- Diagnostikk: S-kreatinin, S-karbamid (urea), S-kalium, S-fosfat, S-kalsium, arteriell/venøs blodgass. Hb, U-Na, U-PKR/AKR, U-osmolalitet, urinmikroskopi, ultralyd nyrer og urinveier. Vurdere hydreringsgrad, EKG.
- Legemiddelbehandling:
- Overhydrering: Slyngediuretika iv/po inntil 1g furosemid eller 15 mg bumetanid i døgnet (seponeres dersom ikke respons, inntil urinproduksjon > 400–500 ml/døgn). Ved behandlingsresistente ødemer kan man supplere med metolazon inntil 10 mg po som en engangsdose i døgnet.
- Hyperkalemi: Hurtigvirkende insulin i glukose. Natriumzirkonium mikstur eller patiromer mikstur kan øke ekstrarenal kaliumutskillelse. Det samme gjelder polystyrensulfonat p.o. eller som klystér. Ved s-K > 7 mmol/l eller ved hyperkalemiforandringer på EKG gis 2–4 mmol Ca i.v. og man må vurdere hemodialyse. (S-kalium bør ikke overskride 6,5 mmol/l, og verdier < 5,7 mmol/l tilstrebes.) Adrenerg beta-2-reseptoragonist i.v. eller som forstøver i astmadoser kan brukes som et tillegg ved manglende effekt av de ovenstående tiltakene eller i situasjoner der dialyse ikke kan gjennomføres
- Acidosekorreksjon ved metabolsk acidose og base underskudddeficit > 8–10 mmol/l.
Den vanligste presentasjonsformen av akutt nyreskade er oliguri, hvor urinproduksjonen faller til under 400–700 ml/døgn. Man kan også ha en non-oligurisk akutt nyreskade, dvs. at serum-kreatinin stiger raskt fra dag til dag uten utvikling av oliguri; denne formen har en bedre prognose. Akutt nyreskade sees hyppig på postoperativ- eller intensivavdeling, og god hydrering vil bidra til å forebygge oligurisk nyreskade.
Rent didaktisk skiller man mellom prerenal, intrarenal og postrenal nyreskade. Intrarenal sykdom er oftest iskemisk eller toksisk betinget (akutt tubulær nekrose), men kan også ledsage sepsis, alvorlig lever/gallesykdom, hemolyse eller rabdomyolyse, intoksikasjoner, legemiddelbivirkninger med mer. Ofte er årsaken multifaktoriell. Det er ikke uvanlig at det oppstår nyreskade etter større kirurgiske inngrep hos eldre arteriosklerotiske pasienter. Akutt nefritt kan også manifestere seg som akutt nyresykdom.
Det er avgjørende å avklare om det foreligger postrenal nyresvikt med et avløpshinder som kan avlastes da dette som regel vil medføre rask reversering av nyresvikten. Dersom det klinisk ikke er åpenbare tegn på avløpshinder (f.eks. blæredemping tydende på stor urinblære), bør det straks gjøres en ultralydundersøkelse av urinveiene for å bekrefte eller avkrefte dette. En slik undersøkelse kan også avsløre annen patologi som f.eks. et aortaaneurisme med kompromittert sirkulasjon i nyrene.
Prerenal akutt nyreskade skyldes nedsatt blodsirkulasjon i nyrene, f.eks. ved blodtrykksfall, dehydrering eller postoperativt. Dette gjelder spesielt hos eldre og personer med diabetes, hypertensjon og kronisk nyresykdom. Legemidler som NSAID, ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister kan senke det intraglomerulære trykket og derved også filtrasjonstrykket slik at den glomerulære filtrasjonsraten (GFR) reduseres.
Ved manglende væskeinntak over tid kan nyreskaden presentere seg med langsom stigning av kreatinin i serum, gjerne under 50 μmol/l i døgnet. Konsentrasjonen av Na+ i urinen er gjerne under 20 mmol/l, og forholdet mellom kreatininverdien i urin og plasma er over 40. Osmolaliteten i urinen overstiger 500 mosmol/kg, og det er oftest respons på rehydrering i løpet av 1–3 døgn.
Behandling av akutt nyreskade bør foregå i sykehus. Det er gjerne fire ulike elementer som utgjør de viktigste akutte kliniske problemene.
- Overhydrering: Ved oligurisk nyreskade vil pasientene i mange tilfeller være truet av overhydrering. Initialt kan dette forebygges med væskerestriksjon. Det er imidlertid ofte nødvendig å tilføre væsker i forbindelse med administrasjon av legemidler og parenteral ernæring. Pasienten kan derved bli overhydrert og ev. utvikle lungeødem. Det er svært viktig å monitorere diuresen nøye for å kunne iverksette adekvatbehandling, slik at man unngår hyper- eller hypovolemi. Slyngediuretika iv/po kan ha effekt på diuresen ved akutt nyreskade. Man må ofte gi høyer doser, opptil 1000 mg furosemid i døgnet som enkeltdoser eller langsom infusjon, alternativt bumetanid opptil 15 mg i døgnet.
Ved uttalt overhydrering kan den per orale effekten av slyngediuretika være nedsatt pga ødem i tarmveggen som påvirker absorpsjonen av medikamentene. I slike situasjoner vil det derfor som regel være nødvendig å gi diuretika intravenøst. Ved behandlingsresistente ødemer kan man forsøke å supplere med metolazon inntil 10 mg po som en engangsdose i døgnet. Dersom det ikke er respons på diuretika, skal diuretika seponeres inntil pasienten igjen får urinproduksjon over 400–500 ml/døgn. Ved truende hypervolemi kan vasodilaterende behandling og ev. respiratorbehandling værenødvendig. Dialyse eller hemofiltrasjon må iverksettes dersom man ikke oppnår adekvat kontroll ved hjelpav væskerestriksjon og slyngediuretika. - Hyperkalemi: se Hyperkalemi
- Acidose korrigeres med peroralt basetilskudd som ved kronisk nyresykdom eller parenteralt som ved diabetisk ketoacidose (ved alvorlig acidose (pH under 7,10) vurderes korreksjon med natriumhydrogenkarbonat i.v., men bare ca. 1/3 av full korreksjon.)
- Truende uremiske komplikasjoner: Hvis det oppstår perikarditt, polynevropati eller cerebral affeksjon som ikke kan forklares på annen måte, bør hemodialyse/hemofiltrasjon iverksettes så snart som mulig. Dialysebehandling vurderes fortløpende på grunnlag av hydreringsgrad, diurese, serum-kalium, karbamid og den kliniske tilstanden.
Ved behov for røntgenundersøkelser med intravenøse eller intraarterielle jodholdige kontrastmidler eller administrasjon av andre nefrotoksiske legemidler bør man nøye vurdere fordeler opp mot risiko for forverring av nyreskaden. Hvis mulig bør nefrotoksiske legemidler unngås. Ved bruk av i.v./i.a. røntgenkontrast bør man sørge for at pasienten ikke er dehydrert. Legemidler med renal eliminasjon må doseres etter graden av nyrefunksjonsnedsettelse og eventuelt dialysebehandling.
Tabell for dosering av antimikrobielle midler ved nedsatt nyrefunksjon ved nedsatt nyrefunksjon finnes på: OUS Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme. Merk at for mange medikamenter er doseringen oppgitt ut fra kreatinin clearance beregnet ved hjelp av Cockcroft og Gaults formel og ikke eGFR.