1 gang i døgnet. 
      De vanligste bivirkningene er magesmerter, tretthet og hodepine. Mange får også økt matlyst og vektøkning. Guanfacin gir risiko for langsommere puls og lavere blodtrykk, og krever spesiell oppfølging under utprøving/opptrapping og behandling. 
      Guanfacin skal ikke bråseponeres, men må trappes ned ved avslutning av behandling. Dette på grunn av fare for blodtrykksstigning. Guanfacin bør forskrives med forsiktighet til pasienter som strever med etterlevelse av behandling.

Vedrørende doseringsanbefalinger, se preparatomtaler: Midler ved hyperkinetiske forstyrrelser og narkolepsi.

Innledning av legemiddelbehandling ved ADHD er en spesialistoppgave (spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller pediatri med barnenevrologi, og for voksne spesialist i psykiatri eller nevrologi). Fastlege kan videreføre behandling med legemidler som er iverksatt av spesialisthelsetjenesten. Fastlegen kan endre dosering ved behov (for eksempel ved vekst) eller skifte mellom preparat som har samme virkestoff, forutsatt god kjennskap til aktuelle preparater. Ved behov for å skifte mellom ulike legemiddelgrupper bør fastlegen som hovedregel konsultere spesialist. I noen tilfeller vil det være aktuelt å rehenvise for slike vurderinger.

Hos mange barn, ungdom og voksne er ADHD en kronisk lidelse. Det er derfor behov for en systematisk behandlingsplan som evalueres regelmessig, i og med at symptomer kan endre seg over tid og, hos noen, forsvinne helt. For å få en god vurdering kan seponering av medikamentell behandling over en kortere eller lengre periode være indisert. Noen voksne med ADHD vil oppleve at behovet for medikamentell behandling varierer i ulike faser av livet. Det bør legges til rette for individ-tilpasset behandling som også tar høyde for dette. Det vil i praksis være fastlegen som ivaretar denne oppfølgingen over tid, ideelt sett med mulighet for å konsultere spesialist ved behov.

Barn og ungdom som får medikamentell behandling bør følges opp med vanlige medisinske kontroller, inklusiv høyde, vekt, puls og blodtrykk minst én gang i året, gjerne oftere ved behov. Bruk av persentilskjema anbefales for vekt, høyde og blodtrykk. Det bør også gjøres systematiske vurderinger av medikamenteffekter, bivirkninger og om medisin tas i samsvar med oppsatt plan. Vedlikeholdsdose må tilpasses individuelt og justeres med regelmessig oppfølging. Ved vekst og modning vil det for mange være nødvendig å justere dose eller endre medikament.

For mange ungdommer er det aktuelt å fortsette legemiddelbehandlingen inn i voksen alder, og det er viktig at pasienten ikke faller ut av nødvendig behandling og oppfølging i overgangen mellom ungdom og voksen alder. Med modning og endringer i miljøfaktorer vil behovet for behandling kunne endre seg. Noen voksne opplever å fungere greit uten medikamentell behandling i perioder, men har større behov andre perioder med økte krav, for eksempel i studier eller familieliv. Spesielt vil det for mange være utfordrende med overgangsfaser mellom skole og høyere utdanning, studie og arbeidsliv, og etablering av egen familie. Det bør legges til rette for å tilpasse behandling til den enkelte. Multimodal tilnærming med psykoedukasjon og tilrettelegging, gjerne også rådgivning relatert til rettigheter og yrkesvalg, anbefales som tillegg til legemiddelbehandling.

• Nasjonale retningslinjer for utredning, diagnostikk og behandling av ADHD: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd
• Ressursside om ADHD, autisme og Tourettes syndrom utviklet av de nasjonale kunnskapssentrene: https://www.adhdautismetourettes.no/