Sykdommer i basalgangliene gir bevegelseshemning, ufrivillige bevegelser, endret muskeltonus og endret stilling av kropp og ekstremiteter. De vanligste sykdommene er parkinsonisme, essensiell tremor og dystonier. Mindre vanlig er Huntingtons chorea.
Jan Olav Aasly
Sykdommer i basalgangliene gir bevegelseshemning, ufrivillige bevegelser, endret muskeltonus og endret stilling av kropp og ekstremiteter. De vanligste sykdommene er parkinsonisme, essensiell tremor og dystonier. Mindre vanlig er Huntingtons chorea.
Jan Olav Aasly
Parkinsons sykdom (PS) har en antatt sammensatt og heterogen patogenese og kalles ofte idiopatisk eller primær parkinsonisme. Parkinsonisme brukes som en betegnelse på flere sykdommer i hjernen med parkinsonistiske symptomer, og ved slike symptomer utløst av legemidler (se Legemiddelutløst parkinsonisme). 20–25 % av pasienter med parkinsonisme har andre nevrologiske lidelser enn PS. PS er en kronisk progredierende sykdom med individuelt forløp. Prognosen mht. invaliditet er best når startsymptomet er asymmetrisk hviletremor. Prevalensen er ca. 1 % for personer mellom 50 og 70 år og noe høyere for personer over 70 år. En antar at det finnes mellom 6000 og 8000 pasienter med parkinsonismesymptomer i Norge. Moderne PS-behandling har bedret pasientenes livskvalitet og redusert dødeligheten, men kan ikke stoppe sykdomsutviklingen.
PS har alltid patologiske forandringer i substantia nigra og er i hovedsak et dopaminmangelsyndrom selv om også andre transmittere er affisert. Tyrosinhydroksylasemangelen i de dopaminerge cellene i substantia nigra er årsaken til at det dannes for lite levodopa (forstadiet til dopamin).
Parkinsonisme kan sees ved bruk av antipsykotika og kan opptre ved cerebral arteriosklerose og nevrodegenerative sykdommer, bl.a Alzheimers sykdom og demens med lewylegemer, samt postencefalitisk, posttraumatisk, postinfeksiøst og ved intoksikasjoner (mangan, karbonmonoksid, kobber).
Hovedsymptomene ved PS er akinesi/bradykinesi, rigiditet, hviletremor og postural instabilitet. Akinesien er det mest invalidiserende symptom. Psykiske symptomer med kognitiv svikt/demens og emosjonelle forandringer som skyldes svikt i forbindelsene mellom basalgangliene og frontallappene og det limbiske system. Autonome forstyrrelser inkluderer symptomer fra gastrointestinal- og urogenitaltraktus, huden, hjerte- og karsystemet med bl.a. ortostatisk hypotensjon, samt forstyrrelser i temperaturreguleringssystemet med kulde-, varmefornemmelser, svetting m.m. Ved fremskreden sykdom blir pasienten mer trettbar og får redusert oppmerksomhet.
Ettersom PS progredierer, vil en del pasienter oppleve at effekten av legemiddelbehandlingen på symptomene varierer med bl.a. kortere varighet av den enkelte dose eller «on-off»-fenomen, dvs. brå og ofte uforutsigelige endringer i symptomene. Fra en tilstand med overdoseringssymptomer og fri bevegelighet, kan pasienten brått bli en uttalt parkinsonpasient med skjelvinger og sterkt nedsatt evne til å bevege seg. Disse raske skiftninger i motorikk kan ofte føre til misforståelser hos så vel pårørende som helsepersonell.
Diagnosen bør stilles av nevrolog, og selv da kan diagnosen være upresis i opptil 25 % av tilfellene. To av de fire hovedsymptomene må påvises før diagnosen Parkinsons sykdom kan stilles: akinesi/bradykinesi, rigiditet, tremor og postural instabilitet. Asymmetrisk klinikk med god og vedvarende effekt av levodopa, ev. apomorfininjeksjon taler for PS.
Enfotonemisjonstomografiske og positronemisjonstomografiske undersøkelser (SPECT og PET) kan i vanskelige diagnostiske og behandlingsmessige situasjoner medvirke til å sikre den kliniske diagnosen. SPECT til diagnostisk bruk er tilgjengelig ved en del større sykehus. DAT-scan er også en metode som brukes mye. Noen biologisk markør finnes foreløpig ikke.
Bare pasienter med Parkinsons sykdom vil ha vesentlig effekt av antiparkinsonmidler. All medisinsk behandling er symptomatisk, og det er ikke definitivt dokumentert at den hindrer sykdomsprogresjonen. Den medisinske behandlingen starter når pasienten har behov for den. Det er ønskelig at nevrolog starter behandlingen og følger opp pasienten. Det er sjelden aktuelt å gi parkinsonmidler til ammende kvinner.
Effekten endres oftest ved årelang behandling og etter hvert som sykdommen skrider frem. Det oppstår forskjellige langtidsbivirkninger, mer eller mindre uttalt svikt av hver enkelt legemiddeldose og psykiske bivirkninger, bl.a. tretthet, en tid etter inntak av legemiddel.
NB! Alle parkinsonmidler kan gi tretthet i kortere eller lengre tid etter inntaket. Dette gjelder særlig for eldre pasienter og ved mer fremskreden sykdom. Det er viktig å informere pasienten om denne mulige bivirkningen. Cave bilkjøring og arbeid med verktøy og maskiner som krever årvåkenhet inntil responsen på midlene er klarlagt. (Dosering av de ulike legemidlene, se Antiparkinsonmidler.)
Levodopa, som alltid gis i kombinasjon med dekarboksylasehemmer, er standardbehandling i alle aldersgrupper og den initialt mest effektive behandlingen. Responsen på levodopa er vanligvis god gjennom flere år (vanligvis minst 3–5), avhengig av sykdomsprogresjonen. Langtidsbehandling pleier å by på problemer etter hvert. Det første som melder seg, er at hver dose varer for kort, pasienten fluktuerer, og da må man gi flere doser per døgn.
Hos pasienter som fluktuerer kan levodopaeffekten bli jevnere og vare lenger ved samtidig inntak av en COMT-hemmer eller tillegg av en dopaminagonist.
Hvis tremor er det dominerende symptomet, kan levodopaeffekten være beskjeden. Dopaminagonister har ofte bedre effekt på tremor og ved depressive symptomer.
PD MED Collaborative Group: Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 2014;384:1196-205
Jan Olav Aasly
Koreatiske bevegelser skyldes overaktivitet i dopaminerge nervebaner i basalgangliene. De kan sees ved Huntingtons sykdom (Chorea major), Chorea Sydenham, senil chorea, overdosering med levodopa ved Parkinsons sykdom og enkelte andre legemidler (fenytoin, perorale antikonsepsjonsmidler m.fl.). Legemidler som blokkerer dopaminreseptorene eller nedsetter dopaminkonsentrasjonen i basalgangliene, kan ha effekt på symptomene.
Jan Olav Aasly
Huntingtons sykdom (HS) er en dominant arvelig, degenerativ hjernesykdom som rammer begge kjønn. Patologien er særlig lokalisert i visse kortikale og subkortikale områder. Genet for HS er lokalisert til kromosom 4. Det finnes ca. 250 pasienter i Norge med HS og ca. 1000 personer med risiko for å ha arvet genet. Ved Huntingtons sykdom er det viktig med rådgivning. Henvisning til Senter for sjeldne diagnoser (SSD) (www.sjeldnediagnoser.no) ved Rikshospitalet anbefales, ev. henvisning til regional medisinsk genetisk avdeling for rådgivningsfunksjon.
Abnorme involuntære bevegelser (koreatiske) og demensutvikling. Debuterer oftest i 30–40 års alder med økende involuntære bevegelser og med mental reduksjon.
Vanligvis brukes førstegenerasjons lavdoseantipsykotika, som haloperidol, som dopaminantagonister. Dosering: Haloperidol: 2–4 mg × 2 med langsom økning til 20–25 mg eller mer daglig. Ved Huntingtons sykdom benyttes oftest høyere doser enn i psykiatrien. Bivirkninger av midlene kan til en viss grad begrense bruken.
Jan Olav Aasly