Praktiske råd ved insulinbehandling

Opplæring i egenkontroll av blodglukose er nødvendig og en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Målinger kan også foretas av pårørende eller hjemmesykepleien. Det er viktig at pasienten får god opplæring og at det er lett å komme i kontakt med kvalifisert helsepersonell, særlig den første tiden etter oppstart av behandlingen. Det er svært viktig å variere injeksjonssteder innen for samme område (abdomen eller lår).

Med målglukose menes glukoseverdien målt på det tidspunkt som er mest egnet for å justere den aktuelle insulindosen. Eksempelvis styres kveldsdosen med NPH-insulin etter fastende glukose, mens måltidsdosene for hurtigvirkende insulin bestemmes etter glukoseverdien målt to timer etter det aktuelle måltidet. Ved bruk av NPH- eller blandingsinsulin om morgenen, er målglukose den verdien som måles før eller to timer etter middag. Ved type 2 diabetes prøver man for ikke å komplisere behandlingen å unngå bruk av hurtigvirkende insulin før måltider og heller starte med eller øke NPH insulin morgen.

Et flertall av pasienter med type 1-diabetes bruker kontinuerlig vevsglukosemåling og insulinpumper brukes av snart halvparten. Begrepet «tid innen målområdet», som for de fleste er vevsglukose 3,9-10 mmol/l, brukes nå med mål oftest >70% og for «tid under målområdet», er mål oftest <4%.

Standardbehandling er mangeinjeksjonsbehandling. Dette betyr at behovet for basalinsulin og behovet for måltidsinsulin dekkes ved bruk av både langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin. Det vanligste er bruk av en dose langsomtvirkende insulinanalog daglig eller to doser NPH-insulin (morgen og kveld) og hurtigvirkende til hvert måltid. Mange pasienter oppnår delvis remisjon av sykdommen etter oppstart av insulinbehandling og kan ofte klare seg med enklere insulinregimer med lave doser i noen måneder, av og til betydelig lenger. Enkelte pasienter har en bestående restproduksjon av insulin som gjør at man kan klare seg med enklere regimer gjennom flere år. På diabetespoliklinikkene vil de fleste få tilbud om insulinpumper etter hvert.

Ved barneavdelinger starter man ofte direkte med insulinpumpe. Ved type 1-diabetes er nødvendig døgndose som regel 0,5–1 enheter (E) per kg kroppsvekt, mens startdosen kan være lavere. Ved et mangeinjeksjonsregime startes det ofte ca. 1/3 av døgndosen med insulin som kveldsdose med NPH-insulin. For å sikre tilstedeværelse av noe insulin hele dagen (mellom måltidene), anbefales ofte en liten morgendose NPH-insulin (oftest 30–50 % av kveldsdosen). Resten av insulinet settes til måltidene, fordelt etter måltidsstørrelse. De fleste med type 1 diabetes bruker etter hvert langsomtvirkende insulinanaloger en gang pr døgn med ca. 50% av total insulindose som langsomtvirkende og 50% som hurtigvirkende insulin fordelt til måltider.

Ved type 2-diabetes startes som regel insulinbehandling i allmennpraksis. Kombinasjonsbehandling med metformin i maksimalt tolererbar dose og NPH-insulin om kvelden er vanligst. Dette gir vanligvis liten vektoppgang. Kombinasjonen insulin og sulfonylurea er forbundet med noe økt risiko for hypoglykemi uten å gi tilleggseffekter som rettferdiggjør den økte risikoen. Insulin kan også kombineres med DPP-4 hemmere og GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere.

1. Behandlingsmålet for fastende blodglukose bestemmes sammen med pasienten. Ved behandlingsmål HbA_1c ≤ 53 mmol/mol (7 %), må man tilstrebe en fastende p-glukose på 4–6 mmol/l
2. Det kan startes med 10–14 E NPH-insulin som sen kveldsdose, ev. høyere dose dersom pasienten er betydelig overvektig og fastende blodglukose er > 12 mmol/l (0,2 E/kg). Ved mest uttalt hyperglykemi etter måltider startes NPH insulin før frokost.
3. Insulin glargin kan også brukes, men det forutsetter stabilt og samme insulinbehov dag og natt
4. Pasienten bes måle fastende glukose hver morgen
5. Hvis fastende glukose er > 10 mmol/l tre dager etter hverandre, økes kveldsdosen med 6 E
6. Hvis fastende glukose er 8–10 mmol/l tre dager etter hverandre, økes kveldsdosen med 4 E
7. Hvis fastende glukose er 6–8 mmol/l tre dager etter hverandre, økes kveldsdosen med 2 E
8. Hvis fastende glukose de fleste dagene er i samsvar med behandlingsmålet og pasienten ikke har hypoglykemier om natten, beholdes insulindosen uendret
9. Hvis fastende glukose er < 4 mmol/l eller pasienten har hypoglykemier om natten, reduseres kveldsdosen med 2-4 E

Hvis økningen av kveldsdosen stoppes av nattlig hypoglykemi eller av varierende fastende blodglukose, kan man forsøke å variere NPH-dosen i forhold til fysisk aktivitet samme dag. Hvis dette ikke reduserer problemene, kan man vurdere å bytte ut kveldsdosen med en langsomtvirkende insulinanalog (Abasaglar^®, Lantus^®). Når man enten har oppnådd behandlingsmålet for fastende blodglukose, eller har kommet så langt ned som det er mulig uten uakseptable hypoglykemier, vurderer man HbA1c i forhold til behandlingsmålet. Husk at HbA1c reflekterer gjennomsnittlig plasma-glukosenivå de siste 6–8 (12) uker, selv om verdiene den siste tiden har størst betydning.

Kan behandlingsmålet for HbA_1c ikke nås med dette regimet, er det grunn til å intensivere insulinbehandlingen ytterligere. Prinsippet er å øke insulinnivået forut for de tidspunktene målingene viser at blodglukosenivået er for høyt. Det er mindre viktig hvilke insulintyper som brukes enn at man har en plan for behandlingen (gjerne en behandlingsalgoritme som følges). Dersom pasienten bruker metformin, beholdes preparatet vanligvis, også ved intensivering av insulinbehandlingen. Dette gjelder også ved bruk av SGLT-2 hemmere og GLP-1 analoger.

1. Langtidsvirkende insulin morgen og kveld (2-doseregime) bør først forsøkes.
2. Insulin glargin satt en gang i døgnet
3. Blandingsinsulin morgen og middag. Bør kun benyttes unntaksvis der pasienten ikke er i stand til å sette både langtidsvirkende og hurtigvirkende til måltid. Forbundet med økt risiko for hypoglykemi pga. fiksert forhold i insulinblandingen av NPH og hurtigvirkende
4. Hurtigvirkende insulin til måltider og langsomtvirkende til natten
5. Kombinasjoner av disse regimene er også mulig
6. Behandling med insulinpumpe er ekstremt sjelden indisert ved type 2-diabetes

Hvis pasienter med kveldsdose har for høye glukoseverdier i løpet av dagen, kan behandlingen intensiveres med morgendose NPH- eller blandingsinsulin.

Hvis pasienter med et 2-doseregime har for høye glukoseverdier etter middag og utover kvelden, kan man supplere behandlingen med hurtigvirkende insulin før middag. Start med 4 E og øk dosen til blodglukose 2 timer etter måltider er < 10 mmol/l.

Dette innebærer som regel to doser NPH-insulin og hurtigvirkende insulin til hvert måltid, eller langtidsvirkende insulinanalog x 1.